Лапароскопическая аппендэктомия типичные ошибки

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

143

При гистоморфологическом исследовании гнойно-некротической раны мягких тканей в контрольной и основных группах больных были выявлены существенные различия. Во ТОрой и третьей групп больных отмечалось более быстрое очищение раны от некротических масс и тканевого детрита (на 6-7 сутки и 6 сутки, соответственно), происходило интенсивное формирование грануляционной ткани (на 8-9 сутки и 7-8 сутки, соответственно) и ее созревание. В контрольной группе формирование грануляционной ткани происходило лишь к 14-15 суткам.

Таким образом, на основании проведенных исследований, можно сделать вывод, что применение в местном лечении гнойных ран пиобактериофага поливалентного, а также фармацевтической композиции пиобактериофага поливалентного с имо-зимазой благоприятно влияет на течение раневого процесса, заключающемся в достоверном сокращении сроков очищения раны от гнойно-некротических тканей и патогенной микрофлоры, ускорении процессов образования грануляционной ткани и эпителизации, тем самым сокращая сроки заживления раны в 1,9 раза (Р<0,05) и 2,2 раза (Р<0,05), соответственно.

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИИ ЭВАКУАЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА.

Есенбаев Д. Б.

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет г. Актобе.

Нами изучена эффективность эндогастрального Таблица 1. Результаты изучения общеклинических признаков. применения постоянного электрического тока малой силы у 60 пациентов (основная группа), оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в сравнении с контрольной группой — 68 больных.

Все 128 больных оперированы. Объем операции состоял в резекции 2/3 желудка, в том числе: по Бильрот-1 оперированы в основной группе 21 больной, в контрольной — 25, по Бильрот-11 — 39 пациентов в основной, 43 — в контрольной группе больных.

Исследования в раннем послеоперационном периоде начинали с изучения общеклинических проявлений функционального состояния области желудочно-кишечного соустья. Нами изучались сроки купирования диспепсических проявлений (рвота, тошнота, изжога), сроки купирования болевого синдрома в эпигастрии, а также наличие инфильтрата в этой области. При этом, в контрольной группе диспепсические явления купировались на 7,3±0,9 сутки, в основной на 3,4±0,7 сутки. Средний срок купирования болевого синдрома, в эпигастральной области, составил в контрольной группе — 12,1±1,2 суток, в основной — 7,2±1,1. Анализируя симптоматику послеоперационного периода, обращает внимание увеличение количества больных с рвотой на пятые сутки, это можно объяснить возникновением проявлений анастомозита в эти сроки.

Кроме того, нами изучена динамика уменьшения застойного содержимого, полученного из культи желудка, которая

Симптомы основная (п=60) контрольная (п=68)

3сут. 5сут. 7 сут. 3сут. 5сут. 7сут.

изжога (%) 25% 10% 3,3% 55,9% 23,5% 13,2%

тошнота (%) 28,3% 8,3% 5% 52,9% 20,6% 16,2%

рвота(%) — 8,3% — 7,4% 29,4% 7,4%

болевой синдром в эпигастрии (%) 66,7% 13,3% 3,3% 100% 52,9% 26,5%

наличие инфильтрата (%) — 2,9%

сроки купирования диспепсии (сут) 3,4 7,3

сроки купирования болей (сут) 7,2 12,1

в основной группе на 3 и 5 сутки после операции составила 275±50 и 150±25 мл, в то время как в контрольной 335±70 и 225±35мл соответственно. Сроки начала энтерального приема жидкой и твёрдой пищи в основной группе составили 2,8±0,8 и 5,3±1,3 сут., а в контрольной 4,6±1,1 и 6,8±1,6 сут.

Также проанализировали длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность лечения после операции составила в основной группе 10,5±0,6 койко-дня, в контрольной — 14,8±0,9.

Таким образом, из изученных клинических данных следует, что восстановление эвакуаторной функции культи желудка, купирование диспепсии и болевого синдрома в основной группе происходят в более ранние сроки.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ

АППЕНДЭКТОМИИИ ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Жумабаев М.Н.

ЗКГМУ имени М.Оспанова, г. Актобе

Цель: изучение ошибок и осложнений при лапароскопической аппендэктомии, разработка мер их профилактики.

Материалы и методы исследования: Работа основана на результатах всестороннего анализа лапароскопической аппендэктомии у 1320 пациентов, находившихся на лечении в период с марта 1990 года по сентябрь 1999 года в областной клинической, областной детской клинической больнице и железнодорожной больницах. Лапароскопическую операцию всегда начинали с диагностического этапа. Осложнения ЛА мы разделили по этапам выполнения операции. При этом установлено, что для каждого этапа характерны свои специфические осложнения. Они могут быть как общими, так и местными. Общие осложнения характерны для всех этапов операции. К ним относятся осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Эти осложнения связывают наложением и поддержанием на весь период операции пневмоперитонеума, повышением внутрибрюшного давления и нарушением веноз-

ного кровообращения. В процессе выполнения самой операции, мы осложнений общего характера не наблюдали.

В наших наблюдениях у 35 больных (2,6%) развились послеоперационные бронхиты, а у 8 (0,6%) пациентов очаговые пневмонии, которые купировались обычной терапией местные осложнения ЛА наблюдались на всех этапах лечения больных. Они имели место, как в брюшной полости, так и вне ее со стороны троакарных ран. Для изучения причин их возникновения и, самое главное, разработки мер профилактики они обсуждены нами на этапах операции.

Осложнения 1 — этапа. При наложении пневмоперитонеума, введение иглы Вереша и первого троакара вслепую создают предпосылки для возникновения осложнений. В нашем наблюдении их было 15 случаев (1,1%), а именно: введение воздуха в предбрюшинное пространство — 4 (0,%), кровотечение из сосудов сальника — 3 (0,2%), введение воздуха в просвет кишечника — 1 (0,07%), кровотечение из мест введения троакара — 5 (0,4%),

144

Вестник хирургии Казахстана №2, 2012

ранение тонкой кишки (серозно-мышечный слой) — 2 (0,1%),

Профилактика осложнений заключается в методически правильном проведении специальных проб и оценке их результатов при наложении карбоксиперитонеума.

Осложнения 2 этапа: На втором этапе осложнения возникли у 36 больных (2,8%)- кровотечение из сосудов брыжейки отростка -24 (1,8%), повреждение кишечника -6 (0,5%), отхождение петли Редона — 6 (0,5%)

Самым частым осложнением явилось кровотечение из брыжейки червеобразного отростка, вследствие применения монополярного электрода, что свидетельствует о необходимости пользоваться только биполярным. Все эти осложнения был устранены без перехода на лапаротомию. Повреждения кишечника были без вскрытия их просвета, но, тем не менее, были наложены серо — серозные швы.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться ослож-

нения, проявляющиеся кровотечением из брыжейки отростка с образованием гематомы, ятрогенные повреждения полых органов, не диагностированные во время операции; нагнои-тельные — вследствие прогрессирования инфекции тазовый или поддиафрагмальный абсцессы, перитониты, нагноение и инфильтрация ран, послеоперационный илеус, послеоперационные вентральные грыжи параумбиликальной области.

Заключение: таким образом, лапароскопические операции при всех их преимуществах перед традиционными должны применяться по строгим показаниям, выполняться опытными врачами, способными не только оперировать, но и своевременно выявлять и квалифицированно исправлять возникшие осложнения. Для профилактики возможных осложнений и повышения эффективности ЛА необходимо знать типичные осложнения, их причин и этапов развития.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Жумабаев М.Н.

Западно — Казахстанский Государственный Медицинский Университет им. М. Оспанова г. Актобе

За период 2001 — 2010 гг включительно в хирургических отделениях г Актобе и Актюбинской области выполнено 1320 лапароскопических аппендэктомий (ЛА) при различных формах ОА, пациентам обоего пола от 5 до 67 лет.

Несмотря ан высокую эффективность лапароскопической хирургии (ма-лоинвазивность, быстрая реабилитация, экономический эффект), она, как любой метод хирургического вмешательства имеет свойственные ей ошибки, опасности и осложнения.

Осложнения ЛА могут быть общими и местными. К общим относятся осложнения со стороны сердечно — сосудистой и дыхательной систем. Эти осложнения связаны наложением и поддержанием на весь период операции напряженного пневмоперитонеума, приводящего к повышению внутрибрюшного давления, нарушением венозного кровообращения. Местные осложнения ЛА наблюдаются на всех этапах лечения больных: в момент наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара, во — время интраоперационных манипуляций и в послеоперационном периоде.

Из 1320 ЛА у 15 больных (1,1%) осложнения возникли на I этапе, у 36 (2, 8%) во II этапе, у 115 (8,7%) на III этапе. Условно выделяя 3 этапа возникновения местных осложнений ЛА нами предложена нижеследующая

Программа профилактики и лечения осложнении ЛА

Осложнения причины профилактика

Наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара

Подкожная эмфизема Неправильное положение иглы Вереша Точное соблюдение правил проведение проб их оценка

Отслоение брюшины газом Неправильная оценка проб Тоже самое

Кровотечение из сосудов брюшной стенки Повреждение ветвей эпига-стральных артерий Диафаноскопия брюшной стенки

Повреждение полых органов Неправильна оценка проб Тоже самое

Кровотечение из сосудов сальника Тоже самое

Интраоперационные

Повреждение кишечника Манипулирование без контроля оптики Все манипуляции под контролем оптики

Отхождение петли Редера с культи ч/ отростка 1. Близкое расположение бран-шей каутера к петле Редера 2. Оставление коротких концов нити при срезании Бранши распологать не менее 0,5 см от петли Редера, кончик нити оставлять не менее 0,7 см

Кровотечение из артерии ч/отростка 1.Использование монополярного каутера 2. Несоблюдение времени экспозиции при работе с каутером 3. Захват в бранши толстого слоя брыжейки 1.Использовать только биполярный каутер 2 Адекватное время экспозиции, коагуляция на протяжении брыжейки

Послеоперационные

Гематома по ходу троа-карных ран Повреждение межмышечных сосудов или сосудов передней брюшной стенки Прошивание или коагуляция всех троакарных ран

Инфильтрат, нагноение троакарных ран Использование неадекватно го размера троакара при экстракции ч/отростка 1.Применение троакара неадекватного 2Извлечение чотростка в пластиковых мешках 3. Назначение антибиотиков и физиопроцедур

Кровотечение из артерии ч/отростка 1.Использование монополярного коагулятора 2.Несоблюдение времени экспозиции при коагуляции 1.Использование только биполярного каутера 2. Учет времени экспозиции, при инфильтрированной брыжейке наложение дополнительно клипс

Абсцесс брюшной полости 1 Неполная санация брюшной полости 2. Неадекватное дренирование брюшной полости 3. Несостоятельность культи ч/ отростка 1.Тщательная санация брюшной полости 2.Обязательное дренирование брюшной полости 3. Правильный выбор метода обработки культи ч/ отростка

Кишечные свищи 1. несостоятельность культи ч/ отростка 2. Электроожоги кишечника 1.Правильный выбор метода обработки культи 2 Использование погружных швов даже при незначительных ожогах

Источник

Лапароскопическая аппендектомия – золотой стандарт лечения острого аппендицита. Зачастую это первая операция, которую самостоятельно выполняет молодой хирург.

Подготовка

Время операции

п/о период

Сложность:

Средняя

Вид анестезиологического пособия:

ЭТН

Диагностический минимум:
  • Rg — грудной клетки
  • Rg — брюшной полости
  • УЗИ брюшной полости
  • Коагулограмма
Предоперационная подготовка:
Положение пациента на столе:
Расположение операционной бригады:

Образовательный центр WETLAB |

Видео операции:

Loading the player …

Техника операции: Шаг 1.

Доступ по Хассену / иглой Вереша

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Выполните вход в брюшную полость с помощью доступа по Хассену или иглы Вереша. После установки 10 мм троакара в околопупочной области подключите к нему трубку инсуффлятора и начните подачу воздуха. Оптимальное давление в брюшной полости 8-10 мм.рт.ст.

Техника операции: Шаг 2.

Установка дополнительных портов

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Через 10 — миллиметровый троакар  введите лапароскоп в брюшную полость, с его помощью установите дополнительный 5 — миллиметровый троакар в левую подвздошную область и 10 — миллиметровый троакар в правую подвздошную область. Их положение может изменяться в зависимости от расположения отростка.

Техника операции: Шаг 3.

Осмотр брюшной полости, поиск отростка, его оценка, определение дальнейшей тактики

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Переведите пациента в положение Тренделенбурга, затем наклоните стол в левую сторону на 20 градусов. При помощи инструментов осмотрите по порядку все отделы брюшной полости и малый таз. Осмотр производится по часовой стрелке. Найдите купол слепой кишки с аппендиксом, оцените его состояние.

Техника операции: Шаг 4.

Захват отростка, коагуляция и пересечение его брыжейки

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Хирургическим зажимом, введенным через 10 — миллиметровый порт в правой подвздошной области, постарайтесь захватить верхушку отростка, если это возможно. При помощи щипцов для биполярной коагуляции или крючка порционно коагулируйте и пересекайте брыжейку отростка до тех пор, пока не доберётесь до его основания.

Техника операции: Шаг 5.

Наложение петель/клипс на основание отростка

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Используя петлю Рёдера, наложите две лигатуры на основание аппендикса ближе к куполу слепой кишки и одну петлю на несколько миллиметров дистальнее. Вместо лигатур можно использовать клипсы.

Техника операции: Шаг 6.

Отсечение и обработка культи

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
При помощи ножниц пересеките отросток между дистальной и проксимальными лигатурами, удерживайте отделившейся аппендикс зажимом. При помощи биполярных щипцов обработайте культю отростка.

Техника операции: Шаг 7.

Эвакуация отростка

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Через 10 — миллиметровый порт с помощью зажима введите в полость контейнер для эвакуации отростка, поместите в него аппендикс, помогая себе инструментом. Надежно захватите контейнер зажимом и эвакуируйте его через троакар, открыв при этом клапан. Отправьте отросток на гистологическое исследование. 

Техника операции: Шаг 8.

Контрольный осмотр и туалет брюшной полости, при необходимости дренирование

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Внимательно осмотрите купол слепой кишки, культю аппендикса, все находящиеся рядом анатомические структуры. Выполните дополнительный гемостаз или промойте брюшную полость, если это требуется, осушите с помощью аспиратора или тампона. Выполните контрольный осмотр всех отделов брюшной полости. При необходимости установите дренаж в правую подвздошную область.

Техника операции: Шаг 9.

Десуффляция

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Переведите больного в горизонтальное положение, удалите лапароскоп из брюшной полости, откройте клапан у 10 — миллиметровый порта и максимально выпустите газ. Удалите троакары. 

Техника операции: Шаг 10.

Послойное ушивание операционных ран, обработка, наложение повязок

Лапароскопическая аппендектомия. Техника операции.
Обработайте область ран салфеткой с антисептиком, послойно ушейте раны, уделяя особое внимание швам на апоневроз в области 10 — миллиметровых портов. Повторно обработайте кожу в области швов и наложите асептические повязки.

Послеоперационный период:
  • Фармакотерапия
  • Постельный режим
  • Ограничение физических нагрузок
  • Ношение бандажа
  • Ежедневные перевязки с обработкой ран антисептиком до снятия швов
  • Удаление дренажа на вторые сутки при условиях: ​​Отделяемое серозно-геморрагическое < 50мл/сут
Типичные ошибки:
  • Неправильная постановка троакаров
  • Запотевание лапароскопа
  • Недостаточная коагуляция брыжейки
  • Перфорация отростка
  • Оставление длинной культи отростка
Теги документа:

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +

Источник

Острый аппендицит

Республиканский центр развития здравоохранения

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Категории МКБ:
Острый аппендицит (K35)

Разделы медицины:
Неотложная медицина, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КГМА им. И.К.АХУНБАЕВА

 
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Клинический протокол

Клиническая проблема:
Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота» и самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения

 
Название документа:
Клинический протокол «Острый аппендицит».

 
Цель документа: Улучшить диагностику атипичных форм острого аппендицита; предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре; повысить восстановление нормальной физической активности.

 
Этапы помощи:
Первичный, вторичный, треичный уровни оказания медицинской помощи.

 
Клинический протокол предназначен для врачей семейной медицины, врачей станции скорой медицинской помощи, общих хирургов первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов, урологов, акушер-гинекологов, студентов и клинических ординаторов.

 
Дата создания:
Данный клинический протокол был создан в 2013 году.

 
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или каждые 5 лет. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
(клинический протокол) МКБ-10-К35

 
АКТУАЛЬНОСТЬ

Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости и занимает среди них первое место. Наибольшая частота приходится на возраст от 20-40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. По статическим данным за последние 6 лет РМИЦ Республики Кыргызстана поздняя госпитализация с ОА в среднем составляет 27,5%. Общие осложнения после операции составляют 1,9%, в том числе 1,4% — ИОХВ. Послеоперационная летальность по республике составляет в среднем 0,1%. ОА — наиболее частая причина развития перитонита и внутрибрюшных осложнений.
Своевременная топическая диагностика ОА в практике врача не вызывает трудностей. Однако, правильная постановка диагноза ряда атипичных проявлений ОА, а также ОА у беременных и у лиц пожилого возраста вызывает значительные трудности. Это сказывается на увеличении количества неоправданных аппендэктомий при неизмененном червеобразном отростке.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Период протекания

Описание:

Данный клинический протокол был создан в 2013 году.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация острого аппендицита (по М.И. Лыткину, 1998) [1]

По характеру морфологических изменений:

  1. Простой (поверхностный, катаральный).
  2. Флегмонозный.
  3. Гангренозный.
  4. Перфоративный.

По распространенности патологического процесса:

  1. Неосложненный
  2. Осложненный:
  • аппендикулярным инфильтратом;
  • аппендикулярным абсцессом;
  • местным перитонитом;
  • разлитым перитонитом;
  • другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.)

По клинической картине:

  1. С типичной клинической картиной.
  2. С атипичной клинической картиной:

    • с дизурическими расстройствами;
    • с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;
    • с диареей;
    • с признаками тяжелой гнойной интоксикации;
    • с гиперпирексией.

По клиническому течению:

  1. Быстро регрессирующий.
  2. Нерегрессирующий.
  3. Медленно прогрессирующий.
  4. Бурно прогрессирующий.

Цели лечения: 

адекватно и своевременно выполненная аппендэктомия; предотвращение послеоперационных раневых осложнений; снижение длительности пребывания больного в стационаре.

 
Клинические исходы/Критерии оценки. Частота развития раневой инфекции; частота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишечника и нормальной физической активности; смертность.
 

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка.

Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни.

Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка.

Диагностика

2. ДИАГНОСТИКА
 
Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики.

 
Жалобы
При классической клинической картине ОА основная жалоба больного — боли в животе:

  • боль в правой подвздошной области;
  • иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка,
  • отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание.

 

Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота.

Анамнез 

— боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера).

 
Объективный осмотр
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).

При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея).

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень В):

  • боль в правой подвздошной области,
  • напряжение мышц в этой области,
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

  • при тазовом расположении червеобразного отростка;
  • при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;
  • у больных пожилого и старческого возраста;
  • в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците.

 

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

 
Дополнительные физикальные симптомы острого аппендицита:

  • Ситковского – у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением;
  • Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки;
  • Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления;
  • пахово-мошоночный симптом Крымова – появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала;
  • Бартоломье-Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
  • Запирательного отверстия – появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;
  • Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.

Рекомендации на догоспитальном уровне:

  • Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм.
  • Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот».
  • Исследование анализа крови на характерные при аппендиците лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.
  • При неясном диагнозе, подозрении, когда аппендицит не исключается противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.
  • В случае категорического отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

Рекомендации в стационаре:

  • Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при наличии отдельных его признаков.
  • При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Проводят УЗ исследование. По показаниям — консультация гинеколога, уролога.
  • Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая при подтверждении диагноза закончится лапароскопической аппендэктомией.

Диагностические тесты для подтверждения острого аппендицита [2].

 

Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу

 
—   Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х109/л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3].
—   Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита.
—   Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2].
—   У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].

Тесты, чтобы исключить другие причины

 
—   Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5].
—   Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6].
—   В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2].
—   Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность.

 
Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит

Тест Результат
УЗИ брюшной полости
 

  • Выявление червеобразного отростка в его атипичных местах расположения, включая аппендицит с внутрибрюшным абсцессом.
  • Чувствительность составляет 74- 97%, специфичность 47-96%, точность 71-97% [9].
 Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной (более 2 мм) стенкой, несжимаемой при дозированной компрессии. Косвенные признаки – наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, локальное утолщение интраабдоминальной жировой клетчатки, а также парез тонкой кишки в правой подвздошной области.
КТ органов брюшной полости и малого таза
 

  • Утолщение и расширение кишечной стенки, а также воспалительные изменения в окружающих тканях — дополнительные сведения, визуализируемые при компьютерно-томографическом сканировании живота и малого таза. Выявляет атипичное расположение червеобразного отростка.
  • Чувствительность составляет 87- 100%, специфичность 95-99%, точность 93-98% [10, 11].
  

 
 
 
Измененный червеобразный отросток (диаметр >6 mm), визуализация опознаваемого или кальцинированного аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением.
Диагностическая лапароскопия
 

  • Высокая информативность, возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, но это вмешательство инвазивно, требует общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим риском.
  • Диагностическая точность составляет 99,3%, чувствительность — 99,5%, специфичность — 99,2% [12].
  

 
Воспалительные изменения червеобразного отростка и периаппендикулярных тканей например, аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, с участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен.
Общий анализ мочи

 
При выявлении эритроцитов, лейкоцитов или солей в моче необходимо исключить мочекаменную болезнь (почечная колика или инфекция мочевых путей) и назначить соответствующее лечение.

 Отрицательный
Тест мочи на беременность.

 
При положительном тесте должна быть исключена эктопическая беременность

 Отрицательный
 

Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado).

 
Тест MANTRELS [13].

 
Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита

 
M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл
N: Тошнота и рвота = 1 балл
T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл
E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла
S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл.

 
Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен,
Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен,
Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.

Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка

При тазовой локализации

воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание).

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).

 

Дифференциальный диагноз острого аппендицита [6]   Таблица 1.

Нозология Дифференциация признаков Дифференциация тестов
Острый гастроэнтерит
  • Начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота, неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью, проявляется частый жидкий стул;
  • В анамнезе провоцирующие алиментарные факторы (приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр.);
  • При объективном исследовании живота обращает на себе внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи.
 Лейкоцитоз возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует.
Пищевая токсикоинфекция
  • Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита.
  • Больные жалуются на ухудшение самочувствие, рвоту, боли в подложечной области.
  • Установление того факта, что такую же пищу ели другие члены семьи и поражение имеет групповой характер и на первый план выступает тяжелая интоксикация организма, даёт возможность исключить острый аппендицит.
 Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследование кала, идентификацию токсина или серологические тесты.
Острый панкреатит
  • Боль локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье приобретая характер опоясывающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой. Боль постоянная, непрерывно нарастающая.
  • При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области, живот несколько вздут. Напряжение мышц или отсутствует, или слабо выражено. Выявляются характерные симптомы для острого панкреатита: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, болезненность левого рёберно-позвоночного угла (симптом Мэйо-Робсона), паретическое состояние желудка и поперечно-ободочной кишки (симптом Керте )
  • Повышение диастазы в моче;
  • Определение активности амилазы в сыворотке крови.
  • Неотложнаясонографи я поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки,
  • Диагностическая лапароскопия и компьютерная томография.
Перфоративнаягастр одуоденальная язва
  • Острая внезапная, бурно нарастающая боль, издавна сравниваемая с ударом кинжала: доскообразное напряжение брюшных мышц, симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота.
  • Наличие язвенного анамнеза: частые голодные боли в эпигастрии, изжога.
  • При прикрытых перфоративных язвах экссудат излившийся в правую подвздошную ямку вызывает раздражение брюшины в правой подвздошной области. Во время операции несоответствие выпота в правой подвздошной ямке (желудочное содержимое с примесью желчи) заставляет прибегнуть к срединной лапаротомии.
  • Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы
  • Высоко информативна неотложная ФГДскопия
Острый холецистит
  • При остром холецистите боль возникает в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или в область лопатки. Тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения.
  • Боль связана с приемом жирной, жареной, копченой, острой пищи.
  • Патогномоничным для острого холецистита являются симптом Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; симптом Кера— боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус- симптом) — болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.
  • Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита.
  • Обнаружение в моче желчных пигментов, повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия.
  • Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желчному пузырю
Правосторонняя плевропневмония
  • Чаще встречается у детей и у больных пожилого и старческого возраста.
  • Абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает.
  • До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания легких.
  • Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких.
 Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Мезентериальный лимфаденит
  • Обычно наблюдается у детей с недавне перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей.
  • Боль в животе обычно диффузна с напряжением мышц передней брюшной стенки не характерной для правой подвздошной области
  • Спазмы могут присутствовать, но регидность обычно отсутствует.
  • Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть отмечено.
  • Нет специфического теста, чтобы подтвердить диагноз.
  • Относительный лимфоцитоз является наводящим на размышления.
  • Отрицательный ультразвук или помощь результатов КТ исключают другие диагнозы.
Острая кишечная непроходимость в случаях, когда ее причиной является
инвагинация тонкой кишки в слепую.
  • Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схваткообразной болью при отсутствии напряжения мышц живота.
  • Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
  • Обнаружение чаш Клойбера рентгенологически;
  • Сонографически выявляется симптом «мишень в мишени», выраженная пневматизация петель кишок с уровнем жидкости в них.
Рак слепой или восходящей
ободочной кишок.
  • Трудности при дифференциации с аппендикулярным инфильтратом.
  • В течение определенного периода времени больного беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит. Наряду с этим отмечается снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине живота.
  • В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия.
  • Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколоноскопия с биопсией.
ДивертикулитМеккел я
  • При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ни чем не отличается от таковой при остром аппендиците.
  • При опросе больного с воспалением дивертикула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.
  • При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности живота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления.
  • Диагностическая лапароскопия.
Болезнь Крона
  • Взрослые с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, боли в правой подвздошной области и локализованное напряжение мышц. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локализуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, усиленной перистальтикой. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.
  • В анамнезе подобные, но менее интенсивные боли беспокоят на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами.
  • Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена.
  • ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия.
Правосторонняя почечная колика
  • Боль схваткообразная, больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал.
  • Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя.
  • Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздражения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом.
  • Гематурия.
  • Лейкоцитоза нет.
  • Рентген брюшной полости может выявить кальцинированный камень.
  • При сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта,      расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников.
  • Пиелография и КТ подтверждают диагноз.
Нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта или разрыва
  • Боль возникает внезапно, сразу же локализуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или в левую подвздошную область.
  • Возникновение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или с половым актом.
  • В анамнезе аменорея 6-8 недель, субъективные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
  • При осмотре признаки коллапса.
  • При пункции заднего свода влагалища кровь со сгустками.
  • Гемоглобин, гематокрит снижены или быстро       снижаются в динамике.
  • Положительные или сомнительные тесты на беременность.
  • При сонографии определяется свободная жидкость в брюшной полости
Апоплексия яичника
  • Острая боль внизу живота, тошнота, рвота, обмороки, слабость и головокружение, позывы на дефекацию.
  • Признаки острого живота.
  • При вагинальном исследовании резкая болевая реакция на смещение шейки матки, пальпация придатков резко болезненна.
  • Пункция заднего свода влагалища – кровь или серозно-геморрагическая жидкость.
  • Степень анемии соответствует количеству крови, излившейся в брюшную полость.
  • Тесты на беременность отрицательные.
  • При сонографии наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Острый аднексит
  • Подострое начало, нарастающая боль, часто после внутриматочных вмешательств, при менструации.
  • Субфебрильная температура, иногда выше 39 0С.
  • Чаще двусторонняя боль, усиливающаяся при глубокой пальпации.
  • При вагинальном исследовании матка не изменена, определяются резко болезненные придатки, чаще с обеих сторон.
  • Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
  • На УЗИ увеличенные придатки, в просвете трубы иногда гной.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

 
Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15–35% случаев [14].

 
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

 
Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15].

В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16].

 
Характерные симптомы ОА у беременных [15]:

 
Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартоломье-Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле.

Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что

повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл

3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

 
Установленный диагноз острого аппендицита — абсолютное показание к оперативному лечению.

Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений (Уровень С) [19].

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) раневых осложнений

Для ПАП при аппендэктомии рекомендуются антимикробные препараты (АМП) активные в отношении анаэробов (B.fragilis) и гр- микробов (E.coli). Учитывая доступность и затрато-эффективность в Кыргызской Республике рекомендуются цефазолин + метронидазол, при аллергии к бета-лактамам – клиндамицин + гентамицин или метронидазол + гентамицин или метронидазол + ципрофлоксацин (уровень (А) [20].

Как показали РКИ однократное введение АМП снижало частоту ИОХВ так же как и 2-3 кратное введение [20].

Что касается осложненного аппендицита, то для Кыргызской Республики приемлемы (в порядке увеличения стоимости) гентамицин + метронидазол, ципрофлоксацин + метронидазол, цефтриаксон + метронидазол, цефуроксим + метронидазол, ампициллин_+сульбактам, имипенем + циластатин. (В-III) [21].

Стандарты ПАП
(см. национальное руководство по ПАП).
Неосложненный острый аппендицит:
Цефазолин 1 гр в/в струйно + метронидазол 500 мг/100 мл в/в капельно во время премедикации пациента перед операцией однократно.
При неосложненном остром аппендиците профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия должно проводиться в течение 24 час (УровеньA) [22].

При осложненном аппендиците (гангренозная форма, перфорация, периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит) применяют антибактериальную терапию до нормализации температуры тела и лейкоцитов крови.
 

Обезболивание:

  • лапароскопическая аппендэктомия – эндотрахеальный наркоз;
  • открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконова – внутривенный наркоз;
  • открытая аппендэктомия при перитоните – эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия.

СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ:
Операционные доступы:

  • лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) – операция выбора;
  • аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная);
  • аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении отростка.

При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по Волковичу-Дьяконова. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны. Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от распространенности перитонита.

По сравнению с открытой аппендэктомией лапароскопическая аппендэктомия может сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить послеоперационную боль и раневые осложнения, но может привести к увеличению уровня внутрибрюшных абсцессов (Уровень А) [23].

 
Этапы операции: [1, 24]

 
1. Доступ:
а. Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея.

2. Нижняя срединная лапаротомия
Показания:

  • выраженные технические трудности;
  • осложнение диффузным распространённым перитонитом;
  • ошибка в диагнозе.

3. Расширение оперативного доступа:

  • при разрезе по Волковичу-Дьяконова расширение операционного доступа производится по способу Богоявленского-Колесова: из нижнего угла разрез продолжается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и отведением мышцы медиально;
  • срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен кверху или книзу.

 

Особенности выполнения операции:

  • растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо. Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем;
  • при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и характер выпота в брюшной полости. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит показанием к лапаротомии;
  • при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка клинике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (терминальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых придатков матки, пальпация мочеточников);
  • при вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия;
  • при выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана;
  • при обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки;
  • обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка;
  • вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
 

4. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отростка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки.

 
Варианты аппендэктомии:

  • типичная;
  • ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану).

7. Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо.

 
8. Обработка культи червеобразного отростка:

  • погружной способ. Культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»-образным или узловыми швами);
  • лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии).

В двух РКИ не было обнаружено отличительных различий при сравнении погружного и лигатурного способов по количеству раневых осложнений, сокращению койко-дней, послеоперационной лихорадки или внутрибрюшных абсцессов (Уровень С).

 
Показания к ревизии органов брюшной полости:

  • при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (геморрагический, желчный, гнойный, кишечный);
  • при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в типичном месте.

Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа!

 
Показания к дренированию брюшной полости:

  • гангренозная форма воспаления отростка;
  • инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов, погружающих культю;
  • неполное удаление червеобразного отростка;
  • удаление отростка из инфильтрата или абсцесса;
  • ненадежный гемостаз;
  • технические трудности во время операции;
  • ретроградная аппендэктомия;
  • забрюшинное расположение отростка;
  • наличие другой патологии органов брюшной полости;
  • перитонит.
 

Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5-6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки.

 
Возможные варианты окончания операции:

  • зашивание брюшной полости наглухо;
  • зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру;
  • наложение первично-отсроченных швов (при местном гнойном перитоните, технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, длительной и травматичной операции);
  • тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или зашивают частично);
  • наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните).

 

Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения операции по поводу острого аппендицита

 
Опухоль слепой кишки – правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и должен быть согласован с анестезиологом.

Дивертикул Меккеля – удаление дивертикула.

Гранулематозный колит (болезнь Крона) – операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дренирование брюшной полости.

Гинекологическая патология:

  • нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) – удаление маточной трубы;
  • при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внутрибрюшного кровотечения выполняется органосохраняющая операция – продольная сальпинготомия;
  • разрыв кисты яичника – электроклазия кисты (при малых размерах кисты) или клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты);
  • перекрут кисты яичника – удаление кисты яичника;
  • разрыв большой ретенционной кисты яичника – энуклеация кисты;
  • пиосальпинкс – удаление маточной трубы;
  • подозрение на опухоль яичника – овариэктомия.

Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и продолжают операцию.
При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической патологии.
 

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

 

Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода.

При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при зашитой ране после ОАЭ – через 12-16 часов, а при открытой ране – через 12-16 часов с использованием брюшного бандажа.

Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает двух суток.

Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспаления червеобразного отростка:

  • при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (достаточно введения препарата до операции);
  • при флегмонозной их применяют в течение 24 часов;
  • при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните применяют антибактериальную терапию.

Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника – практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жаренная, острая пища, копчености, цельное молоко).

Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осуществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки удаления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через 16-24 ч после операции.
При осложненном аппендиците дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала.

При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений. По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний.
Швы снимают на 6-8 сутки, а при произведенной лапаротомии — на 10-12 день после операции. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на 2-5-е сутки, после открытой аппендэктомии – на 6-8-е сутки.

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской. Удаленный макропрепарат подлежит гистологическому исследованию.

Критерии выписки:

  • Нормальная температура тела;
  • Нормальные показатели лабораторных анализов;
  • Отсутствие серьезных осложнений при заживлении операционной раны.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

    1. 1. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство)
      /Р.Л. Ахметшин, А.а. Болджиар, П.А. Болджиар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко, В.И. русина. – Донецк, 2013. – 720 с.
      2. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15.
      3. Andersson R.E. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91:28-37.
      4. American College of Radiology. Palpable abdominal mass. 2006. http://acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/GuidanceResources.aspx (last accessed 8 February 2010).Choi D, Park H, Lee YR, et al. The most useful finding for the diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. ActaRadiol. 2003;44:574-582.
      5. Ceydeli A, Lavotshkin S, Yu J, et al. When should we order a CT scan and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? CurrSurg. 2006;63:464-468.
      6. Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. BaillieresClinGastroenterol. 1995;9:37-51.
      7. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002;225:131-136.J.F.Y.Lee, C.K.Lee, C.K.Leow, P.B.S. LaiandW.Y.Lau. Appendicitis In The Elderly. //Australian and new Zealand journal surgery. 2000:593-596.
      8. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007;11:1417-1421.
      9. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед.наук. — М.; 1996.
      10. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. AnnInternMed. 2004;141:537-546.
      11. Mohamed А.,Bhat N. Acute Appendicitis Dilemma of Diagnosis and Management. //The Internet Journal of Surgery. 2010 Volume 23 Number
      12. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J GastrointestSurg. 2007;11:1417-1421.
      13. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-564.
      14. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.
      15. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.
      16. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66.
      17. Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. ColorectalDis. 2009;11:116-22.
      18. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); 2011. 31 p. [185 references].
      19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references].
      20. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al., Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP report, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283.

      21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2):133-64. [189 references] PubMed External Web Site Policy. .
      22. Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group Ltd, 2006.
      23. Sauerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
      24. Стандарты диагностики и лечения. Новосибирск, 2005. – 38 с.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:

 
 
Кыргызская Республика, 720044, г. Бишкек, Национальный хирургический центр,
ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: 0550055755
e-mail: shadykanov.kairat@mail.ru

Руководители рабочей группы

Ф.И.О. Должность
Калжикеев А.М. к.м.н., зав. отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии
КГМА им. И.К. Ахунбаева
Эгенбаев Р.Т. Ученый секретарь НХЦ, к.м.н.

 

Ответственные исполнители

Ф.И.О. Должность
Джайлобаев Т.А. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Кудайбергенов Т.И. ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной
хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Мурзакалыков К.И. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Ибраев Д.Ш. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Боркошев Н.Т. врач отделения хирургии кишечника НХЦ
Калжикеев А.А. врач-интраскопист консультативно-диагностического отделения
Шадыканов К.Ч. клинический ординатор НХЦ

 

Медицинские рецензенты внутренние

Ф.И.О. Должность
Уметалиев Ю.К. д.м.н., профессор ассистент кафедры госпитальной хирургии с
курсом оперативной хирургии имени академика Мамакеева М.М.
Ниязов Б.С. д.м.н., профессор зав.кафедрой КГМИ ПП И ПК
Оморов Р.А. д.м.н., профессор, член – корр. НАН КР, зав.каф. факультетской
хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Мадаминов А.М. д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии КРСУ

 

Медицинские рецензенты внешние

Ф.И.О. Должность
Лукас Вайленманн Медицинский консультант общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр
неотложной помощи, КГМИПиПК
Камбаралиева Б. клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл»

 

Методологическая экспертная поддержка
Барыктабасова Б.К. — к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине

 
В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Шкала уровней доказательности

 
А		 Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
 

 
В
  • Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или
  • Высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или
  • РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
 
C
  • Описания серии случаев или
  • Неконтролируемое исследование или
  • Мнение экспертов.
 

Декларация конфликта интересов

 
Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики острого аппендицита.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
    «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.
Источник

Лапароскопическая аппендэктомия: за и против

Статьи

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» №7-8’99 »» Новая медицинская энциклопедия Игорь Владимирович Федоров, руководитель учебного центра Эндоскопической и малоинвазивной хирургии, преподаватель Казанской Государственной Медицинской Академии (КГМА), д-рмед. наук

  • Острый аппендицит — наиболее распространенное заболевание органов брюшной полости, которое возникает на протяжении жизни у 7% населения земного шаре.
  • Аппендэктомию переносит кажадый десятый житель планеты.
  • В результате гипердиагностики, то есть — напрасно, выполнятется 30% подобных операций.
  • У детей и женщин детородного возраста, из-за сложности дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости, этот процент возрастает до 40-45. Удаление неизменного червеобразного отростка оказалось не столь безобидным, как предполагали ранее. Например, у женщин — это одна из основных причин развития вторичного бесплодия из-за спаечного процесса, возникающего после операции в правой подвздошной ямке и полости малого таза.

За последнее десятилетие эндоскопическая хирургия распространилась по всему миру с несомненной пользой для человечества, уменьшая страдания людей и улучшая качество их жизни. На рубеже веков в истории развития этой медицинской технологии период эйфории сменился этапом осмысления, здравой оценки и критического анализа полученных результатов. В настоящее время все эндохирургические вмешательства можно условно разделить на три группы:

1. Безусловно принятые медицинским обществом — преимущества эндохирургии проявляют себя ярко, их эффективность не подлежит сомнению (лапароскопическая холецистэктомия, операции на придатках матки, фундопликация).

2. Вероятно отвергнутые — эффективность малоинвазивной хирургии сомнительна или не доказана (операции при раке различной локализации, резекция и удаление желудка или пищевода).

3. Принятые по показаниям у определенных групп пациентов (например, лапароскопическая резекция толстой кишки, операции при опухолях надпочечников, аппендэктомию). На лапароскопической аппендэктомии, имеющей своих сторонников и противников, мы остановимся более подробно.

Аргументы противников: Аргументы сторонников:
1. Традиционную аппендэктомию выполняют через небольшой разрез без пересечения мышц и сосудов. Поэтому доступ по Мак-Барни следует признать малотравматичным. Это действительно так. Для худых пациентов и при благоприятном расположении отростка.
2. Лапароскопическая аппендэктомия требует дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала в любое время суток. Это так, но подразумевает лишь организационные и финансовые проблемы.
3. Оперативная лапароскопия требует общего обезболивания. И это так, но вряд ли полостные операции вообще целесообразно выполнять под местной анестезией.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами эндохирургической операции: малая травматичность, снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, сокращение частоты и тяжести осложнений, косметический эффект. Диагностическая лапароскопия, предшествующая аппендэктомии, позволяет полноценно осмотреть брюшную полость, и, при отсутствии изменений в аппендиксе, выявить и ликвидировать другое заболевание (разрыв или перекрут кисты яичника, внематочную беременность, апоплексию яичника и др.). Многолетние дискуссии в печати привели к тому, что были выработаны показания к удалению червеобразного отростка лапароскопическим доступом:

1. Клиническая ситуaция, требующая диагностической лапaроскопии, в процессе которой подтвердился диагноз острого аппендицита. Логично аппендэктомию выполнить лапароскопическим доступом. Диагностическая лапароскопия показана пациентам с неясным диагнозом, когда в процессе 4-6-часового динамического наблюдения невозможно подтвердить или отвергнуть острый аппендицит. В первую очередь, по вышеуказанным причинам, это относится к женщинам и детям.

2. Аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительного рассечения покровов для получения адекватного доступа Мак-Барни. У этих пациентов, кроме того, выше вероятность гнойных раневых осложнений.

3. Аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны).

4. Желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным доступом.

5. Вовлечение червеобразного отростка в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза на фоне гнойных заболеваний внутренних гениталий (пельвиоперитонит, острый сальпингит, пиосальпинкс и др.). Когда сохранение aппендикса по ходу лапароскопической гинекологической операции и опасно, и бессмысленно.

При этом необходимо учитывать противопоказания к лапароскопической аппендэктомии:

1. Срок заболевания более суток, когда велика вероятность развития осложненных форм воспаления (инфильтрат, абсцесс, перфорация).

2. Переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит). Лигатурный метод, применяемый при лапароскопичсской аппендэктомии, в этой ситуации опасен возможным прорезыванием нити и дегермстизацией культи отростка.

3. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации и дренирования брюшной полости.

4. Общие противопоказания к лапароскопии (острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, обструктивные забалевания легких и др.).

Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия, выполненная технически грамотно с учетом показаний и противопоказаний — эффективная и надежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Лапароскопическая аппендэктомия в Москве

Лапароскопическая аппендэктомия — альтернатива полостной операции на брюшной полости, восстановления после которой быстрее, а осложнения возникают редко. Операция проходит без разрезов, поэтому риск кровотечения, инфицирования и нагноения минимальный. После вмешательства не остается длинных шрамов, только точечные места прокола. Лечение аппендицита без операции не существует. Но существует выбор хирургического вмешательства. Об эндоскопическом методе оперирования расскажем в этой статье.

  • →
  • →

Мноян Артур Хачатурович хирург

Мноян Артур Хачатурович хирург

Дата обновления: 13.04.2023

Дата публикации: 13.04.2023

  • Лапароскопическая аппендэктомия

  • Симптомы аппендицита

  • Причины развития

  • Какой специалист проводит лапароскопию

  • Что из себя представляет операция

  • Преимущества

  • Показания

  • Подготовка

  • Ход операции

  • Сколько продолжается малоинвазивное вмешательство

  • Противопоказания

  • Осложнения

  • Реабилитация

  • Видео

Симптомы аппендицита

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) — распространенное явление, которое у женщин в возрасте 20‒40 лет диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

При воспалении аппендикса — аппендиците, симптомы появляются внезапно. Главная жалоба — боль в нижней части живота справа. Боль может начинаться чуть выше пупка или справа сбоку и постепенно опускаться. Усиливается во время кашля или движения, при положении тела лежа на левом боку.

Наиболее часто болезнь начинается с жалоб на:

  • тошноту;
  • рвоту;
  • метеоризм;
  • диарею (жидкий стул);
  • побледнение кожи.

Тошнота и рвота при воспалении аппендикса

Нередко картина дополнена учащением пульса до 90‒100 ударов в минуту, и субфебрильной температурой до 38°C.

У пожилых и престарелых людей типичная симптоматика может отсутствовать из-за сниженной реактивности организма. Тяжелые форма аппендицита у пожилых могут протекать без температуры и сильных болей.

Причины развития

Точных причин, провоцирующих воспаление червеобразного отростка слепой кишки, не установлено. Однако выделены факторы, провоцирующие это состояние. Наиболее вероятный — попадание в замкнутую полость болезнетворных микробов:

  • кишечной палочки;
  • стафилококка;
  • стрептококка;
  • анаэробов;
  • энтерококков.

Также воспаление отростка способны спровоцировать его врожденные аномалии и процессы патологического характера, выраженные:

  • закупоркой просвета;
  • изгибами;
  • каловыми камнями;
  • сужением;
  • сторонними предметами.

Повышенные риски развития патологии у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это объясняется пониженным кровоснабжением отростка измененными сосудами. Из-за этого клетки постепенно отмирают и начинаются некротические процессы в тканях.

Какой специалист проводит лапароскопию

Прием и консультация пациента, его осмотр, постановка диагноза и последующая лапароскопическая аппендэктомия выполняется хирургом. Этот врач также определяет метод операции, учитывая положение воспаленного отростка в брюшной полости, осложнения, если они имеются и состояние организма.

Что из себя представляет операция

Лапароскопической аппендэктомией называют операцию, во время которой выполняют удаление воспалившегося червеобразного отростка через проколы в брюшной стенке, без линейных разрезов. Такой малоинвазивный способ является одним из наиболее востребованных как в России, так и во всем мире.

Преимущества

Удаление аппендицита лапароскопическим методом имеет ряд преимуществ по сравнению с классической полостной хирургией:

  • Малоинвазивность, а значит — минимальная травматичность органов и низкая вероятность осложнений, сокращение сроков реабилитации.
  • Разрезы небольшого размера, соответственно — сокращение кровопотери.
  • Операцию можно проводить и под общим наркозом, и под местной анестезией.
  • Шрамы после операции малозаметные.
  • Диабет, ожирение 2‒3 степени не является прямым противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии.
  • В стационаре после операции, при отсутствии осложнений, пациент находится не более недели.
  • Во время лапароскопии аппендикса можно оценить состояние соседних органов и, при необходимости, провести одновременно операцию (симультанную) на другом органе, удалить спайки или взять биопсию.

От удаления отростка путем лапароскопии хирург может перейти к полостной операции. Обычно это необходимо, если органы расположены аномально или развился перитонит.

Показания

Лапароскопическую аппендэктомию выполняют в случае:

  • аппендицита;
  • кистообразного расширения отростка — мукоцеле;
  • опухолей доброкачественного характера;
  • злокачественных новообразований.

Малоинвазивное вмешательство является предпочтительным, когда:

  • не получается опровергнуть острое воспаление аппендикса:
  • невозможность дифференциации гинекологического заболевания и острого аппендицита;
  • при высоких рисках гнойных осложнений по причине имеющихся у пациента заболеваний.

Часто аппендикс удаляется лапароскопическим методом — через проколы, по желанию пациента избежать заметных рубцов. Но окончательное решение принимает врач на основании результатов диагностики, особенностей организма оперируемого, его состояния и анамнеза.

Подготовка

Прежде чем удаляют аппендикс, если случай не требует безотлагательной помощи, пациенту необходимо пройти:

  • УЗИ органов брюшины;
  • ЭКГ;
  • коагулограмму;
  • общий анализ крови;
  • биохимия крови;
  • анализ на ВИЧ, гепатит B, C, сифилис;
  • анализ мочи.

УЗИ перед лапароскопической аппендэктомией

С пациентом беседует анестезиолог, чтобы определить тип обезболивания.
Женщинам потребуется пройти гинекологический осмотр.
В экстренных ситуациях предоперационное обследование врачи клиники проводят в срочном режиме. Когда причина состояния пациента под сомнением, диагноз аппендицит не подтвержден, то лапароскопию откладывают и наблюдают пациента.

Ход операции

Чтобы провести хирургическое удаление аппендицита при помощи лапароскопии, используют оборудование:

  • лапароскоп с троакаром — длинная жесткая трубка, которой прокалывают брюшную стенку. В ней проведен источник свет для освещения и присоединяется трубочка для нагнетания диоксид углерода для расправления оперируемой зоны внутри живота. Труба лапароскопа оснащена камерой, которая находится на конце и передает изображение с многократным увеличением на монитор;
  • электрооборудование и лазер, которыми делают проколы, разрезы, коагуляцию сосудов;
  • хирургические инструменты и манипуляторы, которыми хирург управляет снаружи, а оперирует внутри;
  • ирригатор-аспиратор — полая трубка, через которую удаляют кровь и патологические жидкости из брюшной полости.

Аппендицит лапароскопически удаляют так:

  1. Человека размещают на столе, его наклоняют влево — для обеспечения хорошего доступа к правой подвздошной зоне (внизу живота).
  2. Операционную область обрабатывают антисептиком.
  3. Делают разрез в зоне пупка, вводят трубку, через которую нагнетают углекислоту. Потом в 1 прокол вставляют троакар.
  4. Делают 2 прокол в левой подвздошной зоне либо ниже пупка посередине. В него вводят еще один троакар и сам лапароскоп. Оценивают состояние органов и самого отростка.
  5. Когда нет препятствий для вмешательства, делают 3 разрез поблизости либо под реберной дугой справа.
  6. Врач захватывает отросток и приподнимает к брюшной стенке.
  7. Иссекают воспаленный аппендикс, а культю обрабатывают, погружают в слепую кишку и закрепляют швами или клипсами
  8. Выполняют контрольный осмотр органов и устраняют местное кровотечение, производят дренирование.
  9. На разрезы на коже накладывают швы.

Аппендикс после изъятия помещают в спецконтейнер и отправляют на патогистологию.

Сколько продолжается малоинвазивное вмешательство

Продолжительность лапароскопии зависит от индивидуальных показателей оперируемого и степени тяжести его состояния. В среднем, она длится от 30 минут до 3 часов.

Противопоказания

Лапароскопию не проводят в случае:

  • декомпенсации почечных болезней;
  • обострении сердечно-сосудистой патологии;
  • высокой плотности гнойных масс в полости отростка;
  • обширных спаечных процессов.

Относительными противопоказаниями являются:

  • беременность;
  • проблемы свертываемости крови;
  • преклонный возраст;
  • ожирение;
  • перитонит;
  • аномалии аппендикса.

Целесообразность лапароскопии определяет врач. Он учитывает не только показатели пациента, но также и свою квалификацию, и оборудование, которым оснащена клиника.

Осложнения

Негативные последствия при малоинвазивной операции возникают относительно редко. Обычно они выражены:

  • кровоизлиянием в брюшную область;
  • перитонитом;
  • гипотонией;
  • присоединением вторичной инфекции;
  • распространением воспаления на слепую кишку;
  • грыжами передней стенки живота.

Многие из осложнений, если судить по отзывам на сайтах, являются итогом врачебных ошибок либо недостаточного оснащения медицинского заведения. Выбор опытного хирурга и клиники в Москве позволяет снизить вероятность негативных последствий.

Реабилитация

Когда аппендикс удаляют малоинвазивным путем, восстановление занимает меньше времени — пациента выписывают из стационара не более, чем через 7 дней. В 1 сутки вероятна болезненность в зоне проколов и увеличение температурных показателей. В таком случае врач может назначить обезболивающие препараты, иногда их дополняют антибиотиками, чтобы снизить риски. Двигаться пациенту разрешено исключительно по рекомендации специалиста. На 2 день уже можно вставать и перемещаться.

Соблюдение диеты обязательно. Рацион должен быть щадящим: в 1 сутки разрешена только жидкая еда, потом меню расширяют. Но в рационе до конца восстановительного периода не должно быть:

  • выпечки;
  • жирных сортов рыбы, мяса, птицы;
  • макарон;
  • консервов;
  • грибов;
  • полуфабрикатов;
  • кондитерских изделий;
  • копченостей и солений;
  • блюд быстрого приготовления и фаст-фуда;
  • кофе, чай, газированной воды и напитков;
  • молока и жирных кисломолочных продуктов.

Швы, если не были использованы саморассасывающиеся нити, снимают на 7‒10 день. Полностью организм восстановится через 2 месяца. Но вернуться к привычной жизни, избегая интенсивных физических нагрузок, можно спустя 1‒2 недели.

Вмешательство, когда удаляют червеобразный отросток слепой кишки из-за его воспаления – единственный вариант лечения. Лапароскопический метод помогает избежать полостной операции и рисков, ее сопровождающих. К тому же шрамы после малоинвазивного вмешательства практически незаметны.

Информация, представленная в статье, не может использоваться для оказания неотложной медицинской помощи, а также для самодиагностики или лечения. Для диагностики и назначения лечения необходимо обратиться к врачу.

Видео

Операция удаления желчного пузыря лапароскопическим методом по ОМС бесплатно

Как попасть на операцию по ОМС:
1. Запишитесь на консультацию к оперирующему хирургу. Стоимость приема 4360 рублей.
2. Врач проведет осмотр, выдаст список анализов и гарантийное письмо о том, что сделает вам операцию по ОМС.
3. Услуга предоставляется пациентам, которое по ОМС прикреплены к московской поликлинике. Прописка не важна.

Операция с пребыванием в клинике входит в ОМС. Платным будет консультация хирурга, а также предоперационные анализы. Их можно сдать, где удобно: в поликлинике по ОМС или в нашей клинике за 1 день, но платно.

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:

Не пропустите эти материалы по теме:

  • Яндекс еда ошибка привязки карты
  • Ланцер 9 ошибка р0300
  • Ланцер 9 ошибка катализатора
  • Ланцер 9 ошибка srs
  • Ланцер 10 сброс ошибок

    • 0 0 голоса
    Рейтинг статьи
    Подписаться
    Уведомить о
    guest

    0 комментариев
    Старые
    Новые Популярные
    Межтекстовые Отзывы
    Посмотреть все комментарии