-
16. 07. 2015 -
Дефекты образования, ампулы одного цвета, нехватка воли: врачи рассказали Дарье Саркисян о своих фатальных ошибках и объяснили, как их количество можно снизить
К. А., педиатр
«Мои первые и, пожалуй, самые яркие ошибки были еще в университете. После третьего курса я устроилась работать медсестрой. Меня взяли, даже не проверив мои навыки. Мне нужно было поставить капельницу одному пожилому раковому больному — казалось, дотронешься до него, и он рассыплется. Я ни разу не колола в вену: ни на тренажере, ни на крепком человеке. А мне просто сказали: «Иди и делай. Все мы так начинали, и ты на практике научишься», — никого со мной не послали. После моих попыток у пациента были огромные гематомы на обеих руках, и возможности поставить капельницу просто не осталось. Меня отругали, сказали: «Что же ты такая безрукая. Уйди». И я даже не видела, что они потом делали. С тех пор я ни разу не колола в вену. Я врач с восьмилетним стажем, и это стыдно.
Конечно, это в первую очередь проблема системы образования. Я считала: меня учат всему, что мне понадобится, и я училась хорошо. Но, как выяснилось, если у тебя нет возможности ходить по различным кружкам в университете, ты оказываешься абсолютно неподготовленным. Старшие коллеги не поддержали меня и не помогали мне, когда я первый раз выполняла манипуляцию. Выходит, то, что случилось, это не вина кого-то одного, это комплексная ответственность. Тем не менее, трудно не винить себя: ты своими руками навредил кому-то. В итоге, я сознательно стала работать в той области, где минимум практических вещей.
Когда я начала работать педиатром, мои ошибки стали связаны с недостатком знаний. Например, на приеме у меня был с лихорадкой неясного происхождения ребенок, не привитый от пневмококковой инфекции. По международным стандартам он должен получить дозу антибиотика цефтриаксона, поскольку есть вероятность заражения крови бактериями. Я не назначила его, потому что не знала, строгая ли это рекомендация. Когда ребенок с родителями уехал, я решила уточнить и увидела, что давать цефтриаксон нужно обязательно. Я им позвонила и все объяснила.
Фото: Татьяна Плотникова
Я всегда признаю свои ошибки и ни разу не пожалела об этом. Мне кажется, нормально, если врач чего-то не знает: объем информации огромный, и она постоянно обновляется. Но при этом, конечно, доктор должен по максимуму защитить себя от ошибок: сверяться с рекомендациями, руководствами и т. д. Беда только в том, что в России такая практика — это не обязанность, а инициатива врача. У нас доктор не обязан быть в курсе новых достижений медицины. То есть даже если врач год не мог диагностировать рак, потому что не назначил какой-то элементарный анализ, нет возможности доказать, что доктор не прав: нет точки опоры, стандартов. Я была однажды на разборе летального случая в городском департаменте здравоохранения после жалобы родственников погибшего пациента. Уровень дискуссии там был потрясающий. Глава комиссии, очевидно, проработала врачом очень недолго. И она объясняла доктору, на которого подали жалобу, что он должен был сделать. Надо ли говорить, что эти рекомендации были скорее вредными, чем полезными.
Если все врачи начнут честно рассказывать пациентам о своих ошибках, думаю, больные устроят революцию. И может, это будет не так плохо. Вот, например, я не представляю себе нормальную практику в сегодняшних условиях работы в поликлинике. Если участковый терапевт не заметит серьезные изменения в результатах анализов, то как ему можно предъявлять претензии? У него нет времени, чтобы полноценно разобраться в каждом случае. Он может, наверное, говорить в начале каждого приема: «У нас есть 12 минут, из которых 5 я буду заполнять документы, поэтому не рассчитывайте на многое. Я постараюсь сделать все возможное, но условия у нас не нормальные, и я буду ошибаться». Но кто решится так говорить?»
М. Г., невролог
«Много лет назад моей пациенткой была очень милая старушка лет 80. У этой женщины случались эпизоды дезориентации, которые напоминали мне преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). Я лечил ее в соответствии с тогдашними своими представлениями о том, что нужно делать в таких случаях: давал препараты метаболического действия, пытался лечить ее небольшую гипертонию и давал аспирин, — но эпизоды повторялись. Кроме того, у этой старушки была мерцательная аритмия, о которой я знал. Это состояние сопровождается очень высоким риском инсульта, который при правильном лечении можно предотвратить: назначив препараты, уменьшающие свертываемость крови. Я не сделал этого. Думаю, из-за пробела в образовании. Дело закончилось печально: у старушки случился инсульт, и она умерла. У нее был муж со старческим слабоумием, который, понятно, держался только благодаря тому, что она за ним ухаживала. Что с ним стало дальше, я не знаю. Я их часто вспоминаю.
я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводыТвитнуть эту цитату Еще был случай, когда я учился в ординатуре: в «мою» палату поступила женщина с болями. В скорой подумали, что у нее остеохондроз и привезли в неврологическое отделение. Я понял, что дело в другом, а кроме того, и наша заведующая сказала, что это ревматоидный артрит: все серьезно, и пациентку срочно нужно переводить в терапевтическое отделение. Ну а я подумал: «Артрит и артрит — что тут такого?» Дело было в пятницу, я решил, что в понедельник этим займусь, потому что перевести человека в другое отделение в обычной больнице довольно сложно. Назначил какое-то лечение. В выходные у пациентки развился ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), и она умерла. Вполне вероятно, что ее можно было бы спасти в терапевтическом отделении, где имеют опыт лечения таких больных.
Конечно, я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводы о собственной квалификации. Это рабочая ситуация, и время лечит — постепенно ты перестаешь так остро переживать по этому поводу.
Фото: Татьяна Плотникова
Я прекрасно понимаю, почему больные и их родственники хотят, чтобы любая ошибка врача стала достоянием общественности. Они думают, что если этого не случается, то все сходит врачу с рук. На самом деле нет. Врачи переживают — не надо думать, что совесть нас не мучит. Начальство нас ругает, безнаказанным врач не остается. Просто сор из избы не выноситсяТвитнуть эту цитату К тому же пациенты или родственники могут думать, что врачи «покрывают» некомпетентного коллегу, тогда как на самом деле, они скрывают ошибку, которая возникла по объективным причинам.
Мне кажется, то, что родственникам не рассказывают об ошибках, нормально в наших условиях: врач за такое не должен садиться в тюрьму. Чтобы изменить ситуацию, нужно перевести вопрос о врачебной ошибке из уголовной плоскости в экономическую. Родственники или больной должны получать компенсацию, для чего у врача, конечно, должна быть страховка, но в России это, к сожалению, совсем не распространено. Понятно, что и врач не должен остаться безнаказанным, но пусть это будет дело профессионального сообщества, а не уголовного суда. Тебя должны лишать лицензии — как максимум. Я вас уверяю: если бы вместо угрозы тюрьмы была угроза перестать быть врачом, доктора не расслабились бы. Кто бы что ни говорил, а менять профессию никому из врачей не хочется.
Конечно, мне бы хотелось, чтобы происходили разборы ошибок внутри врачебной ассоциации, чтобы мы спокойно говорили, и более опытные коллеги объясняли, как мне избегать таких ошибок в дальнейшем. В прессе это обсуждаться не должно: по сути, врачебная ошибка — это не новость, это случается каждый день.
Но, конечно, говоря все это, я не имею в виду случаи халатности. Когда человека с инфарктом привозят в больницу, а он еще два часа ждет помощи, потому что врач выпивает с коллегами, это не ошибка, это халатность. За нее предусмотрено уголовное наказание, и это правильно».
М. Е., онколог
«Пока ты работаешь врачом, ты будешь ошибаться. Если ты не хочешь совершать ошибки, в медицину лучше не идти. Я это понял с самого начала. Большинство врачебных ошибок связано не столько с халатностью или безответственностью, сколько с недостатком знаний, плохой организацией работы или даже нехваткой воли. Вот есть такой метод лечения инфекций, возникших на фоне тяжелого заболевания: переливание гранулоцитов (клеток крови), — но в 10 процентах случаев человек умирает от самого этого лечения. Когда у одного моего пациента была такая тяжелая инфекция, старшие коллеги посчитали, что необходимо переливание гранулоцитов. Я был против, но у меня не хватило, видимо, воли продавить это решение. Переливание сделали — пациент погиб. Конечно, до процедуры мы объяснили ему риски, но в такой ситуации нельзя говорить: «Иван Иванович за эту процедуру, а я против» — ты приходишь с консолидированным решением. Иначе человеку очень тяжело найти опору и сделать выбор.
Нет ни одного доктора, который никогда не ошибался бы в дозе, в скорости введения препарата. Особенно это касается онкологов, когда курс химиотерапии состоит из множества специфических лекарств. Считая на калькуляторе по сложной формуле, ты можешь нажать не ту цифру, и у тебя получится неправильная доза. И тут бывает, что жизнь спасает медсестра: если она понимает, что никогда не вводила 3 ампулы на 20 кг, она тебе об этом скажет. Но рассчитывать на это не стоит. В моем отделении был случай, когда врач почему-то написал, что калий нужно вводить не несколько часов, а 20 минут. Попалась неопытная медсестра, и ребенок погиб. Но по-хорошему, конечно, страховать должна не медсестра. Установлено, что введение компьютерных назначений на 20% уменьшает смертность в больницах, потому что программа просто не позволит тебе превысить дозу.
Фото: Татьяна Плотникова
Бывают ошибки из-за невнимательности, из-за чужих ошибок. Недавно ко мне пришла пациентка, которой год назад диагностировали рак молочной железы без метастазов, так как на УЗИ лимфоузлы не были увеличены. Но на операции провели биопсию узла, и оказалось, что раковые клетки есть. В выписке же стадию не поменяли. И вот приходит пациентка, у нее в заключении мелкими буквами написано, что найдены метастазы, но в выписке совсем другое. Я этого не заметил, или она вообще не приносила эту бумажку — в общем, лечили мы ее не так, как надо было, и у нее случился рецидив.
Если ошибка очевидна, то тебе не остается ничего другого, кроме как ее признать и извиниться. Конечно, в тюрьму никому не хочется, и если совершается фатальная ошибка, то естественное желание любого врача, чтобы родственники пациента о ней не узнали. Но медицина в этом смысле не уникальна. Если в ресторане повар не помыл после туалета руки, вам об этом никто не скажет — вы узнаете, только если у вас начнется понос. Если ты пытаешься скрыть ошибку, а родственники что-то подозревают, то нужно им все рассказать. Как минимум потому, что чем дальше скрываешь, тем больше у них возникает недоверия, подозрений и желания тебя наказать.
Конечно, любая ошибка задевает. Но ты не имеешь права долго приходить в себя. У тебя каждый день пациенты. Врач должен уметь переживать свои ошибки — это такая же часть профессионализма, как умение правильно мыть руки и проводить осмотр.
Чтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаютсяТвитнуть эту цитатуЧтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаются. На Западе перешли на открытую публикацию своих ошибок, и естественно, больницы стремятся сократить их количество. Вот ты понимаешь, что в этом отделении на 10 госпитализаций 2 больничные инфекции, — это больше, чем норма. Ты начинаешь разбираться: ага, санитарка не пользуется разовыми тряпками — почему? Потому что тряпки огромные и ей неудобно. Или вот частая ошибка: физраствор и калий в очень похожих ампулах, и их, конечно, путают, а это смертельно опасно. Поэтому на Западе ампулы красят в разные цвета. То есть зачастую важно не столько даже образование, сколько системное снижение элементарных ошибок: нужно расписать рутинные процессы, приобретать разноцветные ампулы, покупать удобные половые тряпки, и тогда меньше пациентов будет умирать».
А. Н., нейрохирург
«На первом году ординатуры я делал больной блокаду: после операции на позвоночнике она жаловалась на боль в спине. Ввел иглу и не потянул поршень шприца на себя, чтобы понять, где я нахожусь. Мне казалась, что я в мышце, которая спазмирована и болит. Я ввел 20 кубов длительно действующего анестетика — через несколько секунд у пациентки парализовало ноги, через секунду живот. Я потянул на себя поршень и увидел ликвор : я ввел анестетик прямо в субарахноидальное пространство (полость между оболочками спинного мозга — прим. ред.), и он стремился к голове. Я быстро покатил пациентку в реанимацию, по дороге у нее отключилась сначала грудь, потом руки, потом у нее запал язык. Когда в реанимации ее интубировали (ввели в гортань трубку для восстановления дыхания — прим. ред.) и опасность миновала, я был совершенно мокрый: я испугался, что убил пациентку. Когда действие анестетика закончилось и она пришла в себя, я ей честно сказал, что я ошибся. У нее не было абсолютно никаких претензий: «Ну бывает».
Врачи, которые принимают ошибки слишком близко к сердцу, профнепригодны: они отказываются от операций, начинают пить, нюхать кокаинТвитнуть эту цитатуК счастью, ошибок, которые привели к смерти пациента, у меня пока не было. Я еще в том возрасте и делаю такие операции, что моя ошибка может привести только к вреду здоровью, но не к смерти. Примерно через 5 лет, когда я сам начну делать очень сложные операции, у меня начнутся фатальные ошибки.
Чтобы справиться с эмоциональной составляющей после ошибки, я стараюсь говорить о произошедшем, обсуждать, вспоминаю ошибки своих учителей. Еще помогает юмор, физическая активность. Врачи, которые принимают ошибки слишком близко к сердцу, профнепригодны: они отказываются от операций, начинают пить, нюхать кокаин. Однажды в Германии я наблюдал, как профессор делал операцию на позвоночнике передним доступом (через живот). В этом случае есть риск повреждения полой вены. Ассистировал резидент из Индии. И хирург этот сосуд таки повредил. После чего индиец просто сказал: «Я лучше пойду». И ушел. Больше его никто не видел. То есть он не смог даже наблюдать за ситуацией, когда врач был в шаге от того, чтобы убить человека прямо сейчас из-за одного неверного движения. Такие люди не могут работать врачами.
Фото: Татьяна Плотникова
Очень часто врачи ошибаются, но даже не знают об этом, и до конца своих дней думают, что они хорошие специалисты. Например, у человека опухоль спинного мозга, а ставят диагноз «остеохондроз», лечат физиотерапией, прогреванием — тем, от чего опухоль растет. Пациент потом может обратиться к другому врачу, и первый невролог так ничего и не узнает. Я всегда даю пациентом свой номер телефона, чтобы они звонили и говорили, если я ошибся с диагнозом и лечением.
Если я вижу, что предыдущий врач ошибся, я, скорее всего, пациенту это прямо не скажуТвитнуть эту цитатуЕсли я вижу, что предыдущий врач ошибся, я, скорее всего, пациенту это прямо не скажу. Во-первых, обычно такая информация уже бесполезна. Во-вторых, это не принято. Медицинское сообщество очень закрытое, основные угрозы у нас снаружи, а не внутри. Это, в частности, государство, выдумавшее кучу норм, которые невозможно соблюдать. Поэтому есть негласная договоренность — поддерживать друг друга или хотя бы не трогать. Например, в судах по поводу врачебных ошибок очень важно мнение эксперта. Вот уважаемый хирург сталкивается с делом, которое касается ошибки врача другой больницы. Он изучает материалы и понимает, что обвиняемый накосячил. Несомненно, у хирурга найдется связь с главврачом этой больницы. Он ему позвонит и скажет: «Что за мудак у тебя работает? Гони его». Но на суде он этого не скажет: сегодня он навредит человеку из своего сообщества, а завтра сам станет предметом субъективного суждения.
Думаю, где-то половина ошибок врачей в России — из-за дефектов вузовского образования. Это самые страшные ошибки, которые вообще не должны происходить. С ними можно бороться стандартизацией, устанавливать какое-то дно, чтобы врач ни в коем случае не принимал опухоль спинного мозга за остеохондроз, чтобы врачи в своей работе основывались на доказательствах, а не традиции. Для этого в частности нужно хорошо преподавать английский. Сейчас это язык, с помощью которого врачи всего мира обмениваются информацией. И если ты не знаешь английский, ты в изоляции.
Но в СМИ проходятся по врачам вне зависимости от того, грамотный это человек или не очень. Вот говорят: «В Тамбове пациенту ввели не то лекарство, и он умер!» И тут вообще-то нужно сразу включать критическое мышление: какому человеку? какое лекарство? при каких обстоятельствах? что указано в результатах вскрытия? Обычно на все эти вопросы в статье никто не отвечает, а просто выступают с позиции «врачи — убийцы». Я знаю одного хирурга, который ежегодно спасает несколько сотен жизней. Шесть лет назад у него во время операции было одно серьёзное осложнение, которое привело к гибели пациентки. Эта история была раздута СМИ до такой степени, что до сих пор, если погуглить его имя, вылезают статьи только об этом случае. Это нанесло серьёзный удар по нему и его семье. Логично, что люди после подобных новостей скорее начнут лечиться собственной мочой, чем пойдут в поликлинику».
Канадский терапевт Брайан Голдман рассказывает в лекции на TED.COM о том, как важно врачам говорить о своих ошибках.
В России у 61% врачей, которые работали во время первой волны пандемии, выявили признаки профессионального выгорания. Психологическое исследование состояния медработников из разных регионов провели специалисты Московского государственного психолого-педагогического университета и НИИ скорой помощи им. Склифосовского.
«Правмир» поговорил с психологом Анной Хасиной, по каким признакам мы можем определить начало выгорания, что с этим делать, почему доплаты не спасают медиков от выгорания и что должно делать государство, чтобы беречь наших врачей.
Выгоревший врач в медицину не вернется
— Чем страшно выгорание врачей? Потому что мы все от них зависим?
Анна Хасина
— Зависимость пациентов — одна из причин, но не самая важная. Стресс и выгорание приводят к увеличению числа медицинских ошибок, это доказано многочисленными зарубежными исследованиями.
В нашей стране таких исследований пока нет, так же, как и нет понятия «медицинская ошибка». Когда-то меня потрясли данные, что медики в состоянии стресса в 6,2 раза чаще делают ошибки в лекарственных назначениях, это данные 2019 года.
Второе — выгоревшие, уставшие, не способные выполнять свою работу врачи в какой-то момент уйдут. Как буквально — из профессии, так и фигурально — будут болеть и умирать. На их место никто не придет, нет той скамейки запасных, с которой можно бесконечно черпать свежие силы.
Образование врача — процесс очень длительный, нужны годы практики, чтобы наработать опыт, клиническое чутье. Поэтому в долгосрочной перспективе выгорание врачей — это тревожная и опасная ситуация.
— В чем проявляется выгорание? У врачей оно специфично?
— Выгорание довольно универсально, есть три вектора проявлений.
Во-первых, это бесконечная истощенность. Может быть физическая — проблемы с давлением или сердцем, усталость, головные боли, боль во всем теле, проблемы с желудком, кожей, бессонница. Конечно, любое из этих состояний может быть как признаком целого ряда соматических болезней, так и выгорания.
Другой тип истощенности — эмоциональная. Это повышенная «взрывоопасность», гневливость, раздражительность, слезливость, сентиментальность, невозможность сосредоточиться, странные, нетипичные эмоциональные реакции.
Второй вектор выгорания — это деперсонализация, попросту говоря, цинизм. Сюда попадают все случаи плохой коммуникации с пациентами, равнодушие к их судьбе, неготовность к профессиональному развитию, — словом, все то, за что традиционно ругают врачей.
Третий признак — обесценивание своих достижений, недовольство собой.
Из перечисленных векторов выгорания недовольство собой и обесценивание собственных усилий традиционно занимает наименьший процент, а цинизм и истощенность делят первое место.
— Выгорание будет сказываться и на личной жизни врача?
— Это генерализованный паттерн, который влияет на все жизненные сферы. Но страшно, прежде всего, тем, что врач физически, эмоционально, когнитивно разрушается. Это происходит очень быстро и не проходит с отдыхом.
— Почему даже отдых не помогает?
— Усталость запредельная, отсутствие отдыха, нормального сна лечатся отпуском. Но если у врача наступило профессиональное выгорание, он просто не сможет вернуться в медицину. Врач может отдыхать хоть целый год, но как только он попытается войти в ту же воду, все симптомы — отвращение к делу, истощенность — вернутся.
Поэтому выгорание — очень опасное состояние. Его когда-то начали изучать именно в контексте профессиональной деятельности. Потому что, если человек просто устал, ему надо отдыхать, переключаться, заниматься чем-то другим.
Но если это именно профессиональное выгорание и человек выгорает или уже выгорел, то фактически единственное, что спасет — радикальная смена профессии.
Поэтому все усилия мировых исследователей выгорания, психологов направлены на его предотвращение. Как обычно, профилактировать проще, чем лечить. Возвращать врача в профессию сложно, долго и дорого.
Последняя стадия — депрессия
— По каким признакам врач может определить у себя первые симптомы выгорания? Когда он еще не умер как профессионал, но с ним уже что-то происходит.
— Есть три типа проявлений стресса. Первый — телесные проявления. Например, головные боли, часто они проявляются в одном и том же физическом месте. Пришел на работу — и начала болеть голова.
— А у нас всегда есть хорошие, достойные объяснения, почему болит голова?
— Да, плохая погода, давление, плохой сон, всегда есть какие-то разумные объяснения. Но если это происходит из раза в раз, ассоциировано с местом, это очень четкий признак. Собственно, боль любой локализации — в спине, животе, ногах — сигнал, показатель, что с телом что-то нехорошее происходит.
Почему при стрессе бывают боли в спине, в неожиданных местах — в руках, шее? Из-за мышечного напряжения. Как только мы перенапрягаем мышцы — возникает боль. И эта боль может появляться в неожиданном, странном месте. Казалось бы: я никакие тяжести не носила, но у меня ужасно болит спина или поясница. Напряженное эмоциональное состояние влечет за собой напряжение мышц.
— И что делать, если появляются такие немотивированные мышечные боли?
— Во всем мире самым главным инструментом предотвращения эмоционального выгорания является развитие подхода mindfulness — осознанности. Почему? Чтобы ловить ранние сигналы.
Нам очень сложно это про себя самих понять. Например, такая боль может свидетельствовать о том, что я, врач, целый день хожу с напряженными мышцами лица, или челюсти, или шеи. Почему я напрягаюсь? Потому что мне уже очень трудно выносить все то, что вокруг меня и со мной происходит. И я совершенно неосознанно мобилизую эти мышцы, чтобы быть в состоянии постоянной готовности к борьбе. Это не контролируется сознанием.
Свое напряжение я начинаю осознавать, только когда появляется боль. Ощущение кома в горле, тяжести в груди, невозможность сказать — любой из этих признаков может быть связан с соматическим состоянием. Но может свидетельствовать и о том, что я перенапрягаюсь и тело так реагирует на излишнее мышечное напряжение. А напрягаюсь я, потому что сложно, потому что стресс, и выгорание не за горами.
— А что касается внутреннего состояния и поведения?
— Второй тип проявлений стресса — эмоционально-психологический. Сниженный эмоциональный фон, апатия, уныние, не радует даже то, что радовало раньше.
Например, я не могу без отвращения думать о своих пациентах, я теряю интерес к научной деятельности. Тягостное ощущение, что все пропало, все усилия бесполезны, все тлен, бессмысленность и пустота. Мне один врач так это описывал: «У меня все было в сером цвете. Такое ощущение, что все краски поблекли».
— Очень похоже на описание депрессии. А выгорание и депрессия — это разные явления?
— Мне очень понравилось объяснение, которое я нашла в одной из научных англоязычных статей. Выгорание — крайнее проявление длительного, неконтролируемого, плохо пережитого стресса. У него, в свою очередь, есть четыре фазы. Так вот, последняя фаза, крайняя степень выгорания — это и есть депрессия.
С депрессией невозможно бороться вне контекста медикаментозной либо психологической поддержки, самому ее не победить. Наивно предполагать, что можно мобилизоваться, собраться, отдохнуть, взять себя в руки, в общем что-то такое сделать, чтобы победить выгорание. Если врач уже находится внутри выгорания, он нуждается в профессиональной поддержке, психологической и, возможно, психиатрической.
— Поведение при выгорании как меняется?
— Человек стал более агрессивным, конфликтным, раньше ссорился с домашними раз в неделю, а теперь — дважды в день. Или не может заставить себя, придя домой, разговаривать с домашними, все время молчит.
Поскольку одним из признаков выгорания является неспособность чувствовать, то если спросить у человека: «Что ты чувствуешь?», он ответит: «Не знаю, у меня нет ощущений, я как будто замерз».
Нарушения сна — один из самых первых тревожных сигналов. Не могу заснуть, не могу проснуться, просыпаюсь посреди ночи. Одна, две ночи — не показатель, а если это длится больше четырех-шести дней — это однозначный повод обратиться к специалисту.
— А сны могут говорить о выгорании?
— Кто-то видит сны, кто-то не видит, кто-то видит черно-белые, кто-то цветные. Сомнологи говорят, что на самом деле все видят, но не все запоминают. Здесь ключевым критерием является «не так, как раньше». Раньше никогда не видел сны, а теперь начал. Или наоборот: раньше всегда видел сны, а теперь сплю как убитый, тяжелым, свинцовым сном, вообще снов не помню. Любые изменения — повод задуматься: что со мной происходит?
Спросите: «Что я могу сделать для тебя?»
— Коллеги, близкие, семья на что могут ориентироваться?
— Тоже на поведенческие, эмоциональные, физические изменения. Были очень интересные исследования, которые показывают, что даже визуально выгорающий человек меняется. Это связано с напряжением других групп мышц. И внимательный близкий эти изменения заметит.
Ну и, конечно, к поведенческим признакам относятся изменения в дозах алкоголя, крепости напитков.
— Если я — родственник, друг, коллега врача — чувствую у него первые признаки выгорания, должен ли я что-то сделать? И как действовать бережно и с уважением, поскольку мы сейчас много говорим о чужих границах?
— ВОЗ выпустила методичку, где подчеркивается: ключевой инструмент предотвращения выгорания — поддержка и принятие от коллег и руководства.
Принятие — это не осуждать, а поддержка — это словами говорить: «Я с тобой», «Я здесь», «Что я могу сделать для тебя?» Просто быть рядом, говорить, слушать. Возможно, поделиться своими чувствами.
Врачей, в особенности хирургов, учат бытовому цинизму — «Не распускай сопли, соберись». А откровенный разговор про чувства, переживания — очень мощный терапевтический инструмент для предотвращения выгорания. И здесь не нужен психолог, здесь нужен любой человек, которому не страшно рассказать, что ты чувствуешь на самом деле.
— Но имеем ли мы право советовать обратиться к психотерапевту?
— Мне кажется, здесь, скорее, вопрос — к чему это приведет? В нашей стране крайне низкая культура обращения к психиатрам и психотерапевтам. Советовать-то можно, но насколько последует этому совету наш собеседник, это большой вопрос. Моя гипотеза: скорее нет, чем да.
Что может быть полезным? Делиться историями, потому что человеку выгорающему может казаться, что он один такой. Упомянуть ненавязчиво: а вот NN к психотерапевту обратился, и ему это помогло. Но не советовать напрямую, мы все не любим советы, и врачи не исключение.
Жена врача, предположим, думает: «Что мне, молчать и смотреть, как мой близкий разрушается на моих глазах?! Или сказать, заранее понимая, что это ни к чему не приведет?» Выход здесь один: быть рядом, делиться своими чувствами, говорить, как тебе больно от того, что с близким человеком что-то происходит. И терпеливо ждать.
Это из серии «делаем что можем, а дальше будь что будет». Мы не всесильны, у нас нет инструмента заставить человека спасаться, если он этого не хочет. Ни в открытую, ни манипулятивно. Нужно просто создавать условия и ждать, пока человек созреет или не созреет. Гарантий нет.
— Медик, имеющий дело со смертью, больше подвержен выгоранию?
— Трудно сказать. Есть такой ежегодный американский отчет Medscape, это опрос по стрессу и выгоранию, который проводится среди 15 тысяч медиков 29 разных специальностей. И онкологи находятся в середине этого списка, а самый высокий уровень выгорания у неврологов и урологов.
Возможно, что люди, имеющие дело со смертью, вырабатывают защитные механизмы, чтобы не выгорать. Я много лет работаю с онкологами и это наблюдаю. Хотя в целом все медики очень подвержены выгоранию, и уровень суицидальной готовности у них в 1,5–2 раза выше, чем в среднем по популяции. Но опять же, это все иностранные данные, российских данных нет.
«Подставить плечо и СИЗ разрисовать цветочками»
— А вся эта ковидная история способствует выгоранию? Концентрация смерти у нас повысилась.
— Ковид — да, концентрация смерти сама по себе, как ни странно, нет. Вопрос не в смерти.
В мае 2020 года в НИИ им. Склифосовского Сергей Сергеевич Петриков с соавторами опубликовали интересное исследование стресса и выгорания врачей. Выявили четыре типа факторов. Во-первых, это все, что касается защиты, невозможность получить достаточные средства защиты или неверие в то, что они достаточны. Второе — невозможность повлиять на ситуацию: «у меня нет никаких инструментов, лекарств, по большому счету, я могу просто наблюдать». Чувство беспомощности — тоже очень мощный фактор выгорания.
И инструмент борьбы — давать контроль там, где это только возможно. Если врачи могут повлиять на расписание свое, то нужно обязательно давать такую возможность.
Еще один фактор — отсутствие поддержки.
Там, где есть поддержка со стороны руководства и коллег, признание, там, где говорят: «Вы молодцы! Большое спасибо» — там выгорания меньше.
Была очень трогательная фотография из института Склифосовского, Сергей Сергеевич Петриков выложил в своем фейсбуке. На полочке лежали чьи-то постиранные носочки. Кто-то из врачей взял чужие носки брошенные, постирал, вернул и написал: «Носочки чистые».
Фото: Саргей Петриков / Facebook
— Потрясающе.
— И тут нет ничего сверхъестественного. Ну что такое поддержка? Принести на работу плюшки и угостить коллег. Подставить дружеское плечо и СИЗ разрисовать цветочками. На слух какая-то ерунда, но вот так проявляется поддержка, дружеское участие. Возникает чувство, что рядом свои.
Было очень интересное исследование (Brooks S.K., Dunn R., Amlot R., et al. Social and occupational factors associated with psychological distress and disorder among disaster responders: a systematic review. BMC Psychol) 2016 года: анализировали данные по стрессу и выгоранию у врачей, которые в 2003–2004 годах боролись с эпидемией SARS. Более молодые врачи больше подвержены выгоранию, чем врачи 40 лет и старше. Врачи одинокие больше подвержены выгоранию, потому что нет поддержки семьи. Врачи с чувством юмора выгорают меньше, чем врачи без него. И последнее — это самоотчуждение от коллег и близких.
«Выгорание — там, где бесправность и беспомощность»
— Врачи сейчас в зоне риска в плане заражения, возникает страх за свою жизнь. Это приводит к выгоранию?
— В самом начале пандемии был высокий страх заразиться. А вот, скажем, исследования, которые проводились в мае-июне в Китае, то есть уже полгода прошло, они не показывали вот этот фактор среди ключевых факторов развития выгорания. То есть, видимо, случилось привыкание.
Как это происходит в России, нам судить трудно. Были исследования зимы-весны 2020 года, повторных исследований я не видела.
— Недавно прошли массовые увольнения врачей и младшего медицинского персонала в Саратовской, Пензенской, Свердловской и других областях. Это последствия выгорания, на ваш взгляд, — массовые увольнения? Можно ли было бы это предотвратить?
— Я думаю, что выгорание является мощным фактором развития этих событий, но, скорее всего, не единственным. Это, скорее, следствие тех организационных проблем, которые присущи здравоохранению этих областей. Возможно, нехватка СИЗов, ненормированный рабочий день, отсутствие поддержки со стороны руководства и признания. Думаю, что это сыграло большую роль. И на фоне этого всего развилось выгорание. Отсутствие адекватной оплаты, возможно.
— А в Омске тоже был случай, когда работники скорой привезли тяжелую пациентку с поражением легких прямо к зданию Минздрава. То есть такая форма протеста. Выгорание может вот в такой агрессивной форме выражаться?
— Протест — это очень активная жизненная и гражданская позиция у медиков. Они привлекли огромное внимание к этой проблеме, инициировали действие властей. Какое же это выгорание? Они в борьбе, они молодцы.
— С чем можно сравнить выгорание? С горящей проводкой, взрывом газа, обрушением моста, землетрясением, скрытым внутренним кровотечением?
— Частая метафора, которой пользуются психологи: выгорание — это сначала тлеющая, а потом горящая проводка. Знаете, как бывает: открытого огня не видно, а ужасный запах уже есть. И мы сразу понимаем: что-то очень сильно не так, нужно срочно реагировать.
«Запах» тлеющей психической проводки столь же силен для профессионального взгляда. К сожалению, медики редко обращаются за профессиональной помощью, пока не видно открытого огня, то есть пока проблема выгорания не стала очевидной. И снова, к сожалению, в этой ситуации помогать уже очень сложно, а иногда и поздно.
— Есть ли черты характера, обладатели которых предрасположены к проявлению синдрома эмоционального выгорания?
— Да, есть. К выгоранию предрасположены люди так называемого А-типа: активные, конкурентные, порывистые, которым трудно выразить словами свое эмоциональное состояние. Именно поэтому первым шагом в управлении выгоранием является mindfulness — повышение осознанности.
— Деньги в виде хороших зарплат, премий, надбавок могут профилактировать выгорание? Или деньги тут не главное?
— Это частый комментарий врачей: если бы платили хорошо, то мы бы не выгорали. Увы, это не совсем так.
Деньги — это так называемый гигиенический фактор в работе, наряду с орудиями производства — медицинской одеждой, лекарствами и инструментами, возможностью отдыхать после работы и тому подобным. Если всего вышеперечисленного нет или меньше условно «нормального» количества — да, врачи будут выгорать.
Однако, как только уровень вознаграждения становится справедливым, адекватным рынку, дальнейшее повышение оплаты не помогает избежать выгорания. Это не значит, что врачам не нужно платить! Это значит, что на выгорание действуют и другие факторы, не только деньги.
— А ситуация, при которой одни получают надбавки, а другие нет, способствуют выгоранию? Начинаются выяснения, поиск правды, попытки получить положенные государством деньги.
— Выгорание цветет махровым цветом там, где человек ощущает свою бесправность и беспомощность. Когда врачам сначала обещали выплаты, а потом не дали и сделать ничего нельзя — это плодородная почва для выгорания.
Произвол руководителя, бесправие врача перед лицом жалоб пациентов, невозможность помочь ковидным пациентам — факторы разной природы, но одинаково разрушающе действуют на психологическое состояние врачей.
— Что государство может сделать в этой ситуации?
— Государство должно соблюдать свои же правила игры. Обещали надбавки — дайте по справедливости. Или не обещайте, не создавайте ложные ожидания.
Безотносительно пандемии уголовное преследование за врачебные ошибки — кошмарный фактор выгорания. Ни в одной стране мира врача не будет преследовать Следственный комитет за непреднамеренную ошибку. Да, за отрезанную не с той стороны конечность — не будет преследовать. Это станет предметом административного, возможно, судебного разбирательства, страховых выплат пациенту, разбора инцидента на этическом комитете больницы, но не уголовного преследования.
И это правильно! Врачи — не боги, они много учатся, годами набирают опыт, но они всего лишь люди и могут делать ошибки. Это трудно принять неврачу, я понимаю.
Требовать от врача никогда не ошибаться под угрозой уголовного преследования — все равно, что требовать от любого руководителя никогда не совершать управленческих ошибок, или от кредитного инспектора — никогда не одобрять невозвратные кредиты, или от полицейского — никогда не упускать из виду улики преступления. Это невозможно.
Можно и нужно строить систему, которая позволит минимизировать ошибки. Например, операции на неправильной конечности — ошибка такого масштаба, что потребовала создания специальной процедуры верификации. Ее придумали в рамках системы качества JCI, и теперь эту процедуру применяют хирурги всего мира.
Каждый может быть «хорошим» пациентом
— В некоторых городах врачам привозят горячие обеды, таежную ягоду, фонды, в том числе «Правмир», собирали на СИЗы. Такие действия — капля в море? Или та самая капля, которая камень точит? На ваш взгляд, что каждый из нас может сделать для врачей и медперсонала сегодня?
— Что точно может сделать каждый — это быть «хорошим» пациентом. Во-первых, не создавать дополнительную нагрузку — не вызывать скорую на насморк или незначительное повышение температуры 37,8. Напротив, с ухудшением хронических состояний обращаться своевременно, не ждать, пока станет совсем плохо. Во-вторых, вести себя дружелюбно, вежливо и сдержанно.
Всем сейчас тяжело и тревожно, но врачам хуже всех. Даже если вы не вполне довольны скоростью или отзывчивостью врачей, не надо скандалить или угрожать. Лишний раз улыбнуться или сказать врачу «спасибо» — это так просто и так важно!
— У психологии в России много проблем. Одна из них — отсутствие стандартов. Существуют ли стандарты оказания помощи при выгорании?
— Аналогично клиническим рекомендациям — нет, не существует. Есть методические рекомендации по работе со стрессом и выгоранием, в том числе хорошие методички выпускает ВОЗ. Между прочим, они пишут для широкого круга лиц, так что каждый может зайти на сайт ВОЗ и посмотреть симпатичную иллюстрированную методичку, что делать, если вы ощущаете стресс и выгорание. Похожие методические рекомендации выпустило Российское психологическое общество, Союз охраны психического здоровья и другие организации.
— Что бы вы посоветовали врачам, которым стыдно обращаться за профессиональной психологической помощью? Как преодолеть этот барьер?
— Посмотрите на своих коллег — налево, направо…
У каждого, кого вы видите, — крайне высокий уровень тревоги. У каждого пятого — депрессия, он принимает или нуждается в препаратах.
У каждого десятого — мысли о самоубийстве, ему экстренно нужен психиатр или клинический психолог. Шесть человек из десяти уже выгорают. Вы по-прежнему считаете, что обратиться за помощью стыдно?
— Можно ли справиться с такой проблемой самостоятельно?
— Со стрессом — возможно, да, с выгоранием — нет.
— А можно ли решить ее без медикаментов, одной лишь психотерапией?
— А можно вылечить пневмонию без антибиотиков? Иногда да, иногда нет, зависит от типа пневмонии, тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Так же с выгоранием. Бывает, что да, но гарантий нет.
— Какими компетенциями должен обладать психолог, психотерапевт, чтобы помочь с выгоранием врачам?
— Формальных требований нет. Ни диплом психолога, ни дополнительная специализация медицинского психолога или психотерапевта не являются гарантией квалификации в узкой теме стресса и выгорания врачей. Квалифицированный психолог — так же, как и квалифицированный врач — понимает границы своей компетентности. Если не сможет помочь сам, направит к коллеге. Главное, не постесняйтесь обратиться к психологу! Это не страшно и не стыдно, а наоборот, ответственно и дальновидно.
Поскольку вы здесь…
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
Британский нейрохирург Генри Марш в книге «Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии» поразил откровенностью высказываний о сложности выбора, с которым ежедневно приходится сталкиваться врачу в профессиональной деятельности, и об ошибках, которые тот неизбежно совершает, цена которым — человеческая жизнь. Недавно на русском языке вышла новая книга Марша — «Призвание. О выборе, долге и нейрохирургии» «Эксперт» поговорил с доктором Маршем о том, нужно ли пациентам знать, что на самом деле думает о них врач и что он переживает во время операций.
— Обычным людям свойственно не задумываться о болезни, для них болезнь — это случайность. Как врачи относятся к болезням, зная, насколько хрупок человеческий организм?
— Когда ты молодой доктор, ты приучаешь себя думать о болезни как о чем-то, что происходит только с пациентами, но не с тобой. Но когда ты становишься старше, как я, то теряешь эту самоуверенность. Мне сейчас шестьдесят семь, я чувствую себя хорошо, но я все равно рано или позже стану пациентом. И я знаю огромное количество болезней, которыми могу заболеть. Я бегаю и занимаюсь спортом каждый день, бросил курить много лет назад — в общем, стараюсь заботиться о своем здоровье.
— С точки зрения пациента, как бы ни совершенствовалась медицина, на смену одной трудноизлечимой болезни приходит другая. А что приносит с собой прогресс с точки зрения врача?
— Не только для пациентов, но и для докторов интернет стал большим подспорьем. Сейчас легче идти в ногу с медицинским прогрессом. Но всегда есть риски, есть хорошие и плохие вещи, которые могут случиться и во время операций, и если не прооперировать. И всегда надо выбирать. Теперь это становится сложнее, и вот почему: пациенты становятся все старше и старше, поэтому и принимать решения становится все сложнее. Много стало пациентов в возрасте восьмидесяти и даже девяноста лет. Большая проблема в Америке и Европе, когда врачи делают не совсем необходимые операции, потому что трудно понять, когда остановиться. Из-за этого расходы на здравоохранение тоже растут.
— Есть ли что-то важное, что каждый человек должен осознать перед смертью?
— Что ты хочешь оставить после себя? Чем ты хочешь запомниться другим? Это главный вопрос, на который надо ответить перед смертью. Не только своим друзьям и семье. Как доктор, я, например, очень горжусь тем, что передаю свой опыт другим врачам в Англии, Америке, Украине и других странах. Это как в пословице: нужно научить ловить рыбу, а не ловить другому рыбу каждый день. Эта чудесно — учить новое поколение врачей, как обращаться с пациентами. Для меня это очень важная часть работы доктора. На мой взгляд, в подготовке врачей много проблем, в том числе отсутствие передачи опыта.
— В чем ценность человеческой жизни?
— Смысл моей работы — ценность жизни моих пациентов. Мне важно не только сохранять жизнь, но и облегчить страдания. Я бы вообще не говорил о смысле жизни. Я бы говорил о вещах, которые придают жизни смысл. Мне кажется, главное счастье в жизни — делать других людей счастливыми. Мы же очень социальные существа. То, как ты делаешь людей счастливыми, зависит от окружения, конечно.
— Как врач переживает ошибки в своей профессиональной деятельности?
— Если ты не переживаешь из-за своей ошибки, ты плохой доктор. Да, конечно, ты чувствуешь себя плохо в такой момент, в первую очередь нужно подумать о пациенте и о его семье — как объяснить им, что случилось. Это очень сложно, но нужно говорить правду. Во второй книге я об этом пишу. Даже если это не твоя ошибка, все равно это очень сложный момент. Второй вопрос: как сделать так, чтобы ошибка не повторялась, какой вынести урок из случившегося? Нельзя просто загнать мысли об ошибке под ковер и идти дальше. Если ошибка тебя не волнует, ты не приложишь усилий, чтобы ее не допускать. И очень важно, чтобы можно было разобрать случившееся с коллегами. Важно работать бок о бок с такими коллегами, которые поддержат в такой ситуации, с кем можно ее обсудить.
— Что в процессе операции для вас важнее: совершенство исполнения или желание вылечить пациента?
— Делать операции не самое сложное. Главное, принять правильное решение, хорошо знать болезнь и уметь посмотреть на ситуацию глазами пациента. Нужна эмпатия.
— Насколько врачам трудно уходить на пенсию?
— Для меня уйти на пенсию было очень трудно. Я привык работать шесть дней в неделю хотя бы по десять часов в день. И не привык, что у меня есть свободное время. Не так уж я этому и рад. Я хочу работать, я и сейчас работаю.
— Это свойственно всем врачам?
— Нет. Думаю, это я такой. Я как та собака, что крутится, пытаясь поймать собственный хвост. Если я не работаю постоянно, я начинаю плохо себя чувствовать. Поэтому я стараюсь загрузить себя работой. Но мы, врачи, конечно, очень прирастаем к своему месту работы. Лечение пациентов затягивает. Это очень интенсивная работа, которая держит тебя в тонусе. Ты постоянно смотришь на мозг через микроскоп, и это обладает каким-то необъяснимым очарованием.
— Будучи врачом, вы восхищаетесь совершенством человеческого тела как очень сложного механизма или, скорее, обращаете внимание на его недостатки?
— Если бы наше тело было совершенным, нам не нужны бы были врачи. Но мне кажется, что человеческий мозг — это одна из самых потрясающих, одна из самых сложных вещей в нашей Вселенной. Чем больше я читаю профессиональной литературы о мозге, тем больше я им восхищаюсь. Да, мы все болеем и в конце концов умираем, но мозг, процесс мышления — это что-то экстраординарное. Мы еще столько всего не знаем о мозге! Как появляется осознание себя в этом — это вообще одна из величайших загадок, на уровне теории Большого взрываю
— Что для вас так и осталось загадкой?
— Ой, этих загадок очень много, я постоянно сталкиваюсь с тем, что чего-то еще не знаю о мозге! И сам факт, что мы до сих пор мало знаем о мозге, меня тоже потрясает и восхищает.
— В какой период врачебной деятельности вы были на пике формы?
— Это достаточно сложный вопрос. Десять-пятнадцать лет назад я проводил операции шесть-семь дней в неделю. Но наша работа не столько операции, сколько принятие решений и общение с пациентами. Да, пятнадцать лет назад я был ловчее и быстрее, но сейчас я лучше разбираюсь в принятии решений. В том числе в том, когда операцию проводить не стоит. В Англии три месяца нужно учиться оперировать, три года — учиться понимать, когда надо проводить операцию, и сорок лет — чтобы научиться понимать, когда операцию проводить не надо.
— Когда врач сам начинает болеть, насколько эмоционально он переживает период беспомощности и зависимости от других врачей?
— В английском есть поговорка: «Незнание — опасная вещь». Это то, что я говорю своим пациентам. Но в то же время знать все слишком хорошо иногда даже опаснее. Когда доктора болеют, им еще хуже, чем обычным пациентам. Во-первых, они знают, что лечение может пойти не так. Во-вторых, они лучше других понимают, что их врачи — тоже люди, а не боги. Когда ты врач, быть пациентом по-настоящему страшно.
— Как примириться с тем, что организм неизбежно изнашивается и стареет?
— Эти мысли очень трудно отодвинуть в сторону. Трудно не думать о смерти. Но лучше думать о чем-то другом, быть занятым.
— Зачем нужно было дезавуировать образ врача?
— Для меня важно быть честным, чтобы другие доктора сами себя понимали лучше, в том числе тот факт, что все доктора проходят через это. Чтобы меньше страдали психологически и меньше боялись. Пациенты не дураки, и перед операцией каждый пациент переживает. Не думаю, что моя книга их еще больше напугает. Зато она поможет понять врачей и больше им доверять. Я сыт по горло случаями, когда врача поднимают на недостижимую высоту в глазах пациентов, а самих больных принижают, будто они ничего не понимают. Я за равноправные отношения пациента и врача.
Реаниматолог Александр Чернов делится опытом — как реагировать на смерть пациента
Как анестезиолог-реаниматолог я часто сталкиваюсь со смертью пациентов: за 12 лет врачебной практики число прошедших через меня летальных исходов, по самым скромным подсчетам, перевалило за 300. Иные пациенты умирали в буквальном смысле у меня на руках. К смерти других я имел весьма опосредованное, скорее, «присутственное» отношение. Некоторых больных я вел месяцами, зная историю их болезни от и до…
В этой статье на примерах из собственной практики я обобщу собственный опыт реагирования на смерть пациентов. А также представлю наиболее, на мой взгляд, эффективные рекомендации.
Сразу скажу, что интенсивность переживаний врача обусловлена в первую очередь степенью собственной ответственности — «виновности» в смерти пациента. Поэтому для себя я уже давно разделил все случаи летальных исходов на три группы:
- случаи, когда я не был лечащим врачом умершего пациента и оказался у его смертного одра лишь в момент констатации смерти или сразу после оной. Такие случаи я выделю в категорию «чужая вина»;
- случаи, когда пациент был обречен на скорый летальный исход и моя задача как врача сводилась лишь к корректной симптоматической терапии и стандартным реанимационным мероприятиям. Данную категорию случаев я назову «ничья вина»;
- случаи, когда я непосредственно вел пациента, лечил его в течение определенного периода времени, когда прогрессирующее или внезапное ухудшение его состояния происходило на моих глазах. Когда, оглядываясь назад, я понимаю, что мог бы избрать иной, не исключено, что более эффективный путь лечения. Такие случаи я отношу к категории «моя вина». Разумеется, случаи летальных исходов именно этой категории побуждают меня, и как врача и как человека, к особенно болезненному и тщательному самоанализу.
Чужая вина или ответственность какого врача за смерть пациента?
Ночь. Приемное отделение. Карета скорой помощи доставляет кроху-пациентика: полуторагодовалый малыш выглядит вальяжно раскинувшимся на каталке между склонившейся над ним, заломившей руки матерью и беспокойно ерзающим врачом. Выхожу в холл приемника и наблюдаю, как доктор нервно, но категорично шепчет кинувшейся поднимать ребенка матери: «Я сам!» — берет на руки даже не пискнувшего кроху и с неуклюжей быстротой выбирается из автомобиля. «Осторожно! — вскрикивает мать. — Разбудите, потом не успокоим! Он у меня такой крикливый!»
Уже на входе в ремзал я понимаю, что кажущаяся расслабленность малыша — на самом деле — атония; а неестественное спокойствие — полная бессознательность. Коллега опускает тельце на каталку, старается унять дрожь в руках, сунув ладони в карманы халата. Я кидаюсь к распластанному тельцу, страшная догадка перерастает в уверенность… «Он мертв, — озвучивает врач мою мысль. — Умер еще на отъезде от дома. Последние пятнадцать минут мы везли трупик». Он ловит мой гневно-осуждающий взгляд: «Ну, не мог я матери сразу сказать! Не смог! Да ты бы видел ее! Она что угодно с собой сделать может…» Он продолжает оправдываться, но я уже не слушаю: тщательно осматриваю холодеющее тельце. Признаки биологической смерти налицо. Забегая вперед, сообщу, что причиной смерти послужила молниеносная пневмония, развившаяся на фоне ОРЗ в течение двух суток.
Пару минут мы с коллегой оговариваем план действий: мать в ремзал пока не впускать, о смерти ребенка не сообщать. «Документально ты оформляешь всё, как было: смерть в дороге. Я тебе помогаю только в сообщении матери — но официально всё по‑честному». Коллега соглашается.
Я могу припомнить десятки случаев, когда, опасаясь гнева обезумевшей от горя семьи или боясь брать на себя всю ответственность по сообщению родственникам ужасной новости о смерти близкого человека, бригада скорой помощи доставляет в приемное отделение охладевающий труп.
Даю распоряжение медсестре дать женщине щедрую дозу успокоительных. Выждав пятнадцать минут, заводим с ней осторожный разговор: выяснение анамнеза ребенка, вопросы о других родственниках, которые могли бы сейчас подъехать в больницу. К сожалению, таковых, по словам матери, не оказывается. Стараюсь поддержать коллегу взглядом, а он, вздохнув, деликатно сообщает женщине о смерти сына. Разумеется, следуют, хотя и сглаженные седативными препаратами, но шок, неверие, истерика, гнев. Достается и мне и врачу скорой.
Я спокойно переношу причитания и проклятья обезумевшей от горя матери, мой коллега-«скорач» сникает, бледнеет, покрывается испариной. Не давая ему начать нескладный оправдательный монолог, я стараюсь связно выразить сочувствие несчастной женщине. В общем, беру на себя функцию сострадающего, но трезвомыслящего доктора, избавляя от такого на данный момент непосильного бремени своего коллегу.
Как реагировать при смерти пациента?
- действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации и, если необходимо, документального оформления факта смерти;
- сохранять по отношению к непосредственно задействованному в судьбе пациента медперсоналу толерантность, проявлять не противоречащую законодательству коллегиальность. Но ни в коем случае не позволять коллегам переложить на вас ответственность за смерть пациента. Подобные попытки, а они, к сожалению, бывают, — пресекать сразу же без церемоний. Тем не менее и к такому поведению коллег я лично стараюсь относиться с пониманием: ведь далеко не все выработали для себя алгоритм реагирования на смерть пациента;
- при необходимости по возможности служить «буфером» между родственниками умершего, убитыми горем, а нередко и разгневанными, и медперсоналом, подавленным фактом смерти пациента. При этом я, например, отнюдь не стремлюсь лично сообщить родственникам печальное известие. Это безусловная прерогатива лечащего врача или доктора, в наибольшей степени задействованного в печальной судьбе пациента. Однако иногда, ввиду стрессового состояния коллеги, данную необходимость беру на себя.
Ничья вина за смерть пациента в больнице
В своей книге «Записки анестезиолога» я описал в несколько видоизмененном виде реальный случай из собственной практики.
Родители привозят в больницу дочь-подростка. По их словам, они нашли девушку, без сознания лежащую в ванной. Якобы обмороки у нее бывали и раньше. Девушка недоступна продуктивному контакту, сознание на уровне сопорозного. Лоб рассечен: по словам родителей, упала в ванной при обмороке. Они опасаются, что у нее черепно-мозговая травма. Я первый из врачей оказываюсь у носилок с пациенткой. Учитывая ухудшающееся состояние, решаю сразу поднимать в реанимационное отделение. В лифте у девушки остановка сердечной деятельности. За десять минут мне удается вывести ее из состояния клинической смерти, но в сознание она уже не приходит. Я перевожу больную на ИВЛ. Вызываю травматолога, невролога. На краниографии патологии не определяется. Травматолог также усомнился в наличии черепно-мозговой травмы. Невролог не увидела признаков инсульта. Но родители настаивают на необъяснимом обмороке и травме при падении. Я решаю промыть девушке желудок и… обнаруживаю полурастворившиеся неизвестные таблетки.
Под моим давлением отец пациентки признается, что на самом деле дочь из‑за неразделенной любви совершила попытку суицида: наглоталась спецпрепаратов, которые прописаны состоящей на учете в психоневрологическом диспансере матери. Названная им доза зашкаливает. Столь резкое и фатальное ухудшение состояния девушки становится объяснимым.
В течение последующих двух часов я старательно провожу все необходимые лечебные мероприятия. Но состояние пациентки ухудшается. Я осторожно сообщаю отцу девушки о возможном неблагоприятном прогнозе. Он шокирует меня: мотивируя свою просьбу тем, что самоубийцы не попадут в рай, умоляет пустить его к дочери, чтобы он убил ее — отключил от аппарата ИВЛ. Отец согласен понести уголовное наказание, лишь бы избавить дочь от вечных мук.
Разумеется, вначале я категорично отказываю, но видя его возможную невменяемость, прибегаю ко лжи: я честно буду спасать пациентку «до последнего», а когда смерть станет неизбежной, сообщу ему, а он вырубит свет на этаже, отключив тем самым дочь от аппарата ИВЛ. Показываю ему, где находится рубильник. Разумеется, я обманываю его: я пытаюсь спасти пациентку до констатации биологической смерти. И лишь после этого, отключив труп от аппарата ИВЛ, выхожу и сообщаю отцу о неминуемой смерти дочери. Через минуту он вырубил свет на этаже…
Не знаю, поверил ли он мне, но подаренный им в благодарность золотой крестик дочери я на следующий же день отнес в храм. Не зная, что ожидало несчастную суицидницу за порогом смерти, но уверен, что я выбрал не самый худший вариант действий и как врач, и как человек.
Чаще всего ситуации «ничьей вины» возникают при поступлении пациентов либо в терминальной стадии заболевания, либо когда поступивший пациент в крайне тяжелом, нередко в агональном состоянии прожил в стенах медучреждения считанные часы или минуты. Разумеется, если ни я, ни кто‑либо из задействованных в спасении пациента медработников не допустил за этот период оплошности.
В данной ситуации я не нахожу врачебной вины ни в своих действиях — все осуществлялось согласно алгоритмам и посимптомно — ни в действиях коллег: травматолога и невролога. Степень виновности родителей — не тема для данной статьи и не моя компетенция.
Как реагировать?
- безусловно, действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации смерти пациента и соответствующего оформления данного факта;
- соблюдение коллегиальности здесь сводится в основном к честному сотрудничеству по спасению больного, а затем оформлению истории болезни умершего пациента по принципу: каждый врач описывает свою патологию.
- сразу же после сообщения родственникам печального известия о смерти близкого им человека стараться утешить людей и подвести их к мысли о неизбежности смерти, исходя из тяжести состояния, в котором находился пациент.
Моя вина
Автомобильная авария. Пострадавшие: мужчина с переломом бедра и предположительным сотрясением головного мозга и женщина с предположительным ушибом грудной клетки, переломом ребер и костей лицевого черепа и ушибом головного мозга. У мужчины кратковременное двигательно-речевое возбуждение сменяется приступами глубокого оглушения.
Женщина в сопорозном состоянии сознания. У нее отмечается выраженная дыхательная недостаточность, нарастает гипотония. Вспомогательной вентиляции мешком Амбу мешают обильное слюноотделение и западающий язык пациентки, а выдвинуть и зафиксировать сломанную нижнюю челюсть не представляется возможным. Принимаю решение интубировать пациентку. Премедикация, предварительное насыщение кислородом. И в тот момент, когда я осторожно, дабы еще больше не повредить челюсть пациентке, ввожу клинок ларингоскопа в ротовую полость и медленно подбираюсь к заветной щели в гортань, мужчина, лежащий на вплотную стоящей каталке, сильно дергается, пытается вскочить на ноги. От резкого толчка клинок ларингоскопа сбивается, я теряю направление, царапаю и без того кровоточащую слизистую ротовой полости пациентки. Рот женщины за пару секунд превращается в кровавое озеро. Секунд 20 у меня уходит на то, чтобы вновь нащупать щель и произвести интубацию. Произвожу санацию трахеобронхиального дерева, начинаю ИВЛ через интубационную трубку. Мужчиной занимаются травматологи — в реанимационных мероприятиях он не нуждается. В течение минуты у женщины происходит остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть пациентки. На вскрытии: политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Казалось бы, и в плане диагностики, и в плане лечебных мероприятий ко мне не может быть претензий: пролонгированная интубация сама по себе не явилась причиной каких‑либо летальных повреждений. В остальном я действовал строго в рамках утвержденных алгоритмов. Однако после смерти этой молодой женщины я не находил себе места. Дай я перед интубацией указание медсестрам или сам лично отодвинь каталку с мужчиной — всё могло бы быть иначе, и женщина бы осталась жива. Или нет?! А вдруг потерянное на «отодвигание» время, фактически отнятое у тяжелой пациентки, — опять‑таки неизбежно привело бы к летальному исходу? Как изменилось бы ее состояние за эти полминуты-минуту?..
В случаях категории «моя вина» надо особенно тщательно и по возможности беспристрастно анализировать свою роль и свои ошибки. Это необходимо как для исключения излишнего самобичевания, так и для недопущения мыслей о собственной непогрешимости.
Как реагировать?
- зачастую установить связь между воздействием неблагоприятных факторов и летальным исходом, а следовательно, и определить степень собственной виновности, практически невозможно, поэтому необходимо избегать беспочвенного теоретизирования в русле «а если бы…». Это помогает избежать излишнего самобичевания и пресечь эгоистичное самооправдание;
- никогда не стараться полностью закрыть глаза на личную ответственность. Искренне дать себе установку не повторять подобных ошибок и по мере сил сохранять бдительность при последующих экстренных ситуациях.
Понимание приходит с опытом.
Случаи смерти пациента в больнице или вне ее стен неизбежны в практике каждого врача. Их число зависит от специальности доктора, его квалификации и многих непредсказуемых внешних факторов… Каждый случай, безусловно, несет в себе дестабилизирующее влияние на психику доктора. Но вместе с тем именно случаи трагического исхода могут и должны явиться наибольшим стимулом к дальнейшему профессиональному и личностному самосовершенствованию. К честному выполнению своих профессиональных обязанностей и соблюдению общечеловеческих поведенческих норм, независимо от обстоятельств и прогноза заболевания.
В России у 61% врачей, которые работали во время первой волны пандемии, выявили признаки профессионального выгорания. Психологическое исследование состояния медработников из разных регионов провели специалисты Московского государственного психолого-педагогического университета и НИИ скорой помощи им. Склифосовского.
«Правмир» поговорил с психологом Анной Хасиной, по каким признакам мы можем определить начало выгорания, что с этим делать, почему доплаты не спасают медиков от выгорания и что должно делать государство, чтобы беречь наших врачей.
Выгоревший врач в медицину не вернется
— Чем страшно выгорание врачей? Потому что мы все от них зависим?
Анна Хасина
— Зависимость пациентов — одна из причин, но не самая важная. Стресс и выгорание приводят к увеличению числа медицинских ошибок, это доказано многочисленными зарубежными исследованиями.
В нашей стране таких исследований пока нет, так же, как и нет понятия «медицинская ошибка». Когда-то меня потрясли данные, что медики в состоянии стресса в 6,2 раза чаще делают ошибки в лекарственных назначениях, это данные 2019 года.
Второе — выгоревшие, уставшие, не способные выполнять свою работу врачи в какой-то момент уйдут. Как буквально — из профессии, так и фигурально — будут болеть и умирать. На их место никто не придет, нет той скамейки запасных, с которой можно бесконечно черпать свежие силы.
Образование врача — процесс очень длительный, нужны годы практики, чтобы наработать опыт, клиническое чутье. Поэтому в долгосрочной перспективе выгорание врачей — это тревожная и опасная ситуация.
— В чем проявляется выгорание? У врачей оно специфично?
— Выгорание довольно универсально, есть три вектора проявлений.
Во-первых, это бесконечная истощенность. Может быть физическая — проблемы с давлением или сердцем, усталость, головные боли, боль во всем теле, проблемы с желудком, кожей, бессонница. Конечно, любое из этих состояний может быть как признаком целого ряда соматических болезней, так и выгорания.
Другой тип истощенности — эмоциональная. Это повышенная «взрывоопасность», гневливость, раздражительность, слезливость, сентиментальность, невозможность сосредоточиться, странные, нетипичные эмоциональные реакции.
Второй вектор выгорания — это деперсонализация, попросту говоря, цинизм. Сюда попадают все случаи плохой коммуникации с пациентами, равнодушие к их судьбе, неготовность к профессиональному развитию, — словом, все то, за что традиционно ругают врачей.
Третий признак — обесценивание своих достижений, недовольство собой.
Из перечисленных векторов выгорания недовольство собой и обесценивание собственных усилий традиционно занимает наименьший процент, а цинизм и истощенность делят первое место.
— Выгорание будет сказываться и на личной жизни врача?
— Это генерализованный паттерн, который влияет на все жизненные сферы. Но страшно, прежде всего, тем, что врач физически, эмоционально, когнитивно разрушается. Это происходит очень быстро и не проходит с отдыхом.
— Почему даже отдых не помогает?
— Усталость запредельная, отсутствие отдыха, нормального сна лечатся отпуском. Но если у врача наступило профессиональное выгорание, он просто не сможет вернуться в медицину. Врач может отдыхать хоть целый год, но как только он попытается войти в ту же воду, все симптомы — отвращение к делу, истощенность — вернутся.
Поэтому выгорание — очень опасное состояние. Его когда-то начали изучать именно в контексте профессиональной деятельности. Потому что, если человек просто устал, ему надо отдыхать, переключаться, заниматься чем-то другим.
Но если это именно профессиональное выгорание и человек выгорает или уже выгорел, то фактически единственное, что спасет — радикальная смена профессии.
Поэтому все усилия мировых исследователей выгорания, психологов направлены на его предотвращение. Как обычно, профилактировать проще, чем лечить. Возвращать врача в профессию сложно, долго и дорого.
Последняя стадия — депрессия
— По каким признакам врач может определить у себя первые симптомы выгорания? Когда он еще не умер как профессионал, но с ним уже что-то происходит.
— Есть три типа проявлений стресса. Первый — телесные проявления. Например, головные боли, часто они проявляются в одном и том же физическом месте. Пришел на работу — и начала болеть голова.
— А у нас всегда есть хорошие, достойные объяснения, почему болит голова?
— Да, плохая погода, давление, плохой сон, всегда есть какие-то разумные объяснения. Но если это происходит из раза в раз, ассоциировано с местом, это очень четкий признак. Собственно, боль любой локализации — в спине, животе, ногах — сигнал, показатель, что с телом что-то нехорошее происходит.
Почему при стрессе бывают боли в спине, в неожиданных местах — в руках, шее? Из-за мышечного напряжения. Как только мы перенапрягаем мышцы — возникает боль. И эта боль может появляться в неожиданном, странном месте. Казалось бы: я никакие тяжести не носила, но у меня ужасно болит спина или поясница. Напряженное эмоциональное состояние влечет за собой напряжение мышц.
— И что делать, если появляются такие немотивированные мышечные боли?
— Во всем мире самым главным инструментом предотвращения эмоционального выгорания является развитие подхода mindfulness — осознанности. Почему? Чтобы ловить ранние сигналы.
Нам очень сложно это про себя самих понять. Например, такая боль может свидетельствовать о том, что я, врач, целый день хожу с напряженными мышцами лица, или челюсти, или шеи. Почему я напрягаюсь? Потому что мне уже очень трудно выносить все то, что вокруг меня и со мной происходит. И я совершенно неосознанно мобилизую эти мышцы, чтобы быть в состоянии постоянной готовности к борьбе. Это не контролируется сознанием.
Свое напряжение я начинаю осознавать, только когда появляется боль. Ощущение кома в горле, тяжести в груди, невозможность сказать — любой из этих признаков может быть связан с соматическим состоянием. Но может свидетельствовать и о том, что я перенапрягаюсь и тело так реагирует на излишнее мышечное напряжение. А напрягаюсь я, потому что сложно, потому что стресс, и выгорание не за горами.
— А что касается внутреннего состояния и поведения?
— Второй тип проявлений стресса — эмоционально-психологический. Сниженный эмоциональный фон, апатия, уныние, не радует даже то, что радовало раньше.
Например, я не могу без отвращения думать о своих пациентах, я теряю интерес к научной деятельности. Тягостное ощущение, что все пропало, все усилия бесполезны, все тлен, бессмысленность и пустота. Мне один врач так это описывал: «У меня все было в сером цвете. Такое ощущение, что все краски поблекли».
— Очень похоже на описание депрессии. А выгорание и депрессия — это разные явления?
— Мне очень понравилось объяснение, которое я нашла в одной из научных англоязычных статей. Выгорание — крайнее проявление длительного, неконтролируемого, плохо пережитого стресса. У него, в свою очередь, есть четыре фазы. Так вот, последняя фаза, крайняя степень выгорания — это и есть депрессия.
С депрессией невозможно бороться вне контекста медикаментозной либо психологической поддержки, самому ее не победить. Наивно предполагать, что можно мобилизоваться, собраться, отдохнуть, взять себя в руки, в общем что-то такое сделать, чтобы победить выгорание. Если врач уже находится внутри выгорания, он нуждается в профессиональной поддержке, психологической и, возможно, психиатрической.
— Поведение при выгорании как меняется?
— Человек стал более агрессивным, конфликтным, раньше ссорился с домашними раз в неделю, а теперь — дважды в день. Или не может заставить себя, придя домой, разговаривать с домашними, все время молчит.
Поскольку одним из признаков выгорания является неспособность чувствовать, то если спросить у человека: «Что ты чувствуешь?», он ответит: «Не знаю, у меня нет ощущений, я как будто замерз».
Нарушения сна — один из самых первых тревожных сигналов. Не могу заснуть, не могу проснуться, просыпаюсь посреди ночи. Одна, две ночи — не показатель, а если это длится больше четырех-шести дней — это однозначный повод обратиться к специалисту.
— А сны могут говорить о выгорании?
— Кто-то видит сны, кто-то не видит, кто-то видит черно-белые, кто-то цветные. Сомнологи говорят, что на самом деле все видят, но не все запоминают. Здесь ключевым критерием является «не так, как раньше». Раньше никогда не видел сны, а теперь начал. Или наоборот: раньше всегда видел сны, а теперь сплю как убитый, тяжелым, свинцовым сном, вообще снов не помню. Любые изменения — повод задуматься: что со мной происходит?
Спросите: «Что я могу сделать для тебя?»
— Коллеги, близкие, семья на что могут ориентироваться?
— Тоже на поведенческие, эмоциональные, физические изменения. Были очень интересные исследования, которые показывают, что даже визуально выгорающий человек меняется. Это связано с напряжением других групп мышц. И внимательный близкий эти изменения заметит.
Ну и, конечно, к поведенческим признакам относятся изменения в дозах алкоголя, крепости напитков.
— Если я — родственник, друг, коллега врача — чувствую у него первые признаки выгорания, должен ли я что-то сделать? И как действовать бережно и с уважением, поскольку мы сейчас много говорим о чужих границах?
— ВОЗ выпустила методичку, где подчеркивается: ключевой инструмент предотвращения выгорания — поддержка и принятие от коллег и руководства.
Принятие — это не осуждать, а поддержка — это словами говорить: «Я с тобой», «Я здесь», «Что я могу сделать для тебя?» Просто быть рядом, говорить, слушать. Возможно, поделиться своими чувствами.
Врачей, в особенности хирургов, учат бытовому цинизму — «Не распускай сопли, соберись». А откровенный разговор про чувства, переживания — очень мощный терапевтический инструмент для предотвращения выгорания. И здесь не нужен психолог, здесь нужен любой человек, которому не страшно рассказать, что ты чувствуешь на самом деле.
— Но имеем ли мы право советовать обратиться к психотерапевту?
— Мне кажется, здесь, скорее, вопрос — к чему это приведет? В нашей стране крайне низкая культура обращения к психиатрам и психотерапевтам. Советовать-то можно, но насколько последует этому совету наш собеседник, это большой вопрос. Моя гипотеза: скорее нет, чем да.
Что может быть полезным? Делиться историями, потому что человеку выгорающему может казаться, что он один такой. Упомянуть ненавязчиво: а вот NN к психотерапевту обратился, и ему это помогло. Но не советовать напрямую, мы все не любим советы, и врачи не исключение.
Жена врача, предположим, думает: «Что мне, молчать и смотреть, как мой близкий разрушается на моих глазах?! Или сказать, заранее понимая, что это ни к чему не приведет?» Выход здесь один: быть рядом, делиться своими чувствами, говорить, как тебе больно от того, что с близким человеком что-то происходит. И терпеливо ждать.
Это из серии «делаем что можем, а дальше будь что будет». Мы не всесильны, у нас нет инструмента заставить человека спасаться, если он этого не хочет. Ни в открытую, ни манипулятивно. Нужно просто создавать условия и ждать, пока человек созреет или не созреет. Гарантий нет.
— Медик, имеющий дело со смертью, больше подвержен выгоранию?
— Трудно сказать. Есть такой ежегодный американский отчет Medscape, это опрос по стрессу и выгоранию, который проводится среди 15 тысяч медиков 29 разных специальностей. И онкологи находятся в середине этого списка, а самый высокий уровень выгорания у неврологов и урологов.
Возможно, что люди, имеющие дело со смертью, вырабатывают защитные механизмы, чтобы не выгорать. Я много лет работаю с онкологами и это наблюдаю. Хотя в целом все медики очень подвержены выгоранию, и уровень суицидальной готовности у них в 1,5–2 раза выше, чем в среднем по популяции. Но опять же, это все иностранные данные, российских данных нет.
«Подставить плечо и СИЗ разрисовать цветочками»
— А вся эта ковидная история способствует выгоранию? Концентрация смерти у нас повысилась.
— Ковид — да, концентрация смерти сама по себе, как ни странно, нет. Вопрос не в смерти.
В мае 2020 года в НИИ им. Склифосовского Сергей Сергеевич Петриков с соавторами опубликовали интересное исследование стресса и выгорания врачей. Выявили четыре типа факторов. Во-первых, это все, что касается защиты, невозможность получить достаточные средства защиты или неверие в то, что они достаточны. Второе — невозможность повлиять на ситуацию: «у меня нет никаких инструментов, лекарств, по большому счету, я могу просто наблюдать». Чувство беспомощности — тоже очень мощный фактор выгорания.
И инструмент борьбы — давать контроль там, где это только возможно. Если врачи могут повлиять на расписание свое, то нужно обязательно давать такую возможность.
Еще один фактор — отсутствие поддержки.
Там, где есть поддержка со стороны руководства и коллег, признание, там, где говорят: «Вы молодцы! Большое спасибо» — там выгорания меньше.
Была очень трогательная фотография из института Склифосовского, Сергей Сергеевич Петриков выложил в своем фейсбуке. На полочке лежали чьи-то постиранные носочки. Кто-то из врачей взял чужие носки брошенные, постирал, вернул и написал: «Носочки чистые».
Фото: Саргей Петриков / Facebook
— Потрясающе.
— И тут нет ничего сверхъестественного. Ну что такое поддержка? Принести на работу плюшки и угостить коллег. Подставить дружеское плечо и СИЗ разрисовать цветочками. На слух какая-то ерунда, но вот так проявляется поддержка, дружеское участие. Возникает чувство, что рядом свои.
Было очень интересное исследование (Brooks S.K., Dunn R., Amlot R., et al. Social and occupational factors associated with psychological distress and disorder among disaster responders: a systematic review. BMC Psychol) 2016 года: анализировали данные по стрессу и выгоранию у врачей, которые в 2003–2004 годах боролись с эпидемией SARS. Более молодые врачи больше подвержены выгоранию, чем врачи 40 лет и старше. Врачи одинокие больше подвержены выгоранию, потому что нет поддержки семьи. Врачи с чувством юмора выгорают меньше, чем врачи без него. И последнее — это самоотчуждение от коллег и близких.
«Выгорание — там, где бесправность и беспомощность»
— Врачи сейчас в зоне риска в плане заражения, возникает страх за свою жизнь. Это приводит к выгоранию?
— В самом начале пандемии был высокий страх заразиться. А вот, скажем, исследования, которые проводились в мае-июне в Китае, то есть уже полгода прошло, они не показывали вот этот фактор среди ключевых факторов развития выгорания. То есть, видимо, случилось привыкание.
Как это происходит в России, нам судить трудно. Были исследования зимы-весны 2020 года, повторных исследований я не видела.
— Недавно прошли массовые увольнения врачей и младшего медицинского персонала в Саратовской, Пензенской, Свердловской и других областях. Это последствия выгорания, на ваш взгляд, — массовые увольнения? Можно ли было бы это предотвратить?
— Я думаю, что выгорание является мощным фактором развития этих событий, но, скорее всего, не единственным. Это, скорее, следствие тех организационных проблем, которые присущи здравоохранению этих областей. Возможно, нехватка СИЗов, ненормированный рабочий день, отсутствие поддержки со стороны руководства и признания. Думаю, что это сыграло большую роль. И на фоне этого всего развилось выгорание. Отсутствие адекватной оплаты, возможно.
— А в Омске тоже был случай, когда работники скорой привезли тяжелую пациентку с поражением легких прямо к зданию Минздрава. То есть такая форма протеста. Выгорание может вот в такой агрессивной форме выражаться?
— Протест — это очень активная жизненная и гражданская позиция у медиков. Они привлекли огромное внимание к этой проблеме, инициировали действие властей. Какое же это выгорание? Они в борьбе, они молодцы.
— С чем можно сравнить выгорание? С горящей проводкой, взрывом газа, обрушением моста, землетрясением, скрытым внутренним кровотечением?
— Частая метафора, которой пользуются психологи: выгорание — это сначала тлеющая, а потом горящая проводка. Знаете, как бывает: открытого огня не видно, а ужасный запах уже есть. И мы сразу понимаем: что-то очень сильно не так, нужно срочно реагировать.
«Запах» тлеющей психической проводки столь же силен для профессионального взгляда. К сожалению, медики редко обращаются за профессиональной помощью, пока не видно открытого огня, то есть пока проблема выгорания не стала очевидной. И снова, к сожалению, в этой ситуации помогать уже очень сложно, а иногда и поздно.
— Есть ли черты характера, обладатели которых предрасположены к проявлению синдрома эмоционального выгорания?
— Да, есть. К выгоранию предрасположены люди так называемого А-типа: активные, конкурентные, порывистые, которым трудно выразить словами свое эмоциональное состояние. Именно поэтому первым шагом в управлении выгоранием является mindfulness — повышение осознанности.
— Деньги в виде хороших зарплат, премий, надбавок могут профилактировать выгорание? Или деньги тут не главное?
— Это частый комментарий врачей: если бы платили хорошо, то мы бы не выгорали. Увы, это не совсем так.
Деньги — это так называемый гигиенический фактор в работе, наряду с орудиями производства — медицинской одеждой, лекарствами и инструментами, возможностью отдыхать после работы и тому подобным. Если всего вышеперечисленного нет или меньше условно «нормального» количества — да, врачи будут выгорать.
Однако, как только уровень вознаграждения становится справедливым, адекватным рынку, дальнейшее повышение оплаты не помогает избежать выгорания. Это не значит, что врачам не нужно платить! Это значит, что на выгорание действуют и другие факторы, не только деньги.
— А ситуация, при которой одни получают надбавки, а другие нет, способствуют выгоранию? Начинаются выяснения, поиск правды, попытки получить положенные государством деньги.
— Выгорание цветет махровым цветом там, где человек ощущает свою бесправность и беспомощность. Когда врачам сначала обещали выплаты, а потом не дали и сделать ничего нельзя — это плодородная почва для выгорания.
Произвол руководителя, бесправие врача перед лицом жалоб пациентов, невозможность помочь ковидным пациентам — факторы разной природы, но одинаково разрушающе действуют на психологическое состояние врачей.
— Что государство может сделать в этой ситуации?
— Государство должно соблюдать свои же правила игры. Обещали надбавки — дайте по справедливости. Или не обещайте, не создавайте ложные ожидания.
Безотносительно пандемии уголовное преследование за врачебные ошибки — кошмарный фактор выгорания. Ни в одной стране мира врача не будет преследовать Следственный комитет за непреднамеренную ошибку. Да, за отрезанную не с той стороны конечность — не будет преследовать. Это станет предметом административного, возможно, судебного разбирательства, страховых выплат пациенту, разбора инцидента на этическом комитете больницы, но не уголовного преследования.
И это правильно! Врачи — не боги, они много учатся, годами набирают опыт, но они всего лишь люди и могут делать ошибки. Это трудно принять неврачу, я понимаю.
Требовать от врача никогда не ошибаться под угрозой уголовного преследования — все равно, что требовать от любого руководителя никогда не совершать управленческих ошибок, или от кредитного инспектора — никогда не одобрять невозвратные кредиты, или от полицейского — никогда не упускать из виду улики преступления. Это невозможно.
Можно и нужно строить систему, которая позволит минимизировать ошибки. Например, операции на неправильной конечности — ошибка такого масштаба, что потребовала создания специальной процедуры верификации. Ее придумали в рамках системы качества JCI, и теперь эту процедуру применяют хирурги всего мира.
Каждый может быть «хорошим» пациентом
— В некоторых городах врачам привозят горячие обеды, таежную ягоду, фонды, в том числе «Правмир», собирали на СИЗы. Такие действия — капля в море? Или та самая капля, которая камень точит? На ваш взгляд, что каждый из нас может сделать для врачей и медперсонала сегодня?
— Что точно может сделать каждый — это быть «хорошим» пациентом. Во-первых, не создавать дополнительную нагрузку — не вызывать скорую на насморк или незначительное повышение температуры 37,8. Напротив, с ухудшением хронических состояний обращаться своевременно, не ждать, пока станет совсем плохо. Во-вторых, вести себя дружелюбно, вежливо и сдержанно.
Всем сейчас тяжело и тревожно, но врачам хуже всех. Даже если вы не вполне довольны скоростью или отзывчивостью врачей, не надо скандалить или угрожать. Лишний раз улыбнуться или сказать врачу «спасибо» — это так просто и так важно!
— У психологии в России много проблем. Одна из них — отсутствие стандартов. Существуют ли стандарты оказания помощи при выгорании?
— Аналогично клиническим рекомендациям — нет, не существует. Есть методические рекомендации по работе со стрессом и выгоранием, в том числе хорошие методички выпускает ВОЗ. Между прочим, они пишут для широкого круга лиц, так что каждый может зайти на сайт ВОЗ и посмотреть симпатичную иллюстрированную методичку, что делать, если вы ощущаете стресс и выгорание. Похожие методические рекомендации выпустило Российское психологическое общество, Союз охраны психического здоровья и другие организации.
— Что бы вы посоветовали врачам, которым стыдно обращаться за профессиональной психологической помощью? Как преодолеть этот барьер?
— Посмотрите на своих коллег — налево, направо…
У каждого, кого вы видите, — крайне высокий уровень тревоги. У каждого пятого — депрессия, он принимает или нуждается в препаратах.
У каждого десятого — мысли о самоубийстве, ему экстренно нужен психиатр или клинический психолог. Шесть человек из десяти уже выгорают. Вы по-прежнему считаете, что обратиться за помощью стыдно?
— Можно ли справиться с такой проблемой самостоятельно?
— Со стрессом — возможно, да, с выгоранием — нет.
— А можно ли решить ее без медикаментов, одной лишь психотерапией?
— А можно вылечить пневмонию без антибиотиков? Иногда да, иногда нет, зависит от типа пневмонии, тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Так же с выгоранием. Бывает, что да, но гарантий нет.
— Какими компетенциями должен обладать психолог, психотерапевт, чтобы помочь с выгоранием врачам?
— Формальных требований нет. Ни диплом психолога, ни дополнительная специализация медицинского психолога или психотерапевта не являются гарантией квалификации в узкой теме стресса и выгорания врачей. Квалифицированный психолог — так же, как и квалифицированный врач — понимает границы своей компетентности. Если не сможет помочь сам, направит к коллеге. Главное, не постесняйтесь обратиться к психологу! Это не страшно и не стыдно, а наоборот, ответственно и дальновидно.
Поскольку вы здесь…
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
«Пациент всегда неправ» — таково распространенное мнение врачей. Пациенты отвечают им тем же, обвиняя людей в белых халатах во всех смертных грехах. Неужели врач и пациент — враги навеки? Почему им сложно найти взаимопонимание и есть ли способы их примирить? Об этом наш корреспондент беседует с президентом общероссийской Лиги защиты пациентов, руководителем общественного Совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александром Саверским.
— Пациенты считают: врачи не лечат, на вопросы не отвечают, все скрывают, грубят, вообще мучители людей, зачем такие нужны. Врачи думают: пациенты и родственники — мучители врачей, сами все знают, как лечить, критикуют все твои действия, вмешиваются в лечебный процесс, не выполняют требований, а потом жалуются, что лечение не помогает. С чем, на ваш взгляд, связано противостояние врачей и пациентов? Как оно сложилось?
— Крайние позиции всегда сходятся посередине. Все зависит как от культуры врача, так и от культуры самого пациента. Они должны искать компромисс, который приведет к правильному результату — победе над болезнью. Это то, что мы называем партнерской моделью отношений: стороны договариваются, как они будут побеждать болезнь, а не разводят пальцы веером.
История медицины насчитывает несколько тысячелетий — первый закон о наказании эскулапов за врачебную ошибку отрезанием руки датируется 1700 годом до н. э. Веками врачи считались уникальной профессией — в обществе они были наиболее образованными людьми, и то, что они делали, многим казалось чудом. Это предопределило т. н. патерналистскую (от слова «патер» — отец) модель отношений врача и пациента. Я называю ее «монарх — раб». Но лет сто — сто пятьдесят назад общество тоже стало просвещенным. И сегодня, когда в больницу приходит пациент с двумя-тремя образованиями, с ним нельзя разговаривать так, как разговаривали прежние врачи. Такой человек хочет понимать, что с ним происходит, а это требует объяснения от врача. Я, например, не терплю, когда врач лет двадцати пяти с порога начинает обращаться ко мне на «ты», считая, что это нас сближает, — я разворачиваюсь и ухожу. Но манера общения с пациентами «врач здесь я, делайте что говорю, а вы тут вопросы задаете!» — результат столкновения той самой патерналистской модели с просвещенным пациентом. Врачи не понимают, что люди изменились и нельзя вести себя так, как их учат себя вести в вузах с биомодулями (трупами) для исследований.
Чем руководствуется врач, когда ведет себя неэтично? Мы вообще не должны задаваться этим вопросом. Если врач ведет себя грубо, то он нарушает и правовые нормы (пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение, говорится в основах законодательства об охране здоровья граждан), и нормы общечеловеческой этики, а не врачебной.
— Лечение — совместное дело врача и пациента. В чем, на ваш взгляд, может быть выражена такая совместность: что должен сюда вкладывать хороший врач, а что — нормальный пациент?
— Я сторонник того, что нормальный пациент — это образованный пациент. Он должен узнать все, что можно о своей болезни, чтобы иметь представление, как с ней справляться. И такой пациент должен уметь задавать врачу правильные вопросы. В конечном счете мы должны отдавать себе отчет в том, что наше здоровье — это в первую очередь наша проблема и наш интерес. А интерес врача может быть в чем-то другом — в деньгах, амбициях и проч.
— Многие врачи считают родственников больных просто опасной категорией. В чем главные претензии у врачей к родственникам?
— Врачи должны понимать, что родственники, которые беспокоятся о своих близких и боятся за них, это нормальные люди. А те, которые не боятся — это как раз-таки ненормальные люди. Поэтому когда врач неадекватно реагирует на страхи родственников — значит, он не понимает простых вещей. Но и врачей тоже можно понять: они постоянно имеют дело в болью, страхами, смертью, кровью — со всем тем, что у обычного человека может вызывать ужас. И у врачей вырабатывается профессиональная реакция, защищающая психику от агрессии пациентов, криков. В любом случае врач реагирует на все эти ситуации не как обычный человек, что важно понимать родственникам. Достаточно представить себе психологию акушерки, которая 30 часов слышит вопли беременной женщины — кто из обычных людей способен это вынести? Но именно поэтому возникает проблема, когда роженицы говорят: «Но я же кричала, когда у меня матка порвалась!» «Все кричат», — отвечают ей. Поэтому, на мой взгляд, в медицинских образовательных учреждениях должны создаваться школы психологической адаптации для врачей. Их эмоциональная притупленность зачастую предопределяет то, что врач неадекватно расценивает поведение пациентов и их родственников и лишается возможности распознать реальную опасность. Я общался с хирургами — они все на адреналине. И если хирург какое-то время не режет, у него возникает депрессия. Они даже отдыхают экстремально — занимаются скалолазанием, дайвингом.
— Как грамотный врач может успокоить тревожного родственника или пациента?
— Реакции родственников и пациентов закономерно не могут быть адекватными — как правило, эти люди имеют дело с редкими для них экстремальными ситуациями. А от врача требуется, поскольку для него это норма, повышенная деликатность, спокойствие и понимание. Как только он в ответ еще и рявкнул, состояние родственников усугубляется многократно. Но иногда врач может использовать такие терапевтические приемы, напугать человека, чтобы у него выработался адреналин, необходимый для борьбы с болезнью, чтобы поддержать унывающего, раскисшего человека.
— Недавно среди студентов медвузов проводили опрос «Должен ли врач любить своих пациентов?» Большинство ответило: нет, он должен, конечно, быть вежливым, но главная его работа — лечить. Ваш комментарий.
— Не каждый врач способен отнестись к пациенту с христианской любовью. Но то, что врач должен видеть своих пациентов не просто глазами, а умом, душой, понимать, кто перед ним и что нужно сделать, чтобы ему помочь, — это безусловно. Должно быть осознанное отношение к пациенту, а не технологизированное.
— В основе претензии к врачам можно заметить бессознательное сверхожидание: врач должен сделать так, чтобы я не болел, а еще лучше — вообще никогда не помер. А если так у врача не получается, значит, он нехороший, непрофессионал. Что может сделать врач или система, чтобы человек ждал от него адекватной помощи, а не той, которую он дать не может?
— Медицинское сообщество само создало психологию сверхожидания, и никакое оно не бессознательное. Достаточно посмотреть на агрессивную рекламу фармкомпаний, на ту же манеру общения врачей («Че вы тут! Мы сами все сделаем за вас и от всего вас вылечим!»). Появляется не бессознательное сверхожидание, а рабская зависимость. У пациента просто нет другого выхода, кроме как ждать. Раз ему обещали — он ждет. Это — большая ложь и лицемерие медицины. Нас заманивают сверхрезультатами, а на самом деле современная медицина может очень немного чего. Поэтому тут надо скорее говорить о несоизмеримости заявляемых и реальных результатов. У пациента уже выработалась психология — ожидания одной таблетки от всех болезней и желательно даром. Это психология классического потребительского общества, чего в медицине быть вообще не должно. Задача тех, кто работает на потребителя, — заработать в условиях конкуренции и в условиях страха пациента перед болезнями любой ценой. И в условиях асимметрии информации — когда у пациента никогда не будет достаточно информации, чтобы принять верное решение.
— Врач — профессия с большим уровнем риска. Есть выражение, что у каждого врача есть свое кладбище. Врач имеет право на ошибку? На Западе, если в результате неверного решения врача пациент умирает, врач лишается диплома. Есть ли у нас механизмы, защищающие пациента от врачебных ошибок?
— Когда меня спрашивают, имеет ли врач право на ошибку, я спрашиваю в ответ — а имеет ли право на ошибку водитель автобуса? Нет, у врача нет права на ошибку, но ошибки, увы, есть. У медицины есть одно серьезное отличие от всех других профессий — совпадение предмета деятельности (здоровье и жизнь человека) и уголовной ответственности. Когда врач берет в руку скальпель, он по идее должен думать и об Уголовном кодексе тоже. Хотя я не сторонник уголовной ответственности врачей и считаю, что для них должна быть серьезная административная ответственность — лишение практики. У нас врач не может потерять диплом — его могут лишить права заниматься медицинской деятельностью на определенное время в уголовном порядке. Весьма часто практики лишают на пару лет, заменяя на эту меру лишение свободы. У нас был случай, когда в Москве женщине со схватками отказали в роддоме в помощи, причем в письменной форме. У нее была дискоординация родовой деятельности, и в результате ребенок погиб. Врачу дали два года условно с лишением практики и десять тысяч рублей штрафа. Прокурор сначала пыталась возбудить дело об убийстве ребенка, но наши законы этого не позволяют — ребенок, не сделавший ни одного вздоха, не считается гражданином. Нет гражданина — нет и убийства. Поэтому приговор шел по более мягкой статье — «оставление в опасности». Но в подавляющей части таких ситуаций такого же приговора можно было бы добиться легче, и даже лишить врача практики на пять лет, если бы дело мог рассматривать административный суд. Ведь лишают же у нас водителей прав в административном порядке. Думаю, и здесь должна быть система ощутимых штрафов, лишения практики, отстранения от должности, можно обязать учиться… Ничего этого у нас нет. И в результате общество имеет неорганичную систему наказаний, где на одной чаше весов «врачи-убийцы», которых пытаются привлечь к уголовной ответственности за любую ошибку, а на другой — врачи, говорящие: «Мы не убийцы, не надо нам шить дело врачей». Эта ситуация не прибавляет здоровья ни тем ни другим — растет недоверие пациентов к медицине, они уходят к бабушкам, экстрасенсам и проч. Введение административной ответственности — как раз та самая середина, которая позволит эксперту говорить правду, не думая, что врача посадят. Да и родственники погибших приходят к нам без желания посадить врача, а с требованием, чтобы врач больше не работал. Безнаказанность врачей приводит к тому, что некоторые пациенты пытаются разобраться с ними «по понятиям».
— В прошлом году в Краснодаре двухмесячной девочке неправильно ввели катетер, начался тромбоз артерии правого предплечья, руку пришлось ампутировать. В результате обвинений врач покончил жизнь самоубийством. Как избежать перекосов в обвинениях? Ведь мера вины бывает разной. Что здесь может регулировать общественное мнение, которое настроено против «врачей-убийц»?
— Что касается дела Сони Куливец, то здесь проблема была не столько в том, что неправильно поставили катетер (такое случается не так уж и редко), а в том, что девочке в течение двух последующих дней не оказывалась никакая медицинская помощь, что и привело к необходимости ампутации. И я считаю приговор суда лишь частично верным, потому что нужно было учитывать и неоказанную помощь. Кто виноват? Тот, кто не обеспечил наблюдения за девочкой. Но суд на эти вопросы не ответил. На этом примере видно, что, к сожалению, наши судебная и правоохранительная системы не до конца понимают сути медицинских проблем, что требует создания специализированного органа, вроде здравоохранной прокуратуры или уполномоченного по правам пациента, где работали бы юристы, профессионально разбирающиеся в подобных ситуациях.
— Если пациент пострадал в результате врачебных действий, каковы действия родственников? Что им делать, куда обращаться?
— Есть три пути защиты своих прав в зависимости от того, что произошло и чего вы хотите добиться. Административный — жалобы в вышестоящие инстанции, которые в лучшем случае закончатся для врача выговором и в совсем уж редком случае — увольнением. Прокурорский путь — попытка возбудить уголовное дело –единственная на сегодня возможность лишить врача практики. Третий путь — иск в гражданский суд о возмещении вреда, включая моральный. Здесь представляются наиболее широкие процессуальные возможности, а именно — увидеть оригиналы документов, допросить виновных врачей, провести экспертизу. Но надо понимать, что гражданский суд не может принять решение об устранении врача от работы и вынести приговор. Можно обратиться к нам в Лигу по телефону горячей линии 644-72-38 или по адресу: 107078 Москва, а/я 212.
Екатерина ПИЧУГИНА
Как врачу пережить стресс на работе?
Простые рекомендации, которые помогут сделать жизнь более спокойной.
Этот вопрос прислал наш читатель. Вы тоже можете задать свой вопрос Лайфхакеру — если он будет интересным, мы обязательно ответим.
Как врачу пережить стресс на работе?
Юрий Домодедоненко
Галина Иванова
Врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Профессия врача традиционно входит в десятку наиболее стрессовых видов деятельности: она связана с ощущением груза ответственности за жизнь пациента, страхом совершить ошибку, с напряжением и тревогой.
В обычное время высокий уровень утомления, эмоционального истощения, напряжения отмечают у себя до четверти врачей, а во времена COVID-19 связанные со стрессом симптомы выявляются уже у 73% медицинских работников.
Из-за чего возникает стресс и как он проявляется
Стресс — это неспецифическая, реакция организма на чрезвычайные раздражители (стрессоры). Для врачей такими экстремальными, а часто и хроническими раздражителями становятся соприкосновение со страданиями пациентов, их гибель, интенсивная нагрузка, нестабильный рабочий график, завалы из бумажной работы, ощущение юридической незащищённости, недостаток поддержки со стороны руководства и коллег, конфликты с пациентами и их родственниками.
Всё это — «внешние» причины стресса, но есть и «внутренние» триггеры, основанные на системе ценностей, притязаний человека, которые активизируются при разрушительном столкновении системы моральных ориентиров врача с грубой, суровой, несправедливой реальностью.
Тогда высокий уровень ответственности, перфекционизм, неудовлетворённость собственным социальным и материальным положением, переживание несправедливости или недопустимости происходящего запускают стрессовую реакцию.
Например, так возникает неудовлетворенность результатами своей работы, связанная с влиянием внешних факторов: «Я врач, а не секретарь, из-за этих ваших бумажек мне лечить некогда», «Привёз свой гастрит на мерсе, и дверь мне пинком открывает».
У медицинских работников профессиональный стресс даёт о себе знать раздражительностью, вспыльчивостью, нервозностью, тревогой, чувством неуверенности или беспомощности, снижением настроения вплоть до депрессии, нарушениями сна.
Часто возникают проблемы с концентрацией, нарушаются память, внимание, пропадает интерес к работе, становится сложно мотивировать себя делать что-то важное. Позднее присоединяются различные психосоматические расстройства.
А потом наступает профессиональное выгорание — состояние эмоционального, физического и умственного истощения, при котором врач уже не может с прежней эффективностью выполнять свою работу и не чувствует удовлетворения от собственной жизни.
Как врачу справиться со стрессом
К счастью, все эти неприятности преодолимы и обратимы. Есть приёмы и способы профилактики, позволяющие справиться со стрессом на работе.
- Самое важное — заботьтесь о себе, о своем душевном и физическом благополучии. Вовремя отдыхайте, своевременно и качественно питайтесь, высыпайтесь, поддерживайте отношения с близкими и друзьями, общайтесь с интересными людьми, занимайтесь спортом и своим хобби.Делать перерывы в работе не эгоистично, а рационально. Потребности выживших пациентов не более важны, чем ваши собственные потребности и ваше благополучие.
- Помните о собственных ценностях. Осознавайте идеи, на которые можно опереться в тяжёлые времена: зачем вы стали врачом, что вы можете принести другим людям, что хорошее вы о себе знаете, во что вы верите.
- Проводите границы и не бойтесь говорить нет, когда вы не готовы или не имеете возможности откликнуться на чью-то просьбу. Не берите на себя чужую ответственность, как бы вы ни были преданы делу, которому вы служите. Необходимо знать свои права и обязанности, настаивать на обеспечении положенных условий работы.
- Обращайтесь за поддержкой. Если это возможно, говорите со своими близкими, с друзьями о своих страхах и заботах. Обсуждайте проблему с коллегами, с руководством, в профессиональном сообществе. Всегда есть кто-то, кто может помочь вам делом или советом, и вы можете об этом попросить.
- Наблюдайте за тем, что вы думаете. Улавливайте тревожные идеи, осознавайте любые негативные мысли о себе и идеи самоосуждения и подвергайте их сомнению: правда ли это, о вас ли это, какова ситуация в действительности. Будьте для себя адвокатом, а не прокурором.
- Отслеживайте изменения своего настроения. Старайтесь определять, какие события, действия окружающих, какие слова или даже ваши собственные мысли стали толчком для тревоги, злости или подавленности.
- Научитесь чувствовать свои телесные реакции, идентифицировать дискомфорт. Постарайтесь понять, как они связаны с вашим настроением, с событиями прошедшего дня. Иногда мы «путаем» потребности тела и спешим, например, утолить чувство голода, когда в действительности нам грустно и одиноко.
- Познакомьтесь со своим стрессом. Понимание того, что вызывает у вас стресс, как вы реагируете на него, с чего все начинается, что или кто может вам помочь, позволяет чувствовать себя менее беспомощным, легче переносить напряжение, и продолжать помогать другим людям.
- Сосредоточьтесь на тех вещах, которые находятся под вашим контролем и доступны вашему влиянию. Постарайтесь отмечать свои большие и маленькие успехи, даже если они кажутся незначительными.
- Помните о чувстве юмора, даже если оно чёрное. Это прекрасный способ изменить восприятие стрессовой ситуации. Например, у врачей-психиатров есть шутка: «Кто сегодня первый надел халат, тот и психиатр». Говорят, хорошо помогает прийти в себя к концу тяжёлого дня.
- Не употребляйте алкоголь и другие вещества для самолечения. Всё это приносит лишь временное чувство облегчения и массу побочных эффектов в ближайшей и отдаленной перспективе. Не злоупотребляйте кофеином и избегайте переедания.
- Освойте приемы для расслабления. Это могут быть дыхательные упражнения, аутогенная тренировка, методики осознанного самонаблюдения, медитации. Они помогают уменьшить внутреннее напряжение, тревогу, наладить сон, улучшить физическое самочувствие. Можно заниматься йогой, цигуном, тай-цзи или просто плавать.
- Позвольте пациентам быть только пациентами. Проблемный больной не приходит специально «по вашу душу» — он приносит к вам свою болезнь и говорит о своём страдании доступными ему способами. Даже если он не умеет вежливо здороваться, демонстрирует свое высокое положение или запугивает вас, его гастрит ничем не отличается от сотен других гастритов. Помните, вы пришли на работу раньше и уже успели надеть халат.
- Обращайтесь за профессиональной помощью. Обязательно сделайте это, если чувствуете, что со временем усиливается внутренний дискомфорт, настроение остаётся стабильно сниженным, вы не справляетесь с проявлениями эмоций, становится все труднее работать.Не спешите отказываться от предложенных врачом-психотерапевтом препаратов от тревоги или подавленности. Они работают и эффективно помогают пережить острую фазу стресса, хронический стресс и их последствия.
Для сохранения конфиденциальности вы можете обратиться к специалисту не в своем учреждении или получить консультацию онлайн. С началом эпидемии COVID-19 бесплатную психологическую помощь медицинским работникам в разных формах оказывают десятки государственных, общественных и частных организаций. Например, Группа психологической поддержки медицинских работников, работающих с COVID-19 при Ассоциации когнитивно-бихевиоральной терапевтов.
Хочу помочь брату, он медик. Неделю назад на Скорой умер человек, которого везли в больницу. Мой брат вез, но это не он был виноват в смерти. Работает не так давно, опыт небольшой, но я уверена в нем, т. к. парень толковый. Проблема заключается в том, что это первая авария, как и первая смерть на руках. Брат не был к такому готов, не знает, как справиться с чувствами. На работе взял несколько дней выходных, сейчас дома, только вид у него больной.
Брат расстроен, постоянно повторяет, что он мог что-то сделать, чтобы спасти парня. Никто не может его успокоить, включая врачей-коллег. Он всегда был такой переживающий, поэтому и пошел работать медиком, но сейчас ситуация такая, что брат вряд ли сможет продолжать. Хочу ему помочь. Как донести, что пациент после аварии могу умереть и на руках более опытного врача, результат был бы один, т. к. травма серьезная – несовместима с жизнью. Помогите найти решение.
Анастасия
Мнение эксперта
Надежда Дубровская
Практикующий психолог, магистр психологии РГСУ, г.Москва
Проблема вашего брата на самом деле распространена, многие медицинские работники на начальном этапе сталкиваются с тем, что реальность несколько отличается от теории и даже практики стажировки. Вам нужно набраться терпения, чувствительность реально преодолеть, но для этого нужен опыт. Пока же можно помочь молодому врачу, предложить поговорить по душам. Нужно пригласить человека, являющегося для него авторитетом, или самого близкого. Существуют методы, которые помогут подтолкнуть медика к изменениям, укрепят его дух, например, занятия спортом. Другие способы рассмотрим далее в статье.
Врач – профессия мечты или постоянный стресс
Профессия медицинского работника объединяет в себе множество факторов, которые определяют результат: быстрота принятия решения, уверенность в нем, устойчивость к стрессам, аналитика. Всё это делает врача специалистом высшей категории в своей сфере. Говоря простыми словами, профессия видится многим как мечта. В ней есть риск, почет, гордость от проделанной работы.
Но это также и постоянный стресс. Приходится каждый день сталкиваться с большим количеством сложностей, среди которых риск и ответственность за жизни людей – основной аспект.
Тем, кто хочет попасть в эту профессию, нужно, скорее, учитывать именно ее обратную сторону, но не внешний лоск.
Как врачи переживают смерть своих пациентов
Даже опытные медработники тяжело воспринимают безнадежнее случаи, когда пациент обречен, но об этом невозможно сказать, т. к. подобные слова могут вызвать самые непредсказуемые последствия: у пациента после аварии пропадает смысл жизни, некоторые пытаются уйти раньше срока. Одна из наибольших сложностей профессии заключается в необходимости держать эмоции при себе, когда нужно общаться с безнадежными пациентами или сообщать родственникам о смерти близкого. Как результат, врач переживает негативные чувства в одиночестве, не дает им выхода.
Пациент после аварии: классификация летальных исходов
Ответ на вопрос, как пережить смерть пациента, неоднозначный. Он зависит от того, как умер человек, насколько был включен лечащий врач в процесс. Различают несколько типов ответственности, а вместе с тем и степени восприимчивости медицинского работника.
Сторонняя ответственность
Когда врач собирается сообщить семье пациента о смерти последнего, то не берет на себя полную ответственность за случившееся. Однако близкие покойного часто не знают об этом, а значит, негативные последствия тоже приходится разбирать прямо на месте – утешать или отбиваться от нападок. Главная обязанность врача в этом деле – сообщить о факте кончины, даже если в лечение он не был вовлечен.
Доктор, оказавшийся в сложной ситуации, когда он вынужден нести стороннюю ответственность, может выбрать любую из тактик, чтобы сообщить родным:
- нужно всегда действовать по алгоритму, что позволит правильно поступить, а также предупредить возможные последствия, обязанностью врача может стать констатация времени, фиксация и оформление факта смерти;
- бывает, алгоритм реагирования на непредвиденные обстоятельства у врача пока не выработан, в этом случае медработник может переложить ответственность на коллегу, у которого мало опыта, не следует допускать такого, т. к. это иной уровень ответственности;
- промежуточное состояние или положение «буфера», когда врач должен находиться между другими медработниками и родными умершего, в данном случае обе стороны не имеют возможности для диалога (слишком расстроены, обозлены или опечалены).
Ничья вина
Когда пациент обречен, сложнее всего сообщить ему об этом, т. к. будут омрачены последние минуты, часы или дни жизни. Умирающий слышит слова утешения, которые говорит ему медработник. Но врач не вел этого пациента, а лишь проводил процедуры, которые призваны поддерживать жизнь. Уровень горевания медработника на данной стадии минимальный. Но это не значит, что не нужно вовсе сопереживать пациенту после аварии. Кроме того, если врач не несет ответственности за человека, может уйти в противоположную крайность – проявлять холодность, что также недопустимо.
Личная ответственность
В данном случае ответственность подразумевает участие в процессе лечения, вовлеченность в него. Но из этого не следует, что врач мог допустить ошибку. Смерть пациента часто наступает по естественным причинам, как следствие осложнений. Но при этом врач чувствует ответственность за пациента, перебирает в уме иные способы лечения, которые бы, вероятно, обеспечили другой результат. Неуверенность в правильности принятого решения отягощает, изматывает, причиняет дискомфорт, негативно влияет на работу.
Как пережить смерть пациента: способы, которые помогают справиться с переживаниями
Несмотря на сильное эмоциональное перенапряжение, которое возникает после смерти пациента, необходимо искать способы, которые помогут облегчить состояние медработника:
1 обращение за помощью и психологической поддержкой к специалисту-психологу: врачу рекомендуется побеседовать со специалистом, это более быстрый и эффективный способ, чем все другие, к психологу следует обращаться, когда ситуация осложняется – психологическое состояние врача ухудшается, у него нарушен сон, нервное истощение, тремор, сильное чувство вины;
2 поговорить с близкими и друзьями: когда врач разговаривает с родными умершего, объясняет им причину смерти, снова проживает все эмоции сам, это трудный опыт, оставляет свой отпечаток, поэтому следует преодолеть старые привычки, постараться поговорить с родственниками или самым близким другом, причем необязательно рассказывать подробно о тонкостях работы, важно делиться состоянием души;
3 занятия различными видами спорта: такой вид досуга раскрепощает, при этом усиливается воля, переживать горе будет немного легче, но для искренней беседы с близким нужен толчок, как раз на занятиях спортом возможно изменение стандартного сценария встреч с окружающими;
4 прогулки на свежем воздухе: кислород (его умеренное количество) идет на пользу организму, после прогулки «светлеет» голова, тело наполняется энергией, можно пригласить друга, чтобы совместить полезные занятия – заодно побеседовать об умершем пациенте, сложившейся ситуации;
5 желание провести время в одиночестве или компании любимого домашнего животного: когда врач теряет пациента после аварии, реакция может быть разной, некоторые испытывают потребность поговорить с близким человеком о негативных чувствах, другие же стремятся к одиночеству, т. к. любят обдумывать всё в тишине, положительные эмоции в данном случае приносит домашнее животное.
Чего ни в коем случае нельзя делать
Больше всего рассказывают реаниматологи о смерти. Они имеют огромный опыт возвращения умирающих людей к жизни. Частое повторение тяжелых событий (смерть на операционном столе, в палате реанимации) делает их более обыденными, т. к. медработникам реаниматологии приходится регулярно сталкиваться с данным явлением.
Тяжелее всего молодым специалистам, для сравнения опытные врачи переносят процедуры без явных эмоций, они говорят, что и в душе не возникает тяжелых эмоций.
Но не все медработники так часто сталкиваются со смертью. Например, фельдшеры, терапевты, врачи многих других специализаций даже при наличии опыта работы прилагают старания, чтобы пережить тяжелые моменты, когда приходится фиксировать смерть. При этом нужно запомнить простые правила, которые нужно соблюдать, чтобы сохранить работу и любовь к ней:
- нельзя употреблять много алкоголя: нужно запомнить, что смерть пациента для врача – это явление частое, распространенное, если искать выход в бутылке спиртного, вскоре такой врач будет испытывать неудобства (снизится качество работы, ухудшатся отношения с коллегами, можно даже лишиться работы по причине злоупотребления алкоголем);
- не следует отказываться от своей профессии: даже если приходится периодически фиксировать время смерти, беседовать с родственниками умершего после аварии (ДТП), это недостаточный повод для увольнения, т. к. часто проблема чувствительности исчезает, как только увеличивается опыт работы;
- не испытывать постоянное чувство вины: боль души иногда меркнет по сравнению с голосом совести или вины, если умирает пациент, но важно понять, что не врач решает, выживет ли человек, он лишь проводник между вселенной и земным миром, необходимо набраться мудрости, чтобы научиться принимать все происходящие события, врач может держать под контролем лишь состояние физического тела;
- нельзя относиться к смерти, как к чему-то противоестественному: если врача не так уж часто приходится просить фиксировать время кончины пациента или говорить с его родными, будет сложнее привыкнуть к этому процессу, чем в случаях, когда в отделении каждый день череда смертей, но важно понять, что смерть – часть жизни, а значит, врачу необходимо изменить ее восприятие.
Смерть по желанию пациента – как к этому относиться
Когда пациент желает умереть, он выбирает процедуру под названием эвтаназия, но такая возможность есть только за рубежом. На территории России она запрещена, объяснение можно найти в ст. 45 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ». Смерть возможна вследствие развития естественных процессов, по причине заболеваний.
Пациенты часто путают собственные желания: не могут определиться, хотят ли прекратить агонию, предсмертные муки или желают уйти из жизни. Необходимо разграничивать эти ситуации, т. к. в первом случае проблема решается путем принятия анальгетика, а во втором нарушается закон. Кроме того, Церковь не одобряют эвтаназию, т. к. это разновидность самоубийства.
Согласно закону, запрещена не только эвтаназия, но и прекращение искусственных манипуляций врачами для поддержания жизнедеятельности организма человека.
Вопрос-ответ
Пациент умер из-за моей врачебной ошибки, как убрать чувство вины?
Мнение эксперта
Лаврова Татьяна
Специалист службы реабилитации, психолог
Когда врач испытывает вину за чью-то смерть, он подсознательно культивирует негативные оценки своих действий. Чтобы преодолеть такие чувства, необходимо оценить свое состояние, поведение, поступки. Если имело место искажение, способствующее усилению чувства вины, необходимо понять, что работа выполнена достойно, тогда сила внушения пропадет. Значит, чаще всего чувство вины связано с таким процессом, т. е. оно необоснованно. Чтобы справиться с ним, нужно понимать, что существует некое искажение реальности, провоцирующее появление вины. Допустимо на некоторое время дать себе отдых, можно попросить дополнительную оценку своей работы у старших товарищей.
Как помочь себе, если не сумел помочь до конца ребенку и он погиб?
Мнение эксперта
Надежда Дубровская
Практикующий психолог, магистр психологии РГСУ, г.Москва
Трудность профессии врача заключается в необходимости постоянно держать себя в руках. Но в случае когда хоронят ребенка, боль ощущают все причастные к операции, манипуляциям. Чтобы как можно быстрее восстановиться, вернуться к работе, нужно прекратить мыслить деструктивно, проговаривая все действия, которые были совершены. Как только врач перестает продуцировать чувство вины, озвучивая собственное мнение, опираясь на искаженную реальность, станет легче. Появится сила пережить тяжелую ситуацию.
Как вернуть смелость и начать снова оперировать?
Мнение эксперта
Лаврова Татьяна
Специалист службы реабилитации, психолог
Если пациент умер после операции, это влечет за собой появление вины, порицание окружающих. Нужно отстраниться от мнения людей, но это возможно, когда будет подтверждено, что при выполнении манипуляций на операционном столе не была допущена ошибка. Стремительная смерть обычно происходит вследствие развившихся осложнений.
Что делать, если ты испытываешь боль и стыд, не можешь стереть из памяти воспоминания о случившемся?
Мнение эксперта
Надежда Дубровская
Практикующий психолог, магистр психологии РГСУ, г.Москва
Сильные эмоции появляются у тех, кто недавно занимается медициной. Врачей этой категории отнести к новичкам. Прежде всего, следует попросить совета у опытных специалистов (хирурга, анестезиолога). Если они подтвердят то, что врач думает о ситуации, значит, его вины нет. Затем нужно найти хобби, чтобы отвлечься. Пешие прогулки, беседы с близкими тоже рекомендованы. Только это не поможет стереть воспоминания, нужно лишь научиться жить с такими картинками в памяти.
Что стоит помнить, когда идешь работать в больницу?
Мнение эксперта
Лаврова Татьяна
Специалист службы реабилитации, психолог
Учитывая, что в оперблоке смерть стала более привычной, чем где-либо еще, нужно понять, как к этому относиться. Важно также узнать, есть ли те качества, что нужны врачу. Личностные характеристики:
- скорость принятия решений;
- ответственность;
- порядочность;
- человечность;
- доброта;
- надежность;
- бескорыстие;
- принципиальность.
Все эти качества пригодятся хирургу, анестезиологу, медсестрам – персоналу, который работает в оперблоке, где своя специфика, велик риск смерти пациента. Комплекс таких характеристик позволяет проявить устойчивость к стрессовой ситуации, не менять каждый раз место работы при возникновении сложностей.
Как сказать родственникам, что пациент после аварии умер?
Мнение эксперта
Лаврова Татьяна
Специалист службы реабилитации, психолог
Распространена ситуация, когда человек скончался вследствие внезапной смерти. Говорить с родными лучше в больнице. Скорая везет умершего, по приезде происходит беседа с родственниками. Начинают издалека, уточняют анамнез (какого года рождения, болезни и др.). Подводят к основной части, выражают соболезнования.
На сколько можно отвлечь мозг?
Мнение эксперта
Надежда Дубровская
Практикующий психолог, магистр психологии РГСУ, г.Москва
Если довелось пережить смерть пациента, события того дня будут постоянно прокручиваться в мозгу. Когда ничего не предпринимают, чтобы облегчить состояние, ситуация заходит в тупик. Нужно посетить психолога, общаться с коллегами или родными по поводу потери пациента на операционном столе. Но если у человека нет веры в свои слова, он подвержен негативному мнению окружающих, то подобный обман головного мозга продлится недолго, ситуация снова зайдет в тупик.
Что поможет в борьбе со стрессом?
Мнение эксперта
Лаврова Татьяна
Специалист службы реабилитации, психолог
Главный враг негативных эмоций, стресса – активный спорт, что также позволит поддерживать тело в тонусе. Похвала любимых людей, признание окружающих тоже способствует укреплению положительного мнения о себе, своей работе, сложившейся ситуации. На фоне этого стресс отступит, т. к. человек обрел спокойствие.
Как проще относиться к смерти?
Мнение эксперта
Надежда Дубровская
Практикующий психолог, магистр психологии РГСУ, г.Москва
Необходимо понять, что гибель человека – не конец всему. Те, кто побывал в ином мире при клинической смерти, имеют глаза, уши, чтобы поверить. Но таких меньшинство, поэтому придется искать подтверждение существованию иного мира самостоятельно. Это позволит упразднить смерть, которая пока овеяна ореолом тайн, страха.
Что скажет церковь
Мнение эксперта
Отец Павел
Священнослужитель
Врач совершает благое дело, но часто добрые намерения постепенно превращают человека в узника гордыни. Как только он совершает недочет, огорчается, ненавидит себя, не может пережить. Чувство ответственности дает сходный результат, но при этом человек более здраво оценивает свои поступки.
Важно запомнить, что врач не всемогущ, он человек, а значит, может допускать ошибки иногда. Другое дело, что медицинский работник не принимает такого положения дел, не полагается на Бога, что заводит его в тупик собственных ожиданий, их несоответствия реальности.
Видеоролик: как врачи переживают смерть пациентов
Отзывы врачей
Я потерял маленькую девочку на операционном столе. Причина – осложнения. Моей вины не было, но я места себе не нахожу, т.к. пришлось говорить с матерью умершей лично, оказалось, у нее не было родственников. Разумеется, горе поглотило женщину. Я доволен только тем, что не возникло даже мысли отвечать ей на проклятия в наш адрес. Эта история меня задела, но таких много, поэтому сама ситуация стала привычной, увы.
Часто цена за труд врачей – несправедливые обвинения. Мне довелось говорить с родными умершего сначала по телефону, а потом лично. Они не верили, что их сын умер, требовали подтверждения (видео, фото), Но моей вины не было, это жизнь – человек быстро сгорел от внезапно развившейся пневмонии, а начиналась болезнь, как простое ОРЗ. От себя добавлю, что оскорбления родных оставляют сильный отпечаток, который сохраняется в памяти надолго.
Везли пациента после аварии, он скончался в машине скорой помощи. Я впервые столкнулся с тем, что от родных не последовало агрессии к врачам. Они просто не могли и слова сказать от горя, при этом поддерживали друг друга. Я на этом примере убеждаюсь, что этапы переживания горя в большей мере определяются характером человека. Такие случаи почему-то не вызывают негативных последствий, смерть пациента проживается легче.
Для абсолютного большинства врачей характерны формальное выполнение своих обязанностей и безразличие к своим пациентам.
Но дело не в том, что в профессию пришли чёрствые и безответственные люди. Просто из-за огромной нагрузки, маленькой зарплаты и хамства пациентов у медиков начинается профессиональное выгорание. Это очень опасно: “выгоревшие” врачи совершают ошибки гораздо чаще.
К такому выводу пришли учёные из Сибирского государственного медицинского университета. Они опросили более 4 тыс. медработников в Томской области. Как сказано в исследовании (есть у Лайфа), “на модели Томской области” была проведена “оценка профессионального выгорания медицинских работников в Российской Федерации”. То есть учёные считают, что полученные результаты характерны для врачей по всей стране.
Медики заполняли специальную анкету для определения профессионального выгорания (она была разработана зарубежными учёными и переведена на русский язык). В результаты врачам поставили “оценки” по трём параметрам.
Первый — эмоциональное истощение. Это утрата интереса и позитивных чувств к окружающим, ощущение, что работа совсем надоела, неудовлетворённость своей жизнью в целом.
Второй — деперсонализация. Это безразличие, формальное (без сопереживания) выполнение профессиональных обязанностей, в отдельных случаях — циничное отношение к пациентам.
Третий — пессимизм по поводу профессиональных достижений. Это склонность негативно оценивать себя как профессионала, снижение профессиональной мотивации, избегание работы сначала психологически, а потом и физически.
Общий вывод такой: у 99% медиков есть профессиональное выгорание, у каждого третьего — крайне высокая степень. Учёные также сравнили российских врачей с зарубежными по уровню выгорания. Оказалось, что у наших медиков гораздо выше показатели по цинизму и пессимизму.
При этом за рубежом “выгоревших” врачей меньше. Исследование, проведённое в Европе в 2014 году, показало, что признаки выгорания есть у четверти хирургов-онкологов. В Гонконге признаки выгорания были выявлены у 31% опрошенных молодых докторов.
Ощущение пустоты и бессмысленности — это опасно. Как сказано в работе, зарубежные учёные не раз доказывали связь выгорания с медицинскими ошибками.
“В 2012 году 183 респондента из 1198 врачей-терапевтов Японии напрямую связали самовыявленные медицинские ошибки в своей практике с признаками профессионального выгорания”, — такой пример приводится в исследовании.
А в 2009 году в Нидерландах врачи-интерны, у которых были признаки выгорания, сообщили “о достоверно большем количестве совершённых ими ошибок”, чем интерны без таких признаков.
— Я думаю, стоит верить этим цифрам (то есть результатам исследования российских учёных. — Прим. Лайфа), — сказал ведущий научный сотрудник Института социологии РАН Леонтий Бызов. — Действительно, на врачах лежит огромная ответственность за жизнь и здоровье людей. Платят им мало, часто врачи работают в плохих условиях.
Социолог считает, что профессиональное выгорание характерно для врачей по всей стране.
— Исключение — Москва, где и больницы лучше обеспечены, и зарплата врачей больше, и условия гораздо лучше, — сказал он. — Может быть, в числе исключений — какие-то специализированные больницы крупных мегаполисов. А если говорить об обычных областных, а тем более районных центрах, то такая картина [профессионального выгорания] характерна для всей России.
Заведующий 1-м терапевтическим отделением московской поликлиники № 149 в Москве Игорь Юркин рассказал, что и столичные медики очень хорошо знают, что такое выгорание.
— Многие врачи поставлены в такие условия, что они не могут качественно оказывать медицинскую помощь и применять все свои знания и навыки, — сказал он. — Им приходится оказывать услуги. Получается, формально отметился, отработал и ушёл. И всё это сопряжено с выслушиванием обвинений в свой адрес от пациентов, хотя не мы придумали эту систему. Многие врачи уже просто по привычке ходят на работу, потому что другой работы нет. Молодые ещё куда-то собираются и уходят в страховые и фармкомпании, а люди пенсионного возраста считают, что “добегаем своё, и всё”.
По его словам, он сам каждый день “ощущает на себе это давление”.
— На каких-то остатках сил я ещё держусь, привычка, нужно оказать людям помощь, показать своё мастерство, приблизиться к пациенту, — сказал он. — Но когда пациент потом начинает “сволочить” и за то, что ты ему оказал помощь, на тебя ещё и жалобу катает, в следующий раз просто формально окажешь помощь, да и дальше пошёл.
В 2015 году столичные врачи проводили забастовку против адских условий труда и подробно рассказывали, как тяжело им приходится.
— Раньше в среднем в день ко мне в клинику приходили по 20–25 человек, — рассказывала участковый терапевт диагностического центра № 5 Ирина Кутузова. — Сейчас — 40–46. И это не считая тех, кто “мне только спросить”. У меня после 25-го человека резко падает концентрация. Элементарно перестаёшь соображать. Пациент тебе что-то говорит, а ты как в космосе. Недавно больной был. Смотрю, у него по электрокардиограмме серьёзные изменения. Ситуация острая. Вызываю скорую. Хочу сказать: “Инфаркт”. И не могу. Заклинило просто. Разве это нормально?
— От врачей требуют, чтобы медицина была на высоком уровне. При этом чиновники не создают условий, чтобы это было возможно, — сказал сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. — То лекарств не хватает, то “дорогостой” выписывать нельзя, то ограничивают квоты для лечения пациентов в больницах. И получается, что везде врачи крайние.
Эксперт отметил, что в Томской области результаты могли оказаться даже лучше, чем в целом ситуация по стране.
— Томск — наукоград, молодой город, — сказал Ян Власов. — Там много студентов, молодых докторов. И можно представить, что происходит в тех регионах, где население старше, если даже на этом срезе мы видим такую безнадёгу.
Автор: Екатерина Семенова, L!FE