ЛЕКЦИЯ N 12
ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ
ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.
ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.
В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.
Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.
Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.
Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления
врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,
— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.
К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.
Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.
Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:
— диагностические ошибки,
— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,
— ошибки в организации медицинской
помощи,
— ошибки в ведении медицинской
документации.
Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.
Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.
Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.
Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.
Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.
Диагностические ошибки.
Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.
Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.
Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.
Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.
Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:
— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый
гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.
В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.
Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.
Соседние файлы в папке Pravo
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
В какой-то момент при написании этого текста у меня проскочила мысль о том, что выбор темы — моя ошибка. Для медицинского сообщества эта тема болезненная. С одной стороны, у каждого из нас нашлось бы некоторое количество историй, когда диагноз пациенту был поставлен неверно или с опозданием. С другой стороны, все мы знаем, что так или иначе для всех виноват будет именно лечащий врач. Однако так ли это? Давайте поговорим о наших ошибках, основываясь на теоретических знаниях когнитивной психологии, системной инженерии и эргономики (научной дисциплины, изучающей взаимодействие человека и других элементов системы, а также сферы деятельности по применению теории, принципов, данных и методов этой науки для обеспечения благополучия человека и оптимизации общей производительности системы).
Упущенная возможность
Юлия ПиневичДиагностическая ошибка сегодня — одна из важнейших проблем безопасности в здравоохранении. Признавая особую значимость этой проблемы, в 2015 году Национальная академия наук, инженерии и медицины США (NASEM) выпустила доклад «Улучшение диагностики в медицине». Согласно ему, диагностическая ошибка определяется как «неспособность дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или неспособность сообщить об этом пациенту».
Другими словами, диагностическая ошибка — это «упущенная возможность поставить своевременный или правильный диагноз либо предпринять следующий шаг для установления диагноза на основании имеющихся на тот момент данных».
В результате диагностических ошибок необходимая терапия может быть отложена или вообще не назначена. Одновременно может быть начато неправильное/ненужное лечение. По некоторым оценкам, для терапевтов частота диагностических ошибок составляет от 10 % до 15 %. К сожалению, эти ошибки приводят к значительной заболеваемости и смертности пациентов.
Диагностические ошибки, ведущие к причинению вреда, чаще всего связаны с «большой тройкой»: диагнозами рака, сердечно-сосудистых или инфекционных заболеваний.
Причем заметьте, в топе пропущенных или несвоевременно установленных диагнозов часто встречающиеся колоректальный рак, рак легкого или рак молочной железы, инфаркт миокарда, инсульт, сепсис — совсем не карциноидная опухоль, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия или криптококкоз. Помимо потенциальных неблагоприятных событий для пациента диагностические ошибки влекут за собой увеличение расходов в системе здравоохранения из-за избыточных диагностических тестов, менее эффективного и более дорогостоящего лечения.
Анализ проблемы
Прежде чем предложить те или иные пути решения любой проблемы, ее необходимо не только определить, но и измерить, описать в конкретных цифрах. Например, в одном французском медицинском центре были проанализированы ошибки при назначении лекарственных средств. Частота таких ошибок в ортопедическом отделении составила 30 %. После внедрения компьютеризированной системы для врачебных назначений таких ошибок стало в разы меньше — 2,4 %.
Инциденты, связанные с ошибками при назначении лекарственных средств, легко поддаются анализу. Это же касается и хирургических ошибок (выбор места оперативного вмешательства, повреждение органов и тканей, «забытые» инструменты и другие инородные тела), которые, как правило, всем очевидны. Все сложнее с диагностическими ошибками. Уровень диагностических ошибок чрезвычайно трудно измерить. Вскрытие, может, и покажет.
Согласно опубликованному систематическому обзору данных аутопсий, в 9 % случаев были выявлены серьез-ные диагностические ошибки, которые остались незамеченными прижизненно.
Но большинство ошибок, к счастью, не приводят к летальному исходу. Нередко точный диагноз устанавливается при повторном обращении пациента за помощью, в другом лечебном учреждении или другим врачом-специалистом. Медперсонал, который оказывал помощь при первичном контакте, остается в неведении, были ли допущены ошибки в диагностическом процессе. Да и как часто у нас есть возможность и желание проводить «когнитивную аутопсию» наших решений?
Когнитивные ошибки
Когнитивная психология изучает то, как человек обрабатывает информацию и впоследствии принимает решения. Для постановки предварительного диагноза, особенно когда мы сталкиваемся с типичными проявлениями заболевания, мы склонны использовать эвристики, или эмпирические правила.
Наши знания, прежний опыт, то, что еще называют профессиональной интуицией, позволяют нам использовать «короткий мыслительный путь»/быстрые суждения, что почти не требует усилий и временных затрат. Эти мыслительные приемы значительно облегчают решение ежедневных практических задач, позволяют быстро получить приблизительный результат, в типичных ситуациях этот результат близок к точному.
Если в приемном отделении мы осматриваем пациента с ангинозной болью, ишемическими изменениями на электрокардиограмме и положительными кардиоспецифическими маркерами, мы вряд ли ошибемся, если диагностируем острый коронарный синдром, а затем и инфаркт миокарда. Мы «узнаем» диагноз автоматически, не осознавая собственный мыслительный процесс.
Такая способность мозга значительно увеличивает нашу продуктивность. Проблема в том, что неправильное применение эвристик нередко приводит к диагностическим ошибкам (см. табл. 1). В абсолютном большинстве случаев мы будем правы с диагнозом инфаркта миокарда, но у одного пациента из ста кардиоспецифические маркеры не нарастают в динамике, присутствует асимметрия пульса, а вовремя выполненная эхокардиография выявит расслаивающуюся аневризму аорты.
Таблица 1. Неправильное применение эвристик, приводящее к ошибкам.
В таблице 1 приведены лишь основные примеры когнитивных искажений, которым мы все без исключения подвержены.
Есть еще одно особое когнитивное искажение — знание задним числом. На клинических разборах нам часто кажется, что установленный диагноз был очевиден с самого начала, что история текущего заболевания была вполне предсказуемой или даже неизбежной.
Когда мы знаем результат заранее, то склонны значительно переоценивать его предсказуемость или очевидность в сравнении с оценками тех, кто не знает, как развивались события. Стоит признать, что причинами наших ошибок может быть дефицит знаний как таковой, но все же несоизмеримо чаще наше клиническое мышление дает сбой.
Название одной из первых статей на эту тему из далекого 1998 года было интригующим: «Почему я упустил верный диагноз?» В статье был очень простой и точный ответ: «Я не думал о нем».
Системные факторы
Есть расхожее мнение, что основная причина неверных диагнозов — когнитивные ошибки врача. Такое утверждение является следствием упрощенного понимания не только проблемы диагностических ошибок, но и лечебно-диагностического процесса в целом. Диагностика — динамический процесс, который растянут во времени (вплоть до оценки эффективности назначенной терапии), а иногда и в пространстве.
Этот процесс включает взаимодействие между несколькими участниками: пациентом, врачами разных специальностей, сестринским персоналом, лаборантами, администрацией. Другой принципиально важный участник в этом процессе — технологии (оборудование, информационные системы, история болезни).
Человек — часть социотехнической системы, постоянно с ней взаимодействует при выполнении своих профессиональных обязанностей в разных областях: на производстве, в авиации, ядерной энергетике или медицине. Всем нам свойственно принимать ошибочные решения и в повседневной жизни, и в профессиональной. К слову, при выполнении стандартной повторяющейся задачи на производстве вероятность ошибки относительно невелика — от 0,1 % до 1 %. При выполнении нескольких задач одновременно вероятность ошибки составляет 10 %, а при выполнении сложной нестандартной задачи, особенно в условиях стресса, вероятность ошибиться возрастает до 30 % (см. табл. 2).
Таблица 2. Вероятность ошибки, связанной с человеческим фактором, на производстве.
Медицина ставит перед нами сложные задачи. На сегодняшний день известно о более 10 000 болезней и более 3 500 диагностических тестов, но сравнительно небольшое количество симптомов.
Таким образом, у любого одного симптома могут быть десятки, если не сотни возможных причин и вариантов верификации диагноза. Система здравоохранения связывает воедино сотни и тысячи людей, технологий и процессов (см. рис. 1). Огромное количество взаимо-связей между элементами системы увеличивает риск неправильной коммуникации и других сбоев в системе.
Рисунок 1. Основанная на принципах системной инженерии и эргономики SEIPS 2.0 модель, описывающая рабочую систему из взаимодействующих структурных элементов.
SEIPS описывает, как многочисленные взаимодействия между компонентами системы ведут к рабочим процессам, которые могут привести к различным результатам, включая непредвиденный.
К компонентам рабочей системы относят: 1) лицо (лица) — люди, работающие в системе, и па-циент; 2) задачи, выполняемые лицами, которые могут различаться по сложности или разнооб-разию; 3) инструменты и технологии — используются для выполнения задач, которые могут различаться по удобству использования и функциональности; 4) внутренняя среда — пространство вокруг людей, т. е. компоновка, шум, температура; 5) организация — условия, ресурсы и деятельность внутри организации; 6) внешняя среда — факторы за пределами учреждений здравоохранения, которые могут включать политические, социальные или экономические составляющие.
Процессы могут быть физическими, когнитивными или поведенческими и приводить к результа-там для пациентов (безопасность и эффективность лечения), медработников (удовлетворенность трудом, высокая профессиональная мотивация или эмоциональное выгорание) или медицинских учреждений (текучесть кадров).
Взаимодействия между компонентами рабочей системы приводят к разным результатам, поло-жительным и отрицательным. Структура включает в себя циклы обратной связи, представляю-щие корректировки, вносимые системами с течением времени.
По данным Объединенной комиссии (некоммерческая организация, занимающаяся аккредитацией медицинских организаций в США), 80 % серьезных медицинских ошибок связаны с дефектами коммуникации между медработниками во время передачи пациента от одного клинициста другому. Стресс, нехватка времени и персонала увеличивают риск ошибочного решения.
Вы когда-нибудь слышали что-то вроде: «я не собирался садиться нетрезвым за руль, но сел»? В таком случае еще можно с натяжкой предположить, что от ситуации, где все хорошо, до ситуации «катастрофа» — один неверный шаг. Модели причин катастроф, которые используются в инженерии, авиации и медицине, показывают, что у нас есть несколько уровней защиты от несчастных случаев и что только множественные сбои, просчеты при определенных условиях могут привести к катастрофе. Диагностическая ошибка чаще всего является следствием реализации сразу нескольких факторов, когнитивных и системных.
Одна из аналогий, которая используется для описания этого явления, — модель швейцарского сыра (см. рис. 2), разработанная психологом Джеймсом Ризоном в 1990 году. В этой модели компонент диагностического процесса будет представлять собой ломтик сыра в стопке ломтиков. У каждого компонента в процессе диагностики есть уязвимые места (представленные дырками в ломтике швейцарского сыра).
Рисунок 2. Модель швейцарского сыра Джеймса Ризона с модификациями.
Ломтики сыра — защитные барьеры. Дырки в сыре — прорехи из-за активных ошибок и латентных факторов.
На одном этапе диагностического процесса это может не повлиять на результат. Однако если уязвимости (дырки в швейцарском сыре) совпадут, может возникнуть диагностическая ошибка. Стоит ли говорить, что цена ошибки в нашей работе чрезвычайно высока? Чем выше устойчивость самой системы, тем меньше вероятность допустить ошибку, тем выше вероятность предотвратить негативные последствия такого инцидента (прежде всего вред пациенту) посредством раннего выявления и своевременных активных действий.
Когда мы пытаемся отрефлексировать причины диагностической ошибки, часто основное внимание уделяется выявлению неверного действия врача, в то время как остальные «дырки в сыре» — те самые латентные системные факторы — не замечаются. Следовательно, вероятность повторения такой ошибки в будущем остается высокой.
Выводы
Что со всем этим делать? Нет одного ответа. Профессиональное обучение, симуляционные тренинги, отработка коммуникативных навыков, внедрение чек-листов (например, в условиях, где высока вероятность систематических ошибок при выполнении рутинных действий), автоматизация рабочих процессов и поддержка диагностики с помощью компьютерных решений…
Но все это не будет работать, если «культура съест стратегию на завтрак».
Для начала необходимо принять тот факт, что как медработники мы подвержены тем же когнитивным ограничениям и предубеждениям, которые влияют на всех людей в повседневной жизни. Но это не значит, что мы снимаем с себя ответственность за неверное решение.
Важно создавать в коллективах атмосферу, в которой можно без колебаний сказать: «я не знаю» или «я ошибся».
Контроль качества и безопасность медицинской деятельности подразумевают создание безопасной для пациента и медработника среды, в которой процессы медицинской помощи проактивно анализируются для выявления дефектов или отклонений от стандартов. В такой среде медработник может высказать опасения по поводу недостатков медицинской помощи, которые могут привести к ошибкам в будущем. В этом и разница между виной и ответственностью.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра иностранных языков
Врачебные ошибки и их причины
Медицинская ошибка – это предотвратимое неблагоприятное влияние медицинского ухода, так или иначе вредное для пациента. Ошибка может состоять в неточности или неполноте диагностики или лечения заболевания, травмы, синдрома, режима, инфекции или другого повреждения. Медицинская ошибка возникает, когда медицинский работник выбирает неправильный метод лечения или ненадлежащим образом выполняет необходимое лечение. Врачебные ошибки часто описываются в здравоохранении как человеческие ошибки.
Некоторые выявленные причины медицинских ошибок:
1. Ошибки толкования. Например, передозировка химиотерапии в связи с неправильным толкованием назначений врача. В других случаях происходит путаница лекарств с наркотическими средствами ввиду схожести их названий.
2. Рост специализации и фрагментации здравоохранения. Чем больше людей будет вовлечено в лечение пациента, тем больше вероятность, что будет упущена важная лечебная информация.
3. Человеческие ошибки, связанные с переутомлением и измождением врача. За годы работы в больнице интерны, врачи и медсестры связывали ошибки в лечении пациентов с долгими часами работы и с недостаточной продолжительностью сна.
4. Производственные ошибки. Например, когда продукты крови были неправильно маркированы, в результате чего пациенту переливалась кровь несовместимая с его группой крови.
5. Неисправности оборудования. Типичный пример неисправного оборудования — внутривенный насос с неисправным клапаном, который доставил бы в вену большое количество препарата за короткий период времени.
6. Диагностические ошибки. Неправильно диагностика болезни может привести к выписке врачом неправильного типа лечения. Ошибки в интерпретации диагностических снимков приводят к хирургическим операциям на здоровых частях тела пациента. Другая распространенная форма диагностической ошибки – бездействие при аномальных результатах исследования.
7. Плохо спроектированные здания и сооружения. Например, коридоры, заканчивающиеся резкими, прямыми углами увеличивают вероятность падения или столкновения пациентов.
Список использованных сайтов
1. http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
2. http://en.citizendium.org/wiki/medical_error
3. http://www.surgeryencyclopedia.com/La-Pa/Medical-Errors.html
Врачи – те люди, которые посвятили свою жизнь охране здоровья сограждан. Именно они самоотверженно бросаются в жерло эпидемий, разрабатывают новые лекарства, проводят многочасовые операции. Врачебная деятельность изматывает и истощает. Уставший человек, как известно, склонен совершать ошибки. Иногда, к сожалению, происходит так, что ошибка врача стоит его пациенту жизни.
Понятие врачебной ошибки
Самого по себе понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве нет. Однако существует её бытовое понимание. Врачебной ошибкой называется ошибка медицинского специалиста в выполнении его обязанностей. Врачебную ошибку обуславливают халатность или небрежность действий. Помимо этого, в понятие «врачебной ошибки» входят ненадлежаще выполненные действия или бездействие медицинского работника. Суммируя, можно сказать, что медицинская ошибка – это неверные действия врача или иного медицинского персонала, которые повлекли за собой ухудшение здоровья пациента или его смерть.
Какие бывают врачебные ошибки
В целом, можно выделить шесть видов медицинских ошибок:
- 1.Диагностическая ошибка. Пациенту изначально был поставлен неверный диагноз.
- 2.Лечебно-техническая ошибка. Метод исследования, позволяющий поставить диагноз, был выбран неверно.
- 3.Лечебно-тактическая ошибка. Результаты исследования были неверно интерпретированы.
- 4.Организационная ошибка. В случае этой ошибки неверно был организован лечебный процесс, не хватало медицинского персонала.
- 5.Документационная ошибка. Под этой ошибкой понимается ситуация, когда предпринятые в отношении пациента действия не были письменно зафиксированы, документация велась неверно.
- 6.Ненадлежащее поведение медицинских служащих. Во время совершения этой ошибки, медицинский персонал пренебрег нормами этики и морали в отношении пациентов.
В России не ведётся официальная статистика медицинских ошибок, поэтому предположить, сколько людей в год погибает из-за халатности медицинского персонала не представляется возможным.
Ответственность за врачебные ошибки
Врач, совершивший ошибку, будет отстранен администрацией больницы от работы, уволен или вовсе окажется в местах лишения свободы. Медицинское учреждение, в котором работал провинившийся врач, должно будет возместить ущерб родственникам почившего в материальном эквиваленте. В случае нанесения вреда здоровью пациента это может быть бесплатное лечение, санаторий, приобретение инвалидной коляски или протеза и т.д. Если же в результате врачебной ошибки пациент умирает, то его семья получает денежную компенсацию в объёме, устанавливаемом судом.
Куда идти, если есть подозрение на врачебную ошибку?
Если вам кажется, что вашего близкого неправильно лечат, то вам следует посетить отделение главврача, где будет произведено назначение нового лечащего врача. Если этого не происходит, есть смысл обратиться в другое медицинское учреждение, где будет выдана справка о том, что лечение осуществлялось некорректно. Далее следует идти в Минздрав субъекта РФ или в Роспотребнадзор и заявлять о необходимости проверки в медицинском учреждении, не оказавшем должные медицинские услуги.
В результате врачебной ошибки может наступить и смерть. Если есть подозрение на ошибку, то вы не сможете отказаться от вскрытия почившего. Необходимо чтобы патологоанатом осмотрел его и вынес вердикт о наличии или отсутствии врачебной ошибки.
Когда уже поздно обращаться в суд?
Если вы хотите отстаивать свои права в суде, то нужно обратиться в него не позднее 3 лет с момента того как вы узнали о нарушении прав. В случае медицинских ошибок срок исковой давности начинает исчисляться начиная с дат неверных медицинских диагнозов, дат заключений других специалистов и т.д.
6 октября 2021
Возможно, вам будет интересно:
- Статистика смертности в России
- Как избежать смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
- Борьба с болью утраты
Еще древние говорили «Errare humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые Й: методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама
# проблема диагностических ошибок остается. И. В. Давыдовну ский (цит. С. А. Гиляревский, К. Е. Тарасов, 1973) обобщил данные прозектуры медицинского факультета Московского уни- верситета и кафедры патологической анатомии Первого мос- ? ковского медицинского института и представил следующие све- ?: дения о проценте расхождения клинических и патологоанато-
| мических диагнозов в различные годы: в 1890—1896 гг. — 30,8%» й. 1922—1926 гг, —29,6%, 1946—1950 гг. —7,7%, 1955—1959 гг,— Щ, 7%, в 1968—1971 гг. —6,1%.
‘? По сообщению А. П. Мохненко (1964), в Ленинграде расхождения диагнозов направления с клиническими диагнозами встречались в 1947 г. в 16,2%, в 1948 г. — в 15,5%, в 1949 г.— в 13,7%, в 1959 г. — в 12,2%, в 1964 г. — в 14,4% случаев.
М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) провели анализ результатов сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов в 5697 случаев смерти больных в одной из крупных клинических больниц Ленинграда и обнаружили расхождение диагнозов в 10,1% случаев от общего числа патологоанатомических исследований.
Еще больше ошибок у врачей скорой помощи, которым часто приходится прибегать к неотложному диагнозу, требующему моментального решения, что случается при остром животе, инфаркте миокарда и других неотложных состояниях. По данным В. X. Василенко (1985), расхождение клинического и анатоми- | ческого диагнозов в настоящее время колеблется в пределах н 6—8%, а при отдельных нозологических единицах достигает и более высоких цифр — 20—30%, например, при раке поджелу- !’ дочной железы. На возрастание % расхождения диагнозов при опухолевых заболеваниях и заболеваниях сердечно-сосудистой X; системы указывают М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) и др.
По мере увеличения возраста больных возрастают и диагностические трудности. У больных 30—40-летнего возраста, не говоря уже о более старших больных, нередко встречается уже не одно, а несколько заболеваний за счет сопутствующих болезней. Частота диагностических ошибок у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми больными, в два раза выше. Таким образом, если учесть вышеприведенные данные И. В. Давыдовского, то за прошедшие 80 лет клиническая диагностика значительно улучшилась и сейчас в терапевтических отделениях показатель правильности диагностирования достигает 90% и больше. Это тем более заметно, что 100 лет назад С. П. Боткин заявлял, что был бы рад добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов хотя бы в 30% случаев. Следует заметить, что, примерно, в 3% случаев диагноз остается неясным и после вскрытия умерших.
И. И. Пирогов взял за правило не скрывать ошибок, а систематически подвергать их тщательному анализу. Крупный венский хирург Бильрот говорил: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки» (цит. Р. С. Иванов. Врачебная этика и медицинская деонтология. Л., 1989, с. 62). После всякой диагностики
врач должен осмыслить свою работу и попытаться дать себе отчет в возможных ошибках. Ошибки должны стать предметом разбора и изучения, чтобы устранить возможность их повторения.
В. И. Ленин указывал: «…нельзя вполне уяснить себе никакой ошибки … если не доискаться теоретических корней ошибок у того, кто ее делает» (Поли. собр. соч. т. 42, с. 286). Врачебные, особенно диагностические ошибки, совершаются чаще, чем об этом принято думать. По И. В. Давыдовскому (цит.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев, 1972), полное несоответствие основного клинического диагноза основному патологоанатомическому встречалось в клиниках в 30—40 гг. в среднем в 15— 16%, в 1964 г. — оно уменьшилось до 10% в общем числе диагнозов. В настоящее время средний % несоответствия диагнозов несколько меньше—10%, но значительной тенденции к снижению не отмечается.
В большинстве врачебных ошибок, как свидетельствует анализ, нет злого умысла, они — следствие ряда объективных и субъективных причин, среди которых значительное место занимает неумение использовать диалектический метод в диагностическом процессе. Под врачебными ошибками понимают неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе незнание, несовершенство медицинской науки, объективные условия. Вне зависимости от исхода, за ошибку врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по-
рядке. Незнание врачом заболевания конкретного лица еще не является ошибкой, за исключением того случая, когда врач располагал объективными условиями и мог распознать заболевание, но не сделал этого, так как принял неправильное заключение.
Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку — последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача, результаты этой деятельности.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это — непосредственная проверка истинности диагноза.
В СССР с 1935 г. по инициативе И. В. Давыдовского проводятся клинико-анатомические конференции. Однако и данные секции являются лишь относительным критерием истинности диагностики, так как не все заболевания имеют специфическую патологоанатомическую картину и проверке подвергается только часть диагнозов, а по мере снижения летальности их число будет еще меньше. Следует помнить, что летальность при различных заболеваниях не одинакова, поэтому проверка истинности диагнозов этим методом не равноценна при разных заболеваниях.
Проверка истинности диагнозов на основании эффективности лечения больных весьма относительна, поскольку лечение может быть независимо от диагноза в случаях, когда заболевания диагностируются, но плохо лечатся или состояние больного улучшается при неясном диагнозе. Диагностическая ошибка характеризуется полным или неполным расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.
Среди многообразных причин диагностических ошибок наиболее важные следующие:
1)
плохое собирание анамнеза, недостаточное осмысливание его и использование в диагнозе;
2)
недостоверность объективного обследования больного и неправильная интерпретация его результатов;
3)
недостаточность лабораторного и инструментального исследования, неправильное использование результатов этого исследования;
4)
дефекты в организации консультативной помощи, которая подчас сводится к формальной переписке консультанта с лечащим врачом на страницах истории болезни, подменяющей совместное творческое обсуждение диагноза. В процессе консультативного обслуживания могут возникать и ошибки консультанта, и недооценка лечащим врачом мнения консультанта. Следует иметь в виду, что консультант исключает только «свои» заболевания и в силу узкой специализации подчас не видит больного в целом;
5)
неполноценное обобщение данных обследования больного, а также неумелое их использование применительно к особенностям течения болезни;
(!) длительное бессимптомное течение болезни;
7)
тяжелое состояние больного, затрудняющее его обследование;
3)
редкость заболевания или атипичное его течение.
Й. В. Черноруцкий (1958) источники диагностических ошибок делил на 4 категории: а) исходящие от болезни, б) исходящие от больного, в) исходящие от врача и г) исходящие от внешней обстановки и условий исследования.
Но мнению Р. Хегглина (1965), в основе диагностических ошибок лежат следующие причины: а) незнание, б) недостаточное обследование, в) ошибки в суждении, г) ошибки техническою порядка.
Аристотель замечал, цто «совершенные люди однообразны, порочные разнообразны» и что «…ошибаться можно различно, …верно поступать можно лишь одним путем…» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 193). Следует подчеркнуть, что в практической жизни редкие болезни встречаются редко, а частые — часто, но если необычные симптомы возникают при обычно встречающихся заболеваниях, то они чаще ведут к диагностическим ошибкам, чем сами редкие заболевания. Практика показывает, что невнимательность, небрежность, поверхностность при обследовании больного, поспешность и излишняя самоуверенность в суждениях и выводах приводят к субеъктивистским заключениям и являются наиболее частой причиной ошибок в диагнозе. Недостаточно полное обследование больного — наиболее частая причина диагностических ошибок.
Указанные причины ошибок можно еще дополнить и такими, как плохое владение методами обследования, ограниченность и несовершенство самих методов исследования, обстановка, затрудняющая обследование, недостаточная осведомленность врача в построении диагностических гипотез, плохое владение диагностическим мышлением, просто неудовлетворительное знание врачом предмета, неумение разобраться в пограничных областях, в сопредельных специальностях, бесплановость, бессистемность или случайность в обследовании больного, отсутствие продуманной и методически обоснованной системы обследования больного. Врач, не обладающий достаточной культурой и навыками логического мышления, часто принимает вероятное заключение за достоверное. Источником ошибок может быть и метафизическое мышление, для которого характерны односторонность и ограниченность, когда за отдельными признаками врач не замечает их взаимосвязи, их движения и развития. Статичность, нединамичность в изучении патологического процесса являются одним из главных признаков метафизического мышления, отличающего его этим от диалектического мышления. В результате такого подхода случается, что отдельный симптом принимается за основной диагноз заболевания. Так, например, довольно распространенным в клинической патологии симптомом является желтуха, которая имеет различное происхождение и может быть гемолитической, паренхиматозной, обтурационной и встречается при различных заболеваниях, как-то при вирусном гепатите, гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, опухолях гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта и т. д. То есть, при заболеваниях, входящих в сферу интересов врачей различных специальностей, поэтому обнаружение этого признака еще не решает диагноза болезни, а требует дальнейшего изучения его характера.
Следует также учитывать, что у человека имеется много различных органов и систем и все они могут поражаться и порознь, независимо друг от друга, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных порой значительным количеством сопутствующих заболеваний. Врач должен опасаться фетишизации отдельных симптомов, конечно, если они не являются патогномоничными, а также и результатов отдельных, изолированных лабораторных анализов.
Значительные успехи бактериологии, иммунологии, внедрение в практику иммунофлуоресцентного, иммуноферментного и других методов значительно расширили наши диагностические возможности, но не следует преувеличивать их диагностическое значение. Так, например, нахождение бактерий или вирусов в тканях еще не всегда свидетельствует в пользу их этиологического значения, поскольку существует широко распространенное носительство микробов, вирусов и т. д. В связи с этим уместно напомнить знаменитые постулаты Р. Коха, дающие право утверждать этиологическую причастность определенного микроорганизма к данному заболеванию:
1)
обнаружить возбудитель в организме больного;
2)
выделить этот возбудитель и вырастить его вне организма больного в чистой культуре;
3)
введение этого возбудителя здоровому животному долж-
но вызвать у него симптомы повреждения, аналогичные тем, которые были у больного человека;
4)
обнаружить возбудитель у экспериментальных животных, выделить его и вырастить в чистой культуре вне организма животного.
В жизни нередко встречаются случаи, когда несколько специалистов, исследовав один и тот же объект, дают неодинаковые, а порой и диаметрально противоположные заключения. Нам неоднократно приходилось получать различные заключения морфологов на один и тот же препарат печени, полученный путем прижизненной биопсии.
Не так уж редко встречается и ошибочное применение метода аналогии, когда врач стремится «подогнать» заболевание под определенную нозологическую форму, «подвести» симптомы в рамки предполагаемого и предвзятого диагноза. При этом искажается истинная связь между симптомом и заболеванием, их патогенетическая сущность. Основными логическими ошибками являются поспешное обобщение, а также заключение о причинной связи, исходящее из факта временной последовательности — это самая распространенная форма поспешного обобщения, гласящая, что после этого, следовательно, по причине этого— post hoc, ergo propter hoc. Примером сказанному может являться ошибочное заключение, когда возникшее заболевание связывают со съеденной накануне пищей, даже если она не имеет никакого отношения к заболеванию. «Post hoc, non est propter hoc — после этого — еще не значит вследствие этого».
Важнейшей чертой причинно-следственной связи является то, что при повторении одних и тех же причин и при тождественных условиях возникает одинаковое следствие. Мышление врача не заменит никакая техника. Бессистемность, недисциплинированность мышления, нарушение его логических законов является важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок, однако логические ошибки привлекают необоснованно значительно меньше внимания, чем ошибки фактического порядка. И. В. Давыдовский замечал, что изучение ошибок собственной практики — это изучение ошибок своего мышления.
Принято различать объективные и субъективные причины диагностических ошибок. Под объективными причинами ошибок понимают причины и условия, не зависящие или мало зависящие от врача, его эрудиции, ответственности, инициативы, а под субъективными — всецело зависящими от врача. Объективные причины — это причины, связанные с недостаточностью научных сведений о ряде заболеваний, с отсутствием метода быстрого и непосредственного исследования, а также недостатки в организации и оборудовании медицинских учреждений. Объективные причины не порождают неизбежно диагностических ошибок, они лишь создают возможность их возникновения, реализуются же ошибки только благодаря деятельности субъекта познания.
Субъективные причины диагностических ошибок — это причины, связанные с субъективными условиями, из которых главными являются невнимательное, поверхностное и торопливое обследование, недостаточная теоретическая и практическая подготовленность врача, бессистемность и нелогичность диагностического мышления, легкомысленная погоня за молниеносным, «блестящим диагнозом». Опытным врачам известно, что стремление угадать диагноз «с хода», еще до выяснения и изучения всех возможных клинических и лабораторных данных, стремление подменить кропотливую обследовательскую работу и. сложный мыслительный процесс верхоглядством, поспешностью, схватыванием какого-то случайного диагноза «наугад» — по- стрянный источник диагностических ошибок.
Таким образом, моральные качества врача — добросовестность, честность, трудолюбие, самокритичность имеют немаловажное значение. Молодые врачи в первые годы своей работы должны относиться к диагностике как к сложному, комплексному творческому процессу. В диагностике существует еще опасность внушения, выражающаяся в том, что иногда больной приходит к врачу уже со своим диагнозом или же внушает ему уже готовый диагноз, поставленный в другом лечебном учреждении. Этот вид внушения самый распространенный и опасный,, особенно если диагноз был поставлен в квалифицированном медицинском учреждении. Приведем пример такого внушения.
В нашу клинику была госпитализирована больная Н., 46 лет, инженер, с диагнозом вирусный гепатит. В прошлом болела желчнокаменной болезнью и несколько лет тому назад во время острого приступа холелитиаза была доставлена по скорой помощи в одну из хирургических клиник Ленинграда, где была произведена холецистэктомия. О проведенной операции больной была выдана официальная справка, которую она и предъявила нам.
С первых же дней пребывания в нашей клинике диагноз вирусного гепатита был отменен и диагностирована обтурационная желтуха на почве желчнокаменной болезни, холецистита, что однако не совсем согласовывалось с проведенной ранее холецистэктомией. Все же мы настояли на переводе больной в хирургическую клинику и производстве лапаротомии. Оказалось, что при первом оперативном вмешательстве желчный пузырь был удален только частично, а сохранившаяся культя была вновь забита желчными камнями.
Клинические проявления заболевания, их характер должны играть основную роль при постановке диагноза. Существует еще внушение, обусловленное профилем учреждения, в котором работает сам врач, например, фтизиатр может подчас все патологические явления сводить к туберкулезу и т. д. Во время эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, например, гриппа, малоопытные врачи все заболевания квалифицируют только как грипп, будто во время эпидемии прекращают свое существование другие заболевания. Одна из субъективных причин диагностических ошибок состоит в том, что выявляя при обследовании больного много фактов, врач невольно начинает считать, что того, чего он сейчас не обнаруживает, нет вовсе, но ведь существуют патологические изменения, которых мы не видим или не можем обнаружить.
На долю субъективного фактора приходится 60—70% причин диагностических ошибок. По данным А. А. Дзизинского (1979), проанализировавшего методом случайной выборки 100 случаев расхождения клинических и патолбгоанатомических диагнозов в условиях крупной городской больницы, 44% диагностических ошибок относились к категории объективных и 56% —субъективных. Среди субъективных причин ведущее место (в 28,8% из 56%) занимала низкая квалификация врача, его незнание, проявлявшиеся в плохом владении методами исследования, в переоценке и недооценке результатов лабораторных и инструментальных данных, а также заключений консультантов. Не меньшее значение в возникновении диагностических ошибок имеет нелогичное осмысливание данных о больном, что приводило к неправильной диагностической гипотезе, а также к неправильной, ошибочной формулировке диагноза или неполному диагнозу (в 25,7% из 56%). По мнению автора, это не должно вызывать удивления, поскольку логическое осмысливание является наиболее сложной частью диагностического процесса. Неверное заключение при достаточном количестве фактов, согласно данным А. А. Дзизинского, отмечено в 40,9% случаев, из них в 21,2% речь идет о нелогичном осмысливании материала и в 19,7% —о недостаточных знаниях врача.
М. Н. Петров, В. 3. Клечиков (1979) сообщают, что среди прочих факторов, влияющих на правильность диагностики, чаще всего отмечались сходство симптомов и недооценка, а также неправильная трактовка клинических и лабораторных данных в пользу основной и сопутствующей патологии.
С. А. Гиляревский, К- Е. Тарасов (1973) различают фактические и логические ошибки. Фактическая ошибка, по мнению этих авторов, — это ошибка по содержанию, неистинная мысль, мысль не соответствующая действительности и искажающая действительную связь между реальными явлениями. Логическая ошибка — это ошибка по форме, это неправильная мысль в речи или следствие нарушения правил и законов формальной логики, результат искажения связи между мыслями. Фактическая ошибка нередко является источником логической ошибки, в свою очередь логическая ошибка может порождать фактическую ошибку. Согласно наблюдениям Н. В. Эльштейна (1983), как это не парадоксально у специалистов высокой квалификации, частота
ошибок выше, так как им приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. Молодые врачи ошибаются чаще за счет отсутствия практического опыта и недостаточной квалификации, тогда как зрелые и опытные врачи — вследствие переоценки своих возможностей и ввиду этого отсутствия должного стремления к самоусовершенствованию. Недостаток врачебного и диагностического опыта приводит к тому, что молодой врач вынужден на первых порах всецело полагаться на учебники и руководства, в которых болезни описываются довольно абстрактно и схематично, с перечислением максимального количества возможных симптомов при данном заболевании. В жизни же врач встречается с конкретным больным, с его индивидуальными особенностями. Говорят, что на одну ошибку от незнания приходится десять ошибок от недосмотра и дело не в том, что недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят. От невидения не меньше ошибок, чем от неведения!
И. Л. Тагер (1959) указывал, что ошибки в рентгендиагно- стике происходят либо от «невидения», либо от «неведения». Еще Гиппократ призывал: «Главное — смотреть!»
М. В. Черноруцкий (1949) утверждал, что на одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания (цит.
Н. В. Эльштейн, 1983). Наибольшее число правильных диагнозов, как показывает практика, ставится в первые 3 дня обследования, после этого срока многие диагнозы становятся надуманными, натянутыми, «вымученными». Значительные трудности возникают при диагностике болезней, требующих динамического наблюдения.
А. С. Попов, В. Г. Кондратьев (1972) считают, что причины диагностических ошибок таятся не в сложности и «неисчерпаемости самого объекта познания» (с. 127), а в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом данном этапе. Для устранения ошибок эти авторы рекомендуют придерживаться следующих правил: а) строго соблюдать методичность, последовательность и всесторонность в собирании анамнеза и обследовании больных, б) стремиться к максимальной объективизации данных о состоянии больного и исключению субъективизма в определении самого характера ряда симптомов, в) повышать теоретический уровень врачей, уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов, расширять круг знакомства с нозологическими формами, учиться клиническому мышлению. При этом А. С. Попов, В. Г. Кондратьев замечают, что пустыми разговорами об объективной невозможности усвоения всего потока научной информации подчас прикрываются самые обыкновенные лень и беззаботность.
Следует всегда остерегаться односторонности и субъективизма, что является главным условием истинности всякого нозна-
ния. Одностороннее привлечение внимания к одному из симптомов, в ущерб остальным, чаще всего оказывается источником ошибки — лишь учет патогенетического сочетания симптомов дает возможность стать на путь правильного распознавания болезни. Тенденциозность в оценке симптомов и в суждениях — один из залогов ошибки.
В настоящее время, по мнению А. А. Дзизинского (1979), могут возникать диагностические ошибки, связанные и с избытком информации. По-видимому, дело не столько в избытке информации, сколько в ее неупорядоченности, в хаотическом накоплении новых, открытий, фактов, публикаций, затрудняющих их использование и усвоение — чем больше неупорядоченной информации, тем меньше ее доступность.