Человеческая ошибка это определение

From Wikipedia, the free encyclopedia

Human error is an action that has been done but that was «not intended by the actor; not desired by a set of rules or an external observer; or that led the task or system outside its acceptable limits».^[1] Human error has been cited as a primary cause contributing factor in disasters and accidents in industries as diverse as nuclear power (e.g., the Three Mile Island accident), aviation, space exploration (e.g., the Space Shuttle Challenger disaster and Space Shuttle Columbia disaster), and medicine. Prevention of human error is generally seen as a major contributor to reliability and safety of (complex) systems. Human error is one of the many contributing causes of risk events.

Definition[edit]

Human error refers to something having been done that was «not intended by the actor; not desired by a set of rules or an external observer; or that led the task or system outside its acceptable limits».^[1] In short, it is a deviation from intention, expectation or desirability.^[1] Logically, human actions can fail to achieve their goal in two different ways: the actions can go as planned, but the plan can be inadequate (leading to mistakes); or, the plan can be satisfactory, but the performance can be deficient (leading to slips and lapses).^[2][3] However, a mere failure is not an error if there had been no plan to accomplish something in particular.^[1]

Performance[edit]

Human error and performance are two sides of the same coin: «human error» mechanisms are the same as «human performance» mechanisms; performance later categorized as ‘error’ is done so in hindsight:^[3][4] therefore actions later termed «human error» are actually part of the ordinary spectrum of human behaviour. The study of absent-mindedness in everyday life provides ample documentation and categorization of such aspects of behavior. While human error is firmly entrenched in the classical approaches to accident investigation and risk assessment, it has no role in newer approaches such as resilience engineering.^[5]

Categories[edit]

There are many ways to categorize human error:^[6][7]

• exogenous versus endogenous error (i.e., originating outside versus inside the individual)^[8]
• situation assessment versus response planning^[9] and related distinctions in
  • error in problem detection (also see signal detection theory)
  • error in problem diagnosis (also see problem solving)
  • error in action planning and execution^[10] (for example: slips or errors of execution versus mistakes or errors of intention^[11][3])
• by level of analysis; for example, perceptual (e.g., optical illusions) versus cognitive versus communication versus organizational
• physical manipulation error^[12]
  • ‘slips’ occurring when the physical action fails to achieve the immediate objective
  • ‘lapses’ involve a failure of one’s memory or recall
• active error — observable, physical action that changes equipment, system, or facility state, resulting in immediate undesired consequences
• latent human error resulting in hidden organization-related weaknesses or equipment flaws that lie dormant; such errors can go unnoticed at the time they occur, having no immediate apparent outcome
• equipment dependency error – lack of vigilance due to the assumption that hardware controls or physical safety devices will always work
• team error – lack of vigilance created by the social (interpersonal) interaction between two or more people working together
• personal dependencies error – unsafe attitudes and traps of human nature leading to complacency and overconfidence

Sources[edit]

The cognitive study of human error is a very active research field, including work related to limits of memory and attention and also to decision making strategies such as the availability heuristic and other cognitive biases. Such heuristics and biases are strategies that are useful and often correct, but can lead to systematic patterns of error.

Misunderstandings as a topic in human communication have been studied in conversation analysis, such as the examination of violations of the cooperative principle and Gricean maxims.

Organizational studies of error or dysfunction have included studies of safety culture. One technique for analyzing complex systems failure that incorporates organizational analysis is management oversight risk tree analysis.^[13][14][15]

Controversies[edit]

Some researchers have argued that the dichotomy of human actions as «correct» or «incorrect» is a harmful oversimplification of a complex phenomenon.^[16][17] A focus on the variability of human performance and how human operators (and organizations) can manage that variability may be a more fruitful approach. Newer approaches, such as resilience engineering mentioned above, highlight the positive roles that humans can play in complex systems. In resilience engineering, successes (things that go right) and failures (things that go wrong) are seen as having the same basis, namely human performance variability. A specific account of that is the efficiency–thoroughness trade-off principle,^[18] which can be found on all levels of human activity, in individual as well as collective.

See also[edit]

• Behavior-shaping constraint
• Error-tolerant design
• Human reliability
• Poka-yoke
• User error
• Technique for human error-rate prediction
• Fallacy
• To err is human

References[edit]

External links[edit]

• Autrey, T.D. (2015). 6-Hour Safety Culture: How to Sustainably Reduce Human Error and Risk (and do what training alone can’t possibly do). Human Performance Association. Archived from the original on 2021-04-11. Retrieved 2020-08-21.

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Обновлено: 30.01.2023

Ошибка – это результат действия, совершённого неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение человеком завершённого действия), которое может явиться причиной тяжёлых последствий – травмы, гибели людей, повреждения оборудования или имущества, нарушение нормального хода запланированных операций. Ошибки по вине человека могут происходить в различных сферах его жизнедеятельности – в быту, в сфере производственной деятельности, чрезвычайных ситуациях, при общении людей между собой, на отдыхе, во время путешествий, при занятии спортом, при управлении экономикой и иной государственной деятельности.

Свойство человека (оператора) ошибаться является функцией его психологического состояния, а интенсивность ошибок во многом зависит от состояния внешней среды и действующих нагрузок. Основные особенности личности и состояния человека, толкающих его к совершению ошибок, можно разделить на врождённые особенности и временные состояния.

К врожденным особенностям относятся физиологические характеристики человека и его наследственности, в том числе анализаторы слуха, зрения, обоняния, вкуса, осязания; опорно-двигательная система (мышечная сила, скорость движения, координация и т.п.); психомоторная система (рефлексы, реакции и т.п.); интеллект (уровень знаний, способность ориентироваться).

Временные состояния, такие как физическая и психологическая усталость , приводят к снижению внимания и мышечной силы, ухудшению состояния здоровья и работоспособности, что способствует возникновению ошибок. К факторам, отвлекающим внимание, можно отнести временные резкие нарушения каких-либо функций организма (например, неожиданно возникшая острая головная боль, головокружение, судорога мышцы и т.п.); временное переключение внимание на какое-то событие или предмет , не связанные с работой, утомление; неожиданное внешнее воздействие (например, шум или вспышка света).

Причины ошибок можно разделить на непосредственные, главные и способствующие. Непосредственные ошибки зависят от психологической структуры действий оператора (ошибки восприятия – не узнал, не обнаружил; ошибки памяти – забыл, не запомнил, не сумел восстановить; ошибки мышления – не понял, не предусмотрел, не обобщил; ошибки принятия решения и т.п.) и вида этих действий, т.е. от психологических закономерностей, определяющих оптимальную деятельность; несоответствие психическим возможностям переработки информации (объём или скорость поступления информации, отношение к порогу различения, малая длительность сигнала и т.д.); недостатка навыка (стандартные действия при нестандартной ситуации) и структуры внимания ( не сосредоточился, не собрался, не переключился, быстро устал).

Главные причины ошибок связанны с рабочим местом, организацией труда, подготовки оператора, состоянием организма, психологической установкой, психологическим состоянием организма.

Способствующие причины ошибок зависят от особенностей личности (характера, темперамента, коммуникативных особенностей), состояния здоровья, внешних условий, профессионального отбора, обучения и тренировки.

Ошибки в ориентации наиболее распространённые и возникают обычно из-за отсутствия сигнала, из-за слабого сигнала, из-за множества одновременных сигналов.

Ошибки в принятии решений могут возникать, когда получена вся необходимая, достоверная информация и в достаточном объёме, но процесс анализа, переработки и осмысления её был неверным; или из-за неадекватной оценки ситуации; неприспособленности к работе из-за недостатка знаний, опыта.

Иногда информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным. Неправильное действие может проявиться и в бездействии оператора в тот момент, когда его действие необходимо (неспособность к действию, нарушение последовательности действий), или в неправильном выборе действий (неадекватное расположение приборов, недостаточность внимания, усталость и т.д.).

Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях создания и использования технических систем, можно классифицировать следующим образом:

ошибки проектирования обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими;

ошибки изготовления и ремонта, например, неправильной сварки, неправильного выбора материала, изготовления с отклонениями от конструкторской документации;

ошибки технического обслуживания в процессе эксплуатации вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами;

ошибки обращения возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя;

ошибки в организации рабочего места; теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.

ошибки в управлении коллективом; недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость и т.п.

В большинстве своём ошибки являются результатом изменения самочувствия работающего, что сказывается на его надёжности как управляющей системы.

Основные причины ошибок, приводящие к травмам, следующие:

употребления алкоголя; наркотиков и некоторых лекарств;

недостаточная чёткость и полнота инструкций по безопасности труда;

плохие производственные отношения;

стресс; материальные и другие личностные заботы;

плохие условия труда;

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Надежность работы человека определяется как вероятность успешного выполнения им работы или поставленной задачи на заданном этапе функционирования системы в течение заданного интервала времени при определенных требованиях к продолжительности выполнения работы.

Ошибка человека определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение запрещенного действия), которое может явиться причиной повреждения оборудования или имущества либо нарушения нормального хода запланированных операций.

В реальных условиях в большинстве систем независимо от степени их автоматизации требуется в той или иной мере участие человека.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Поэтому прогнозирование надежности оборудования без учета надежности работы человека не может дать истинной картины.

Ошибки по вине человека могут возникнуть в тех случаях, когда:

— оператор или какое-либо лицо стремится к достижению ошибочной цели;

— поставленная цель не может быть достигнута из-за неправильных действий оператора;

— оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.

Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях взаимодействия в системе «человек — машина» можно классифицировать следующим образом.

1. Ошибки проектирования: обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими.

2. Операторские ошибки: возникают при неправильном выполнении обслуживающим персоналом установленных процедур или в тех случаях, когда правильные процедуры вообще не предусмотрены.

3. Ошибки изготовления: имеют место на этапе производства вследствие (а) неудовлетворительного качества работы, например неправильной сварки, (б) неправильного выбора материала, (в) изготовления изделия с отклонениями от конструкторской документации.

4. Ошибки технического обслуживания: возникают в процессе эксплуатации и обычно вызваны некачественным ремонтом оборудования или неправильным монтажом вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами.

5. Внесенные ошибки: как правило, это ошибки, для которых трудно установить причину их возникновения, т.е. определить, возникли они по вине человека или же связаны с оборудованием.

6. Ошибки контроля: связаны с ошибочной приемкой как годного элемента или устройства, характеристики которого выходят за пределы допусков, либо с ошибочной отбраковкой годного устройства или элемента с характеристиками в пределах допусков.

7. Ошибки обращения: возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя.

8. Ошибки организации рабочего места: теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.

9. Ошибки управления коллективом: недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость, не позволяющие достигнуть оптимального качества работы.

Свойство человека ошибаться является функцией его психофизиологического состояния. Интенсивность ошибок во многом определяется параметрами внешней среды, в которой человек работает.

В основе всех перечисленных причин лежат психологические мотивы поведения человека в разных ситуациях. Отдельные лица представляют и руководящее звено, и операторское звено, и ремонтный персонал, и т.п. Подходы к проблемам безопасности у них будут разные, разными будут и результаты. Поведение отдельных лиц и их влияние на безопасность систем будет различным на разных ступенях технологической цепочки создания объекта (выбор площадки, разработка технико-экономического обоснования, конструкторские проекты, изготовления оборудования, строительство объекта, монтаж, наладка, эксплуатация, контроль и т.п.).

Одновременно персонал рисковых объектов испытывает большую психологическую нагрузку. Факторы, ее обусловливающие, можно рассмотреть на примере работы оперативного персонала традиционной промышленной электростанции: осознание степени опасности и тяжести последствий аварии; высокое давление пара и воды, высокое электрическое напряжение; движущиеся механизмы; вибрация; повышенная температура и пониженная влажность воздуха; монотонность обстановки; медленные изменения показаний приборов; размеренный ритм работы оборудования.

Следствия: расстройство сознания, рост психологической напряженности, потеря бдительности.

Статистика: от 7 до 36% аварий происходит по вине персонала; 73% из них — в результате неблагоприятных психологических качеств человека.

Психологи определяют две группы качеств профессиональной подготовки: знания и навыки, психологические, психофизиологические и социально-психологические качества, такие, как стрессоустойчивость, выдержка, добросовестность, ответственность, умение работать в группе. Как правило, основная часть оперативного персонала этому комплексу качеств удовлетворяет. Однако здесь, видимо, требуется полное, 100% соответствие оперативного персонала этим качествам, так как неизвестно, на чью долю придется критическая ситуация, из которой придется выходить.

Не следует забывать о социально-психологическом аспекте надежности человеческого фактора в условиях политических столкновений в обществе (тревоги внешнего мира становятся фактором риска, когда у пульта обеспокоенный оператор). В целом сложная картина воздействий на человека, управляющего потенциально опасной техникой, представлена на рис. 2.3.1.

Рис.2.3.1. Факторы, воздействующие на человека, управляющего потенциально опасной техникой

При этом для разных людей движущие мотивы профессионального поведения могут быть различные: познавательный интерес к делу, уважение к профессии, осознание ответственности, избежание конфликтов, карьеризм, утилитарный подход (зарплата, премия, жилье, машина, путевка на отдых и т.д.).

Особого рассмотрения требует поведение человека в экстремальных (аварийных) ситуациях. В экстремальных ситуации человек, как правило, продолжает ту линию поведения, которая отработана в предыдущий период. Мера воплощения привычных стереотипов зависит от выраженности таких личных качеств, как эмоциональная выдержка, добросовестность, доверчивость, самоконтроль, стрессоустойчивость и доброжелательность.

Поэтому формула безопасности: критическая позиция (I) + строго регламентированный и взвешенный подход (II) + коммуникабельность (III) = безопасность, — будучи внедренной в стереотип поведения оператора, обеспечивает:

— предотвращение (удаление от) аварийной ситуации;

— снижение процента ошибок при управлении аварией.

Человеческий фактор признается ведущими организациями как ключевой в морских несчастных случаях. Норвежский морской директорат сообщает, что 66% посадок судов на мель произошли из-за ошибки экипажа, а Береговая охрана США оценила, что 75% несчастных случаев с судами также произошли из-за человеческой ошибки.

Несчастных случаев на борту судна нельзя избежать, но их число можно значительно снизить. Судно само по себе является очень большой машиной и при неправильном обращении может повлечь за собой разрушительные последствия для здоровья человека и окружающей среды. Работа на судне влечет за собой множество опасностей, которые могут явиться причиной несчастных случаев со смертельным исходом, если не соблюдать правила безопасности. Не станьте следующей жертвой несчастного случая!

1. Недостаток отдыха – бывают такие случаи, как необходимость захода в 14 портов в течение дня, как, например, для судна, перевозящего автомобили в Ла Манше, где оживленное движение и недостаточная видимость могут стать причиной недосыпания и стресса капитана и членов экипажа.

2. Недостаточное количество членов экипажа – с развитием техники судовладельцы жертвуют количеством задействованного на судне персонала, чтобы заработать больше. Учитывая, что каюты экипажа становятся все меньше, чтобы разместить больше груза на судне.

3. Утомляющая бумажная работа – все меньшее количество времени в порту, множество проверок, огромное количество документов, которые необходимо заполнить, можно представить, каким сосредоточенным должен быть офицер и капитан, чтобы сделать все вовремя.

4. Человеческий фактор – уже упомянутый выше, он играет роль во многих происшествиях с судами в море.

Проблема человеческого фактора на борту судна беспокоит многие организации. В частности, Малазийская морская академия (ALAM) и DetNorskeVeritas (DNV) сотрудничают для совместного решения проблемы человеческого элемента в вопросах морской безопасности.

• Для учеников 1-11 классов и дошкольников
• Бесплатные сертификаты учителям и участникам

ООО Учебный центр

Реферат по дисциплине:

Дружинина Светлана Анатольевна

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям………………………………………………………..5

Причины возникновения опасных ситуаций……………………………..7

1.Причины сознательного нарушения правил безопасности……………. 9

2.Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины. 12

Проблема защиты человека от опасностей в различных условиях его обитания возникла одновременно с появлением на Земле первых людей, наших далеких предков. На заре человечества людям угрожали опасные природные явления и представители биологического мира. Однако с течением времени стали появляться опасности, творцом которых стал сам человек.
Человек живет и действует в условиях постоянно изменяющихся потенциальных опасностей. В настоящее время человек больше всего страдает от своей деятельности, от им же созданных опасностей.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность от несчастных случаев в наше время занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Однако если от этих заболеваний умирают, главным образом, люди старшего возраста, то от несчастных случаев гибнут преимущественно трудоспособные люди молодого и среднего возраста. Так, статистика показывает, что у мужчин в возрасте от 15 до 36 лет наиболее распространенной причиной смерти является несчастный случай. Зарубежные эксперты в области безопасности труда подчеркивают эту же тенденцию. Генеральный директор Английского королевского общества по предупреждению несчастных случаев Б. Янг утверждает, что 80% всех травм происходит по прямой вине пострадавших. В США с невнимательностью и ошибками рабочих связывают от 85% до 90% всех травм.

Возникает вопрос: почему люди, которым от рождения присущ инстинкт самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм? Ведь если человек психически нормален, то он без повода никогда не станет стремиться к травме.

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям.

Согласно статистическим данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.

На долю аварий по техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.

Человеческий фактор — устойчивое выражение, которым обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный источник (причину) информационных проблем, либо проблем управления техникой (коллизий). Данное выражение используется чаще всего для объяснения причин катастроф и аварий.

Существует огромное разнообразие факторов, которые могут приводить к возникновению несчастных случаев. Основные группы таких факторов приведены в приведенной ниже схеме. Рис. 1.

Это могут быть биологические особенности работника (например, пониженный уровень тироксина, вызывающий замедление реакции, или наоборот его повышение, способствующий импульсивности и поспешности в поступках), или же функциональные изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп). Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной работы, а может быть спровоцирована стресс, который развился вследствие неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.

Вопросы, связанные с проявлениями человеческого фактора, рассматриваются как анализ человеческой надежности (АЧН), который включает определение потенциальных источников человеческих ошибок на протяжении всего времени, предшествующего аварии. Эти ошибки можно подразделить на ошибки, оплошности и проявления злого умысла. В числе факторов, от которых зависит вероятность совершения ошибок в работе, что определяет надежность работника, называются:

долговременные медицинские и психофизиологические характеристики личности,

скорость реакции и устойчивость к негативным воздействиям,

характер человека и его способности,

сиюминутные медицинские и психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный момент,

уровень образования и развития, культурный уровень личности,

квалификация специалиста в области выполняемых им работ,

морально-волевые качества человека,

комфортные условия работы,

качество нормативно-технических и организационно-распорядительных документов (четкость изложения, однозначность их понимания).

Необходимо иметь в виду, что к человеческому фактору добавляются также причины, характерные для кризисного состояния государства. Среди них:

разрыв хозяйственных связей,

падение технологической дисциплины,

снижение квалификации кадров,

прогрессирующий износ средств производства и техники,

рост стрессовой нагрузки на граждан из-за снижения жизненного уровня и политической нестабильности.

Причины возникновения опасных ситуаций.

В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно разложить по различным уровням, а именно:

— уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);

— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);

— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).

Любое опасное действие, как показали исследования, может быть следствием одной или группы причин. Например, неправильная оценка состояния обслуживаемой установки, может быть результатом недостатка профессиональных знаний или болезненного состояния работника, или отсутствия нужного времени для этой операции, или просто игнорирования работником требований о проверке состояния установки. Обобщение материалов расследований производственных несчастных случаев и аварий позволяет все многообразие непосредственных причин опасных действий свести к 4-м группам (классам) причин:

А. Не умеет — это означает, что работник не владеет необходимыми для данной работы знаниями; не овладел соответствующими навыками, методами, приемами, способами.

Б. Не хочет , то есть работник умеет качественно и безопасно выполнять данную работу (операцию), однако у него нет желания соблюдать требования безопасности, иначе говоря, — нет мотивации, не развита психологическая установка на соблюдение этих требований.

В. Не может — это означает, что работник находится в таком физическом или психологическом состоянии, что, несмотря на умение, несмотря на желание, допускает опасное действие.

Г. Не обеспечен . Работник не исполняет предписанное действие из-за необеспечения его необходимыми условиями – инструментами, материалами, приборами, информацией и т.д.

Первые три группы причин (А, Б, В) обусловлены индивидуальными и личностными особенностями (качествами) работника. В целом, эти причины именуются человеческим фактором.

Четвертая группа непосредственных причин является внешним по отношению к работнику фактором, иначе говоря, – это производственная среда, в которой протекает деятельность работника. Все четыре выделенные группы непосредственных причин опасных действий, в свою очередь, следствие причин более высокого уровня, который следует отнести к сфере организации и управления производством. Обычно эти причины определяют как организационные.

Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходимое для этого количество действия — «наименьшее возможное». По этому же принципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту, требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые для обеспечения безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта, выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют недостатки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п.

Причины сознательного нарушения правил безопасности.

Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и производственных условий труда формируют психологические причины сознательного нарушения правил безопасной работы.

1. Экономия сил — потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принципу «наименьшего действия».

2. Экономия времени — стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.

3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий возникают в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с ними. Основа фактора «недооценка опасности» — безнаказанность физическая и социальная за совершение неправильных действий.

4. Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные действия, риск для таких — благородное дело.

5. Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

6. Стремление следовать групповым нормам трудового коллектива. Это происходит там, где нарушение правил безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или громогласно. Девиз производственной деятельности — «план любой ценой». Выполнение правил безопасности в таких случаях может поставить человека в положение «белой вороны».

7. Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

8. Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быстро принять меры для предотвращения аварии или несчастного случая.

9. Привычка работать с нарушениями, перенесение привычек. Эти «качества» могут быть приобретены на другой работе или вне работы.

10. Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма — эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.

11. Склонность к риску, вкус к риску как личностная характеристика. В психической структуре некоторых лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди испытывают удовольствие, «поставив все на карту».

12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, непрагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы «вдруг» ставит перед собой цель, появление которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.

В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины.

В случаях, когда опасные и неадекватные действия осуществляются осознанно, умышленно, они классифицируются как нарушения. Если же человек не осознает, что выполняет опасное действие, то это ошибка.

Причины ошибок бывают непосредственными (зависят от психологических возможностей оператора — от его восприятия смысла задачи, возможности принять решение и т.п.), главными (связаны с рабочим местом, организацией труда, подготовкой оператора, психологическим состоянием оператора) и способствующими (зависят от состояния здоровья оператора, внешних условий, обучения и т.п.).

Причины ошибок можно классифицировать следующим образом:

• ошибки в ориентации (недополучение информации);

• ошибки принятия решения;

• ошибки выполнения действий.

Ошибки в ориентации наиболее распространены: в одном случае имеется необходимая информация, но решение принято неправильно, и это может привести к несчастному случаю; в другом случае информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным.

Ошибки делятся также на обратимые (которые могут не привести к несчастному случаю) и необратимые, на предсказуемые (которые предсказуемы и легко устранимы) и систематические.

Выявлено, что большинство ошибок человек совершает из-за неудовлетворительной конструкции системы, с которой он работает. При их разработке необходимо учитывать особенности, как человека, так и машины. Нельзя все случаи ошибок при эксплуатации машин объяснять лишь халатностью работающего, необходим детальный анализ причинных факторов.

Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря наличию такого основного звена, как человек.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Свойства человека ошибаться является функцией его психологического состояния.

Доказано, что человеческий фактор является одним из первых в причинах реализации техногенных и антропогенных аварий и катастроф, происшествий на транспорте. Необходимо вместе с тем отметить, что человеческий фактор как таковой далеко не всегда является единственной причиной аварий и катастроф.

Для уменьшения человеческого фактора в реализации опасностей необходимо предпринимать меры, направленные на мотивацию человека к выполнению правил безопасности. П сихологический настрой на безопасное поведение и его стимулирование являются важными условиями усиления мотивации к безопасному труду.

Список литературы.

Безопасность жизнедеятельности. Краткий конспект лекций. /Под ред. О.Н. Русака.- БЖД, 2002.

На протяжении многих веков и столетий человек создает вокруг себя систему для комфортного пребывания в среде обитания. Что под собой подразумевает комфорт — это не только удобство использования каких-либо технологий, но и безопасность, защита от негативных факторов. Человечество ежедневно разрабатывает новые системы, механизмы. Ошибки случаются, никто от них не застрахован. Часто человеческий фактор влияет на безопасность. Различных рефератов и работ на эту тему написано огромное множество.

Наше время

В XXI веке появилась тенденция создавать такие системы, где люди были бы задействованы минимально. Роботы, автомобиль с автопилотом, поезда — все это результат деятельности человека. Но он здесь не является главным: он не принимает решения, не ведет автомобиль, не управляет поездом. Он является разве что оператором и следит за функционированием всех систем.

Почему история привела нас к этому и продолжает вести? Общество на пороге появления в нашей жизни еще одного инструмента — искусственного интеллекта. Разработчики новых систем стараются исключить работника из многих отраслей промышленности, сделать все максимально автоматизированным и интерактивным, так как человек допускает ошибки, принимает неверные решения, опирается на свои эмоции в принятии решений.

История появления термина

Сейчас же этот термин используют повсеместно. Услышать, что в какой-либо аварии виноват человек, можно в утренних новостях. Любая организация хочет видеть в своей команде работника с определенным темпераментом. Требуется очень внимательный сотрудник для работы в производственной фирме.

Определение понятия

• чувствами;
• воображением;
• традициями;
• привычками;
• характеристиками и многим другим.

Теперь нужно связать эти два понятия. Можно сказать, что речь пойдет о причинах в тех или иных сферах жизни. Только эти причины — дело рук человека, какие его действия могут повлиять на развитие промышленности или ее спад, на происшествия или катастрофы.

1. Авиация.
2. Космическая промышленность, космические полеты.
3. ДТП (дорожно-транспортные происшествия).
4. Медицина и. т. д.

На самом деле список можно продолжать очень долго, ведь придется перечислить все промышленные отрасли и не только.

Основная причина человеческого фактора

Ошибка — это еще одна человеческая черта. Часто говорят, что люди учатся на ошибках и в них нет ничего страшного. Человек решает задачу, думая, что нашел верное решение. Но почему-то его выбор приводит к ошибке. Почему так произошло? Возможно, он просто не знал каких-либо данных, может быть, он поспешил, и результат привел к ошибке.

Но вот в чем проблема: человек осознанно решал эту задачу, осознанно выбирал ответ. Хорошо, если речь идет о задаче по математике. Но что если речь шла бы о взлете на самолете с неисправным двигателем? Значит, неправильное решение может серьезно снизить уровень безопасности многих людей.

Что движет человеком при принятии неправильного решения? Вот основные причины принятия ошибочного и порой даже опасного решения:

• физическое и/или психологическое состояние;
• отсутствие опыта и знаний;
• отсутствие информации;
• отсутствие возможности посоветоваться, получить поддержку.

Психологическое состояние человека

Психология поведения присутствует в любом поступке. В современном мире люди частно нервничают, испытывают чувство тревоги. Переживание за выступление на презентации, обеспокоенность за проделанную работу, боязнь не успеть, опоздать.

Бывает такое, что человек боится за сами последствия после принятия решения, переживает, что при допущении ошибки, его могут отругать, наказать. Уже только мысль о возможности принятия неверного решения пугает его. В результате этих мыслей человек теряется, не может сосредоточиться на происходящем. Его охватывает страх и испуг. Он находится в экстремальной ситуации, надо срочно принимать решение, но страх не позволяет мыслить ясно. Конечно, это оказывает сильное влияние на решение.

Еще одним фактором могут служить личные проблемы. Трудности на работе, тяжелые отношения в семье, финансовые проблемы — все это может сильно влиять на психологическое состояние. В этом случае все мысли возвращаются к этим проблемам.

Самый очевидный пример, где психологическое состояние человека проверяют довольно часто и требуют следить за ним, — авиация. Несмотря на то что сейчас в современных самолетах есть автопилот, в кабине экипажа все равно присутствует два человека. В случае экстренной или аварийно ситуации только человек может принять решение, чтобы изменить положение дел. Пилот не может поддаваться страху и панике, хотя на его решение может оставаться несколько секунд.

С этим фактором можно столкнуться не только в кабине экипажа, но и на базах обслуживания. Сервисный инженер забыл закрутить шайбу на руле высоты, потому что он очень спешил попасть домой, чтобы решить свои проблемы с женой. Казалось бы, маленькая деталь и небольшая ссора с женой, а все это может привести к катастрофическому исходу.

Отсутствие опыта

К сожалению, часто случается, что каким-либо серьезным проектом управляет недостаточно компетентный человек. Слишком молодой или просто никогда не работавший в этой отрасли. На человека возложена огромная ответственность, например, провести испытание реактора на атомной электростанции. Уже возложенная ответственность оказывает на него высокое давление, он находится под чьим-то влиянием, например, своего руководителя.

Допустим, он просто не знал, в какой момент нужно было нажимать кнопку и остановить испытания. Подобная ошибка может привести к возникновению глобальной техногенной катастрофе.

Нехватка информации

Следующий пример. В темное время суток на трассе едет автомобиль с выключенными фарами. Он не видит перед собой пешеходного перехода. Какие будут последствия?

Все это примеры отсутствия информации. Это еще один фактор, который может повлиять на последствия решения.

Оказание поддержки

Без совета некоторые решения даются довольно трудно. Как правило, это приводит к сомнению в правильности решения. Сомнения могут вызвать стресс, а стресс может привести к ошибке. Вот почему в самолете два пилота и с ними поддерживает связь диспетчер. При полетах в космос всегда должна поддерживаться связь с Землей, чтобы космонавт мог получить совет или рекомендацию к дальнейшим действиям. Так ему будет спокойнее выполнять свою работу. Поддержка нужна каждому человеку — это еще одна наша особенность.

Ошибка или польза

Человеческий фактор играет огромную роль в жизни людей. В современном мире с современными технологиями это именно тот фактор, учет которого ведется при любых разработках и реализации любых идей.

Многие примеры показывают, что человеческий фактор может являться причиной аварии, катастрофы, чрезвычайной ситуации. Но кто, если не человек сможет предотвратить крушение самолета, выйти на верную орбиту, предотвратить взрыв реактора, остановить вспыхнувшую эпидемию. Он совершил нечеловеческие усилия, чтобы предотвратить катастрофу. Человеческий фактор имеет и положительные стороны.

Читайте также:

• Реферат отравление кислотами и щелочами
• Реферат по османской империи
• Поколения языков программирования реферат
• Анализ текстовой информации реферат
• Нормандская десантная операция 1944 реферат

1.1. Понятие ошибки и несчастного случая

Причиной большого числа несчастных случаев на производстве является так называемый «человеческий фактор». На рабочем месте человек в силу многих обстоятельств может отвлечься, выполнить не нужное действие или, напротив, не выполнить необходимого действия. Согласно статистическим данным, основной причиной аварийных ситуаций на транспорте, в том числе на железнодорожном, являются именно ошибки человека (от 40 до 80 % аварийных ситуаций). В современной психофизиологии труда большое внимание уделяется выяснению причин ошибок человека, в частности психологической и физиологической составляющей ошибочных действий человека.

Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Нарушение? В словаре Даля говорится, что слово «ошибка» происходит от старинного русского слова «обшибать», т. е. что-то сбивать, скалывать ударом. В современном языке ошибка — это результат действия, совершенного неправильно, неточно, вопреки правилам. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному. Понятие «ошибка» относится в основном к действиям человека, однако его используют и применительно к технике — ошибка приборов и т. д. Понятие «ошибка» в деятельности человека или в работе прибора должно всегда соотноситься с другим понятием — «погрешность». В реальном процессе управления в принципе не возможно абсолютно точно выдерживать заданные параметры, да в этом и нет практической необходимости. Поэтому любые отклонения регулируемых параметров в пределах дозволенного коридора следует называть погрешностью управления. Если оператор допускает отклонение значений за пределы ограничений, то это уже следует классифицировать как ошибку.
Для определения понятия «ошибка» с психологической точки зрения очень важно оценить соотношение сознательного и бессознательного в действиях человека. Контроль человека за своим действием — это одна из важнейших функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается, т. е. сознательный контроль со стороны человека ведётся не подряд за всем процессом, а в наиболее сложных местах, в остальных случаях ведётся автоматический, бессознательный контроль. Двигательный автоматизм — это отличительная черта любого труда. Он контролирует основную часть трудового процесса в устойчивых, неизменных условиях труда, когда нет признаков опасностей или сложностей. В меняющихся условиях труда большое значение приобретают мыслительные процессы, а двигательный автоматизм отступает назад. В напряжённых, крайних ситуациях наступает деавтоматизация контроля, существенную роль начинают играть действия оператора. Учитывая всё выше сказанное, об ошибке оператора можно говорить только в тех случаях, когда он совершил сознательное действие. Ещё один важный момент при определении понятия «ошибки» — это временной момент. Ошибочное действие всегда в прошлом, т. е. оно свершившийся факт. Пока идёт действие, нельзя говорить об ошибке. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный (скорее всего негативный) результат.
Обобщая всё выше сказанное, можно дать следующее определение ошибки человека-оператора:
Ошибка — это такое сознательное действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров за допустимые пределы или которое запрещено правилом.
При выявлении психологических причин ошибок человека следует выделить три аспекта, каждый из которых может стать причиной ошибки человека, несчастного случая или аварийной ситуации:
1) влияние индивидуальных качеств человека на возникновение у него ошибок;
2) влияние текущего психического состояния человека на ошибки;
3) влияние процессов, протекающих при его деятельности на возникновение ошибок.
При изучении психологических причин ошибок человека следует говорить только о тех ошибках, которые привели или могли привести к несчастному случаю, аварийной ситуации, т. е. имели высокую значимость для человека.
Несчастный случай — это травма, которая произошла на производстве в результате неожиданно возникшего непреднамеренного внешнего воздействия.
Для определения несчастного случая важно учитывать три основных момента:
1) несчастный случай происходит неожиданно;
2) в качестве причины несчастного случая выступают неправильные поступки людей, например ошибки внимания (т. е. прямо или косвенно несчастные случаи связаны с психическими процессами); 3) несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда функции контроля со стороны сознания временно отсутствуют или ослаблены из-за неожиданного воздействия внешнего раздражителя (например, работающего неожиданно резко окликнули). Таким образом, несчастный случай является следствием сочетания случайного и необходимого.
Для выяснения причин возникновения несчастного случая необходимо установить зависимость, которая существует между источниками опасности и подверженностью опасности, проявляющейся в ошибках человека. Все источники опасности можно разделить на две большие группы: потенциальные опасности (нейтральные сами по себе предметы и явления, которые могут стать причиной несчастного случае только в результате ненормального поведения человека, например, в результате утомления) и явные опасности (одинаково опасные для каждого человека предметы и явления, например высокое напряжение).
Подверженность опасности — взаимное влияние личного и вещественного факторов, которое создаёт возможность несчастного случая. Для кого и когда данный предмет станет причиной несчастного случая и вообще для кого, когда и какой предмет может считаться источником опасности — зависит от личности работника, от специфики его поведения, от субъективного психического состояния человека.

1.2. Классификация ошибок

В самом общем виде ошибки человека-оператора можно разделить на две категории:
1) систематические — возникают под влиянием постоянно и одинаково действующих факторов и обычно неоднократно повторяются (например, нарушение в отсчёте делений индикаторных приборов);
2) случайные — возникают под влиянием нестабильно действующих факторов, появление которых трудно предсказать (например, изменение физического или психического состояния оператора, помехи окружающей среды). От случайных ошибок не застрахован ни один человек.
С точки зрения психологии безопасности все ошибки, связанные с психическими процессами, можно разделить следующим образом:
Ошибки восприятия, человек не успел обнаружить, не узнал и т. д.
Ошибки памяти: забыл, не вспомнил и т. д.
Ошибки внимания: не сумел сосредоточиться, переключиться, быстро устал.
Ошибки мышления: не понял, не проанализировал, не обобщил и т. д.
Одна из самых известных классификаций ошибок человека- оператора разработана американскими исследователями Дж. Джонсом и П. Фиттсом. Они изучали работу лётных экипажей и выделили 6 категорий ошибок операторов:
1. Ошибки подмены — вместо требуемого управляющего действия выполняется другое действие или оператор вообще не совершает никакого действия. Это самая распространённая и многочисленная категория ошибок (до 50 % от общего числа). Такие ошибки связаны с недостатком восприятия приборной информации или с плохим её представлением оператору.
2. Ошибки в осуществлении управляющих действий. Это неправильные, слишком быстрые или слишком медленные действия (до 18 % от общего числа ошибок).
3. Ошибки памяти (до 18 %). Это забывание выполнить необходимое действие или проверить выполнение. 4. Ошибки перепутывания направления движения (так называемые ошибки реверса). Органы управления переставляются в обратном направлении по отношению к требуемому (до 6 %).
5. Ошибки внимания. Они проявляются как в сфере восприятия сигналов (в виде их не обнаружения), так и в сфере управляющих действий (около 5 % от общего числа ошибок).
6. Ошибки из-за неспособности выполнить действие по причине растерянности, испуга, оцепенения (около 3 %).
Все эти категории ошибок являются наиболее типичными и с ними связано до 90 % всех несчастных случаев и происшествий. По мнению американских психологов, основная причина таких ошибок в плохой инженерно- психологической согласованности средств индикации и органов управления с психофизиологическими особенностями человека. По мнению Фиттса, наибольшее количество ошибок связано с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку просто не успевает сосчитать обороты стрелок. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией зрительных, звуковых сигналов (из-за помех, малой чёткости). Много ошибок возникает из-за использования неработающего прибора. Если оператор привык, что прибор работает надёжно, то он считывает с него информацию автоматически, а на самом деле этот процесс должен быть сознательным. После проведённых исследований американские учёные сделали вывод о том, что создание более совершенной с точки зрения психологии техники является одной из основных задач обеспечения безопасного и безошибочного труда.
Кроме того, сегодня при выявлении причин ошибок человека- оператора используется еще одна классификация, авторами которой являются американские психологи. Согласно ей, ошибки делятся, исходя из источников возникновения:
1) ошибки из-за задачи (её неопределённости, лимита времени);
2) ошибки из-за человека-оператора (недостаток его возможностей, особенностей мотивации); 3) ошибки из-за неблагоприятных условий труда (помехи, перегрузки).
Такие различные подходы к классификации ошибок дают представление о разнообразии причин, порождающих их. Наибольшее внимание в психофизиологии безопасности труда уделяется тем ошибкам, которые явились следствием индивидуальных психофизиологических качеств человека и которые связаны с психологическим состоянием оператора.

1.3. Теории о влиянии индивидуальных качеств человека на его ошибки

Ещё в начале XX века психологи стали изучать влияние на безопасность труда устойчивых индивидуальных качеств человека. В 1919 году сотрудники английской комиссии по борьбе с промышленными утомлениями установили, что 85-90 % всех несчастных случаев в промышленности приходится на очень небольшую часть рабочих (10-15 % от общего числа). По их мнению, это свидетельствовало о различной предрасположенности людей к опасностям и ошибкам.
На проблему различной предрасположенности людей к ошибкам в психологии существует, по крайней мере, три гипотезы:
1. Все рабочие в равной мере предрасположены к совершению ошибок, и это никак не связано с индивидуальными особенностями человека. Если эта гипотеза верна, то фактор случайности можно уменьшить за счёт улучшения условий труда.
2. Рабочие в равной мере предрасположены к ошибкам, но только до первого несчастного случая, после чего их подверженность ошибкам резко возрастает. Если верна эта гипотеза, то для предотвращения дальнейших аварийных ситуаций и несчастных случаев нужно переводить пострадавшего на другую работу, более безопасную.
3. Рабочие по-разному предрасположены к совершению ошибок. Статистические исследования указывают на справедливость именно этой гипотезы, то есть какие-то индивидуальные качества и особенности человека делают его более предрасположенным к совершению ошибок. Какие же это особенности? Почему в каждой относительно небольшой группе всегда есть человек, с которым чаще всего происходят несчастные случаи? Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался немецкий психолог Карл Марбе. Он пришёл к выводу, что склонность человека к совершению ошибок — это следствие его неспособности быстро изменять своё поведение и быстро переключать свои установки в соответствии с изменившейся ситуацией. Марбе считал, что одни люди способны успешно работать только при сохранении определённых условий деятельности, а с их изменением способности безошибочно действовать и работать резко снижаются. В то же время другие люди, и их большинство, способны с изменением условий труда, в новых ситуациях действовать также успешно, как и прежде. Первая категория людей с затрудненными переключениями установок как раз и предрасположена к ошибкам и несчастным случаям. В доказательство Марбе приводил тот факт, что большинство аварийных ситуаций возникает неожиданно, и для их успешного преодоления необходимо быстро изменить характер поведения: те, кому это не удаётся, совершают ошибки. Марбе называл таких людей травматиками. Способность к быстрому переключению установок Марбе считал врождённым качеством: как рождаются талантливые музыканты, так рождаются и травматики — несчастливцы по природе, люди, с которыми всегда и везде будут происходить несчастные случаи. По мнению Марбе, такая фатальная предрасположенность к ошибкам и несчастным случаям не зависит от того, чем занимается человек. Это обобщение Марбе вызывает существенные возражения современных психологов, занимающихся проблемами безопасности труда. Повторяемость несчастных случаев у людей может быть вызвана многими, причинами: недоученностью, ненормальными условиями труда, плохим самочувствием или измененным эмоциональным состоянием. С точки зрения современной психологии следует признать, что способность человека к быстрому переключению установок влияет на его склонность к совершению ошибок. Однако эти качества ни в коей мере нельзя считать фатальными. Человек по своей природе является в высшей степени самоорганизующимся существом, способным преодолеть свои природные недостатки путём выработки различных компенсаторных механизмов, дополнительных навыков, воспитания характера и т. д. Но всё же те люди, у которых эти природные недостатки велики, должны трудиться лишь в определённых областях, где не требуется способность мгновенно реагировать на ситуацию и принимать оперативные решения. Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался и австрийский учёный Зигмунд Фрейд. Основополагающая предпосылка его теории: все психические проявления человека обусловлены его подсознанием, движимы инстинктами и в то же время ограничены социальными факторами. «Когда кто-нибудь из моих близких жалуется, что прикусил язык или прищемил палец, — писал Фрейд, — то, вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал?» То есть случайная ошибка, по мнению Фрейда, оказывается проявлением каких-то внутренних побуждений человека. Сторонники теории психоанализа считали, что все ошибки человека, приводящие к несчастным случаям, нужно рассматривать как результат подсознательных устремлений человека извлечь из ошибки какую-то пользу для себя. Человек, сам того не подозревая, хочет бросить вызов тем, кто довёл его до такого состояния, т. е. он надеется через травму, через своё несчастье получить ту долю внимания, сочувствия, которых ему не достает. Фрейд расценивал ошибки людей, приводящие к тяжёлым несчастным случаям, как способ мщения человека тем, с кем он оказался в конфликте (руководителю, родителям), способ, который реализуется неосознанно, но преднамеренно. Наиболее современная теория, которая устанавливает связь между психофизиологическими качествами человека и его склонностью к совершению ошибок — это теория гештальпсихологии. Сама теория гештальт- психологии существует с начала XX века, но сегодня принят новый взгляд на эту теорию, который сформировался в 70-х годах XX века под руководством американского учёного Виткина. Сущность этой теории состоит в утверждении, что люди воспринимают не просто отдельные объекты окружающего мира, а целые комплексы, целостные образы — гештальты ( ge- stalt — образ (нем.). Именно эти образы определяют восприятие человека, его память, мышление. Особенности восприятия, преобразования этих образов зависят от индивидуальных психофизиологических качеств человека. Посредством целой серии сложных экспериментов, психологи доказали существование двух полярных стилей восприятия действительности:
1) поленезависимый стиль — способность адекватно воспринимать положение объекта, не зависимо от фона (от внешних факторов, окружающих объектов, положения своего тела в пространстве, мнения других людей);
2) полезависимый стиль — адекватность восприятия нарушается под воздействием фона или в связи с нарушением положения тела в пространстве.
Полезависимые люди хуже дифференцируют положение своего тела в пространстве, хуже управляют своим поведением, чаще предпринимают рискованные действия, более внушаемы, зависимы от группы. Американские психофизиологи экспериментально установили, что водители с полезависимым стилем восприятия окружающего мира более предрасположены к авариям, они хуже распределяют внимание, хуже чувствуют машину, медленнее реагируют на ситуацию и медленнее распознают дорожные знаки. Ещё одна теория, объясняющая влияние индивидуальных качеств человека на его ошибки, разработана советскими учёными — это теория индивидуального стиля деятельности. Суть этой теории заключается в следующем: устойчивые индивидуальные качества человека (главным образом, нервной системы) обуславливают формирование его индивидуального стиля деятельности. В работе этот стиль проявляется в закреплении определённых навыков, в типичных приёмах, способах осуществления действий. Эти приёмы и способы индивидуальны для каждого человека и складываются таким образом, что позволяют ему достигать хороших для себя результатов в работе. Например, индивидуальные особенности водителей отражаются на «стиле вождения».
Все рассмотренные выше теории связывали ошибки человека с его индивидуальными качествами. Однако существует целый ряд психологов, которые связывают появление ошибок человека с особенностями его деятельности, а не с его психофизиологическими качествами. Коротко рассмотрим несколько таких точек зрения.
1. Причина ошибок человека кроется в возникновении конфликта между возможностями субъекта и требованиями задачи, т. е. человек не может уложиться в те требования, которые предъявляет задача. Подобные конфликты могут проявляться при решении какой-то непосильной задачи, или когда параллельно с основной задачей появляется дополнительная, требующая срочных усилий и действий. Такая критическая ситуация ухудшает показатели деятельности человека.
2. Ошибки могут возникнуть из-за эмоциональных помех в деятельности, т. е. эмоции дезорганизуют процесс труда. Такая ситуация может возникнуть, например, если человек переживает за результат труда, или у него появляется страх, что он не сможет решить задачу, и т. д.
3. Ошибки в процессе труда могут являться случайным побочным продуктом человеческих устремлений к совершенствованию деятельности или к получению от неё большей выгоды.
Резюмируя взгляды и теории различных психологических школ на природу человеческих ошибок, можно заключить, что на этот вопрос в современной психологии нет однозначного ответа. Некоторые психологи делают акцент на недостатках индивидуальных психофизиологических качеств человека, а другие усматривают причину ошибок в усложнении самого процесса деятельности.

1.4. Факторы, усиливающие подверженность человека ошибкам

Независимо от природы ошибок, в процессе трудовой деятельности существуют факторы, которые могут увеличивать вероятность того, что с человеком может произойти несчастный случай. Факторы, устойчиво повышающие подверженность опасности
1. Функциональные изменения в нервной системе или других органах имеющие болезненный характер или близкое к нему состояние. Это такие патологические изменения, которые не вызывают полной нетрудоспособности человека, но воздействуют на поведение, повышая подверженность опасности (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бессонница). Желательно не допускать таких людей к работе с источниками повышенной опасности.
2. Различные изъяны органов чувств (плохое зрение, слух).
3. Нарушение связи между сенсорными и двигательными отделами нервной системы. В данном случае человек не способен быстро и точно реагировать не внешнее воздействие, воспринимаемое органами чувств. Такие функциональные нарушения часто играют главную роль в возникновении несчастных случаев. Эти нарушения можно компенсировать правильным распределением внимания, отработкой двигательных навыков, формированием двигательного автоматизма.
4. Дефекты, возникающие в координации движений. В повседневной жизни такие дефекты называются неловкостью. Мышцы, выполняющие те или иные движения, управляются из различных двигательных центров коры головного мозга. У многих людей деятельность этих центров протекает несогласованно, в результате чего возникают неловкие, ненужные движения. Таких людей не следует использовать на опасных участках работы.
5. Неуравновешенность эмоциональных процессов. Острые эмоциональные реакции человека на незначительные внешние раздражители усиливают его подверженность ошибкам и авариям. Вредное воздействие неуравновешенности эмоциональных реакций иногда сказывается косвенно, например в форме легкомыслия, необдуманности поступков, поспешности выполнения действия или, наоборот, в замедленном мышлении в критические ситуации.
Факторы, которые временно могут повышать подверженность опасности
Эти факторы появляются лишь в определённые периоды трудового процесса и влияют на поведение человека на протяжении короткого периода времени.
К таким факторам относятся:
1. Неопытность. Психологические исследования и жизненная практика показали, что с накоплением опыта, с увеличением стажа работы уменьшается число ошибок и, как правило, увеличивается безопасность труда. Хотя однозначной зависимости здесь не наблюдается.
2. Неуверенность. Этот фактор связан с появлением какой-то новой задачей, как только человек освоится с задачей, влияние этого фактора снижается.
3. Утомление в процессе труда. Утомление снижает интерес к работе и, как следствие, снижается внимание и работоспособность и возникает высокая вероятность ошибки или аварии. Правильное распределение трудовой нагрузки и чередование периодов труда и отдыха помогает уменьшить воздействие этого фактора.
В заключение ещё раз подчеркнём, что, несмотря на существование различных взглядов и теорий на причины происхождения и характер ошибок, все современные психологи связывают ошибки и несчастные случаи с психологическими особенностями человека, с так называемым «человеческим фактором».
Источник: Сафронова Е. Б. Психофизиологический отбор на профессию: курс лекций / Е. Б. Сафронова. — Екатеринбург : УрГУПС, 2018. — 88 с.

• 2023

Zombie

Оглавление:

• Человеческая ошибка включает в себя

Человеческая ошибка может быть просто описана как ошибка, совершенная человеком. Но это становится немного сложнее, чем это. Люди делают ошибки. Но почему они делают ошибки, важно. Имея это в виду, человеческая ошибка — это когда человек совершает ошибку, потому что он допустил ошибку. В отличие от того, чтобы быть смущенным или под влиянием других факторов дизайна. Это также известно как ошибка оператора.

Человеческая ошибка является важным понятием в эргономике, но в основном она упоминается в контексте. Это возможный ответ на вопросы: «Что послужило причиной аварии?» или «Как это сломалось?» Это не значит, что ваза сломалась из-за человеческой ошибки. Но когда вы оцениваете неудачу от части оборудования или системы, то причиной может быть человеческая ошибка. Это также может быть неправильная установка или производственный дефект или множество других возможностей.

Там старый эпизод Я люблю люси где Люси устраивается на работу по сборке с конвейера конфет. Линия движется слишком быстро, чтобы она не отставала, и комиксы сумасбродны. Поломка в системе была не механической, а человеческой ошибкой.

Человеческая ошибка, как правило, возникает во время несчастного случая или расследования несчастного случая, такого как автомобильная авария, пожар в доме или проблема с потребительским продуктом, приводящая к отзыву. Обычно это связано с негативным явлением. В промышленных операциях может возникнуть непредвиденное последствие. Это не обязательно плохо, просто необъяснимо. И расследование может сделать вывод, что дизайн оборудования или системы в порядке, но человеческий компонент испорчен.

Легенда о слоновой кости мыла является примером положительных непреднамеренных последствий человеческой ошибки. Еще в конце 1800-х годов Proctor и Gamble производили свое новое белое мыло с надеждой конкурировать на рынке качественного мыла. Однажды линейный рабочий оставил машину для мыла, когда шел на обед. Когда он вернулся с обеда, мыло было очень пенистым, в него впиталось больше воздуха, чем обычно. Они отправили смесь по линии и превратили ее в кусочки мыла. Вскоре Проктор и Гэмбл были завалены запросами на мыло, которое плавает. Они исследовали, нашли человеческую ошибку и включили ее в свой продукт «Мыло из слоновой кости», которое все еще продается спустя столетие. (Обратите внимание, что недавние исследования Проктора и Гэмбла показывают, что мыло действительно было изобретено одним из их химиков, но легендарный пример все еще иллюстрирует точку ошибки человека)

С точки зрения дизайна, инженер или дизайнер производит оборудование или систему с намерением функционировать определенным образом. Когда он не функционирует таким образом (он ломается, загорается, портит свой выход или случается какое-то другое несчастье), они пытаются найти основную причину.

Обычно причина может быть идентифицирована как:

• недостаток конструкции — когда механические, электрические или другие компоненты конструкции имеют проблему, которая вызвала сбой
• неисправность оборудования — при неправильной работе машины
• производственный дефект — когда материал или сборка имеют проблему, которая приводит к их выходу из строя
• опасность для окружающей среды — когда внешний фактор, такой как погода, вызывает опасное состояние
• человеческая ошибка — когда человек сделал что-то не так

Если мы посмотрим на просмотр телевизора как на систему, мы можем привести примеры всех этих типов ошибок, которые могут привести к неработоспособности телевизора. Если на самом устройстве нет кнопки питания, это недостаток дизайна. Если сканер каналов не может подобрать каналы из-за программного сбоя, это является неисправностью. Если экран не загорается из-за короткого замыкания, это производственный дефект. Если устройство поражено молнией, это опасно для окружающей среды. Если вы потеряете пульт в диванных подушках, это человеческая ошибка.

«Это все хорошо, — говорите вы, — но что является человеческой ошибкой?» Я рад, что ты спросил. Чтобы лучше проанализировать неудачу и лучше понять человеческую ошибку, мы должны ее количественно оценить. Человеческая ошибка более конкретна, чем просто ошибка.

Человеческая ошибка включает в себя

• Неспособность выполнить или пропустить задачу
• Выполнение задания некорректно
• Выполнение дополнительной или необязательной задачи
• Выполнение задач вне последовательности
• Невыполнение задачи в течение срока, связанного с ней
• Неспособность адекватно реагировать на непредвиденные обстоятельства

Чтобы продолжить с нашим примером телевизора, если вы не нажмете кнопку питания, телевизор не включится, и это человеческая ошибка. Если вы нажмете кнопку питания на пульте, направив его назад, вы выполнили задачу неправильно. Двойное нажатие на кнопку питания — это дополнительная задача, и нет телевизора. Если вы попытаетесь включить его до того, как подключите, вы выйдете из строя. Если у вас есть старый плазменный телевизор, и вы кладете его на пол, если включаете его, не позволяя ему некоторое время стоять вертикально, чтобы перераспределить газы, вы можете взорвать его, выйдя из последовательности. Если вы вовремя не оплатили счет за кабельное телевидение, вы не смогли действовать в отведенное время и, опять же, без телевизора. Кроме того, если вы не решите использовать кабельщика, когда он приходит отключить его, вы не сможете адекватно отреагировать на непредвиденные обстоятельства.

Человеческая ошибка может быть идентифицирована как причина, когда основной причиной является нечто другое в списке. Если коммутатор неисправен, когда оператор использует его, это не человеческая ошибка, это неисправность. В то время как есть некоторые вещи, которые способствуют человеческой ошибке, недостатки проекта часто ошибочно диагностируются как человеческие ошибки.Между эргономически сконцентрированными дизайнерами и инженерами-проектировщиками ведутся постоянные дебаты о человеческих ошибках и недостатках дизайна. С одной стороны, это убеждение, что почти все человеческие ошибки связаны с недостатком дизайна, потому что хороший дизайн должен учитывать человеческое поведение и проектировать эти возможности, в то время как с другой стороны они верят, что люди делают ошибки, и независимо от того, что вы им дадите, они будут найти способ сломать их.

Человеческая ошибка может быть просто описана как ошибка, совершенная человеком. Но это становится немного сложнее, чем это. Люди делают ошибки. Но почему они делают ошибки, важно. Имея это в виду, человеческая ошибка — это когда человек совершает ошибку, потому что он допустил ошибку. В отличие от того, чтобы быть смущенным или под влиянием других факторов дизайна. Это также известно как ошибка оператора.

Человеческая ошибка является важным понятием в эргономике, но в основном она упоминается в контексте. Это возможный ответ на вопросы: «Что послужило причиной аварии?» или «Как это сломалось?» Это не значит, что ваза сломалась из-за человеческой ошибки. Но когда вы оцениваете неудачу от части оборудования или системы, то причиной может быть человеческая ошибка. Это также может быть неправильная установка или производственный дефект или множество других возможностей.

Там старый эпизод Я люблю люси где Люси устраивается на работу по сборке с конвейера конфет. Линия движется слишком быстро, чтобы она не отставала, и комиксы сумасбродны. Поломка в системе была не механической, а человеческой ошибкой.

Человеческая ошибка, как правило, возникает во время несчастного случая или расследования несчастного случая, такого как автомобильная авария, пожар в доме или проблема с потребительским продуктом, приводящая к отзыву. Обычно это связано с негативным явлением. В промышленных операциях может возникнуть непредвиденное последствие. Это не обязательно плохо, просто необъяснимо. И расследование может сделать вывод, что дизайн оборудования или системы в порядке, но человеческий компонент испорчен.

Легенда о слоновой кости мыла является примером положительных непреднамеренных последствий человеческой ошибки. Еще в конце 1800-х годов Proctor и Gamble производили свое новое белое мыло с надеждой конкурировать на рынке качественного мыла. Однажды линейный рабочий оставил машину для мыла, когда шел на обед. Когда он вернулся с обеда, мыло было очень пенистым, в него впиталось больше воздуха, чем обычно. Они отправили смесь по линии и превратили ее в кусочки мыла. Вскоре Проктор и Гэмбл были завалены запросами на мыло, которое плавает. Они исследовали, нашли человеческую ошибку и включили ее в свой продукт «Мыло из слоновой кости», которое все еще продается спустя столетие. (Обратите внимание, что недавние исследования Проктора и Гэмбла показывают, что мыло действительно было изобретено одним из их химиков, но легендарный пример все еще иллюстрирует точку ошибки человека)

С точки зрения дизайна, инженер или дизайнер производит оборудование или систему с намерением функционировать определенным образом. Когда он не функционирует таким образом (он ломается, загорается, портит свой выход или случается какое-то другое несчастье), они пытаются найти основную причину.

Обычно причина может быть идентифицирована как:

• недостаток конструкции — когда механические, электрические или другие компоненты конструкции имеют проблему, которая вызвала сбой
• неисправность оборудования — при неправильной работе машины
• производственный дефект — когда материал или сборка имеют проблему, которая приводит к их выходу из строя
• опасность для окружающей среды — когда внешний фактор, такой как погода, вызывает опасное состояние
• человеческая ошибка — когда человек сделал что-то не так

Если мы посмотрим на просмотр телевизора как на систему, мы можем привести примеры всех этих типов ошибок, которые могут привести к неработоспособности телевизора. Если на самом устройстве нет кнопки питания, это недостаток дизайна. Если сканер каналов не может подобрать каналы из-за программного сбоя, это является неисправностью. Если экран не загорается из-за короткого замыкания, это производственный дефект. Если устройство поражено молнией, это опасно для окружающей среды. Если вы потеряете пульт в диванных подушках, это человеческая ошибка.

«Это все хорошо, — говорите вы, — но что является человеческой ошибкой?» Я рад, что ты спросил. Чтобы лучше проанализировать неудачу и лучше понять человеческую ошибку, мы должны ее количественно оценить. Человеческая ошибка более конкретна, чем просто ошибка.

Человеческая ошибка включает в себя

• Неспособность выполнить или пропустить задачу
• Выполнение задания некорректно
• Выполнение дополнительной или необязательной задачи
• Выполнение задач вне последовательности
• Невыполнение задачи в течение срока, связанного с ней
• Неспособность адекватно реагировать на непредвиденные обстоятельства

Чтобы продолжить с нашим примером телевизора, если вы не нажмете кнопку питания, телевизор не включится, и это человеческая ошибка. Если вы нажмете кнопку питания на пульте, направив его назад, вы выполнили задачу неправильно. Двойное нажатие на кнопку питания — это дополнительная задача, и нет телевизора. Если вы попытаетесь включить его до того, как подключите, вы выйдете из строя. Если у вас есть старый плазменный телевизор, и вы кладете его на пол, если включаете его, не позволяя ему некоторое время стоять вертикально, чтобы перераспределить газы, вы можете взорвать его, выйдя из последовательности. Если вы вовремя не оплатили счет за кабельное телевидение, вы не смогли действовать в отведенное время и, опять же, без телевизора. Кроме того, если вы не решите использовать кабельщика, когда он приходит отключить его, вы не сможете адекватно отреагировать на непредвиденные обстоятельства.

Человеческая ошибка может быть идентифицирована как причина, когда основной причиной является нечто другое в списке. Если коммутатор неисправен, когда оператор использует его, это не человеческая ошибка, это неисправность. В то время как есть некоторые вещи, которые способствуют человеческой ошибке, недостатки проекта часто ошибочно диагностируются как человеческие ошибки.Между эргономически сконцентрированными дизайнерами и инженерами-проектировщиками ведутся постоянные дебаты о человеческих ошибках и недостатках дизайна. С одной стороны, это убеждение, что почти все человеческие ошибки связаны с недостатком дизайна, потому что хороший дизайн должен учитывать человеческое поведение и проектировать эти возможности, в то время как с другой стороны они верят, что люди делают ошибки, и независимо от того, что вы им дадите, они будут найти способ сломать их.

ошибка человека

Полезное

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Ошибка человека

Определение ошибки Ошибка – это «незапланированное действие» . Мы либо делаем что то, что не должны делать (ошибка исполнения), или не делаем то, что должны сделать (пропуски). В любом случае, результат не соответствует намерениям.

Опытные экипажи в нормальных условиях допускают от 3 -х до 5 -ти ошибок в час ( неправильный прием диспетчерского разрешения или выбор кнопок, пропуск радиовызова и т. д. )

Выделяют две категории ошибок: Латентные (скрытые) ошибки – это условия или события в прошлом (например, ошибки в конструкции ВС), ставшие причиной «незапланированного действия» . Активные ошибки – непосредственные ошибочные действия или действия, ставшие причиной ошибки (пусковые события). Активные ошибки подразделяют на 3 типа: • Ошибки, связанные с навыками • Ошибки, связанные с правилами • Ошибки, связанные со знаниями

Ошибки, связанные с навыками Привычные действия, основаны на хорошо закрепленных (поведенческих) навыках: ходьба и речь, вождение автомобиля, пилотирование ВС – автоматические действия, выполняемые без концентрации внимания. Автоматическое поведение почти не нуждается в контроле сознания. Сознательный контроль, напротив, может осложнить их выполнение. Ошибки, связанные с навыками, обычно результат недостаточного или чрезмерного внимания, уделяемого задаче (низкой/чрезмерной мотивации).

Ошибки, связанные с правилами Сложные действия требуют участия сознания. При решении стандартных задач мы пользуемся набором житейских или профессиональных правил, которые экономят и силы и время. Этот вид ошибки состоит в неправильном или не подходящем к ситуации выборе правила.

Ошибки, связанные со знаниями В нестандартных ситуациях, для которых правил нет, при выработке решения мы опираемся на знания и опыт. Ошибки, связанные со знаниями, возникают в сложных ситуациях. При этом точно не известна суть проблемы, и нет уверенности, что решение даст желаемый результат.

Виды и причины ошибок экипажа при работе с системами ВС

Модели ошибочных действий пилота

Модель «Швейцарского сыра» , предложенная профессором Джеймсом Ризоном, описывает причинные связи, лежащие в основе АП. ЛОКАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ СОМНИТЕЛЬНЫЕ РЕШЕНИЯ НЕБЕЗОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЕ УПРАВЛЕНИЕ (ПРОИЗВОДСТВОМ) 10

ЕЕ ПРОЧ еди впер» ть «Летемолета са НИЕ ЕМЛЕ ть СТР ояви Ø Пр ерство, адержку маст кратить з ВПП, Ø Со вободить Ø Ос п Øит ни списа ØРа е, ия коном ØЭ а ую член в го зер едующ бо е сл у лю лся ре е начинайтру, пока не ая а обы к, чтжа оставбрать вс ть Н процеду предыдущ та па а на е верше эки мания (н перегруж за 11 вни бя и не угих) се др

Модель «веер» Авиационное происшествие Инцидент Ошибочные действия Непосредственные причины Промежуточные причины Недостатки системы

Модель человека — оператора. (Модель Котика) Человек оператор – персонал, управляющий сложной технической системой, по заданной программе. Сложная система – это система, в которой объект управления удалён от оператора, доступ к нему через средства управления. Виды операторов: 1. Оператор автоматизированной системы: Вынужден постоянно находиться в контуре управления. 2. Оператор автоматической системы: Настраивает автомат, и следит за его работой. 3. Диспетчер – Управляет другими людьми.

Модель Котика 1. 2. 3. 4. 5. Индикаторные приборы Человек – оператор Органы управления Преобразователь операций Управляемый объект Сбои могут возникнуть в каждом элементе системы и между ними. Возмущения приходят извне, или возникают внутри элементов. Наиболее интенсивное возмущение происходит внутри человека оператора.

Модель Емельянова.

Модель Емельянова J – командир экипажа; F— объект управления (воздушное судно); C 1 — система управления траекторией движения судна; Сг — система управления силовыми установками судна; С 3 — система управления жизнеобеспечением экипажа и его пассажиров; N — материальное окружение воздушного судна (рельеф местности, атмосфер ные факторы, птицы и прочие материальные объекты); D — нормативные акты, регулирующие деятельность летного экипажа и функционирование воздушного судна; S — дальнее социальное окружение в лице вышестоящего руководства, оцени вающее деятельность летных экипажей и обусловливающее социальный статус его членов; Р — экипаж воздушного судна (кроме его командира), пассажиры; U— ближнее социальное окружение, оценивающее деятельность членов эки пажа внутри авиационного подразделения, в их семьях и т. п.

Психологические состояния Переоценка способностей, возможностей Виртуальные состояния Гратуальное состояние (лёгкость, быстрота) Психологическое состояние. Норм. Рабочее состояние Псевдо действия Ингратуальное состояние (тяжесть, оцепенение) Падение работоспособности

Псевдодействие – явление, при котором выполнение нужного действия прерывается, происходит выполнение дополнительных действий, но, психологически, первоначальное действие кажется выполненным. Таким образом, псевдодействие состоит из элементов (радикалов) разных действий.