Безопасность рассматривается в АО «Концерн Росэнергоатом» как непрерывный процесс улучшений, вклад в который может вносить каждый. Стратегической целью развития культуры безопасности является достижение такого уровня, когда все работники (включая подрядчиков) полностью вовлечены в постоянное улучшение безопасности, безопасное поведение работников проявляется и внутри, и вне рабочего пространства.
УММ психологические аспекты работы Руководителя с персоналом
pdf, 2.92 Мб
УММ подготовка уполномоченных по КБ
pdf, 2.03 Мб
УММ Модель поведения Руководителя-лидера
pdf, 1.49 Мб
Карточки Руководитель-лидер
pdf, 4.98 Мб
Памятка Инструменты предотвращения ошибок персонала
pdf, 11.42 Мб
Памятка по КБ для работников ГК
pdf, 4 Мб
Меморандум по КБ
pdf, 3.37 Мб
Декларация о КБП
pdf, 1.53 Мб
В
разгар пандемии многие СМИ ставили в пример работу горячей линии
психологической поддержки, которую «Росатом» открыл для своих сотрудников,
членов их семей и жителей атомных городов. Но это лишь один эпизод деятельности
специализированной психологической службы, которая существует в отрасли 40 лет.
Побывав на юбилейной конференции, организованной Технической академией «Росатома»,
мы узнали 10 любопытных фактов о службе. Но сначала немного истории.
В
1979 году на американской атомной станции «Три-Майл-Айленд» произошла авария,
итоги расследования которой заставили иначе взглянуть на стандарты безопасности
и на роль человека в ней. Одной из ключевых причин были признаны действия
операторов — тот самый человеческий фактор, который нередко приводит к
нарушениям работы самых совершенных машин. Стало очевидно, что мало прописать
все процедуры и этапы взаимодействия с механизмами в инструкциях и обязать
персонал изучить их. Причиной сбоя может стать человек — просто потому, что он
не машина. По оценкам МАГАТЭ, лишь 20% значимых событий на АЭС связаны с
отказом оборудования, остальное — с неправильными действиями персонала. В нашей
стране инцидент на «Три-Майл-Айленд» стал поводом изменить всю систему
подготовки кадров для АЭС. В том числе — создать психологическую службу.
1.
Большой плюс маленького коллектива
Психологическая
служба атомной отрасли — это департамент подготовки персонала концерна
«Росэнергоатом», Центр компетенций по культуре безопасности и надежности
человеческого фактора Технической академии «Росатома» и лаборатории
психофизиологического обеспечения (ЛПФО) на местах. Сейчас ЛПФО есть на всех 11
российских станциях, а первой была Смоленская АЭС. В 1982 году там начали вести
психологическую работу с оперативным персоналом, спустя два года открыли первую
в отрасли лабораторию профотбора и психофизического контроля. Ее штатным
психологом и начальником стала Надежда Калимулина. Она руководит ЛПФО до сих
пор.
В
общей сложности в лабораториях 71 сотрудник: на Нововоронежской и Ростовской
АЭС, например, по девять человек, на Калининской — шесть, на Билибинской —
всего двое. Маленькие коллективы — большой плюс: легче выстроить доверительные
отношения с персоналом.
2.
Место рождения — МИФИ
Годом рождения
психологической службы отрасли считается 1982-й. На самом деле все началось
несколькими годами раньше, когда руководство ВПО «Союзатомэнерго» решило
организовать психофизиологическую подготовку персонала атомных станций в
филиале МИФИ в Обнинске — сейчас ИАТЭ НИЯУ «МИФИ».
Спустя несколько лет,
после аварии на Чернобыльской АЭС, был учрежден Обнинский
научно-исследовательский центр «Прогноз», который возглавила основатель
отраслевой психологической службы Владилена Абрамова.
3.
Чернобыльский опыт
Первые
сотрудники психологической службы начали работать на Чернобыльской АЭС
буквально сразу после аварии в 1986 году. Владилена Абрамова занималась поддержкой
персонала станции с первых дней и имеет статус ликвидатора последствий аварии.
В августе и сентябре в экспертной группе Института биофизики Минздрава в
Чернобыле работала Надежда Калимулина. Группа проводила психофизиологическое
обследование персонала перед пуском первого и второго блоков.
Именно
в 1986 году в отрасли появилось понятие «культура безопасности». «После аварии
на «Три-Майл-Айленде» было решено, что операторы станций должны проходить
строгий психофизиологический отбор и контроль, — рассказывает Владилена
Абрамова. — А потом случилась чернобыльская авария. Я была на станции
накануне, 23–25 апреля, там проходило совещание заместителей директоров по
кадрам. Мы как раз только разработали критерии профессионального отбора. Нас
водили на экскурсию по четвертому блоку, мы смотрели, как работают операторы…
В Чернобыле мы пробыли довольно долго, и я наблюдала за всем, что там
происходило. Начались разговоры о том, что виноват персонал. Я засомневалась, и
у меня получился продолжительный анализ психологических причин этого события.
Дело было не в профессионализме персонала. Атомная отрасль — особая сфера
деятельности, где никакой промашки нельзя допускать. Потому здесь особо важна
работа психологов, которые оценивают, может ли человек в сложной, стрессовой
ситуации быть настолько собранным, сфокусированным на работе, чтобы не
допустить ни малейшей оплошности».
4.
Психология как наука
Может
показаться, что психологи на АЭС решают сугубо прикладные задачи, но это не
так. Например, Балаковская АЭС трижды принимала всероссийские
научно-практические конференции психологов. Первую — в 1998 году, тогда же
специалисты ЛПФО станции делились опытом с французскими коллегами с АЭС
«Палюэль».
Под
руководством Владилены Абрамовой создана методика психологического анализа
причин неправильных действий персонала и целая научная школа психологии работы
человека на АЭС.
С
2010 года научно-методическое руководство лабораториями психофизиологического
обеспечения АЭС осуществляет Центр компетенций по культуре безопасности и
надежности человеческого фактора Технической академии «Росатома». За эти годы
разработаны методические руководства по каждому направлению деятельности.
5.
Мотивация на победу
В
задачи ЛПФО входит не только психологическая поддержка сотрудников АЭС и членов
их семей, но и обеспечение профессиональной надежности персонала, анализ причин
неправильных действий. Однако это еще не все: психологи работают с участниками
чемпионата WorldSkills
— командой концерна «Росэнергоатом» и объединенной командой «Росатома».
Тренинги по мотивации, сеансы релаксации, диагностика, консультации — все это
доступно членам команд и экспертам.
6.
Предотвращение ошибок
Еще
одна задача ЛПФО — сопровождение профессиональной подготовки, в том числе
отработка навыков, направленных на предотвращение ошибок. Психологи участвуют в
противоаварийных тренировках оперативного персонала блочного щита управления на
полномасштабном тренажере, в подготовке сотрудников на должность, в поддержании
квалификации по темам «Ведение оперативных переговоров», «Роль человеческого
фактора. Инструменты предотвращения ошибок персонала», «Самоконтроль при
выполнении работ», «Модель руководителя-лидера в развитии культуры
безопасности», «Психологические аспекты работы руководителей с персоналом» и
др. В прошлом году психологическую подготовку прошли более 13 тыс. сотрудников
станций. Это 42 тыс. часов занятий.
7.
Антистресс на АЭС
Важная
часть работы — психофизиологическое обследование, на котором тестируется
профессиональная надежность. Оно бывает трех видов. Предварительное проводится
при приеме на работу, периодическое — по плану-графику, внеплановое — после
длительного отсутствия сотрудника или при переходе на должность, для которой
требуется разрешение Ростехнадзора.
ПФО
обязательно для всех и само по себе может быть стрессом даже для опытного
сотрудника. Поэтому на Билибинской АЭС, например, после обследования устраивают
сеанс релаксации — к обсуждению результатов переходят только после получасовой
разрядки.
Работа
с психологическим и физическим напряжением разнообразна по форме. На Ростовской
АЭС в прошлом году организовали психологический клуб, на Калининской учат
управлять стрессом, на Ленинградской в период пандемии в местном СМИ открыли
рубрику «Антистресс с ЛАЭС».
8.
Психология в «цифре»
Есть
ли место цифровизации в практике психолога? В 2019 году в «Росэнергоатоме»
стартовала автоматизация системы ПФО, и с 2020 года на каждой станции внедрен
модуль ПФО, который содержит 53 психодиагностические методики. Он серьезно
облегчил работу специалистов лабораторий, в прошлом году они провели 10 286
психофизиологических обследований персонала. Прогностическая эффективность,
например, предварительных обследований — 93%.
9.
Кресло нулевой гравитации
В
арсенале психолога на АЭС масса технических средств. Лаборатории оснащены
креслами-реклайнерами, приборами для БОС-тренингов (биологическая обратная
связь — технология контроля работы нервной системы) и аудиовизуальной
стимуляции, массажными креслами, специальным световым оборудованием и проч.
В
2013 году Билибинская АЭС стала первой, где установили «Сенсориум» —
психофизиологическую антистрессовую систему. Это комплекс для расслабления,
который состоит из виброакустического кресла, аудиовизуального стимулятора,
стереонаушников и светодиодных очков. Кресло еще называют «креслом нулевой
гравитации» — оно создает ощущение отсутствия земного притяжения.
10.
Запрос сверху
Психологи на атомных станциях работают не только с оперативным персоналом, но и с руководителями. Причем запросы от них в последнее время, как отмечают в ЛПФО, стали поступать чаще. Это и личная потребность, и необходимость, связанная с выполнением профессиональных задач. По мнению главного эксперта департамента подготовки персонала центрального аппарата «Росэнергоатома» Ларисы Андрюшиной, работа с руководящим составом особенно важна в условиях нестабильности и неопределенности: «От руководителя — от его чувствительности, умения работать с людьми — зависит очень многое. Это и настроение коллектива, и в том числе, конечно, безопасность».
ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛЯРНОЙ ЗИМЫ
Самая молодая лаборатория психофизиологического обеспечения находится на самой северной и самой необычной в мире атомной станции — ПАТЭС. Там персоналу труднее, чем где-либо еще. «Дело не только в холодных зимах, коротком лете, полярной ночи или характерных для Чукотки сильных ветрах. Впервые в мировой истории работа оперативного персонала организована вахтовым методом, — поясняет ведущий психолог ЛПФО Наталья Лазебникова. — В итоге на персонал оказывают существенное влияние три группы факторов: климатогеографические, производственные и социально-бытовые».
Почти трехмесячная вахта, огромное расстояние до дома — люди часто не имеют возможности пообщаться с близкими из-за проблем с интернетом и разницы во времени. Плюс длительное нахождение под постоянным наблюдением, необходимость контролировать эмоции, долго держаться определенной социальной роли. Да и традиционных выходных у оперативного персонала ПАТЭС, работающего сменами по 12 часов, нет — они переносятся на межвахтовый период — три месяца.
Еще одна специфическая проблема, с которой сталкиваются атомщики на Чукотке, — сенсорная, тактильная депривация, связанная с однообразием пейзажа. В общем, место необычное — и задачи, которые решает служба кадров и ЛПФО, тоже.
В Санкт-Петербурге, где расположен учебно-тренировочный центр ПАТЭС, психологи проводят контроль психофизиологического состояния персонала перед отправкой на вахту, теоретическую и практическую психологическую подготовку на полномасштабном тренажере. В Певеке сопровождением персонала занимается психолог ЛПФО (кстати, приезжий, перебрался на Чукотку с Большой земли). Специалисты ЛПФО доступны по телефону круглосуточно и могут провести срочную консультацию.
Несмотря на то что ЛПФО на ПАТЭС всего год, ее специалисты уже разработали и внедряют программы адаптации и поддержки. Например, для обучения приемам саморегуляции и самоконтроля — метод «Образ телесных ощущений». Это серия видеокурсов по комплексу специальных упражнений с демонстрацией техники выполнения и пояснениями физиолога. К концу года будут готовы три видеокурса, их можно будет скачать и использовать для самостоятельных занятий в любое время.
Тимофей Нестик
Доктор психологических наук, заведующий лабораторией социальной и экономической психологии, Институт психологии РАН
— Новая аббревиатура, которая приходит на смену «VUCA» (жизнь в состоянии неопределенности, неоднозначности, сложности и изменчивости. — «СР»), — BANI. Суть ее в том, что теперь уже совсем ничего нельзя предсказать. В таких условиях мы ищем основание для устойчивости — островки, которые позволяют что-то планировать, на кого-то полагаться. И трудовой коллектив, безусловно, один из таких островков. По нашим замерам, уровень стресса и тревоги — симптоматика депрессии, у сотрудников частных компаний выше, чем у людей, работающих в государственных организациях. Социальная поддержка — это ключевой фактор, который защищает от депрессии. И наши адаптационные возможности зачастую связаны с социальным окружением.
В
разгар пандемии многие СМИ ставили в пример работу горячей линии
психологической поддержки, которую «Росатом» открыл для своих сотрудников,
членов их семей и жителей атомных городов. Но это лишь один эпизод деятельности
специализированной психологической службы, которая существует в отрасли 40 лет.
Побывав на юбилейной конференции, организованной Технической академией «Росатома»,
мы узнали 10 любопытных фактов о службе. Но сначала немного истории.
В
1979 году на американской атомной станции «Три-Майл-Айленд» произошла авария,
итоги расследования которой заставили иначе взглянуть на стандарты безопасности
и на роль человека в ней. Одной из ключевых причин были признаны действия
операторов — тот самый человеческий фактор, который нередко приводит к
нарушениям работы самых совершенных машин. Стало очевидно, что мало прописать
все процедуры и этапы взаимодействия с механизмами в инструкциях и обязать
персонал изучить их. Причиной сбоя может стать человек — просто потому, что он
не машина. По оценкам МАГАТЭ, лишь 20% значимых событий на АЭС связаны с
отказом оборудования, остальное — с неправильными действиями персонала. В нашей
стране инцидент на «Три-Майл-Айленд» стал поводом изменить всю систему
подготовки кадров для АЭС. В том числе — создать психологическую службу.
1.
Большой плюс маленького коллектива
Психологическая
служба атомной отрасли — это департамент подготовки персонала концерна
«Росэнергоатом», Центр компетенций по культуре безопасности и надежности
человеческого фактора Технической академии «Росатома» и лаборатории
психофизиологического обеспечения (ЛПФО) на местах. Сейчас ЛПФО есть на всех 11
российских станциях, а первой была Смоленская АЭС. В 1982 году там начали вести
психологическую работу с оперативным персоналом, спустя два года открыли первую
в отрасли лабораторию профотбора и психофизического контроля. Ее штатным
психологом и начальником стала Надежда Калимулина. Она руководит ЛПФО до сих
пор.
В
общей сложности в лабораториях 71 сотрудник: на Нововоронежской и Ростовской
АЭС, например, по девять человек, на Калининской — шесть, на Билибинской —
всего двое. Маленькие коллективы — большой плюс: легче выстроить доверительные
отношения с персоналом.
2.
Место рождения — МИФИ
Годом рождения
психологической службы отрасли считается 1982-й. На самом деле все началось
несколькими годами раньше, когда руководство ВПО «Союзатомэнерго» решило
организовать психофизиологическую подготовку персонала атомных станций в
филиале МИФИ в Обнинске — сейчас ИАТЭ НИЯУ «МИФИ».
Спустя несколько лет,
после аварии на Чернобыльской АЭС, был учрежден Обнинский
научно-исследовательский центр «Прогноз», который возглавила основатель
отраслевой психологической службы Владилена Абрамова.
3.
Чернобыльский опыт
Первые
сотрудники психологической службы начали работать на Чернобыльской АЭС
буквально сразу после аварии в 1986 году. Владилена Абрамова занималась поддержкой
персонала станции с первых дней и имеет статус ликвидатора последствий аварии.
В августе и сентябре в экспертной группе Института биофизики Минздрава в
Чернобыле работала Надежда Калимулина. Группа проводила психофизиологическое
обследование персонала перед пуском первого и второго блоков.
Именно
в 1986 году в отрасли появилось понятие «культура безопасности». «После аварии
на «Три-Майл-Айленде» было решено, что операторы станций должны проходить
строгий психофизиологический отбор и контроль, — рассказывает Владилена
Абрамова. — А потом случилась чернобыльская авария. Я была на станции
накануне, 23–25 апреля, там проходило совещание заместителей директоров по
кадрам. Мы как раз только разработали критерии профессионального отбора. Нас
водили на экскурсию по четвертому блоку, мы смотрели, как работают операторы…
В Чернобыле мы пробыли довольно долго, и я наблюдала за всем, что там
происходило. Начались разговоры о том, что виноват персонал. Я засомневалась, и
у меня получился продолжительный анализ психологических причин этого события.
Дело было не в профессионализме персонала. Атомная отрасль — особая сфера
деятельности, где никакой промашки нельзя допускать. Потому здесь особо важна
работа психологов, которые оценивают, может ли человек в сложной, стрессовой
ситуации быть настолько собранным, сфокусированным на работе, чтобы не
допустить ни малейшей оплошности».
4.
Психология как наука
Может
показаться, что психологи на АЭС решают сугубо прикладные задачи, но это не
так. Например, Балаковская АЭС трижды принимала всероссийские
научно-практические конференции психологов. Первую — в 1998 году, тогда же
специалисты ЛПФО станции делились опытом с французскими коллегами с АЭС
«Палюэль».
Под
руководством Владилены Абрамовой создана методика психологического анализа
причин неправильных действий персонала и целая научная школа психологии работы
человека на АЭС.
С
2010 года научно-методическое руководство лабораториями психофизиологического
обеспечения АЭС осуществляет Центр компетенций по культуре безопасности и
надежности человеческого фактора Технической академии «Росатома». За эти годы
разработаны методические руководства по каждому направлению деятельности.
5.
Мотивация на победу
В
задачи ЛПФО входит не только психологическая поддержка сотрудников АЭС и членов
их семей, но и обеспечение профессиональной надежности персонала, анализ причин
неправильных действий. Однако это еще не все: психологи работают с участниками
чемпионата WorldSkills
— командой концерна «Росэнергоатом» и объединенной командой «Росатома».
Тренинги по мотивации, сеансы релаксации, диагностика, консультации — все это
доступно членам команд и экспертам.
6.
Предотвращение ошибок
Еще
одна задача ЛПФО — сопровождение профессиональной подготовки, в том числе
отработка навыков, направленных на предотвращение ошибок. Психологи участвуют в
противоаварийных тренировках оперативного персонала блочного щита управления на
полномасштабном тренажере, в подготовке сотрудников на должность, в поддержании
квалификации по темам «Ведение оперативных переговоров», «Роль человеческого
фактора. Инструменты предотвращения ошибок персонала», «Самоконтроль при
выполнении работ», «Модель руководителя-лидера в развитии культуры
безопасности», «Психологические аспекты работы руководителей с персоналом» и
др. В прошлом году психологическую подготовку прошли более 13 тыс. сотрудников
станций. Это 42 тыс. часов занятий.
7.
Антистресс на АЭС
Важная
часть работы — психофизиологическое обследование, на котором тестируется
профессиональная надежность. Оно бывает трех видов. Предварительное проводится
при приеме на работу, периодическое — по плану-графику, внеплановое — после
длительного отсутствия сотрудника или при переходе на должность, для которой
требуется разрешение Ростехнадзора.
ПФО
обязательно для всех и само по себе может быть стрессом даже для опытного
сотрудника. Поэтому на Билибинской АЭС, например, после обследования устраивают
сеанс релаксации — к обсуждению результатов переходят только после получасовой
разрядки.
Работа
с психологическим и физическим напряжением разнообразна по форме. На Ростовской
АЭС в прошлом году организовали психологический клуб, на Калининской учат
управлять стрессом, на Ленинградской в период пандемии в местном СМИ открыли
рубрику «Антистресс с ЛАЭС».
8.
Психология в «цифре»
Есть
ли место цифровизации в практике психолога? В 2019 году в «Росэнергоатоме»
стартовала автоматизация системы ПФО, и с 2020 года на каждой станции внедрен
модуль ПФО, который содержит 53 психодиагностические методики. Он серьезно
облегчил работу специалистов лабораторий, в прошлом году они провели 10 286
психофизиологических обследований персонала. Прогностическая эффективность,
например, предварительных обследований — 93%.
9.
Кресло нулевой гравитации
В
арсенале психолога на АЭС масса технических средств. Лаборатории оснащены
креслами-реклайнерами, приборами для БОС-тренингов (биологическая обратная
связь — технология контроля работы нервной системы) и аудиовизуальной
стимуляции, массажными креслами, специальным световым оборудованием и проч.
В
2013 году Билибинская АЭС стала первой, где установили «Сенсориум» —
психофизиологическую антистрессовую систему. Это комплекс для расслабления,
который состоит из виброакустического кресла, аудиовизуального стимулятора,
стереонаушников и светодиодных очков. Кресло еще называют «креслом нулевой
гравитации» — оно создает ощущение отсутствия земного притяжения.
10.
Запрос сверху
Психологи на атомных станциях работают не только с оперативным персоналом, но и с руководителями. Причем запросы от них в последнее время, как отмечают в ЛПФО, стали поступать чаще. Это и личная потребность, и необходимость, связанная с выполнением профессиональных задач. По мнению главного эксперта департамента подготовки персонала центрального аппарата «Росэнергоатома» Ларисы Андрюшиной, работа с руководящим составом особенно важна в условиях нестабильности и неопределенности: «От руководителя — от его чувствительности, умения работать с людьми — зависит очень многое. Это и настроение коллектива, и в том числе, конечно, безопасность».
ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛЯРНОЙ ЗИМЫ
Самая молодая лаборатория психофизиологического обеспечения находится на самой северной и самой необычной в мире атомной станции — ПАТЭС. Там персоналу труднее, чем где-либо еще. «Дело не только в холодных зимах, коротком лете, полярной ночи или характерных для Чукотки сильных ветрах. Впервые в мировой истории работа оперативного персонала организована вахтовым методом, — поясняет ведущий психолог ЛПФО Наталья Лазебникова. — В итоге на персонал оказывают существенное влияние три группы факторов: климатогеографические, производственные и социально-бытовые».
Почти трехмесячная вахта, огромное расстояние до дома — люди часто не имеют возможности пообщаться с близкими из-за проблем с интернетом и разницы во времени. Плюс длительное нахождение под постоянным наблюдением, необходимость контролировать эмоции, долго держаться определенной социальной роли. Да и традиционных выходных у оперативного персонала ПАТЭС, работающего сменами по 12 часов, нет — они переносятся на межвахтовый период — три месяца.
Еще одна специфическая проблема, с которой сталкиваются атомщики на Чукотке, — сенсорная, тактильная депривация, связанная с однообразием пейзажа. В общем, место необычное — и задачи, которые решает служба кадров и ЛПФО, тоже.
В Санкт-Петербурге, где расположен учебно-тренировочный центр ПАТЭС, психологи проводят контроль психофизиологического состояния персонала перед отправкой на вахту, теоретическую и практическую психологическую подготовку на полномасштабном тренажере. В Певеке сопровождением персонала занимается психолог ЛПФО (кстати, приезжий, перебрался на Чукотку с Большой земли). Специалисты ЛПФО доступны по телефону круглосуточно и могут провести срочную консультацию.
Несмотря на то что ЛПФО на ПАТЭС всего год, ее специалисты уже разработали и внедряют программы адаптации и поддержки. Например, для обучения приемам саморегуляции и самоконтроля — метод «Образ телесных ощущений». Это серия видеокурсов по комплексу специальных упражнений с демонстрацией техники выполнения и пояснениями физиолога. К концу года будут готовы три видеокурса, их можно будет скачать и использовать для самостоятельных занятий в любое время.
Тимофей Нестик
Доктор психологических наук, заведующий лабораторией социальной и экономической психологии, Институт психологии РАН
— Новая аббревиатура, которая приходит на смену «VUCA» (жизнь в состоянии неопределенности, неоднозначности, сложности и изменчивости. — «СР»), — BANI. Суть ее в том, что теперь уже совсем ничего нельзя предсказать. В таких условиях мы ищем основание для устойчивости — островки, которые позволяют что-то планировать, на кого-то полагаться. И трудовой коллектив, безусловно, один из таких островков. По нашим замерам, уровень стресса и тревоги — симптоматика депрессии, у сотрудников частных компаний выше, чем у людей, работающих в государственных организациях. Социальная поддержка — это ключевой фактор, который защищает от депрессии. И наши адаптационные возможности зачастую связаны с социальным окружением.
Страница 48 из 55
Рассмотрим теперь один из наиболее сложных и пока еще окончательно нерешенных вопросов анализа ошибок операторов АЭС — классификацию. Первая проблема, встающая на этом пути, — каковы признаки (критерии) классификации ошибок. В работе [159] предлагается разделять ошибки по семи признакам, а именно: по профессиональной группе персонала, к которой относится работник, совершивший ошибку — механики (слесари), электрики, специалисты по автоматике, инженерно-технический персонал, оперативный персонал;
по месту совершения ошибки — БЩУ, местные щиты;
по виду производственного процесса, во время которого была совершена ошибка — производство, техническое обслуживание, испытания и др.;
тю типу (характеру) выполняемой при этом работы — подготовка, исполнение, контроль, отчет;
по типу психического процесса, в котором была допущена ошибка — обнаружение, интерпретация, действия, коммуникация;
по характеру ошибки — пропуск, путаница, позднее (раннее) совершение действия, неподходящее действие;
по скорости наступления последствий — немедленно, с задержкой.
Классификация ошибок по типу психического процесса.
Остановимся более подробно на некоторых из перечисленных признаков. Один из основателей исследований в области надежности персонала ТОУ Дж. Рабидо предлагал классифицировать ошибки в соответствии с психическими процессами, в которых они возникают:
ошибки восприятия (обнаружения, идентификации, интерпретации);
ошибки мышления (рассуждения и принятия решения);
ошибки моторики (исполнения);
ошибки коммуникации (передачи команд).
Первые три названных типа ошибок присутствуют также в классификации, выполненной по аналогичному принципу В.В. Зверковым (на основании анализа ошибок операторов АЭС с ВВЭР-440 [31]). В соответствии с ней выделяются следующие типы ошибок:
информационные, обусловленные недостатками представления информации, недостоверностью показаний приборов, отсутствием данных;
аналитические, возникающие в процессе оперативного мышления, в интуитивных действиях и в условиях недостатка опыта и знаний;
психомоторные (сенсомоторные), связанные с отсутствием навыков у человека-оператора, незнанием места расположения ключей, кнопок и т.д.
Классификация ошибок по фазам решения задачи.
Как по казано в § 1.3, перечисленные психические процессы образуют основу многофазных моделей деятельности, конструкция которых также чрезвычайно удобна для классификации ошибок. Так, С.А. Чачко [93] разработана трехуровневая классификация ошибок операторов. Первый (семантический) уровень этой классификации составляют четыре фазы решения оператором задач управления: наблюдение, диагностика, планирование, исполнение. На втором уровне выполнена типизация ошибочных действий для каждой фазы. На третьем уровне (синтаксическом) перечисляется конкретное содержание ошибочных действий каждого типа. Следует отметить, что помимо фаз деятельности автор помещает на первый уровень в качестве автономного вида деятельности еще и взаимодействие оператора с автоматикой. Учитывая, что нижний уровень классификации содержит описание 70 ошибочных действий, рассмотрим содержание только двух верхних уровней: ошибки наблюдения — формирование неадекватного набора оценок, формирование неадекватных норм, неадекватное решение о режиме;
ошибки диагностики — выбор неправильной глубины анализа, формирование неадекватного набора основных причин, некорректная декомпозиция, неправильное привлечение признаков, неправильное диагностическое решение;
ошибки планирования — неверное ценообразование, некорректное формирование планов, выбор неправильной глубины планирования, некорректное назначение средств контроля исполнения планов;
ошибки исполнения;
ошибки взаимодействия с автоматикой — с авторегуляторами, с устройствами автоматического ввода резерва, с защитами, с информационными устройствами.
Классификация ошибок по внешним проявлениям.
Фазы деятельности и психические процессы хорошо характеризуют сущность и происхождение ошибок, однако ничего не говорят о том, каким образом внешне проявляются эти ошибки и в чем они состоят.
Наиболее наглядно можно наблюдать проявление ошибок в моторной деятельности. Еще в 60-е гг. американский инженерный психолог Д. Мейстер выделил четыре категории ошибок, допускаемых операторами при манипулировании ОУ (см. [87]):
выполнение не того действия, которое требуется;
выполнение действия, когда этого не требуется;
нарушение последовательности в выполнении действия; неправильное выполнение требуемого действия.
Несколько позже А. Суэйн к этим категориям добавил еще одну — выполнение действия несвоевременно или не за заданное время. Сам же Суэйн предлагал разделять ошибки на две категории [94, т. 1]:
ошибка пропуска;
ошибка в выполнении (ошибки в выборе, ошибки в последовательности действий, ошибки во времени, качественные ошибки).
Подобный подход использован и в работе [1], где разделяются ошибки необнаружения (пропуск сигнала) и ошибки ложной тревоги (реакция при отсутствии сигнала).
В руководстве [187] Суэйн и Гуттманн уточнили свою классификацию применительно к анализу ошибок операторов АЭС. В ней двумя главными типами ошибок по-прежнему являются ошибка неисполнения (отсутствие необходимых действий) и ошибка исполнения (неправильное выполнение необходимых действий). Ошибки исполнения при этом разделяются на три вида: ошибки системы — ошибки в выборе технологической системы; ошибки выбора — ошибки управления в пределах правильно выбранной системы;
ошибки направления — управление в неправильном направлении.
По существу, эти и многие другие авторы похожих классификаций рассматривают с той или иной степенью детализации три вида ошибочных действий (или бездействий) оператора: 1) оператор выполнил что-то не то; 2) не так; 3) не вовремя. Такая классификация была подтверждена и развита отечественными авторами. В.Ф. Венда выделяет пять видов ошибок [23, с. 378]: невыполнение (пропуск) необходимого действия;
выполнение постороннего (лишнего) действия;
нарушение последовательности действия;
неточное выполнение необходимого действия;
запаздывание в выполнении действия.
Чуть подробнее разделяются ошибки при проведении вероятностного анализа безопасности отечественных АЭС (в части анализа надежности персонала). А.А. Деревянкиным в работе [97] рассматриваются следующие виды ошибок операторов АЭС при выполнении предписанных алгоритмов:
ошибки пропуска, при которых не выполняются требуемые в соответствии с алгоритмом операции;
ошибки включения, при которых выполняются операции, не требуемые соответствующим алгоритмом;
ошибки следования, при которых требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются, но не в той последовательности, которая требуется (если это существенно);
ошибки замещения, при которых вместо требуемых в соответствии с алгоритмом операций выполняются другие, имеющие признаки, аналогичные требуемым (например, вместо ГЦН на первой петле отключается ГЦН на второй);
ошибки выполнения (качества), при котором требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются, но результат их выполнения не отвечает некоторым критериям качества (например, неполное открытие арматуры);
ошибки своевременности, при которых требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются либо преждевременно, либо с опозданием.
Принципа «не то, не так и не вовремя» придерживается и А.И. Губинский [26], однако в его классификации ошибок (напомним, что ошибка по терминологии обобщенного структурного метода называется функциональным отказам, являющимся частным видом отказа оператора) присутствует еще один вид ошибочных действий — неверное ценообразование:
функционально-алгоритмический отказ _ нарушение логико-временной последовательности операций, предписанной алгоритмом;
функционально-параметрический отказ _ недостаточная точность выполнения операций;
функционально-временной отказ — несвоевременное выполнение функции;
функционально-целевой отказ — неправильный выбор цели.
На ошибки, связанные с неправильным выбором цели операторами АЭС, указывает также Д. Норман (см. [94, т. 4, с. 430]), выделяющий всего две категории ошибок.
заблуждения — ошибки при формировании намерения;
промахи — ошибки при реализации намерения.
Классификация ошибок по уровню деятельности.
Необходимо особо отметить еще одну классификацию, предложенную Б.Ф. Ломовым. Внешне почти ничем не отличающаяся от классификации Мейстера, она, тем не менее, указывает на еще один важный признак различения ошибок — структурный уровень деятельности, на котором они совершаются. Согласно ей выделяются следующие виды ошибок:
невыполнение части поставленной задачи или какой-либо из операций технологического процесса;
выполнение ненужной задачи или какой-либо операции;
выполнение задачи или какой-либо из операций в неправильной последовательности;
неправильное выполнение задачи или какой-либо из операций.
Уровень деятельности как один из признаков классификации ошибок упомянут и в работе [187], где рассматриваются ошибки на уровне заданий и на уровне элементов заданий.
Многомерная классификация ошибок.
Попытка объединить три рассмотренных выше признака классификации ошибок (по типу психического процесса, по виду (характеру) ошибочного действия и по уровню деятельности) предпринята в [9]. Основываясь на иерархии процессов в деятельности оператора, можно разделить все ошибки оператора на две категории: ошибки, совершаемые в процессе идентификации элемента деятельности; и ошибки при реализации элемента деятельности. Ошибки реализации — это неточное, неправильное или несвоевременное исполнение элемента деятельности (выполнил «не так» или «не вовремя»). Ошибки идентификации (выполнил «не то») по характеру можно разделить на три группы:
пропуск — элемент деятельности не идентифицирован, хотя это было необходимо;
избыток — элемент деятельности идентифицирован при отсутствии необходимости;
заблуждение — идентифицирован не тот элемент деятельности, который был необходим.
Учитывая, что ошибки могут совершаться на трех структурных уровнях деятельности — на уровне задач (неправильная идентификация или ошибочное решение задачи); на уровне операций (неправильный выбор или ошибочное исполнение операции); на уровне действий (неправильный выбор или ошибочное совершение действия) — всего выделяется 12 типов ошибок (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Многомерная классификация ошибок оператора
Отметим два важных свойства данной иерархии ошибок: ненаследование ошибки сверху-вниз (тот факт, что задача поставлена неверно не означает, что оператор ее неправильно решит, совершив при этом ошибки в выборе и исполнении требуемых для ее решения действий и операций);
наследование ошибки снизу-вверх (ошибка, совершенная и неисправленная при исполнении действия или операции, может повлиять на правильность решения или идентификации всей задачи).
Классификация ошибок по доминированию личных качеств.
Как было показано ранее (см. табл. 5.2), одну из основных групп причин ошибочных действий составляют личные качества, подготовленность и мотивация человека-оператора. В не которых ситуациях эти факторы способны сыграть фатальную роль и сделать ошибку неизбежной и как бы «запланированной» для определенных категорий людей. Классификация ошибок с точки зрения доминирования в них одного из этих трех факторов предложена В.Н. Абрамовой [68], которая выделяет:
ошибки-промахи — нечаянные пропуски, невнимательность, замешательство;
ошибки-путаницы — незнание, неумение выполнить или выполнение не той инструкции;
ошибки-уловки — осознанные действия вопреки инструкции («упрощение» или «рационализация» задачи, игнорирование техники безопасности).
Классификация ошибок по психологическим сферам.
Поз же эта классификация была развита автором в докладе [99], в котором выделяются пять источников (психологических сфер) возникновения ошибок:
ошибки на психофизиологическом уровне — оператор не заметил/не увидел/не услышал сигнал или ему показалось, что сигнал был; запаздывание ответа; неработоспособность в момент опасности;
ошибки на уровне психологии мышления/памяти — привычка к стереотипным ситуациям/действиям помешала предпринять адекватные действия в новой ситуации; слабые профессиональные навыки;
ошибки на уровне психологии мотивации/отношения — отсутствие интереса к работе, низкая оценка значимости работы, нежелание рисковать жизнью; формальное отношение к своей работе; недисциплинированность; отсутствие чувства долга;
ошибки на уровне психологии личности — отсутствие воли; нежелание действовать разумно в минуту опасности; некоммуникабельность; эмоциональная неустойчивость; отсутствие самоконтроля;
ошибки на социально-психологическом уровне — мнимые моральные ценности; нежелание работать в команде; ярко выраженная конфликтность; неспособность руководить людьми.
Характерологическая классификация ошибок.
Интересной в этом же плане может показаться описанная С.А. Чачко [93] характерологическая классификация операторов, совершающих ошибки, так называемых «эррористов» (от англ, error (ошибка) — прим. авт.). Автор отмечает следующие условные типы операторов: рассеянный фаталист, легкомысленный, тугодум, нерешительный. Другая типология операторов, предложенная Е.А. Милеряном [63], отражает пять типов поведения: напряженное, трусливое, тормозное, агрессивно-бесконтрольное и прогрессивное поведение.
Классификация ошибок по их потенциальной опасности.
Одним из распространенных признаков классификации ошибок служит их важность и потенциальная опасность для эффективности и безопасности функционирования АЭС. Еще Б.Ф. Ломов [86] отмечал, что нельзя однозначно отождествлять ошибку человека с надежностью работы человека, так как необходимо знать степень влияния этой ошибки, прежде чем определить связь ее с надежностью работы. В связи с этим он предлагал выделять следующие градации степени влияния ошибки на работу системы: отсутствие влияния; потенциальное влияние; незначительное влияние; значительное влияние.
В обзоре ошибок операторов АЭС М. Розен [176] разделил: ошибки, совершаемые до начала аварии;
ошибки, инициирующие аварийную ситуацию;
ошибки при аварийном управлении установкой.
Данная классификация часто используется при проведении вероятностного анализа безопасности (ВАБ) АЭС [7]. Более полной классификацией ошибочных действий по типу последствий для безопасности АЭС, также принятой в практике ВАБ [97], можно считать разделение ошибок персонала на четыре группы:
ошибки в процессе нормальной эксплуатации (включая техническое обслуживание систем) АЭС, приводящие к исходным событиям аварий;
ошибки в процессе нормальной эксплуатации АЭС при проведении технического обслуживания систем, важных для безопасности, приводящие их в неработоспособное состояние;
ошибки в процессе протекания аварии, приводящие к возникновению конечных состояний АЭС с нарушением безопасности;
ошибки в процессе нормальной эксплуатации и протекания аварии на АЭС, приводящие к зависимым отказам систем, важных для безопасности (отметим, что в качестве дополнительного признака в указанной классификации неявно присутствует еще и вид производственного процесса — техническое обслуживание, производство, аварии).
В заключение перечислим основные выводы, вытекающие из рассмотренных в настоящей главе вопросов надежности оператора АЭС.
Идеальный надежный оператор АЭС — это пунктуальный, дисциплинированный и ответственный специалист, способный, с одной стороны, четко и точно выполнить инструкцию в предусмотренных для этого случаях, и, с другой стороны, обладающий достаточными знаниями, опытом и волевыми качествами, чтобы хладнокровно найти выход из экстремальных непредвиденных ситуаций.
Ошибки операторов АЭС — не столь частое явление (благодаря своей «исключительности» ядерная энергетика в этом смысле относительно благополучная отрасль), однако их цена может оказаться очень высокой. На изучение этих ошибок сегодня направлены значительные усилия специалистов. Сторонники качественных методов (в основном — психологи) считают, что исследовать ошибку можно, только разобравшись и поняв поведение человека. Специалисты по надежности настаивают на обязательном количественном анализе статистических показателей, характеризующих ошибки персонала.
Основная доля ошибок приходится на штатные, порой, мало чем примечательные режимы. Далеко не всегда причина этих ошибок кроется в человеке — часты случаи, когда неизбежность ошибок предопределена тем, как организована деятельность оператора, сконструировано оборудования и написаны инструкции. Парадоксально, но чаще всего операторы исполняют неуместные действия (квалифицируемые затем как ошибки) по вполне разумным причинам, кажущимся рациональными в тот момент. Практически все исследователи сходятся во мнениях относительно первичных (коренных) причин ошибок — это эргономика, процедуры, коммуникация, подготовка, организация, личные качества.
Серьезные ошибки операторов АЭС носят единичный характер и почти никогда не повторяются. Статистика констатирует лишь очень обобщенные черты ошибок, мало что давая для ответа на вопрос: как предупредить ошибки? Чтобы ответить на него в каждом конкретном случае необходим индивидуальный глубокий анализ ошибки и обстоятельств, в которых она была совершена (сегодня уже встречаются работы, направленные на автоматизацию этого процесса; так, в [143] описывается ЭС, помогающая исследовать и классифицировать ошибки). Каждая из приведенных выше классификаций может по- своему, с разных точек зрения помочь разобраться в причинах этой ошибки и найти способ их устранения. Однако нельзя рассчитывать на существование универсального метода избавления от ошибок. Устраняя причины одних ошибок, мы через некоторое время неизбежно столкнемся с другими, пока еще неизвестными (а возможно и сами создадим их). Лишь регулярный обзор и анализ текущего состояния дел на каждой конкретной станции может помочь выявить их до того, как их значимость станет критичной.
В
разгар пандемии многие СМИ ставили в пример работу горячей линии
психологической поддержки, которую «Росатом» открыл для своих сотрудников,
членов их семей и жителей атомных городов. Но это лишь один эпизод деятельности
специализированной психологической службы, которая существует в отрасли 40 лет.
Побывав на юбилейной конференции, организованной Технической академией «Росатома»,
мы узнали 10 любопытных фактов о службе. Но сначала немного истории.
В
1979 году на американской атомной станции «Три-Майл-Айленд» произошла авария,
итоги расследования которой заставили иначе взглянуть на стандарты безопасности
и на роль человека в ней. Одной из ключевых причин были признаны действия
операторов — тот самый человеческий фактор, который нередко приводит к
нарушениям работы самых совершенных машин. Стало очевидно, что мало прописать
все процедуры и этапы взаимодействия с механизмами в инструкциях и обязать
персонал изучить их. Причиной сбоя может стать человек — просто потому, что он
не машина. По оценкам МАГАТЭ, лишь 20% значимых событий на АЭС связаны с
отказом оборудования, остальное — с неправильными действиями персонала. В нашей
стране инцидент на «Три-Майл-Айленд» стал поводом изменить всю систему
подготовки кадров для АЭС. В том числе — создать психологическую службу.
1.
Большой плюс маленького коллектива
Психологическая
служба атомной отрасли — это департамент подготовки персонала концерна
«Росэнергоатом», Центр компетенций по культуре безопасности и надежности
человеческого фактора Технической академии «Росатома» и лаборатории
психофизиологического обеспечения (ЛПФО) на местах. Сейчас ЛПФО есть на всех 11
российских станциях, а первой была Смоленская АЭС. В 1982 году там начали вести
психологическую работу с оперативным персоналом, спустя два года открыли первую
в отрасли лабораторию профотбора и психофизического контроля. Ее штатным
психологом и начальником стала Надежда Калимулина. Она руководит ЛПФО до сих
пор.
В
общей сложности в лабораториях 71 сотрудник: на Нововоронежской и Ростовской
АЭС, например, по девять человек, на Калининской — шесть, на Билибинской —
всего двое. Маленькие коллективы — большой плюс: легче выстроить доверительные
отношения с персоналом.
2.
Место рождения — МИФИ
Годом рождения
психологической службы отрасли считается 1982-й. На самом деле все началось
несколькими годами раньше, когда руководство ВПО «Союзатомэнерго» решило
организовать психофизиологическую подготовку персонала атомных станций в
филиале МИФИ в Обнинске — сейчас ИАТЭ НИЯУ «МИФИ».
Спустя несколько лет,
после аварии на Чернобыльской АЭС, был учрежден Обнинский
научно-исследовательский центр «Прогноз», который возглавила основатель
отраслевой психологической службы Владилена Абрамова.
3.
Чернобыльский опыт
Первые
сотрудники психологической службы начали работать на Чернобыльской АЭС
буквально сразу после аварии в 1986 году. Владилена Абрамова занималась поддержкой
персонала станции с первых дней и имеет статус ликвидатора последствий аварии.
В августе и сентябре в экспертной группе Института биофизики Минздрава в
Чернобыле работала Надежда Калимулина. Группа проводила психофизиологическое
обследование персонала перед пуском первого и второго блоков.
Именно
в 1986 году в отрасли появилось понятие «культура безопасности». «После аварии
на «Три-Майл-Айленде» было решено, что операторы станций должны проходить
строгий психофизиологический отбор и контроль, — рассказывает Владилена
Абрамова. — А потом случилась чернобыльская авария. Я была на станции
накануне, 23–25 апреля, там проходило совещание заместителей директоров по
кадрам. Мы как раз только разработали критерии профессионального отбора. Нас
водили на экскурсию по четвертому блоку, мы смотрели, как работают операторы…
В Чернобыле мы пробыли довольно долго, и я наблюдала за всем, что там
происходило. Начались разговоры о том, что виноват персонал. Я засомневалась, и
у меня получился продолжительный анализ психологических причин этого события.
Дело было не в профессионализме персонала. Атомная отрасль — особая сфера
деятельности, где никакой промашки нельзя допускать. Потому здесь особо важна
работа психологов, которые оценивают, может ли человек в сложной, стрессовой
ситуации быть настолько собранным, сфокусированным на работе, чтобы не
допустить ни малейшей оплошности».
4.
Психология как наука
Может
показаться, что психологи на АЭС решают сугубо прикладные задачи, но это не
так. Например, Балаковская АЭС трижды принимала всероссийские
научно-практические конференции психологов. Первую — в 1998 году, тогда же
специалисты ЛПФО станции делились опытом с французскими коллегами с АЭС
«Палюэль».
Под
руководством Владилены Абрамовой создана методика психологического анализа
причин неправильных действий персонала и целая научная школа психологии работы
человека на АЭС.
С
2010 года научно-методическое руководство лабораториями психофизиологического
обеспечения АЭС осуществляет Центр компетенций по культуре безопасности и
надежности человеческого фактора Технической академии «Росатома». За эти годы
разработаны методические руководства по каждому направлению деятельности.
5.
Мотивация на победу
В
задачи ЛПФО входит не только психологическая поддержка сотрудников АЭС и членов
их семей, но и обеспечение профессиональной надежности персонала, анализ причин
неправильных действий. Однако это еще не все: психологи работают с участниками
чемпионата WorldSkills
— командой концерна «Росэнергоатом» и объединенной командой «Росатома».
Тренинги по мотивации, сеансы релаксации, диагностика, консультации — все это
доступно членам команд и экспертам.
6.
Предотвращение ошибок
Еще
одна задача ЛПФО — сопровождение профессиональной подготовки, в том числе
отработка навыков, направленных на предотвращение ошибок. Психологи участвуют в
противоаварийных тренировках оперативного персонала блочного щита управления на
полномасштабном тренажере, в подготовке сотрудников на должность, в поддержании
квалификации по темам «Ведение оперативных переговоров», «Роль человеческого
фактора. Инструменты предотвращения ошибок персонала», «Самоконтроль при
выполнении работ», «Модель руководителя-лидера в развитии культуры
безопасности», «Психологические аспекты работы руководителей с персоналом» и
др. В прошлом году психологическую подготовку прошли более 13 тыс. сотрудников
станций. Это 42 тыс. часов занятий.
7.
Антистресс на АЭС
Важная
часть работы — психофизиологическое обследование, на котором тестируется
профессиональная надежность. Оно бывает трех видов. Предварительное проводится
при приеме на работу, периодическое — по плану-графику, внеплановое — после
длительного отсутствия сотрудника или при переходе на должность, для которой
требуется разрешение Ростехнадзора.
ПФО
обязательно для всех и само по себе может быть стрессом даже для опытного
сотрудника. Поэтому на Билибинской АЭС, например, после обследования устраивают
сеанс релаксации — к обсуждению результатов переходят только после получасовой
разрядки.
Работа
с психологическим и физическим напряжением разнообразна по форме. На Ростовской
АЭС в прошлом году организовали психологический клуб, на Калининской учат
управлять стрессом, на Ленинградской в период пандемии в местном СМИ открыли
рубрику «Антистресс с ЛАЭС».
8.
Психология в «цифре»
Есть
ли место цифровизации в практике психолога? В 2019 году в «Росэнергоатоме»
стартовала автоматизация системы ПФО, и с 2020 года на каждой станции внедрен
модуль ПФО, который содержит 53 психодиагностические методики. Он серьезно
облегчил работу специалистов лабораторий, в прошлом году они провели 10 286
психофизиологических обследований персонала. Прогностическая эффективность,
например, предварительных обследований — 93%.
9.
Кресло нулевой гравитации
В
арсенале психолога на АЭС масса технических средств. Лаборатории оснащены
креслами-реклайнерами, приборами для БОС-тренингов (биологическая обратная
связь — технология контроля работы нервной системы) и аудиовизуальной
стимуляции, массажными креслами, специальным световым оборудованием и проч.
В
2013 году Билибинская АЭС стала первой, где установили «Сенсориум» —
психофизиологическую антистрессовую систему. Это комплекс для расслабления,
который состоит из виброакустического кресла, аудиовизуального стимулятора,
стереонаушников и светодиодных очков. Кресло еще называют «креслом нулевой
гравитации» — оно создает ощущение отсутствия земного притяжения.
10.
Запрос сверху
Психологи на атомных станциях работают не только с оперативным персоналом, но и с руководителями. Причем запросы от них в последнее время, как отмечают в ЛПФО, стали поступать чаще. Это и личная потребность, и необходимость, связанная с выполнением профессиональных задач. По мнению главного эксперта департамента подготовки персонала центрального аппарата «Росэнергоатома» Ларисы Андрюшиной, работа с руководящим составом особенно важна в условиях нестабильности и неопределенности: «От руководителя — от его чувствительности, умения работать с людьми — зависит очень многое. Это и настроение коллектива, и в том числе, конечно, безопасность».
ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОЛЯРНОЙ ЗИМЫ
Самая молодая лаборатория психофизиологического обеспечения находится на самой северной и самой необычной в мире атомной станции — ПАТЭС. Там персоналу труднее, чем где-либо еще. «Дело не только в холодных зимах, коротком лете, полярной ночи или характерных для Чукотки сильных ветрах. Впервые в мировой истории работа оперативного персонала организована вахтовым методом, — поясняет ведущий психолог ЛПФО Наталья Лазебникова. — В итоге на персонал оказывают существенное влияние три группы факторов: климатогеографические, производственные и социально-бытовые».
Почти трехмесячная вахта, огромное расстояние до дома — люди часто не имеют возможности пообщаться с близкими из-за проблем с интернетом и разницы во времени. Плюс длительное нахождение под постоянным наблюдением, необходимость контролировать эмоции, долго держаться определенной социальной роли. Да и традиционных выходных у оперативного персонала ПАТЭС, работающего сменами по 12 часов, нет — они переносятся на межвахтовый период — три месяца.
Еще одна специфическая проблема, с которой сталкиваются атомщики на Чукотке, — сенсорная, тактильная депривация, связанная с однообразием пейзажа. В общем, место необычное — и задачи, которые решает служба кадров и ЛПФО, тоже.
В Санкт-Петербурге, где расположен учебно-тренировочный центр ПАТЭС, психологи проводят контроль психофизиологического состояния персонала перед отправкой на вахту, теоретическую и практическую психологическую подготовку на полномасштабном тренажере. В Певеке сопровождением персонала занимается психолог ЛПФО (кстати, приезжий, перебрался на Чукотку с Большой земли). Специалисты ЛПФО доступны по телефону круглосуточно и могут провести срочную консультацию.
Несмотря на то что ЛПФО на ПАТЭС всего год, ее специалисты уже разработали и внедряют программы адаптации и поддержки. Например, для обучения приемам саморегуляции и самоконтроля — метод «Образ телесных ощущений». Это серия видеокурсов по комплексу специальных упражнений с демонстрацией техники выполнения и пояснениями физиолога. К концу года будут готовы три видеокурса, их можно будет скачать и использовать для самостоятельных занятий в любое время.
Тимофей Нестик
Доктор психологических наук, заведующий лабораторией социальной и экономической психологии, Институт психологии РАН
— Новая аббревиатура, которая приходит на смену «VUCA» (жизнь в состоянии неопределенности, неоднозначности, сложности и изменчивости. — «СР»), — BANI. Суть ее в том, что теперь уже совсем ничего нельзя предсказать. В таких условиях мы ищем основание для устойчивости — островки, которые позволяют что-то планировать, на кого-то полагаться. И трудовой коллектив, безусловно, один из таких островков. По нашим замерам, уровень стресса и тревоги — симптоматика депрессии, у сотрудников частных компаний выше, чем у людей, работающих в государственных организациях. Социальная поддержка — это ключевой фактор, который защищает от депрессии. И наши адаптационные возможности зачастую связаны с социальным окружением.
Для формирования национальной ядерной инфраструктуры МАГАТЭ определило 19 ключевых элементов. Одним из них является развитие человеческих ресурсов, от которого зависит безопасность и эффективность ядерной энергетики в стране. В связи с этим 2010 году в России на базе Центрального института повышения квалификации (ЦИПК, ныне – Техническая академия Росатома) создан Международный центр подготовки персонала.
Международный центр подготовки персонала ядерной инфраструктуры
Мельницкая Татьяна БорисовнаГлавный эксперт по международной деятельности МЦППЯИ профессор, доктор психологических наук
TBMelnitskaya@rosatomtech.ru
- Эксперт в области научного и методического сопровождения повышения надежности человеческого фактора, обеспечения высокой культуры безопасности и качества работы персонала атомной отрасли.
- Участие в международных рабочих группах, конференциях и форумах, в том числе:
- в качестве члена рабочей группы в пленарных митингах Рабочей Группы по Человеческому Фактору Комитета по безопасности ядерных установок (CSNI) по человеческим и организационным факторам (WGHOF) Организации экономического сотрудничества и развития Агентства по ядерной энергии (АЯЭ ОЭСР) с целью изучения передового опыта, касающегося человеческих и организационных факторов, накопленного в ядерном сообществе и выявление областей, требующих дополнительных исследований. Вступает с докладами по темам пленарных митингов.
- в мероприятиях Всемирной ассоциации организаций, эксплуатирующих атомные электростанции. Московский Региональный Центр (ВАО АЭС-МЦ) в рамках проекта «Развитие команды лидеров секретариата ВАО АЭС-МЦ».
- в качестве преподавателя в совместных школ МАГАТЭ и Госкорпорации «Росатом».
- Разработка, подготовка к изданию учебно-методических материалов на русском и английском языках по «Культура безопасности», «Лидерство в атомной энергетике».
- Подготовка и проведение учебных мероприятий, авторских курсов на русском и английском языках по темам:
- «Культура безопасности радиационно опасных и ядерно опасных производств и объектов»,
- «Анализ российских национальных особенностей, влияющих на культуру безопасности,
- «Психологические аспекты формирования лидерства в вопросах культуры безопасности»,
- «Психофизиологические основы безопасного поведения»,
- «Развитие культуры безопасности: особенности лидерства»,
- «Технология развития самоконтроля как инструмент предотвращения ошибок персонала»,
- «Процессы и методы формирования и поддержания проактивной культуры безопасности»,
- «Методы закрепления особенностей поведения персонала на рабочих местах, направленного на безопасность и предотвращение возможных событий».
- Участие в программе ТАР «Подготовка руководителей организаций Госкорпорации «Росатом» для получения свидетельств на право ведения работ в области использования атомной энергии».
- Участие в программе ТАР Поддержание квалификации руководителей АС.
Проектный офис «Планирование развития ядерной инфраструктуры» (ПО ПРЯИ) был выделен в отдельное структурное подразделение МЦППЯИ в феврале 2020 года с целью консолидировать усилия по поддержке программ энергетического и неэнергетического применения ядерных технологий стран, вступающих на путь развития ядерной энергетики в нетехнологическом сегменте ядерной инфраструктуры.
Проектный офис оказывает информационно-консультационные услуги и проводит обучение по следующим направлениям:
- Ядерная медицина;
- Ядерно-энергетическое планирование;
- Оценка ядерной инфраструктуры.
Итоги 2020 года:
- Проведена оценка текущего состояния национальной ЯИ арабской республики Египет по направлению «Развитие людских ресурсов»
- Сотрудники ПО ПРЯИ в 2020 году приняли участие:
- в вебинаре «Перспективы национального рынка в отношении развития рынка реакторов малой мощности (SMR) – диалог стран-новичков о развертывании технологии». Данный вебинар организован международным партнерством IFNEC (International Framework for Nuclear Energy Cooperation);
- в мероприяприях по оказанию содействия бангладешской стороне в подготовке к IRRS-миссии МАГАТЭ и проведению оценки состояния национальной ядерной инфраструктуры (ЯИ) по направлениям ЯИ таким как Национальная позиция, основанная в том числе на результатах энергетического и ядерно-энергетического планирования и развитие человеческих ресурсов.
Проектный офис «Технологии ядерного топливного цикла» (ПО ТЯТЦ) создан в феврале 2020 года в целях управления проектной деятельностью МЦППЯИ в области технологий ядерного топливного цикла в поддержку ядерно-энергетических программ стран, вставших на путь развития ядерной энергетики или ее расширения. Работами в теме перспективных топливных циклов МЦППЯИ занимается более 10 лет.
Тематика работ ПО ТЯТЦ:
- Участие в международных рабочих группах, конференциях и форумах, в том числе:
- Курс по технологии производства ЯТ с возможностью посещения производства ЯТ на ПАО «МСЗ». [1, 2]
- Специализированный курс по переделам ЯТЦ для оценки энергосистемы. [3]
- Ряд научных стажировок в области перспективных ЯТЦ на основе использования регенерированных материалов. [4, 5]
- НИР по анализу ЯТЦ с точки зрения нераспространения ЯДМ и экологической приемлемости, а также обоснованию безопасности РЕМИКС-топлива.
- Ежегодная Международная Школа по обращению с ОЯТ и Отраслевой семинар. [6, 7]
Итоги 2020 года:
- Ежегодная Международная Школа по обращению с ОЯТ, посвященная вопросам и вызовам, возникновение которых возможно при обращении с ОЯТ атомных станций малой мощности (АСММ) и отработавшим толерантным топливом (ATF). [6]
- Ежегодный Отраслевой семинар, посвященный актуальным вопросам обращения с отработавшим ядерным топливом. [7]
- Онлайн-курс «Медицинское применение ядерных технологий и соответствующие образовательные программы» для преподавателей университетов стран-партнеров Госкорпорации «Росатом». [8]
- Сотрудники ПО ТЯТЦ в 2020 году приняли участие:
- в вебинаре «Перспективы национального рынка в отношении развития рынка реакторов малой мощности (SMR) – диалог стран-новичков о развертывании технологии». Данный вебинар организован международным партнерством IFNEC (International Framework for Nuclear Energy Cooperation). [9]
- в мероприятиях по оказанию содействия бангладешской стороне в подготовке к IRRS-миссии МАГАТЭ и проведению оценки состояния национальной ядерной инфраструктуры (ЯИ) по технологическим направлениям ЯИ, таким как Гарантии МАГАТЭ.
- в VII международной Троицкой конференции «Медицинская физика».
Проектный офис «Технологическая поддержка развития ядерной инфраструктуры» (ПО ТПРЯИ) был выделен в отдельное структурное подразделение МЦППЯИ в феврале 2020 года с целью консолидации усилий по поддержке программ энергетического и неэнергетического применения ядерных технологий стран, вступающих на путь развития ядерной энергетики в технологическом сегменте ядерной инфраструктуры.
Проектный офис оказывает информационно-консультационные услуги и проводит обучение по следующим направлениям:
- Технологии ВВЭР, включая вопросы ядерной безопасности
- Основы функционирования АЭС ВВЭР;
- Технологические аспекты АЭС-2006 (ВВЭР-1200). Разработка образовательных программ по технологии ВВЭР; [1]
- Реакторы ВВЭР/PWR: создание потенциала в области развития инфраструктуры и оценки безопасности для применения технологии водо-водяных энергетических реакторов, оснащенных усовершенствованными средствами безопасности;
- Атомные станции малой мощности
- Введение в технологию ВТГР [2]
- АЭС с ядерными реакторами малой мощности: Особенности малых «плавучих» ЭБ ВВЭР КЛТ-40 и РИТМ-200; Исследовательские ВВР-К или Ц, МИР, СМ. БОР. ВК-50, HANARO, TRIGA mark
- Новые технологические направления Росатома (например, внедрение композитов и аддитивных технологий).
Итоги 2020 года:
- Краткосрочный курс в формате «Train-The-Trainers» для профессорско-преподавательского состава и руководства организаций Арабской Республики Египет «Технологические аспекты АЭС-2006 (ВВЭР-1200). Разработка образовательных программ по технологии ВВЭР» [3]
- Учебный курс по применению российских расчетных кодов для анализа безопасности атомных станций малой мощности в Институте ядерных технологий (STTN) при Национальном агентстве по атомной энергии Республики Индонезия (BATAN) [4]
- Сотрудники ПО ТЯТЦ в 2020 году приняли участие:
- в вебинаре: «Перспективы национального рынка в отношении развития рынка реакторов малой мощности (SMR) – диалог стран-новичков о развертывании технологии». Это вебинар, организованный международным партнерством IFNEC (International Framework for Nuclear Energy Cooperation) [5]
- в мероприяприях по оказанию содействия бангладешской стороне в подготовке к IRRS-миссии МАГАТЭ и проведению оценки состояния национальной ядерной инфраструктуры (ЯИ) по технологическим направлениям ЯИ таким как Метрология и Аварийная готовность и реагирование.
- Подробности
- Категория: Генерация
Страница 1 из 5
Анализ ошибок оперативного персонала при работе в электрической части АЭС
Черепанов В. А.
В атомной энергетике (как и во многих других отраслях) процент нарушений работы АЭС по вине персонала достаточно велик. В некоторые годы нарушения в работе АЭС, которые прямо или косвенно связаны с ошибками персонала, достигали 35% общего числа нарушений. Большую роль в снижении ошибок персонала играет его периодическое обучение в УТП (Учебно-тренировочный пункт Калининской АЭС) по поддержанию профессионального мастерства, где наряду с теоретическими знаниями обучающиеся получают практические навыки, занимаясь на тренажерах.
Перед УТП ставится большой крут задач по обучению персонала АЭС, однако в условиях ограниченности финансовых средств, в том числе и на обучение персонала, требуется сосредоточить усилия именно на тех направлениях, которые приносили бы наибольшую пользу предприятию и давали бы наибольший эффект. Поэтому обучение персонала, направленное на предупреждение и снижение ошибок, является приоритетным направлением деятельности УТП. Чтобы предупредить ошибки персонала и снизить их число, необходимо, в первую очередь, идентифицировать и тщательно проанализировать причины их возникновения.
Рис. 1. Классификация ошибок оперативного персонала ЭЦ:
СДЭМ — старший дежурный электромонтер; ДЭМ — дежурный электромонтер; НППВ — насосная противопожарного водоснабжения; ПРК — пускорезервная котельная
С этой целью на Калининской АЭС был проведен подробный анализ ошибок оперативного персонала, работающего в электрической части АЭС, за 11 лет (с 1987 по 1998 г. в период работы двух блоков на АЭС). При анализе учитывались все нарушения, которые были оформлены станционными и цеховыми актами расследований. Этот анализ оформлен в виде учебного пособия.
Рис. 2. Структура смены оперативного персонала ЭЦ и ее функциональные связи
В пособии приведены общая статистика и некоторые закономерности в возникновении ошибок персонала на АЭС, особенности работы персонала ЭЦ (электрического цеха), перечень ситуаций с кратким описанием нарушений и причин ошибок персонала, их классификация, анализ ошибок с использованием для наглядности графики, разбор характерных случаев ошибок оперативного персонала ЭЦ.
Далее приводятся наиболее характерные фрагменты из этого анализа. Анализ нарушений по вине оперативного персонала ЭЦ проводился в соответствии с классификацией ошибок персонала, представленной на рис. 1. На рис. 2 показаны состав и функциональные связи смены ЭЦ при эксплуатации двух энергоблоков АЭС. Было проанализировано 51 нарушение в работе электрооборудования, связанное прямо или косвенно с ошибками оперативного персонала ЭЦ.
Еще по теме:
Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий
1 Московский центр Всемирная Ассоциация Организаций, эксплуатирующих Атомные Электростанции ВАО АЭС — МЦ «ОБНИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНИЦ «ПРОГНОЗ» Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий Миссия технической поддержки ВАО АЭС МЦ на Хмельницкой АЭС (Украина), ноября 2016 г. Машин В.А., Старший научный сотрудник ОНИЦ «Прогноз»
2 Культура безопасности Определение и основные понятия Культура безопасности определяется соблюдением и выполнением руководством и персоналом организации требований, методов и принципов в области обеспечения надлежащего уровня безопасности. Культура безопасности Требования (Стандарты, правила, нормы, положения) Методы (Процедуры, рабочие практики) Принципы (Основы выполнения требований и методов) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 2
3 Функциональная структура культуры безопасности Требования, методы и принципы должны быть четко сформулированы и доведены до каждого исполнителя. Их соблюдение и выполнение должно быть обеспечено на стадиях планирования, организации и проведения работ, с обязательным периодическим внешним и внутренним контролем и надзором, и устранением несоответствий. Требования Деятельность организации Культура безопасности Методы Принципы Обеспечение безопасности Интегрированная система управления Р е з у л ь т а т ы Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 3
4 Культура безопасности Основные понятия Требования — федеральные и отраслевые стандартны, нормы и правила, а также рекомендации профильных организаций (МАГАТЭ, ВАО АЭС и т.д.) в области обеспечения безопасности. Методы — рабочие практики, процедуры, инструкции для обеспечения надлежащего уровня безопасности, предупреждающие ошибки человека и минимизирующие их последствия. Принципы — нормы и правила, которые служат основой эффективного внедрения, поддержания и развития требований и методов в области обеспечения безопасности. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 4
5 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Системный подход при определении интегрированной системы управления (ИСУ) для обеспечения безопасности. Процессный подход при организации, внедрении, реализации, контроле и развитии ИСУ для обеспечения безопасности. Приверженность и лидерство руководства в вопросах обеспечения безопасности на основе процессов ИСУ. Вовлеченность и активность персонала в процессах и видах деятельности ИСУ для обеспечения безопасности. Свободный обмен информацией по вопросам обеспечения безопасности и улучшения процессов и видов деятельности ИСУ. Атмосфера справедливых и доверительных отношений, способствующая предоставлению персоналом сообщений о потенциальных событиях (ПС) и событиях низкого уровня (СНУ), включая собственные ошибки. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 5
6 Культура безопасности Принцип системного подхода Система качества Система экологической безопасности Система ядерной безопасности Интегрированная система управления Обеспечение безопасности Система безопасности труда и охраны здоровья Система учета опыта эксплуатации Система учета человеческого фактора / эргономики Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 6
7 Авария на заводе по переработке топлива компании JCO Опытный конверсионный корпус , 10:35. Обеспечение качества продукции Ядерная безопасность (ЯБ) Управление изменениями Система учета опыта работ в области ЯБ Система управления безопасностью на заводе JCO (Токаймура) Безопасность труда и охрана здоровья (БТиОЗ) Система учета опыта работ в области БТиОЗ Надежность ЧФ в области ЯБ Надежность ЧФ в области БТиОЗ Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 7
8 Культура безопасности Принцип процессного подхода Совершенствование процессов обеспечения безопасности 5. Определение и реализация мер, с целью улучшения и развития процессов, требований, методов и принципов, а также достижения целей в области обеспечения безопасности. (Коррекция и развитие) 4. Мониторинг, самооценки и независимые проверки соблюдения и выполнения требований, методов и принципов, а также достижение целей в области обеспечения безопасности. (Контроль и надзор) Интегрированная система управления Обеспечение безопасности 1. Определение базовых принципов для обеспечения высокого уровня безопасности (культуры), а также планируемых состояний безопасности (культуры), выраженных через показатели деятельности (цели). (Заявление руководства, Политика) 2. Определение организационной структуры, ответственностей, процессов, ресурсов, каналов для информации, требований, методов и принципов, разработка документации, подготовка персонала. (Организация и внедрение) 3. Обеспечение процессов и видов деятельности для соблюдения и выполнения требований, методов и принципов, а также достижение целей в области безопасности. (Реализация и поддержка) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 8
9 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Процессный подход Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 9
10 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) С 30 декабря 1978 года промышленная эксплуатация второго блока АЭС. Реактор PWR (ВВЭР, 906 МВт) работал на 97% мощности. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 10
11 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:36 (-1 сек) Останов КН 1А и БН 2А, 2В (закр. задвижек ФК, V-12 не откр.) 04:00:37 ( 0 сек) Останов ПН 1А&1В (по низ. Р на всасе) и турбины (по 2 ПН) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 11
12 Система учета ЧФ: Контроль и надзор за работами Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:37 (0 сек) Запуск всех 3 АПН (по останову обоих ПН) (28 сек) EF-V11A&11B открылись (по h ПГ = 30»), EF-V12A&12B — закрыты Через 1:30 сек ПГ сухие. EF-V-12A&12B были открыты через 8 мин 18 сек (10:00) испытания АПН с закрытием арматуры EF-V-12A&12B Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 12
13 Система учета ЧФ: Условия на рабочем месте Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) EF-V-12В Предупреждающие бирки, которые могли закрывать индикацию запорной арматуры АПН Световые индикаторы положения запорной арматуры АПН EF-V-12A Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 13
14 Система учета ЧФ: Взаимодействие человек-машина Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) Показатели расхода подпиточных насосов Органы управления расходом подпиточных насосов Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 14
15 Система учета ЧФ: Взаимодействие человек-машина Авария на АЭС Three Mile Island (TMI-2) :00:40 (3 сек) По высокому Р в 1-м контуре открывается ИПУ КД (RC-RV-2) 04:00:45 (8 сек) Останов реактора по высокому Р в 1-м контуре 04:00:49 (12 сек) Р 1к снизилось до уставки ИПУ, но клапан не закрылся 06:22:37 Через 2:22 мин отсечной клапан RC-R-2 перед ИПУ КД был закрыт Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 15
16 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Требования IAEA. A systematic approach to human performance improvement in nuclear power plants: Training solutions. TECDOC ; IAEA. Human performance improvement in organizations: Potential application for the nuclear industry. TECDOC ; ВАО АЭС. Принципы эффективной работы персонала. WANO GL ; ОАО «Концерн Росэнергоатом». Порядок организации работы по предотвращению неправильных действий персонала INPO. Human performance tools for workers. General practices for anticipating, preventing, and catching human error during the performance of work. INPO INPO. Human performance reference manual. INPO INPO. Human performance tools for managers and supervisors. General practices for organizing, planning, monitoring, and feedback to promote excellence in human performance. INPO DOE. Human performance improvement handbook. Volume 1: Concepts and principles. DOE-HDBK DOE. Human performance improvement handbook. Volume 2: Human performance tools for individuals, work teams, and management. DOE-HDBK МАГАТЭ. Безопасность атомных электростанций: Проектирование. Требования безопасности. Серия изданий по безопасности, NS-R МАГАТЭ. Системы контрольно-измерительных приборов и управления, важные для безопасности атомных электростанций. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, NS-G ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 1. Принципы проектирования. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 16
17 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Требования ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 2. Принципы организации комплексов управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 3. Расположение зала управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 4. расположение и размеры рабочих мест. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 5. Дисплеи и элементы управления. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 6. Требования к окружающей среде. ГОСТ Р ИСО Эргономическое проектирование центров управления. Часть 7. Принципы оценки. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Проектирование. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Резервные пункты управления для остановки реактора без доступа в блочный пункт управления. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Органы управления оператора. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Блочный пункт управления. Верификация и валидация проекта. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Пункты управления. Применение дисплеев. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Проектирование пунктов управления. Функциональный анализ и распределение функций. ГОСТ Р МЭК Атомные станции. Блочный пункт управления Функции и представление сигнализации. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 17
18 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Индивидуальные Предварительный анализ задачи. Анализ места выполнения работ. Критическая позиция на уровне выполнения задачи. Критическая позиция на уровне планирования и подготовки работ. Пауза при сомнениях и неуверенности. Самоконтроль. Использование и строгое соблюдение процедур. Проверка достоверности предположений. Визирование инженерно-технической документации. Трехшаговая коммуникация. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 18
19 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Предварительный анализ задачи Метод включает в себя Рассмотрение процедур и другой документации для ознакомления с объемом работ, последовательностью выполнения задачи и ее критическими шагами. Проведение бесед с теми, кто выполнял эту работу в прошлом. Обход места выполнения работ. Метод используется До проведения краткого инструктажа перед началом работ До начала выполнения работ Непосредственно перед выполнением критического шага После прерывания или длительных задержках в работе Следует избегать следующих рискованных практик Не нашли время для рассмотрения процедур / рабочей документации Исполнители не подготовлены для выполнения этой задачи Пропуск, пренебрежение обсуждением конкретных мер защиты и контроля для каждого критического шага Исполнители не выражают озабоченности относительно проблем, с которыми они могут столкнуться Не учитываются уроки, полученные из предыдущего опыта выполнения этой задачи Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 19
20 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Предварительный анализ задачи Рекомендуемый инструмент S-A-F-E-R Summarize Суммировать, кратко обобщить критические шаги Anticipate Foresee Evaluate Review Предвидеть ошибки для каждого критического шага и соответствующие предвестники ошибок Предусмотреть возможные и наихудшие последствия, которые могут быть вызваны ошибкой во время каждого критического шага Оценить средства защиты или непредвиденные обстоятельства для каждого критического шага, чтобы предупредить, перехватить и восстановить ситуацию после ошибок, а также, чтобы снизить их последствия Рассмотреть предыдущий опыт и полученные уроки, которые соответствуют выполняемой задаче и критическим шагам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 20
21 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Командные Краткий инструктаж перед началом работ Методы контроля действий исполнителя и верификации состояния оборудования или содержания документации: контроль коллег, параллельная проверка, независимая проверка, партнерская проверка. Маркировка оборудования. Прием-сдача работ. Разбор работ после их выполнения. Планирование задач. Разрешение проблем. Принятие решений. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 21
22 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Разбор работ после выполнения Метод включает в себя рассмотрение с исполнителями следующих тем Неожиданные, непредвиденные результаты работы Удобство и качество рабочей документации, процедур, схем Адекватность инструментов, оборудования, материалов и других ресурсов Адекватность средств индивидуальной и коллективной защит Адекватность условий на рабочей площадке (освещение, шум, температура и т.п.) Недостатки знаний и навыков исполнителей для выполнения работ Мелкие ошибки в процессе выполнения работ Непредвиденные условия на рабочей площадке и временные их решения Эффективность поддержки непосредственного руководителя Качество планирования работ и графика выполнения Значимые извлеченные уроки для дальнейшего использования Метод используется При завершении любых работ, в которых наблюдались осложнения, трудности После завершения нестандартных или важных задач После завершения новых работ После рутинной работы и выявленных возможных улучшений После выполнения каждой стадии программы, проекта, связанной с высоким риском Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 22
23 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Разбор работ после выполнения Следует избегать следующих рискованных практик Не выполнение разбора или не документирование выявленных вопросов и проблем после работ на важном для безопасности оборудовании Основные участники (исполнители) не вовлечены в «разбор полетов» Не предоставлено времени для «разбора полетов» или выполняется второпях Отсутствует контроль за сроками решения выявленных вопросов, проблем Отсутствует обратная связь с исполнителями по решению поднятых вопросов «Разбор полетов» или обратная связь по решениям не выполняются лицом к лицу Важные вопросы не задокументированы для учета в будущих работ Рекомендуемая практика при использовании метода Предусмотреть время для обсуждения и документирования мнений исполнителей. Получить обратную связь и определить, что мешало, и что привело к успеху выполнения задачи, возможности для улучшений, особенно, критических шагов; сравнить выполнение задачи с тем, что было запланировано. Записать минусы и плюсы, используя соответствующие формы обратной связи, представить соответствующим организационным структурам для рассмотрения информации и принятия, при необходимости, должных корректирующих мер. Обеспечить последующий контроль и обратную связь для исполнителей по разрешению поднятых вопросов и проблем. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 23
24 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Методы Организационные Бенчмаркинг Наблюдения (за выполнением работ). Самооценка (определение возможностей для улучшения). Показатели эффективности деятельности. Независимый надзор. Анализ результатов работ. Расследование событий, вызванных человеческой ошибкой. Эксплуатационный опыт. Управление изменениями. Надзор за поставщиками и подрядчиками. Сообщения об ошибках и событиях низкого уровня. Опросы, анкетирование сотрудников. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 24
25 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Метод включает в себя Анализ качества и эффективности планирования, организации и выполнения работ Определение возможностей для улучшения организации работ (рабочая среда, инструменты, планирование), а не критика или осуждение людей Метод используется Чтобы проверить, насколько хорошо организация обеспечивает деятельность индивидов на рабочей площадке Для усиления желаемых форм поведения и консультирования по улучшениям Для документирования сильных и слабых стороны конкретных видов деятельности Для выявления и документирования наблюдаемых латентных организационных недостатков Следует избегать следующих рискованных практик Не подготовить плана для наблюдений, что наблюдать и зачем Не желание занять критическую позицию и не вмешиваться во время наблюдений Не задавать трудных вопросов. Не исправлять плохие методы работы или не пытаться остановить рискованные формы поведения Фокусироваться полностью на поведении людей, игнорируя условия на рабочей площадке и организационные процессы, которые обеспечивают их деятельность Пренебрегать обратной связью с исполнителями по результатам наблюдений / Не регистрировать результаты наблюдений или не анализировать тенденций Не принимать меры по исправлению обнаруженных организационных недостатков или ситуаций, предрасполагающих к ошибкам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 25
26 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Рекомендуемые практики при использовании метода 1. Планировать наблюдения, которые включают в себя контроль конкретных видов деятельности (связанных с безопасностью и качеством), а также критических шагов в ходе выполнения работ. 2. Определить и понять критические шаги, возможные ошибки человека, характерные для выполнения конкретной задачи, а также недостатки исполнителей, относительно этой задачи (знания, умения, опыт); включение эти пунктов в сферу наблюдений. 3. Оценка наличия препятствий, помех для выполнения работ: решение соответствующих проблем и устранения выявленных препятствий, где это возможно. 4. Проверка наличия соответствующих инструментов, оборудования, запасных деталей, СИЗ, средств коллективных защит. 5. Контроль вопросов, связанных с обладанием исполнителей соответствующими знаниями и навыками, точным пониманием рисков и приоритетов, связанных с выполнением задачи. 6. Усиление и консультирование исполнителей по наблюдаемым формам поведения. 7. Оценка правильного подбора исполнителей для выполнения ответственных, рискованных и небезопасных работ. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 26
27 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Метод: Наблюдения Рекомендуемые практики при использовании метода (продолжение) 8. Задать вопросы для выявления предвестников ошибок, латентных организационных недостатков, на которые руководство может обратить внимание и решить: Была задача выполнена с ожидаемыми результатами? Этот способ выполнения работы может быть использован в будущем? Процедуры точны? Ресурсы и информация достаточны? Подготовка для выполнения работы адекватная и эффективная? Были планирование и график работ оптимизированы для уменьшения вероятности человеческой ошибки? Были рабочие процессы эффективными и благоприятными? Непосредственный руководитель обеспечил необходимую поддержку и соответствующее руководство? Непосредственный руководитель осознает «ловушки» для совершения ошибок в работе, которые, если не устранить, могут привести к реальным ошибкам в следующий раз выполнения задачи? 9. Задокументировать результаты наблюдений и сохранить для анализа тенденций и принятия необходимых мер. 10. Принятие мер по неразрешенным проблемам, препятствиям в деятельности и организационным недостаткам. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 27
28 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Даже лучшие специалисты совершают ошибки Ошибки присущи всем. Никто не застрахован от них независимо от возраста, уровня образования, подготовки и опыта. Никакая мотивация, никакое количество консультаций, советов и учебных занятий, никакой практический опыт не могут изменить подверженности человека ошибкам. Крайне опасно полагаться на квалификацию и профессиональный опыт, пренебрегая контролем при планировании, организации и проведении ответственных работ. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 28
29 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Ситуации, чреватые ошибками, предсказуемы, управляемы и предотвращаемы Существуют факторы, которые способствуют ошибкам человека при выполнении им своих задач: документация, материальнотехнического обеспечения, условия на рабочем месте и готовность исполнителей к работам. Контролируя эти факторы (предвестники ошибок), изменяя рабочую ситуацию, исключая или минимизируя условия, которые провоцируют ошибки, мы можем значительно снизить вероятность ошибочных действий человека, повысив, тем самым, его надежность. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 29
30 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Поведение человека определяется организационными процессами и действующими методами и принципами Организации ориентированы на достижение определенных целей. Их процессы, методы и принципы формируются для направления поведения людей в организации. В этом задача управления организации. Работа выполняется и цели достигаются в контексте организационных процессов и принципов управления планированием и контролем. Именно это вносит наибольший вклад в причины проблем человеческой деятельности и в последствия событий на предприятии, а не «индивидуальная подверженность ошибкам» или «безразличие работника». Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 30
31 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Люди достигают наивысшего уровня работы главным образом благодаря поощрению и поддержке со стороны руководителей, коллег и подчиненных Уровень безопасности и надежности организации напрямую зависит от поведения людей. Любое человеческое поведение усиливается последствиями выполненных действий. Если небезопасное поведение не вызывает возражений или игнорируется на фоне успешно выполненной задачи, оно становится частью культуры организации. Повышение надежности деятельности человека требует немедленного реагирования на выполнение требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности для усиления ожидаемых форм поведения. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 31
32 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Принципы Событий можно избежать, если разобраться в причинах ошибок и внедрить уроки, извлеченные из прошлых событий, а не искать «виновного» Если поиск виновного и наложение наказания являются обычным ответом на ошибку человека, это затрудняет определение скрытых организационных недостатков, провоцирует накопление факторов, способствующих ошибочным действиям, что ведет к повышению уязвимости защитных барьеров и росту вероятности значимых событий. Организация теряет возможность учиться на своих уроках и предупреждать возникновение событий в будущем. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 32
33 Система учета Человеческого Фактора / Эргономики Основные цели Минимизация неверных действий человека Предупреждение возникновения неверных действий человека: Ошибок (непреднамеренные промахи, пропуски) Заблуждений (непреднамеренные ошибочные решения) Нарушений (преднамеренные отклонения от процедур) Минимизация числа событий при неверном действии Перехват неверных действий человека до возникновения события (потенциальные события) Минимизация тяжести последствий события Устойчивость систем к событиям через барьеры/защиты людей/оборудования/имущества (события низкого уровня) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 33
34 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Основные цели Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 34
35 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления Планирование и организация Задача и контекст выполнения Информация и документация по задаче Средства производства Средства предохранения (защиты) Условия на рабочем месте Исполнители работ Готовность к выполнению работ Индивидуальные возможности/ограничения Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 35
36 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления Подготовка к выполнению Суммировать критические шаги при выполнении, требующие безошибочности Предвидеть «ловушки» факторы, которые предрасполагают к ошибкам Предусмотреть возможные последствия активных действий исполнителей Рассмотреть и оценить защиты/барьеры против ошибок и их последствий Использовать прошлый опыт выполнения поставленной задачи Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 36
37 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Пример факторов, предрасполагающих к ошибкам Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 37
38 Модель факторов, способствующих ошибкам в деятельности человека (на примере ТОиР) 1. Общее управление Общее планирование и организация производственных процессов Общее обеспечение качества и безопасности процессов Управление человеческими ресурсами 2. Управление ТОиР Планирование и организация ТОиР Надзор за ТОиР 3. Руководство работами по ТОиР Подготовка к работам Контроль за выполнением Организация командной работы 4. Задача и контекст выполнения Информация/документация по задаче Средства производства и предохранения Условия на рабочем месте 5. Исполнители работ Готовность к выполнению работ Возможности/Ограничения Неверное действие Ошибка Заблуждение Нарушение Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 38
39 Модель факторов, способствующих ошибкам в деятельности человека (на примере ТОиР) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 39
40 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Основные барьеры на пути событий (на примере ТОиР) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 40
41 Система учета Человеческого Фактора/Эргономики Контур управления «Разбор полетов» после работ Недостатки планирования и организации Информация и документация по задаче Средства производства и предохранения Условия на рабочем месте Готовность исполнителей к работам Недостатки подготовки к выполнению Критические шаги и факторы ошибок Возможные последствия (тяжесть) Барьеры против ошибок/последствий Использование прошлого опыта Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 41
42 Системы учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Контур управления Организационное обучение Сообщения о недостатках/несоответствиях Сообщения о событиях низкого уровня/пс Сообщения о нарушениях процедур Сообщения о собственных ошибках Сообщение о положительных практиках Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 42
43 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Процессный подход Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 43
44 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Davis Besse-1 ( ) — TMI-2 ( ) АЭС спроектированы одной фирмой — Babcock and Wilcox (станции — «сестры») Критические действия операторов для обоих инцидентов останов или уменьшение расхода Насосов Аварийного Впрыска Высокого Давления (НАВВД) Davis Besse-1 (21:34:00) 9% N (2-й день работы блока) Потеря ПВ / Останов турбины и реактора кнопкой АЗ (О) ИПУ не закрылся после срабатывания; Т, Р 1к снижаются Запуск АПН. 1 АПН не запустился (ПГ-2 без ПВ) 2:20 Запуск 2-х НАВВД (по автоматике — снижение Р в 1к) 4:30 По росту h в КД останов 2-х НАВВД (О) (согласно ТР, процедурам и обучению) 5:35 Достигнуты условия насыщения (Р, Т) в основном объеме 1 контура 22:00 Закрыт отсечной клапан перед ИПУ КД TMI-2 (04:00:36) 97% N (89-й день работы блока) Потеря ПВ / Останов турбины и реактора по автоматике ИПУ не закрылся после срабатывания; Т, Р 1к снижаются Запуск АПН. Задвижки на напоре АПН закрыты (оба ПГ без ПВ) 0:41 (О) 3апуск 1 ПоН (замедлить сниж. Р1к) 2:04 Запуск 2-х НАВВД (по снижению Р 1к) 4:38 НАВВД 1С остановлен (О), 2А — снижен расход до минимальных значений 5:18 Достигнуты условия насыщения (Р, Т) в основном объеме 1 контура 2:22:00 Закрыт отсечной клапан перед ИПУ КД Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 44
45 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Davis Besse-1 ( ) — TMI-2 ( ) График параметров переходного процесса на Daviss Besse был составлен Leon Engle (NRR NRC). График был представлен Gerald Mazetis (NRR NRC) на совещании с представителями IE и DSS NRC Вопросы останова операторами НАВВД по росту h в КД остались без внимания. TMI-2 ( ) Davis Besse-1 ( ) Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 45
46 Система учета Опыта Эксплуатации (ОЭ) Требования МАГАТЭ Основополагающие принципы безопасности. Основы безопасности. Серия норм МАГАТЭ по безопасности, SF МАГАТЭ Безопасность атомных электростанций: Ввод в эксплуатацию и эксплуатация. Конкретные требования безопасности. Серия изданий МАГАТЭ по нормам безопасности, SSR-2/ МАГАТЭ Применение системы управления для установок и деятельности. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, GS-G МАГАТЭ Учет эксплуатационного опыта о событиях на ядерных установках. Руководство по безопасности. Серия норм по безопасности, NS-G IAEA Low level events and near misses for nuclear power plants: Best practices. Safety Report Series, No IAEA PROSPER guidelines: Guidelines for peer review and for plant self-assessment of operational experience feedback process. Services Series, No IAEA Effective corrective actions to enhance operational safety. TECDOC МАГАТЭ Отслеживание тенденций низкоуровневых событий и случаев, близких к ошибкам, с целью улучшения состояния безопасности на атомных электростанциях. TECDOC IAEA. Best practices in identifying, reporting and screening operating experience at nuclear power plants. TECDOC IAEA Best practices in the utilization and dissemination of operating experience at nuclear power plants. TECDOC IAEA Best practices in the organization, management and conduct of an effective investigation of events at nuclear power plants. TECDOC IAEA. Best practices in the management of an operating experience programme at nuclear power plants. TECDOC ВАО АЭС Руководство по опыту эксплуатации на атомных электростанциях. GL СТО Учет, классификация и анализ малозначимых событий (событий низкого уровня). ОАО «Концерн Росэнергоатом». СТО Анализ и использование опыта эксплуатации атомных станций. Основные положения. ОАО «Концерн Росэнергоатом». Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 46
47 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Приверженность и лидерство руководства организации в вопросах обеспечения безопасности Данный принцип играет критически важную роль в долгосрочном успехе программ обеспечения безопасности, требующих изменения в культуре организации. Приверженность руководства характеризуется: разработкой политик, целей, определением требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности; определением организационной структуры, ответственных лиц за реализацию процессов безопасности, ПЭД, обеспечением необходимыми ресурсами, документацией, каналами обмена информацией, а также постоянной подготовки всего персонала, включая руководство, в отношении требований, методов и принципов безопасности; демонстрацией и поощрением форм поведения, отвечающих требованиям, методам и принципам в области безопасности на стадиях планирования, организации и проведения работ; обеспечением мониторинга, самооценки и независимых проверок соблюдения и выполнения требований, методов и принципов в области безопасности на стадиях планирования, организации и проведения работ; Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 47
48 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Приверженность и лидерство руководства организации в вопросах обеспечения безопасности Приверженность руководства характеризуется (продолжение): определением и обеспечением реализации корректирующих и предупреждающих мер по результатам контроля и проверок выполнения требований, методов и принципов в области безопасности; обеспечением постоянного совершенствования процессов безопасности ИСУ через достижение более высоких ПЭД организации. Лидерство Лидерство является обязательным условием проведения перемен в организации, требующих изменения ее культуры (ТМП). Руководство должно брать на себя функции лидеров, мотивируя и ориентируя свой персонал на новые цели, новые ТМП в области обеспечения безопасности, преодолевая сопротивление к изменениям для достижения более высоких ПЭД организации в будущем. Принцип приверженности и лидерства в вопросах безопасности не ограничивается лишь уровнем высшего руководства, а распространяется на руководителей среднего и нижнего звена. Данный принцип объясняет неэффективность программ повышения культуры безопасности, которые охватывали лишь персонал передней линии. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 48
49 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Активность и вовлеченность персонала в процессы и виды деятельности обеспечения безопасности Эффективное внедрение и долгосрочное совершенствование программ безопасности не возможно без активности и вовлеченности персонала в эти процессы. Активность и вовлеченность персонала определяется следующими факторами: приверженностью и лидерством руководства в вопросах безопасности; постоянной подготовкой в области обеспечения безопасности (цели, требования, методы и принципы); делегированием полномочий, расширением прав и возможностей в области обеспечения безопасности; немедленным реагированием руководства на выполнение требований, методов и принципов в области обеспечения безопасности для усиления ожидаемых форм поведения; Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 49
50 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Активность и вовлеченность персонала в процессы и виды деятельности обеспечения безопасности Активность и вовлеченность персонала определяется следующими факторами (продолжение): созданием и поддержание атмосферы справедливых отношений, доверия и уважения, в которой персонал имеет все стимулы для предоставления важной информации, имеющей отношение к безопасности, и в которой четко осознается необходимость разграничения приемлемого и неприемлемого поведения; эффективным использованием сообщений персонала, имеющих отношение к безопасности, для предупреждения значимых событий в будущем и повышения показателей эффективности организации. Очевидно, что эффективное решение задачи повышения активности и вовлеченности персонала в процессы и виды деятельности обеспечение безопасности не должно ограничиваться лишь вопросами его подготовки. Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 50
51 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Атмосфера справедливых и доверительных отношений в организации Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 51
52 Культура безопасности Базовые принципы формирования и развития Атмосфера справедливых и доверительных отношений в организации Дерево решений по ответственности Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 52
53 Ответы на вопросы Спасибо за внимание Машин Владимир Анатольевич Старший научный сотрудник Обнинского Научно-исследовательского Центра «ПРОГНОЗ». Кандидат психологических наук. WWW: Машин В.А. Культура безопасности: Предотвращение ошибок персонала и минимизация их последствий 53
Источник
В задачи Отделения включен комплекс работ по научно-техническому и методическому обеспечению следующих направлений:
— систематический сбор, накопление, анализ и распространение информации по использованию опыта сооружения и эксплуатации на российских и зарубежных АЭС;
— оценка и прогноз эффективности работы атомных станций эксплуатирующей организации на основе анализа опыта сооружения и эксплуатации, проверок безопасности, показателей безопасной эксплуатации, а также процессных показателей Интегрированной Системы Управления;
— обеспечение надежности человеческого фактора, определение факторов, снижения надежности персонала, выработка решений по повышению надежности, развитие культуры безопасности, разработка и внедрение решений в области применения методов предотвращения ошибок персонала, внедрение современных цифровых систем подготовки персонала.
Эффективное и результативное использования информации об опыте сооружения и эксплуатации атомных станций на основе её систематического сбора, накопления, анализа и распространения является одним из ключевых аспектов деятельности ВНИИАЭС. Наша организация систематически анализирует и информирует о событиях на российских АЭС зарубежные организации, в том числе МАГАТЭ и ВАО АЭС, обеспечивая тем самым информацией об опыте эксплуатации с целью исключения повторения событий. Анализ баз данных по опыту эксплуатации, анализ предвестников значимых для безопасности событий, проведение сквозного анализа событий позволяет определить тенденции ухудшения работы АЭС еще до возникновения значимых для безопасности событий и определить ответные меры. Разработана и совершенствуется регламентирующая документация в области учета и анализа опыта эксплуатации.
Курирование таких вопросов находится в зоне ответственности департамента анализа опыта сооружения и эксплуатации АЭС. Большинство подразделений ВНИИАЭС активно используют эти базы. С их использованием разрабатывается документация АЭС, а также выполняется оценка безопасности и надежности АЭС. Базы данных по опыту эксплуатации являются одним из ключевых элементов системы ядерных знаний Госкорпорации «Росатом».
АО «ВНИИАЭС» осуществляет организацию и координацию работ по сбору, систематизации, обработке, накоплению, анализу, использованию информации о технико-экономических показателях работы АЭС России, о показателях безопасной эксплуатации АЭС России; проводит анализ применяемых подходов и показателей для российских АЭС и АЭС Московского центра ВАО АЭС; разрабатывает соответствующие информационно-аналитические материалы об ОЭ для обеспечения информационной поддержки атомных станций. Всё это позволяет обеспечить оценку безопасности и эффективности работы АЭС, помогает определить области для улучшения процессной модели и показателей безопасной эксплуатации и процессных показателей Интегрированной Системы Управления АО «Концерн Росэнергоатом». Курирование этих вопросов находится в зоне внимания отдела совершенствования сооружения и эксплуатации АЭС, показателей работы и сопровождения ИСУ. Кроме того, выполняется анализ и оценка состояния безопасной эксплуатации энергоблоков АЭС России, включая анализ выполнения требований и статей Конвенции о ядерной безопасности, касающихся обеспечения безопасности энергоблоков АЭС.
Для определения областей совершенствования эксплуатации реализована информационная система самооценки эксплуатационной безопасности на основе рекомендаций МАГАТЭ ВАО АЭС. Осуществляется мониторинг мероприятий проверок безопасности, проводится анализ предвестников значимых для безопасности событий (событий низкого уровня). Эти системы являются элементами распределенной системы учета и анализа опыта эксплуатации и управления знаниями.
Система управления ядерными знаниями, основанная на опыте сооружения и эксплуатации АЭС, дает возможность, в частности, создавать новые знания. Кроме того, она позволяет формировать ядерную инфраструктуру в странах, вступающих на путь развития атомной энергетики (в их числе Боливия, Гана, Замбия, Бангладеш, Египет и другие страны-новички). АО «ВНИИАЭС» разработал базовые методические документы Концерна «Росэнергоатом» по сохранению ядерных знаний. Обеспечивается методическое сопровождение реализации проектов АЭС российского дизайна на зарубежных площадках. Курирование этих вопросов поручено департаменту развития ядерной инфраструктуры, проверок безопасности и обеспечения надежности человеческого фактора.
Наконец, существенное внимание уделяется анализу надежности человеческого фактора, как с точки зрения ошибочных действий персонала, так и эффективности эргономических решений. Создана и развивается регламентирующая и методическая документация системы подготовки персонала АЭС. Развивается направление создания технических средств обучения методам предотвращения ошибок персонала, системы дистанционного обучения персонала АЭС, других тренажерных систем.
Интегрированные усилия отделения опыта сооружения и эксплуатации АЭС направлены на учет и анализ комплекса организационных, технических факторов и элементов надежности человеческого фактора в соответствии со стандартом МАГАТЭ по безопасности «Основополагающие принципы безопасности АЭС» (SF-1), что позволяет вырабатывать результативные ответные меры для повышения безопасности и надежности работы атомных станций.