Головокружение диагностика и лечение распространенные диагностические ошибки - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

Дата публикации 7 декабря 2020Обновлено 15 февраля 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Головокружение (Dizziness) — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, мнимое вращение окружающих предметов или собственного тела, чувство неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Краткое содержание статьи — в видео:

Головокружения делят на две группы:

Системное (вестибулярное, истинное, вертиго). Всегда происходит из-за поражения вестибулярного анализатора — органа равновесия, который реагирует на изменение положения головы и тела в пространстве. При таком типе головокружения кажется, что перемещается сам человек или предметы окружающей среды.
Несистемное (невестибулярное, неистинное). Не связано с патологией вестибулярного анализатора. В этой группе условно можно выделить несколько подтипов:
предобморочное состояние (ощущение приближения потери сознания);
нарушение равновесия (шаткость, неуверенность в положении стоя);
персистирующее постурально-перцептивное головокружение — ПППГ (лёгкость и пустота в голове, тошнота, дезориентация в пространстве и др). ПППГ часто связано с тревожным расстройством и с чувством страха (ярким примером является страх высоты) ^[1]^[24]^[25].

Причины системного головокружения

Причинами системного головокружения могут быть поражения как периферической части вестибулярного анализатора (лабиринт внутреннего уха или вестибулярный нерв), так и центральных отделов (ствол мозга, мозжечок, головной мозг и связи между данными отделами). Эти области отвечают за взаимосвязь вестибулярной системы со спинным мозгом, глазодвигательными ядрами, мозжечком, корой больших полушарий и тем самым обеспечивают равновесие и ориентировку человека в пространстве.

Среди самых частых причин периферического поражения выделяют:

доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
болезнь Меньера (заболевание внутреннего уха невоспалительного характера);
вестибулярный нейронит (воспаление вестибулярного нерва).

Реже встречаются перилимфатическая фистула (патологическое сообщение между пространствами внутреннего и среднего уха), лабиринтит (инфекционное воспаление внутреннего уха), невринома мосто-мозжечкового угла, вестибулярная пароксизмия (раздражение преддверно-улиткового нерва) ^[2].

Возможные причины поражения центрального отдела вестибулярного анализатора:

Нарушения кровообращения в артериях вертебро-базилярной системы в виде транзиторных ишемических атак (как правило, обратимых и кратковременных нарушений) и ишемических инсультов, при которых из-за недостатка кислорода гибнет участок головного мозга.
Вестибулярная мигрень. Характеризуется внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, которое сопровождается мигренозной головной болью, имеющей по меньшей мере две из следующих характеристик: односторонняя, пульсирующая, умеренная или выраженная, усиливающаяся при обычной физической нагрузке, сопровождающаяся свето- или звукобоязнью, тошнотой или рвотой ^[15]^[16].
Кровоизлияния в мозжечок.
Реже могут быть рассеянный склероз, новообразования ствола и мозжечка или другие неврологические заболевания.

Причины несистемного головокружения

Предобморочные состояния чаще всего обусловлены артериальной ортостатической гипотензией (резким падением артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное), кардиологической патологией (сердечными аритмиями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, каротидным стенозом). Также причиной может быть тревога и депрессия, анемии, повышенный или сниженный уровень глюкозы в крови, приём препаратов: гипотензивных, противопаркинсонических, некоторых антибиотиков, антидепрессантов и др.

Нарушение равновесия, неуверенность, шаткость в положении стоя — симптомы одного или нескольких заболеваний, часто встречаются у пожилых людей. Возрастные изменения и различные болезни поражают системы, которые отвечают за равновесие, что проявляется хроническим головокружением. Факторов риска достаточно много: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, артрит, диабет, обморок, тревога, депрессия, употребление алкоголя, курение и приём определённых препаратов. Именно поэтому данный вид головокружения можно считать следствием мультисистемного поражения.

Причиной персистирующего постурально-перцептивного головокружения (ПППГ) может стать перенесённое заболевание, которое сопровождалось выраженным головокружением, расстройством равновесия острого или хронического характера: ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, панические атаки, сотрясение головного мозга и др.) ^[6]. Усилить симптомы могут различные факторы внешней среды: движущиеся предметы, толпа, открытое пространство и др. При ПППГ, как правило, не выявляется какая-либо патология, то есть физически человек здоров, а головокружение возникает из-за тревожного расстройства ^[26].

Распространённость

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, с которыми пациенты обращаются к врачам. Распространённость в течение жизни составляет от 20 % до 30 % ^[27]. Около 8 % людей хоть раз в жизни испытывали проявления системного головокружения. В США примерно 5 % посещений клиник и 4 % обращений в отделение неотложной помощи вызвано жалобами на головокружение. То есть ежегодно в США по этому поводу в медицинские учреждения обращается 10 млн человек.

Согласно исследованиям, головокружения у амбулаторных пациентов редко связаны с опасными причинами: например, нарушение мозгового кровообращения встречается только в 6 % случаев, а аритмия — в 1 %. В отделениях неотложной помощи распределение иное: до 30 % больных с головокружением имеют серьёзные патологии, у 15 % пациентов диагностируют инсульт, транзиторные ишемические атаки, аритмию, острую инфекцию или анемию^[1]^[14].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы головокружения

Симптомы системного головокружения

В зависимости от типа системного головокружения симптомы могут отличаться:

проприоцептивное — ложное ощущение движения собственного тела в пространстве;
тактильное или осязательное — чувство движения, зыбкости, неровности опоры под ногами или руками, ощущение раскачивания на волнах, проваливания в пространстве;
зрительное — мнимое чувство, что движутся неподвижные предметы ^[24].

Головокружение, причиной которого является поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, как правило, имеет острое начало и выраженный вращательный характер. Иногда оно сопровождается тошнотой и рвотой. Продолжительность приступа при периферическом головокружении обычно не превышает 24 часов.

При поражении центрального отдела вестибулярного анализатора, симптомы головокружения будут менее выраженными, но более продолжительными по времени (несколько дней, недель).

В большинстве случаев жалобы на непрерывное системное головокружение длятся не более двух недель. Важно обращать внимание и на другие симптомы, которые могут сопровождать головокружение, так как они позволяют определить истинную причину состояния.

Снижение слуха или появление шума в ушах — чаще говорит о периферическом поражении.
Невозможность ходьбы, падения — обычно возникают при центральном поражении.
Головная боль, двоение в глазах, односторонняя слабость рук и/или ног, одностороннее онемение лица и/или конечностей, нарушение речи — признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС) ^[4].
Нистагм (непроизвольное, быстрое, ритмичное, колебательное движение глаз) — основной признак системного головокружения.

Симптомы несистемного головокружения

Чаще всего мнимое головокружение испытывают пациенты с предобморочными состояниями. Они являются признаком надвигающегося обморока, длятся секунды или минуты, пациент может бледнеть и терять концентрацию внимания. Это состояние обычно возникает, когда человек стоит, если вовремя присесть или лечь, то симптомы проходят.

Нарушение равновесия проявляется неустойчивостью в положении стоя, неуверенностью при ходьбе и ощущением «пьяной» походки.

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ, ранее — постуральная фобическая неустойчивость, психогенное головокружение). Характерными жалобами пациентов являются ощущение «лёгкости в голове», «тумана», однако при объективном осмотре может быть не видно нарушений равновесия и координации у пациентов. ПППГ имеет и другие чёткие симптомы: постоянное ощущение покачивания, шаткости, невращательного головокружения, которое длится три и более месяцев с колебанием интенсивности в течение дня. Неприятные ощущения обычно усиливаются при наличии факторов, которые ранее уже вызывали головокружение: посещение общественных мест, магазинов, поездка в транспорте или слежение за двигающимися объектами. Однако головокружение может появляться и при отсутствии провоцирующих факторов ^[26].

Патогенез головокружения

Равновесие, то есть поддержание человека в пространстве, обеспечивается слаженной деятельностью нескольких систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Сигналы от них поступают в ЦНС (ствол мозга, мозжечок, таламус), преобразуются и возвращаются к мышцам глаз, туловища, конечностей, благодаря чему мы можем фокусировать взгляд и поддерживать равновесие. Соответственно, при повреждении любого отдела вышеперечисленных систем появляется неустойчивость и головокружение.

Вестибулярная система представлена лабиринтом, вестибулярной частью преддверно-улиткового нерва, вестибулярными ядрами и связями этих ядер с другими структурами мозга: мозжечком, глазодвигательными ядрами, вестибулярной зоной коры, двигательными центрами спинного мозга.

Лабиринт внутреннего уха находится в костной части височной кости и представлен улиткой, преддверием и тремя полукружными каналами (горизонтальным, задним и передним), находящимися в трёх взаимоперпендикулярных областях. В расширениях преддверия (маточка и мешочек) находится отолитовый аппарат, который воспринимает ускорение в разных плоскостях и информацию о наклонах головы. При повреждении отолитового аппарата отмечается иллюзия линейного движения (проваливания). В полукружных каналах содержатся ампулярные рецепторы, воспринимающие угловые ускорения, поэтому при их повреждении создаётся иллюзия вращения окружающих предметов.

Основные отделы центральной нервной системы, участвующие в поддержании равновесия:

ствол мозга, где находятся вестибулярные ядра и проводящие пути;
мозжечок, связанный проводящими путями как с вестибулярным анализатором, так и с глазодвигательной и проприоцептивной системами;
таламус, воспринимающий импульсы от всех перечисленных систем;
вестибулярная зона коры больших полушарий, где формируется ощущение о положении тела в пространстве и ускорении движений.

Особенностью поражения отделов центральной нервной системы является то, что из-за близкого расположения анатомических структур любой патологический процесс в большинстве своём не ограничивается изолированным головокружением или нарушением равновесия. Поэтому сопутствующие симптомы могут подсказать анатомическое расположение поражения.

Проприоцептивная система — информирует головной мозг о том, в каком положении в пространстве находится организм и в какой позе, сообщает информацию о положении мышц, суставов, связок и расположении ног при ходьбе и стоянии. Соответственно, при патологии в этой системе возникают трудности в ходьбе или при стоянии.

Зрительная система обеспечивает равновесие посредством быстрых или медленных движений глаз. Работа глаз реализуется через взаимодействие с головным мозгом, и при патологическом очаге в нём нарушаются физиологические движения глазных яблок ^[1]^[2]^[7].

Механизмы центральной компенсации. Исследования показали, что состояние пациентов улучшается еще до того, как восстанавливаются функции периферического вестибулярного аппарата. Это объясняется компенсацией со стороны центральной нервной системы ^[29].

В основе механизмов центральной компенсации лежит принцип нейропластичности, который заключается в способности нервных клеток изменять свою структуру и функции. В случае вестибулярной компенсации подразумевается возмещение утраченных вестибулярных функций другими сенсорными системами, в частности зрительной, проприоцептивной и корковыми отделами ЦНС. Именно активное общение, движение и мобилизация, многообразные вестибулярные стимулы ускоряют вестибулярную компенсацию в отличие от неподвижности и нахождения в тёмном пространстве ^[30].

Классификация и стадии развития головокружения

В отечественной практике головокружения разделяют на две группы:

Системное (вестибулярное, истинное) головокружение, или вертиго.
Несистемное головокружение: нарушение равновесия, предобморочное состояние и персистирующее постурально-перцептивное головокружение ^[22].

Системное головокружение в зависимости от уровня поражения может быть периферическим или центральным.

В Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра нарушения вестибулярной функции имеют код H81:

Н81.0 — Болезнь Меньера. Это патология внутреннего уха, при котором увеличивается объём лабиринтной жидкости и внутрилабиринтное давление. Характеризуется периодическими приступами системного головокружения, шумом в ушах и развитием нейросенсорной тугоухости. Чаще всего сначала поражается только одно ухо, но затем примерно у половины пациентов процесс распространяется и на противоположную сторону.

В развитии заболевания выделяются 3 стадии.

Первая стадия характеризуется периодически возникающим шумом в ухе, ощущением заложенности и распирания, преходящей тугоухостью. Между приступами слух может восстанавливаться.
На второй стадии шум в ушах и ощущение заложенности присутствуют постоянно. Приступы головокружения интенсивные, могут возникать ежедневно. Слух между приступами практически не восстанавливается.
Для третьей стадии характерно урежение приступов головокружения, стойкая нейросенсорная тугоухость и постоянное ощущение шаткости и неустойчивости ^[11]^[12].

Н81.1 — Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание, связанное с тем, что отолиты (кристаллы карбоната кальция), которые в норме находятся на отолитовой мембране внутреннего уха, попадают в полукружные каналы внутреннего уха.

Состояние проявляется приступами системного головокружения, которые возникают при изменении положения головы. Чаще головокружение появляется утром после сна или ночью при повороте головы в кровати. Несмотря на большую интенсивность, эпизод головокружения длится меньше минуты, может сопровождаться тошнотой или рвотой. При ДППГ не возникает нарушения слуха, шума или звона в ухе и очаговых неврологических расстройств ^[8]^[9].

Н81.2 — Вестибулярный нейронит. Заболевание связано с избирательным воспалением вестибулярного нерва вирусного или инфекционно-аллергического происхождения. Проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, которое сопровождается тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Симптомы могут усиливаться при движениях головы или изменении положения тела. Слух не снижается. Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток с сохранением неустойчивости до нескольких недель ^[10].

Н81.3 — Другие периферические головокружения (синдром Лермуайе, головокружение ушное, отогенное или периферическое).

Также головокружения можно разделить на временные и хронические (беспокоят больше месяца) ^[13].

Осложнения головокружения

Чаще всего развитие осложнений при системных головокружениях связаны с несвоевременной диагностикой и неверной тактикой лечения пациентов.

При рецидивирующих приступах системного головокружения у большинства больных развиваются тревожные расстройства и депрессия, сохраняется длительное ощущение неустойчивости и нарушения равновесия, что часто приводит к развитию персистирующего постурально-перцептивного головокружения. Вероятность его развития возрастает при несвоевременной диагностике и ошибочном предположении, что головокружение вызвано поражением центральной части вестибулярного анализатора (например, из-за инсульта или вертебро-базилярной недостаточности) ^[1]^[17].

Нарушение слуха и навязчивый, плохо купируемый шум в ушах характерны для болезни Меньера, особенно на третьей стадии, когда отсутствуют периоды ремиссии. Такие симптомы приводят к ограничению повседневной активности больных, в том числе к нарушению психоэмоционального состояния.

Все цереброваскулярные заболевания, клиника которых связана с появлением головокружения и сопутствующих ему симптомов, могут приводить к инвалидизации больных: стойкие нарушения слуха, преимущественно двусторонние, реже — нарушения равновесия. Риск такого осложнения зависит от локализации и размера очага поражения и своевременности оказания медицинской помощи согласно ведению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Неспецифическим, но частым осложнением любого вида головокружений могут быть падения и травмы, которые на длительное время обездвиживают пациентов. Особенно важно избегать падений пожилым, так как вероятность переломов с возрастом увеличивается, а скорость восстановления утраченных функций снижается.

Диагностика головокружения

Диагностика головокружения основана прежде всего на сборе жалоб, анамнеза (истории) заболевания и клинического осмотра.

Сбор жалоб и анамнеза

Основные вопросы, которые можно задать пациенту при остром головокружении:

Как и когда началось головокружение.
Как долго оно продолжается.
Какой характер, по мнению больного, носит головокружение (системный, несистемный, предобморочное состояние).
Есть ли определённые факторы, провоцирующие головокружение (повороты головы или туловища, вставание из горизонтального в вертикальное положение, присутствие в многолюдных или шумных местах и пр.).
Сопровождается ли головокружение болью (головной, в груди, в ушах), снижением слуха, шумом в ушах или в голове.
Есть ли сопутствующие симптомы (двоение, нарушение глотания, расстройства речи, слабость в конечностях, тошнота и рвота) ^[1].

Физикальное обследование

При обследовании пациента прежде всего оценивается наличие и характеристика нистагма, наличие нарушений ходьбы, выполнение координаторных проб и устойчивость в позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми перед собой руками).

Оценка нистагма. Чтобы верно отличить в процессе диагностики перефирическое головокружение от центрального, важно определить характер нистагма. Для этого используются специальные очки Френзеля: в них пациенту трудно зафиксировать взгляд на каком-либо предмете, что позволяет без искажений определить, как именно проявляется нистагм.

Дифференциальная диагностика периферического и центрального головокружения:

При периферическом происхождении нистагм, как правило, горизонтальный или горизонтальный с вращательными движениями глазных яблок, однонаправленный и направлен в сторону более активного лабиринта. При фиксации взора нистагм уменьшается.
В случае центрального происхождения нистагм бывает горизонтальным двунаправленным (левосторонний при взгляде влево и правосторонний при взгляде вправо), вертикальным или вращательным. При фиксации взгляда он может немного уменьшиться, но, как правило, не меняется.

Позиционные пробы проводятся на приёме и помогают определить причину системного головокружения, дифференцировать позиционный нистагм от центрального. Чаще всего проводят пробу Дикса — Холпайка. Больному, который сидит на кушетке, поворачивают голову на 45° в одну сторону и быстро укладывают на кушетку так, чтобы голова оказалась запрокинутой над краем кушетки. Врач при этом следит за появлением нистагма, а пациент сообщает о своем самочувствии. Таким же образом пробу повторяют с поворотом головы в другую сторону.

При положительном ответе можно выявить самую частую причину истинного головокружения — ДППГ и определить, в каком из полукружных каналов находятся вызывающие головокружение отолиты ^[18]. При появлении нистагма и головокружения выявляется самая частая локализация отолитов — задний полукружный канал.

Оценка вестибулоокулярного рефлекса (ВОР). В работе вестибулярной системы ВОР имеет важнейшее значение: благодаря ему человек может удерживать объект наблюдения в поле зрения при различных движениях головы. Это возможно за счёт того, что при повороте головы в сторону глаза совершают одинаковое по амплитуде и скорости движение в противоположную сторону.

Оценку ВОР проводят с помощью теста поворота головы (проба Хальмаги — Кертойза): пациента просят зафиксировать взгляд на объекте (например, на носу врача), затем врач обхватывает руками голову пациента в височных областях и резко поворачивает голову пациента вправо и влево на 10-20°.

В норме при повороте головы взгляд остается зафиксирован на объекте. То же самое наблюдается при поражении центральной части вестибулярного анализатора. При поражении периферического отдела при повороте головы глаза сначала перемещаются в сторону поворота, после чего взгляд снова фиксируется на объекте.

Маршевая проба (тест Фукуды). Для проведения теста пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперед и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. После 50 шагов врач оценивает, насколько пациент отклонился от первоначального положения, в норме угол отклонения не должен превышать 30-45°. Если есть одностороннее периферическое повреждение, пациент поворачивается в сторону поражённого лабиринта. В случае поражения центрального отдела наблюдается нарушение координации, отклонение в разные стороны, иногда пациент падает или поворачивается в сторону патологического процесса при поражении мозжечка ^[28].

Постуральные рефлексы, благодаря которым возможно сохранять устойчивое положение тела, исследуют путём аккуратного подталкивания пациента в верхнюю часть туловища. Врач при этом находится за спиной, чтобы пациент не видел, когда и в каком направлении его толкнут. При вестибулярных нарушениях возможна неустойчивость, но в целом человек сохраняет позу.

Оценка походки (с открытыми, а затем закрытыми глазами). При наблюдении за походкой пациента часто диагностируется нарушение равновесия. Многие заболевания периферической и центральной нервной системы сопровождаются типичными изменениями походки, но у большинства пациентов с вестибулярными нарушениями она не нарушена, за исключением острой стадии заболевания.

Ортостатическая проба подразумевает измерение артериального давления в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих трёх минут. Пробу считают положительной, если систолическое артериальное давление снижается на 20 мм рт. ст. и более либо диастолическое давление снижается на 10 мм рт. ст. и более. Метод позволяет выявить предобморочные состояния, связанные с ортостатической гипертензией.

Инструментальное обследование

В большинстве случаев данных подробного опроса, анализа жалоб и осмотра больного достаточно для постановки диагноза. Инструментальные методы необходимы в случае подозрения на центральное поражение вестибулярного анализатора и при наличии сопутствующих заболеваний (например, перенесённых ранее острых нарушений мозгового кровообращения, наличия в прошлом или настоящем объёмных образований или сосудистых аномалий).

Необходимость в проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) может возникнуть в случае обнаружения объективных данных, требующих дообследования. Например, вертикальный нистагм, разнонаправленный, бьющий вниз или вверх может говорить о повреждении стволовых структур мозга или мозжечка ^[1].

Чаще всего при проведении КТ и МРТ можно диагностировать церебральный инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, рассеянный склероз, опухоли ствола мозга и мосто-мозжечкового угла, аномалии и другие заболевания, сопровождающиеся головокружением.

Ультразвуковое исследование артерий экстракраниальных и интракраниальных отделов показано, если подозревается цереброваскулярное заболевание при соответствующем анамнезе и наличии факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии, наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, перенесённых ранее острых сердечно-сосудистых заболеваний).

При головокружениях, которые сопровождаются шумом в ухе или снижением слуха, показано проведение тональной пороговой аудиометрии для определения слуховой чувствительности к звукам разной частоты. Во время проведения этого обследования сравнивается слуховой порог костной и воздушной проводимости, и при выявлении отклонений от нормы определяют вероятную причину (серная пробка, отосклероз, лабиринтит, болезнь Меньера и др.).

Проведение кардиологического обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование) показано при подозрении на кардиогенную причину головокружений ^[5]^[8].

Стабилография — исследование равновесия с помощью подвижной платформы. С помощью этого метода можно количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, благодаря которым человек не падает, а также определить, какую роль в поддержании равновесия играет информация от различных органов чувств.

Лечение головокружения

Лечение головокружения — достаточно трудная задача, так как оно может быть вызвано различными заболеваниями. Чаще всего головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы проходят самостоятельно.

Лечение системного головокружения

Общие принципы лечения

Пациентов с острым системным головокружением, особенно если оно возникло впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже — в терапевтические отделения. Сначала проводится симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем проводится физическая реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции.

Чтобы купировать острый приступ головокружения, необходимо:

Обеспечить пациенту покой, поскольку состояние может ухудшаться даже при движении и поворотах головы.
Использовать противорвотные средства и вестибулярные супрессанты, которые подавляют активность вестибулярных нейронов. При системном головокружении препаратом выбора является антигистаминный препарат дименгидринат (Драмина), который тормозит активность центральных вестибулярных структур в дозе 50-100 мг. Также можно применять метоклопрамид и бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), которые уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Однако длительность использования этих препаратов не должна превышать трёх дней, поскольку они замедляют восстановление вестибулярной функции ^[1]^[19].

Физическая реабилитация. В физической реабилитации основное место занимает вестибулярная гимнастика, включающая большое количество упражнений на движение глаз, головы, тренировку походки. Она особенно эффективна в случае периферических повреждений вестибулярного анализатора, однако и при центральных повреждениях вестибулярная гимнастика остается показанной, так как помогает пациенту отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям.

Чем раньше начата вестибулярная гимнастика (как можно раньше после купирования острого головокружения), тем скорее восстановится повседневная активность и работоспособность пациента. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально для каждого пациента и продолжается вплоть до полного исчезновения головокружения.

Эффективность гимнастики можно повысить с помощью методов биологической обратной связи, в частности с помощью стабилометрической платформы. Преимуществами использования платформы является возможность одновременной стимуляции зрительного, слухового анализаторов, тренировка баланса равновесия, стимуляция поверхностной и глубокой чувствительности с объективизацией данных эффективности реабилитационного процесса.

Медикаментозное лечение при системных головокружениях часто является симптоматическим, однако выделяют и средства, которые предположительно ускоряют восстановление вестибулярной функции: бетагистина гидрохлорид ^[31], пирацетам (ноотропил) ^[32].

Лечение при различных заболеваниях, проявляющихся системным головокружением

Основу лечения доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения составляют специальные упражнения и лечебные манёвры. В зависимости от локализации отолитов в том или ином полукружном канале, проводится соответствующий лечебный манёвр:

при отолитиазе заднего полукружного канала — манёвр Эпли (чаще) или манёвр Семонта;
при отолитиазе горизонтального полукружного канала — манёвр Лемперта или манёвр Гуфони;
при отолитиазе переднего полукружного канала применяется также маневр Эпли или маневр с глубоким запрокидыванием головы ^[19].

Чаще всего при верной диагностике и правильном выполнении маневра эффективность лечения очень высока и не требует дополнительного медикаментозного назначения. В ряде случаев после однократного проведения манёвра головокружение регрессирует уже на приёме у врача. Реже, при стойком отолитиазе, больному рекомендуют самостоятельно выполнять гимнастику (например, гимнастику Брандта — Дароффа), которая выполняется до стойкого отсутствия головокружений.

В случае вестибулярного нейронита кроме симптоматического использования супрессантов (антихолинергических, антигистаминных препаратов или бензодиазепинов) и регулярного проведения вестибулярной гимнастики назначают глюкокортикостероиды в остром периоде (первые трое суток), начиная с 1 мг/кг (на примере преднизолона) с последующим постепенным снижением дозировки.

При болезни Меньера целью является не только устранение головокружений, но и предотвращение снижения слуха. Важно соблюдение бессолевой диеты для профилактики приступов, купирование приступа вестибулярными супрессантами и длительный приём бетагистина в дозе 48 мг/сут (от нескольких недель до нескольких месяцев), эффективность которого доказана в нескольких исследованиях ^[23]. Если консервативное лечение не помогает, может быть показано хирургическое лечение с введением местно гентамицина, кортикостероидов, с пересечением вестибулярной порции вестибуло-кохлеарного нерва.

Лечение центрального системного головокружения также зависит от причины. Если это цереброваскулярные заболевания, то лечение назначается согласно рекомендациям по ведению пациентов при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. Это лечение направлено на раннюю реабилитацию основных неврологических дефицитов (двигательных, речевых и др.) и вторичную профилактику в виде контроля сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушения ритма сердца).

Если причина головокружения — объёмное образование или рассеянный склероз, то тактика ведения больного соответствует стандартам лечения данных заболеваний с применением хирургических технологий, динамического ведения пациентов и применения препаратов, направленных на замедление развития патологического процесса (например, в случае рассеянного склероза).

Лечение несистемного головокружения

При наличии несистемного головокружения, особенно при диагностике персистирующего постурально-перцептивного головокружения, основными методами лечения являются вестибулярная гимнастика, антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС) и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на объяснение причин заболевания и убеждение пациента в отсутствии органических заболеваний ^[20]^[21].

Междисциплинарный подход

Головокружение — это многофакторное заболевание, поэтому для диагностики, лечения и профилактики часто требуется междисциплинарный подход, например:

При патологии внутреннего уха лечением и профилактикой занимается врач-оториноларинголог.
При подозрении на несистемное головокружение требуется исключить патологии внутренних органов, в частности кардиологических, эндокринологических и системных заболеваний.
При обнаружении объёмных образований, являющихся причиной возникновения головокружения, решение вопроса о хирургическом вмешательстве лежит на нейрохирургической помощи.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболеваний, связанных с возникновением головокружения, может быть различным. Он зависит от причины заболевания, своевременной диагностики и лечения.

Однократные приступы системного головокружения, связанные с периферическими вестибулопатиями (ДППГ, вестибулярный нейронит), чаще всего заканчиваются благоприятно и в дальнейшем могут не иметь рецидивов (особенно вестибулярный нейронит). При рецидивирующем течении (чаще ДППГ), неверной диагностике и появлении страхов пациентов об опасности перенесённого заболевания могут развиваться тревожные расстройства, снижающие качество жизни больных.

Течение болезни Меньера прогрессивное, и вероятность развития на последней стадии снижения слуха высока, поэтому верное купирование приступов и профилактика новых помогают достичь ремиссии заболевания.

Прогноз цереброваскулярных патологий зависит от локализации и выраженности поражений. Риск инвалидизации высокий, поэтому ранняя реабилитация и вторичная профилактика снижают тяжесть произошедшего эпизода и уменьшают вероятность повторных.

Все варианты несистемного головокружения, их течение и развитие осложнений зависят от выявления причины и коррекции состояний, которые их вызвали ^[2]^[3]^[11].

Основой профилактики головокружений является своевременная диагностика и контроль провоцирующих факторов. В случае периферических головокружений главное снизить вероятность рецидивов (ДППГ, болезни Меньера) и провести вестибулярную реабилитацию.

Профилактикой центрального головокружения могут являться контроль сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, избыточная масса тела) и диагностика заболеваний на ранних стадиях развития (рассеянный склероз, объёмные новообразования).

Профилактика несистемных головокружений в большинстве требует своевременного выявления сопутствующих заболеваний (ортостатической гипотензии, полинейропатии, нейродегенеративных болезней) и верной тактики их лечения смежными специалистами (кардиологами, эндокринологами, психиатрами и др.).

Отдельно стоит выделить профилактику ПППГ. Верная постановка диагноза первичного головокружения, снижение уровня тревожности у пациентов по поводу их первоначального диагноза, разъяснение доброкачественности большинства заболеваний, связанных с головокружениями, снижает вероятность развития психогенного головокружения.

Источник

Головокружение– один из самых частых поводов обращения к врачу. Оно встречается при разнообразных неврологических, отоневрологических, кардиологических, психических и многих других заболеваниях, и потому с ним нередко бывают связаны значительные диагностические трудности.

Различают четыре основных типа головокружения: истинное (или вестибулярное) головокружение, ощущение дурноты, ощущение приближающейся потери сознания и неустойчивость. Истинное или вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения предметов вокруг больного или самого больного в пространстве. Это головокружение в большинстве случаев обусловлено повреждением периферического или центрального отделов вестибулярного анализатора. Остальные типы головокружений, как правило, не связаны с поражением вестибулярной системы, а являются симптомом других состояний, например, ортостатической гипотонии, полинейропатии или тревожного расстройства.
Основная цель диагностических мероприятий при вестибулярном головокружении – определить, какой отдел вестибулярного аппарата поврежден: центральный (вестибулярные ядра ствола мозга, вестибулярные связи и вестибулярные центры головного мозга) или периферический (вестибулярный нерв и лабиринт). В 93% случаев причиной головокружения бывает одно из трех заболеваний: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера или вестибулярный нейронит. Все эти заболевания представляют собой повреждение периферического вестибулярного аппарата. В остальных случаях головокружение может быть обусловлено, например, воздействием токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголя, аминогликозидов, фенитоина, барбитуратов, фуросемида), цереброваскулярным заболеванием, мигренью, острым лабиринтитом, рассеянным склерозом или опухолью.
Следует отметить, что значение цереброваскулярных заболеваний в развитии головокружений существенно переоценивается. Рецидивирующее изолированное вестибулярное головокружение крайне редко бывает обусловлено сосудистым заболеванием головного мозга. Среди причин такого головокружения может быть вестибулярная мигрень, вестибулярный нейронит и вестибулярная пароксизмия (раздражение корешка вестибулярного нерва сосудом). Болезнь Меньера и перилимфатическая фистула также могут на первых порах проявляться приступами изолированного головокружения, однако вскоре к вестибулярным расстройствам присоединяются снижение слуха и шум в ушах.
Также переоценивается и роль патологии шейного отдела позвоночника. Головокружение при дорсопатии, по–видимому, возможно, однако оно не имеет вестибулярного характера, встречается редко и характеризуется ощущением неустойчивости.
Несмотря на огромное разнообразие причин головокружения, правильный диагноз в большинстве случаев можно поставить на основании подробного расспроса больного, анализа жалоб и анамнеза заболевания, а также осмотра и исследования неврологического статуса, не прибегая к инструментальному обследованию.
Жалобы и анамнез
Некоторые общие закономерности, устанавливаемые при сборе жалоб и анамнеза заболевания, помогают дифференцировать центральные и периферические вестибулярные расстройства.
Головокружение в виде ощущения вращения предметов вокруг больного характерно для поражения периферического отдела вестибулярного анализатора, особенно в тех случаях, когда оно сопровождается тошнотой и рвотой.
Дифференциально–диагностическое значение имеет также время возникновения головокружения. В одном исследовании было показано, что головокружение, возникающее утром после пробуждения, в большинстве случаев имеет периферическое происхождение.
Периферическое головокружение обычно начинается быстрее, чем центральное и сразу достигает максимальной интенсивности. Исключение составляют лишь инсульт и транзиторная ишемическая атака, для которых также характерно внезапное появление сильного головокружения.
Длительность головокружения
Вестибулярное головокружение длительностью до нескольких секунд характерно для заболеваний периферического вестибулярного анализатора с односторонней вестибулярной гипофункцией и встречается при поздних стадиях болезни Меньера или вестибулярного нейронита.
От нескольких секунд до нескольких минут продолжается приступ доброкачественного позиционного головокружения, вестибулярной пароксизмии и головокружение при перилимфатической фистуле.
Головокружение длительностью от нескольких минут до часа встречается при транзиторной ишемической атаке.
Несколько часов может продолжаться головокружение при болезни Меньера, перилимфатической фистуле, мигрени.
До нескольких дней сохраняется головокружение при инсульте в вертебробазилярной системе, рассеянном склерозе и иногда при вестибулярном нейроните.
Жалобы на головокружение, продолжающееся неделями и месяцами, почти всегда указывают на психогенный характер заболевания.
Провоцирующие факторы
Переменой положения головы провоцируется приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. При многих других заболеваниях (таких как острый лабиринтит, перилимфатическая фистула, рассеянный склероз) головокружение также усиливается при перемене положения головы. Однако, в отличие от доброкачественного позиционного головокружения, оно не прекращается в покое.
Головокружение, возникающее при натуживании, чихании, кашле или громких звуках, свидетельствует о перилимфатической фистуле. Последняя образуется в результате разрыва круглого или овального окна, в результате чего давление в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо.
Головокружение, развивающееся после острой респираторной вирусной инфекции, может свидетельствовать о вестибулярном нейроните.
Иммунодефицит (например, при приеме иммунодепрессантов) может стать причиной герпетического поражения коленчатого ганглия лицевого нерва (синдрома Ханта), проявляющегося в том числе головокружением и неустойчивостью.
Стресс может провоцировать психогенное головокружение.
Сопутствующие симптомы
Сочетание головокружения со снижением слуха почти всегда указывает на поражение внутреннего уха или реже – преддверно–улиткового нерва. Лишь изредка причиной вестибулярного головокружения и острой нейросенсорной тугоухости бывает инсульт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии или артерии лабиринта.
Приступы вестибулярного головокружения, сопровождающиеся прогрессирующим снижением слуха, главным образом на низкие частоты, и шумом в ухе, свидетельствуют о болезни Меньера.
Головокружение, сочетающееся с другими очаговыми неврологическими нарушениями (диплопией, мозжечковой атаксией, гипестезией, парезами, дизартрией или дисфагией), бывает обусловлено повреждением ствола мозга или мозжечка (например, при инсульте, транзиторной ишемической атаке или опухоли).
Сочетание головокружения с головной болью, свето– и звукобоязнью, тошнотой и рвотой характерно для мигрени.
Приступы головокружения, сопровождающиеся паренхиматозным кератитом и снижением слуха, указывают на аутоиммунное заболевание (синдром Когана).
Перенесенные заболевания
Сердечно–сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз, порок сердца, мерцательная аритмия), гиперлипопротеидемия и сахарный диабет являются факторами риска инсульта и, следовательно, повышают вероятность головокружения, обусловленного поражением центральных вестибулярных структур.
Неврологическое обследование
Цель неврологического обследования – определить, сопровождается ли головокружение другими очаговыми неврологическими симптомами. Выявление очаговых неврологических нарушений у больного, страдающего головокружением, свидетельствует о поражении ствола головного мозга или мозжечка и требует исключения в первую очередь инсульта или опухоли головного мозга и мосто–мозжечкового угла. В таких случаях необходимо безотлагательно провести КТ или МРТ головного мозга.
Важное диагностическое значение при неврологическом обследовании больного, страдающего головокружением, имеет анализ нистагма. Головокружение при периферических вестибулярных расстройствах сопровождается горизонтальным и/или ротаторным нистагмом, не меняющим направления при взгляде в разные стороны. Вертикальный нистагм в 80% случаев указывает на поражение вестибулярных ядер или червя мозжечка. Нистагм при взгляде вниз («нистагм, бьющий вниз») возникает при краниовертебральных аномалиях (синдроме Арнольда–Киари, платибазии). Он также описан при стволовом и мозжечковом инсульте, отравлениях литием или противосудорожными препаратами и рассеянном склерозе. Нистагм при взгляде вверх обусловлен поражением покрышки варолиева моста в результате инсульта, опухоли или демиелинизирующего заболевания.
Помимо анализа нистагма, определить причину головокружения помогают некоторые специальные пробы.
Проба Дикса–Холлпайка характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в отношении доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Поскольку это заболевание представляет собой самую частую причину вестибулярного головокружения, проба Дикса–Холлпайка должна обязательно проводиться во время неврологического обследования больного с головокружением. Чтобы провести эту пробу, больного, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 45° в сторону, быстро укладывают на спину так, что голова оказывается запрокинутой над краем кушетки. Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально–ротаторным нистагмом и продолжающееся 20–40 с, то можно считать эту пробу положительной. Если при выполнении этой пробы головокружение и нистагм (как правило вертикальный, направленный вниз) возникают сразу после перехода в горизонтальное положение, без латентного периода, и продолжаются все время пока больной лежит, то необходимо исключить объемное образование в задней черепной ямке.
Появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок (симптом Эннебера) – признак перилимфатической фистулы. Еще один симптом перилимфатической фистулы – головокружение при пробе Вальсальвы (форсированном выдохе при закрытой голосовой щели).
Лечение головокружения
Для уменьшения вестибулярного головокружения применяют препараты нескольких групп: H1–блокаторы, антихолинергические средства, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенотиазины.
H1–блокаторы
При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H1–блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием. К таким препаратам относятся дименгидринат, дифенгидрамин, прометазин, меклозин, циклизин. Эти препараты значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Основной побочный эффект этих препаратов – седативное или снотворное действие. Он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина. Кроме того, H1–блокаторы могут вызывать сухость во рту и нарушение аккомодации.
Не рекомендуется применять эти препараты длительно (больше 2–3 дней), поскольку они замедляют вестибулярную компенсацию.
Антихолинергические средства
Эти препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой M–холинорецепторов и включают сухость во рту и сонливость. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из–за опасности развития психоза или острой задержки мочи.
Бензодиазепиновые транквилизаторы
Тормозным медиатором вестибулярной системы является ГАМК, а бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК, чем и объясняется эффект этих препаратов при головокружении. Частый побочный эффект – сонливость.
Фенотиазины
В основном для купирования головокружения применяют тиэтилперазин. Среди побочных эффектов этого препарата возможны сонливость и экстрапирамидные нарушения.
Лечение отдельных
заболеваний, сопровождающихся
головокружением
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – при этом заболевании медикаментозное лечение не показано. Разработаны специальные лечебные маневры, например, маневр Эпли или маневр Семонта, которые позволяют в подавляющем большинстве случаев устранить головокружение. Эффективность однократно проведенного маневра Эпли составляет 80%, а эффективность повторного маневра приближается к 100%.
В качестве альтернативы реабилитационному маневру при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении применяют специальные упражнения (например, упражнения Брандта–Дароффа), которые больные могут делать дома самостоятельно.
Болезнь Меньера
Для профилактики приступов болезни Меньера назначают диету с ограничением соли до 1–2 г в сутки, диуретики (ацетазоламид или комбинированные препараты, содержащие гидрохлортиазид и триамтерен) и Бетасерк в дозе 48 мг/сут.
Бетасерк – синтетический аналог гистамина, активный при пероральном приеме. Действует главным образом на гистаминовые Н1– и Н3–рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1–рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3–рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, тем самым нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3–рецепторов ядер вестибулярного нерва. Нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга. Клиническое действие препарата проявляется быстрым (от нескольких часов до суток) купированием острых приступов синдрома Меньера. При наличии повторных приступов вестибулярных нарушений, а также в хронических случаях, наилучшие результаты достигаются при длительном (4 недели и более) применении препарата. Препарат нормализует как вестибулярные нарушения, так и кохлеарные расстройства, купирует шум и звон в ушах, препятствует развитию глухоты. Бетасерк применяют длительно, в течение нескольких месяцев подряд, т.к. препарат не оказывает неблагоприятного влияния на органы и ткани организма (в частности на функцию печени, сердечно–сосудистую систему и др.), а также не обнаруживает развития толерантности и привыкания.
Вестибулярный нейронит
Помимо симптоматических средств, уменьшающих головокружение, тошноту и рвоту, при вестибулярном нейроните назначают кортикостероиды. Показано, что преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг ускоряет вестибулярную компенсацию при вестибулярном нейроните. Кроме того, для ускорения вестибулярной адаптации применяют Бетасерк в дозе 48 мг/сут. В экспериментальных исследованиях вестибулярная компенсация на фоне приема Бетасерка наступала в два раза быстрее.
Важное значение при вестибулярном нейроните имеет вестибулярная гимнастика. Доказано, что она ускоряет вестибулярную компенсацию, что делает ее обязательной составной частью лечения в восстановительном периоде вестибулярного нейронита.
Вестибулярная мигрень
Для профилактики приступов головокружения при вестибулярной мигрени используют b–адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и антагонисты кальция. При приступе можно применять триптаны, например, суматриптан.
Вестибулярная пароксизмия
При вестибулярной пароксизмии, обусловленной компрессией корешка преддверно–улиткового нерва сосудом, используют карбамазепин. Лечение начинают с небольших доз (100 мг/сут.), постепенно увеличивая их до достижения терапевтического эффекта.
Таким образом, диагностика большинства заболеваний, проявляющихся головокружением, возможна на основании тщательного сбора жалоб и анамнеза, проведения неврологического обследования, включающего несколько специальных проб, таких как проба Дикса–Холлпайка и проба Вальсальвы. При большинстве заболеваний вестибулярной системы разработано эффективное лечение, включающее медикаментозную терапию, реабилитационные маневры и вестибулярную гимнастику.

Литература
1. Вейс Г. Головокружение // Неврология / Под ред. М. Самуэльса. – М., 1997. – С. 94–120.
2. Головокружение. Под ред. М.Р. Дикса, Д.Д. Худа. М.;1989.
3. Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение у пожилых. Клин. геронтология. 2003; 9(10):13–16.
4. Мельников О. А., Замерград М. В. Доброкачественное позиционное головокружение // Лечащий врач. – 2000. – № 1. –c.15–19.
5. Парфенов В.А., Замерград М.В. Головокружение в неврологической практике // Неврол. журн. – 2005. – № 1. – С. 4 – 11.
6. Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001: 124–128.
7. Baloh R.W. Vertigo. // The Lancet. –1998. –v.352. –p.1841–1846.
8. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. – 2nd Ed. – London, 2000.
9. Dieterich M., Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine? // J Neurol. –1999. –v.246. –№10. –p.883–892.
10. Labuguen R.H. Initial evaluation of vertigo. // American Family Physician. –2006. –v.73. –№2. –p.244–251.
11. Minor LB, Schessel DA, Carey JP. Meniere’s disease. // Curr Opin Neurol. –2004. –17(1). –p.9–16
12. Suzuki A.R., Herdman S.J., Tusa R.J. Diagnosis and therapeutic options in benign paroxysmal positional vertigo. // Acta Otorrinolaringology Esp. –1999. –v.50. –№2. –p.106–117.
13. Swartz R., Longwell P. Treatment of vertigo. // American Family Physician. –2005. –v.71. –№6. –p.1115–1122.
14. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. // J Vestib Res. –1997. –№1. –p.1–6
15. Wolf J.S., Boyer K.P., Manokey B.J. et al. Success of the modified Epley maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo. // Laryngoscope. –1999. –v.109. –№6. –p. 900–903.

Источник

Головокружение (вертиго) – это ложное определение положения в пространстве, ощущение вращения предметов, находящихся рядом, или перемещения собственного тела. Часто сопровождается потерей равновесия, при этом ощущение неустойчивости мнимое – человек не меняет положения, а лишь чувствует вертиго. Причин состоянию может быть много, от обычной усталости до тяжелых нарушений в головном мозге. Регулярный синдром (пароксизм) головокружения – серьезная причина пройти комплексное обследование.

Описание патологии

Несмотря на схожесть симптомов, вертиго делят на 2 вида:

Системное (истинное). Связано с поражением вестибулярного аппарата. Этот орган отвечает за равновесием, анализирует изменение ориентации головы и тела в пространстве. Пациент чувствует, что окружающие его вещи или он сам движется, но на самом деле этого не происходит.
Несистемное (неистинное). Случается, по другим причинам, не связанным с вестибулярным аппаратом. Это может быть предобморочное состояние из-за перегрева, боли, отравления, из-за неврологических болезней или дезориентация в связи с тревожностью (паническая атака, страх высоты и прочее).

Специалисты разных медицинских областей называют вертиго одной из частых жалоб, с которыми к ним обращаются пациенты. От 8 до 30% населения хотя бы раз в жизни сталкивались с головокружением. У большинства больных оно не связано с опасными болезнями, но пациенты неотложной помощи показывают противоположную статистику:

аритмия – 1%
нарушение мозгового кровообращения – 6%;
инсульт и острые инфекции – 15%;
тяжелые патологии в результате ЧМТ – 30%.

Умственное или физическое перенапряжение, хроническая усталость, перегревание на солнце или падение артериального давления в результате длительного пребывания вертикально также могут спровоцировать шаткость. Пациенты обычно быстро восстанавливаются и не вызывают скорую помощь.

Причины

Системное головокружение

Источником истинного пароксизма служит вестибулярный аппарат (ВБА). Он не ограничен отдельным участком, это целая система, которая охватывает лабиринт внутреннего уха, нервные каналы, мозговой ствол, мозжечок головной мозг с гипофизом, кору ЦНС. Связи между этими отделами и спинным мозгом обеспечивают правильную ориентацию в пространстве. Любые изменения в вестибулярной системе на уровне внутреннего уха или головного мозга ведут к сбоям равновесия.

Шаткость из-за расстройства ВБА происходят под влиянием:

механического повреждения внутреннего уха;
болезни Меньера;
воспаления нерва, проходящего через вестибулярный анализатор (нейронит);
периферической фистулы;
лабиринтита;
опухолевой невриномы;
раздражения улиткового нерва.

Центральный отдел анализатора располагается в головном мозге, поэтому его патологии тоже влияют на вестибулярную систему. Это могут быть кратковременные нарушения кровообращения, ишемические инсульты, мигрени, кровоизлияния в мозжечок, рассеянный склероз, опухоли ствола, гипофиза и прочее.

Несистемное головокружение

Пароксизм неистинного типа вызывают причины, не связанные с вестибулярной системой. Это может быть:

резкое снижение артериального давления при смене ориентации в пространстве (например, подъем с кровати);
патологии сердца, не позволяющие питать кислородом головной мозг;
депрессивность;
острая/хроническая анемия;
скачки уровня сахара в крови;
длительный прием лекарств.

Хронические вертиго часто встречаются среди пожилых людей. Устойчивые заболевания и возрастные изменения повреждают связи, которые отвечают за равновесие. В молодом возрасте причиной может быть курение, тревожность, сердечная недостаточность, употребление алкоголя, антибиотиков, предынсультное или предынфарктное состояние. Усилить симптомы могут неврологические заболевания и некоторые факторы внешней среды. Головокружение проявляется сильнее, если рядом движутся предметы, толпа людей. На открытом пространстве, где нет зрительной «точки опоры» тоже может возникнуть пароксизм.

Эмоциональность также может стать причиной синдрома неустойчивости: внезапное волнение, всплеск радости или страха, постоянная тревога ведут к затуманенности сознания вплоть до его потери.

Симптомы

Признаки могут различаться, но чаще всего пациенты описывают ощущения так:

мнимое чувство движения тела в пространстве;
зыбкость опоры под руками или ногами;
ощущение провала, волновой качки;
ложное передвижение окружающих предметов.

Истинное головокружение начинается внезапно, обладает выраженным вращательным характером. При тяжелом течении больной страдает от тошноты и рвотных приступов. Подобное состояние может длиться до 24 часов. При поражении ВБА и обострении неврологических заболеваний период растягивается до нескольких дней или недель. Если страдает головной мозг, гипофиз, соседние нервы, симптомы дополняются:

снижением слуха, посторонними шумами в ушах;
падениями без опоры;
болями в голове, зрительными галлюцинациями, раздвоением предметов;
непроизвольным движением глазных яблок.

Неистинное головокружение часто возникает перед обмороком, продолжается несколько секунд. Больной в это время бледнеет, утрачивает концентрацию. Если в эти секунды принять сидячее или лежачее положение, симптомы быстро исчезают. Неврологическое поражение ведет к устойчивой потере равновесия при ходьбе, при этом нередки падения и связанные с ними травмы.

Психогенную шаткость пациенты описывают, как затуманенность сознания, «легкость в голове». Возникает на фоне общей тревожности или хронического стресса. Усиливается под влиянием внешних факторов: при посещении мест скопления людей, в общественном транспорте и т.д.

Осложнения

Систематические головокружения говорят о наличии патологии, которую нужно вовремя лечить. Если этого не сделать, возрастает риск осложнений, особенно при неврологических заболеваниях и нарушениям мозгового кровообращения. Психогенное вертиго также нуждается в адекватной диагностике и избавлении от источника – депрессии. В противном случае есть шанс закрепления неустойчивости и нарушения равновесия.

Без должного лечения болезнь Меньера на третьей стадии ведет к падению слуха и постоянному шуму в ушах. Вместе с шаткостью это ведет к снижению активности больного, депрессии и инвалидности. К такому же итогу приводят не долеченные цереброваскулярные заболевания головного мозга. Для их раннего выявления необходима адекватная диагностика, например, МРТ с контрастом.

Необязательным, но частым последствием пароксизма являются травмы. Из-за плохой устойчивости, нарушения координации человек падает, получает ушибы и переломы, которые могут на долгое время его обездвижить. Это особенно опасно в пожилом возрасте, так как риск переломов растет из-за хрупкости костей, а скорость их регенерации снижается.

Диагностическая программа

Сбор анамнеза

Первым специалистом, к которому стоит обратиться, это терапевт. После сбора анамнеза врач ставит предварительный диагноз или направляет к профильным докторам: неврологу, нейрохирургу, психиатру. Отправляясь на прием, нужно заранее подготовить ответы на следующие вопросы:

При каких обстоятельствах начался синдром.
Как долго это продолжается.
Как часто случаются эпизоды, сколько по времени они продолжаются.
Были ли обмороки.
Есть ли триггеры, провоцирующие приступ (повороты головы, торса, резкая смена положения тела, мелькающие предметы окружающей среды, людное место и прочее).
Снижается ли слух в это время, появляется шум в ушах.
Какие сопутствующие симптомы наблюдаются (тошнота, боли в голове, слабость в руках или ногах, расстройства речи).

Как только доктор поймет, истинным или несистемным синдромом страдает пациент, будет назначена узкая диагностика.

Осмотр пациента

При обследовании применяют координационные тесты и визуальную оценку нистагма (движения глаз). Пациента просят встать в позу Ромберга – вертикально со сдвинутыми плотно стопами, вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Если удержаться в такой позе сложно, вероятно повреждение ЦНС.

Для определения характера нистагма используют очки Френзеля. Они не позволяют сфокусировать взгляд на определенном объекте. Так врачу проще узнать, есть ли непроизвольное движение глаз, насколько оно выражено. Горизонтально-вращательное движение глазных яблок говорит о периферическом поражении вестибулярной системы. Если больной фокусируется на одном предмете, вращения прекращаются. При центральном поражении нистагм вертикально-вращательный или односторонний, не прекращается при фиксации взгляда.

Тест с ходьбой на месте с закрытыми глазами показывает, в какую сторону отклоняется человек при неверной координации. В этой же стороне располагается пораженный участок ВБА. При центральной дисфункции отклонение происходит в разные стороны, иногда тест завершается падением с поворотом в сторону патологии в мозжечке.

Обязательно делают ортостатическую пробу: измеряют давление лежа, затем сразу после подъема и через несколько минут после этого. Если показатели снизились на 20 мм ртутного столба, есть повод диагностировать предобморок из-за ортостатической гипертензии.

Инструментальные методы

Мало определить диагноз, нужно выявить причины синдрома, чтобы их устранить. Если у больного в прошлом были обнаружены заболевания, связанные с нарушением мозгового кровоснабжения, сосудистыми аномалиями или новообразованиями, проводят МРТ головного мозга. Эта технология считается самой эффективной при изучении центральной нервной системы и ее оболочек. В качестве обследования после инсульта лучшие результаты дает КТ головного мозга. По особым показаниям для исследования кровеносной сети добавляется контраст. Он усиливает четкость снимков, помогает оценить скорость кровотока, найти участки со сниженным кровообращением.

Так как злокачественные опухоли окутаны развитой сетью сосудов, на МРТ головы с контрастом они отчетливо видны. Окрашивающий раствор накапливается в новообразованиях быстрее, чем в здоровых тканях, поэтому на сканах заметны даже небольшие очаги рака. По той же причине назначают МРТ гипофиза, так как самым распространенным заболеванием этой железы является рост опухолей.

В результате МРТ исследования и КТ с контрастом обнаруживают следующие причины шаткости:

церебральный инфаркт;
рассеянный склероз;
врожденные аномалии мозжечка;
кровоизлияния;
опухоли ствола;
инфекции и фиброз после воспаления.

МРТ гипофиза актуально провести при фоновых гормональных нарушениях, сопровождающих пароксизм. Ультразвуковое исследование назначают для оценки проходимости и целостности артерий шеи. Показаниями к сканированию служит:

высокое артериальное давление;
предрасположенность к наследственным заболеваниям сердца;
ожирение;
диабетический синдром.

Если признаки указывают на кардиогенный источник головокружений, появляется смысл в проведении ЭКГ, мониторинга Холтера и ЭхоКГ. При малой эффективности этих методов дополнительную информацию получают по результатам МРТ сердца или КТ коронарографии с контрастом.

Как записаться на обследование

Чтобы найти клинику рядом с домом или конкретной станцией метро, воспользуйтесь фильтрами на сайте. На сервисе собраны диагностические центры Москвы с подробными прайс-листами, отзывами, рейтингами и контактами. Укажите название услуги и район расположения, сравните варианты, выберите лучшее предложение. Записаться на процедуру помогут сотрудники консультационной службы. Позвоните им по номеру 8 (495) 363-40-76, задайте оставшиеся вопросы и запишитесь на обследование с дополнительными скидками.

Источники:

Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Головокружение. Диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учебное пособие. — 3-е изд. — М.: Медицинское информационное агентство, 2019. — 207 с.
Овчинников Ю. М., Морозова С. В. Введение в отоневрологию. — М.: Академия, 2006. — 220 с.
Парфёнов В. А., Замерград М. В. Головокружение в неврологической практике // Неврологический журнал. — 2005. — № 1. — С. 4-11.
Антоненко Л. М., Бестужева Н. В., Парфёнов В. А. Диагностика и лечение головокружения в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. — 2015. — № 1. — С.55-60.
Штульман Д. Р. Головокружение и нарушение равновесия / под ред. Н. Н. Яхно // Болезни нервной системы. — М., 2005. — С. 125-130.

Автор: Кокунин Алексей, врач-рентгенолог, эксперт MRT-v-MSK

Источник

1. Brandt Т, Dieterich М. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer; 2004. 208 p.

2. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer; 2000. 504 p.

3. Craighero F, Casselman JW, Safronova MM, et al. Sudden onset vertigo: imaging work-up. J Radiol. 2011 Nov;92(11):972-86. doi: 10.1016/j. jradio.2011.09.001. Epub 2011 Oct 20.

4. Jahn K, Dieterich M. Recent advances in the diagnosis and treatment of balance disorders. J Neurol. 2011 Dec;258(12):2305-8. doi: 10.1007/s00415-011-6286-4. Epub 2011 Oct 27.

5. Strupp M, Brandt T. Current treatment of vestibular, ocular motor disorders and nysta gmus. Ther Adv Neurol Disord. 2009 Jul;2(4):223-39. doi: 10.1177/1756285609103120.

6. Strupp M, Thurtell MJ, Shaikh AG, et al. Pharmacotherapy of vestibular and ocular motor disorders, including nystagmus. J Neurol. 2011 Jul;258(7):1207-22. doi: 10.1007/s00415- 011-5999-8. Epub 2011 Apr 2.

7. Kanashiro AM, Pereira CB, Melo AC, Scaff M. Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Mar;63(1):140-4. Epub 2005 Apr 13.

8. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol. 1988 Jul;45(7):737-9.

9. Парфенов ВА, Замерград МВ. Головокружение в неврологической практике. Неврологический журнал. 2005;(1):4-11. [Parfenov VA, Zamergrad MV. Vertigo in neurological practice. Nevrologicheskii zhurnal. 2005;(1):4-11. (In Russ.)].

10. Парфенов ВА, Замерград МВ, Мельников ОА. Головокружение: диагностика, лечение, распространенные диагностические ошибки. Учебное пособие. Москва: МИА; 2011. 190 с. [Parfenov VA, Zamergrad MV, Mel’nikov OA. Golovokruzhenie: diagnostika, lechenie, rasprostranennye diagnosticheskie oshibki. Uchebnoe posobie [Dizziness: diagnosis, treatment, common diagnostic errors. Tutorial]. Moscow: MIA; 2011. 190 p.]

11. Парфенов ВА, Антоненко ЛМ. Лечение и реабилитация основных заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(2):56–60. [Parfenov VA, Antonenko LM. Major diseases manifesting by vestibular vertigo: Treatment and rehabilitation. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015;7(2):56–60. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-56-60

12. Бестужева НВ, Парфенов ВА, Антоненко ЛМ. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(4):26–30. [Bestuzheva NV, Parfenov VA, Antonenko LM. Benign paroxysmal positional vertigo in outpatient practice: Diagnosis and treatment. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2014; 6(4):26–30. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2014-4-26-302014; (4):26–30.

13. Bronstein AM, Gresty MA, Luxon LM, et al. Phobic postural vertigo. Neurology. 1997 Nov;49(5):1480-1.

14. Замерград МВ, Антоненко ЛМ. Посттравматическое головокружение. Неврологический журнал. 2012;(2):4-10. [Zamergrad MV, Antonenko LM. Post-traumatic vertigo. Nevrologicheskii zhurnal. 2012;(2):4-10. (In Russ.)].

15. Brandt Т, Huppert D, Hecht J, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: A long-term follow- up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol. 2006 Feb;126(2):160-3.

16. Антоненко ЛМ, Бестужева НВ, Парфенов ВА. Применение препаратов бетагистина при головокружении. Медицинский совет. 2014;(18):34-40. [Antonenko LM, Bestuzheva NV, Parfenov VA. The use of betahistine for dizziness. Meditsinskii sovet. 2014;(18):34-40. (In Russ.)].

17. Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of mechanisms of action. CNS Drugs. 2001;15(11):853-70.

18. Gates GA. Meniere’s disease review 2005. J Am Acad Audiol. 2006 Jan;17(1):16-26.

19. Minor LB, Schessel DA, Carey JP. Meniere’s disease. Curr Opin Neurol. 2004 Feb;17(1):9-16.

20. Замерград МВ, Мельников ОА. Болезнь Меньера. Неврологический журнал. 2011;(1):5-8. [Zamergrad MV, Mel’nikov OA. Meniere’s disease. Nevrologicheskii zhurnal. 2011;(1):5-8. (In Russ.)].

21. Strupp M, Hupert D, Frenzel С, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Meniere’s disease comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol. 2008 May;128(5):520-4. doi: 10.1080/00016480701724912.

22. Benecke H, Pеrez-Garrigues H, Bin Sidek D, et al. Effects of Betahistine on Patient- Reported Outcomes in Routine Practice in Patients with Vestibular Vertigo and Appraisal of Tolerability: Experience in the OSVaLD Study. Int Tinnitus J. 2010;16(1):14-24.

23. Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2):73-7. Epub 2002 Sep 11.

24. Morris AE, Lutman ME, Yardley L. Measuring outcome from vestibular rehabilitation, part II: refinement and validation of a new self-report measure. Int J Audiol. 2009 Jan;48(1):24-37. doi: 10.1080/14992020802314905.

25. Oosterveld WJ. Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of peripheral vestibular origin. A double-blind placebo-controlled study. J Laryngol Otol. 1984 Jan;98(1):37-41.

Источник

Антоненко Л.М., Парфенов В.А.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия 119021, Москва, ул. Россолимо, 11

Специализированный подход к диагностике и лечению головокружения

Головокружение относится к наиболее частым причинам обращения к врачам разных специальностей. Для диагностики заболеваний вестибулярной системы большое значение имеют тщательный сбор анамнеза и проведение нейровестибулярного обследования с использованием набора несложных клинических тестов. Представлены современные данные о принципах диагностики различных форм головокружения, диагностических ошибках, а также лечении основных заболеваний, проявляющихся головокружением. Приведены собственные данные, касающиеся диагностики и лечения наиболее частых вестибулярных нарушений, таких как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, постуральная фобическая неустойчивость. Представлено клиническое наблюдение пациентки с вестибулярным нейронитом, у которой специализированное обследование (нейровестибулярное обследование, видеонистагмография и калорическая проба) позволило обнаружить гипофункцию правого лабиринта, которая не была выявлена до обследования в клинике.

Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; болезнь Меньера; вестибулярный нейронит; постуральная фобическая неустойчивость; вестибулярная реабилитация; бетагистина гидрохлорид. Контакты: Людмила Михайлована Антоненко; luda6917@yandex.ru

Для ссылки: Антоненко ЛМ, Парфенов ВА. Специализированный подход к диагностике и лечению головокружения. Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2016;(8)1:56—60.

A specialized approach to diagnosing and treating vertigo Antonenko L.M., Parfenov V.A.

Department of Nervous System Diseases and Neurosurgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia 11, Rossolimo St., Moscow 119021

Vertigo is one of the most common reasons for visits to physicians of different specialties. Thorough collection of history data and neurovestibu-lar examination by a set of simple clinical tests are of great importance for the diagnosis of diseases of the vestibular system. The paper gives an update on the principles of diagnosis of different forms of vertigo, diagnostic errors, and treatment of major diseases manifesting by vertigo. The authors present their own data concerning the diagnosis and treatment of the most common vestibular disorders, such as benign paroxysmal positional vertigo, Meniere’s disease, vestibular neuronitis, and postural phobic instability. They also describe a clinical case of a female patient with vestibular neuronitis, in whom a specialized examination (neurovestibular examination, videonystagmography, and caloric testing) could identify right labyrinthine hypofunction that could not be detected prior to the examination in the clinic.

Key words: benign paroxysmal positional vertigo; Meniere’s disease; vestibular neuronitis; postural phobic instability; vestibular rehabilitation; betahistine hydrochloride.

Contact: Lyudmila Mikhailovna Antonenko; luda6917@yandex.ru

For reference: Antonenko LM, Parfenov VA. A specialized approach to diagnosing and treating vertigo. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikho-somatika = Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2016;(8)1:56—60. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2016-1-56-60

Высокая частота головокружения в популяции (17—39%) [1, 2] связана с тем, что большое число различных заболеваний, а также физиологических состояний может проявляться этим синдромом. Диагностика и лечение причин головокружения — наиболее сложная проблема в медицинской практике. Сложности диагностики отчасти объясняются тем, что, несмотря на разные патогенетические механизмы, клинически синдром головокружения имеет сходные проявления — иллюзия вращения, тошнота, нистагм и атаксия. Расстройства восприятия (головокружение), нару-

шение стабилизации взора (нистагм), нарушение посту-рального контроля (тенденция к падениям, атаксия) и симптомы вегетативной дисфункции (тошнота, рвота) связаны с основными функциями вестибулярной системы, за которые отвечают разные участки головного мозга [1—5].

Диагностика и ее ошибки

Диагностика причин головокружения в большинстве стран мира проводится в специализированных центрах по лечению головокружения и нарушений равновесия, в кото-

рых пациенту проводят вестибулярное обследование и ряд специализированных дополнительных методов диагностики. Специализированное обследование пациентов с жалобами на головокружение значительно повышает уровень диагностики причин головокружения, а также эффективность лечения. В нашей стране специализированных центров по диагностике и лечению головокружения очень мало, что не может не сказываться на уровне выявления вестибулярных нарушений. Пациенты с головокружением нередко наблюдаются с ошибочными диагнозами, получают неэффективное лечение.

Для диагностики причин головокружения наиболее важными являются следующие параметры: характер, длительность головокружения, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы.

На начальном этапе диагностики следует определить, к какому типу головокружения относятся предъявляемые пациентом жалобы. Для выяснения характера головокружения можно предложить пациенту подробно описать свои ощущения или сравнить их с похожими состояниями (на что похоже). Например, приступы интенсивного головокружения с ощущением вращения предметов будут указывать на системный характер головокружения и с очень большой вероятностью — на поражение вестибулярной системы, тогда как ощущение раскачивания пола, сходное с качкой на корабле при ходьбе, чаще всего — признак психогенного головокружения [1, 6, 7].

Затем необходимо определить, к какому синдрому по длительности — острому, эпизодическому или хроническому — относится диагностируемое вестибулярное нарушение.

Острый вестибулярный синдром — клинический синдром, проявляющийся остро возникшим однократным эпизодом головокружения и/или неустойчивости, длящимся от нескольких дней до нескольких недель, обусловленный нарушением функции вестибулярного аппарата или центральных отделов вестибулярной системы. Обычно он возникает однократно, но может быть и первым эпизодом прогрессирующего заболевания. Типичными причинами острого вестибулярного синдрома являются вестибулярный нейронит, острый лабиринтит, травматическая вестибулопатия, инсульт с поражением центральных и периферических вестибулярных структур, острые демиелинизирующие заболевания ЦНС [1, 7-10, 11].

Эпизодический вестибулярный синдром проявляется преходящими, повторяющимися эпизодами головокружения и/или неустойчивости, длящимися от нескольких секунд до нескольких часов, реже дней, и обусловлен временным повторяющимся расстройством периферических или центральных вестибулярных структур. Эпизодический вестибулярный синдром характерен для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), болезни Меньера, вестибулярной мигрени, панических атак, транзиторных ишемических атак [1, 7-10, 12].

Хронический вестибулярный синдром проявляется головокружением и/или неустойчивостью, длящимися от нескольких месяцев до нескольких лет и обусловленными постоянным, часто прогрессирующим расстройством периферического или центрального отделов вестибулярной системы. Хронический вестибулярный синдром также может быть следствием неполного восстановления вестибулярной функции после острого вестибулярного синдрома или меж-

ду обострениями эпизодического вестибулярного синдрома. Причинами хронического вестибулярного синдрома являются декомпенсированная односторонняя вестибулопа-тия, двусторонняя вестибулопатия, мозжечковые дегенерации, хронические психические и поведенческие расстройства, новообразования задней черепной ямки [1-3, 7-10].

При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие факторы провоцируют головокружение. Например, головокружение, возникающее в определенном положении (при повороте лежа в постели, при наклоне, запрокидывании головы), может указывать на позиционный вестибулярный синдром, который наиболее характерен для ДППГ. Приступы повторяющегося головокружения, вызванные кашлем, натуживанием, громкими звуками, позволяет заподозрить у пациента перилимфатическую фистулу. Когда пациент указывает на определенную обстановку, провоцирующую головокружение и неустойчивость, например на улице, где много людей, в метро, это может быть признаком фобического постурального головокружения [1-3, 7-14].

Важное диагностическое значение имеют симптомы, которые сопутствуют приступу головокружения. Например, если приступ головокружения сочетается с возникновением или нарастанием шума в ухе, снижением слуха на это ухо, это может быть признаком болезни Меньера [1-3, 7]. Сочетание остро возникшего головокружения и одностороннего снижения слуха может быть проявлением острого нарушения кровообращения в артерии лабиринта [9, 10].

Для клинической оценки функционирования вестибулярной системы наиболее часто используют следующие вестибулярные пробы: Хальмаги, Унтербергера, Дик-са-Холлпайка, Мак-Клюра-Пагнини, которые описаны во многих руководствах.

Основным клиническим признаком ДППГ являются приступы вращательного головокружения, длительностью до нескольких минут, в большинстве случаев сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой, возникающие при изменении положения головы. Наиболее характерно появление головокружения, когда пациент поворачивается в постели с боку на бок, садится после сна, наклоняется или запрокидывает голову назад. Иногда пациент может проснуться ночью с ощущением головокружения, тошноты. Диагностика ДППГ основывается на характерных жалобах, анамнезе и клинической картине заболевания. Подтверждением диагноза ДППГ является возникновение типичного эпизода головокружения с периферическим позиционным нистагмом, у пациента при проведении провокационных проб. Широко используются проба Дикса-Холлпайка для диагностики отолитиаза заднего полукружного канала и проба Мак-Клюра-Пагнини для выявления поражения горизонтального полукружного канала [1, 8-16].

Второй по частоте причиной обращения пациентов с жалобами на повторяющиеся приступы головокружения вращательного характера является болезнь Меньера [1, 2, 8-16]. Диагностика болезни Меньера основывается на характерной клинической картине: приступы вращательного головокружения, длительностью до нескольких часов, которые сопровождаются тошнотой, рвотой и возникают независимо от времени суток и положения больного. Часто во время головокружения пациент ощущает нарастающий шум и неприятные ощущения заложенности, наполнения или давления в ухе. Течение заболевания хроническое, на

фоне повторяющихся приступов вращательного головокружения прогрессирует снижение слуха.

Вестибулярный нейронит — третья по частоте причина периферического вестибулярного головокружения после ДППГ и болезни Меньера [1, 2, 8—16]. Заболевание проявляется приступом сильного вращательного головокружения, тошнотой, рвотой, неустойчивостью при ходьбе. Длительность приступа головокружения — от нескольких часов до нескольких суток. Затем оно прекращается, но сохраняется нарушение равновесия (от нескольких недель до нескольких месяцев). Диагностика вестибулярного нейро-нита базируется на основных клинических проявлениях: остро возникающий приступ сильного системного головокружения с тошнотой, рвотой, шаткостью и падением при ходьбе, длящийся от нескольких часов до нескольких дней, резко усиливающийся при движении, сопровождающийся спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и иллюзией движения окружающих предметов (ос-циллопсия).

Фобическое постуральное головокружение является наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов. Заболевание характеризуется возникновением головокружения в виде чувства неустойчивости, покачивания, как на палубе, страха падения. Провоцирующими факторами могут являться многолюдные места или, наоборот, пустая комната; пребывание на мосту; вождение автомобиля; стрессовые ситуации. Приступы часто сопровождаются тревожными и вегетативными нарушениями (сердцебиением, тошнотой, потливостью, нарушением ритма дыхания). Для этой категории больных наиболее характерно избегающее поведение (страх выйти из дома из-за головокружения) [1, 2, 10, 13].

По данным одного из ведущих в мире центров (Германия) по диагностике головокружения, наиболее частой причиной обращения пациентов с жалобой на головокружение было ДППГ (18,3% больных). Вторым по частоте оказалась фобическое постуральное головокружение (15,9%), третьим — центральное вестибулярное головокружение, обусловленное сосудистыми и воспалительными заболеваниями ствола мозга или мозжечка (13%) [1, 2].

В Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с 2009 по 2014 г. было обследовано 300 пациентов (122 мужчины и 178 женщин) в возрасте от 18 до 85 лет с жалобами на головокружение и неустойчивость. Пациентам были проведены вестибулярное обследование (пробы Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Хол-лпайка, Мак-Клюра-Пагнини), видеонистагмография, стабилография. Выраженность тревоги и депрессии изучали с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. По показаниям проводили калорическую пробу, элект-рокохлеографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, компьютерную томографию височных костей, электронейромиографию. Анализировали диагнозы, с которыми пациенты наблюдались у врача поликлиники до обращения в Клинику нервных болезней. Результаты проведенного исследования показали, что среди диагнозов, поставленных до обследования в клинике, преобладали «вертебробазилярная недостаточность» (30%) и «дисциркуляторная энцефалопатия» (48%). После проведения обследования самыми частыми диагнозами оказались

ДППГ (34%) и тревожно-депрессивные расстройства (фо-бическая постуральная неустойчивость — 22%), далее следовали множественная сенсорная недостаточность (15%), болезнь Меньера (7%), мигрень-ассоциированное головокружение (5%), вестибулярный нейронит (4%), последствия инсульта (4%) и другие заболевания (9%). Частота ДППГ как причины головокружения среди пациентов, обратившихся на амбулаторный прием, выросла с 1% (4 больных) до обследования в клинике до 34% (103 больных) после проведения обследования, включающего позиционные пробы Дикса-Холлпайка и Мак-Клюра-Пагнини. Представленные результаты показывают, что специализированное вестибулярное обследование позволяет выявить многие заболевания, для большинства из которых в настоящее время разработаны эффективные методы лечения и реабилитации.

Лечение

Подбор эффективных методов лечения головокружения является сложной задачей, учитывая патогенетический полиморфизм данного синдрома. Комплексный подход к лечению пациентов с головокружением, который включает в себя сочетание медикаментозной терапии и вестибулярной реабилитации, наиболее эффективен. Высоко результативным методом лечения ДППГ является проведение лечебных маневров, которые выполняет врач. Использование позиционных маневров Семонта и Эпли в 90% случаев позволяет добиться улучшения состояния пациентов с ДППГ в течение недели [4, 10, 14, 15]. Для медикаментозной терапии ДППГ может быть рекомендован бетагистина гидрохлорид в дозе 48 мг/сут в течении 2-3 мес, который ускоряет процесс восстановления вестибулярной функции, а также используется для профилактики возникновения повторных эпизодов ДППГ.

Для лечения болезни Меньера целесообразно назначение бессолевой диеты (ограничение потребления соли до 1—1,5 г/сут), диуретиков и бетагистина гидрохлорида в дозе 48 мг/сут не менее 2-3 мес. При тяжелом течении заболевания длительность приема препарата может быть увеличена. В настоящее время в ряде европейских клиник с хорошим эффектом применяются терапевтические схемы с более высокими дозами бетагистина гидрохлорида (144-480 мг/сут) для лечения пациентов с тяжелым течением болезни Мень-ера [5, 6, 10, 17-19].

Лечение вестибулярного нейронита в остром периоде носит симптоматический характер: назначают вестибулоли-тические и противорвотные средства. Большое значение имеет раннее (на 3-4-й день заболевания) включение в схему терапии вестибулярной гимнастики. Назначение бетаги-стина гидрохлорида в дозе 48 мг/сут в течение 2-3 мес способствует ускорению процессов вестибулярной компенсации [4, 5, 10, 17].

При постуральной фобической неустойчивости в комплекс лечения наряду с медикаментозной терапией (анкси-олитики, антидепрессанты) и вестибулярной реабилитацией целесообразно включать методы когнитивно-поведенческой психотерапии [1, 2, 13].

Эффективность бетагистина гидрохлорида при головокружении связывают с его влиянием на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованным воздействием на Нэ-гистаминовые рецепторы вестибулярных ядер

ЦНС [14—21]. Результатом этого являются улучшение микроциркуляции, снижение проницаемости капилляров, нормализация давления эндолимфы в вестибулярном лабиринте и улитке внутреннего уха, увеличение кровотока в основной артерии [17]. Бетагистина гидрохлорид ускоряет восстановление вестибулярных нарушений, облегчает процесс центральной вестибулярной компенсации за счет снижения генерации потенциалов действия в нейронах латеральных и медиальных вестибулярных ядер [17—21]. Эти эффекты бе-тагистина гидрохлорида позволяют применять препарат для лечения заболеваний, сопровождающихся и центральным, и периферическим вестибулярным головокружением.

Значительное уменьшение выраженности головокружения и улучшение качества жизни пациентов с вестибулярным головокружением различной этиологии на фоне лечения бетагистина гидрохлоридом показаны во многих исследованиях, проведенных в разных странах мира [22, 23].

Улучшение восстановления вестибулярной функции при сочетании медикаментозной терапии с вестибулярной реабилитацией отмечают многие авторы. Вестибулярная реабилитация основана на стимуляции двух главных процессов компенсации: адаптации и сенсорного замещения. Адаптация заключается в способности центральной вестибулярной системы приспосабливаться к рассогласованию информации, поступающей от периферических вестибулярных рецепторов. Вестибулярная гимнастика позволяет адаптировать центральную вестибулярную систему к изменившимся афферентным стимулам и тем самым восстановить вестибулоокулярный рефлекс [1, 2, 10, 24]. Механизм сенсорного замещение основан на более эффективном использовании сохранившихся сенсорных систем взамен поврежденной [1, 10, 24].

В течение 2014—2015 гг. было проведено сравнительное изучение препаратов бетагистина (бетасерк и вестикап) у 62 пациентов с вестибулярным головокружением [16]. Группы пациентов, принимавших вестикап или бетасерк, были сопоставимы по полу и возрасту, а также диагностированным причинам головокружения (р>0,05). Лечение вес-тикапом или бетасерком в дозе 48 мг/сут проводилось пациентам с диагнозами ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит в течение 2 мес. В результате выявлены достоверное уменьшение показателей по 5-балльной шкале выраженности головокружения, достоверное улучшение качества жизни по шкале снижения качества жизни вследствие головокружения (шкала БШ) в обеих исследованных группах (р>0,05). Снижение среднего балла по 5-балльной шкале выраженности головокружения при лечении в течение 2 мес в группе вестикапа составило 2,23 балла, в группе бетасерка — 2,32 балла. Это указывает на высокую эффективность лечения вестикапом и бетасерком на 60-й день приема препаратов. Проведенное исследование показало терапевтическую эффективность и безопасность вестикапа в сравнении с оригинальным препаратом бетасерк.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больная К., 33 лет, обратилась с жалобами на головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, которое возникло 4 дня назад днем. Перед приступом головокружения, приблизительно за 2 нед, перенесла острую респираторную вирусную инфекцию с субфебрильной температурой в течение 3 дней. Приступ интенсивного головокружения про-

должался 2 сут, сопровождался тошнотой, многократной рвотой, затем интенсивность головокружения несколько уменьшилась. Головокружение значительно усиливалось при любом движении. В период головокружения отмечалась выраженная неустойчивость при ходьбе. В первый день заболевания пациентка была доставлена бригадой скорой помощи в городскую больницу, где ей была проведена МРТголовного мозга, при которой патологии не выявлено, поставлен диагноз «гипертонический криз». В течение суток проводилась гипотензивная терапия, после чего пациентка была выписана с рекомендацией продолжить лечение в поликлинике по месту жительства. В поликлинике был назначен курс терапии мексидолом и акто-вегином, но головокружение и неустойчивость не уменьшались. Пациентка обратилась на консультацию в Клинику нервных болезней.

При обследовании пациентка в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Черепная иннервация без отклонения от нормы. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Парезов, чувствительных, координаторных, тазовых нарушений нет.

При нейровестибулярном исследовании выявлен левона-правленный спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм в положении сидя с открытыми глазами, значительно усиливавшийся без фиксации взора. Проба с кружением (тряской) головы («head-shaking») была положительной, приводила к значительному усилению левонаправленного нистагма. Пробы Дикса—Холлпайка, Мак-Клюра—Пагнини отрицательные. Проба Хальмаги была положительной справа, проба Унтербер-гера — положительная вправо, что указывало на признаки гипофункции правого лабиринта.

Учитывая развитие острого приступа вращательного головокружения, длительностью до нескольких суток, сопровождавшегося тошнотой, рвотой и выраженной неустойчивостью, пациентке поставлен диагноз вестибулярного нейрони-та. Данный диагноз был подтвержден видеонистагмографией и калорической пробой, которая выявила признаки гипофункции правого лабиринта.

Назначен курсовой прием вестикапа в дозе 48 мг/сут на 2 мес, проведен курс вестибулярной реабилитации, включавший вестибулярную гимнастику и занятия на стабилографи-ческой платформе с биологической обратной связью (10 сеансов). На фоне лечения отмечено постепенное улучшение состояния и через 2 мес достигнута практически полная вестибулярная компенсация. Пациентка вернулась на работу, продолжила занятия бальными танцами.

Представленное клиническое наблюдение показывает эффективность специализированного подхода к диагностике и лечению вестибулярного нейронита. Проведение ней-ровестибулярного обследования, видеонистагмографии и калорической пробы позволило выявить гипофункцию правого лабиринта, которая не была определена до обследования в клинике. Лечение вестибулярного нейронита вестикапом в дозе 48 мг/сут способствовало ускорению процессов вестибулярной компенсации и нейропластичности [4, 6, 7—10]. Бетагистина гидрохлорид ослабляет избыточную активацию вестибулярных рецепторов, уменьшая выраженность головокружения, но при этом не вызывает угнетения вестибулярной функции [4, 6, 16, 17, 20, 21, 25]. Для ускорения вестибулярной реабилитации целесообразно использовать аппаратную реабилитацию на стабилографической платформе с биологической обратной связью.

Таким образом, специализированный подход к диагностике вестибулярных нарушений с использованием клинических проб Хальмаги, Унтербергера, Дикса-Холлпайка, Мак-Клюра-Пагнини, исследованием эмоциональной сферы, проведением проб на ортостатическую гипотензию у пациентов с жалобами на головокружение позволяет правильно диагностировать вестибулярные расстройства. Своевременная диагностика причин головокружения дает воз-

можность добиться полного регресса симптомов вестибулярных расстройств у большинства пациентов благодаря комплексному лечению, включающему медикаментозную терапию, вестибулярную гимнастику, аппаратную реабилитацию на стабилографической платформе с биологической обратной связью, а также применение методик когнитивно-поведенческой психотерапии при нарушениях эмоциональной сферы.

1. Brandt Т, Dieterich М. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer; 2004. 208 p.

2. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. London: Springer; 2000. 504 p.

3. Craighero F, Casselman JW, Safronova MM, et al. Sudden onset vertigo: imaging work-up.

J Radiol. 2011 Nov;92(11):972-86. doi: 10.1016/j. jradio.2011.09.001. Epub 2011 Oct 20.

4. Jahn K, Dieterich M. Recent advances in the diagnosis and treatment of balance disorders.

J Neurol. 2011 Dec;258(12):2305-8. doi: 10.1007/s00415-011-6286-4. Epub 2011 Oct 27.

5. Strupp M, Brandt T. Current treatment of vestibular, ocular motor disorders and nysta gmus. Ther Adv Neurol Disord. 2009 Jul;2(4):223-39. doi: 10.1177/1756285609103120.

7. Kanashiro AM, Pereira CB, Melo AC, Scaff M. Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Mar;63(1):140-4. Epub 2005 Apr 13.

8. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol. 1988 Jul;45(7):737-9.

ЛИТЕРАТУРА

Moscow: MIA; 2011. 190 p.]

11. Парфенов ВА, Антоненко ЛМ. Лечение и реабилитация основных заболеваний, проявляющихся вестибулярным головокружением. Неврология, нейропсихиат-

рия, психосоматика. 2015;7(2):56-60. [Parfenov VA, Antonenko LM. Major diseases manifesting by vestibular vertigo: Treatment and rehabilitation. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2015;7(2):56-60. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-56-60

12. Бестужева НВ, Парфенов ВА, Антоненко ЛМ. Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;6(4):26-30. [Bestuzheva NV, Parfenov VA, Antonenko LM. Benign paroxysmal positional vertigo in outpatient practice: Diagnosis and treatment. Nevrologiya, neiro-psikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2014; 6(4):26-30. (In Russ.)]. DOI: http://dx.doi. org/10.14412/2074-2711-2014-4-26-302014; (4):26-30.

13. Bronstein AM, Gresty MA, Luxon LM, et al. Phobic postural vertigo. Neurology. 1997 Nov;49(5):1480-1.

15. Brandt Т, Huppert D, Hecht J, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: A long-term follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol. 2006 Feb;126(2):160-3.

16. Антоненко ЛМ, Бестужева НВ, Парфенов ВА. Применение препаратов бетагисти-на при головокружении. Медицинский совет. 2014;(18):34-40. [Antonenko LM, Bestuzheva NV, Parfenov VA. The use of

betahistine for dizziness. Meditsinskii sovet. 2014;(18):34-40. (In Russ.)].

17. Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of mechanisms of action. CNS Drugs. 2001;15(11):853-70.

18. Gates GA. Meniere’s disease review 2005. J Am Acad Audiol. 2006 Jan;17(1):16-26.

19. Minor LB, Schessel DA, Carey JP. Meniere’s disease. Curr Opin Neurol. 2004 Feb;17(1):9-16.

22. Benecke H, Pеrez-Garrigues H, Bin Sidek D, et al. Effects of Betahistine on Patient-Reported Outcomes in Routine Practice in Patients with Vestibular Vertigo and Appraisal of Tolerability: Experience in the OSVaLD Study Int Tinnitus J. 2010;16(1):14-24.

23. Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, et al. Betahistine dihydrochloride in the treatment of peripheral vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2):73-7. Epub 2002 Sep 11.

25. Oosterveld WJ. Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of peripheral vestibular origin. A double-blind placebo-controlled study. JLaryngol Otol. 1984 Jan;98(1):37-41.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором.

Источник