Модель ошибок айсберг

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Content

• Iceberg model definition: More below the surface
• Iceberg model example: factual or relationship level?
• Freud as inspiration for the iceberg model
• The iceberg model in corporate culture
• The iceberg model in conflict
• Iceberg Model Communication: How to Avoid Misunderstandings
• Role conflicts
• Conflicting values
• Relationship conflicts
• Other readers find these articles interesting

In communication psychology, the so-called Iceberg model to explain how we communicate with one another. What we say and what we don’t say is not only conveyed by words for a long time. Neutral communication is almost impossible because what we express is always through ours personal background is shaped. How successful our communication is depends on the relationship with the other person, whether we like someone, for example. The iceberg model illustrates which factors play a role …

Iceberg model definition: More below the surface

From an iceberg are only ten to 20 percent actually visible. The much bigger and more significant part an iceberg is below the surface of the water.

This part makes up 80 to 90 percent of the entire iceberg. If you transfer this image to human consciousness, the visible part stands for the Factual levelcontaining rational information such as numbers, data and facts.

The 80 percent of the invisible part underwater is information on the Relationship level. The invisible area is often divided into two other areas. On the one hand, the preconscious level, which is characterized by fears, feelings and experiences. On the other hand, the unconscious level, which stands for drives, instincts and trauma.

In practice this means that even what we think we have forgotten is us and ours Communication behavior shapes everyday life. Feelings and values ​​play a role, but so does the mood. We use facial expressions, gestures and tone of voice to convey further information.

In relation to communication behavior, the factual level stands for verbal communication, while at the relationship level the nonverbal communication takes place.

Iceberg model example: factual or relationship level?

Disturbances on the relationship level also affect the factual level. When between two people a conflict exists, then statements can be evaluated quite differently than when the relationship is unclouded. Let’s assume the colleague talks about his promotion. The information on the Factual level is clear.

How the colleague feels about this promotion, however, whether he is happy, whether he is fearful, curious or disappointed (for example another work area) cannot be inferred from what has been said. His attitude and his mood is conveyed through facial expressions (happy or frowning) and tone of voice (slow or fast speaking).

This is where the relationship level comes into play.

The same applies vice versa, of course: Whether a second colleague takes a positive position on this and how he expresses it depends on the Relationship level ab: He may congratulate the first colleague on the promotion, but the extent of how effusively and sincerely this happens is likely to happen in secret.

Through internalized values ​​and norms, he knows that it is proper to be congratulated. So most likely it won’t Envy or resentment reveal. However, if he is dissatisfied with the promotion of his colleague without being openly articulated, a change in behavior is conceivable as a consequence.

Freud as inspiration for the iceberg model

None other than the psychoanalyst Sigmund Freud was the inspiration for the iceberg model. Here, the iceberg is a metaphor that stands for messages that we want to convey in communication.

Freud divided human consciousness into two areas. The externally visible part of around 20 percent and an invisible part of 80 percent. He is considered the discoverer of the Subconscious with humans, because until then the common opinion was that humans purely rational acts.

According to Freud’s theory of personality, that is what struggles in the human psyche It and the About me against each other. The It stands here for Urges, desires and needs and is called the pleasure principle. The About me stands for values, norms and moral principles and symbolizes the so-called Principle of morality.

This exists as a third instance in the psyche Iwhich for a balance between It and About me takes care of and that Reality principle stands.

The iceberg model was an inspiration to many other scientists. The transfer of this model to the field of communication is attributed, for example, to Paul Watzlawick.

But other scientists have also adopted the iceberg model and developed it from there, for example in Friedemann Schulz von Thun’s communications department in his Four-sided model.

The onion model of the Dutch cultural scientist Geert Hofstede is also influenced by the iceberg model and is used in corporate culture. A derivation of the 80-20 ratio is also used in the Pareto principle.

The iceberg model as PDF can be downloaded HERE.

The iceberg model in corporate culture

Transferred to the corporate culture, the iceberg model in turn means a distinction between a visible and an invisible area. To that visible area In a company, for example, the design of the offices, the behavior and appearance of the employees, also through certain dress codes. Furthermore, discussions and written rules.

The invisible is important for a company because it drives the visible: Being able to do so values and the company’s mission statement: What does the company stand for? How do you deal with customers? For example, will they continue to be looked after after a product has been purchased? How does the company deal with complaints or complaints?

Also the basic needs of employees, such as security or the desire for further development, reflect the corporate culture. Is support guaranteed?

In other words: What behavior does the company display towards customers, business partners and employees, and through which ones Motifs this is controlled.

The iceberg model in conflict

Conflicts are never pleasant for those involved. You resolve permanently with the conflicting parties Fight or flight reflexes off and thus are time and energy consuming. For example, flight would mean that one party to the conflict is the problem repressed. If that doesn’t work, she gives in or submits.

Combat, on the other hand, boils down to the Opponents under pressure is set so that he submits. If that doesn’t work, it can escalate to the point of «destruction». A solution to the conflict is possible with the iceberg model by looking at what is actually the basis of the conflict.

It helps to become aware of what is causing this Behavior influences becomes. Conflicts are like icebergs: only a small part of the cause is visible. And only this part is consciously controlled.

If an employee has problems with the new team leader, for example, then it may be at the factual level incompetence act that the employee accuses the new team leader. At the relationship level, an employee may simply be jealous because they feel that they have been passed over during the promotion. A good one solution To achieve this, the relationship level must be considered and the competition problem must be addressed.

Iceberg Model Communication: How to Avoid Misunderstandings

First of all, it needs to be clarified where the problem is root cause Has. If it is a purely factual problem, the misunderstanding can be cleared out of the way relatively easily.

Reasons for conflicts at the factual level are …

• Misinformation
• too little information
• Misinterpretations
• other weighting.

What can you do?

• Listen carefully.
• Use clear and unambiguous language.
• Ask when something is unclear and encourage others to do the same.
• Get feedback to be prepared for the next time.
• Take your colleagues’ personal characteristics and backgrounds into account.
• If necessary, consult neutral third parties.
• Establish generally binding rules for handling and communication.

The whole thing is much more complex if a problem arises, for example due to a certain Expectation arises. In this case, the much more extensive relationship level comes into play. Does the problem have its cause in …

• Role conflicts

  The distribution of tasks and competencies is unclear.

  Tip: Here, self-reflection and feedback are effective means of ensuring a distribution of roles that every team member agrees with. It is also important that you, as a team member, communicate wherever you see yourself.

• Conflicting values

  Two people have completely different positions on one point. At this point you need to realize that an agreement is often difficult because values ​​affect a deep personal level.

  Tip: Avoid discussion of values, instead look for similarities, the greatest common denominator. And understand different views as enrichment.

• Relationship conflicts

  Perception, interpretation and insinuation often play a role here. You messages and accusations are quickly formulated.

  Tip: As with all types of conflict, it is important to be open about your own interests and position. This is the only way for the other party to recognize at which point an action may have been misinterpreted and the conflict can be brought back to the factual level.

Other readers find these articles interesting

• Communication skills: Training for more eloquence
• Conversation Safe: Have better conversations
• Facial expressions: Communication without words
• To settle a dispute: Communicate non-violently
• Interpret body language: How to decipher gestures
• Chameleon effect: The power of mirror technology
• Types of speakers: Body language in presentations
• Conflict management: Resolve conflicts with the boss
• Solve a conflict: Mediation or supervision?

Переговорный процесс – дело непростое. И не зря так много говорится о мастерстве переговорщика, способного лавировать меж сложных вопросов, как умелый капитан среди рифов, да и об особом складе ума политиков, умеющих сказать много и не сказать ничего. В переговорах далеко не всегда противоположные стороны высказываются напрямую. Темы и проблемные области выносятся завуалированно, нащупать второе дно оказывается не всегда под силу даже хорошему специалисту. О том, как понять скрытые мотивы, прячущиеся за вопросами собеседника, мы расскажем в статье.

Модель айсберга

Great problem solvers spend more time understanding the problem than they do brainstorming solutions. The solution is evident if you truly understand the problem. The real problem. The iceberg model is a systems thinking tool that can be used to uncover the patterns, structures, and mental models that trigger problematic events.

What’s the real problem?

The solution is evident if you truly understand the problem.

How do you determine “What’s the problem?” We know that approximately 90% of an iceberg is underwater. Also, the width of an iceberg is nearly 30% larger than what you can see on the surface. The 90% of the iceberg that exists underwater is what creates the behavior seen by the 10% that exists above the surface.

You can apply the same logic to problem-solving. We are often alerted to a problem by a surface level event or experience. Creating solutions based on a single event may create a temporary fix, but will often result in a repeat of the problem. The Iceberg Model is a four-step approach to evaluating a problem. Your ultimate goal is to identify the root causes, underlying structures and mental models that trigger problematic events.

“Problems cannot be solved with the same mind set that created them” ~Albert Einstein

1. Events : First, observe and describe what has happened or what is happening. You’ll have better results if you are able to duplicate (recreate) or reenact the steps that led to the discovery of the problem.
2. Patterns & Trends : Then, determine if this event or similar events have happened before? What are the patterns of occurrences? What trends have you seen? Is there a particular situation, environment or role that experiences this problem?
3. Structures & Systems : Then, identify the things, procedures or behaviors that contributed to this event. Why is this happening?
4. Mental Models : Finally, what are the beliefs and assumptions that created and shaped the system/triggers that caused this problem?

Addressing the issues that occur below the surface (structures, systems, mental models) will get you closer to discovering the real problem and to identifying long-term, sustainable solutions.