1.
Неправильное препарирование опорных
зубов под коронки (если условия требуют
покрытия опорного зуба коронкой).
Причины: недостаток опыта препарирования,
торопливость. Устранение ошибки:
проведение препарирования зубов согласно
требованиям к той или иной конструкции.
2.
Ошибки при снятии оттисков:
• Снятие
оттиска только с одной челюсти;
• Снятие
оттиска альгинатным материалом и
передача его технику с задержкой;
• Деформация
оттиска при выведении его из полости
рта;
• Снятие
анатомического оттиска стандартной
ложкой, когда были показания для снятия
функционального оттиска индивидуальной
ложкой.
Причины:
слабая теоретическая подготовка врача,
неправильная техника снятия оттиска и
использование неподходящего оттискного
материала. Устранение ошибки: снятие
новых оттисков.
3.
Ошибки при определении центрального
соотношения челюстей или пропуск этого
этапа. Они приводят к неправильной
постановке зубов. Причины:
незнание техники определения центрального
соотношения челюстей.
Устранение
ошибки:
повторное определение центрального
соотношения челюстей или исправление
ошибки на этапе проверки конструкции
протеза.
4.
Ошибки при проверке конструкции протеза.
На этом этапе необходимо строго следовать
плану — (Проверка конструкции протеза
состоит из трех моментов:
1.
Проверка конструкции протеза в окклюдаторе
или артикуляторе.
2.
Контроль рабочих моделей.
3.
Проверка конструкции в полости рта.),
чтобы не пропустить какую-либо ошибку,
допущенную на предыдущих этапах. При
проверке каркаса в случае, если он
оказался эластичным, надо переснять
оттиски и переделать каркас.
5.
Ошибки при наложении протеза:
• Отсутствие
деонтологического подхода;
• Несоблюдение
принципа законченности лечения;
• Несоблюдение
врачом правил асептики и антисептики.
Устранение
ошибок:
врач должен помнить, что лечение не
заканчивается наложением протеза,
впереди еще период адаптации. И только
после полной адаптации больного к
протезу лечение считается законченным.
Врач
обязан подробно проинструктировать
больного о пользовании протезом, о
гигиене полости рта. Перед введением в
полость рта больного протезов и их
полуфабрикатов врач обязательно должен
проводить их дезинфекцию.
31. Осложнения ортопедического стоматологического лечения, причины возникновения, меры профилактики и лечения.
Осложнения,
возникающие во время препарирования:
1).
Общая реакция выражена в повышении
кровяного давления, нарушения сердечного
ритма, чувства страха и возбуждения.
Для
предупреждения этих осложнений перед
препарированием зубов с живой пульпой
необходимо провести обезболивания.
2)
При недостаточном сошлифовывании
твердых тканей с окклюзионной поверхности
зуба искусственная коронка будет
завышать прикус и вызывать перегрузку
пародонта, что приводет к травматическому
периодонтиту, а значит — к распиливанию
и снятию коронки или мостовидного
протеза.
Перегрузка
зуба
может проходить бессимптомно, хотя в
тканях пародонта возникают тяжелые
патологические изменения. Завышение
прикуса искусственными коронками и
мостовидными протезами приводит к
нарушению кровообращения в периодонте,
пульпе, резорбции костной тканей лунки,
постепенном разрушении периодонта,
расширению периодонтальной щели. В
тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние
в периодонт, резорбция твердых тканей,
деструктивные изменения в пульпе,
разжижение костной ткани возле верхушки
корня. На рентгенограмме это определяется
в виде гранулемы. Длительная перегрузка
зубов приводит к их расшатыванию.
Если
недостаточно
отпрепарированы твердые ткани зуба
и диаметр зуба будет шире чем в области
шейки зуба, то искусственная коронка
будет не плотно охватывать шейку зуба.
Между краем коронки и зубом цемент со
временем будет рассасываться — это
побуждает возникновению циркулярного
кариеса, расцементировке коронки и
развития воспаления десны.
3)Во
время избыточного
препарирования
зубов под коронку возможен перегрев
пульпы и травматическое раскрытие
полости зуба. В результате перегрева
зуба в пульпе наблюдаются гиперемия
сосудов, кровоизлияние, дегенеративные
изменения нервных волокон. При раскрытии
полости зуба — развивается пульпит. Во
избежание этих осложнений необходимо
проводить прерывистое препарирования
с полноценным охлаждением, центрируемым,
острым абразивным инструментом, чтобы
не было перегрева зуба и вибрации.
Осложнения
после протезирования:
-
Аллергия
– проводить индивидуальный подбор
материалов -
Гальванизм
– читай 29 вопрос -
Протезный
стоматит – своевременная коррекция
протеза -
Расцементировка
несъёмных протезов – устранение
чрезмерной нагрузки на них
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 2)
ated connective tissue displasia, the 2nd one having tunnel neuropathy with cervical osteochondrosis and radiculopathy, the 3rd one having combination of tunnel syndrome and connective tissue dysplasia with cervical osteochondrosis. Signs of angiospasm accompanied by the reduced blood flow linear rate and increased PI, RI were revealed. These signs were more evident in com-
bined pathology. SBI index was the most informative in tunnel neuropathy.
Key words: tunnel neuropathy, cubital channel syndromeconnective tissue dysplasia, neck osteo-chondrosis, blood supply in upper limbs, radiculopathy, angiospasm.
УДК 616-89.157-06:615.461
Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва
E-mail: glavsudmed@mail.ru
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ БЮГЕЛЬНЫХ И МИКРОПРОТЕЗОВ
Московский государственный медико-стоматологический университет
Развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появился выбор обращения: в государственное стоматологическое учреждение или в частную клинику [4]. Многие пациенты страдают от частичной потери зубов в относительно молодом возрасте. Восстановление различных дефектов бюгельными и микропротезами с использованием замковых креплений является одним из альтернативных методов стандартного лечения [1].
Вместе с тем использование несъемных и съемных протезов с замковыми креплениями современных фирм-производителей подразумевает обучение врачей и зубных техников, достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, соблюдение технологии изготовления и правильный выбор вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов [3]. При оказании стоматологической помощи практическое использование замковых креплений связано с достаточным количеством осложнений в результате допущенных врачебных ошибок. На практике в отечественной литературе встречаются единичные сообщения о допущенных ошибках при протезировании с использованием замковых креплений [5]. Также рассматриваются частные вопросы, связанные с повышением качества лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии.
Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике стоматологической ортопедической помощи на данный момент отсут-
ствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений при протезировании конструкциями с использованием замковых креплений (аттачменов) [2]. Также отсутствует документирование всех этапов ортопедического лечения при таком виде комбинированных конструкций. К тому же, как показывает практика, проблема конфликтных ситуаций существует и в ортопедической стоматологии при протезировании с использованием замковых креплений, где не изучены вопросы клинико-экс-пертной оценки врачебных ошибок и осложнений, не разработан алгоритм их разрешения.
В этой связи нами предпринята попытка изучить причины возникновения врачебных ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений у пациентов с частичной потерей зубов и на основании полученных результатов повысить эффективность протезирования. Наряду с этим решено изучить влияние медико-правовой грамотности врачей-ортопедов-стоматологов в разрешении конфликта при оказании этого вида помощи.
Для изучения ошибок и осложнений на клинических этапах изготовления, а также при использовании бюгельных и микропротезов с замковыми креплениями на протяжении 6 лет в ГУЗ «РЦЛФ и СМ» и частных клиниках ООО «СтомаДент», ООО «Ден-та-Эль» г. Чебоксары был обследован 931 пациент с частичной потерей зубов. Из общего количества обследованных 148 пациентов были с осложнениями, связанными с дефектами протезирования с использованием замковых креплений. При осмотре полости рта и анализе дефектов были выявлены врачебные ошибки в разных частях протезов, связанные с клиническими этапами протезирования. С этой целью нами было изготовлено 192 бюгельных протеза с использованием различных видов аттачменов. Также были изготовлены 88 микропротезов с использованием замковых креплений.
Для изучения состояния постоянных зубов и зу-бочелюстной системы обследовано 526 пациентов (217 мужчин и 309 женщин) в возрасте от 25 до 75 лет с концевыми дефектами зубных рядов I и II классов по Кеннеди. В 334 случаях выявлены двусторонние концевые дефекты: 193 — на нижней челюсти, 141 -на верхней челюсти. Односторонние концевые дефекты диагностированы на верхней челюсти — у 112,
в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
на нижней челюсти — у 80 пациентов. Из 526 обследованных 297 пациентов ранее были протезированы бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и с использованием замковых креплений. Причиной смены протезов явились боли под базисом протеза, неприятные ощущения, их плохая фиксация, невозможность привыкания к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений. Остальные 229 пациентов ранее не пользовались съемными протезами.
Также нами было обследовано 405 пациентов (181 мужчина и 224 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет с включенными дефектами зубных рядов II и III классов по Кеннеди. Включенные дефекты диагностированы на верхней челюсти у 230, на нижней челюсти — у 175 пациентов. Из 405 наблюдаемых 168 пациентов ранее были протезированы металлическими мостовидными протезами, иммедиат-проте-зами, микропротезами с использованием аттачме-нов. Причиной смены протезов явились боли под металлическими мостовидными протезами из-за большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи из-под опорной коронки, боли под базисом иммедиат-про-теза и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 227 пациентов ранее не были протезированы.
Наши исследования показали, что причиной частичной потери зубов явился кариес и его осложнения, болезнь внутренних органов — у 51% больных, различные виды механических травм — у 11%, заболевания пародонта — у 38% больных.
Клинический опыт использования 384 замковых креплений в 192 бюгельных протезах при замещении дистальнонеограниченных дефектов зубных рядов, использования 94 замковых креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов показал основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления. Из 478 замковых креплений нашей конструкции в 7,53% случаев использованы аттачмены Servo Dental, в 9,0% — системы Rhein-83, в 12,55% — Ceka, в 9,41% -Heraeus Kulzer, в 11,09% — MK-1, в 20,29% — Bredent, в 11,92% — Metalor, у 6,28% — Bego, в 6,49% — Degussa, в 5,44% — аттачмены Sae Dental, как вне-, так и внут-рикоронковые.
Результаты клинических исследований внутри-и внекоронковых замковых креплений показали наибольшее количество ошибок и осложнений при эксплуатации протезов с различными видами замковых креплений на опорные зубы и протезное ложе при неправильном выборе вида ортопедического лечения и несоблюдении технологии изготовления протеза.
Клинические исследования больных выявили, что в практической деятельности врачей-специалистов
ошибки и осложнения при ортопедическом лечении встречаются по объективным и субъективным причинам, в частности, при протезировании с использованием замковых креплений.
По итогам анализа литературы, изучения клинических ошибок в разных частях комбинированного протеза и собственных наблюдений нами были выделены все возможные варианты наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений, которые классифицированы по группам:
1. Ошибки в несъемной части комбинированного протеза:
1.1. Ошибки выбора конструкции комбинированных протезов с использованием замковых креплений при воспалительных заболеваниях ткани паро-донта, атрофии альвеолярного гребня, податливости слизистой, подвижности опорных зубов;
1.2. Ошибки при неполноценном лечении хронического воспаления корней опорных зубов (эндодон-тическая ошибка);
1.3. Перфорация стенки корня, дна полости опорного зуба и травма бифуркации (эндодонтическая ошибка);
1.4. Недопломбировка корневого канала опорного зуба (эндодонтическая ошибка);
1.5. Неправильное препарирование корня под культевую вкладку;
1.6. Перфорация стенки корня опорного зуба под вкладку;
1.7. Отсутствие рентгенологического контроля;
1.8. Повреждение краевой десны;
1.9. Ошибки при восстановлении зуба при частичном отсутствии ткани ниже границы десны;
1.10. Повреждения и механическая травма опорных зубов (перегрев зуба);
1.11. Механическая травма соседнего зуба;
1.12. Нарушения при замешивании и заполнении цементом полости корня зуба под вкладку и под внутреннюю поверхность коронки;
1.13. Отсутствие уступа под вкладку и опорные короноки;
1.14. Создание чрезмерного зазора между внутрен -ней поверхностью опорной коронки и культей зуба;
1.15. Некачественное изготовление опорных коронок;
1.16. Повреждение патрицы замкового крепления;
1.17. Применение большого количества замковых креплений при малом количестве опор;
1.18. Отлом шарика в патрице в период пользования протезом (неправильная обработка, дефект литья в шейке шарика, не изготовлен интерлок).
2. Ошибки взаимоотношения между съемной и несъемной частями комбинированного протеза:
2.1. Ошибки при выборе конструкции с использованием замковых креплений в зависимости от дефекта зубного ряда;
Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
2.2. Ошибки при выборе количества зубов под опору;
2.3. Чрезмерное использование замковых креплений;
2.4. Ошибки при определении жесткости матрицы и патрицы замкового крепления;
2.5. Ошибки обработки гнезда матрицы замкового крепления;
2.6. Создание пространства между съемной частью и слизистой;
2.7. Дефекты при изготовлении интерлока;
2.8. Отсутствие взаимодействия патрицы с матрицей замкового крепления;
2.9. Ошибки при выборе размера аттачмена в бю-гельном протезе;
2.10. Ошибки при выборе вида замковых креплений;
2.11. Отсутствие параллельности замковых креплений в бюгельном протезе;
2.12. Отсутствие удобного места в протезе для захвата пальцами пациента с целью его снятия.
3. Ошибки при изготовлении съемной части комбинированного протеза:
3.1. Ошибки при изготовлении каркаса бюгельно-го протеза;
3.2. Седловидная часть каркаса просвечивается через базис протеза;
3.3. Создание пространства между съемной частью и слизистой;
3.4. Ошибки при изготовлении гнезда матрицы;
3.5. Плохая фиксация бюгельного протеза;
3.6. Ошибки при перебазировке съемной части комбинированного протеза;
3.7. Аллергическая реакция;
3.8. Травма или токсическое поражение слизистой оболочки полости рта;
3.9. Недостаток места для закрытия искусственным зубом гнезда матрицы в каркасе бюгельного протеза;
3.10. Отсутствие плотного контакта плеча интер-лока в бюгельном протезе;
3.11. Затрудненное снятие бюгельного протеза;
3.12. Ошибки при восстановлении центральной окклюзии при помощи бюгельного протеза.
Таким образом, на основании всех вышеизложенных данных можно сделать вывод о недостаточности профессиональных навыков, приуменьшении важности правильного и своевременного ведения медицинской документации, отсутствии контроля за практической деятельностью врачей-стоматологов со стороны руководителей структурных подразделений и администрации стоматологических учреждений.
Изучение письменных обращений пациентов в стоматологические поликлиники городов Чувашской республики с 1997 по 2007 гг. показало, что за этот период не было возбуждено ни одного гражданского дела против врачей стоматологов-ортопедов. Однако этот показатель не является итогом их успешной
работы, поскольку за последние 10 лет администрацией стоматологических поликлиник республики было рассмотрено 273 жалобы пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической ортопедической помощи населению. При анализе жалобы были разделены на две основные группы: связанные с организационной работой стоматологического учреждения и с некачественным оказанием стоматологической помощи. Следует отметить, что за этот же период преимущественно преобладают жалобы на организацию работы стоматологических учреждений — 53,5%. Жалобы на некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи с использованием замковых креплений появились с 2002 г., что связано с изменением законодательства в здравоохранении в связи с появлением рыночных отношений, а также с внедрением в практику врачей стоматологов-ортопедов современных технологий протезирования при частичной потере зубов с использованием замковых креплений и ростом правовой грамотности пациентов.
Преимущественное количество обратившихся с жалобами составляли женщины (73,8% случаев). В большинстве случаев жаловались лица предпенсионного и пенсионного возраста (53,5%) без существенных различий по половому признаку: в 36,4-40,5% случаев — мужчины в возрасте от 52 до 62 лет и женщины в возрасте от 41 до 57 лет, причем того, число поданных жалоб городскими жителями составляет 75,7% случаев, а жителями сельской местности -24,3%.
Наряду с этим анализ показал, что количество письменных жалоб пациентов связано с качеством лечения и обслуживания и распределяется по возрастным группам: от 40 до 67 лет — женщины и от 50 до 68 лет — мужчины. 123 жалобы (45,1% случаев) связаны с некачественным оказанием ортопедической помощи, 97 жалоб (35,5% случаев) пациентов были на низкое качество сервисного обслуживания со стороны медицинского персонала стоматологических учреждений — медицинских регистраторов и медицинских сестер, недостаточный уровень их этики. Остальные 53 жалобы (19,4% случаев) были поданы в ортопедическое отделение теми гражданами, которые имели те или иные льготы на оказание медицинской стоматологической помощи.
Известно, что качество стоматологической помощи населению в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста данного профиля. В связи с этим стоматологи-ортопеды должны иметь достаточные знания по особенностям клинического применения замковых креплений в биомеханике, которые должны предшествовать дополнительным клиническим этапам обследования и постановки диагноза и непременно фиксироваться в амбулаторной карте пациента (истории болезни или другой медицинской документации).
в помощь практическому врачу
Результаты анкетирования врачей-ортопедов-стоматологов свидетельствуют, что 75% врачей-специалистов используют в своей работе современные методики и технологии протезирования, однако они не в полной мере владеют этими технологиями, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений.
По данным анкетирования, большинство врачей (65%) обсуждают предварительный план ортопедического лечения с использованием замковых креплений с пациентом и получают отказ или согласие на проведение дополнительного рентгенологического исследования опорных зубов, что является необходимым условием гарантии качества ортопедического лечения. Вместе с тем результаты исследования не подтверждают вышеизложенное: в амбулаторных картах отметки о данном виде обследования встречались всего лишь в 13% случаев, и не было обнаружено ни одной записи разрешения или отказа пациента от ортопедического лечения с использованием замковых креплений.
77% врачей-специалистов указали, что они предупреждают пациентов о возможных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием замковых креплений; причинами, по их мнению, являются: недостаточность уровня профессиональных навыков врачей-ортопедов при таком сложном виде протезирования — 36%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса — 15%, недостаточная оснащенность необходимым оборудованием — 8%, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения — 41%. Также они указали, что записывают эти данные в амбулаторные карты пациентов. Однако анализ показал обратное: в амбулаторных картах не было обнаружено ни одной записи предупреждения о возможности возникновения ошибок и осложнений в процессе лечения. В то же время 70% врачей-специалистов указали на то, что они все допущенные ошибки и осложнения, произошедшие во время ортопедического лечения с использованием замковых креплений, фиксируют в амбулаторных картах. Тем не менее, такие записи в амбулаторных картах пациентов были обнаружены лишь в 6% случаев.
По данным анкетирования, 90% врачей-специалистов проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени свободы замковых креплений и коррекцию съемной части комбинированного протеза, в то время как в амбулаторных картах было выявлено лишь 24% таких записей.
63% врачей-специалистов указали на то, что в своей практической деятельности применяют современные методики ортопедического лечения, причем 42% респондентов используют современные материалы и технологии протезирования, в частности, комбинированные конструкции с использованием замковых креплений, фактически у 57% врачей-сто-
матологов-ортопедов отсутствуют навыки применения современных методик лечения.
Таким образом, наши исследования показали, что возникновение ошибок при протезировании аттач-менами связано как с недостаточной квалификацией врачей, так и отсутствием надлежащей организационно-методической работы со стороны администрации лечебного учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колосов А.А. Современные замковые крепления в бюгельном протезировании / А.А. Колосов. — М.: Клиническая имплантология и стоматология, № 3-4, 2000.
— С. 75-77.
2. Копейкин В.Н. Ошибки на этапах изготовления бю-гельного протеза с аттачменами / В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, А.Ю. Малый. — М.: Медицина, 2002.
— С. 217-228.
3. Лебеденко И.Ю. Показания и противопоказания к применению аттачменов / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Э. Хапилина. — М.: Молодая гвардия, 2001. — С. 4-11.
4. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий / А.Ю. Малый. — М.: Медицинское право. — № 3, 2003.
— С. 31-34.
5. Олесова В.Н. Замковые крепления протезов в клинике ортопедической имплантологии / В.Н. Олесова, А.М. Давтян, А.Р. Гришин, А.П. Перевезенцев, И.А. Мас-лов, И.Ю. Мушеев. — М.: Институт стоматологии. — № 3 (8), 2000. — С. 40-42.
MEDICAL ERRoRS AND CoMPLICATioNS
in prosthtics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses
R.K. Sobir, Ye.S. Tjuchik, S.i. Gazhva
SUMMARY
Medical errors and complications as one of kinds of defects of rendering stomatologic help are considered from expert positions at prosthetics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses, priority approaches to the decision of a problem of appropriate rendering assistance to patients are designated.
Key words: physician’s mistake, classification, at-tachman, legal-medical expertise.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Главный редактор сайта:
Главный врач профессорской стоматологии “22 Век”, врач — стоматолог, врач стоматолог-ортопед
Автор статьи:
Врачи-стоматологи, кандидаты и доктора медицинских наук, профессора
Осложнения после несъемного протезирования
Выявление любых признаков, свидетельствующих о воспалительном процессе или дискомфорте от несъемных зубных протезов является поводом для обращения к лечащему врачу.
Виды осложнений при несъемном протезировании зубов
Наиболее часто при несъемном протезировании встречаются следующие виды осложнений:
Стоматиты и гингивиты (воспалительные процессы десен)
Данный вид осложнений в основном возникает при неправильной обточке зубов, это касается препарирования без так называемого уступа, на который садится нижняя часть коронки и она ни в коем случае не должна нависать над зубом или быть вдавленной в десну. Второй причиной может являться очень массивная промежуточная часть мостовидного протеза, которая давит на десну. Сопровождается режущей болью, покраснением и отеком в зоне давления. Также неправильным будет считаться слишком большое или слишком маленькое пространство между промежуточной частью и десной — промывное пространство, это будет приводить к скоплению остатков пищи и бактерий, что в итоге вызовет неприятный запах и воспалительную реакцию. Наличие острых краев мостовидных протезов и отдельных коронок может спровоцировать хроническую травму — натирание языка и щек. При любых воспалительных явлениях слизистой оболочки полости рта после протезирования следует обратиться к врачу. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать различные гели, например Метрогил Дента, а также различные растительные отвары и экстракты, например Ротокан.
Заболевания зубов под протезами (кариес, пульпит, периодонтит)
Важно понимать, что все ортопедические конструкции фиксируются либо на полностью здоровые зубы, либо на заранее подготовленные к протезированию. В случае недостаточной диагностики или неправильной подготовки полости рта к протезированию могут возникнуть такие осложнения как кариес под коронками, пульпит или даже периодонтит. Вовремя незамеченный патологический процесс в итоге приведет к удалению зуба. К периодонтиту также может привести несоблюдение определенных правил при планировании конструкции, например, если будет изготовлен слишком длинный по протяженности мостовидный протез или слишком высокая коронка, которые приведут к перегрузке тканей, удерживающих зуб в кости.
Пародонтиты (воспалительные процессы всех тканей, окружающих зуб)
Самая главная причина пародонтитов при несъемном протезировании в препарировании зубов без уступа. В итоге на модели зубной техник не сможет сделать правильную коронку. Она обязательно будет нависать над зубом и под нависающим краем останется цемент при фиксации, который спровоцирует патологическую реакцию и убрать этот цемент оттуда не представляется возможным без повреждения конструкции. Проявляется это синюшностью десны, отеком и кровоточивостью, в последующем ее рецессией, потемнением и оголением серого края коронки. Естественно нарушается и эстетика.
Выбор конструкции зависит от многих факторов, таких как общее состояние организма, биотип десны, протяженность дефекта и т.д. При недостаточном учёте всех условий может возникнуть воспалительная реакция всех тканей, окружающих зуб, что приведет к скорой атрофии кости вокруг пораженного зуба и, соответственно, его потере. В качестве профилактики данного осложнения перед протезированием нередко проводят одонтопародонтограмму, которая представляет собой графическую регистрацию состояния пародонта, степень атрофии его тканей. Одонтопародонтограмма при протезировнии помогает выбрать правильную конструкцию протеза и определить число опорных зубов.
Аллергические реакции на материалы, используемые при протезировании
В основном аллергия после ортопедического лечения при соприкосновении искусственного протеза с десной и может проявляться местно в виде гингивитов с такими симптомами, как покраснения и высыпания на слизистой полости рта, жжение и сухость в полости рта, либо более общими реакциями организма, такими как сыпь на коже лица, отеки, приступ бронхиальной астмы. Такие реакции могут проявиться как моментально, так и через несколько часов или даже дней после установки протеза. Любая аллергическая реакция при протезировании требует анализа причины и последующего лечения.
Гальванический синдром
Отдельного рассмотрения требует такая реакция как гальванизм. Она проявляется при наличии в полости рта разных металлов, причем это бывает только на открытом металле и не относится к протезам, облицованным керамикой. При попадании слюны, которая выполняет роль электролита, металлы приобретают разные потенциалы, вследствие чего образуются гальванические токи. Симптомами данного осложнения являются металлические привкус во рту, сухость, жжение, головные боли, нарушение сна, местно возможно потемнение металлических протезов. При выявлении гальванизма требуется замена всех металлических конструкций на протезы из более биоинертных материалов.
Расцементировка и расшатывание несъемной конструкции
Стоматологические цементы, на которые фиксируются несъемные конструкции, должны отвечать определенным требованиям. Однако иногда происходит расцементировка («отклеивание») несъемной конструкции. Это может произойти от чрезмерной нагрузки, неправильно обточенного зуба, слишком длинного мостовидного протеза, просроченного цемента или его недостаточного объема для фиксации, а также при одной большой или нескольких маленьких пломбах на зубе, которые отлетают, оставаясь в коронке.
Сколы облицовки искусственных зубов и коронок
Облицовка коронок и искусственных зубов состоит из фарфора, материал этот красивый и крепкий, однако при избыточной перегрузке не выдерживает деформаций и скалывается. Причиной может служить ошибка в планировании ортопедической конструкции, техническая ошибка при изготовлении, а также частое употребление пациентом слишком твердой пищи, такой как орехи и кости. Иногда сколы удается восстановить, не снимая ортопедическую конструкцию, прямо в полости рта, но решить этот вопрос может только лечащий врач.
Неправильный прикус из-за слишком низких или слишком высоких коронок и зубов
В случае слишком низких клинических коронок эффективность жевательной функции будет довольно низкой, а в случае слишком высоких коронок будет перегрузка всего жевательного аппарата. Неправильный прикус рано или поздно вызывает еще более серьезные нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, а также неврологические нарушения, которые часто могут выражаться в виде головной боли. Если пациент чувствует, что неплотно перемалывает пищи и остаются слишком крупные куски пищи или ощущает боль в суставах после протезирования, стоит немедленно обратиться к врачу для исправления прикуса.
Нарушение плоскости при протезировании
При любом протезировании очень важна так называемая окклюзионная плоскость. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки седьмых зубов отдельно для верхней и нижней челюстей. Неправильное протезирование может привести к нарушению этой плоскости и нарушению движений височно-нижнечелюстного сустава. Зачастую это проявляется серьезными неблагоприятными последствиями в виде лицевых и головных болей, болей в области сустава, щелчками при открывании рта. Такие ошибки требуют долгого и тщательного лечения. В этом случае понадобятся глубокие гнатологические исследования, которые проводятся в нашей клинике. Гнатология рассматривает взаимодействие всех органов зубочелюстной системы и затрагивает множество факторова. Сегодня развитию гнатологии и нейромышечной стоматологии уделяется очень много внимания.
Переломы мостовидных протезов и коронок
Перелом, как правило, может произойти у тех несъемных протезов, которые не могут выдержать чрезмерную нагрузку, а также из-за технических ошибок: слишком тонкого каркаса или сильно зауженной частью. В основном данное осложнение относится к штампованно-паяным и временным пластмассовым конструкциям. Штампованно-паяные конструкции на сегодняшний день практически вытеснены протезами из более крепких материалов. А замена временных пластмассовых, если это необходимо, практически не составляет труда и не занимает много времени.
Причины осложнений после несъемного протезирования
Ошибки при диагностике и планировании ортопедического лечения
Пожалуй, самый важным и самым сложным этапом ортопедического лечения является планирование и выбор конструкции. Не полностью изученный анамнез, недостаточность рентгенологических исследований и неверная интерпретация снимков, невнимательный подход к жалобам пациента. Всё это на сегодняшний день является грубой ошибкой врача.
Ошибки при подготовке полости рта к протезированию
Перед ортопедическим лечением обязательно проведение санации полости рта: профессиональная гигиена полости рта, удаление сильно разрушенных зубов, которые невозможно качественно восстановить пломбами или вкладками, терапевтическое лечение необходимых по показаниям зубов, а также возможны мягко-тканные и костные пластики. Ошибки при подготовке могут быть обнаружены уже после протезирования, поэтому необходим очень внимательный подход всех врачей.
Ошибки клинических этапов протезирования
Ортопедическое лечение состоит, как правило, из нескольких этапов. Совершение ошибки на любом из врачебных этапов может привести к неблагоприятным последствиям. Из наиболее часто встречающихся врачебных ошибок при несъемном протезировании можно выделить неправильное препарирование зубов, неточно снятые слепки, неправильное определение прикуса, неправильная припасовка каркасов, несоблюдение правил при установке протеза, а также при несоблюдениии этапов протезирования.
Ошибки технических этапов протезирования
Половина успеха правильного ортопедического лечения зависит от зубного техника. Несоблюдение определенных правил изготовления зубных протезов приводит в дальнейшем к осложнениям. Чаще всего это ошибки в неточном изготовлении гипсовых моделей, плохом литье каркасов, неправильной моделировке режущей или жевательной поверхности зубов зубным техником.
Плохая гигиена полости рта
При несоблюдении рекомендаций правильной гигиены полости рта, может возникнуть воспаление десен, либо образование кариеса или другого воспалительно-деструктивного процесса в зубах.
Дата публикации: 1 мая 2022 г.Последнее обновление: 5 мая 2022 г.
© 2022 Профессорская стоматология “22 Век”. Все права защищены.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пономарева Н.А.
1
Хромов А.С.
1
Липатов Н.А.
1
Трухачева М.А.
1
Алексеева А.Э.
1
1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В данной статье проведен обзор наиболее часто встречающихся ошибок, с которыми может столкнуться стоматолог на клинических этапах протезирования пациентов с полным отсутствием зубов. При анализе литературных данных и собственных клинических наблюдений были выявлены наиболее типичные случаи и способы их устранения. Ошибки, с которыми врач может столкнуться, начинаются с этапа оценки состояния протезного ложа. Рассмотрены особенности выбора функционального оттиска, подбора оттискного материала. Обоснована важность использования индивидуальных ложек и проведение проб Гербста. В дальнейшем высокий процент ошибок возникают вследствие с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. Следует обращать внимание на правильность оформления прикусного шаблона, ориентируясь на лицевые признаки. Важным моментом является определение положения протетической плоскости для правильной в дальнейшем постановки искусственных зубов. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Рассмотрены клинические случаи, а также решения данной проблемы. Знание об основных ошибках и способах их устранения помогают врачу качественно изготовить протез, уменьшить количество коррекций, а пациенту быстро адаптироваться к съемной конструкции, которая будет удовлетворять его во всех аспектах.
клинические ошибки
центральное соотношение челюстей
протетическая плоскость
1. Проценко А.С. Потребность в стоматологической помощи лиц преклонного возраста с учетом состояния их зубочелюстной системы и соматического статуса / А.С. Проценко, Е.Г. Свистунова // Молодой ученый. – 2011. – Т. 2, № 11. – С. 188–190.
2. Гуйтер О.С. Этиологические факторы, способствующие возникновению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области / О.С. Гуйтер, Н.Е. Митин, А.Е. Устюгова, М.А. Сорокина // Наука молодых – EruditioJuvenium. – 2015. – № 4. – С. 91–97.
3. Лебеденко И.Ю. Руководство по ортопедической стоматологии: протезирование при полном отсутствии зубов / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, Т.И. Ибрагимов. – М.: МИА, 2005. – С. 99–100.
4. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология, фантомный курс: учеб. для студ., обуч. по спец. 06.01.05 (04.04.00) – «Стоматология»; [под ред. Е.Н. Жулева]. – М., 2011. – 92 с.
5. Митин Н.Е. Методика определения жевательной эффективности с применением оригинальной компьютерной программы на основе методов анализа многомерных данных / Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, Е.В. Васильев // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2016. – № 1. – С. 129–133.
6. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 172 с.
7. Митин Н.Е. Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта: дис. … … канд. мед. наук / Митин Н.Е. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». – Воронеж, 2008. – С. 6–7.
На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].
В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.
Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.
Материалы и методы исследования
При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования и их обсуждение
К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.
Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).
А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»
При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:
1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.
2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.
3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.
Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.
Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.
Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:
1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;
2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;
3) раздавливание воскового базиса;
4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.
В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.
При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].
Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.
Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.
Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.
Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.
Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.
Библиографическая ссылка
Пономарева Н.А., Хромов А.С., Липатов Н.А., Трухачева М.А., Алексеева А.Э. ОШИБКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-2.
– С. 370-374;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12271 (дата обращения: 04.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Зыкина М.А.
1
1 Волгоградский государственный медицинский университет
В России качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является важной составляющей качества жизни населения, так как у людей с частичным или полным отсутствием зубов, чаще всего возникают жалобы не только на нарушение функций жевания и речи, но и на эстетику. Уровень стоматологической помощи остается главным вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации. Но, несмотря на высокую квалифицированность врачей – стоматологов — ортопедов, наблюдается большое количество ошибок и осложнений при протезировании населения металлокерамическими протезами [9,10]. В данной статье будут рассмотрены возможные ошибки, которые может допустить врач – стоматолог — ортопед на различных этапах изготовления металлокерамических протезов, а также представлена классификация этих ошибок, в зависимости от характера осложнений, к которым они могут привести.
протезирование
металлокерамический протез
врачебная ошибка
1. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 134.
2. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 3.
3. Михальченко Д.В. Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 1999
4. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г.Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.
5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента./Биоэтика. -2011. -Т. 2, № 8. -С. 42-43.
6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Модифицированная методика оценки адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям//Фундаментальные исследования. -2013. -№3 (часть 2). -С.342-345.
7. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Роль симуляционного обучения в системе подготовки врача-стоматолога на примере фантомного центра волгоградского медицинского университета//Фундаментальные исследования. -2013. -№ 3 (часть 1). -С. 126-128.
8. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.
9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В. Врачебная тактика при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№ 1 (45). -С. 3 -6.
10. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis//Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. -Vol. 5. -No. 5. -p. 712-717.
ВВЕДЕНИЕ
Протезирование зубов – сегодня достаточно распространенная процедура,[2,3,6]так образ жизни современного человека невозможно представить без красивой улыбки. Для восстановления зубов, наиболее часто применяются металлокерамические протезы. Они представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Такой протез обладает высокими эстетическими свойствами: коронку порой сложно отличить от окружающих естественных зубов, а по прочности превышает их.[4]
При изготовлении протезов, нередко встречаются врачебные ошибки, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью этого процесса, требующих от врача высокого мастерства и безукоризненной точности выполнения.[5,10] Иногда, даже высококвалифицированные специалисты совершают ошибки на любом из этапов.[2]
Цель исследования: изучить, какие ошибки при изготовлении металлокерамических протезов может совершить врач-ортопед.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Для более точного понимания проблемы нам необходимо разобраться с терминологией, что позволит более глубоко понять тему исследования.
Итак, начнем с определения термина металлокерамический протез. Металлокерамический протез – конструкция для замещения дефектов зубных рядов, каркас которой изготовлен их металла, покрытого тонким слоем керамической массы.
Теперь обратимся к понятию врачебная ошибка. По мнению Понкиной А.А., врачебная ошибка – это случившееся или эвентуальное событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременным действием врача при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее за собой неблагоприятное для пациента событие.[8].
По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные. Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75 % из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. [4,10]
Врачебные ошибки могут возникать на любом этапе изготовления металлокерамических протезов. В зависимости от характера последствий различают:
1.Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;
2.Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;
3.Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).[5,9]
Рассмотрим некоторые этапы, и перечислим ошибки, которые могут возникнуть.
На этапе составления плана лечения, на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза, возможны следующие ошибки:
1.Неправильный выбор показаний к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:
2.Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;[4,5]
Например:
- Применение металлокерамических мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса.
- Протезирование людей, с бруксизмом или глубоким прикусом, это может привести к сколу керамики;
- Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов также может привести к отколу фарфора от металлического каркаса.
3.Неправильное снятие оттисков.[10]
Второй этап, это препарирование твердых тканей зуба. Здесь могут возникнуть ошибки, такие как:
- травма или ожог пульпы при препарировании
- препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы[5,8,9]
На этом этапе также возможны ошибки при создании формы и размеров культи, а именно:
- снятие большого количества твердых тканей или же наоборот, снято недостаточно тканей — коронка будет либо слишком тонкой, либо будет выступать за границы зубного ряда;
- неправильное создание конусности культи: при малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам;
- Чрезмерное или недостаточное укорочение культи.[2]
На следующем этапе, при фиксации мостовидных протезов, неправильное замешивание цемента (густой консистенции или цемент средней густоты при большой (излишней) массе) ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
В результате проведенного нами обзора, можно заключить, что большая доля ошибок (75%)[4] приходится на те, которые совершил врач, а не из-за неправильного использования протезов и не соблюдения рекомендаций. И такие погрешности допускаются в основном при выборе конструкции и на этапе препарирования.
ВЫВОД
На основании всего вышеизложенного можно заключить, что врачебные ошибки иногда случаются в повседневной практике врача-стоматолога. В данной работе мы представили наиболее часто встречающиеся из них. И так как, врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям,[2] необходимо повышение квалификации врачей-ортопедов, что позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.
Библиографическая ссылка
Зыкина М.А. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.
;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15882 (дата обращения: 04.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
В статье описано исследование ошибок и осложнений, которые встречаются при лечении пациентов с сочетанием полного и частичного отсутствия зубов. Для проведения анализа больных разделили на основную и контрольную группы. Лечение пациентов группы I проводили с применением усовершенствованных методов. По результатам лечения больных обеих групп были определены виды осложнений в процентном соотношении. Кроме того, отмечен положительный эффект после ортопедического лечения с помощью новых методов.
This article describes the research of blunders and complications, which are occurring in patients with partial and complete lack of teeth. For analysis all patients were divided on main and control groups. Treatment of the first group was carried out with advanced treatment methods. As a results of the treatment both groups of patients was identified kinds of complications in percentage. In addition was observed the positive effect after orthopedic treatment with using advanced treatment methods.