Дисметрические ошибки это

Изображения обычных и «немых» часов помещены на одном листе. Нужно ли в тех случаях, когда испытуемый начинает выполнение задания с обычных часов, закрывать их изображение при переходе к «немым» часам?

Здесь возможны разные варианты, выбор зависит от данных наблюдения за испытуемым. Если он не опирается на обычные часы при работе с «немыми», закрывать их нет необходимости. Если же испытуемый постоянно возвращается взглядом к обычным часам, использует их как опору, сверяет показания стрелок «немых» часов с делениями и цифрами обычных – в этом случае нужно закрыть их изображение (или по меньшей мере отметить в протоколе данную особенность деятельности испытуемого).

Имеют ли типы ошибок, встречающиеся при выполнении этой методики, какую-либо локальную или полушарную отнесенность?

Да, имеют. Дисметрические и фрагментарные ошибки типичны для поражений правого полушария мозга. «Зеркальные» ошибки можно встретить при поражениях как правого, так и левого полушария. Напомним, что еще А. Р. Лурия отмечал следующий интересный факт: «зеркальные» ошибки в различных пространственных пробах отмечаются при поражениях не только теменно-затылочных, но и лобных отделов мозга (Лурия, 1962). По-видимому, это объясняется свойственной многим лобным больным тенденцией к упрощению деятельности, а также дефицитом целенаправленной избирательной актуализации координатных представлений из запасов памяти и их адекватного «встраивания» в выполнение пространственных действий и операций. Наконец, случаи забывания правил определения времени по часам встречаются при обширных поражениях мозга (например, при дегенеративных деменциях позднего возраста, при обширных эпилептических очагах), когда в патологический процесс вовлечены и срединные структуры, и теменнозатылочные отделы. При дегенеративных деменциях забывание правил определения времени по часам всегда проявляется в синдроме неуклонно прогрессирующих расстройств памяти (Балашова, 1995); при эпилепсии, как показывают клинические наблюдения М. С. Ковязиной, такой закономерности не отмечено.

Какие еще существуют варианты методик определения времени по часам?

Это, например, самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции психолога. Психолог рисует на листе бумаги два-три круга диаметром 4–5 см и любым способом маркирует их верхнюю часть (например, рисует с внешней стороны каждого круга небольшой прямоугольник). Так задается базисный ориентир системы координат. Инструкция звучит следующим образом: «Перед вами часы, висящие на стенке. Расставьте на них стрелки так, чтобы они показывали 25 минут 8-го (без десяти минут 2, без четверти 5)».

А должен ли испытуемый наносить на часы деления и/или цифры?

Это не запрещено. Однако, на наш взгляд, такая потребность в наглядной опоре свидетельствует о снижении возможностей выполнения пространственных операций во внутреннем плане. Более того, при дефиците актуализации из запасов пространственной памяти адекватных представлений о месте расположения делений и цифр на часах больные размещают их неправильно, и они не только не помогают расстановке стрелок, но, наоборот, еще больше затрудняют ее.

Ошибки при выполнении этой методики будут те же, что и при определении времени по «немым» часам?

Конечно, в основном ошибки будут такими же. Но иногда могут возникать и новые типы ошибок. Например, иногда больные рисуют стрелки так, что они направлены не к периферии, а к центру циферблата. На наш взгляд, такую ошибку можно квалифицировать двояко: в ее возникновении может играть роль как забывание правил работы с часами (и, в частности, пространственного облика часов), так и дефицит координатных представлений. Нельзя исключить и вклад недостаточности объема психической деятельности и контроля за ее протеканием.

А как справляются с определением времени по «немым» часам и с самостоятельной расстановкой стрелок здоровые испытуемые?

Данные об этом вы можете найти в нашей статье «Исследование оптико-пространственных функций в норме» (Балашова, Ковязина, 2006а). А здесь скажем коротко об основных результатах. Сначала мы исследовали определение времени по реальным и «немым» часам. Все испытуемые (162 человека) правильно определяли время по часам с обычным циферблатом. С определением времени по «немым» часам успешно справились 54 % испытуемых. 37 % допустили ошибки в одном-двух субтестах задания, 9 % – в трех и более. Всего испытуемыми было допущено 145 ошибок, из них в 71 % случаев это были ошибки «на шаг», в 8 % – перепутывание часовой и минутной стрелок, в 12 % – «зеркальные» ошибки, в 6 % – фрагментарные ошибки (когда учитывались показания только одной из стрелок), в 3 % – проявления инертности.

Что касается возрастных различий, то лучше всех с заданием справлялись испытуемые молодого (от 30 до 44 лет) и среднего (от 45 до 59 лет) возраста – 70 и 76 % правильных ответов. Подростки и юноши (от 15 до 29 лет) не допустили ошибок в 51 % случаев. А вот из испытуемых пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) лишь 12 % выполнили задание правильно.

Гендерные различия не достигали уровня статистической значимости, а вот лица с высшим образованием выполняли пробу заметно успешнее, чем испытуемые со средним образованием. Правильно выполнили задание 56 % праворуких испытуемых и 22 % леворуких. Последние чаще допускали три и более ошибок, у них наблюдалась максимальная частота «зеркальных» ошибок.

Задание на самостоятельную расстановку стрелок на часах 84 % испытуемых выполнили правильно, остальные 16 % допускали единичные ошибки «на шаг». Испытуемые, как и в первом исследовании, были разделены на четыре возрастные подгруппы: 1) подросткового и юношеского возраста, 2) молодого возраста, 3) среднего возраста, 4) пожилого и старческого возраста. Лучшие показатели у испытуемых второй группы – 100 % безошибочного выполнения, у остальных групп результат чуть хуже (первая – 87 %; третья – 80 % и четвертая – 82 %), но эти различия статистически незначимы.

Различия между мужчинами и женщинами, а также в уровне образования испытуемых оказались незначимыми. А вот между праворукими и леворукими людьми различия были явными.

Так, самостоятельную расстановку стрелок на часах выполнили правильно 87 % праворуких испытуемых и только 33 % леворуких.

Таким образом, при выполнении оптико-пространственных проб психически здоровые испытуемые не всегда достигают оптимальных результатов. Это подтверждает разделяемое многими психологами мнение о том, что реальную психическую норму не следует рассматривать как «идеал», «эталон» (Балашова, Ковязина, 20065). Напротив, результаты нормы достаточно вариативны.

Затруднения могут быть обусловлены действием какого-либо одного фактора (возраста, образовательного уровня, индивидуальных особенностей мозговой организации, гендерных и социокультурных характеристик) или сразу нескольких.

При определении времени по «немым» часам наименее успешны испытуемые юношеского и пожилого возраста, причем особенно серьезные затруднения наблюдаются у пожилых испытуемых. Чем могут объясняться ошибки испытуемых юношеского возраста? На наш взгляд, главной причиной затруднений является специфическая социокультурная ситуация. В настоящее время «классические» часы со стрелками и круглым циферблатом используются все реже. Их постепенно заменяют электронные часы в форме табло, «говорящие» часы, таймеры. Широко используются экзотически стилизованные часовые циферблаты, по которым вообще трудно точно определять время. Поэтому в ходе онтогенеза соответствующий навык часто медленно складывается, плохо автоматизируется и функционирует только при наличии наглядных опор. А при усложнении задания (работе с «немыми» часами) именно в юношеской подгруппе встречается практически весь спектр пространственных ошибок: метрические («на шаг»), координатные («зеркальные»), фрагментарные. В ряде случаев они сочетаются с проявлениями дефицита произвольного внимания, с импульсивностью и инертностью. Интересно, что о плохой сформированности навыка определения времени по часам свидетельствовали и высказывания некоторых испытуемых. Они говорили о том, что впервые столкнулись с «классическими» часами в эксперименте и потому работают так медленно.

Испытуемые пожилого возраста привыкли пользоваться часами с обычным циферблатом и четко видными стрелками, соотносить время с показаниями часов. У них этот навык хорошо сформирован. Вероятно, наблюдаемые в этой подгруппе трудности обусловлены инволюционными изменениями в функционировании мозговых систем, обеспечивающих оптико-пространственную деятельность, особенно правой гемисферы и межполушарных связей разного уровня (Балашова, 1998; Корсакова, Московичюте, 2003).

У большинства испытуемых молодого и среднего возраста не только хорошо сформирован соответствующий навык, но и не отмечается пока характерных для позднего онтогенеза перестроек церебрального функционирования.

В онтогенезе навыки определения времени по часам наиболее интенсивно формируются в младшем и среднем школьном возрасте, и можно предположить, что образовательный уровень испытуемых не будет влиять на успешность выполнения заданий. Однако результаты не столь однозначны. Испытуемые с высшим образованием успешнее справлялись с определением времени по «немым» часам. В расстановке же стрелок на часах разные подгруппы продемонстрировали близкие (и весьма высокие) результаты. Можно предположить, что высшее образование получают люди с более развитыми способностями, а характер их профессиональной деятельности способствует регулярной тренировке когнитивной сферы, что положительно сказывается и на выполнении оптико-пространственных задач. Кроме того, лица с высшим образованием характеризуются более высоким уровнем произвольного контроля и опосредования поведения.

Теперь о влиянии право– и леворукости. Во всех пробах леворукие испытуемые продемонстрировали более низкие показатели. Это соответствует представлениям нейропсихологов о затруднениях, с которыми сталкиваются левши и леворукие при выполнении пространственных операций (Семенович, 2002).

Таким образом, полученные результаты говорят о многофакторной обусловленности складывания и функционирования оптико-пространственной сферы в норме, хотя вклад различных факторов представляется неравнозначным.

Не могли бы вы рассказать о специальном тесте рисования часов?

Охотно, тем более что сегодня он довольно часто применяется при психологическом тестировании когнитивной сферы, например, при клинических испытаниях лекарственных препаратов или при диагностике деменций. Однако следует иметь в виду, что вопрос об использовании этой методики в контексте нейропсихологической диагностики представляется дискуссионным. Тест рисования часов (CDT) разработан западными психологами (Lovenstone, Gauthier, 2001).

Испытуемому дается чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Инструкция звучит так: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате. Теперь нарисуйте на часах стрелки так, чтобы они показывали без пятнадцати два».

Выполнение этого теста предполагает количественную оценку по 10-балльной шкале: 10 баллов – нормальное выполнение; 9 – незначительные неточности расположения стрелок; 8 – более заметные ошибки в расположении стрелок; 7 – стрелки показывают совершенно неправильное время; 6 – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком); 5 – числа на циферблате следуют в обратном порядке или расстояние между числами неодинаковое; 4 – утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга; 3 – числа и циферблат более не связаны друг с другом; 2 – больной безуспешно пытается выполнить инструкцию; 1 – больной не делает попыток выполнить инструкцию.

Теперь, когда вы подробно познакомились с данной методикой, становится понятным то утверждение, которым мы предварили ее описание. Методика направлена только на оценку состояния конкретного оптико-пространственного навыка; выделенные в ней типы ошибок никак не соотносятся с поражениями определенных зон мозга. Следовательно, она едва ли может применяться в целях топической нейропсихологической диагностики.

В комплекс луриевских методик исследования оптико-пространственного восприятия включена географическая карта. Как испытуемый должен работать с ней?

Действительно, такая методика существует, причем в двух вариантах (Лурия, 1962; Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы, 2010). Первый – это самостоятельный рисунок географической карты. Психолог дает испытуемому чистый лист бумаги формата А4 или А5, просит поставить в центр листа небольшой кружочек и написать рядом слово «Москва». Затем испытуемому предлагается представить, что перед ним географическая карта. Он должен расставить по краям листа буквы, обозначающие стороны света (север, юг, запад, восток), а затем указать расположение нескольких географических объектов (например, Санкт-Петербурга, Минска, Уральских гор, Черного моря).

Второй вариант – это выбор правильной географической карты. Испытуемому предъявляются два изображения контурной карты европейской части СССР. Все детали обоих изображений идентичны, но одно из них верно ориентировано относительно сторон света, другое выполнено зеркально (на нем перепутаны местами восток и запад). Испытуемый должен осуществить выбор и обосновать его, объяснив, почему одна карта правильная, а другая – нет (Рис. 5).

При каких поражениях мозга будут наблюдаться наиболее отчетливые нарушения выполнения этих заданий?

При поражениях теменно-затылочных отделов правого или левого полушарий мозга. Больные с такими нарушениями ошибаются в указании сторон света, не могут правильно расположить определенные географические объекты или выбрать правильную карту. Многочисленные примеры таких ошибок приведены в работах А. Р. Лурии (1962, 1971).

Рис. 5. Географическая карта

А как выполняют рисунок географической карты здоровые испытуемые?

Этот вопрос интересовал и нас. Мы обследовали 120 психически здоровых испытуемых в возрасте от 18 до 66 лет. Среди них было 86 % женщин и 14 % мужчин; 98 % испытуемых с неоконченным высшим или высшим образованием; 7 % леворуких и амбидекстров, остальные испытуемые считали себя праворукими. Успешно (без ошибок) справился с заданием 21 % испытуемых. Оказалось, что далеко не все части задания выполнялись одинаково успешно. Так, если стороны света указывали верно все, то расположение отдельных географических пунктов в ряде случаев указывалось ошибочно. Например, расположение Санкт-Петербурга по отношению к Москве верно указывали 81 % испытуемых, 18 % расположили его на севере или на северо-востоке, а один из испытуемых – на юго-западе. Черное море правильно расположили на импровизированной карте 67 % испытуемых, остальные допустили те или иные ошибки: 18 % испытуемых нарисовали его на юго-востоке, 13 % очень сильно сместили его на запад, 2 % поместили его на северо-востоке или на северо-западе. Таким образом, можно заключить, что в норме практически отсутствуют ошибки при указании сторон света, однако достаточно часто встречаются более или менее значимые неточности в расположении отдельных географических объектов. Лучше всего справились с рисунком карты испытуемые 60 лет и старше. Более подробные данные можно найти в наших статьях (Балашова, Ковязина, 2006а, б).

Чем объясняются такие затруднения?

Можно предположить, что здесь, как и в пробах с часами, причины могут быть разные.

Во-первых, современные люди все меньше целенаправленно пользуются географическими картами. Сейчас, когда существуют Интернет, навигаторы и т. п., даже для того, чтобы путешествовать, совершенно не обязательно знать карту. Интересно, что в пробе с рисунком карты относительно благополучные результаты демонстрируют пожилые испытуемые. Не исключено, что у них этот пространственный навык лучше сформирован в силу действия специфических социальных факторов. Не случайно А. Р. Лурия включил эту пробу в комплекс нейропсихологических диагностических методик именно в 1940-е гг. (ведь в годы Великой Отечественной войны, освоения целины и т. п. постоянное обращение к географической карте было актуальным для многих людей).

Возможно, рисунок географической карты оказывается столь трудным в некоторых своих составляющих для психически здоровых испытуемых еще и потому, что в этой пробе ставится задача избирательной актуализации из долговременной памяти определенных пространственных представлений. В работе, на результаты которой мы ссылаемся, рисунок географической карты выполняли преимущественно испытуемые с высшим образованием – и, несмотря на это, результаты пробы были в целом невысокими. Леворукие испытуемые продемонстрировали более низкие показатели. Это подтверждает мнение о слабости и особом модусе функционирования многих аспектов пространственных представлений (особенно координатных) у левшей и леворуких (Семенович, 2002).

В книгах по нейропсихологии часто говорится о целостности пространственного восприятия и ее нарушениях при локальных поражениях мозга. Какие методики применяются для изучения этого аспекта пространственного гнозиса?

Оценить степень сохранности целостности пространственного восприятия или выявить ее нарушения (например, проявления унилатерального игнорирования или дефицита симультанности, приводящего к появлению фрагментарных ошибок) позволяют очень многие методики. Это пробы зрительного предметного гнозиса, письмо, чтение, самостоятельный рисунок или копирование предметов и фигур разной степени сложности, определение времени по часам, восприятие географической карты. О некоторых из этих заданий мы уже рассказывали, о других речь пойдет ниже. Что касается методик, направленных исключительно на исследование целостности восприятия пространства, то можно упомянуть о таких заданиях, как восприятие химер (Рис. 6), деление линии пополам, постановка точки в центр круга, чтение разделенного по вертикали текста.

Рис. 6. Химеры

В первом задании испытуемый должен узнавать необычные, никогда не встречающиеся в реальности фигуры, состоящие из частей разных животных или предметов (их иногда называют конкурирующими изображениями). Примеры таких фигур можно найти в монографиях Т. А. Доброхотовой и соавторов (1996) и в комплекте «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Просьба психолога звучит так же, как и в заданиях зрительного предметного гнозиса: «Назовите, что здесь изображено». Во втором и третьем заданиях необходимо без применения специальных измерительных средств разделить пополам нарисованную на листе бумаги линию (рекомендуемая длина около 25 см) и поставить точку в центр круга, диаметр которого 18–20 см. В четвертом задании испытуемый должен вслух прочесть текст.

Как выполняют эти задания здоровые испытуемые и больные с локальными поражениями мозга?

Предъявление химер сразу вызывает у здоровых испытуемых реакцию недоумения, означающую, что они заметили все части фигур и удивлены их необычными сочетаниями. Больные с поражениями, например, теменно-затылочных отделов правого полушария мозга могут начинать узнавание с фигур, расположенных в правой половине листа, и/или не замечать левых частей отдельных фигур. Приведем в качестве примера диалог нейропсихолога с одним из таких пациентов (реплики больного выделены курсивом). «Перечислите, пожалуйста, что здесь изображено?» – «Вот заяц, слон…» – «Это обычные изображения?» – «Да, обычные». – «Посмотрите внимательнее!» – «Еще собака… А-а, у зайца почему-то рыбий хвост».

Для здоровых испытуемых постановка точки в центр круга и деление линии пополам, как и узнавание химер, не представляют трудности. Они выполняют эти задания очень быстро и с минимальной погрешностью (она обычно составляет не более нескольких миллиметров). При локальных поражениях мозга темп и точность выполнения заданий резко снижаются.

Чтение разделенного по вертикали текста также хорошо удается здоровым испытуемым, хотя иногда они выражают удивление по поводу такого расположения. Заметим, что эта проба была специально создана для выявления симптомов одностороннего пространственного игнорирования в зрительной сфере. Больные с поражениями правого полушария часто не замечают левую часть организованного таким образом текста. При чтении обычного текста симптомы игнорирования могут и не проявляться. Следовательно, описанная проба как бы «провоцирует» появление симптомов пространственных расстройств.

Скажите, а где должен быть расположен вертикальный пробел, делящий текст на две части?

Существуют разные варианты его расположения: он может находиться строго посередине или быть смещенным к левому краю текста (Рис. 7).

Рис. 7. Варианты расположения пробела в тексте

Неужели больной, сосредотачивая внимание только на правой части текста, не замечает, что образуются смысловые лакуны, что содержание текста теряет свою целостность?

Это сложный вопрос. Во-первых, у больного может быть нарушена критичность к имеющимся нарушениям, он может их не осознавать (Корчажинская, Попова, 1977; Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Во-вторых, даже замечая пробелы в сюжетной линии текста, правополушарные больные часто не в состоянии преодолеть пространственно-перцептивный дефицит.

Кстати, попутно мы вспомнили еще об одном оригинальном приеме, с помощью которого можно выявить игнорирование. Испытуемому предъявляют фразы, в которых пропущено либо начало, либо конец. Он должен назвать недостающие слова (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Больные с левосторонним пространственным игнорированием лучше выполняют задания, в которых нужно закончить фразы, но часто не могут придумать во фразах первые слова.

Можно ли включить в исследование письма какие-нибудь специальные приемы, способствующие выявлению унилатерального игнорирования?

Нам о таких приемах неизвестно. Нейропсихолог просто оценивает, как располагается письмо на листе. Его смещение вправо (особенно усиливающееся от первой строчки к следующим) явно свидетельствует о левостороннем игнорировании. И еще отметим следующий факт. По нашим наблюдениям, при письме проявления игнорирования возникают чаще, чем при чтении обычного текста. Это связано с тем, что пространственное расположение текста уже изначально организовано, а при письме больной должен сам располагать текст на листе.

Хотелось бы задать еще один вопрос о методике «Химеры». Среди изображений есть одно, в котором образ составлен из частей, расположенных не по горизонтали, а по вертикали. Зачем это сделано?

Хорошо, что вы обратили внимание на эту деталь. Дело в том, что при поражениях некоторых уровней зрительной системы могут возникать различные варианты гемианопсий (так в неврологии называется выпадение каких-либо частей полей зрения). В частности, при поражениях зрительного сияния, расположенного в глубине теменной и затылочной доли, возможно выпадение верхней или нижней половин поля зрения. Субтест методики с вертикальным расположением частей, на наш взгляд, может помочь в выявлении таких нарушений.

Для исследования восприятия пространства применяется еще и проба «Круги». Что это за методика?

Да, такая проба существует. Вот процедура ее выполнения. Нейропсихолог показывает испытуемому лист бумаги формата А4, на котором нарисовано 30–35 небольших кружочков (диаметром около 0,5 см), равномерно распределенных по всей поверхности листа. Инструкция звучит так: «Пожалуйста, зачеркивайте один за другим все кружочки, которые вы здесь видите». Обратите внимание на следующий факт: в инструкции ни в коем случае не указывается, с какого места листа надо начинать зачеркивать кружочки и в какой последовательности это делать. Даже если испытуемый спрашивает об этом, психолог должен ответить: «Как вам удобнее». Здоровые испытуемые в большинстве случаев начинают деятельность с левой верхней части листа, затем двигаются либо горизонтально, либо сверху вниз, но в обоих случаях отчетливо выдерживая вектор движения слева направо. Они осуществляют зачеркивание последовательно, не пропуская ни одного кружочка. Отклонения от этого распространенного стереотипа деятельности в виде тенденции к непоследовательному, хаотическому зачеркиванию можно иногда встретить у лиц с элементами левшества или леворукости. При поражениях задних отделов правого полушария в этой методике наблюдается левостороннее пространственное игнорирование: такие больные не замечают кружочков, расположенных в левой части листа, и поэтому не зачеркивают их. Вычеркивание кружочков, расположенных в правой части листа, при этом нередко осуществляется непоследовательно, хаотически, некоторые кружочки пропускаются. Если унилатеральное пространственное игнорирование сопровождается нарушением оптико-моторных координаций, то можно увидеть любопытный феномен, когда линии не зачеркивают кружочки, а располагаются рядом с ними.

Существуют разные варианты этой методики. Например, известный французский нейропсихолог Анри Экан использовал вместо кружочков галочки (Hecaen, 1972). Описание еще одной модификации пробы приведено у Т. А. Доброхотовой и соавторов (1996). Больного просят нумеровать зачеркиваемые точки. Так нагляднее определяется вектор сканирования зрительного поля и количество зачеркнутых стимулов.

Вы сказали об особенностях выполнения методики при поражениях правого полушария. А будет ли наблюдаться унилатеральное (правостороннее) пространственное игнорирование при поражениях левого полушария?

Такие случаи достаточно редки, и это объясняется двумя причинами. Первая связана с различной ролью правого и левого полушарий мозга в восприятии пространства. Считается, что в данном виде восприятия ведущую (доминантную) роль играет правое полушарие; оно воспринимает все пространство целиком. Левое полушарие выполняет в этом случае подчиненную (субдоминантную) роль; оно воспринимает только контралатеральную (правую) часть зрительного пространства. Поэтому при поражениях левого полушария сохранное правое компенсирует дефицит пространственного восприятия и никаких симптомов игнорирования не заметно. А вот если поражено правое полушарие, сохранное левое может компенсировать восприятие только правой части пространства, и возникает левостороннее игнорирование.

Вторая причина состоит в том, что благодаря действию врожденного стереотипа обработки зрительной пространственной информации слева направо (Манелис, 1999, 2000, 2001) симптомы потенциально существующего (возникающего) при поражениях левого полушария правостороннего игнорирования могут быть незаметными для наблюдателя. Они как бы компенсируются в процессе оптико-пространственной деятельности.

Существует так называемая симультанная агнозия, когда объем зрительного восприятия значительно уменьшен по сравнению с нормой. Можно ли использовать эти методики для ее выявления?

Да, вполне. Кроме того, проявления симультанной агнозии можно наблюдать в случае предъявления нескольких предметов или предметных изображений. Пациенты с такими расстройствами не могут воспринимать одновременно несколько зрительных стимулов.

Значит, и сюжетные картинки им будет сложно воспринимать?

Конечно. Темп восприятия будет резко замедлен, отчетливо проявится и фрагментарность, невозможность связать отдельные элементы в целостную ситуацию. Кстати, сюжетные картинки можно использовать и для выявления симптомов игнорирования. Приведем два примера. Первый: после того как испытуемый рассказал нам о содержании картинки «Осторожно!», мы обязательно просим его сосчитать вслух, сколько на картинке изображено людей, показывая каждого карандашом. Здоровые испытуемые обычно ведут пересчет слева направо и не делают пропусков. Больные с поражением правого полушария считают либо справа налево, либо в случайном порядке (здесь можно говорить о хаотической стратегии сканирования зрительного пространства). Второй пример приведен в уже неоднократно упомянутой нами книге Т. А. Доброхотовой и соавторов «Односторонняя пространственная агнозия» (1996). Для диагностики пространственных расстройств авторами используются обычные и «зеркальные» варианты сюжетных картинок. Анализируется, насколько успешно больные понимают содержание картинок при расположении ключевых элементов в разных половинах пространства.

Какие рисуночные методики предъявляются для исследования оптико-пространственных функций?

Во-первых, это самостоятельный рисунок по речевой инструкции геометрических фигур и предметов разной сложности. Обычно испытуемого просят нарисовать квадрат, круг, треугольник, стол на четырех ножках, домик, фигуру человека. Во-вторых, обязательно исследуется копирование с предлагаемого нейропсихологом образца, например, куба, домика или сложных, состоящих из многих деталей фигур Рея или Остеррайха (Рис. (Rey, 1941; Osterrieth, 1944).

Рис. 8. Фигуры Рея и Остеррайха

Есть еще и особый вариант копирования, при выполнении которого фигуру надо поворачивать. Расскажите подробнее об этой методике.

Речь идет о копировании «с перешифровкой» (Кок, 1967). Напомним предварительно, что при проведении нейропсихологического обследования испытуемый сидит напротив психолога. Психолог рисует фигуру, состоящую из нескольких пространственно ориентированных элементов (например, треугольника, прямого отрезка, полукруглой стрелки). Затем испытуемого просят мысленно поставить себя на место психолога и нарисовать фигуру так, как ее видит психолог (перевернуть на 180 градусов).

Какие ошибки могут встречаться при выполнении рисуночных методик?

Это прежде всего проявления дефицита различных пространственных представлений. Приведем примеры. Могут встречаться изменения размера рисунка в сторону уменьшения или увеличения либо диспропорции в передаче размера его отдельных деталей. Такие симптомы в нейропсихологии называются соответственно микрографиями или макрографиями и могут свидетельствовать о «поломке» или несформированности метрических представлений. Они встречаются при поражении подкорковых структур мозга. Дефицит проекционных представлений выражается в отсутствии или в неверной передаче перспективы при самостоятельном рисунке или копировании объемных фигур. О нарушениях структурно-топологических представлений свидетельствует распад целостности рисунка, который превращается в хаотический конгломерат линий, а также те случаи, когда части рисунка меняются местами, теряют свою адекватную топическую отнесенность и логическую согласованность. Заметим, что такие симптомы характерны для поражений правого полушария мозга. Нарушения координатных представлений проявляются в «зеркальных» ошибках, поворотах фигур при копировании с образца. Интересные данные о латеральных различиях в этих симптомах можно найти в работе Деглина и соавторов (Деглин, Ивашина, Николаенко, 1986).

Слуховое, зрительное и тактильное восприятие заслуживают особого внимания в процессе нейропсихологического обследования, поскольку гностические функции часто страдают в результате поражений головного мозга и значительно снижают качество жизни пациентов. Если ухудшения памяти, внимания и работоспособности могут возникать вследствие возрастных изменений работы мозга, не достигая масштабов амнезий и «полевого» поведения, то нарушения гнозиса, с которыми сталкивается нейропсихолог в клинической практике, часто имеют форму агнозий.

I.    Исследование слухового восприятия

При оценке слухового гнозиса не следует забывать о наличии двух слуховых систем — речевого (фонематического), связанного у большинства людей с функциями левой височной области, и неречевого слуха, за который, как правило, «отвечает» правая височная доля.

Повторение звуков, слогов, слов. Испытуемого просят повторять отдельные звуки, слоги или слова, которые предъявляются парами или тройками.

В качестве стимульного материала используются:

• парные согласные («б-п», «д-т-д», «г-к», «з-с-з» и т.д.);
• слоги, имеющие в составе парные согласные («ба-па», «да-та-да», «га-ка-га»);
• слоги с разными гласными, но постоянной согласной («би-бо-ба», «ку-ко-ки»);
• слова с парными согласными («дочка-точка», «бочка-почка»).
• похожие по звучанию слова («слон-стол-стон»).

Поиск картинки по наименованию. Испытуемого просят найти и показать картинки, изображающие произнесённые нейропсихологом пары или тройки слов (например, «крыса-крыша», «мишка-миска»). Требуется показывать изображения в том же порядке, в котором он слышит их названия. Помимо данных о слуховом восприятии, результаты выполнения данной методики также дают косвенную информацию о состоянии зрительного восприятия.

Необходимо учитывать тот факт, что качество выполнения этих методик зависит не только от состояния фонематического слуха, но и от состояния других звеньев речевых функций. О методах исследования нарушений речи и ошибках, которые может допускать пациент в этих и других пробах, будет сказано ниже.

Оценка и воспроизведение ритмов. Данная методика проводится в три этапа (Балашова Е.Ю., Ковязина М.С., 2012). На первом из них испытуемый должен прослушать простые ритмы, включающие от двух до пяти равномерных ударов и сказать, сколько раз постучал нейропсихолог. Ритмические структуры разного объёма необходимо предъявлять в случайном порядке. Ритмы отстукиваются по столу карандашом.

На втором этапе испытуемый должен прослушать серии из трёх групп по два, по три или по четыре удара. Данные последовательности также следует предъявлять в случайном порядке. После каждой серии от испытуемого требуется сказать, по сколько раз постучал нейропсихолог.

На третьем этапе пациент повторяет за специалистом серии, которые включают более сложные ритмические группы, — например, такие:

• II*** и ***
• III ** III **
• II*** ***ц , где «I» — громкий удар, а «*» — тихий.

Воспроизведение подобных ритмических рисунков называют слухо-моторными координациями.

Три варианта предъявления задания позволяют дифференцировать первичные ошибки, связанные с недостаточностью слухового гнозиса, от вторичных, вызванных кинетическими трудностями выполнения ритмических движений, или вербализацией услышанного.

Определение типа слуховой асимметрии. Классические нейропсихологические методы определения данного типа сенсорной асимметрии предлагают использование двух простых тестов, которые позволяют увидеть, какое ухо является доминирующим. Е.Д. Хомская предлагала использовать с этой целью прислушивание к тиканью часов или к голосу в телефоне (Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997). Однако практика показывает, что последняя проба довольно часто даёт ошибочные результаты, поскольку характер её выполнения зависит от того, какой рукой пациент берёт телефон. Чтобы исключить этот фактор, лучше отдать предпочтение прислушиванию к часам, соблюдая при этом два условия:

—    часы во время выполнения теста лежат на столе строго напротив испытуемого;

—    испытуемого просят приложить ухо к часам, не беря их в руки.

В то же время, наиболее точным методом оценки слухоречевой асимметрии является дихотическое прослушивание. К сожалению, из-за необходимости использования аппаратуры с аудиозаписью стимульного материала, эта методика нечасто используется в нейропсихологической практике. В процессе дихотического прослушивания испытуемому через наушники по раздельным каналам одновременно предъявляются два набора слов. Таким образом, каждое ухо воспринимает «свой» стимульный ряд. Слова подаются сериями: 16 серий по 4 пары слов. Интервалы между словами составляют 0,5 с, между сериями — 20 с. Во избежание влияния технических артефактов, после 8 серий наушники меняются местами. Слова должны быть односложными, часто употребляемыми и хорошо знакомыми испытуемому, например: пень, тень, кот, сад. Во время пауз между сериями пациент называет все слова, которые он услышал. Целесообразно перед началом выполнения методики предложить испытуемому потренироваться и прослушать предварительную серию из 12 пар слов.

На результаты дихотического прослушивания заметное негативное влияние могут оказать снижение слуха на одно ухо, слабость слухоречевой памяти и неустойчивость внимания. Тем не менее, обычно удаётся увидеть тенденцию к большему использованию правого или левого уха при восприятии вербальной информации.

Показателем доминирования того или иного полушария в слухоречевом восприятии является «коэффициент правого уха» (Кпу). Его определяют по формуле:

Положительное значение Кпу указывает на доминирование правого уха (левого полушария), а отрицательное — на ведущую роль левого уха (правого полушария) при восприятии вербальной информации. Если -5 < Кпу < 5, это говорит о наличии симметрии в слуховой сфере.

II.    Исследование зрительного восприятия

Методики для диагностики зрительного гнозиса можно условно разделить на несколько типов: пробы для оценки состояния предметного, цветового, лицевого, символьного и пространственного восприятия.

1.    Предметный гнозис.
Узнавание изображений. Испытуемому предъявляют бланки формата А4, на одном из которых изображены хорошо знакомые предметы, на втором изображения зачёркнуты, на третьем — наложены друг на друга, на четвёртом — не дорисованы до конца. На пятом рисунке находятся «химеры» (изображения животных или предметов, состоящих из двух разных половин: например, сочетание морды и шеи собаки с задней частью туловища коровы). Пациент должен назвать все предъявленные стимулы, а на последнем бланке — перечислить ошибки (однако в инструкции об этом не говорится прямо, и больного — так же, как и при предъявлении других бланков, — просят лишь назвать изображения). Выполнение методики требует от него сохранного навыка выделения фигуры из фона и среди других фигур, а также мысленной реконструкции их образов при опоре на зрительную память. Изображения следует предъявлять в такой последовательности, чтобы она обеспечивала постепенное усложнение выполнения задания.

В ходе выполнения проб следует обращать внимание не только на количество правильно названных изображений, но и на стратегию зрительного восприятия: в каком порядке испытуемый перечисляет нарисованные предметы, называет ли он в первую очередь крупные или мелкие объекты, рассматривает рисунки справа-налево или слева-направо, насколько выражена его познавательная активность. Кроме того, не следует забывать о том, что выявляемые ошибки могут носить как первичный, так и вторичный характер. В первом случае трудности пациента связаны с проблемами синтеза отдельных зрительных стимулов и являются следствием нарушения работы затылочных отделов коры головного мозга. При вторичных нарушениях ошибки имеют импульсивный характер, вызваны снижением критичности, контроля над собственной психической деятельностью и связаны с поражениями лобных отделов коры головного мозга. Так, некоторые изображения в нейропсихологическом альбоме специально подобраны таким образом, что на разных листах в идентичных местах расположены, например, настольная лампа и мухомор, ремень и шланг, что «провоцирует» больного на ошибки при интерпретации увиденного.

2.    Лицевой гнозис.

Узнавание лиц. Стимульным материалом для диагностики зрительного гнозиса являются портреты или фотографии известных писателей, актёров и политиков. В отличие от других методик, предназначенных для оценки зрительного гнозиса, выполнение данной пробы представляет для многих испытуемых сложность, поскольку успешность выполнения задания зависит от их осведомлённости. Если же трудности узнавания не связаны с образовательным уровнем, то ошибки можно отнести к двум типам: отказам и ложным узнаваниям. Следует отметить, что последний вариант крайне редко встречается в норме.

3.    Символьный гнозис.

Узнавание букв и цифр. Испытуемому предлагаются ряды крупно напечатанных букв и цифр, среди которых он должен показать и назвать те из них, которые написаны правильно. Узнавание затрудняет использование различных вариантов шрифтов, зачёркивание или наложение одних символов на другие. Задание предназначено для выявления симптомов символьной агнозии, поэтому стимуль-ный материал носит провокационный характер. На листе находятся верно и неверно изображённые буквы (например, написанные в другую сторону), некоторые символы написаны под выраженным наклоном. Довольно часто пациенты допускают пространственные ошибки, принимая инвертированные буквы и цифры за правильно изображённые. В случаях грубой символьной агнозии у больных нарушен синтез элементов в единый образ, в результате чего повышается количество ложных узнаваний и отказов.

4.    Пространственный гнозис. Для оценки пространственного гнозиса в нейропсихологии применяется большое количество методик. Наиболее часто используемыми являются описанные ниже. Следует отметить, что многие из этих проб требуют участия не только зрительно-пространственных функций, но и пространственного праксиса, поэтому в некоторых работах их описание можно встретить в разделе об исследовании произвольных движений и действий (Глозман Ж.М., 1999).

Самостоятельный рисунок куба, стола, дома, человека. Особого внимания заслуживают первые три из перечисленных рисунков, поскольку они исследуют способность к изометрическому (то есть трёхмерному) изображению объектов. За правильное выполнение принимается рисунок без грубых дисметрических и проекционных ошибок. В случае значительных затруднений испытуемому может быть предложен образец для копирования для оценки глубины наблюдаемых нарушений.

Копирование изображений с поворотом на 180 градусов. Для выполнения этой пробы нейропсихологу и пациенту нужно сесть напротив друг друга. Между ними находится лист бумаги, на котором нейропсихолог рисует фигуру, состоящую из нескольких элементов, и обращённого к себе схематичного «человечка». Затем пациента просят нарисовать фигуру и «человечка» так, как их видит нейропсихолог (то есть повёрнутыми на 180 градусов). Задание требует от больного сохранного навыка оперирования пространственными образами.

«Немые часы». В некоторых источниках эта проба также называется «слепые часы» (Семенович А.В., 2002). И то, и другое название отражает внешний вид циферблатов, которые представляют собой схематичные изображения со стрелками, но без цифр и делений. При мозговых поражениях в этой пробе могут встречаться различные ошибки: дис-метрические (восприятие часовой стрелки как минутной и наоборот, неточное определение времени с погрешностью 5 минут или 1 час), координатные («зеркальное» прочтение показаний стрелок), фрагментарные (когда больной не замечает левой половины циферблата или с трудом синтезирует показания стрелок, пытаясь определить время по одной из них), мнестические (если пациент забывает правила определения времени по механическим часам), импульсивные.

Проба состоит из 10 субтестов. На бланке изображены один обычный циферблат часов и девять — «немых», на которых пациент должен определить время. Обычный циферблат служит эталоном, демонстрирующим расположение делений и цифр. Практика показывает, что больные по-разному использует его. Кто-то выполняет задание со значительной опорой на образец, кто-то вообще им не пользуется. В зависимости от задач исследования и состояния больного, образец можно оставить открытым или, наоборот, спрятать его.

Другим вариантом выполнения этой методики является самостоятельная расстановка стрелок на «немом» циферблате по речевой инструкции нейропсихолога. В этом случае бланк выглядит как ряд циферблатов с цифрами, но без стрелок. К сожалению, у многих молодых здоровых испытуемых выполнение этой методики сопровождается значительными затруднениями из-за отсутствия упроченного навыка использования часов со стрелками и привычкой пользоваться электронными часами (Балашова Е.Ю., Шевелькова О.А., 2012).

Тест ориентации линий Бентона. Методика во многом аналогична пробе «немые часы», но пациенту приходится опираться не на упроченный образ из своего опыта, а работать с изображениями линий. Сначала испытуемому предлагается стимульный материал в виде двух линий, расположенных под определённым углом. Затем рисунок убирают из поля зрения пациента и вместо него предъявляют бланк с большим количеством линий, выходящих из одной точки, среди которых нужно отыскать эталонные стимулы. Если пациент испытывает существенные затруднения, стимульные изображения можно оставить для непосредственного сравнения.

Копирование фигуры Рея-Остеррица и фигуры Тейлор.

Автором этой методики и первой из названных фигур является A. Рей, который в 1941 году создал тест для изучения возрастных особенностей зрительного восприятия у детей. Он предлагал сначала скопировать сложную графическую фигуру с предложенного образца, а затем нарисовать её по памяти через три минуты. Позднее П. Остерриц доработал методику, введя количественные оценки для точности копирования и воспроизведения фигуры по памяти и проранжировав стили копирования фигуры по критерию их возрастного развития. Впоследствии Э. Тейлор усовершенствовала эту систему оценки. Поэтому в литературе можно встретить различные названия этой пробы. В зарубежных источниках встречаются следующие наименования: «Тест комплексной фигуры» (Complex Figure Test — CFT), «Фигура Рея» (Rey Figure — RF), «Фигура Рея — Остерриета», «Комплексная фигура Рея — Остерриета» (ROCF) и др. В отечественной литературе упоминаются названия «Фигура Рея — Остеррица», «Тест Рея — Остеррица» и «Фигура Тейлор» (Вассерман Л.И., Чередникова Т.В., 2013).

Эти фигуры предназначены для равнозначной замены друг друга при повторной диагностике во избежание эффектов тренировки. Однако отмечается более сложный, невербализуемый характер фигуры Рея, которая по этой причине оказывается более чувствительной к нейрокогнитивному дефициту.

Во время копирования нейропсихолог по очереди предлагает пациенту цветные карандаши или фломастеры, прослеживая с помощью этого приёма стратегию выполнения работы. Можно выделить три основных варианта стратегии копирования (Семенович А.В., 2005):

• дедуктивная, характеризующаяся последовательным переходом от общего контура фигуры к её фрагментам;
• пофрагментарная, состоящая в воспроизведении одной части фигуры за другой с видимым вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;
• хаотичная, характеризующаяся отсутствием чёткой последовательности действий.

Для здоровых испытуемых свойственны преимущественно первые две стратегии. Использование хаотичной стратегии может указывать на дефицит зрительного синтеза, зрительно-пространственные трудности и другие нарушения зрительного гнозиса.

5. Оценка зрительной асимметрии. Традиционно в нейропсихологической диагностике используются две пробы для определения ведущего глаза.

Тест «Карта с дырой» . В листе плотной бумаги вырезается отверстие 1×1 см. Держа эту карту на небольшом расстоянии от глаз, испытуемый рассматривает предметы, находящиеся в палате или в кабинете. Рассматривание обычно осуществляется ведущим глазом (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988; Хомская Е.Д., Ефимова И.В., Будыка Е.В., Ениколопова Е.В., 1997).

Проба Розенбаха. Испытуемый держит вертикально в вытянутой руке карандаш и фиксирует его взором, совмещая с любой вертикальной линией, отстоящей на 3-4 метра (например, с частью оконной рамы). Затем пациента просят поочерёдно закрыть то один, до другой глаз и комментировать, что происходит с карандашом. При закрывании ведущего глаза карандаш зрительно заметно смещается, а при закрывании неведущего — практически не сдвигается.

С целью количественной оценки доминирования в зрительной сфере используется 2-балльная система. Если оба теста выявляют доминирование правого глаза, начисляется 2 балла. Если при выполнении одной пробы ведущим оказывается правый глаз, а при выполнении другой, — левый глаз, то испытуемый получает 1 балл. Когда в обоих тестах доминирует левый глаз, этот результат оценивается в 0 баллов.

III.    Исследование тактильного восприятия

Изучение состояния кожно-кинестетического анализатора необходимо для выявления симптомов тактильных агнозий.

Проба на локализацию прикосновений. Испытуемый кладёт руки на стол ладонями вниз и закрывает глаза. Дотрагиваясь до какой-либо точки на тыльной стороне правой или левой кисти пациента, нейропсихолог просит его указать пальцем другой руки место прикосновения. Ошибкой считается промах более 1 см. Для каждой руки достаточно 5-6 прикосновений. Как и в других пробах на тактильный гнозис, выполнять эту методику только правой или только левой рукой недостаточно, поскольку в этом случае специалист не получает необходимой информации для сравнения функций теменных областей обоих полушарий головного мозга.

Проба Тойбера. Данная проба предлагается испытуемому для выполнения сразу после пробы на локализацию прикосновений и без предупреждения. Нейропсихолог дотрагивается до симметричных областей на кистях обеих рук пациента. Проба направлена на выявление левостороннего тактильного игнорирования, которое заключается в том, что больной не замечает прикосновения к левой руке при одновременной стимуляции двух рук.

Проба Ферстера. Как и в предыдущей пробе, испытуемый сидит с закрытыми глазами, положив руки на стол ладонями вниз. Нейропсихолог рисует или пишет пальцем то на правой, то на левой руке пациента геометрические фигуры и цифры, а затем просит назвать их. Оценивается разница в точности тактильного восприятия правой и левой руки. Некоторые специалисты используют в качестве стимульно-го материала буквы, что значительно затрудняет выполнение задания, поскольку пациенту приходится выбирать не из 9 символов, как это происходит при предъявлении цифр, а из 33. Поэтому предъявление букв можно рассматривать как сенсибилизированный вариант данной пробы.

Проба на стереогнозис. В этом задании испытуемый без зрительного контроля пытается узнать на ощупь различные предметы небольшого размера. В качестве стимулов могут использоваться ключ, монета, ластик, колпачок от шариковой ручки и т.д. Проба выполняется сначала ведущей, а затем неведущей рукой.

Исследование «схемы тела». Пациента просят показывать 2-3 части тела по речевой инструкции. Например, можно предложить ему показать плечо и подбородок, затем — ухо, нос и глаз и т.д. Важно, чтобы испытуемый показывал части тела и лица в той же последовательности, в которой они даны в инструкции. При нарушении «схемы тела» больной может повторить инструкцию, но не в состоянии соотнести названия частей тела с теми областями, которые они обозначают.

Проба на «пальцевый» гнозис. Испытуемый с закрытыми глазами должен называть пальцы на руках, до которых дотрагивается нейропсихолог. Первичными нарушениями пальцевого гнозиса является невозможность идентификации пальцев при тактильной стимуляции. Перед проведением пробы необходимо убедиться в том, что испытуемый помнит названия пальцев. Вовсе не обязательно требовать от пациента, чтобы он использовал такие названия как «указательный» или «мизинец». Вместо них можно использовать порядковые номера (тогда большой палец будет «первым», указательный — «вторым» и т.д.).

Дисметрия (английский: неправильная длина) — это отсутствие координации движение, типичное для недостижения или превышения заданного положения рукой, рукой, ногой или глазом. Это разновидность атаксии. Это также может включать неспособность оценить расстояние или масштаб.

Hypermetria и hypometria, соответственно, выходят за пределы и занижают предполагаемое положение.

Содержание

• 1 Представление
  • 1.1 Сопутствующие заболевания
• 2 Причины
• 3 Анатомия
  • 3.1 Двигательная система
  • 3.2 Саккадический
• 4 Диагноз
• 5 Лечение
  • 5.1 Исследования
• 6 См. Также
• 7 Ссылки
• 8 Внешние ссылки

Презентация

Сопутствующие заболевания

Дисметрия часто встречается у людей с рассеянным склерозом (РС), боковой амиотрофический склероз (БАС), и лица, перенесшие опухоль или инсульт. Лица, у которых была диагностирована аутосомная доминантная спиноцеребеллярная атаксия (SCA), также обнаруживают дисметрию. Существует много типов ВСА, и хотя многие из них проявляют схожие симптомы (один из них — дисметрия), они считаются гетерогенными. Атаксия Фридрейха — хорошо известная ВКА, при которой у детей наблюдается дисметрия. Пороки развития мозжечка, распространяющиеся на ствол мозга, также могут проявляться дисметрией.

Причины

Считается, что фактическая причина дисметрии вызвана поражениями в мозжечке или поражениями в мозжечке. проприоцептивные нервы, ведущие к мозжечку, которые координируют визуальную, пространственную и другую сенсорную информацию с моторным контролем. Повреждение проприоцептивных нервов не позволяет мозжечку точно определять, куда должны двигаться рука, рука, нога или глаз. Эти поражения часто вызваны инсультами, рассеянным склерозом (MS), боковым амиотрофическим склерозом (ALS) или опухолями.

. В упомянутой выше исследовательской статье моторный контроль — это процесс обучения, в котором используются APPG. Нарушение работы APPG, возможно, является причиной атаксии и дисметрии, и после идентификации моторных примитивов клиницисты смогут выделить определенные области, ответственные за проблемы мозжечка.

Есть два типа мозжечковых расстройств, которые вызывают дисметрию., особенно синдромы мозжечка средней линии и синдромы полушарного мозжечка. Мозжечковые синдромы средней линии могут вызывать глазную дисметрию, состояние, при котором глаза не могут правильно отслеживать объект и либо отклоняются (впереди объекта), либо недооценивают (отставание от объекта). Глазная дисметрия также затрудняет сохранение фиксации на неподвижном объекте. Полушарные мозжечковые синдромы вызывают дисметрию в типичном моторном смысле, о котором многие думают, когда слышат термин «дисметрия».

Распространенным моторным синдромом, вызывающим дисметрию, является моторный синдром мозжечка, который также характеризуется нарушениями походки (также известными как атаксия ), нарушениями движений глаз, тремор, затруднение глотания и плохая артикуляция. Как указано выше, когнитивно-аффективный синдром мозжечка (CCAS) также вызывает дисметрию.

Анатомия

мозжечок — это область мозга, которая способствует координации и двигательным процессам и анатомически уступает головному мозгу. Сенсомоторная интеграция — это способ мозга объединить информацию, полученную от сенсорных (или проприоцептивных) нейронов тела, включая любую визуальную информацию. Чтобы быть более конкретным, информация, необходимая для выполнения двигательной задачи, поступает из информации сетчатки, относящейся к положению глаз, и должна быть преобразована в пространственную информацию. Сенсомоторная интеграция имеет решающее значение для выполнения любой двигательной задачи и происходит в пост теменной коре. После преобразования визуальной информации в пространственную информацию мозжечок должен использовать эту информацию для выполнения двигательной задачи. Если есть повреждение любых путей, соединяющих эти пути, может возникнуть дисметрия.

Мотор

Моторная дисметрия — это обычный термин, используемый, когда человек обращается к дисметрии. Дисметрия конечностей, вызванная полушарными синдромами, проявляется несколькими способами: аритмией постукиванием по кистям и стопам и дисдиадохокинезом, то есть нарушением чередующихся движений. Повреждение мозжечка заставляет человека медленно ориентировать конечности в пространстве.

Контроль моторики как процесс обучения

Недавние исследования также пролили свет на конкретный процесс, который, если его прервать, может быть причиной атаксии и дисметрия. Согласно источникам, цитируемым в этой статье, моторный контроль — это процесс обучения, который происходит в синапсах дендритов Пуркинье. Существуют разные теории о составе мозжечка, который контролирует этот процесс. Некоторые предсказывали, что мозжечок представляет собой набор настраиваемых генераторов паттернов (APG), каждый из которых генерирует «пакетную команду» с различной интенсивностью и продолжительностью. Другие модели, которые применяются в основном в роботизированных приложениях, предполагают, что мозжечок приобретает «обратную модель двигательного аппарата». Более поздние исследования в электрофизиологии показали модульные структуры в спинном мозге, известные как «моторные примитивы». Основываясь на модели APG, модули APG — это функции, управляющие моторным обучением. Весь процесс представляет собой цикл положительной обратной связи. Тормозной ввод передается и принимается от различных компонентов коры, включая ядро ​​мозжечка, моторную кортикальную клетку и клетки Пуркинье. Клетки Пуркинье отправляют тормозящую информацию, получая информацию об обучении из параллельных волокон гранулярных клеток. Эта модель APG полезна тем, что эффективно описывает процесс моторного обучения.

Моторные примитивы — еще один предлагаемый модуль моторного обучения. Эта информация была обнаружена путем электростимуляции поясничного отдела спинного мозга у крыс и лягушек. После стимуляции исследователи обнаружили, что моторные примитивы обнаруживаются в спинном мозге и используют паттерны активации мышц для выработки определенного моторного выхода. Разные движения изучаются на разных уровнях активации. Эти открытия привели исследователей к мысли, что те же самые моторные примитивы могут быть обнаружены в мозжечке.

Эти две разные модели вместе показывают, что возможно, что моторные примитивы находятся в мозжечке, потому что «набор параллельных массивов APG может управлять каждым моторным примитивным модулем в спинном мозге ». Авторы создали модель настраиваемого генератора примитивных шаблонов (APPG), которая в основном представляет собой группу параллельных APG, суммированных вместе.

Модель APPG представляет собой векторную сумму всех входов APG, которые являются единицами положения, скорости и времени. Клетки-гранулы отправляют информацию из спинного мозга и моторной коры, которая, в свою очередь, переводит информацию в процессе, называемом картированием состояний. Окончательная модель APPG становится линейной после векторного суммирования информации от нейронов и мышц. Эта модель согласуется с «гипотезой виртуальной траектории», которая гласит, что желаемая траектория передается в спинной мозг в виде моторной команды.

Саккадические

Саккады — это очень быстрые, одновременные движения, выполняемые на глаз, чтобы получать визуальную информацию и перемещать линию зрения из одного положения в другое. Человек во многом зависит от способности к точности этих движений. Информация поступает от сетчатки глаза, преобразуется в пространственную информацию и затем передается в двигательные центры для двигательной реакции. Человек с саккадической дисметрией будет постоянно производить аномальные движения глаз, включая микросаккады, трепетание глаз и подергивания прямоугольной формы, даже когда глаз находится в состоянии покоя. Во время движения глаз будут возникать гипометрические и гиперметрические саккады, а также прерывание и замедление нормальных саккадических движений.

Диагноз

Диагностика любого расстройства или синдрома мозжечка должна производиться квалифицированный невролог. Перед тем, как направить пациента к неврологу, терапевт или медсестра с рассеянным склерозом проведут тест «палец к носу». Врач поднимет палец перед пациентом и попросит его прикоснуться к нему пальцем, а затем несколько раз коснется его носа указательным пальцем. Это показывает способность пациента оценивать положение цели. Другие тесты, которые могут быть выполнены, аналогичны по своей природе и включают тест от пятки к голени, в котором проксимальный перерегулирование характеризует дисметрию и неспособность нарисовать воображаемый круг руками или ногами без какого-либо разложения движения. После положительного результата теста «палец к носу» невролог сделает магнитно-резонансное изображение (МРТ), чтобы определить любое повреждение мозжечка.

Пациенты с мозжечком испытывают трудности с адаптацией. к неожиданным изменениям инерции конечностей. Это может быть использовано для увеличения дисметрии и подтверждения диагноза дисфункции мозжечка. Пациенты также проявляют ненормальную реакцию на изменения демпфирования. Эти данные подтверждают роль мозжечка в прогнозах.

Лечение

В настоящее время не существует лекарства от самой дисметрии, поскольку это фактически симптом основного заболевания. Однако изониазид и клоназепам использовались для лечения дисметрии. Упражнения Френкеля лечат дисметрию.

Исследования

В настоящее время исследователи проверяют различные возможности лечения дисметрии и атаксии. Одна из возможностей лечения — это репетиция движения глаз. Считается, что визуально управляемые движения требуют зрительного функционирования как низшего, так и высшего порядка: сначала нужно определить целевое местоположение, а затем двигаться, чтобы получить то, что искали. В одном исследовании исследователи использовали шагание под визуальным контролем, которое параллельно движению рук с визуальным контролем, чтобы проверить это лечение. Пациенты страдали саккадической дисметрией, которая, в свою очередь, заставляла их перескакивать свои движения. 3. Пациенты сначала шли нормально, а затем им было предложено дважды осмотреть область, через которую они должны были пройти. 3. После репетиции движений глаз у пациентов улучшилась моторика. производительность. Исследователи считают, что предварительной репетиции с глазами может быть достаточно для пациента, страдающего двигательной дисметрией в результате саккадической дисметрии, для выполнения двигательной задачи с улучшенным пространственным осознанием.

Исследования также проводились для тех пациентов, которые страдают от MS. Глубокая стимуляция головного мозга (DBS) остается реальной возможностью для некоторых пациентов с РС, хотя долгосрочные эффекты этого лечения в настоящее время изучаются. У субъектов, прошедших это лечение, не было серьезных рецидивов в течение шести месяцев и нарушения двигательной функции. Большинству субъектов имплантация электродов принесла пользу, а некоторые сообщили, что их двигательное расстройство исчезло после операции. Однако эти результаты в настоящее время ограничены из-за небольшого круга субъектов, которые использовались для эксперимента, и неизвестно, является ли это жизнеспособным вариантом для всех пациентов с рассеянным склерозом, страдающих проблемами управления моторикой.

также

• Намеренный тремор
• Глазная дисметрия

Литература

Внешние ссылки

В современной науке считается, что основными формами существования материи являются пространство и время; пространство выражает порядок расположения объектов, сосуществующих одновременно, а время – последовательность событий и явлений, существующих и сменяющих друг друга [7]. Пространственно-временное представление (далее ПВП) обеспечивает адекватное отражение существующей действительности; процесс восприятия пространства и времени напрямую связан с психической сферой человека.

Нарушение восприятия времени (далее ВВ) или дисторсия времени – это утрата или снижение способности ориентироваться в коротких (секундах, минутах, часах) и длинных (дни, месяцы, годы) промежутках времени [3]. Дисторсия времени может проявляться в виде его ускорения – тахихрония, замедления – брадихрония[5]. Пространственное представление (далее ПП) является процессом отражения отношения предметов в виде их величины, формы, местоположения [6]. Собственно, нарушения пространственного представления проявляются как нереальность пространства, его удвоение, сужение, а также как неспособности правильно определить форму, величину и расположение предметов [4].

ВВ и ПП адекватно реализуются благодаря межполушарному взаимодействию, а нарушения этих функций будут возникать при разрыве связей, обеспечивающих межполушарное взаимодействие. Самой большой комиссурой, обеспечивающей эту связь, является мозолистое тело (далее МТ), следовательно, повреждение МТ может привести и к нарушениям восприятия времени и пространственных представлений.

Пространственно-временные взаимоотношения обеспечиваются обоими полушариями по принципу функциональной асимметрии в работе мозга. Правое полушарие осуществляет деятельность в настоящем времени с опором на прошлое, а левое – в настоящем времени, обращаясь к будущему [1].

Для исследования ПП и ВВ в норме и при нарушении межполушарного взаимодействия (в нашем случае это нарушения МТ, повлекшие за собой нарушения МВ) были использованы пробы, направленные на оценку пространственной и временной ориентации [2, С. 109-110, 165, 393-394] испытуемые двух категорий: без диагноза (контрольная группа) и с подтвержденным диагнозом. Итак, испытуемые под шифром «С/Д» – 6 человек – составляют группу с подтвержденным диагнозом, связанным с патологией мозолистого тела, которая ведет к нарушению межполушарного взаимодействия; испытуемые с шифром «Б/Д» – 6 человек контрольной группы – не имеют подтвержденных диагнозов, которые могли бы вызвать нарушения МВ.

Анализ полученных в ходе исследования результатов показал, что ПВВ в контрольной группе происходит гораздо эффективнее, чем при нарушении межполушарного взаимодействия. При этом, можно отметить, что группе «Б/С» инструкция зачитывалась всего один раз. Отклонений и особенностей во время диагностирования не наблюдались. Можно отметить, что некоторым испытуемым свойственны дисметрические ошибки, причина которых заключалась в предпочтении механическим часам электронных.

Если говорить о группе «С/Д», то необходимо отметить, что в 63% случаев инструкцию приходилось зачитывать не менее двух раз; из них по 25% пришлось на тех, кто прослушал инструкцию два и три раза. При этом наблюдались сложности в восприятии быстрой речи. Примерно 33% испытуемым из группы были свойственны тянущаяся и вязкая речь. Левостороннее игнорирование или тенденция к немцу были свойственны 66% испытуемым; дисметрические ошибки (±5 минут и/или ±1 час) оказались свойственны всем испытуемым с разной выраженностью; у некоторых замечались сложности при переносе позы с одной руки на другую (ошибки составили 21% от общего числа); в ощущении времени можно подметить тенденции к брадихронии (33% от общего числа группы) и тахихронии (33% от общего числа группы); ориентация в длительном времени (дни, месяцы, годы) не нарушена, только в одном случае наблюдалась ошибка с определением дня недели.

Необходимо подробнее разобрать результаты группы «С/Д». Как уже было сказано, по результатам исследований помимо нормального восприятия течения времени были выявлены и тенденции к брадихронии или тахихронии. Соотношение составило 1:1:1. При брадихронии наблюдалась тенденция к ускорению времени в два раза, т. е. 30 секунд, например, ощущаются испытуемым как минута, а две минуты у него проходят за одну; временные промежутки разделяются равномерно. При этом такое течение времени воспринимается испытуемым как нормальное и, по его ощущению, ничем не отличается от нормы. Такие же ощущения и у испытуемых с тенденцией к тахихронии.

При тахихронии время увеличивается в полтора раза, т. е. одна минута проходит за полторы, а три минуты по ощущениям воспринимались как две. Испытуемым с тахихронией в большей степени была свойственна замедленность и тягучесть действий; временные промежутки почти всегда разделялись равномерно.

Ощущение течения времени в группе «С/Д» не отличалось от восприятия течения времени в группе «Б/Д». Ориентировка в длинных временных промежутках (днях, месяцах, годах) в группе «С/Д» не отличалась от группы «Б/Д»; процесс течения времени равномерный и цельный, без разрывов, т. е. в представлении испытуемых времена года идут друг за другом так как в реальном мире. В обоих группах замечалась лишь одна аналогичная ошибка, связанная с дифференциацией летнего и весеннего сезонов, что повлекло неправильное выстраивание картинок для отображения схемы смены сезонов, однако озвучивание было правильным, т. е. при выстраивании картинок «зима-лето-весна-осень» испытуемый произносил «зима-весна-лето-осень».

Понимание ориентации в пространстве в группе «С/Д» имело свои особенности: большая часть испытуемых была медлительна в выполнении задания. Испытуемые ориентировались на детализацию контуров фигур. Более выраженные очертания фигур воспринимались испытуемыми проще, и они правильно выстраивали их в пространстве. Наблюдалась и тенденция к левостороннему игнорированию. Картинки выстраивались в один длинный ряд; испытуемые в группе «Б/Д» обводили их взглядом с минимальным задействованием поворотов головы, а некоторым испытуемым в группе «С/Д» были свойственны выраженное движение головой справа на лево для того, чтобы визуально обхватить все изображения. Понимание ориентации в пространстве при нарушении межполушарного взаимодействия отличается от нормы, однако может и не искажаться при нарушении МВ.

Проба «слепые часы» ярче всего отразила особенности восприятия времени при нарушении межполушарного взаимодействия, которое стало следствием повреждения или агенезии МТ. В группе «С/Д» испытуемым свойственны дисметрические ошибки, которые проявляются в виде «прибавления» одного часа или пяти минут. При этом по обычному циферблату время определялось уверенно, если не учитывать медлительность и вязкость некоторых испытуемых. Однако необходимо учесть то, что некоторые испытуемые привыкли определять время по электронным часам, что вызывало дополнительные затруднения; большая часть испытуемых все-таки предпочитала механические часы и определяла время с меньшими затруднениями.

Проба на перенос позы с одной руки на другую показала особенности ощущения тела и управления им испытуемыми в пространстве, что характеризует пространственное представление. Затруднения вызывали более сложные позы, в которых нужен высокий уровень координации и ощущения своего тела, чем в упрощенных позах. У испытуемых в разной степени нарушено ощущение собственного тела в пространстве, что влечет за собой и нарушение его положения в объективной реальности самостоятельно и относительно других предметов.

Анализ результатов в контрольной группе «Б/Д» показал, что в норме все четыре позы легко переносятся с одной рук на другую без зрительного координирования, однако при нарушении МВ, вызванного патологией МТ разного генеза, данный процесс может нарушаться.

Стоит обратить внимание на то, что человеческий мозг представляет собой гибкую систему. При повреждении его структур по возможности запускаются компенсаторные механизмы. Эти механизмы не всегда могут целиком компенсировать поврежденную функцию, однако способны облегчить ее реализацию. В случаи испытуемых из группы «С/Д» можно предположить, что функция компенсирования была запущена, но с разной степенью успешности, что говорит о наличии разных результатов в пределах одной группы.

Итак, результаты проведенного исследования показали, что:

при нарушении МВ, вызванного патологией МТ, нарушения ПП и ВВ могут иметь разную степень выраженности, в зависимости от патогенеза, длительности наличия патологии, пластичности мозговых структур, которая способствует запуску компенсаторных механизмов;

нарушения ощущения течения времени могут проявляться в виде тахихронии (замедления) и брадихронии (ускорения);

восприятие и ощущение длинных временных промежутков не нарушаются, смена дней, месяцев, сезонов и годов ощущается как единый, неразрывный и равномерный процесс;

нарушения ориентации в пространстве могут проявляться в разной степени в разной степени; большая детализация предметов позволяет четче определять их положение в пространстве, менее детализированные могут вызвать затруднения;

ощущение собственного тела и его положение в пространстве, как и его частей, может быть нарушено; это проявляется в затруднениях в управлении конечностями, сложностях в выполнении действий, требующих развитой мелкой моторики;

характер действий может отличаться медлительностью и вязкостью; то же самое может относиться и к некоторым психическим процессам.

По результатам проведенного исследования становится ясно, что на примере агенезии или повреждении МТ можно рассмотреть особенности функционирования психических процессов человека, которые становятся следствием нарушения межполушарного взаимодействия. Остро встает вопрос о необходимости дальнейшего изучения и исследования особенностей функционирования восприятия времени и пространственного представления при нарушениях МВ различного генеза.

Список литературы:

Александров С. Г. Ф 94 Функциональная асимметрия и межполушарные взаимодействия головного мозга: учебное пособие для студентов / С. Г. Александров ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра нормальной физиологии. – Иркутск : ИГМУ, 2014. – 62 с.

Бизюк А. П. Компендиум методов нейропсихологического исследования : Методическое пособие. — СПб.: Речь, 2005. — 400 с.

Большой психологический словарь / Под ред. Б. Мещерякова, В. Зинченко. — СПб. : прайм-ЕВРОЗНАК; М. : ОЛМА-Пресс, 2003 (ПФ Красный пролетарий). — 666 с. : ил.; 27 см. — (Психологическая энциклопедия).

Жмуров В. А. Психопатология : учеб. пособие : в 2 ч. / В. А. Жмуров. — Иркутск : Изд-во ИГУ, 1994 — . — 20 см. Ч. 1 : Симптомология. — 1994. — 240 с.

Крылов В. И. Нарушения восприятия времени: психопатологические особенности, диагностическое значение, систематика // Неврологический вестник — 2018 — Т. L, вып. 3 — С. 88—92 — URL: https://journals.eco-vector.com/1027-4898/article/view/14149/ru_RU

Словарь практического психолога / Сост. С.Ю. Головин.»: Харвест; Минск; 1998

Селявко Л., Цветкова Л. Хронотоп: нейропсихологический подход // Ночь: закономерности, ритуалы, искусство (ред.-сост. Е.В. Дуков). Выпуск 3. М.; СПб.: Нестор-История, 2012. С. 101-107 URL: — https://istina.msu.ru/media/publications/article/25b/b5b/7629688/Hronotop_Nejropsihologicheskij_podhod.pdf