Индикатором ошибки гематологического анализатора является тест

Эритроцитарные индексы определяют размер эритроцита и содержание в нем гемоглобина и включают в себя средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), а также распределение эритроцитов по величине (RDW).

Определение вышеуказанных показателей является неотъемлемой частью общего анализа крови и отдельно не производится.

Синонимы русские

Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, распределение эритроцитов по величине, индекс морфологии эритроцитов.

Синонимы английские

Red Cell Indicies, Red Blood Indicies, Red Blood Cell Indices, Blood indicies МСV, MCH, MCHC, Mean cell hemoglobin, Mean Cell Volume, Mean cell hemoglobin concentration, Mean corpuscular volume, Mean corpuscular hemoglobin concentration, Mean corpuscular hemoglobin, RDW, RDW-CS, RDW-SD, Red cell distribution of width.

Общая информация об исследовании

Эритроциты – это красные кровяные клетки, являющиеся основными форменными элементами крови. В их составе есть гемоглобин – белок, который переносит кислород от легких к тканям и органам. Он состоит из белка глобина и гемма-комплекса, содержащего железо, способное связываться с кислородом. У некоторых людей процесс «сборки» гемоглобина может нарушаться, что отражается на внешнем виде и размере эритроцитов.

Изменение количества эритроцитов обычно сопряжено с изменениями уровня гемоглобина. Когда количество эритроцитов и уровень гемоглобина снижены – у пациента анемия, когда они повышены – полицитемия.

Эритроцитарные индексы позволяют оценить размер эритроцитов и содержание в них гемоглобина. Они характеризуют сами клетки, а не их количество, вследствие чего являются относительно стабильными параметрами.

Средний объем эритроцита (MCV)

MCV – средний объем одного эритроцита. Он может измеряться анализатором непосредственно путем оценки многих тысяч эритроцитов или вычисляться по формуле как отношение гематокрита к количеству эритроцитов.

Этот показатель измеряется в фемтолитрах (10^-15/л). Один фемтолитр равен одному кубическому микрометру (одна миллионная часть метра).

При большом количестве аномальных эритроцитов (например, при серповидно-клеточной анемии) подсчет MCV является недостоверным.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

MCH отражает, сколько гемоглобина в среднем содержится в одном эритроците. Измеряется в пикограммах (одна триллионная часть грамма, 10^-12) на эритроцит и рассчитывается как отношение гемоглобина к количеству эритроцитов. Он соответствует цветному показателю, который использовался ранее для отражения содержания гемоглобина в эритроцитах. Обычно MCH в эритроците является основой для дифференциальной диагностики анемий.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

MCHC – показатель насыщения эритроцита гемоглобином, в отличие от MCH характеризует не количество гемоглобина в клетке, а «плотность» заполнения клетки гемоглобином. Рассчитывается как отношение общего гемоглобина к гематокриту – объему, который занимают эритроциты в кровяном русле. Он измеряется в граммах на литр и является наиболее чувствительным показателем при нарушениях образования гемоглобина. Кроме того, это один из самых стабильных гематологических показателей, так что MCHC используется как индикатор ошибок анализатора.

Распределение эритроцитов по объему (RDW)

RDW – степень разброса эритроцитов по объему. Существуют разные варианты подсчета этого показателя. RDW-CV измеряется в процентах и показывает, насколько объем эритроцитов отклоняется от среднего. RDW-SD измеряется в фемтолитрах, так же как средний объем эритроцитов (MCV), и показывает разницу между самым маленьким эритроцитом и самым большим.

В целом RDW соответствует анизоцитозу, который определяется на основании микроскопии мазка крови, однако является значительно более точным параметром.

Для чего используется исследование?

Оценка эритроцитарных индексов позволяет получить представление о характеристиках эритроцитов, что очень важно в определении вида анемии. Эритроцитарные индексы зачастую быстро реагируют на лечение анемий и могут использоваться для оценки эффективности терапии.

Когда назначается исследование?

Как правило, эритроцитарные индексы входят в рутинный общий анализ крови, который назначается как планово, так и при различных заболеваниях, перед хирургическими вмешательствами. Повторно этот анализ назначают пациентам, проходящих лечение от анемии.

Что означают результаты?

Средний объем эритроцита (MCV)

Пол	Возраст	Референсные значения
	Меньше 1 года	71 – 112 фл
1-5 лет	73 – 85 фл
5-10 лет	75 – 87 фл
10-12 лет	76 – 94 фл
Женский	12-15 лет	73 – 95 фл
15-18 лет	78 – 98 фл
18-45 лет	81 – 100 фл
45-65 лет	81 – 101 фл
Больше 65 лет	81 – 102 фл
Мужской	12-15 лет	77 – 94 фл
15-18 лет	79 – 95 фл
18-45 лет	80 – 99 фл
45-65 лет	81 – 101 фл
Больше 65 лет	81 – 102 фл

На основании MCV, размера эритроцитов, анемии подразделяются на следующие виды:

• Микроцитарные – при MCV меньше нормы в крови преобладают эритроциты маленького размера. Чаще всего причиной микроцитарной анемии является дефицит железа. Он может возникать из-за длительных кровопотерь, нарушения усвоения железа, недостаточного употребления мясных продуктов, а также из-за некоторых нарушений «сборки» гемоглобина, например при талассемии или при различных хронических заболеваниях (длительных инфекциях, онкологиях).
• Нормоцитарные – когда эритроциты нормального размера. Это бывает при угнетении работы костного мозга – при апластической анемии, недавнем кровотечении, хронических заболеваниях печени и почек.
• Макроцитарные, когда в крови преобладают эритроциты крупного размера. Чаще всего это происходит при дефиците витамина B₁₂ или фолиевой кислоты. MCV может повышаться и при нормальном уровне гемоглобина – из-за злоупотребления алкоголем, многолетнего курения, снижения функции щитовидной железы

Средний объём эритроцита в норме в течение жизни меняется: максимален он у новорождённых, а затем постепенно снижается.

Что может влиять на результат?

Большое количество ретикулоцитов, выраженный лейкоцитоз, а также значительное увеличение уровня глюкозы завышают показатель среднего объёма эритроцитов.

При одновременном увеличении в крови количества крупных (макроцитарных) и маленьких (микроцитарных) эритроцитов MCV будет в норме. Выявить нарушения в этом случае позволяет микроскопическое исследование мазка крови.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Возраст	Пол	Референсные значения
< 14 дней		30 – 37 пг
14 дней – 1 мес.		29 – 36 пг
1 – 2 мес.		27 – 34 пг
2 – 4 мес.		25 – 32 пг
4 – 6 мес.		24 – 30 пг
6 – 9 мес.		25 – 30 пг
9 – 12 мес.		24 – 30 пг
1 – 3 года		22 – 30 пг
3 – 6 лет		25 – 31 пг
6 – 9 лет		25 – 31 пг
9-15 лет		26 – 32 пг
15-18 лет		26 – 34 пг
18-45 лет		27 – 34 пг
45-65 лет		27 – 34 пг
> 65 лет	женский	27 – 35 пг
> 65 лет	мужской	27 – 34 пг

По MCH анемии делят на нормохромные (когда среднее содержание гемоглобина в эритроците в пределах референсных назначений), гипохромные (когда MCH снижено) и гиперхромные (если среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено).

Нормохромия присуща здоровым людям, но также встречается при гемолитических, апластических анемиях, а также после недавнего кровотечения.

Гипохромия, как правило, связана с уменьшением объёма эритроцитов (микроцитозом), однако может возникать и в эритроцитах нормального объёма.

Таким образом, снижение MCH обычно происходит при микро- и нормоцитарных анемиях. Повышение же отмечается при макроцитарных анемиях и у новорождённых.

Что может влиять на результат?

Повышение уровня липидов крови и значительный лейкоцитоз, миеломная болезнь и введение гепарина завышают результаты MCH.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Возраст	Референсные значения
Меньше 1 года	290 – 370 г/л
1-3 года	280 – 380 г/л
3-12 лет	280 – 360 г/л
12-19 лет	330 – 340 г/л
Больше 19 лет	300 – 380 г/л

Повышение MCHC отмечается при унаследованном заболевании, когда эритроциты имеют округлую форму – наследственном сфероцитозе, а также у новорождённых.

Снижение MCHC обычно происходит при микроцитарных анемиях.

Что может влиять на результат?

Повышение уровня липидов крови, миеломная болезнь и насыщение крови гепарином ведут к ложноповышенным результатам по MCHC.

RDW-SD (распределение эритроцитов по объёму, стандартное отклонение): 37 – 54.

RDW-CV (распределение эритроцитов по объёму, коэффициент вариации):

Возраст	RDW-CV, %
< 6 мес.	14,9 – 18,7
> 6 мес.	11,6 – 14,8

Повышение RDW отмечается при значительном разбросе в размерах эритроцитов, что может быть при железодефицитных анемиях, когда увеличивается количество маленьких эритроцитов (микроцитов), или при дефиците витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, когда повышается число увеличенных в размере эритроцитов – мегалобластов.

Повышение RDW является одним из наиболее ранних признаков железодефицитной анемии. Уменьшение среднего объёма эритроцитов при нормальном RDW позволяет заподозрить талассемию.

Если большинство эритроцитов уменьшены или увеличены, результат RDW может оставаться в норме.

Патологические причины сниженного RDW неизвестны.

Что может влиять на результат?

Значительное повышение количества ретикулоцитов или лейкоцитов завышает результат RDW.

Важные замечания

• Полное представление о внешнем виде и размерах эритроцитов можно получить, если подсчёт эритроцитарных индексов проводится совместно с оценкой эритроцитов при микроскопии мазка крови.

Также рекомендуется

• Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)
• Гематокрит
• Ретикулоциты
• Эритропоэтин
• Эритроциты
• Гемоглобин

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, гематолог, нефролог, хирург.

В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов.

Evaluation of blood in general practice

The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers.

Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора.

Таблица 1.

Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами

Параметр	Complete Blood Count	Показатели крови	Норма (диапазон)
WBC	White Blood Cells	Количество лейкоцитов	6,0-15,0х103/мкл
RBC	Red Blood Cells	Количество эритроцитов	3,0-6,0х106/мкл
Hb	Hemoglobin	Гемоглобин	200-180 г/л
Ht	Hematocrit	Гематокрит	0,39-0,49
MCV	Mean Cell Volume	Средний объем эритроц.	80,0-100,0 фл
MCH*	Mean Corpuscular Hemoglobin	Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроц.	27-31 пг
MCHC	Mean Corpuscular Hemo-globin Concentration	Средняя концентрация гемоглобина в эритроц.	32-36%
RWD**	Red Distribution Width	Ширина распределения эритроцитов по объему	12,0-15,0%
PLT	Platelet	Количество тромбоцитов	200-500х103/мкл
MPV	Mean Platelets Volume	Средний объем тромбоц.	5,0-20 ф/л
PCT	Platetrit	Тромбокрит	0,166-0,266%
PDW	Platelet Distribution Width	Ширина распределения тромбоцитов по объему	12,4-16,4%
DIFF	Differential WBC Count	Дифференциальный анализ лейкоцитов
LY	Lymphocytes	Лимфоциты	20-50 %
MO	Monocytes	Моноциты	2,0-10,0%
GR	Granylocytes	Гранулоциты	30,0-70,0%
EO	Eosinophiles	Эозинофилы	0,5-4,0%
BA	Basophiles	Базофилы	0,5-1,0%
ALY	Atypical Limphocytes	Атипичные лимфоциты

*- аналог цветового показателя, **- численно отражает степень анизоцитоза.

Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови.      Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).

Таблица 2.

Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы)

Возраст	СОЭмм/ч	Er, 1012/л	Нв, г/л	Лейко-циты, 109/л	Лейкоцитарная формула, %
Нейтро- филы	Лимфо-циты	Моно-циты	Эозино-филы	Базо-филы
1 мес — 1 г	6-8	4,5-4,8	129-142	10-12,1	23-32	54-61	10,3-11,5	1,5-2,5	0,25-0,5
2 г — 6 лет	7-8	4,8-5,1	127-139	8,9-10,8	34,5-43,5	50-60	10-11,5	0,5-2,5	0,25-0,5
7-12 лет	8-10	4,8-5,1	132-141	7,9-9,9	44,5-52,5	36-45	9	1-2	0,5
13-18 лет	8	4,9-5,1	132,4-146,2	7,6-8,1	53,5-60,5	28-35	8,5-9	2-2,5	0,5

В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам.

Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы:

Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях.

Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов.

Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли.

Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА.

Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки.

Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином.

Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный

сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.

Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови.

Таблица 3.

Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы)

Возраст	Гемоглобин, г/л	Гематокрит, %
Кровь из пуповины	135-200	42-60
2недели	125-205	49-63
1месяц	100-189	31-55
2месяца	90-140	28-42
3-6 месяцев	95-135	29-41
6 мес. — 2 года	105-135	33-39
2-6 лет	115-135	34-40
6-12 лет	115-155	35-45
12-18 лет юноши	130-160	37-49
12-18 лет девушки	120-160	36-46

Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА).

Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение.

Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии.

Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА.

Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни.

Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час.

Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипо- и гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды.

Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки.

Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции.

Лейкоцитоз может быть:

1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.

2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции.

Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток.

Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом.

Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов

Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ).

Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции.

Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов.

Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ.

В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком.

Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах.

Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет.

Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12-дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.

Эозинофилия бывает при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболеваниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитных болезнях, болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокачественных опухолях.

Базофилия может быть при: аллергических состояниях, лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронических воспалениях ЖКТ.

Моноцитопения встречается: после лечения глюкокортикоидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.

Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стихания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бактериальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований.

Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме встречаются у детей грудного и раннего возраста.

Появление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, циррозе печени, миеломной болезни.

Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клинических проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кровотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные переливания крови и кровезаменителей, системная красная волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тромбастения Гланцмана и др.

Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х10⁹ /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и септические процессы, хронические воспалительные заболевания, ЖДА, гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, полицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, злокачественные опухоли.

Таким образом, клинический анализ крови с использованием современных технологий значительно расширяет диагностические возможности врачей общей практики. Однако недостаточная информированность врачей не всегда позволяет им в должном объеме использовать эти тесты. Знание традиционных и современных методов анализа крови дает возможность осмысленно подойти к их правильной оценке.

Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова

Казанская государственная медицинская академия

Шакирова Эльза Мустафовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры  педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Литература:

1.     Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови и мочи. — Москва, 2002.

2.    Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — М.: Триада-Х, 2003. — 312 с.

3.    Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50.

4.    Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia Updated: Oct 4, 2006.

5.    Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, 2003. — 3. — 84-88.

Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.

Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.

Под действием физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кроветворения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием выраженных повреждений. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.

Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.

При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.

В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.

На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO — анизоцитоз, MICRO — микроцитоз, L SHIFT — смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.

Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.

Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН — mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов — RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.

Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.

Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·10¹²/л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:

— нарушение синтеза гемоглобина;

— снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;

— уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).

Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.

На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.

В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.

Нормальные величины — результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.

Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.

Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:

— выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— измерение параметра Х у доноров;

— статистическая обработка полученных результатов.

Видно, что точное определение норм — весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:

1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.

2. Калибровка прибора — отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).

3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.

4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.

5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:

— нижняя граница нормальной величины = Хсреднее – 2·CV,

— верхняя граница нормальной величины = Хсреднее + 2·CV,

т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!

Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе

Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах

Здесь и далее данные взяты из следующих источников:

1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.

2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Пер. с англ. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Издательство «Лабинформ» 1997. 960 с.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Гемоглобин — основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции — газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема — соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.

Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.

Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.

Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:

— повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;

— гипербилирубинемии;

— криоглобулинемии;

— высокого лейкоцитоза;

— избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).

Повышение концентрации

Первичные и вторичные эритремии

Обезвоживание

Снижение концентрации

Анемии

Гипергидратация

Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.

У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).

Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы — около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Эритроциты — являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.

У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни — 100-120 сут.

Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.

Определение количества эритроцитов проводят в счетной камере и с помощью счетчиков или анализаторов клеток крови. Используя так называемое «правило трех», можно по количеству эритроцитов (RBC) оценить концентрацию гемоглобина и показатель гематокрита. 3·RBC=Hb, 3·Hb=Ht. Эту зависимость можно использовать для оценки параметров крови, но только в тех пробах, где эритроциты имеют правильное строение.

В результате ряда последовательных клеточных превращений из эритробласта образуется эритроцит. Процесс сопровождается накоплением гемоглобина и изменениями ядра (конденсация хроматина, исчезновение ядрышек), а заканчивается выталкиванием ядра из клетки. Когда ядро покидает клетку, оставшегося содержимого клетки объемом 90 фл недостаточно, чтобы заполнить клеточную мембрану, площадь которой составляет 150 мкм², а вместимость около 180 фл. В результате эритроцит приобретает форму двояковогнутого диска (дискоцит) диаметром 7-8 мкм и толщиной 1,8-2,0 мкм (рис. 1).

Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.

Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.

В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).

Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.

Ложный «эритроцитоз» наблюдается при наличии в крови:

— гигантских тромбоцитов (с объемом >30 фл);

— криоглобулинов.

Ложное занижение количества эритроцитов сопровождает:

— агглютинацию эритроцитов;

— выраженный микроцитоз эритроцитов.

Увеличение

Реактивные эритроцитозы, вызванные недостатком О2 в тканях:

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Легочное сердце

Эмфизема легких

Пребывание на значительных высотах

Реактивные эритроцитозы, вызванные повышенным образованием эритропоэтинов

Поликистоз почек

Водянка почечных лоханок

Новообразования (гемангиобластома, гепатома, феохроцитома)

Влияние кортикостероидов

Болезнь и синдром Кушинга

Лечение стероидами

Эритремия

Дегидратация

Уменьшение

Анемии

Острая кровопотеря

Поздние сроки беременности

Гипергидратация

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСV — средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах (фл). Значения, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл — как микроцит, а выше 100 фл — как макроцит.

На рис. 2 показаны типичные виды кривых распределения эритроцитов по объемам.

Имеется прямая зависимость между количеством эритроцитов в крови и средним объемом эритроцита (MCV) (рис. 3).

Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в крови регулируются организмом так, чтобы обеспечивалось их относительное постоянство, поэтому с увеличением содержания эритроцитов в определенных пределах пропорционально уменьшается их объем.

Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объемом от 30 до 250-300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, результаты могут быть выражены графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему.

MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (фл) = Нt (%)·10/RВС (·10¹²/л).

Следует обратить внимание, что гематологические анализаторы вычисляют значение гематокрита, исходя из количества эритроцитов и их среднего объема.

MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 77-79 фл, затем значения стабилизируются.

МСV является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 6-7%.

MCV количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5% приводит к увеличению их объема на 15%. Поэтому значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.

Можно сказать, что MCV, а не диаметр является независимой характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. Колебания размеров эритроцитов в течение дня достигают 8%. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств крови. Усредненное значение осмолярности плазмы эквивалентно 0,93% раствору хлорида натрия со значением рН от 7,4 до 7,5. Кровь при автоматическом анализе разводится в изотоническом разбавителе, имеющем стабильные физико-химические параметры, поэтому измерение прибором MCV и анизоцитоза эритроцитов позволяет избежать артефактов визуальных методов оценки.

Однако существует ряд состояний, при которых оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем может быть в пределах нормы. В этом случае остается актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации MCV может быть ложно завышен, что устраняется хранением и анализом пробы при температуре +37 °С. Еще MCV может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. При разведении пробы крови изотоническим дилюентом анализатора происходит быстрое набухание эритроцитов, отсюда — макроэритроцитоз. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)

Значение МСV <80 фл

Микроцитарные анемии

Железодефицитные анемии

Талассемии

Сидеробластические анемии

Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Значение МСV >80 фл и <100 фл

Нормоцитарные анемии

Апластические анемии

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Анемии после кровотечений

Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом

Регенераторная фаза железодефицитной анемии

Миелодиспластические синдромы

Значение МСV >100 фл

Макроцитарные и мегалобластные анемии

Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты

Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом

Миелодиспластические синдромы

Гемолитические анемии

Болезни печени

Изменения МСV могут служить для определения нарушений водно-электролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, тогда как понижение значений МСV — о гипертоническом нарушении.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСV (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСV, полученными с помощью гематологических анализаторов, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определен унифицированным методом с помощью центрифугирования.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов: МСН (пг) = Нb (Г/л)/RBC(·10¹²/л).

МСН в эритроците и используемый ранее ЦП выражают одну и ту же характеристику клеток — среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель дает абсолютное значение в пикограммах, а второй дает содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах: ЦП = Hb (Г/л)/RBC (·10¹²/л).

Значение ЦП можно вычислить по следующей формуле: ЦП = МСН (пг)/33,4.

Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять ЦП, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически. Кроме того, МСН в эритроците более объективный параметр, чем ЦП, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приводит к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Снижение MCH до величин менее 27 пг называется гипохромией и может быть следствием как снижения MCV, так и ненасыщенности эритроцитов гемоглобином. Таким образом, гипохромия может быть и при нормоцитозе и даже при макроцитозе.

МСН в эритроците является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 5-6%. Как диагностический параметр МСН является вторичным, зависящим от MCV и самостоятельной диагностической ценности не имеет. МСН коррелирует со значениями МСV и МСНС. Все состояния, приводящие к уменьшению объема и завышению количества эритроцитов, а также к занижению гемоглобина, приводят также и к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците. Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.

По уровню MCH анемии делят на нормохромные, гипохромные и гиперхромные.

Повышение

Гиперхромные анемии

Мегалобластные анемии

Анемии, сопровождающие цирроз печени

Снижение

Гипохромные анемии

Анемии при злокачественных опухолях

Коэффициенты пересчета: 1/дл·0,62=ммоль/л; ммоль/л·1,61=г/дл.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСНС отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т.е. отношение содержания гемоглобина к объему клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита: МСНС = Нb (г/дл)·100/Нt (%).

Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5%. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях, поэтому снижение этого показателя имеет большую ценность в диагностике железодефицитной анемии, талассемии, свинцовой интоксикации, некоторых гемоглобинопатий.

МСНС имеет хорошо определенный верхний предел, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит часто к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Как характеристика клетки средняя концентрация гемоглобина в клетке весьма стабильный параметр. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется.

И поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Этот параметр эффективен для контроля качества. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора, полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34±2 ед.

Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита, приводит к завышению MCHC, поэтому этот параметр больше используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию, при выполнении разведения.

Повышение

Гиперхромные анемии — сфероцитоз, овалоцитоз

Гипертонические нарушения водно-электролитной системы

Снижение до уровня <31 г/дл

Гипохромные анемии

Гипотонические нарушения водно-электролитной системы

Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше

37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз в пробе.

Для определений нарушений в водно-электролитной системе следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.

Нормальные значения: 11,5-14,5%.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

RDW является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) и характеризует колебания объема эритроцитов. Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12%. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель подсчитывается большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW (%) = SD/MCV (фл)·100%, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения.

Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.

Гематологические анализаторы улавливают анизоцитоз значительно эффективнее, чем это делается с использованием визуальных методов. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов.

Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). При наличии в крови измененной, но достаточно однородной популяции эритроцитов (микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы. RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарных анемий. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют большинство современных гематологических анализаторов. Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.

Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с

данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.

Значение МСV >80 фл, RDW в норме:

Анемии при хронических заболеваниях

Талассемия

Значение МСV >80 фл, RDW высокое:

Железодефицитные анемии

Сидеробластические анемии

Повышенное RDW отмечается при:

Макроцитарных анемиях

Миелодиспластических синдромах

Костно-мозговой метаплазии

Метастазах новообразований в костный мозг

Регистрируемые с помощью анализаторов эритроцитометрические кривые не соответствуют кривым Прайс-Джонса, которые можно получить при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом (с помощью окулярного микрометра в мазке крови измеряют диаметр не более 300 эритроцитов за 4-6 ч рабочего времени). Дело в том, что диаметр эритроцитов при высыхании мазка уменьшается на 10-15%, в толстых мазках диаметр эритроцитов меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперек. Кондуктометрический метод отражает объем клеток, поэтому нельзя сопоставлять кривые распределения эритроцитов по объему и по диаметру. Гистограмма распределения эритроцитов по объему имеет ряд особенностей при сравнении с таковой по диаметру:

1. Кривая распределения объемов значительно шире, коэффициент вариации при определении объема в 3 раза выше, чем при определении диаметра.

2. Кривая распределения диаметров эритроцитов является симметричной (Гауссова кривая), а распределение клеток по объему имеет сдвиг вправо, пропорционально коэффициенту вариации диаметров.

3. Если кривая распределения диаметров является полимодальной (имеет несколько пиков), то гистограмма распределения эр

МИКРОБИОЛОГИЯ

МИКРОБИОЛОГИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019

Дьяконов Д.А., Росин В.А., Федоровская Н.С.

РАСХОЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО АНАЛИЗА И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ (ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ)

ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», 610027, Киров, Россия

Представлены случаи расхождения результатов микроскопического исследования клеток крови врачами-морфологами с данными, полученными при использовании автоматического анализатора, у пациентов гематологического профиля. Показано, что в ряде случаев анализатор не определяет изменений морфологии эритроцитов, допускает погрешности в подсчете лейкоформулы, дифференцировке клеток по степени зрелости, оценке количества тромбоцитов. Подчеркнуто взаимодополняющее значение методов световой микроскопии и автоматизированного анализа крови у пациентов с подозрением на патологию системы крови.

Ключевые слова: анализ крови; микроскопическая оценка; гематологический анализатор.

Для цитирования: Дьяконов Д.А., Росин В.А., Федоровская Н.С. Расхождения результатов автоматизированного анализа и микроскопического исследования крови (примеры клинических случаев). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (3): 176-179. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-3-176-179

DiakonovD.A., Rosin V.A., FedorovskayaN.S.

DISTINCTIONS OF THE RESULTS OF AUTOMATED ANALYSIS AND MICROSCOPIC BLOOD INVESTIGATION (EXAMPLES OF CLINICAL CASES)

Federal State Budgetary Institution of Science «Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion of Federal Medical and Biologic Agency’;610027, Kirov

There are cases of discrepancies between the results of a microscopic examination of blood cells by morphological physicians with data obtained using an automatic analyzer in patients with a hematologic profile. It is shown that in some cases the analyzer does not determine changes in the morphology of erythrocytes, allows errors in calculating the leukoformula, differentiation of cells according to the degree of maturity, and evaluation of the number ofplatelets. The complementary importance of methods of light microscopy and automated blood analysis in patients with suspected pathology of the blood system is underlined.

Key words: a blood test; a microscopic evaluation; a hematological analyzer.

For citation: Diakonov D.A., Rosin V.A., Fedorovskaya N.S. Distinctions of the results of automated analysis and microscopic blood investigation (examples of clinical cases). Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics)/ 2019; 64 (3): 176-179 (in Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-3-176-179 For correspondence: Diakonov D.A., Dr. Sci. Med., head of the library ofpathomorphology; е-mail: diakonovda@rambler.ru Information about authors:

Diakonov D.A., http://orcid.org/ 0000-0001-8688-1344

Rosin V.A., http://orcid.org/0000-0003-2054-2870

Fedorovskaya N.S., http://orcid.org/0000-0002-2160-0035

Conflict of interest. The authors declare absence of conflict of interests.

Acknowledgment. The study had no sponsor support.

Received 06.11.2018 Accepted 06.12.2018

Введение. Общий анализ крови (ОАК) является лабораторным исследованием, которое включает в себя оценку, подсчет всех видов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) с выявлением их морфологических и количественных особенностей (лейкоформу-ла), измерение уровня гемоглобина и определение соот-

Для корреспонденции: Дьяконов Дмитрий Андреевич, канд. мед. наук, зав.лаб. патоморфологии; е-таП: DiakonovDA@rambler.ru

ношения клеточной массы к плазме (гематокрит). Метод считается доступным, базовым, его результаты дают общее представление о состоянии здоровья пациента и позволяют определяться в дальнейшей диагностической тактике. Контроль показателей гемограммы в динамике применяется для анализа эффективности проводимого лечения [1 — 3]. Процедура лабораторного исследования крови подразделяется на три основных этапа: преанали-тический, аналитический, постаналитический. Строгое соблюдение стандартов и рекомендаций по обеспече-

нию качества данных этапов служит основным условием диагностики.

В настоящее время для оценки гемограммы используют методы автоматизированного анализа и световой микроскопии мазков периферической крови. Оба этих способа имеют свои преимущества и во многом являются взаимодополняющими. В лабораторной практике широко применяются гематологические анализаторы, которые обладают существенными аналитическими возможностями, включают в анализ большое количество клеток (десятки тысяч), а также способны одновременно определять более 30 параметров крови. Такое оборудование имеет высокую производительность и воспроизводимость результатов, возможность графического представления данных [4-6].

Ошибки и неточности автоматизированного анализа, как правило, объясняются двумя основными причинами: технической погрешностью (нарушение стандартов преаналитического этапа) и особенностями патологических изменений клеток крови. Согласно нормативным документам, при работе с гематологическими анализаторами все случаи отклонения параметров крови от установленных границ требуют дополнительного визуального контроля окрашенных препаратов под микроскопом [5]. Это обусловлено тем, что даже самые современные гематологические анализаторы обладают некоторыми ограничениями в точной оценке морфологии клеток и не в состоянии полностью заменять световую микроскопию. Без помощи микроскопического анализа мазков невозможно определить особенности структуры хроматина ядросодержащих элементов, что достаточно значимо для дифференци-ровки степени их зрелости и оценки атипии клеток. Наилучшим способом выявления скоплений и аномалий строения тромбоцитов при нарушениях со стороны мегакариоцитарного ростка кроветворения, анализа изменений формы эритроцитов при различных видах анемий, определения внутриклеточных включений по-прежнему считается микроскопия мазка крови врачом-морфологом.

Материал и методы. В лаборатории патоморфологии ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМБА России» за период с 2015 по 2017 гг. при пересмотре консультативного материала мазков периферической крови у пациентов с подозрением на патологию системы крови (серия наблюдений) выявлен ряд расхождений между данными гематологического анализатора (анализатор гематологический XT-4000i производства «Sysmex Corporation», Япония) и исследованием мазков врачами в световом микроскопе. Ниже представлены примеры клинических случаев, иллюстрирующие результаты.

Результаты. Клинический случай №1. Пациент, 10 лет. В течение 7 лет наблюдался в ФГБУН КНИИ-ГиПК ФМБА России с предварительным диагнозом «Иммунная тромбоцитопения». На момент очередной (контрольной) явки к гематологу (27.06.2017г.) жалоб не предъявлял, признаков геморрагического синдрома не выявлено. Назначено плановое исследование ОАК. По результатам гематологического анализатора: гемоглобин 151 г/л; эритроциты 5,25 х 1012/л; тромбоциты 294 х 109/л; лейкоциты 6,3 х 109/л, из них лимфоцитов 32%, базофилов 0,5% и 67,5% представлено моноцитами. Выраженный абсолютный моноцитоз (4,3 х 109/ ) в периферической крови предварительно расце-

MICROBIOLOGY

нивался как реактивный процесс (инфекции), а также как один из критериев ювенильного миеломоноцитар-ного лейкоза.

При пересмотре мазков периферической крови под микроскопом в формуле ОАК выявлено: сегментоядер-ные нейтрофилы 52%, эозинофилы 2%, лимфоциты 18%, моноциты 28% (1,7 х 109/л). Полученные результаты критериально трактовались как остаточные морфологические признаки инфекционного процесса. Ребенок отправлен домой с рекомендацией повторного исследования ОАК в динамике (через 2-3 недели). На сегодняшний день ребенок жалоб не предъявляет (здоров), показаний для назначения специализированной гематологической помощи нет.

Клинический случай №2. Больная, 71 г. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована в терапевтическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» 27.09.2017 г. В ОАК, выполненному в лаборатории ЛПУ по месту жительства: гемоглобин 38 г/л; эритроциты 1,4 х 1012/л; MCV 93,7 фл; MCHC 28,6 г/дл; тромбоциты 23 х 109/л; лейкоциты 12,4 х 109/л, из них лимфоцитов 94%. Субъективно: в течение 1,5 мес жалобы на слабость, головокружение. Объективно: за последние две недели появились геморрагии на теле, присоединилась одышка. По данным ультразвукового исследования, спленомегалия. Предварительно поставлен диагноз: «Хронический лимфолейкоз?». Назначен повторный ОАК с пересмотром мазков периферической крови под микроскопом: гемоглобин 55 г/л; эритроциты 1,97 х 10 1012/; MCV 84,8 фл; MCHC 32,8 г/дл; тромбоциты 10 х 1019/л; лейкоциты 9,75 х 109/л, из них лимфоцитов 89%. При анализе мазков крови врачами-морфологами ЛПУ по месту жительства обнаружено 4% бластных клеток, 5% пролимфоцитов, 87% лимфоцитов.

Вследствие нарастания слабости, ухудшения общего состояния мазки крови пациентки направлены на пересмотр в лабораторию патоморфологии ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России. В результате проведенной оценки в большом количестве выявлены бластные элементы (89%), преимущественно мелких размеров (предположительно лимфобласты по типу «L1»), с округлой и неправильной формами ядер, бугристой и мелкозернистой структурой хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, в части бластов встречались ядрышки (рис. 1, см.обложку). Предварительный диагноз изменен. С подозрением на острый лейкоз 02.10.2017 г. больная переведена во взрослое гематологическое отделение клиники института. При дальнейшем исследовании в костном мозге определена выраженная инфильтрация лимфобластами (90,2%). Данные цитохимии и проточной цитометрии подтвердили лимфоидную природу опухоли с В-линейной направленностью: TdT (33%); CD19 (99%); CD10 (92%); CD24 (97%). На сегодняшний день проведено 2 цикла индукционной химиотерапии и 2 курса консолидации; состояние пациентки удовлетворительное. В ОАК сохраняется анемия (гемоглобин 90 г/л) и лейкопения (лейкоциты 1,45 х 109/), количество тромбоцитов в пределах нормы (262 х 109/).

Клинический случай №3. Пациент, 26 лет. С жалобами на лихорадку и слабость обратился к врачу по месту жительства 18.09.2017 г. Объективно: увеличение шейных, подчелюстных и подмышечных лимфоузлов до 2-3 см. По данным ультразвукового исследования, умеренная

МИКРОБИОЛОГИЯ

спленомегалия (134 х 56 мм). В ОАК обнаружены следующие изменения: незначительная тромбоцитопения (137 х 109/л) и лейкоцитоз (31,8 х 109/л). При подсчете лейкоформулы с помощью гематологического анализатора: палочкоядерных нейтрофилов 3%, сегментоядер-ных нейтрофилов 46%, эозинофилов 4%, лимфоцитов 40%, моноцитов 7%. Пересмотр мазков периферической крови врачами-лаборантами ЛПУ по месту жительства не проводился. С предварительным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз? Лейкемоидная реакция? Лимфо-ма?» направлен на консультацию к гематологу в ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России.

В результате оценки мазков крови (от 21.09.2017 г.) под микроскопом врачами-морфологами обнаружены бластные клетки (65%), преимущественно средних размеров, с округлой и неправильной формами ядер, нежно-сетчатой структурой хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, четкими ядрышками в большинстве бластов, узкой светло-базофильной беззернистой цитоплазмой (рис. 2, см.обложку). Предварительный диагноз изменен на «Острый лейкоз». При анализе костного мозга установлена выраженная инфильтрация лимфобластами (85,2%). Данные проточной цитометрии подтвердили лимфоидную природу опухоли с Т-линейной направленностью: CD2 (99%), CD3 (87%), CD5 (99%), CD7 (99%), TdT (15%). Проведено 2 цикла индукции и 2 курса консолидации по смехе «ОЛЛ-2016»; состояние пациента на 15.01.2018 г. хорошее. В ОАК отмечается незначительная анемия (гемоглобин 105 г/л); количество лейкоцитов в пределах нормы (5,6 х 109/л); содержание тромбоцитов 332 х 109/л. Костный мозг полиморфный, признаков инфильтрации опухолевыми клетками нет.

Клинический случай №4. Больной, 7 лет. В течение недели отмечались гриппоподобные симптомы, в домашних условиях принимал амоксициллин. При поступлении в лечебное учреждение по месту жительства выявлена шейная лимфаденопатия (2-3 см). В анамнезе выполнена спленэктомя по поводу наследственного сфероцитоза. В ОАК установлено значительное увеличение количества лейкоцитов (100 х 109/л) с выраженным преобладанием абсолютного числа лимфоцитов (85 х 109/л). Результаты подсчета лейкоформулы в гематологическом анализаторе сопоставимы с данными, полученными врачами-лаборантами ЛПУ по месту жительства при микроскопии мазков периферической крови. С предварительным диагнозом «Лимфома?» направлен в ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России на консультацию к гематологу.

При оценке гемограммы врачами лаборатории па-томорфологии на фоне повышенного содержания лимфоцитов выявлены атипичные мононуклеары, относительное число которых оставило 10% (рис.3, см. обложку). Кроме того, в отдельных эритроцитах встречались включения в виде телец Хауэлля-Жолли, что расценено как особенность состояния отдельных эритроцитов после удаления селезенки. Данные морфологические особенности гематологическим анализатором не отмечены. Результаты полимеразной цепной реакции подтвердили наличие в крови вируса Эпштейна-Барра. Поставлен окончательный диагноз — «Инфекционный мононуклеоз», назначена соответствующая терапия, в результате которой в течение недели содержание лейкоцитов снизилось до 13,9 х 109/л (абсолютное содержание лимфоцитов 8,8 х 109/л). На сегодняшний день ребенок жалоб не предъявляет, по-

казаний для назначения специализированной гематологической помощи нет.

Клинический случай №5. Пациентка, 40 лет. Обратилась в ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России с жалобами на слабость, обильные месячные (7-10 дней) в течение 10 лет. По результатам ОАК, выполненного с помощью гематологического анализатора, обнаружена выраженная тромбоцитопения (16 х 109/л); остальные показатели гемограммы находились в пределах нормальных значений: гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,6 х 1012/л, МСУ 84 фл, лейкоциты 7,2 х 109/л. Поставлен предварительный диагноз «Иммунная тромбоцитопения». Вследствие крайне низкого содержания тромбоцитов решался вопрос о необходимости переливания тромбоцитного концентрата.

При оценке мазков периферической крови под микроскопом в значительном количестве выявлены скопления тромбоцитов в виде агрегатов средних и крупных размеров, обнаружены макроформы тромбоцитов (рис. 4, см.обложку). Относительное содержание тромбоцитов при подсчете составило 100-150 х 109/л. Показаний для проведения гемотрансфузии не обнаружено. Рекомендовано динамическое наблюдение у врача-гематолога с целью исключения тромбоцитопатии.

Обсуждение. Ошибочные результаты автоматизированного анализа крови встречаются в отношении всех основных показателей (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), отражающих состояние кроветворения. В ряде случаев анализатор не определяет изменений формы эритроцитов и наличия в них включений. Это может привести к ошибочной интерпретации результатов и дальнейшей неверной тактике ведения больных, в частности, пациентов с анемиями. Нередки ошибки при дифференцировке степени зрелости и оценке атипии лейкоцитарных элементов. Это имеет важное значение при выявлении онкогематологической патологии (острые лейкозы, лимфомы, хронические миелопролиферативные неоплазии), инфекционных заболеваний и проведении дифференциальной диагностики между этими нозологиями. Определение количества тромбоцитов с помощью автоматического гематологического анализатора является стандартизованным методом оценки их содержания. Тем не менее в ряде случаев аппарат допускает определенные погрешности в их подсчете. Чаще всего это встречается при наличии в периферической крови агрегационных скоплений или макроформ тромбоцитов.

Заключение. Таким образом, микроскопическое исследование крови не утратило своего диагностического значения, а в ряде ситуаций оно является определяющим. Все случаи отклонения параметров автоматизированного анализа от референсных значений требуют обязательного пересмотра окрашенных препаратов крови под микроскопом опытными врачами-морфологами. При наличии клинических симптомов заболевания системы крови микроскопическое исследование рекомендуется проводить в специализированной лаборатории. Это обеспечит объективность, точность и высокое качество его результатов, снизит вероятность диагностических ошибок.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

MICROBIOLOGY

ЛИТЕРАТУРА

REFERENCES

1. Митрохин С.Д., Калачева О.С., Орлова О.Е., Шкода А.С., Клю-кина Т.В. Централизация лабораторных исследований: модная тенденция или реальная необходимость? Клиническая лабораторная диагностика. 2017; 62 (7): 444-8.

2. Петрух А., Сидорко И., Гаврилишин Г. Внешний контроль качества гематологических исследований. Опыт межлабораторных сравнительных результатов. Лабораторная диагностика. Восточная Европа. 2016; 1: 26-33.

3. Федоровская Н.А., Федоровская Н.С., Дьяконов Д.А. Значение показателей периферической крови в оценке результатов спле-нэктомии у больных апластической анемией. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2011; 2, (34): 41-3.

4. Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г., Жукова Е.Р., Панова Е.В., Грачева Н.П. Референтные значения агрегации тромбоцитов у взрослого населения Астраханской области на агрего-метре MULTIPLATE. Клиническая лабораторная диагностика. 2016; 61 (1): 46-8.

5. Погорелов В.М., Иванова Л.А., Козинец Г.И. Эффективность и информативность гематологических анализаторов. Гематология и трансфузиология. 2012; 57 (3): 30-7.

6. Сергиенко Л.И. Особенности лабораторных методов подсчета тромбоцитов. Лабораторная диагностика. Восточная Европа. 2015; 2: 119-25.

1. Mitrokhin S.D., Kalacheva O.S., Orlova O.E., Shkoda A.S., Kly-ukina T.V. Centralization of laboratory research: a fashion trend or a real need? Clinical laboratory diagnostics. 2017; 62, (7): 444-8. (in Russian)

2. Petrukh A., Sidorko I., Gavrilishin G. External quality control of hematological studies. Experience of interlaboratory comparative results. Laboratory diagnostics. Eastern Europe. 2016; 1: 26-33.

3. Fedorovskaya N.A., Fedorovskaya N.S., Diakonov D.A. The value of peripheral blood indices in assessing the results of splenectomy in patients with aplastic anemia. Vestnik Ural’skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki. 2011; 2 (34): 41-3. (in Russian)

4. Petrova O.V., Shashin S.A., Tarasov D.G., Zhukova E.R., Panova E.V., Gracheva N.P. Reference values of platelet aggregation in the adult population of the Astrakhan region on the MULTIPLATE ag-gregometer. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2016; 61 (1): 46-8. (in Russian)

5. Pogorelov V.M., Ivanova L.A., Kozinets G.I. Efficiency and infor-mativeness of hematological analyzers. Gematologiya i transfusi-ologiya. 2012; 57, (3): 30-7.

6. Sergienko L.I. Features of laboratory methods for calculating platelets. Laboratory diagnostics. Eastern Europe. 2015; 2: 119-25.

Поступила 06.11.18 Принята к печати 06.12.18