Гистология вероятность ошибки

Не всегда результат диагностического исследования в рамках проводимой биопсии оказывается точным, бывают ошибочные. Тому виной служит как человеческий фактор, так и другие причины, например, ошибка аппаратуры.

Ошибки в гистологии

В рамках малоинвазивной хирургии образцы тканей для последующего гистологического анализа могут быть получены различными методами.

Пункционный вид биопсии предполагает забор биоматериала при помощи трубки и иглы. Не всегда необходимый для точного анализа объем биопата попадает в шприц, что сказывается на достоверности результата. В этом случае не исключен повторный забор материала.

Если нет возможности удалить опухоль полностью, производится иссечение ее части. Результат диагностики и в этом случае может быть ошибочный, так как образец, попавший на анализ, может отличаться от основной массы и объема опухоли.

Полное удаление новообразование в данном случае – это точный метод диагностики.

Ошибки в биопсии и основные причины

Основными причинами ошибки в диагностике служат следующие факторы:

●      место, где производится прокол, выбрано неправильно, что приводит к поверхностному забору биопата, который не сможет продемонстрировать клиническую картину течения заболевания;

●      в связи с особенностью роста новообразования, из его очага невозможно забрать необходимое для точного исследования количества материала;

●      несоблюдение правил, этапов приготовления, неправильная технология исследования забранного биоматериала;

●      забор произведен с нарушениями, материал в дальнейшем хранился неправильно;

●      неквалифицированный специалист, производивший забор биопата.

Не меньшую роль играет квалификация медика, который в дальнейшем анализирует собранный материал и интерпретирует полученные результаты лабораторных исследований.

Что еще влияет?

Если накануне забора материала пациент принимал определенные медикаменты, это также способно повлиять на конечный результат исследования.

Конечно, ошибки при исследовании биоптата на гистологию возникают не так часто. Это случаи исключительные, с минимальным процентом риска возникновения. То же можно сказать об ошибочной трактовке результатов исследования. Такой вариант не может влиять на итог всей диагностики заболевания.

28.09.2022

4 февраля отмечался Всемирный день борьбы с раком.

Алексей Ремез, генеральный директор компании UNIM, рассказал RB.ru, о том, как получить доступ к морфологической онкодиагностике, не выходя из дома. К пациенту в любом городе страны приезжает курьер UNIM, забирает материал на анализ и переправляет его в специализированную лабораторию, которая выдает результат в течение двух-трех дней. Впоследствии пациент может оперативно получить консультацию у лучших специалистов со всего мира, и такой сервис в России — единственный. 

Фото: Shutterstock

— У нас очень мало кто знает о необходимости морфологических исследований. Как происходит постановка диагноза рак?

— По стандарту она должна происходить согласно протоколам. В онкологии для всего существуют протоколы, в том числе регламентирующие и процесс диагностики. Сбор материала, всевозможная неинвазивная диагностика (КТ, МРТ), дальше в обязательном порядке — морфологическая верификация. Только после этого пациент получает диагноз онкологического заболевания, и его можно лечить. На практике это происходит зачастую так: пациент обращается к врачу-клиницисту (онкологу, гематологу, терапевту и др.), который по результатам КТ находит новообразование, ставит клинический диагноз, и дальше его начинают лечить.  Не определив, доброкачественное или злокачественное это новообразование. Кроме того, есть огромное количество видов рака, а есть еще большое количество характеристик – например, опухолей молочной железы более 40 видов. У каждого случая есть свои характеристики. Например, есть такая важная характеристика – пролиферативная активность (ред. – разрастание ткани организма путем деления клеток) — она определяется только иммунно-гистохимически, только с помощью морфологического исследования. К сожалению, при слове онкодиагностика в голове у большинства возникает КТ, МРТ, часто еще вспоминают онкомаркеры. Но онкомаркеры – это не онкологическая диагностика, это нужно хорошо понимать. Один из самых распространенных (имеющих большую базу) – это онкомаркер PSA, использующийся в диагностике  рака простаты. Например, мужчина сделал тест  на онкомаркер PSA и тот  оказался повышенным. Это не говорит о том, что у этого мужчины рак простаты —  PSA может быть повышен по 15-20 причинам, большая часть из которых не патологические. Онкомаркеры во всем мире используются для контроля рецидивирования на этапе лечения, когда у человека есть онкозаболевание.

Только после морфологического исследования может ставиться диагноз рак и может быть назначено лечение. Этого понимания у клиницистов  часто нет.

— Если есть протокол, который говорит, что постановка диагноза возможна только после морфологии, почему же врачи не соблюдают этот стандарт?

— Есть правила дорожного движения, которые говорят, что нельзя в городе ездить на скорости свыше 60 км/час. Но все их нарушают. Если вы поговорите с 10 пациентами, которым поставлен диагноз онкологического заболевания и поинтересуетесь, как им поставлен этот диагноз, то можете услышать в ответ, например, «увидели на КТ». Мы делаем сотни исследований каждый месяц. К нам обращаются пациенты с вопросом: а вы делаете анализ ИГХ-биопсию? Конечно, глупо требовать от человека знания всех тонкостей, но общие азы понимать все-таки нужно. Это может уберечь от грубейших ошибок в логике постановки диагноза. К этим азам относится морфологическая диагностика. Условно — я не специалист в физике и электроэнергии, но я знаю, что совать пальцы в розетку нельзя. 

— Если говорить о географии ваших клиентов, это в основном люди из регионов?

— Примерно 40% из Москвы. Тут важно отметить, что у компании есть два направления работы – мы интернет-компания, которая позволяет людям со всей России делать исследования в срок 2-3 дня, тогда как в среднем их делают 2-3 месяца. Мы делаем весь перечень морфологических исследований. В рамках этого направления мы работаем с пациентами со всей России, из Беларуси, Казахстана, Молдовы. Мы делаем только этот вид исследований и не занимаемся лечением.

Второе направление – это возможность получить консультацию у лучших мировых специалистов, отправив им образцы в оцифрованном виде с помощью нашей платформы Digital Pathology. Цифровое изображение каждого стекла весит 3-4 Гб, оно обрабатывается на сервере. Это увеличенное изображение ядер клеток. Для диагностики иногда нужно до 30 стекол. Гистологический анализ отвечает на вопрос: рак это или не рак? А дальше определяют, какой это вид рака. Для этого проводятся иммунно-гистохимические исследования (окраска стекол).  

Когда женщине ставят диагноз рака молочной железы, и морфологически его подтверждают, обязательно нужно сделать иммунно-гистохимическое исследование с показателем Ki-67 (ред. – показатель процессов активности развития злокачественного новообразования). В молочной железе 11% — пороговое значение. Если Ki-67 выше 11% — это другой план лечения, потому что опухоль агрессивная.  Сейчас врачи определяют этот показатель на глаз, считая количество готовых к делению клеток. Иногда это влечет за собой ошибки в диагностике, но есть много других субъективных и объективных факторов ошибок. Поэтому мы создаем автоматизированный анализ, который позволяет определить, сколько клеток находится на препарате, сколько из них экспрессировали,  и дальше врач принимает решение. Наша задача — не заменить врача, а сделать его работу более эффективной. Теперь случаи пациента будут смотреть лучшие профильные мировые специалисты дистанционно, пациенту не придется ехать в США, Израиль или Германию для проведения исследования.

Внешние консультации – это одна из точек применения. Вторая точка применения Digital Pathology — работа методом консилиума в одной лаборатории, чтобы минимизировать ошибку. Третья точка — когда врач не может поставить диагноз, он обращается к базе случаев, чтобы сравнить. Чтобы принять решение, от которого зависит, будет ли человек жить или не будет, придется ему ампутировать ногу или нет, он идет в архив и ищет подобные случаи. Такие архивы, только в цифровом виде со всеми преимуществами цифрового хранения, мы создаем внутри – и в рамках этого направления работаем вместе с ВОЗ. Еще одна важная вещь, для чего мы это используем – в онкологии вся разработка новых методик лечения рака строится на статистике. Статистика называется онкорегистром. Мы ее собираем.

Фото: оцифрованное гистологическое стекло

— Какую ответственность несет врач в рамках вашей платформы? Профессор из Германии поставил диагноз, и если он ошибся, кто будет нести ответственность?

— Первый вариант — пациент обращается в лабораторию, которая является нашим партнером. Он получает заключение за подписью той лаборатории, куда обратился, и ответственность несет она. При этом в заключении указывается, что случай консультирован с профессором Дитером Хармсом. Вторая ситуация – когда пациент обращается к нам, ответственность несет сам пациент (мы не можем давать заключение как медицинский документ, мы – интернет-компания). В России мы вводим ЭЦП, поэтому заключение московского врача будет иметь юридическую силу. Здесь вопрос в контексте.
У нас было много ситуаций, которые вызывают шок. Женщина из Ярославля, 39 лет. У нее что-то выросло на ноге, в местном учреждении определили, что что-то злокачественное. Это может быть меланома, миелосаркома, лимфома – что угодно. Чтобы типировать и сказать, что это, ей сказали ехать куда-нибудь. Она обратилась к нам — мы сделали ИГХ. Врачи смотрели случай коллегиально, финализировал диагноз один из пяти лучших специалистов в России. Женщине поставили диагноз лейкоз. Этот диагноз ставится только морфологически. Дальше женщина пошла на прием к районному гематологу – показала ему заключение. Оба они решили, что это бред: «Как можно было поставить такой диагноз по кусочку ткани?» — врач отправил ее делать общий  анализ крови.  Результаты нормальные. Она идет к гематологу — они оба возмущаются. Женщина звонит нам в бешенстве. У нас таких случаев, слава Богу, практически нет, поэтому мы их разбираем под микроскопом. Я вижу, что финализировал диагноз один из лучших специалистов в России. Мы показываем стекла профессору Криволапову из Санкт-Петербурга. Он ставит точно такой же диагноз. Вот вы меня спросили, почему протоколы не соблюдаются? А почему гематолог не знает азбучной истины, что диагноз лейкоз ставится только морфологически? Нужно понимать, что, пока опухоль не генерализовалась, общий анализ крови может быть нормальным. У этой женщины прогноз очень нехороший. Дальше наша ответственность – донести до этой женщины всю серьезность ситуации. Администратор звонил ей 5 или 6 раз —  говорил срочно идти в больницу.  Женщина не реагировала, потому что гематолог назначил прийти через 2 недели. Я решил сам позвонить и объяснил всю драматичность ситуации. Женщину начали лечить через полторы недели, признав, что у нее этот диагноз.

— Разве эти исследования не покрываются государственной программой медицинского страхования?

— Есть обязательное медицинское страхование – федеральное и территориальное. Во всех регионах покрывается гистологическое исследование (рак или нет). Иммунно-гистохимические исследования покрываются примерно в 60% субъектов федерации. В остальных делаются за счет пациентов. Даже там, где они покрываются, далеко не везде есть возможности для проведения таких исследований – из-за отсутствия качественного оборудования, расходных материалов и самое главное – профессиональных врачей.  Кроме того, если ИГХ делается повторно, то оно  в любом случае делается за деньги.  

— Какова вероятность ошибки при гистологическом исследовании?

— Она очень высокая, к сожалению. Это связано как с объективными, так и с субъективными причинами. Любой метод исследования, в котором принимает участие человек, просто не может быть на 100% точен. Субъективная причина – российская, это отсутствие врачей, оборудования,  расходных материалов. Из 100 пациентов 40-45 человек имеют неправильно поставленный диагноз. Уровни ошибки бывают разные. Например, рак или не рак, или не менее серьезная ошибка – в определении типирования рака.  Например, B-клеточная и T-клеточная лимфома лечатся каждая своим протоколом. Если перепутать их местами, вероятность, что пациент выздоровеет, по 10%. К сожалению, нет гарантии, что в Москве не ошибаются. Ситуация абсолютно одинаковая во всей стране. Есть оазисы —  в Барнауле очень хорошая лаборатория, в Ростове-на-Дону. 

— Важно ли при диагностике, кто берет материал?

— Биопсирование – все-таки это достаточно простая хирургическая процедура, за исключением отдельных случаев (легких, ЦНС). Если материал взяли из опухоли и зафиксировали в формалине, то качество исследования будет зависеть от лаборатории. Все упирается в квалификацию врача и организацию работу лаборатории.

— Пациент живет в маленьком городе и обращается к вам — как это происходит?

— Мы отправляем материал на исследование только в одну из лабораторий, чтобы соблюдать сроки. А оценочный этап делается врачами коллегиально. В случае необходимости все лаборатории работают с Digital Pathology. Если наши врачи не могут финализировать диагноз, то мы привлекаем дополнительных врачей. Дополнительных денег c пациента в этом случае не берем, потому что наша задача – поставить диагноз, независимо от того, сколько стекол надо будет покрасить — 5 или 35, сколько врачей нужно будет привлечь. Когда мы говорим о Digital Pathology, пациент платит деньги за консультацию внешнего специалиста.

— Есть ли аналоги вашей платформы и сервису доставки в России и в мире?

— Что касается сервиса доставки образцов для исследования, то есть частные лаборатории, которые работают сетевым методом, и с несколькими регионами. Если говорить про Digital Pathology  – аналогов в России нет. В США есть 10-15 компаний, которые производят подобное программное обеспечение. Например, патолог из США Майкл Кляйн, заведующий лабораторией в госпитале Мемориал, отметил, что наша платформа является лучшей.  Однако наша главная заслуга не только в том, что мы его создали, но и в том, что активно внедряем в России. Это меняет ситуацию с онкологической диагностикой, когда пациенту из Архангелька не нужно ехать в Москву или в Германию, чтобы быть уверенным в своем диагнозе.

— Есть мнение, что в будущем каждый второй будет болеть раком, но в то же время  благодаря улучшениям в ранней диагностике удастся снизить смертность. Какой точки зрения придерживаетесь вы?

— Да, есть прогноз, что к 2025 году количество онкозаболеваний увеличится в 1,5 раза – непонятно почему. Есть разные точки зрения, я не готов примкнуть к какой-то одной из них. Например, статистика Японии и европейских стран. Там совершенно разные подходы к диагностике и выявлению. В Японии гораздо больше заболеваний на душу населения, но и больше выживаемость. В Японии будут считать онкозаболеванием то, что в Европе отнесут к пограничному состоянию между язвой желудка и опухолью. Качество диагностики улучшается. Качество ранней диагностики улучшается. Некоторые люди полагают, что существует определенная профилактика онкологии. Это заблуждение: рак – это генетическое заболевание, и в 99% случаев мы не знаем,  чем вызвана эта генетическая ошибка. Только о раке шейки матки нам с 2008 г. известно, что в 99,9% случаев его вызывает вирус папилломы человека. 16-й и 18-й генотип этого вируса. Есть более онкогенные, есть менее онкогенные вирусы папилломы человека. С развитием науки все будет выявляться на более ранних стадиях. Процент заболеваемости будет выше, но и выживаемость будет тоже выше.

В онкологии любая врачебная ошибка грозит серьёзными последствиями: некорректно назначенная токсичная химиотерапия может убить пациента так же, как и отсутствие лечения, если у пациента есть рак, но диагноза нет.

Число онкологических диагнозов в России, как и во всём мире, растёт: в прошлом году отечественные врачи выявили 617,2 тысячи новых случаев злокачественных заболеваний – это на 20 тысяч больше, чем в 2017-м. Между тем, по мнению экспертов, как минимум 30% такихдиагнозов требуют корректировки: в уточнении могут нуждаться как вид ибиологические характеристикиопухоли или распространённость процесса, так и самый важный вопрос: злокачественная опухоль или доброкачественная.

Никто не застрахован от ошибок

Диагноз «рак» ставит врач-онколог, опираясь на результаты морфологических исследований. Основное из них – гистологическое, во время которого фрагмент опухоли исследуется под микроскопом: оно позволяет увидеть структурные изменения тканей, понять, идёт ли речь о раке или о доброкачественном новообразовании. Для его выполнения образец ткани, полученный при биопсии или, например, во время операции, направляется в патоморфологическую лабораторию, где его обрабатывают и делают из него парафиновые блоки, а блоки нарезают на гистологические стёкла, которые изучает врач-патоморфолог.

Для уточнения диагноза проводится углублённый иммуногистохимический анализ: его применяют, если первичный очаг заболевания неизвестен или обнаруженные клетки трудно отнести к определённому виду рака. Это исследование основано на использовании антител, которые вступают в реакции с антигенами опухоли. Набор характерных антител существует практически для каждого вида онкологических заболеваний, поэтому при помощи такого исследования можно подтвердить или опровергнуть диагноз, а также получить уточняющую информацию о заболевании. Но иногда и его недостаточно: часть случаев требует дополнительного молекулярно-генетического исследования для того, чтобы предсказать развитие болезни и подобрать эффективную схему лечения.

На всех этапах диагностики рака возможны ошибки: стёкла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, сам врач, проводящий исследование, может ошибиться. Результаты исследований гистологических стёкол всегда зависят от квалификации врача, который смотрит в микроскоп, и случаев, с которыми ему уже доводилось сталкиваться на практике, ведь ни один патолог не может знать абсолютно все виды рака. Знания и опыт требуются как для выявления изменений, так и для верной трактовки результата. Цена ошибки в этом случае очень высока: если неопытный врач принял особенности строения тканей, характерные для некоторых доброкачественных состояний, за рак, пациента направят на операцию и сложное лечение, которого можно было бы избежать при выполнении исследования высококвалифицированным специалистом. При этом врач, который поставил диагноз, может и не подозревать, что ошибся.

Семь раз проверь

Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту, желательно – специализирующемуся на конкретной локализации рака. В 2016 году на базе Лаборатории «Гемотест» – федеральной медицинской сети, которая охватывает 280 городов России, – был создан Независимый экспертный совет в рамках проекта «Онкологическая экспертиза». В совет вошли 30 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров, которые проводят пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных в любых медицинских учреждениях, частных и государственных.

Для получения экспертного заключения достаточно отнести препараты – стёкла или блоки – в любое лабораторное отделение «Гемотест». В большинстве случаев при пересмотре диагноза выявляется клинически значимое расхождение – такое, которое способно существенно повлиять на тактику лечения. «Одно из самых сложных направлений в онкоморфологии – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, опухоли мягких тканей и костей, в которых частота расхождений высокая. В некоторых выборках расхождения могут достигать 50%, то есть из двух входящих случаев в одном диагноз меняется. Иногда процент расхождения выше», – говорит заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, консультант Экспертного совета «Гемостест», руководитель направления «Телепатология» Юрий Криволапов.

«Патологоанатом ориентируется на собственный опыт, квалификацию, существующие стандарты диагностики и критерии патологии. Естественно, если доктор не обладает должной практикой диагностики определённой патологии, то он может ошибиться, особенно в переходных моментах. Именно с этим и связано такое количество расхождений, – объясняет руководитель отдела гистологии лаборатории «Гемостест» Сергей Кижаев. – И часто, пересматривая биоматериал пациента, направленный из региональной лаборатории, мы даём заключение, отличное от первоначального. В своей практике мы используем несколько пар глаз, чтобы сойтись в одном мнении».

Опыт лаборатории «Гемотест»: результаты пересмотра диагнозов в рамках проекта «Второе мнение» (3 года, 2500 случаев)

Немалая часть врачей убеждена в том,

что патологоанатом в микропрепарате

может и должен видеть и понять все,

что его, клинициста, интересует.

М.Ф. Глазунов, 1961

Исследование биопсийного и операционного материала — вид прижизненной патолого-анатомической диагностики заболеваний и новообразований кожи методом микроскопического анализа структурных изменений. Серьезную проблему представляют артефакты исследуемого материала, негативно влияющие на интерпретацию микроскопической картины, и формулирование патоморфологического заключения. Артефакты не только снижают качество микропрепаратов, но и могут служить причиной диагностических ошибок [1]. Обработка образцов ткани в патоморфологической лаборатории представляет собой серию этапов, направленных на удаление воды из биопсийного и операционного материала для обеспечения оптимального качества. К ним относятся фиксация, обезвоживание, просветление, пропитывание парафином и заливка в парафиновый блок. Предотвращение ошибок на этапе гистологической обработки является актуальной практической задачей, которую постоянно приходится решать в любой патоморфологической лаборатории.

Однако на качество исследуемого материала могут серьезно влиять и артефакты, возникающие на долабораторном этапе. Неправильное обращение с биопсийным и операционным материалом на этапах его получения, хранения и транспортировки значительно снижает информативность микроскопической картины, затрудняет оценку и интерпретацию патологических изменений [2].

Поскольку точность морфологического исследования зависит от таких факторов, как определение показаний к проведению гистологического исследования, выбор участка кожи для проведения биопсии, размер биоптата, наличие полной клинической информации, артефакты, возникающие на долабораторном этапе, условно можно классифицировать следующим образом:

— дефекты заполнения направления;

— дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи;

— дефекты, возникающие при заборе материала;

— дефекты фиксации.

Данные артефакты следует знать врачам-дерматовенерологам и процедурным медицинским сестрам, а главное, не допускать их возникновения, так как на лабораторном этапе обработки биопсийного материала исправление подобных дефектов не представляется возможным.

Дефекты заполнения направления

Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (форма 014/у) является учетной медицинской документацией, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.03.16 №179н [3]. Бланк протокола состоит из нескольких модулей, его лицевую сторону заполняет лечащий врач, где наряду с паспортными сведениями предусмотрен раздел для описания клинических данных. Подробные данные о длительности существования, характере и локализации элементов сыпи и новообразований кожи необходимы дерматопатологу и имеют огромное значение для качественного, эффективного и своевременного морфологического исследования. В клинической практике в большинстве случаев клинические данные в бланке протокола представлены скудно, написаны неразборчивым почерком либо вообще отсутствуют (рис. 1).

Рис. 1. Дефект заполнения направления — отсутствуют данные в разделах «Задача прижизненного исследования», «Дополнительные клинические сведения», «Результаты предыдущих гистологических исследований».

К сожалению, проблема коммуникации между дерматовенрологами и патологами, связанная с неполным или неточным предоставлением клинической информации в бланке направления на гистологическое исследование, характерна не только для нашей страны. Так, в ходе анкетирования 1103 членов Американского общества дерматопатологов (American Society of Dermatopathology) 42,7% респондентов оценили клинические данные в направлениях как недостаточные; 91% дерматопатологов (из 598) указали на то, что неточные клинические данные и их отсутствие значительно затрудняют их работу; 44% участников исследования отметили, что тратят более 30 мин (52% — менее 30 мин) в день на то, чтобы «добыть» недостающую клиническую информацию [4].

Дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи

1. Выбран нетипичный элемент сыпи. Например, в случае локализации типичного очага поражения на лице (например, при дискоидной красной волчанке), а нетипичных очагов на коже туловища в большинстве случаев забор материала будет осуществлен с кожи туловища. Трудности в верификации диагноза могут возникнуть также при биопсии псориатических бляшек, локализованных в акральных областях, поскольку в них нередко отмечается более выраженная экссудация и отсутствие такого признака, как гипогранулез, что не позволяет четко дифференцировать псориаз от хронической экземы. У пожилых пациентов наряду с описанными признаками в дерме могут присутствовать гистологические признаки венозного застоя, что может имитировать картину застойного дерматита (рис. 2). При гистологической диагностике пузырных дерматозов следует биопсировать типичный полостной элемент, существующий не более 24 ч от момента появления. В противном случае при быстрой реэпителизации полостного элемента достоверно установить уровень его формирования при гистологическом исследовании невозможно (рис. 3). Другим примером выбора нетипичного элемента сыпи может служить биопсия вторичных элементов сыпи, имеющих схожие морфологические изменения при любых дерматозах (рис. 4).

Рис. 2. Для гистологического исследования у пациента с псориазом выбран нетипичный элемент сыпи, локализованный в области голеностопного сустава.

а — акантоз эпидермиса с неравномерным удлинением эпидермальных гребней (окраска гематоксилином и эозином (ГЭ), ув. 40); б — коагулированная плазма внутри рогового слоя (зеленая стрелка), дифференцированный зернистый слой (красная стрелка), наличие в дерме «клубков» сосудов с утолщенной стенкой имитирует картину хронической экземы в сочетании с признаками венозного застоя (желтая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 3. У пациента с пузырным дерматозом биопсирован «старый» пузырный элемент.

а — в центре иссеченного фрагмента определяется полость (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — покрышка пузыря представлена эпидермисом в состоянии некробиоза (красная стрелка), в краевых зонах отмечается реэпителизация (желтая стрелка). Определить уровень формирования пузыря, а также наличие или отсутствие признаков акантолиза по данному биоптату не представляется возможным (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 4. Вторичный элемент сыпи.

а — элемент сыпи с участком экскориации (окраска ГЭ, ув. 40); б — целостность эпидермиса нарушена, что не позволяет оценить изменения в пределах эпидермального пласта (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Выбран «незрелый» элемент сыпи. В ряде случаев в соответствии с закономерностями развития патологического процесса требуется некоторое время для формирования развернутой патоморфологической картины. В связи с этим в «свежих» элементах сыпи характерные патологические изменения не всегда сформированы полностью. Например, при необходимости морфологической верификации гранулематозных дерматозов для биопсии следует выбирать наиболее «старый» элемент сыпи. В противном случае патоморфологические изменения могут носить неспецифический характер (рис. 5).

Рис. 5. Отсутствие развернутой морфологической картины.

а — формирующаяся гранулема при кольцевидной гранулеме (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженная инфильтрация между пучками коллагена в сетчатом слое дермы (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Биопсирован элемент сыпи в состоянии лечебного патоморфоза. Лечебный патоморфоз развивается в довольно короткие сроки, особенно при лечении топическими кортикостероидными препаратами. Артефакты подобного рода обусловлены не только тем, что топические кортикостероиды доступны для самостоятельного использования пациентами, но и тем, что решение о проведении гистологического исследования принимается после назначения терапии. В такой ситуации проведение гистологического исследования становится бессмысленным, поскольку специфические морфологические изменения на фоне терапии разрешаются очень быстро, а морфологическая картина приобретает черты неспецифического дерматита (рис. 6). Во избежание подобной ситуации следует проводить забор биопсийного материала до начала лечения либо приостановить терапию не менее чем на 2 нед или осуществить забор материала при последующем обострении процесса.

Рис. 6. Морфологическая картина с чертами неспецифического дерматита.

а — лечебный патоморфоз в результате применения топических глюкокортикостероидных препаратов (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабый акантоз эпидермиса (зеленая стрелка), скудная воспалительная инфильтрация (красная стрелка). Специфические признаки отсутствуют (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе забора материала

1. Биоптат взят на границе со здоровой кожей. По непонятным причинам у большинства дерматовенерологов сложилось стойкое мнение, что забор материала должен осуществляться «на границе со здоровой кожей» или «с захватом здоровой кожи». Вероятно, это убеждение перекочевало из области онкологии, где очень важно произвести иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с гистологической оценкой краев резекции, поскольку в дальнейшем с учетом этого критерия осуществляется патогистологическое стадирование опухоли. При гистологической диагностике хронических дерматозов ситуация иная. Ввиду того, что материал, как правило, небольших размеров, патолог крайне заинтересован, чтобы в пределах доставленного на исследование материала присутствовало как можно больше патологических изменений. Однако при заборе материала на границе с непораженной кожей в большей части биоптата патологические изменения обычно отсутствуют (рис. 7). Более того, при осуществлении местной анестезии, особенно с применением препаратов, содержащих сосудосуживающие компоненты, в момент проведения процедуры биопсии определить границу между пораженной и непораженной кожей не всегда возможно. В связи с этим большая часть биоптата обычно представлена здоровой кожей, без признаков патологических изменений. Таким образом, чтобы избежать подобных ошибок, забор материала следует производить из центра очага поражения.

Рис. 7. Биоптат забран на границе со здоровой кожей.

а — большая часть биоптата представлена здоровой кожей, патологические изменения отсутствуют (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженное воспаление в краевой зоне биоптата (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Фрагмент кожи биопсирован поверхностно. При заборе материала следует учитывать перечень предполагаемых нозологических форм. Например, при верификации лихеноидных дерматозов вполне достаточно, чтобы биоптат был представлен эпидермисом и небольшим участком дермы. В случаях, когда необходимо верифицировать патологические изменения в глубоких отделах дермы или в подкожной жировой клетчатке, поверхностной биопсии будет недостаточно и полученный материал также окажется неинформативным (рис. .

Рис. 8. Поверхностная биопсия.

а — поверхностно биопсированный, деформированный фрагмент кожи (окраска ГЭ, ув. 40); б — фрагмент кожи представлен эпидермисом и тонкой прослойкой дермы без подлежащих тканей (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Забор биопсийного материала проведен электрокоагулятором (артефакты каутеризации). Иссечение материала при проведении процедуры биопсии следует осуществлять с использованием острых режущих инструментов (скальпеля, циркулярного ножа). Однако нередко в клинической практике дерматовенерологи проводят забор материала при помощи различной аппаратуры — электрокоагулятора, высокочастотного радиохирургического прибора и др. Вероятно, это обусловлено удобством получения материала и минимизацией кровотечения. Однако материал, полученный таким образом, становится совершенно непригодным для гистологического исследования ввиду выраженного повреждения, возникающего вследствие нанесения электротравмы (рис. 9). Это относится не только к дерматозам, но и к новообразованиям кожи, поскольку артифициальные изменения, возникшие вследствие нанесения электротравмы, не позволяют определить степень зрелости клеточных элементов опухоли, а также гистогенез новообразования, что, в свою очередь, делает невозможным строить прогноз в отношении жизни пациента.

Рис. 9. Забор материала проведен электрокоагулятором.

а — фрагмент кожи с выраженными артефактами каутеризации (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток, возникшая в результате электротравмы (зеленая стрелка), не позволяет точно оценить характер патологического процесса (окраска ГЭ, ув. 100).

4. Артефакты механического повреждения возникают чаще всего при раздавливании биоптата браншами пинцета, что значительно затрудняет микроскопическую диагностику ввиду практически полной утраты микроскопической структуры (рис. 10).

Рис. 10. Артефакты механического повреждения.

а — биоптат сдавлен браншами пинцета в процессе забора материала (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток в результате размозжения тканей (зеленая стрелка) не позволяет точно оценить клеточный состав воспалительного инфильтрата (окраска ГЭ, ув. 100).

5. Артефакты префиксационной дегидратации возникают при длительном хранении биоптата на воздухе (вне фиксирующей жидкости). Вследствие высыхания тканей и развития коагуляционного некроза морфологическая верификация заболевания при исследовании такого препарата невозможна (рис. 11).

Рис. 11. Артефакты префиксационной дегидратации.

а — биоптат помещен в фиксирующую жидкость после высыхания на воздухе (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация, разрывы и коагуляционный некроз коллагеновых пучков (зеленая стрелка), клеточный состав воспалительного инфильтрата оценить точно не представляется возможным (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе фиксации

Немедленно после проведения процедуры забора биопсийного материала иссеченный фрагмент следует поместить в контейнер с фиксирующей жидкостью. Целью фиксации является сохранение морфологических признаков в исследуемых образцах. На качество фиксации могут оказать влияние размеры образца, продолжительность фиксации, температура, при которой осуществляется фиксация, концентрация фиксирующего раствора. Традиционно в качестве фиксирующего раствора используют 10% раствор забуференного нейтрального формалина. Необходимо помнить, что для адекватной фиксации объем фиксатора должен как минимум в 10 раз превышать объем образца кожи. Поскольку проникновение фиксирующего раствора в ткани при комнатной температуре происходит со скоростью примерно 1 мм/ч, то при большом размере образца время фиксации должно быть увеличено либо материал должен быть подвергнут дополнительной фиксации после процедуры вырезки в патоморфологической лаборатории. Необходимо отметить, что скорость проникновения фиксирующей жидкости в ткани значительно замедляется при понижении температуры окружающей среды, например при помещении контейнеров с биопсийным и операционным материалом в холодильник, что чревато развитием так называемого холодового аутолиза. До момента передачи биопсийного и операционного материала в патолого-анатомическую лабораторию он должен храниться при комнатной температуре.

Другим фактором, который может негативно повлиять на фиксацию материала, является повышение или понижение концентрации фиксирующего раствора. В случае увеличения концентрации раствора развивается коагуляционный некроз ткани, при пониженной концентрации ткань будет подвергаться аутолизу (гниению) (рис. 12).

Рис. 12. Дефекты фиксации.

а — операционный материал помещен в контейнер, не соответствующий его размеру, фиксация проводилась в холодильнике при температуре 4°C в недостаточном объеме фиксирующего раствора; б — аутолиз операционного материала.

Необходимо напомнить еще об одном варианте артефактов, возникающих в процессе фиксации, а именно о так называемой фиксационной деформации биопсийного материала, которая возникает в связи с тем, что кожа, будучи мягкой тканью, деформируется при помещении в фиксирующую жидкость. Впоследствии это препятствует правильной ориентации образца в парафиновом блоке и негативно влияет на процесс микроскопического исследования (рис. 13). Подобной деформации не происходит при заборе материала циркулярным ножом (пробойником). Избежать фиксационной деформации при иссечении скальпелем возможно путем растягивания иссеченного образца кожи на кусочке картона или плотной бумаги перед помещением его в фиксирующую жидкость (рис. 14).

Рис. 13. Фиксационная деформация биоптата кожи.

Рис. 14. Правильный забор материала.

а — иссечение биоптата кожи скальпелем; б — растягивание иссеченного биоптата на кусочке картона с целью предотвращения фиксационной деформации.

Таким образом, медицинский персонал, осуществляющий забор и хранение биоптатов кожи, должен отчетливо понимать, что ряд факторов долабораторного этапа, в том числе неправильные выбор элемента сыпи и техника получения биопсийного материала, неблагоприятные внешние воздействия на тканевые образцы, неадекватная фиксация и другое, способны существенно ухудшить качество гистологического исследования и, более того, сделать невозможной морфологическую верификацию диагноза. Следовательно, до момента проведения процедуры следует сформулировать показания к проведению биопсии и ответить на вопрос: какой биоптат будет оптимальным для получения всеобъемлющей информации? Залогом успешного проведения гистологического исследования на долабораторном этапе служат тщательный подход к выбору биопсируемого элемента сыпи, правильно выполненная процедура биопсии кожи, адекватная фиксация полученного материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.