Чернобыльские ошибки ризон джеймс

Модель швейцарского сыра появилась в 1990 году, когда психолог Джеймс Ризон из Университета Манчестера придумал остроумную метафору для череды ошибок, ведущих к катастрофе. Сегодня эта теория хорошо известна специалистам в области риск-менеджмента и активно используется в авиации, здравоохранении и инженерном деле. T&P рассказывают о том, какое отношение сырные дырки имеют к теории риска.

Все ошибаются

Основа концепции Ризона, которую называют еще «кумулятивными последствиями действий» — это выделение типичных ошибок в любой организации (и вообще, где угодно). Согласно модели существует 4 типа ошибок — и все неудачи проектов, так или иначе, являются следствием одной или нескольких из них. К этим ошибкам относятся проблемы менеджмента, недостаточный контроль, предпосылки к небезопасным действиям и сами небезопасные действия.

Проблемы менеджмента — это управленческие решения, которые могут в отдаленном будущем привести к катастрофе. Например, вследствие финансового кризиса авиакомпания сокращает траты на тренировку пилотов. Те учатся меньше часов, выходят на работу неподготовленными и не справляются с управлением самолетом. Можно сказать, что вина в таком случае лежит на самом пилоте, и отчасти это так — но первопричиной произошедшего была все же корпоративная политика. Без знаний о том, что послужило отправной точкой для происшествия, невозможно быть уверенным, что она не повторится в будущем. Именно поэтому так много авиакомпаний взяло на вооружение разработки Ризона.

«Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла».

Продолжая летную метафору, в качестве примера недостаточного контроля можно еще привести ситуацию, когда в ночной полет отправляются два пилота-новичка. Предпосылкой к небезопасным действиям можно назвать размещение на приборной панели кнопки «Уничтожить все» рядом с кнопкой включения радио. А вот уже нажатие не той кнопки относится к небезопасным действиям.

Последний тип ошибки — это активные ошибки. Первые же три вида — это ошибки латентные, то есть косвенно ведущие к катастрофе. Как правило, модель швейцарского сыра используют на стадии проведения исследований именно для того, чтобы в первую очередь уберечься от последних. Либо для предотвращения катастрофы, либо для выяснения, как же она случилась и что нужно сделать, чтобы такого больше не было.

Важность ломтиков

Организация, согласно «сырной» модели, формирует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовывать потенциальную вредоносность ошибок. Пилотам-новичкам могут помочь хорошо подготовленные диспетчеры, кнопка «Уничтожить все» может запросить подтверждение выполнения операции и так далее. В ризоновской метафоре каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, — это и есть ломтик сыра.

Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» уходит в глубь, через все ломтики. Ризон называл это «траекторией возможного происшествия». Следующий слой, который должен был бы сработать как защитный барьер, имеет тоже слабое место, как и следующий за ним, и, таким образом, провал становится все более вероятен.

Больше сыра

Авиабизнес — только один из примеров применения ризоновской модели. Хотя теория активно используется и признается практически полезной многими экспертами в риск-менеджменте, ее критикуют за излишне широкое применение — в том числе в областях, где применять ее не следует. Тем не менее, есть и сферы, где она отлично прижилась и играет важную роль. К ним относится, например, здравоохранение. Анализ «дырок» на разных «ломтиках» активно используется здесь для предотвращения значимых ошибок.

Например, размещение двух препаратов различных групп, но с похожей упаковкой на одной аптечной полке явно относится к ризоновским латентным ошибкам. В перспективе она может вести к выдаче пациенту не того препарата и ухудшению его самочувствия (не говоря уже о возможном иске к аптеке). Исследования, в ходе которых такие «дырки» обнаруживаются, показывают, что не все ляпы делаются из-за невнимательности и иногда систему винить правильнее, чем отдельных людей.

«Продолжая летную метафору, можно привести в качестве примера недостаточного контроля ситуацию, когда в ночной полет отправляются два пилота-новичка. Предпосылкой к небезопасным действиям можно назвать размещение на приборной панели кнопки «Уничтожить все» рядом с кнопкой включения радио».

Другая область, в которой активно применяют теорию швейцарского сыра — проектирование систем пожарной безопасности. Основная концепция, применительно к этому бизнесу, заключается в добавлении максимального количества барьеров-ломтиков, в надежде, что в случае чего хотя бы один из них окажется недырявым.

Разумеется, неправильно ограничивать применимость модели только бизнесом. Собираясь в отпуск или планируя свидание на крыше лунной ночью, полезно вспомнить Ризона и задуматься о том, достаточно ли много сырных ломтиков отделяют вас от провала.

Намерение как составляющая ошибки в исследованиях Джеймса Ризона

Итак, общепринятый подход к мотивированности работника на безопасную работу предполагает безапелляционное признание человека причиной всех бед. Однако мы хотели бы отойти от внешних мотивов человеческого поведения и обратиться к природе ошибок, к внутренним процессам их возникновения; иными словами – посмотреть на поведение людей как на результат психологической активности, стоящей за их ошибками, промахами и рисками; найти истоки девиантного производственного поведения.

Здесь следует пояснить, что? авторы понимают под термином «поведение».

Поведение – наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности – как собственной, так и своих коллег и подчиненных.

Взяв на вооружение иерархию Маслоу[2], мы твердо заявляем: человек по самой своей природе запрограммирован на безопасность. Исключение составляют крайние случаи нужды или голода, когда индивидуум готов рисковать жизнью, чтобы утолить свои физиологические потребности, но такие случаи встречаются слишком редко, чтобы их рассматривать. Таким образом, то небезопасное или рискованное поведение, которое приводит к травме или аварии, обуславливается чем-то иным, что выходит за рамки простой потребности в безопасности; чем-то, что является мотивирующей в одних случаях и определяющей решения силой – в других. Мы видим разницу между «мотивационной» силой и «силой, которая определяет решения и действия человека» в определенных рабочих ситуациях. Эту разницу особенно важно понимать, чтобы определить, что стало корневой причиной происшествия, и шире – чтобы сформировать необходимую организационную культуру.

Для понимания природы и механизма ошибок предлагаем обратиться к исследованиям профессора психологии Манчестерского университета Джеймса Т. Ризона[3] (James Т. Reason). Работа в качестве практического психолога-исследователя в Институте авиационной медицины при Королевских воздушных силах Великобритании, а затем в Военно-морском институте авиационной и космической медицины США позволила ему накопить богатый опыт понимания природы человеческой ошибки, который он обобщил в своих книгах «Человеческая ошибка» (Human Error, 1990), «Управление рисками организационных аварий» (Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997) и других. Именно его работы легли в основу большинства современных подходов к пониманию истинных причин небезопасного поведения, а также известной в риск-менеджменте теории швейцарского сыра (Swiss Cheese model). Тем не менее Ризон редко упоминается консультантами в области анализа и формирования поведения, так как предметом его исследовательского интереса, как видно из названий его книг, было не само поведение в узком понимании слова, а напротив, результат этого поведения: именно «человеческая ошибка».

Нам также хотелось бы увидеть, из чего складывается человеческое поведение: только так мы поймем, как с ним работать, как его корректировать и формировать в нужном направлении.

В основе теории природы человеческой ошибки Джеймса Ризона лежит представление о наличии у действия «намерения», или «умысла».

Намерение, по определению Ризона, должно обладать двумя характеристиками:

1. Наличием четкого осознания результата действия;

2. Наличием умственно определенных средств, с помощью которых предполагается достижение результата.

Детализация и тщательность формирования этих компонентов намерения в сознании человека зависят как от частоты выполнения работы, так и от его знакомства с предстоящим действием. Ризон считает, что бо?льшая часть действий в повседневной активности человека не требует детализированного мысленного оформления и, как правило, сводится к серии вербальных подсказок и умозрительных образов.

Вспомните свой сегодняшний день и подумайте, что было совершено вами осознанно. Встали, оделись, позавтракали, вышли на улицу, завели автомобиль, приехали на работу, поздоровались с коллегами, приступили к работе… Вероятно, практически все было выполнено на базе предыдущего опыта, включая такие критически важные действия, как остановка на красном свете светофора, на знаке «уступи дорогу» или «пропусти пешехода». Вид соответствующих дорожных знаков или ситуаций на дороге включал в подсознании определенную серию необходимых реакций, которые и выполнялись автоматически.

Это очень важный момент для понимания феномена человека как причины несчастного случая – ответить на вопрос: насколько четко человек осознавал потенциальную разрушительность и неизбежность наступления негативных последствий в результате своих действий?

Именно такой подход должен лечь в основу нашего понимания поведения человека и его ошибок: 1) наличие у человека намерения к наступлению последствий и 2) определение тех факторов, которые такое намерение вызвали. Это позволит нам четко разграничивать ситуации, когда мы имеем дело с непреднамеренной ошибкой, а когда с осознанным нарушением с целью нанесения вреда.

В расследовании аварий мы часто применяем криминалистический подход и считаем это обоснованным: последствия несоблюдения техники безопасности действительно катастрофичны как для работников, так и для экономики страны. И неверно выстроенная система профилактики не принесет значительных изменений, а может еще и усугубить ситуацию, загнав оповещение о несчастных случаях в «серую зону»: о них будут информировать только тогда, когда не удастся их эффективно скрыть. Несчастных случаев – на бумаге – станет меньше, но их тяжесть возрастет.

Существенность криминалистического подхода к расследованию также подкрепляется тем фактом, что понятие ошибки наиболее полно исследовано и описано в уголовном праве. Чаще всего ошибка характеризуется как «заблуждение лица», «неверная оценка» или «неправильное представление»[4]. Уголовное право делит ошибки на юридические (основанные на неправильной правовой оценке лицом совершенного им деяния и его последствий) и фактические (основанные на ошибочном представлении лица об объективных признаках совершаемого им преступления, то есть ситуации, когда человек ошибается и неверно оценивает особенности своего деяния и условия его совершения).

Впрочем, такой подход также нашел отражение в Конституции РФ: она закрепляет право всех и каждого в России на работу в благоприятных условиях труда, которые будут отвечать правилам безопасности и гигиены. Положения Конституции далее развиваются в отраслевых нормативных документах, включая Трудовой кодекс: в статье 22 ответственность за обеспечение безопасного трудового процесса, условия которого будут соответствовать нормативным требованиям государства, возлагается непосредственно на работодателя. Более того, государство гарантирует защиту права граждан, что и осуществляется посредством контроля (надзора) и возложения ответственности: материальной, дисциплинарной и гражданско-правовой (419 ст. ТК РФ), а также административной и уголовной (ст. 5.27.1, КоАП РФ; ст. 143 и 215–219 УК РФ).

Любому специалисту по охране труда, как и руководителю предприятия, знакома ситуация, когда полная ответственность за происшествие, независимо от правомерности действий работника, полностью возлагается на работодателя. Если случай имел смертельный исход – именно так происходит практически всегда. Наша позиция проста: в происшествии виноваты все: и работник, потому что пренебрег риском, и его непосредственный руководитель, потому что не обеспечил соответствующие контроль и условия для выполнения работы безопасным образом, и работодатель, так как не осуществил должный контроль за исполнением лицами, ответственными за обеспечение безопасных условий труда, их прямых обязанностей. Наша задача – помочь им всем понять ситуацию и искоренить травматизм в будущем с учетом международной практики.

Вернемся к Ризону и его модели анализа поведения на основе наличия намерения и классификации ошибок. Заметим: эта классификация не включает действий, которые могут быть признаны нарушениями, – о них мы поговорим ниже в отдельной главе.

Представление о наличии у действия намерения позволило Ризону описать алгоритм установления преднамеренности поведения (рис. 1.3).

На основе этого анализа Джеймс Ризон приходит к заключению, что «ошибка» как термин применима только к преднамеренным действиям, так как именно наличие волевой составляющей играет критическую роль в юридическом понимании виновности. Все остальные действия могут быть квалифицированы как просчет, упущение или промах. Чтобы признаваться ошибкой, действие должно характеризоваться одной из черт: события пошли не по плану, или запланированное не обеспечило нужного результата[5].

Ризон предлагает следующую терминологию для описания тонкостей человеческого фактора.

Ошибки – общий термин для описания всех случаев, когда запланированная серия умственных или физических действий не дает ожидаемого результата.

Оплошности и упущения – ошибки на стадиях физического выполнения или неправильного исполнения последовательности действий независимо от адекватности и полноты плана, который определял действия, необходимые для достижения цели.

Просчеты – недостатки или небрежности в процессе экспертной и логической оценки при постановке цели или определении средств ее достижения независимо от точности выполнения или невыполнения действий, определенных генеральным планом работ.

Таким образом, просчеты имеют непосредственное отношение к стадии планирования, а оплошности и упущения – к стадии фактического выполнения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Reason James (EN) — Human Error

Тут можно читать онлайн книгу Reason James (EN) — Human Error — бесплатно полную версию (целиком). Жанр книги: Иностранная литература. Вы можете прочесть полную версию (весь текст) онлайн без регистрации и смс на сайте Lib-King.Ru (Либ-Кинг) или прочитать краткое содержание, аннотацию (предисловие), описание и ознакомиться с отзывами (комментариями) о произведении.

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors