Необратимые ошибки это

Необратимые ошибки

Необратимые ошибки

Хорошие люди совершают ошибки, с ними даже случаются неприятные истории. Иногда они говорят уверенно то, во что верят, слепо следуя за своей «однобокой мыслью»…

Им нравится сражаться, превращая единомышленников в противников своей ограниченной позицией.

Они задираются при всяком удобном случае и делают это навязчиво, порою переходя на грубость, не замечая, как становятся жестокими. Они ранят.

Они наносят раны другим, но в первую очередь — самим себе… У них появляется зуд, который не даёт им покоя. Они лишают покоя себя и других.

Так, хорошие люди, незаметно для себя, переходят в свою другую крайность, попадая в «тёмную зону души», вместо того, чтобы зарыть в песок свой меч сражений…

Человеческая душа имеет светлую часть, благодаря которой человек живёт и действует, думает и чувствует, создаёт и творит. Его энергия направлена в сторону эволюции, хотя ошибок никому не избежать, он не падает в пораженческую яму негатива и страхов.

Но, когда сам человек свои мысли превращает в инструмент поражения, это поражает его самого. Вместо движения — начинается падение в затемнённую зону, человек теряет ориентиры и контроль, не способный выбрать путь мира внутри себя самого…

Когда баланс потерян, человек занимает проблематичную позицию, создавая проблемы, он подводит себя и других, но продолжает быть уверенным, что борется за что-то хорошее.

Мы разговариваем, или ты хочешь победить? 🤔

Дело не в хороших или плохих идеях, а в том, что они делают с человеком: если хорошие идеи лишают человечности, лишают разумности — человек теряет себя под обломками словесности…

От категоричности до фанатизма — один шаг, от фанатичности до безумия — ещё один шаг… Это путь в никуда, всё дальше от Света…

«Никто не может быть умным и красивым все семь дней в неделю…» 😇

Не спешите сгорать дотла!
Ценить и правильно распределять свои ресурсы — это важное умение для того, чтобы дойти до своей цели живым.

Бояться, это нормально. А вот смотреть своему страху в лицо — это смелость, позволяющая преодолеть его и двигаться дальше… Не застревайте ни на чём! Это мешает жить полноценно…💐

«Не хочу переходить в качество!» — заявило количество.

Не повторяйте ошибок многих, не ставьте на карту всё без остатка, не слушайте голос, говорящий «любой ценой» — самое ценное в достижении цели, это сам Человек, а не его результаты.

Меняя качество своей жизни, не забывайте жить!

Светлана Ория — 12.03.19

• On Март 31, 2019By Svetlana Oriya
• Views988
• likes10665

Нет комментариев :

Осознать ошибку как часть обучения

«Ты же только учишься», — спокойно говорят нам в пять, шесть, семь лет, когда мы делаем первые шаги в обществе и пытаемся найти свои границы возможного. С возрастом запросы окружающих по отношению к нам растут — уже с подростковых лет от нас ждут, что мы что-то читали, что-то точно знаем и умеем и наверняка не подведем. Если же мы размениваем четвертый или пятый десяток на новой работе или в новых отношениях, от нас ждут всемогущего опыта и всезнания, особенно если за спиной 20 лет карьеры и пара браков. При этом мы можем продолжать учиться, но никто не берет это в расчет.

Обучение действительно занимает у многих людей немало времени. Умея радовать других и никого не подводить, перфекционисты часто всю жизнь учатся беречь себя и рассчитывать собственные силы. После долгого перерыва на работе или в учебе отличники заново вспоминают, как добиваться целей. Люди с детьми учатся всю жизнь совмещать работу и домашние обязанности. Любители путешествий мечтают сочетать гибкий график и стабильный заработок. Но, к сожалению, окружающая среда не так внимательна и снисходительна к нам, как много лет назад, когда мы только делали первые шаги.

В новой и незнакомой ситуации оказывается очень важным проговорить: «Это для меня новое дело, я сейчас буду учиться». Это не вредно говорить на работе и в отношениях, не зазорно повторять при появлении детей или освоении трудного хобби. Если нет возможности говорить это вслух, говорите про себя. Разделяйте обучение на этапы, анализируйте промахи, но не драматизируйте, потому что, скорее всего, ваши ошибки в первую очередь видите вы сами.

И самое главное в этом — понимающая команда, будь это партнер или сотрудники на работе. Если они внимательно относятся к вашему росту, вникают в ваше положение и терпеливо учат, а не нервно прикрикивают и чуть что выходят из себя — вы, скорее всего, научитесь быстрее и не усвоите вредное для самооценки чувство вины.

Выяснить необратимость ошибки

Большинство ошибок сразу после обнаружения кажутся катастрофическими — грубая реплика, провальная встреча, дурацкое свидание, гигантская ссора. Главное — не бросаться в мгновенные реакции, а остыть и «переночевать» с ситуацией один день, взять дистанцию. Большинство необратимых ошибок — это на самом деле обратимые действия, которые можно изменить (с дискомфортом, но изменить) или извиниться за них.

Спокойный самоанализ и искренние извинения могут выровнять эмоциональный фон, а четкий порядок действий поможет рационализировать потери. В оценке ошибок принципиальна их системность — разовая это ошибка или постоянная проблема, которая не дает вам покоя.

Например, вы доверились не тому человеку и потеряли из-за этого много денег. Это в первый раз или предчувствие вас уже подводило? Может быть, пора просчитать гарантии и риски с помощью документов? Или расставание с нынешним партнером проходит по тому же сценарию, что и с прежним. Что изменилось? Есть ли постоянные факторы? Чему вы научились за эти отношения? Системность ошибки помогает понять корни проблемы.

Принятые на нервах скоропалительные решения обходятся вам слишком дорого? Выход простой — никогда не бросаться закрывать все вопросы в один момент, растянуть решение во времени. Ссоры с детьми строятся по одному и тому же паттерну? Прочитайте литературу по воспитанию и решите, где раз за разом даете сбой. Большинство системных ошибок исправляется, если вовремя включать самокритику. За большую часть случайных промахов можно себя простить — если от этого никто не пострадал: просто предпримите действия по их исправлению или пообщайтесь с человеком, на которого ваш неправильный поступок сильно повлиял. Если же вы виноваты в фатальной ошибке, которая не дает вам покоя многие годы, лучше решать это противоречие в компании опытного психотерапевта.

Не фиксироваться на негативных сценариях

Уверенность в необратимости ошибок автоматически включает тревожное мышление — для разных людей это свои негативные сценарии. Кто-то страдает комплексом самозванца (страх, что ты занимаешь чужое место и тебя раскроют), кто-то чувствует наступление знакомого физического расстройства, кто-то боится провала в важном проекте, кто-то в память о прошлых неудачных отношениях заранее предрекает и нынешним только проблемы и взаимную боль.

Зацикленность на негативных сценариях чаще всего связана с болезненной реакцией на прошлые ошибки и неприятный опыт. Некомфортные сексуальные контакты, давний конфликт с родителями, травматичное увольнение — все это, не отболев, может быть причиной для выстраивания нового негативного сценария: с новым партнером, во время следующей встречи с родителями, на новой работе.

Самый простой метод избавления от навязчивых мыслей — с холодной головой и человеком прагматичного склада ума, который на вашей стороне, обсудить ошибки прошлого и то, чему они вас научили. Вы провалили задание потому, что не подходите для этой работы, или потому, что неправильно распорядились временем? Если первое — это повод искать работу в другой сфере, если второе — четко разобраться с планированием рабочих процессов. Неудачный сексуальный опыт — результат непонимания, насилие или несовместимость? Вы обидели близкого человека — погорячились, вам действительно не нравится ваше общение или он тоже обидел вас? Каждый ответ дает новые векторы в дальнейшем выборе.

Думать об ошибке, не размышляя о ее исправлении, мучительно и непродуктивно, так что вместо мыслей об апокалиптическом сценарии провала проанализируйте, что есть в ваших руках для облегчения ситуации. Представлять самые трудные исходы событий не стоит — во-первых, люди и обстоятельства меняются со стремительной силой, во-вторых, вы не можете предсказать, какие возможности и шансы получите после следующей ошибки. Подумайте, как распорядиться удачными стечениями обстоятельств, и обращайте внимание на них: прошлые ошибки часто все равно знаете только вы и вы же всегда свободны поступить иначе.

Учиться просить помощи

«Я не умею, я только учусь», «Это для меня в новинку» — это, казалось бы, нетипичное поведение взрослого человека: стыдно признаваться, что тебе что-то не удается. Принято комплексовать, если в жизни никогда «не было серьезных отношений». Принято хоронить социальную жизнь, если после института не получилось завести друзей, а маленькие дети отдалили тебя от окружения. Принято бояться новой работы, если на старой было не все гладко. И конечно, принято говорить «Я справлюсь» и «Я все понял» — если не хочется прослыть ничего не умеющим дураком.

С одной стороны, прося помощи, мы, конечно, становимся уязвимы. С другой — учимся понимать людей: согласитесь, когда на одну и ту же просьбу один человек отвечает раздражением, а другой — участием, нам становится понятно, что в целом за люди перед нами. Просить о помощи нужно уметь — и этому взрослых тоже не учат. Чтобы не совершить ошибку, при новом и незнакомом задании на работе попросите раздробить его на много мелких частей и сверяйте с коллегами или руководителем промежуточные этапы. Если это новые отношения, в которых вы с партнером двигаетесь интуитивно, честно признайтесь: «Я не могу понять, что ты просишь. Пожалуйста, объясни мне». Конкретные инструкции лучше обтекаемых руководств к действию. Простые договоренности о ежедневных правилах комфорта нагляднее наполеоновских планов о совместном будущем.

Если на ваши простые запросы о помощи окружающие реагируют обтекаемо и уходят от ответа, это плохая новость. Скорее всего, они сами не очень представляют, какой результат им нужен. Но и за ошибку вы не отвечаете целиком, а делите ответственность. Потому что выбор и в работе, и в отношениях всегда делают двое — и часто ошибки относятся к двум сторонам. Если окружающие неспособны сформировать требования к вам, озвучьте вашу свободу действий и поступайте по собственному разумению, сверившись с другими, тогда эта ошибка уже точно не будет персонально ваша.

Вовремя признавать неправоту

Извиняться и признавать ошибку — еще один навык, которому не учат: проще держать лицо и не опускаться до объяснений, чем продемонстрировать неспособность к диалогу и глухость к собеседнику. Меня неправильно поняли? Это потому, что у них неправильный тип мышления, а не я высказался сбивчиво и не по делу. На меня обиделись? Это потому, что они эмоционально реагируют. Меня раскритиковали? Это потому, что нужно хоть к чему-то придраться. Мы редко видимся? Наверное, мы просто не самые близкие друзья.

Причины для внезапного охлаждения, отдаления, потери эффективности и конфликтов на работе часто лежат в наших случайных или систематических ошибках. Уметь извиняться, когда задеты чувства другого, и переводить конфликт в прагматичную плоскость решений, когда требуется практический подход, — это важное свойство человека, который смирился с тем, что он не ведет себя идеально.

Если вы чувствуете напряжение в рабочих или личных отношениях, нет более эффективного средства, чем прямой разговор. Он может быть не очень приятным (мы предупреждали), но если сохранение отношений вам дорого и вы ощущаете промах со своей стороны, чистосердечное извинение — первый шаг к тому, чтобы в следующий раз вы подумали, как чувствует себя человек, на которого направлено ваше решение. 

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

• предупреждать;

• обнаруживать;

• исправлять
  ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

• Латентные
  — (скрытые) ошибки (условия или события
  в прошлом, например, ошибки в конструкции
  ВС).

• Активные
  – непосредственные ошибки или
  действия, ставшие причиной ошибок
  (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

• с
  навыками;

• правилами;

• знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

• Стандартных Процедур (СП);

• Карт Контрольных Проверок (ККП);

• Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

• промахи – неумышленные действия,
  вызванные недостатком необходимого
  внимания в результате отвлечений,
  нарушения порядка или несвоевременных
  действий (например, пилоту была известна
  нужная частота, но он ошибочно установил
  другую);

• упущения– неумышленные действия
  по причине провалов памяти, когда
  забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

• заблуждения– преднамеренные
  действия, вызванные плохим планированием,
  а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:

• процедурная
  ошибка— непреднамеренная ошибка,
  которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

• ошибка
  связи— непреднамеренная ошибка в
  результате неправильной передачи
  или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

• ошибка,
  связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
  недостатком знаний или физических
  навыков;

• ошибка в принятии эксплуатационных
  решений— непреднамеренная ошибка
  при принятии решений, не связанная
  напрямую с выполнением авиационных
  правил или эксплуатационных процедур
  авиакомпании, то есть ошибка, которая
  неоправданно наносит ущерб безопасности
  полетов (например, решение экипажа
  пройти сквозь известную зону сдвига
  ветра во время захода на посадку);

• преднамеренное несоблюдение—
  намеренное отклонение от авиационных
  правил и/или эксплуатационных процедур
  авиакомпании. Если экипаж испытывает
  повышен- ную рабочую нагрузку или
  совершает ошибку только один раз,
  это, скорее всего, будет процедурной
  ошибкой. Однако если экипаж совершает
  одну и ту же ошибку неоднократно, или,
  если ошибка вызвана халатностью, тогда
  это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
  нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

• В
  зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – объект (машина)»неудачно
  расположен- ные или неправильно
  маркированные кремальеры и ручки могут
  вызывать замешатель- ство, ведущее к
  промахам.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – процедуры» могут
  случаться задержки и ошибки во время
  поисков жизненно важной информации
  в запутанной, недостоверной или
  чрезмерно загруженной документации
  или картах, что может приводить к
  промахам и заблуждениям.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – окружающая среда»
  факторы окружаю- щей среды или сбои
  в биологических ритмах могут влиять
  на способность сосредо- тачиваться,
  разумно мыслить и общаться, что
  влияет на отношение к другим членам
  экипажа или к самому выполнению
  полета, а все это может способствовать
  промахам, упущениям или заблуждениям.

• Неудовлетворительное взаимодействие
  «субъект (человек) – субъект
  (человек)» может снижать
  эксплуатационную эффективность и
  вызывать недопонимания, и, в конечном
  счете, приводить к промахам, упущениям
  и заблуждениям (например, неадекватная
  передача информации часто упоминается
  в отчетах об авиационных происшествиях
  как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

• конфликтующие между собой цели
  (например, предпочтение отдается
  своевремен- ности обслуживания или
  экономии топлива, а не обеспечению
  безопасности полетов);

• давление со стороны руководства
  авиакомпании (например, «Если ты не
  можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
  кто сможет»);

• давление, инициируемое внутри самого
  себя и со стороны коллег (например,
  «Прежний командир воздушного судна
  хорошо справлялся с этим, и я смогу»);

• конфликт между командиром ВС и
  руководством авиакомпании;

• ненадлежащие надзор и контроль;

• не отвечающие требованиям нормы
  (например, применение опасной практики
  коллегами по работе);

• ошибочное восприятие риска;

• безразличие, проявляемое руководством
  (например, молчаливое согласие с тем,
  что

отклонения от правил приемлемы);

• вера в то, что «авиационное происшествие
  не может случиться со мной»;

• нечеткие или бессмысленные правила;

• культура поведения «все могу»,
  требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

• Предшествовало ли намерение действию?

• Выполнялись ли действия по плану?

• Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

• Привычные;

• Ситуативные;

• Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

• не все ошибки приводят к значимым
  последствия;

• ошибки носят ненамеренный характер –
  никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректи­рующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.

Соседние файлы в папке приборы + электрообор

• #
• #
• #
• #
• #
• #

  12.01.20186.26 Mб379Силовые установки ВС. Учебное пособие.pdf

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

• предупреждать;

• обнаруживать;

• исправлять
  ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

• Латентные
  — (скрытые) ошибки (условия или события
  в прошлом, например, ошибки в конструкции
  ВС).

• Активные
  – непосредственные ошибки или
  действия, ставшие причиной ошибок
  (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

• с
  навыками;

• правилами;

• знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

• Стандартных Процедур (СП);

• Карт Контрольных Проверок (ККП);

• Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

• промахи – неумышленные действия,
  вызванные недостатком необходимого
  внимания в результате отвлечений,
  нарушения порядка или несвоевременных
  действий (например, пилоту была известна
  нужная частота, но он ошибочно установил
  другую);

• упущения– неумышленные действия
  по причине провалов памяти, когда
  забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

• заблуждения– преднамеренные
  действия, вызванные плохим планированием,
  а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:

• процедурная
  ошибка— непреднамеренная ошибка,
  которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

• ошибка
  связи— непреднамеренная ошибка в
  результате неправильной передачи
  или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

• ошибка,
  связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
  недостатком знаний или физических
  навыков;

• ошибка в принятии эксплуатационных
  решений— непреднамеренная ошибка
  при принятии решений, не связанная
  напрямую с выполнением авиационных
  правил или эксплуатационных процедур
  авиакомпании, то есть ошибка, которая
  неоправданно наносит ущерб безопасности
  полетов (например, решение экипажа
  пройти сквозь известную зону сдвига
  ветра во время захода на посадку);

• преднамеренное несоблюдение—
  намеренное отклонение от авиационных
  правил и/или эксплуатационных процедур
  авиакомпании. Если экипаж испытывает
  повышен- ную рабочую нагрузку или
  совершает ошибку только один раз,
  это, скорее всего, будет процедурной
  ошибкой. Однако если экипаж совершает
  одну и ту же ошибку неоднократно, или,
  если ошибка вызвана халатностью, тогда
  это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
  нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

• В
  зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – объект (машина)»неудачно
  расположен- ные или неправильно
  маркированные кремальеры и ручки могут
  вызывать замешатель- ство, ведущее к
  промахам.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – процедуры» могут
  случаться задержки и ошибки во время
  поисков жизненно важной информации
  в запутанной, недостоверной или
  чрезмерно загруженной документации
  или картах, что может приводить к
  промахам и заблуждениям.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – окружающая среда»
  факторы окружаю- щей среды или сбои
  в биологических ритмах могут влиять
  на способность сосредо- тачиваться,
  разумно мыслить и общаться, что
  влияет на отношение к другим членам
  экипажа или к самому выполнению
  полета, а все это может способствовать
  промахам, упущениям или заблуждениям.

• Неудовлетворительное взаимодействие
  «субъект (человек) – субъект
  (человек)» может снижать
  эксплуатационную эффективность и
  вызывать недопонимания, и, в конечном
  счете, приводить к промахам, упущениям
  и заблуждениям (например, неадекватная
  передача информации часто упоминается
  в отчетах об авиационных происшествиях
  как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

• конфликтующие между собой цели
  (например, предпочтение отдается
  своевремен- ности обслуживания или
  экономии топлива, а не обеспечению
  безопасности полетов);

• давление со стороны руководства
  авиакомпании (например, «Если ты не
  можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
  кто сможет»);

• давление, инициируемое внутри самого
  себя и со стороны коллег (например,
  «Прежний командир воздушного судна
  хорошо справлялся с этим, и я смогу»);

• конфликт между командиром ВС и
  руководством авиакомпании;

• ненадлежащие надзор и контроль;

• не отвечающие требованиям нормы
  (например, применение опасной практики
  коллегами по работе);

• ошибочное восприятие риска;

• безразличие, проявляемое руководством
  (например, молчаливое согласие с тем,
  что

отклонения от правил приемлемы);

• вера в то, что «авиационное происшествие
  не может случиться со мной»;

• нечеткие или бессмысленные правила;

• культура поведения «все могу»,
  требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

• Предшествовало ли намерение действию?

• Выполнялись ли действия по плану?

• Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

• Привычные;

• Ситуативные;

• Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

• не все ошибки приводят к значимым
  последствия;

• ошибки носят ненамеренный характер –
  никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректи­рующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.