Неврозы как ошибка личностного развития

Психодинамика неврозов и личностных расстройств.

Следующие представления о неврозах и личностных нарушениях вытекают из психо­аналитического анализа заболеваний и соответствующего моделирования психическо­го функционирования. K ним относятся:

— предположение, что большая часть душевной деятельности протекает бессозна­тельно, недоступна прямому наблюдению и может быть открыта лишь косвенным (непрямым) образом;

— представления (не объективизированные) о душевной организации как трех взаимосвязанных частях личности (инстанциях): «Я», «Оно» и «Сверх-Я») — так на­зываемая структура или трехинстанционная модель психоанализа;

— понимание становления психической болезни как специфического результата взаимодействия предрасполагающих факторов, жизненного опыта (включая раннее детство) и актуального влияния окружающей среды.

Ориентация на биографическое продольное сечение и индивидуализированное понимание отделяет психоанализ от других теоретических концепций заболевания, в том числе теории обучения (и вытекающей из нее поведенческой терапии) и терапии об­щением, являющейся терапевтическим выводом, прежде всего, из системной теории семьи (а значит, теории взаимных личностных уступок).

Трехинстанционная модель психоанализа.

Психоаналитическое понимание представляет себе три значительные структуры душевной организации, именуемые «Я», «Оно» и «Сверх-Я», которые возникают начиная от периода новорожденности, как недифференцированной матрицы, путем длительного, захватывающего личность процесса, в результате которого «Я» образуется, по крайней мере, в течение первых трех, a «Сверх-Я» — первых шести лет жизни. Первым в осмысливании психической организации в духе трехинстанцион­ной модели, a также в понимании происхождения неврозов является представление важности конфликт-динамики. B противоположность понятию невроза лучше употреблять понятия «,,Я”-нарушение» или «структуральный дефицит», из которых вы­текает понимание психоаналитической конфликт-модели. Здесь вместо этиологической гипотезы психоаналитическая психология предлагает в рамках трехинстанционной модели фазоспецифическую теорию нарушений организации личностной структуры.
«Оно» может быть описано как инстинктивный полюс личности, или, по словам Freud, также как резервуар жизненной силы или преимущественный источник жиз­ненной энергии. Манифестация инстинктивной энергии может проявляться в либи­динозном и/или агрессивном качестве. Содержание «Оно», частично врожденное, частично приобретенное в течение жизни, бессознательно и недифференцировано. Другие составные части психоаналитической модели — «Я» и «Сверх-Я» — подчиняются господству принципа удовольствия (хочется немедленного, безусловного освобожде­ния инстинктивной энергии без моральных расчетов и реалистических выводов). При столкновении с такой неуступчивостью устанавливается антагонизм между «Оно» и другими душевными инстанциями. «Оно» устанавливает первичный процесс (отказ от временных связей, отмену противоположностей, смещение, сгущение (уплотнение) понятий и символизацию принятых логических структур) в противополож­ность «Я» и сознательной части «Сверх-Я», в которых господствует причинность, логика, реальный процесс (вторичный процесс).
«Сверх-Я» — такая внутренняя инстанция, которая у каждого ребенка в течение его семейной, а затем и внесемейной социализации передает для исполнения усвоенные во внеличностной форме нормы и правила поведения. Препятствующим желанию ребенка уменьшить влияние этой нормативной инстанции является «наказание», устанавливаемое воспитывающей его личностью, прежде всего, путем воспитания чувства вины и стыда, которые исходят от «Сверх-Я» в форме неодобрения и осуждения со стороны посторонних. «Я-идеал» может быть понят как частичная инстанция «Сверх-Я», с помощью которой индивидуум получает необходимое нарциссическое поощрение (например, в форме духовного самолю­бования), лежащее в ориентировании на идеал.
«Я» является приспособительным «органом» человека, который способствует выравниванию конфликтных требований (претензий) между двумя инстанциями («Оно» и «Сверх-Я») и другими требованиями реальности. Это прежде всего функциональное определение, не имеющее всеобщего применения даже в психоаналитической лич­ностной психологии и имеющее отношение к эмоциональной стороне (к эмоцио­нальности). Это понимается как процесс, направленный на самоутверждение. Для этой цели работает «принцип реальности» — «думающая, планирующая, предусматривающая система» (Elardt, 1984). Единичные функции «Я» (восприятия, мышление, реактивность, моторика, синтетико-интегративные функции, импульсивность и аффективность и др.) служат целям упорядочения и жизнеобеспечения. Это, в частности, имеет значение для способности развития от сигналов страха (в понимании сигналов опасности не только внешних, но и внутренних, связанных с требованием реабилитации «Оно» с помощью соответствующего опыта). Сигналы страха провоцируют «Я» для принятия защитных контрмер. Поскольку эти контрмеры действуют во внутреннем опыте, они находят отражение и резюмируются в понятиях защиты. «Я» выступает в роли носителя жизненно важной защитной функции, так сказать, поля защиты в противоположность «Оно», которое является источником силы, инстинктивным полем. Невротические симптомы и личностные особенности представляют собой компромисс между импульсами влечения и защитой, в котором «Я» принимает постоянное и решительное участие в их возникновении и формулировании.

Защитные механизмы.

Защитный процесс осуществляется в формальной операции, называемой «защитным механизмом». B каждом случае защитный механизм распознается по личностной структуре, типу заболевания и генетической ступени развития, в которой защитный конфликт проявляется (Laplanche u. Pontalis, 1975).

Важнейшими защитными механизмами являются:

Вытеснение — выведение нежелательных импульсов и связанных c ними желаний в подсознание c целью длительного подавления возможности их возврата в сознание. Универсальный психический процесс, являющийся составной частью постулируе­мого психоанализом деления психики на сознательную и подсознательную части, является главным среди других защитных механизмов и использовался, как синоним «защиты».

Проекция — перенос нежелательных качеств личности (нежелательных с точки зрения «Сверх-Я» личностных качеств на внешний мир, часто из намерения борьбы с этими нежелательными качествами).

Расщепление и диссоциация — отрицание внутренних конфликтных комплексов путем их высвобождения из соответствующего контекста, в постоянной связи с высвобождающей деятельностью «Я-функционирования». «Расщепление» в противоположность «диссоциации» имеет специфическое значение отделения «очень хорошо» от «очень плохо» для объективной и субъективной защиты личности.

Отрицание — пренебрежение реальностью.

Идентификация — интериоризация,или процесс “принятия внутрь” атрибутов других внешних объектов.

Реактивное формирование — интенсификация вытеснения в противоположность инстинктивным переживаниям в сознании индивидуума.

Рационализация — вторичное оправдание обычно предосудительного поведения бытовыми мотивами.

Изоляция — отделение представления от сопутствующего ему аффекта, который вытесняется при сохранении осознанности представления; выход за пределы реального осмысления событий (магическое мышление взамен опыта, запретное поведение взамен акции «стирания»). Изоляция является одним из главных защитных механизмов при неврозе навязивостей.

Перенос — отделение эмоциональных реакций от их первоначальных представле­ний и связывание их c другими, менее интенсивными представлениями (главный механизм фобий).

Поворот к собственной персоне — обратное направление инстинктивных импуль­сов на себя, прежде всего через переориентацию от гетеро- к аyтоагpессии, — глав­ный механизм депрессии.

Конверсия — перенесение вытесненного психического конфликта ка соматические функции (главный механизм конверсивного невроза).

Регрессия — переход на ранние, «примитивные» формы переживания и саморегу­ляции в целях самозащиты. B становлении и возникновении неврозов регрессивный процесс неизбежен. Регрессия как общая характеристика невротической защиты занимает видное место в механизме вытеснения как единственного защитного способа упорядочения (Mentzos, 1982).

Перенос защиты, как мы часто это видим, наружу, в сферу межчеловеческих отношений, называется психосоциальной защитой. При этом установленные подсоз­нательно межчеловеческие отношения, служащие для интрапсихической защиты, оправдываются, а реальные связи игнорируются. Чаще всего это проявляется при выборе партнера с соответствующими дополнительными невротическими требова­ниями к нему, или в выборе ролевого поведения (прежде всего, родителей к де­тям), или при манипулировании (управлении поведением), соблазнение и взаимном влиянии в условиях тесных межперсональных отношений (даже с врачом) (Mentzos, 1980). Неврозы (и даже некоторые психические заболевания и психозы) часто манифестируют в форме сшибки. Ни интрапсихическая, ни психосоциальная защита не являются сами по себе патологи­ческими. Основой защитного поведения является охрана существования и значения «Я», функционированние которого может нарушиться при осознанном столкновении с конфлитными темами, приведя к длительному болезненному нарушению качества жизни индивидуума. Защита требуется при несовместимом содержании, нежелательном для «Я» (на­пример, запускающем механизме страха), когда стоящие перед психическими инстанциями задачи в разной степени тяжелы и создают угрозу интеграции и четкому функционированию всей психической организации. Как правило, это приводит к инфантильному конфликту, свойственному детям в первые шесть лет жизни, возни­кающему от давления реальности (и воспитания) и требующему вытеснения. Знание типичных фазоспецифических конфликтов периодов развития является важной пред­посылкой для понимания невротических расстройств y взрослых.

Психоаналитическое учение o развитии.

Психоаналитическая психология развития охватывает сегодня дифференцированную теоретическую систему гипотез инстинктивного развития детей (Freud), развития «Самости» (Kohut), развития «Я» (Hartmann), «процесс сепарации и индивидуализа­ции» (МаћІег) и развития объективных связей (Kernberg).

Фазы лсихосексуального развития.

Согласно Фрейдовскому пониманию, психосексуальное инстинктивное созревание у детей охватывает различные фазы (оральную, анальную, фаллическую и эдипову), каждой из которых соответствует эрогенная соматическая зона, определяемая по главному источнику инстинктивного удовлетворения (соответственно, сначала оральная зона, затем зона анального отверстия и, наконец, генитальная зона). Согласно Фрейду , инстинктивное созревание заключается в получении удовлетворения от раздражения различных, в зависимости от фазы развития сексуальности, эротичес­ких зон (оральной, анальной, фаллической — так называемый инфантильно-гениталь­ный способ), пока, наконец, в пубертатном периоде оно не сменяется приоритетом гениталий. Таким образом, зрелая сексуальность из потребностей достижения ин­стинктивной цели (удовлетворения) в своем единстве и общности присоединяет и включает в себя иные виды сексуальности. Пока привлекательность любовного объекта ограничивается только лишь частями его тела (грудь, пенис и т. д.), т. e. символи­ческими эквивалентами и/или инфантильными способами удовлетворения (ораль­ный, анальный, подсматривание, обнажение) и не достигают генитального окончания, как конечной цели, можно говорить о частичных объектах или частичной инстинктивности.

Оральная фаза (в течение всего первого года жизни). Первый контакт с миром через глубинную чувствительность и кожу, а позднее и путем зрительного восприятия. Гос­подствующие неприятные переживания: голод, боли в животе (глубинные боли); гос­подствующие приятные переживания: насыщение, успокоение. Развитие архаичных ощущений, связанных как с поощрением, так и с порицанием (позднее более болез­неннокорригируемые). Тотальная зависимость от ухаживающей персоны, которая пеленает, подмывает и распеленывает, и которая представляет для ребенка первый обобщенный образ. Симбиотическая привязанность к осуществляющей уход персоне: расставание с ней переживается как экзистенциальная угроза; начало чисто пассив­ного удовлетворения от насыщения (пассивный оралитет); затем развитие активно-­орального аспекта, попытка схватывания и поддерживания груди матери, попытка уку­сить (хорально-каптативные» и «орально-садистические импульсы»). Агрессия в этой фазе проявляется в «оральной зависти» и «оральной ярости», постоянно связанной c чувством бессилия. Главный страх — страх утраты объекта, страх расставания; позже — страх лишения любви главного объекта (матери). Переживания превербальны, так как не передаются путем языковой коммуникации и недоступны рациональной перера­ботке.

Анальная фаза (2-4 года). B нашей культуре — время воспитания навыков опрят­ности. Удерживание кала переживается как удовольствие, и ребенок вместе с этим удовольствием приобретает власть над матерью, таким образом привязывая ее к себе (горшковый ритуал); основная модель значительно более поздних сaдо-мазохистских отношений с объектом. Одновременно ребенок ощущает удовольствие от продуциро­вания (кала). Лучше описывается как соматическая граница различения внутреннего и отторгающегося от него продукта (первая собственная продукция ребенка и его «благодарность» матери, лежащая в интимной сфере). Одновременно и параллельно с этим сосуществует и «фаза упрямства», в период которой ребенок обучается отграничению от своего симбиотического объекта путем научения слову «нет» (которое сосуществует со словом «да» ). Тематика власти, силы, верх-низ, обязательного исполнения (принуждения) среди прочих стоят на первом плане. Моторика все более развивается, приводя к новым успехам в овладении собственным телом и ловкости. Жажда деятельности, экспансивные стремления (которые уводят от матери!). Расширение социального радиуса, принятие решения о том, является ли окружающий мир при предстоящем соприкосновении с ним соблазни­тельным или внушающим страх. Понимание мира путем магического мышления. Влечение к разрушительной деятельности (из любопытства иногда осуществляемой) — по этой причине фаза называется «анально-садистическая». Подчинение установленным родителями нормам в этой фазе происходит из страха лишения любви и, прежде всего, из господствующего теперь основного страха наказания. Анальная фаза развития инстинктов определяется временной рамкой, во время которой, согласно M. Mahler , происходит процесс отделения и индивидуализации и заканчивается к концу третьего года жизни. Этот процесс ведет к постепенному отделению от матери и внутренней автономии (от матери), которые в той степени, в какой это возможно для ребенка такого возраста, ведут  к самостоятельности, осво­бождению и разграничению индивидуальности. Процесс постепенно нарастает, вступая в так называемую «фазу повторной близости» (от 18 до 36 месяцев), когда автономная деятельность ребенка становится особенно значительной. B этой фазе ребенок стремится прочь от матери, пока страх отторжения и томление по ласке не приводят его к ней снова. Регрессивное повторное стремление к близости с матерью с ее стороны вызывает страх утраты приобретенной ребенком самостоятельности. Маятниковые движения от матери и к ней определяют в каждом конкретном случае оптимальную дистанцию от симбиотического объекта. Таким образом ребенку при­вивается автономия, поскольку материнское существование или повторная встреча c матерью гарантируют необходимое укрытие (защиту).

Фаллическая фаза (4-5 лет). Открытие половых различий (любопытство, удоволь­ствие от показа и подсматривания). Открытие самоудовлетворения и вследствие этого рост автономии. «фаллическая гордость» мальчиков (большие гениталии, больше струя при мочеиспускании и т. д.), открытие мальчиком, что у девочек отсутствует пенис, что приводит к страху кастрации, а у  девочек — к разочарованию и зависти к тем, кто им (пенисом) обладает, — и, по аналогии, зависть к имеющим грудь и женские половые органы у юношей, которые открывают для себя, что их мужественность лишена этих привлекательных предметов. По времени эта фаза пересекается с эдипо­вой фазой, которая первично характеризуется эдиповым треугольником.

Эдипова (инфантильно-генитальная) фаза (4-6 лет). Если до сих пор ребенок, преимущественно,поддерживал двойные связи (с матерью, отцом, братьями или сестрами), то теперь все большую роль приобретает эдипов конфликт в рамках треугольника взаимосвязей. Ребенок составляет теперь представление o том, что между отцом и матерью имеется связь, из которой он чувствует себя исключенным и кото­рая вызывает y ребенка сексуальное фантазирование, связанное c переработкой на­блюдаемой в 1-2-летнем возрасте сексуальной связи родителей. Желание ребенка заключается в устранении половых органов родителей (желание смерти сопернику, последствий которой он не представляет) и перенесении себя на место другого по­лового органа родителей (в связи с этим часто возникает латентно-соблазнительный сигнал «поддержки»). Позитивный эдипов комплекс (ненависть к одноименному полу и любовь к про­тивоположному полу родителей) может тормозиться любовью к сопернику и стра­хом мести (страх кастрации). Это гораздо менее часто наблюдаемая сторона манной стадии развития, корнем которого является негативный эдипов комплекс, состоящий в том, что ребенок идентифицирует себя c родителем противоположного пола, выполняя в соответствии c этим роль партнера однополого c ним родителя. Для мальчиков это означает подчиненность отцу и даже пассивно-заботливое увлечение им, для девочек — активно «фаллическая» конкуренция. B каждом таком варианте эдиповых конфликтов возникающая агрессивность связывается y ребенка сильным страхом с чувством вины. Все это вместе co осознанием невыполнимости своих эди­позных желаний дает ребенку повод для прекращения эдипозного фактазирования («гибель эдипова комплекса», качало нового периода развития ранней сексуальности от 5-6 лет до начала пубертата). Эдипова фаза, заканчивающаяся в благоприятном случае идентификацией ребенка с родителем одного с ним пола, связана с развитием перспективы на будущее («когда я вырасту и стану таким, как мой папа, я буду так же, как мой папа, иметь жену, и она будет такой, как моя мама»). Таким образом, возникает сильное стремление к развитию, пробуждаемое идеальным представлением об отце и матери. «Сверх- Я» как внутренняя, отделенная от родителей цензурная инстанция, теперь полностью удовлетворено. B некоторых благоприятных случаях эдипов комплекс разрешает­ся не описанным выше способом, но путем вытеснения с всегда наличествующей возможностью его реализации в более поздний период жизни.

Нарциссическое развитие.

Психоаналитическая теория нарциссизма (так же, как психоаналитическая психоло­гия «самости») тематически объединяет развитие внутренней картины личности (саморепрезентативность), самопереживание, самооценку и отграничение самости от объек­та. Инстинктивное развитие и нарциссическое развитие тесно связаны друг с дру­гом. Некоторые формы проявления неврозов и личностных расстройств становятся более понятными при применении к ним этиологической гипотезы психологии са­мости (Selbst-Psychologie). B психоанализе нарциссизм есть безоценочное понятие, которое Фрейд ввел для распределения энергии либидо между объектом и субъектом. Позднее Kohut и. Kernberg разработали многочисленные условия для нормального развития нарциссизма и ве­роятные факторы нарушения этого развития. Ребенок развивает картину собственного «Я» и самооценку в процессе постоянного взаимообмена сигналами с окружающим миром. Решающими при этом являются:

  1. Радостное установление самости и жизнедеятельности ребенка через мать (нар­циссическое зеркало, в которое смотрится ребенок, глядя на блеск глаз своей матери).
  2. Возможность идеализировать и интериоризировать образ одного из родителей (прежде всего отца) для превращения внешнего образа в «Я-идеал».

Мало-помалу интериоризация радостного, симпатичного ребенку отражения ма­тери служит созданию внутренней нарциссической регуляции переживания самости и самооценки у ребенка по мере его взросления. Формирование внутренней картины «Я» и самоидентификация с необходимым разграничением от внешнего мира есть необходимое условие развития. Недостаток этих условий, приводящий к уменьшению эмпатии к матери (чувства взаимосвязи, ощущения идентификации с нею), в конечном счете вызывает разочарование в идеальном образе родителей и часто приводит ребенка к фантазиям относительно собственного величия, неуязвимости и самодостаточности, которые могут явиться источником (патологического) са­моотражения. B этом оправдывающем себя «самовозвеличивании отражается конфронтация с действительностью (уход от конкурентной или испытывающей ситуации), всегда возникающая в социальной среде, делающей очевидной собственную несостоятель­ность. Люди c подобной грандиозной самопрезентацией вынуждены ограничивать себя в межчеловеческих отношениях, потому что, в первую очередь, ищут не дей­ствительных, a идеализированных партнеров, соответствующих проекции собствен­ного Я; отказ от выставленных ими требований часто вызывает экстремальную «нарциссическую ярость».

Патогенез неврозов.

С психодинамической точки зрения невротический конфликт взрослого индивидуума является индивидуальным вариан­том типичного конфликта раннего генеза. B зависимости от биографического опыта единичный случай проявляется, главным образом, как конфликт с ближним и дале­ким окружением, конфликт зависимости, автономности, разрыва, агрессии, сексуаль­ный (эдипов) конфликт и конфликт самооценки. Когда конфликт не получает соответствующего фазоадекватного решения в дет­стве, он вместо этого существует в его первоначальной интенсивности в вытесненной форме, в связи с чем возникает невротнческое предрасположение, которое при опре­деленных условиях может проявиться в форме невроза (не обязательно). Вытеснение связано с положительным усилием, которое, в свою очередь, стремится к разряд­ке, к уменьшению чувства страха и проявляется во вторичных реакциях облегчения (например, неадекватная агрессивность, сменяющаяся покорностью у ребенка, ко­торый вообще подчиняем и покорен). B благоприятных случаях посредством вытесне­ния устанавливается равновесие, с помощью которого индивид способен жить, пусть даже путем известного самоограничения (А. Freud). Если такое равновесие нарушается вследствие изменения условия, появляется воля к приспособлению, приводящая к неврозу (как одной из форм восстановления гомеостаза). Выход из этик конфликтспецифичных случаев соблазна или запрета, ситуацион­ная динамика которых приводит к вытеснению душевного конфликта и проявляется в феномене «ключа—замка»: ситуация соблазна—запрета, когда сильные и значимые для взрослого вытесненные импульсы (соблазн) возникают одновременно с отменой прежнего вознаграждения за подавление первоначально вознагражденного от­каза (запрет). Такая констелляция может привести к невротической симптоматике, в которой вытесненные, доставляющие инстинктивное удовлетворение импульсы (в скрытой форме и ценой болезни), возможно, одновременно сочетаются с новыми защитными механизмами с целью уменьшения страхов в виде новых связей, приводящих к облегчению (вторичный выигрыш через болезнь) и стабильному образованию невротических симптомов.

Механизм невротического симптомообразования. Выбор симптомов зависит от того, какая часть вытесненных, связанных друг с другом переживаний проникает в созна­ние. Каждое конфликтное, связанное с другим, переживание состоит, по меньшей мере, из пяти частей, каждая из которых, изолированно одна от другой, может проникать в сознание следующим образом:

  1.  в виде представлений (чаще всего навязчивых);
  2.  соответствующим аффектом (представленным, в частности, при невротичес­кой депрессии)
  3.  соответствующим моторным импульсом (преобладает навязчивое поведение — двигательные навязчивости — или конверсионные симптомы):
  4. вегетативным проявлением аффекта (например, общий необоснованный тре­мор или покраснение);
  5. (вторичный) негативный аффект, связанный с комплексом и первоначально приводящий к вытеснению (в большинстве случаев — страх).

Следует различать характерные симптомы, возникающие при определенных невро­зах и имеющие определенные проявления (например, фобические или конверсионные симпто­мы), и нехарактерные симптомы, которые обычно сопровождают различные нервные заболевания c приоритетной комфликттематикой (например, неполадки ка работе, боязнь контактов, пассивное сознание ложности своего положения, длительное ожи­дание).

Первичное и вторичное происхождение болезни. Невротические симптомы приво­дят к субъективному страданию, которое одновременно причинно связано с частичным удовлетворением запретных побуждений. B этом отношении они связаны с пер­вичным происхождением болезни. Спонтанные ремиссии после прекращения пусковой ситуации удовольствия или запрета встречаются достаточно часто. Значительную роль долговременной поддержки неврозов играют вторичные факторы происхождения болезни, которые, помимо первоначальных причин, связаны c реакцией на воздействие окружающего мира в форме невротических симптомов.
Вопрос о том, как возникает невроз, следует отделять от других сопутствующих вопросов о том, каким образом поддерживается это болезненное состояние. Исходя из этого, целесообразно судить о первичном или вторичном происхождении болезни. При этом ищут психодинамические и теоретические подходы к разработке концепции данного невроза. B каждом случае, несмотря на то что столкновение с невроза­ми воскрешает даже у врача собственный болезненный опыт, субъективная оценка может быть ненужной и излишней.

Определение неврозов.

C психодинамической точки зрения неврозы определяются как психические заболе­вания, при которых имеют место:

— взаимодействие средовых факторов и патогенного влияния детских (до шести лет) конфликтов, образующих предрасположение;

— возникающие при взрослении дополнительные условия (конфликтспецифичес­кие удовлетворения и задержки), являющиеся предопределяющми в развитии невро­зов, – это актуализация вытесненного инфантильного конфликта;

— невротическое симптомообразование как новый компромисс между актуализи­рованными инфантильными инстинктивными желаниями и защитой от них;

— поддержка этих невротических приспособлений к действительности через вто­ричное внутрипсихическое, часто даже социальное облегчение путем невротическо­го, часто субъективно-болезненного поведения.

Дифференциальный диагноз.

Когда мы говорим o типичных неврозах, имеется в виду упомянутая раньше осмыс­ленная психодинамическая взаимосвязь между симптомом, пусковой ситуацией и установлением характера ранней детской травматизации. При этом мы должны ис­пользовать (для оценок состояния и диагностики) свободный от невротических симп­томов интервал, чтобы своим вмешательством случайно не нарушить конфликтспе­цифическую ситуацию соблазна и запрета. Считая невротические переживания и невротическое поведение возвратом к пубертату или даже к детству (так называемая преморбидная симптоматика), лучше все же говорить о невротическом развитии.
С прогностической точки зрения важно проводить разграничение между симп­том-неврозом и характер-неврозом. Характер-неврозы отличаются от симптом-не­врозов разветвленной и характерной устоявшейся симптоматикой (через единич­ные, ранее установленные, очерченные симптомы). Ошибки в приспособительном поведении при характер-неврозах привычны и исходят от «Я»-синтонности. Можно также сказать, что человек обладает определенными и устойчивыми свойствами характера и не впадает в растерянность без особой конфронтационной ситуации. B новой диагностической классификации такие длительные болезненные периоды на­рушения приспособительного поведения обозначаются термином «личностные расстройства». Остается открытым вопрос, следует ли, если личность рассматривает нарушение приспособительного поведения как болезнь и болезненно переживает его, расценивать это как проявление характер-невроза или как постоянные свойства ненормального характера в ненормальных социальных условиях.

Неврозы и личностные расстройства следует отличать от так называемых острых реакций нагрузки (реактивных состояний, острых реакций на стресс) и нарушений приспособительного поведения (адаптационные приспособительные реакции). Часто в этой связи прибегают к термину «конфликт- реакция» или даже «ненормально реактивное переживание» (K. Schneider). Острые реакции на стресс (на причиненный ущерб, острые реактивные состояния), по оп­ределению МКБ-9, — это преходящие расстройства, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней, разной степени тяжести и проявления, возникающие как реак­ция на такие тяжелые повреждающие факторы соматического или психического характера, как природные катастрофы или военные события. K реакциям в форме нарушения поведения (также по классификации МКБ-9) относятся легкие или пре­ходящие психические нарушения, которые, однако, более продолжительны, чем острые реакции на стресс, и возникают у лиц, ранее не страдавших психическими расстройствами. Реакции в форме нарушения поведения длятся обычно не более нескольких месяцев или, как правило, проходят в узких временных рамках и связа­ны с такими психическими травмами, как, например, траур или развод. Нарушения поведения следует отличать от депрессивного настроения или состояния страха, а так­же от состояний снижения работоспособности и реакций регрессивного ухода от трав­мирующей ситуации.
«К клинической картине конфликтреакций относится временное и понятное пере­плетение в речи понятий, связанных с угрожающей разрушением кокфликтситуа­цией» (Brutigam, 1985). Часто реакция представляет собой готовый способ облегче­ния в форме катарсиса, что само по себе не относится к понятиям патопсихологии неврозов. От так называемых эндогенных психозов неврозы и личностные расстройства отличаются, прежде всего, тем, что даже при возможной утрате способности к реальному восприятию и реальному переживанию (например, при деперсонализации) остается способность к реалистической ориентировке, отличающая внутренний мир от внешнего и утрачиваемая при острых психотических эпизодах.

Социальная запущенность и заброшенность детей и подростков. – предыдущая | следующая – Клиника неврозов.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.

Источник

Дата публикации 20 ноября 2017Обновлено 9 ноября 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Невроз — это обратимое нарушение психической деятельности, при котором больной осознаёт своё состояние.

ВОЗ свидетельствует: заболеваемость неврозами выросла почти в 20 раз и продолжает расти, становясь одной из главных проблем практической медицины. Проблемы воспитания, сложности общения, конфликты взаимоотношений, запрет на выражение многих эмоций, информационные перегрузки, социальные и экономические проблемы — все это вывело невроз в болезни цивилизации.

Понятие о неврозе с попытками объяснить его возникновение и механизмы развития впервые появилось в учении И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. Б. Д. Карвасарский, один из руководителей отделения невроза и психотерапии Института В. М. Бехтерева, впервые объединил научные изыскания в один большой трактат, который неоднократно переиздавался.

Разбирая понятие «невроза», следует учесть важных два момента:

  1. При неврозе отсутствуют психотические явления. Это значит, что рассматриваемое нами состояние характеризуется обратимостью, в отличие от психопатий (они стабильны, отсутствует критика к своему состоянию, наблюдается социальная дезадаптация). Состояние невроза обратимо, хотя и может продолжаться недели, месяцы, а то и годы.
  2. При неврозе есть четкая взаимосвязь между конфликтной ситуацией, ставшей тем самым пусковым фактором, и клинической картиной невроза. То есть если психотравмирующей ситуации нет, то и невроза не будет.

Механизм возникновения невроза

При рассмотрении вопроса развития невроза самым важным аспектом, о котором спорят десятилетиями различные школы психологии, является вопрос пускового фактора.

Психоаналитическую теорию невроза, представленную Фрейдом и Хорни, иногда учитывают при объяснении, как развивается невроз. Но в рамках доказательной медицины приоритетной является нейрофизиологическая теория с учётом психосоциальных факторов.

На сегодняшний день существует многофакторная концепция возникновения болезни. В ней объединяются биологические, психологические и социальные причины невроза. Хотя в научной литературе до сих пор иногда встречаются указания на исключительность наследственного фактора или факторов окружения.[1]

Итак, выделяют следующие факторы возникновения и развития невроза:

  • Биологические — пол, наследственности и особенности конституции. К неврозам более склонны женщины и астеники по телосложению; люди, по генеалогической линии которых уже встречались неврозы. Кроме того, частые и хронические заболевания могут стать причиной невроза. Это касается особенно длительных хронических желудочно-кишечных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний, а также хронического переутомления, алкоголизации и инфекций.
  • Социальные — родительская семья, а именно ее материальное положение, культурный уровень, особенности сексуального воспитания, нарушение семейных и личных границ. Роль в развитии невроза играет и семейное положение пациента, особенности профессиональной деятельности (неудобное рабочее место, информационные перегрузки, однообразная работа).
  • Психологические — система взглядов и ценностей человека, его способ мышления и поведения, а также психотравмирующие ситуации в детстве и в настоящем.[2]

Главным фактором развития невроза считается наличие психотравмирующей ситуации. Причем эта ситуация должна произойти в жизненно важных отношениях, поэтому так важна система ценностей человека.

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невроза

Невроз — это расстройство, которое прячется под разными масками. Его симптомами могут быть:

  • нарушение глотания, боли и урчание в животе, спазмы кишечника;
  • сексуальные расстройства у мужчин и женщин;
  • частые или постоянные мышечные боли, головные боли, мигрени;
  • снижение памяти, внимания, мышления;
  • нарушение сна, ощущение недосыпа, сонливость;
  • учащенное мочеиспускание и вызванная им тревога;
  • боли в области сердца, изменения сердечного ритма и артериального давления;
  • чувство нехватки воздуха, ощущение кома в груди, частая икота;
  • кожные проявления (зуд, покраснения).

Отличий в симптомах невроза у женщин и мужчин нет. Но у женщин это расстройство развивается чаще, чем у мужчин.

Симптомы невроза

 

С одной стороны, эти жалобы могут быть симптомами серьезных заболеваний, но с другой — проявлениями нервно-психического перенапряжения человека.[3] Многие мои коллеги признают значимость психологических факторов, но часто в плане лечения в лучшем случае их коррекция связана только с назначением лекарственных препаратов. Еще чаще встречается игнорирование этих жалоб в лечении вообще. Потому что нормализовать давление или избавить от боли в животе важнее, чем нормализовать сон или избавить от ощущения кома в горле. И только перебрав несколько препаратов для лечения, увидев их неэффективность, начинают задумываться: а не отправить ли пациента к психотерапевту.

Сложность заключается еще и в том, что необходимо четко различать, с проявлением чего столкнулся человек. Например, нарушение сна может быть симптомом как невроза, так и депрессии, а также отдельным заболеванием. Лечение у этих болезней разное, так как различаются точки приложения медицинских знаний.

Если говорить о проявлениях невроза, то на первый план выступают эмоциональные и вегетативные расстройства, ввиду проявления которых можно говорить о нескольких невротических синдромах:

1. Астенический синдром (состояние нервно-психической слабости). Сама по себе астения возникает при любом заболевании. Разделяется на:

  • психотическую (характерна для шизофрении, депрессии — больные с трудом справляются с нагрузками в обычной жизни, нет обратимости состояния, а только усиление при воздействии психологических факторов);
  • органическую (наблюдается при органических заболеваниях головного мозга, например, при опухоли, инсульте, травме, атеросклерозе и мн. др.);
  • невротическую (характерна «невротическая триада»: астения, нарушение сна и какие-либо вегетативные проявления). К астении относятся повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания и памяти; к вегетативным проявлениям — частые изменения пульса и артериального давления, реакции кожи в виде покраснения, повышенной потливости, реакции внутренних органов и мышц; к нарушению сна — нарушение засыпания, пробуждения ночью, нет ощущения отдыха после сна и снижение работоспособности.

Выраженность психической слабости может быть одинаковой и при шизофрении, и при депрессии, и при неврозе; здесь следует учесть и другие факторы и симптомы. Однако при депрессии вегетативные проявления либо отсутствуют, либо имеют малую выраженность, тогда как при неврозах они часто становятся поводом для обращения к врачу.[4]

2. Обсессивный синдром — является ведущим при неврозе навязчивых состояний и входит в состав фобического синдрома. «Обсессия» в переводе с латинского означает «одержимость». Этот феномен был неоднократно описан в литературе и означает появление некой мысли или образа, который является эмоционально неприятным и отличается от тех мыслей, которые имеются в настоящее время. Иными словами, это когда у человека появляются какие-то неожиданные навязчивые мысли, от которых он не может избавиться. Например, человек сейчас сидит на работе и считает цифры и вдруг начинает думать о чем-то другом, не относящимся к работе; это его занимает и отвлекает. Важной отличительной чертой является понимание человека, что это его личные образы и личные мысли, которые никем не навязаны; чаще всего человек пытается бороться с этими образами, «гнать их от себя».

Виды навязчивых явлений при обсессивном синдроме:

  • навязчивые явления типа «умственной жвачки»;
  • навязчивые сомнения типа мучительной неуверенности в правильности и завершенности действий;
  • навязчивый счет или воспроизведение в памяти забытых имен, определений;
  • навязчивые воспоминания психотравмирующей ситуации, каких-либо неприятных событий прошлого;
  • навязчивые движения в виде постоянного повторения действий, часто по определенному плану.

Хочу отметить, что следует отличать навязчивость при данном синдроме и невроз навязчивых состояний, о котором написано далее.

Цикл ОКР

 

3. Фобический синдром. Невротическая фобия отличается навязчивым переживанием страха, при этом имеет место четкая фабула (то есть сюжет) и сохранность критики человека. Обычно эти переживания, страхи очень яркие, насыщены чувствами и эмоциями. Важно, что человек борется со своими переживаниями и во время приступа фобии может воспринимать мнимую опасность как реальную.

Основные виды фобий ( по частоте встречаемости):

  • страх пространства и перемещения, например, страх закрытых или, наоборот, открытых помещений;
  • нозофобии, или страх болезни, например, болезней сердца, рака или страх сойти с ума;
  • социофобии, например, страх выступления, страхи покраснеть или вспотеть в обществе, страх рвоты;
  • обсессивно-компульсивные, например, страх загрязнения или заражения, страх нанесения или получения травм и увечий;
  • различные фобии, например, страх насекомых, привидений или какие-то редкие формы фобий.

4. Ипохондрический синдром — присутствует при всех видах неврозов и характеризуется неадекватным, чаще чрезмерным, вниманием к своему здоровью. Структура синдрома выглядит так:

  • неприятные или болезненные ощущения, которые привлекают внимание пациента. Это могут быть какие-то физиологические изменения, возникающие во время еды или сна, отдыха или физической активности, либо начинающиеся изменения при неврозах.
  • эмоционально-аффективные нарушения и расстройства мышления, которые проявляются в виде тревоги или страха, снижения настроения, доходящие до навязчивых или даже сверхценных идей. Человек начинает активно наблюдать за своим состоянием, записывать свои жалобы. Также наблюдается эмоциональный окрас жалоб, например, в моей практике невролога пациенты иногда описывают головную боль такими словами: «жар в голове», «пульсация в голове», «в черепе зудит» и мн. др.

Если признаки невроза продолжаются длительно, то может произойти ипохондрический сдвиг личности. Проявляется он в полном подчинении своей жизни симптомам и болезни.

Ипохондрический синдром

 

Симптомы невроза у детей

У детей с неврозом могут развиваться нервные тики, энурез, ночные страхи, сосание пальца и кусание ногтей. У взрослых эти симптомы встречаются крайне редко.

Симптомы невроза у беременных

При беременности женщина переживает серьёзные гормональные изменения, в силу которых может развиться невроз. У таких пациенток сильнее страх перед естественными родами и чаще встречаются депрессивные симптомы.

Патогенез невроза

Определение невроза с годами не изменилось и выглядит так: различные внешние факторы большой, точнее неадекватно большой, силы и/или продолжительности воздействуют на человека. Это различные психологически неприятные ситуации или конфликты.[5] В ответ, чтобы сохранить в целости весь организм и повысить сопротивляемость этим факторам, мозг перестраивает свою работу посредством изменения функционирования высшей нервной деятельности. Это значит, что наши мысли и внимание перестраиваются на борьбу с конфликтом или его игнорирование. Так как слаженность функционирования всех органов и систем нашего организма зависит именно от работы нервной системы, ввиду подавления (в неврологии – торможение) или раздражения или усиления (в неврологии – подвижности или возбуждения) происходит нарушение функции внутренних органов и систем. Именно по этой причине можно наблюдать в клинике огромное разнообразие признаков неврозов. Нервно-психическое напряжение, вызванное повышением тревоги за свое здоровье и продолжающимся воздействием психологических факторов, приводит к нарушениям жизненно-важных отношений — семейных, рабочих, личных и т. д., что, в свою очередь, вновь может стать причиной увеличения по силе и/или длительности воздействия психологических факторов.[6][7]

Механизм возникновения невроза

 

Классификация и стадии развития невроза

Выделяют три формы невроза: неврастению, истерию (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. Каждая из них имеет свои причины, проявления и механизмы компенсации.

неврастения истерия(истерический невроз) невроз
навязчивых состояний
причины несоответствие между
возможностями человека и его целями,
то есть требования к себе завышены;
всё возрастающие требования
к человеку в условиях современной жизни;
нездоровое стремление к
личному успеху, успеху «чего бы это ни
стоило»		 чрезмерно завышенные
требования человека в сочетании с
игнорированием требований реальности;
требования к окружающим
всегда жестче, чем требования к себе		 противоречия между внутренними
желаниями и потребностями, между
желаниями и долгом, между личными
принципами и привязанностями;
психотравмирующей ситуацией
могут быть эпизоды, когда забыл сделать
что-то важное или перенес состояние
сильного страха
особенности
воспитания		 воспитание по типу «ты
должен достигнуть, сделать, добиться…»;
трансляция родителями
принципа условной любви – «я тебя люблю,
когда ты делаешь то и ведешь себя так,
как мне нужно»		 нарушение формирования
системы жизненных ценностей;
явное
преобладание какой-то определенной
ценности, например, только деньги или
только духовность		 воспитание в условиях
чрезмерной опеки и лишения личной
инициативы;
наличие противоречивых
требований к ребенку, что приводит к
формированию чувства неполноценности
проявления вегетативные проявления;
повышенная возбудимость
и утомляемость;
расстройства внимания;
сниженная работоспособность;
сексуальные нарушения;
расстройства сна		 вегетативные проявления;
истерические параличи;
поведение «я — центр мира»;
настроение неустойчивое;
забывчивость, впечатлительность;
показное поведение;
поверхностные переживания		 проявляются в виде каких-то
фобий;
социофобии;
обсессивно-компульсивные
расстройства;
нозофобии;
простые фобии
механизмы компенсации «уход в работу»;
«уход в болезнь»;
«рационализация»*		 «уход в болезнь»;
«вытеснение»**;
«регресс»***		 «вытеснение»;
«интеллектуализация»****

* уменьшение значимости психотравмирующей ситуации

** устранение ситуации путем забывания или игнорирования

*** возвращение к более ранним способам поведения

**** логическое объяснение своих поступков

В последнее время все чаще встречаются формы невроза, когда определяются признаки разных видов, например сочетание неврастении и невроза навязчивых состояний.[8]

Стадии невроза

Определение стадий развития невроза не имеет прикладного значения, не влияет на тактику лечения и прогноз. По этой причине врачи при постановке диагноза стадии не выделяют.

Диагностика невроза

К какому врачу обратиться

Точный диагноз ставит врач-психотерапевт. Для подтверждения может потребоваться консультация терапевта и невролога, в редких случаях — других узких специалистов.

В этом вопросе важно сочетание различных методов:

  1. Клинический метод заключается во врачебном наблюдении, медицинском обследовании. На этом этапе задача выявить физические проявления невроза, степень нарушения функции органов и систем.
  2. Патопсихологический метод включает в себя:
  • изучение истории болезни пациента
  • беседа с пациентом
  • автобиография и дневники

На этом этапе задача — выявить особенности течения заболевания, структуру и особенности личности пациента, психотравмирующие ситуации в детстве и во взрослой жизни.

3. Психологический метод заключается в психологическом тестировании.

На этом этапе задача — выявить психологические особенности личности, особенности поведения в различных ситуациях (психологический эксперимент).[8]

Врачи многих клинических специальностей могут заподозрить у своего пациента невротическое расстройство и направить для диагностики. Следует помнить, что диагностикой и лечением невроза должны заниматься только специалисты, имеющие профильное образование. В специализированных стационарах это психотерапевты. В амбулаторной практике возможно сочетание специалистов неврологического и психологического профилей.

Шкала Йеля — Брауна

Шкала Йеля — Брауна используется для диагностики невроза навязчивых состояний, или обсессивно-компульсивного расстройства. Она применяется в качестве скрининг-теста и помогает определить степень выраженности обсессий и компульсий. Как и любой скрининг-тест, шкала Йеля — Брауна не имеет большого диагностического значения, но помогает выявить общие тенденции.

Дифференциальная диагностика невроза

Неврозы проявляются по-разному, поэтому невозможно перечислить все заболевания, с которыми их можно дифференцировать. Например, если пациент жалуется на боли в области сердца, то врач будет проводить дифференциальный диагноз с сердечно-сосудистыми заболеваниями, если у него болит живот, то с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

В отличие от невроза, при психозе теряется связь с реальностью, пациент не понимает, что вымышлено, а что происходит по-настоящему. Человек с неврозом может о себе позаботиться, при психозе это затруднительно из-за неустойчивого поведения.

Лечение невроза

Лечение неврозов разделяется на два метода — психотерапию и фармакотерапию. Наиболее оптимальных результатов удается достичь при комплексном сочетании двух методов.

Необходимость введения фармакологических средств, в частности — психотропных веществ, появилась в связи с невозможностью всем оказать качественную психотерапевтическую помощь. Обобщая свой опыт лечения неврозов, могу сказать, что очень часто применение препаратов очень помогает начать лечение. Это применимо и показано тем пациентам, кому сначала очень сложно раскрываться перед доктором, они считают свою жизнь и так благополучной. С течением времени, пока они принимают препараты, они ощущают улучшение и затем охотнее соглашаются уже на психокоррекцию.

И сейчас находятся сторонники только психотерапевтического или только фармакотерапевтического подхода. Более рациональным выглядит определение индивидуального плана лечения в каждой конкретной ситуации. Поскольку мы говорим о психотравме как о пусковом моменте, то без психотерапии не может обойтись ни один случай невроза. Тогда как в назначении медикаментов многие пациенты не нуждаются.

Фармакотерапия

Из всех психотропных препаратов наибольшую популярность в лечении неврозов приобрели транквилизаторы. Сейчас на рынке их огромное количество, и при необходимости доктор определит тот, который подойдет конкретному пациенту.

Транквилизаторы позволяют достичь многих положительных целей:

  1. уменьшить эмоциональную возбудимость пациентов;
  2. улучшить сон: пациенты лучше засыпают, улучшается качество сна;
  3. уменьшить вегетативные проявления невроза;
  4. уменьшить раздражительность, нервозность.

Кроме того, из психотропных препаратов для лечения можно использовать нейролептики, антидепрессанты, различные психостимуляторы. Широко используются препараты общеукрепляющего действия (витамины, ноотропы, нейропротекторы).[9]

Курс лечения индивидуальный и подбирается в зависимости от степени влияния биологических факторов на возникновение заболевания. Препараты выбирают с учетом особенностей пациента, интенсивности симптомов и видов невротических синдромов.

Психотерапия

Общеизвестно и постоянно подтверждается на практике, что большинство пациентов совершенно не осознают значения многих жизненных ситуаций и обстоятельств, которые так или иначе привели к болезни. Пациенты на первичном приеме заявляют о благополучии своей жизни, даже предъявляя при этом типичные невротические жалобы.

Это связано, с одной стороны, с сознательной установкой «о плохом не думать» и незнанием возможной степени влияния психологических и социальных факторов. С другой стороны, зачастую врачи клинических специальностей, в чье поле зрения попадают пациенты с неврозами, не имеют достаточной квалификации для выявления этих факторов.

Целью психотерапии является понимание пациентом влияния психотравмирующих ситуаций на его болезнь. Это важный компонент лечения. Необходимо изменить отношение человека к тем ситуациям, дать ему новый опыт переживания и извлечения опыта для будущего. Зачастую требуется вывести пациента из «его детской позиции», проявляющейся в использовании детских способов реагирования. Нейробиологи доказали, что нервные пути реагирования и образования эмоций формируются у человека до семи лет.[10] Соответственно, наша задача заключается в расширении способов реагирования. Чтобы получить результат, нужно изменить жизнь.

В качестве метода психотерапии ранее использовались психоанализ, личностно-ориентированная терапия, суггестивная (внушение) психотерапия. Сегодня мы имеем куда большее разнообразие методик: нейро-лингвистическое программирование, телесно-ориентированная терапия, системная психотерапия, метафорические ассоциативные карты, личностный и программно-ориентированный коучинг. Следует помнить, что зачастую эффективность дает именно сочетание различных методов.

Дыхательная гимнастика и массаж

Дыхательная гимнастика и массаж эффективны при лечении невроза, но они являются дополнительными средствами. Их, как и другие методы лечения, назначает лечащий врач. Он объясняет пациенту, какую дыхательную гимнастику, как часто и как долго выполнять, и главное, для чего она нужна и какого эффекта стоит от неё ожидать.

Народные средства

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Перед приёмом успокаивающих фитопрепаратов нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Как помочь близкому человеку при неврозе

Участие близких людей в терапии также определяется лечащим врачом, при лечении невроза — врачом-психотерапевтом. Доктор объяснит, какая помощь членов семьи будет полезна.

Рекомендации по питанию и образу жизни

При неврозе рекомендованы универсальные методы общей неспецифической профилактики:

  • разумный режим труда и отдыха;
  • сбалансированные умственные и физические нагрузки;
  • достаточный ночной сон;
  • полноценное питание;
  • активный и разнообразный досуг.

При лечении неврозов диета не важна. Будет полезно регулярно и сбалансировано питаться.

Прогноз. Профилактика

В 90-ые годы, когда в нашей стране развивалась теория неврозов, профилактика их сводилась в основном к выстраиванию четкой системы движения пациента: лечение острой фазы в стационаре, затем амбулаторный этап, затем клуб бывших пациентов.

В наше время все эти этапы выстроены на базе психоневрологических диспансеров, что несколько пугает пациентов и тревожит их дополнительно. Ведь они расценивают пребывание в таком стационаре как угрозу своему существованию и риск получить психиатрический диагноз. К сожалению, наши люди не понимают разницы между психиатром и психотерапевтом. Ситуацию осложняет еще факт изобилия психотропных средств на рынке.

Прогноз при неврозах определяет в основном стадия выявления заболевания.

Если диагноз поставлен на этапе функциональных нарушений, значит, при возвращении нормального функционирования органов и систем человек будет здоров. Но если на этапе функциональных нарушений человек не получил должного лечения у психолога и не разрешил психотравмирующую ситуацию, то далее происходит уже перестройка самого органа. То есть мы получаем соматическую болезнь. Например, если ранее человек ощущал перебои в сердце, но объективно при дообследовании патологии не обнаружили, но было выявлено состояние невроза, которое не получает должного лечения, то человек имеет высокий риск заполучить нарушение ритма сердца как диагноз. Впоследствии это может привести к приему антиаритмиков пожизненно или операции.[11]

Следует также указать, что большинство людей обращается за медицинской помощью на этапе функциональных нарушений. Самостоятельно разрешить психологически значимую ситуацию, как правило, не удается. Для этого требуется помощь специалиста.

Работа с провоцирующими факторами

Невроз возникает под влиянием стрессовых психологических факторов. Поэтому в качестве профилактики рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и снизить их влияние на свою жизнь.

Будет полезным научиться понимать себя, знать особенности своего характера, своих сильных сторон и применять эти знания в жизни.

Преодолеть сложные жизненные ситуации помогут такие навыки, как рефлексия, или осознание своих переживаний, способность переключаться с одной мысли на другую и обдумывать несколько вещей одновременно, позитивное мышление и умение находить нестандартные решения. Эти качества можно развить в процессе психотерапии и применять в будущем.

За дополнение статьи благодарим Оксану Собину — психиатра, психотерапевта, научного редактора портала «ПроБолезни»!

Источник

Невроз

Невроз это психогенное (нет органических причин), связанное с выбором (решениями человека), функциональное расстройство. Человек ставит себя в сложное положение, из которого не может выбраться из-за дезорганизации личности.

Суть невроза — в расстройстве психологического личностного порядка, которое не даёт ощущения комфорта в процессе нормального развития личности.

Общие причины невроза

  1. Двойственная природа человека.

Человек, с одной стороны, существо биологическое, стремящееся к удовлетворению биологических потребностей и инстинктов, а, с другой, — существо социальное, вынужденное адаптироваться к требованиям окружения.

Согласно психодинамической теории 3. Фрейда, человек изначально конфликтен.

 Влечения исходящие из бессознательного, постоянно требуют разрядки, которой не происходит из-за существующих в обществе запретов. Противостояние приводит к неврозам, психическим расстройствам, аддикциям, депрессии и стрессу.

  1. Фрустрация является основой мотивации к личностному росту и развитию.

Личностный рост возможен только в результате преодоления кризисов и конфликтов. Живая личность — это личность, постоянно преодолевающая себя.

Схема поведения не предусматривает зоны награждения, удовольствия, удовлетворения. Есть только зона фрустраци и неудовлетворения. Человек тянется к тому, что его привлекает и удовлетворяет его актуальную потребность. Но когда он это получает, полного удовлетворения не наступает. Маленький довесок фрустрации постоянно присутствует и заставляет человека двигаться вперёд, так как полное удовлетворение означает смерть личности (по У. Глассеру).

З. Отказ от выбора, от принятия решения.

Невротическая личность не в состоянии сделать выбор, то есть переключить «доминанту» (по А.А. Ухтомскому).

Доминанта — устойчивый очаг повышенной возбудимости нервных центров, при котором возбуждения, приходящие в центр, служат усилению возбуждения в очаге, тогда как в остальной части нервной системы наблюдается торможение. Формирование новой доминанты, тормозящей старую, необходимо для принятия решения.

Человек с неврозом имеет патологическую доминанту, препятствующую отказу от невротической установки.

Пример: неврастеник, с одной стороны, не может отказаться от перфекционизма (желания стать во всём лучше всех), который приводит к истощению нервной системы, а с другой — не может погасить невротическую установку, готовность действовать определённым образом.

  1. Невротические потребности в любви, признании, принятии, во власти, в контроле и др. 
  2. Социальная желательность невроза может быть причиной неврастении. В благополучном обществе преобладают неврастеники. Их гиперсоциальность, стремление к успеху и желание сделать всё на «отлично» выгодны любому обществу, так как, в данном случае, задачи общества и невротика совпадают. Следовательно, общество, в прямом смысле, поощряет самоотверженность невротика, а косвенно — приветствует его невроз.
  3. Выгоды от симптома. Условная желательность невроза может быть вызвана вторичными выгодами.
  • первичная выгода, когда человек с помощью симптома избавляет себя от трудного положения;
  • вторичная выгода — когда поведение невротика принимается окружающими как нормальное, адекватное;
  • третичная выгода — когда невротик получает дивиденды от своего симптома.

Выделяют три основных вида невроза: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний.

1) неврастенический конфликт характеризуется противоречием между гиперсоциальной установкой и пространственно-временными ограничениями.

Например: хочу получить второе высшее образование, но не могу из-за плохого самочувствия. Проявляется повышенной психической и физической истощаемостью, вегетативными расстройствами, нарушением сна. Является следствием перенапряжения, переутомления нервной системы.

2)   истерический невроз     вызывается    конфликтом между гипосоциальной установкой и желанием вписаться в престижную норму.

Например: хочу иметь дом, дачу, машину и постоянный доход, но, при этом, не хочу работать. Невротический синдром проявляется в конверсионных расстройствах, диссоциативных расстройствах, истерических особенностях личности (эмоциональная лабильность с аффектацией и демонстративностью поведения).

З) невроз навязчивых состояний (ННС) возникает при актуализации конфликта между противоречивыми внутренними напряжениями: между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.

Например: хочу, но не могу.

ННС диагностируется при наличии обсессивных проявлений, поведения избегания, ритуалов, психастенических особенностей личности, у которой с раннего детства отмечается тревожность повышенная ригидность, неуверенность в себе, мнительность.

Симптомы навязчивости: навязчивые мысли, воспоминания, движения и действия.

Диагностика и терапия невроза

Осуществляется с учетом вида конфликта, типа невротического расстройства и личностных особенностей.

Для устранения болезненного симптома В.Н. Мясищев рекомендует «осознать связь травмирующих событий с системой значимых отношений, изменить отношение к травмирующему фактору с «горячего» на «холодное», перестроить отношение к окружающему, корректировать жизненные позиции и установки».

Психотерапия — главное направление в лечении неврозов.

Задача «превращение больного человека в здорового». При нежелании клиента отказаться от выгод, которые он получает от невроза, акцент в терапии делается на примирении с ситуацией и принятии факта невозможности, например, быть совершенным во всём. Вариантами примирения могут быть: уступка, компромисс или интегративное решение.

Алгоритм невроза

1. Диагностика неустранимого конфликта.

 Неустранимый конфликт по разным причинам: воспитание, особенности личности, кризис, психосоматика, утомление, шок от будущего, резкие изменения, перегрузка информации и т.д. факторы, которые мешают личности принимать решение. Классическая нерешительность — нежелание принимать решение.

2. Нахождение психологического содержания симптома, это и делает невроз специальным расстройством личности, которое подлежит психотерапии.

3. Признание невротического поведения не ошибочным, а приносящим выгоду. Чтобы симптом наполнился психологическим содержанием, необходимо его увидеть как поведение, включенное в симптом и в каком-то смысле эффективное. Невротическое поведение способ адаптации человека к проблемной жизни (главный симптом позитивной диагностики невроза).

4. Установление психогенеза последовательности развития невротического поведения, когда один симптом сменяет другой. Защищаясь от одного симптома, человек создает другой, и подобная цепочка при неврозонавязчивых состояниях может быть довольно длинной.

5. Диагностика повышенной эмоциональности.

Считается, что при неврозе повышена эмоциональность. Вся болезнь протекает в области эмоций, поэтому для человека значимы малейшие оттенки тревоги является предчувствие, предположение о возможном неблагополучии. Человек не может предотвратить негативные ожидания, не может ничего противопоставить пугающим картинкам о предстоящей катастрофе, у него нет плана поведения, которое остановило бы эти картинки, поэтому они бесконечно повторяются из-за дефицита представлений.

Биологические причины невроза

Биологический компонент. Основная причина невроза (3. Фрейд) — травмирующие переживания детства, связанные с неосознаваемыми и вытесненными влечениями (сексуальность и агрессивность) ребёнка к родителю противоположного пола (Эдипов комплекс).

Расстройства возникают в результате конфликта между внешними факторами (моральными нормами, правилами, запретами и требованиями) и вытесненными инстинктивными побуждениями.

Причины неврозов по И.П Павлову — крайние варианты нормы: слабый тип нервной системы (НС) или сильный тип НС, при значительной выраженности патогенного воздействия.

Невроз — это состояние патологически измененной высшей нервной деятельности, которое произошло вследствие перенапряжения или самих нервных процессов, или их подвижности.

    Биологические причины невроза

    Психологические причины невроза

    Психологический компонент — это: особенности личности, значимость ситуации и внутриличностный конфликт.

    1) Личностные особенности — основа формирования и динамики невротических расстройств. По К.Г. Юнгу, существуют четыре типа личности, между которыми может возникнуть конфликт.

    Четырем парам противоположных типов личности соответствуют четыре         пары   противоположных            предпочтений, которые сохраняются в течение всей жизни:

        1. Экстравертный — Интровертный;
        2. Сенсорный — Интуитивный;
        3. Мыслительный — Чувствующий;
        4. Решающий — Воспринимающий.

    Профилактики невроза

    Для профилактики невротического конфликта важен анализ ответов на четыре вопроса и выявление типа личности:

    1. Откуда человек получает энергию? Экстравертный тип получает энергию из внешнего мира, интровертный тип — из внутреннего мира.
    2. Каким способом личность приобретает информацию о мире? Сенсорный тип собирает её последовательно и точно, интуитивный тип — произвольно и в общих чертах.
    3. Как принимаются решения? Мыслительный тип решает всё объективно и беспристрастно, а чувствующий тип — субъективно и межличностно.
    4. Как взаимодействует с миром? Какой функцией (сбор информации или принятие решений) человек пользуется в отношении к миру? Предпочитает быть решительным и методичным или уступчивым и непосредственным?

    Характеристики невротического типа личности:

    • зависимость от оценки окружающих;
    • чувство неполноценности и его подавление;
    • агрессивность;
    • сексуальная компенсация своей недостаточности;
    • отношение к себе: неадекватная самооценка, мегаломания (грандиозное преувеличение себя и своей жизни);
    • тревожность;
    • отношение к делу: инфантильность, неспособность целенаправленной деятельности или, наоборот, трудоголизм, как выражение гиперсоциальности, которая снимает тревожность.

    Способы избегания тревожности:

    • рационализация тревожности, отрицание;
    • изжитие её с помощью наркотиков и алкоголя;
    • уход от тревожности с помощью мыслей, чувств и ситуации.

    Значимость ситуации для личности как психологическая причина невроза

    Существует связь между ситуацией, личностью и болезнью (В.Н. Мясищев, Б.д. Карвасарский).

    Невроз имеет психогенную природу и является нарушением системы отношений. Сегодня любой человек может стать заложником трудной жизненной ситуации, но далеко не каждый становится невротической личностью.

    Особенность восприятия, внутренние противоречия, иллюзии, ожидания, иррациональные убеждения стереотипные стратегии поведения, отношение к себе, к людям, к ситуациям, к окружающему миру всё это не позволяет невротику справиться с трудной ситуацией, что, в свою очередь, приводит к фиксации на проблеме и невозможности сделать выбор между несколькими альтернативами.

    Отличия невротической личности от не невротической в ситуации, которая требует решения

    Здоровая личность принимает решение, делает выбор и разрешает конфликт. Невротичная личность не осознает наличия конфликта, а содержание проблемы вытесняет.

    Поглощенный конфликтом в рамках значимых отношений человек мучается от внутренних противоречий, но не может принять решение, это способствует образованию симптома в виде негативных эмоций и патологической фиксации на переживаниях.

    Симптом помогает адаптироваться к реальности, но не решает проблему.

    Внутриличностный конфликт как психологическая причина невроза

    Причиной невроза является конфликт, вызванный влиянием как внутренней, так и внешней среды или обеих одновременно.

    Конфликты, спровоцированные внешней средой, это конфликты межличностных отношений, проявляющиеся противостоянии окружающему миру.

    Внутренние конфликты часто протекают латентно и могут не осознаваться. Личность часто действует под влиянием противоречивых желаний и стремлений. Внутренний конфликт возникает в том случае, когда детские установки, заложенные родителями, начинают вступать в противоречие с реальностью, потребностями и желаниями личности.

    Каждый человек, имеющий невроз, характеризуется индивидуальной картиной конфликтов и противоречий.

    Задачей психотерапии является исследование и устранение этих конфликтов.

    Конфликтующие части личности 3. Фрейд условно называет «хочу» и «надо», подразумевая под ними конфликт между бессознательным Ид (Оно) и Супер-эго (Сверх-Я).

    Ид определяется как желания влечения, архетипы, фантазии, биологические программы роста и развития, инстинкты и комплексы.

    В то время как Супер-эго — это совесть общественная и семейная мораль, установки, данные родителями и значимыми людьми. Без них невозможно образование и сохранение любого общества, мы подчиняемся им в процессе воспитания, впитывая чужие установки, которые становятся нашими собственными, и следуем им без напоминаний, передавая своим детям.

    Существует также Эго (Я) — сознательная область, которая является у невротика лишь ареной конфликта, в то время как у здорового человека эго способно активно этот конфликт разрешить. Невротики живут с внутренним конфликтом между «хочу» и «нельзя», отказываясь от истинных чувств и желаний, чтобы соответствовать ожиданиям окружающих.

    Социальные причины невроза

    Социальные причины невроза

    1) невротические установки сами по себе невроз не вызывают, но являются почвой, на которой он может развиться, формируя базальное чувство беспомощности по отношению к миру, который начинает восприниматься как потенциально враждебный. Базальная тревога и ощущение небезопасности заставляют жёстко следовать определенным стремлениям, противоречивая природа которых составляет ядро неврозов.

    2) особенности воспитания. Родители и значимые взрослые передают ребёнку послания (директивы, драйвера), определяющие стратегии совладания с трудностями, образцы реагирования, поведенческие стандарты, морально-нравственные ориентиры и ценности, формирующие жизненный сценарий.

    Согласно Э. Берну, сценарий — это совокупность родительских предписаний, определяющих жизненный план, выбранный ребёнком в раннем детстве под влиянием родителей. Сценарий определяет судьбу, независимо от того, принимает ли её человек, считая собственным волеизъявлением, или борется с собой, другими, миром и жизнью.

      Стратегии психотерапии невроза

      1. Длительная психоаналитическая терапия

      Первичная психотравма, полученная в детстве и не пережитая, оставляет след в психике, ситуация жизни символически напоминает первую психотравму, происходит актуализация эмоционального комплекса, который человек вытеснил в бессознательное, это вызывает вторичную травматизацию и приводит к неврозу.

      Стратегия терапии предполагает работу с бессознательным, извлекается опыт, он переводится в слова, символы и реорганизуется в словесный ряд.

      1. Кратковременная психотерапия

      Изучается актуальное негативное состояние, проводится работа с состоянием «здесь» и с выходом «к перекрестку» альтернатив. Прожив каждую из них через мысли, эмоции и телесные ощущения, через образ себя в будущем, клиент делает выбор. Терапевт помогает осознать, как сложное поведение клиента создает запутанные, неразрешимые ситуации.

      Если у вас возникли вопросы, вы можете связаться со мной

      Источник

      Неврозы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

      К неврозам, или невротическим расстройствам, относят психогенные, функциональные обратимые расстройства, имеющие тенденцию к длительному течению, обусловленные изменением психического состояния и нарушением деятельности вегетативной нервной системы.

      Именно поэтому такие состояния часто обозначают как психосоматические нарушения (проблемы со здоровьем, связанные с психоэмоциональными переживаниями) или вегетососудистую дистонию (синдром, характеризующий вегетативную дисфункцию). Для пациентов с невротическими расстройствами характерны не только жалобы на тревожное и депрессивное состояние, но и симптомы соматических заболеваний – сердцебиение, ощущение кома в области пищевода, боли и диспепсические явления. При неврозах нарушается сон, появляются слезливость, раздражительность, постоянная усталость и мышечное напряжение.

      Однако в отличие от истинных соматических заболеваний эти симптомы непостоянны, поскольку в разное время одни исчезают, а другие появляются.

      В начальные периоды лечение неврозов может быть очень эффективным, поэтому важно их вовремя заметить.

      Причины появления невротических расстройств

      Несмотря на вегетативные проявления неврозов, в их основе чаще всего лежат психогенные расстройства. Различные стрессовые ситуации, конфликты отражаются на деятельности нервной системы, однако в норме адаптационные возможности человека позволяют ему восстановиться.

      Но если человек предрасположен к психическим расстройствам в силу наследственности, особенностей воспитания, этнических факторов и т. д., реакция на стресс может превышать адаптационные возможности и сопровождаться нервным срывом.

      Во многом склонность к невротическим расстройствам обусловлена нарушением взаимодействия корковых и подкорковых структур мозга, признаками которого могут быть большая внушаемость, слабость воли, аффектация (неестественная чрезмерная возбужденность). Для каждого человека существует предел адаптационных возможностей. Некоторые могут выносить психические нагрузки длительное время, другим для срыва достаточно кратковременных переживаний. Однако при наличии дополнительных факторов, таких как соматические заболевания, физическое перенапряжение, травмы, прием определенных лекарственных средств (кортикостероиды; средства, расширяющие бронхи и используемые при астме; препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, антигипертензивные – снижающие артериальное давление препараты и т. д.), а также при злоупотреблении алкоголем и наркотическими веществами риск невротических расстройств может существенно повышаться.

      Классификация невротических расстройств

      Невротические расстройства могут принимать формы астенического (неврастения), истерического, двигательного и депрессивного неврозов (невротическая депрессия), невроза навязчивых состояний.

      Неврастения характеризуется сочетанием повышенной возбудимости и быстрой утомляемости.

      В зависимости от преобладания одного из симптомов различают гиперстеническую (раздражительную) и гипостеническую (депрессивную) формы неврастении.

      Истерия – более сложная форма невроза, в основе которой лежит желание обратить на себя внимание. Этому заболеванию более подвержены женщины. Невроз навязчивых состояний проявляется нарушением в сфере волевых и эмоциональных побуждений и различными страхами (фобиями). Фобические расстройства могут быть вызваны страхом за здоровье (боязнь заразиться, страх умереть – танатофобия), страхом оказаться в толпе (демофобия), закрытом пространстве (клаустрофобия). Страхи могут сопровождаться паническими атаками, генерализованными тревожными и смешанными тревожно-депрессивными расстройствами. В некоторых случаях выделяют вегетативный невроз, который сопровождается избирательным воздействием на какую-либо систему организма (чаще всего на сердечно-сосудистую или пищеварительную).

      Симптомы невротических расстройств

      Пациенты с неврастеническими расстройствами чаще жалуются на симптомы со стороны внутренних органов, отмечая нарушения сна, головные и мышечные боли, запоры или диспепсические явления, сердцебиение, «замирание» сердца.

      Любое событие может провоцировать возбуждение, слезливость. Пациенту трудно концентрировать внимание, длительно заниматься интеллектуальной деятельностью. Настроение постоянно меняется, радостное возбуждение быстро сменяет депрессия. Характерны жалобы на симптомы со стороны внутренних органов на фоне психотравмирующей ситуации, которые сопровождаются отсутствием органических изменений.

      Истерический невроз изначально возникает на фоне конфликтной ситуации или неразрешимой проблемы, однако в дальнейшем его проявления могут быть не связаны с физическими и психологическими факторами. Двигательные расстройства на фоне истерического припадка позволяют пациенту выйти из психотравмирующей ситуации. Припадки в ряде случаев могут заканчиваться истерической амнезией (потерей памяти). При навязчивых состояниях пациенты постоянно сомневаются в правильности действий и пытаются создать стереотип поведения (ритуальность поступков).

      Во время панических атак на фоне страха за здоровье может значительно учащаться пульс, появляться озноб, потливость, ощущение нехватки воздуха, боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки.

      Депрессивный невроз сопровождается постоянным унынием, мыслительной и двигательной пассивностью. У таких пациентов всегда снижена самооценка. Для генерализованного тревожного расстройства характерны длительные жалобы хотя бы на три симптома из вышеперечисленных: чувство постоянного возбуждения, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность и снижение концентрации внимания.

      Диагностика невротических расстройств

      Поскольку на первый план выступают жалобы на соматические расстройства, диагностика неврозов затруднена.

      Перед терапевтами и узкими специалистами стоит сложная задача: сопоставить жалобы на нарушение деятельности внутренних органов и отсутствие реальных изменений при обследовании.

      При этом необходимо исключить первые проявления психических и соматических заболеваний. Для дифференциальной диагностики требуется провести ряд лабораторных и инструментальных исследований: общий и биохимический анализ крови, при жалобах на сердце – ЭЭГ в покое и при физической нагрузке. 

      Если преобладающими симптомами выступают боли в эпигастральной области и ощущение кома в пищеводе, нужна фибродуоденогастроскопия.

      При жалобах на приступообразные головные боли, скачки артериального давления, потерю памяти требуется выполнение УЗДГ сосудов, ЭЭГ и МРТ головного мозга.

      При отсутствии негативных изменений по результатам анализов и инструментальных методов обследования диагностика основывается на лидирующем симптоме – тревожном расстройстве и «подвижности» других симптомов.

      К каким врачам обращаться

      Лечением невротических расстройств занимается невролог или психоневролог. Однако прежде всего пациенты с неврозами обращаются к

      терапевту

      или узким специалистам –

      гастроэнтерологу

      , кардиологу,

      эндокринологу

      , в задачи которых входит дифференциальная диагностика заболевания.

      Лечение невротических расстройств

      Лечение неврозов должно носить комплексный характер, в его основе лежит эффект как от применения лекарственных препаратов, так и от психотерапии (индивидуальной, межличностной, групповой, семейной).

      Препараты для лечения невротических расстройств назначает только врач. Многие из них являются рецептурными, так как имеют сильный эффект, побочные реакции и могут вызвать привыкание.

      Врач при выборе терапии будет основываться на выраженности симптомов, их влиянии на жизнь пациента, на возраст (особенно тщательно подбирают препарат и оценивают его эффект для детей и пожилых пациентов) и некоторые особенности организма (терапия неврозов у беременных и кормящих женщин, у пациентов с хроническими заболеваниями, длительно принимающими различные препараты, которые могут влиять на психоэмоциональную стабильность, и т. д.). Часто назначают антидепрессанты, при этом врач тщательно оценивает эффект и возможные нежелательные явления (иногда препараты могут усиливать тревожность, вызывать учащение сердечных сокращений, сухость во рту, тошноту). Иногда назначают противоэпилептические препараты (при генерализованном тревожном расстройстве). При приеме антидепрессантов необходим тщательный контроль состояния пациента, чтобы предотвратить нежелательный эффект и добиться улучшения состояния в максимально короткие сроки.

      Осложнения невротических расстройств

      Длительно протекающие тревожные расстройства приводят к снижению трудоспособности и социальной активности. Депрессия отрицательно сказывается на иммунной системе и ведет к увеличению заболеваемости и смертности. Кроме того, многие пациенты, пытаясь выйти из тревожного и депрессивного состояния, прибегают к употреблению алкоголя и наркотиков, что в значительной степени усугубляет прогноз заболевания.

      При отсутствии своевременной врачебной помощи невротические состояния переходят в психические расстройства и в крайних случаях могут привести к суицидальным попыткам.

      Профилактика невротических расстройств

      Благоприятный климат во время беременности во многом служит залогом психического здоровья ребенка. Профилактика невротических расстройств в подростковом возрасте предусматривает обязательное соблюдение режима дня с полноценным ночным сном.

      Прекрасный эффект оказывают физические нагрузки (регулярные занятия спортом, активный отдых), которые позволяют нейтрализовать гормоны тревоги – адреналин и норадреналин.

      Список литературы:

      1. Клинические рекомендации «Генерализованное тревожное расстройство». Разраб.: Российское общество психиатров. – 2021.
      2. Лебедев М.А., Палатов С.Ю., Ковров Г.В. Неврозы (клиника, динамика, терапия) // РМЖ. – 2013. – № 3. – 165 с.
      3. Клинические рекомендации «Паническое расстройство у взрослых». Разраб.: Российское общество психиатров. – 2021.

      ВАЖНО!

      Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
      Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

      Источник

      Неврозы

      Неврозы

      Неврозы — функциональные нарушения высшей нервной деятельности психогенного происхождения. Клиника неврозов отличается большим многообразием и может включать соматические невротические расстройства, вегетативные нарушения, различные фобии, дистимию, обсессии, компульсии, эмоционально-мнестические проблемы. Установить диагноз «невроз» можно только после исключения сходных с ним по клинике психиатрических, неврологических и соматических болезней. Лечение имеет 2 основные составляющие: психотерапевтическую (психокоррекция, тренинги, арт-терапия) и медикаментозную (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, общеукрепляющие средства).

      Общие сведения

      Невроз как термин был введен в 1776 году в Шотландии врачом по фамилии Куплен. Сделано это было в противовес высказанному ранее утверждению Дж. Морганьи о том, что в основе каждого заболевания лежит морфологический субстрат. Автор термина «невроз» подразумевал под ним функциональные нарушения здоровья, не имеющие под собой органического поражения какого-либо органа. В последующем большую лепту в учение о неврозах внес известный российский физиолог И.П. Павлов.

      В МКБ-10 вместо термина «невроз» использован термин «невротическое расстройство». Однако на сегодняшний день понятие «невроз» широко употребляют в отношении психогенных расстройств высшей нервной деятельности, т. е. обусловленных действием хронического или острого стресса. Если те же нарушения связаны с влиянием других этиологических факторов (например, токсическим воздействием, травмой, перенесенным заболеванием), то их относят к так называемым неврозоподобным синдромам.

      В современном мире невроз является довольно распространенным расстройством. В развитых странах различными формами невротических нарушений страдает от 10% до 20% населения, в т. ч. и дети. В структуре психических расстройств на долю неврозов приходится около 20-25%. Поскольку симптомы невроза зачастую носят не только психологический, но и соматический характер, эта проблематика является актуальной как для клинической психологии и неврологии, так и для ряда других дисциплин.

      Неврозы

      Неврозы

      Причины невроза

      Несмотря на многообразные исследования в этой области, истинная причина невроза и патогенез его развития доподлинно не известны. Долгое время невроз считали информационной болезнью, связанной с интеллектуальными перегрузками и большим темпом жизни. В связи с этим, более низкая частота заболевания неврозами у жителей сельской местности объяснялась более спокойным образом их жизни. Однако, исследования, проведенные среди авиадиспетчеров, опровергли эти предположения. Оказалось, что, несмотря на напряженную работу, требующую постоянного внимания, быстрого анализа и реагирования, диспетчеры болеют неврозами не чаще людей других специальностей. Среди причин их заболеваемости указывались преимущественно семейные неурядицы и конфликты с начальством, а не переутомление в процессе работы.

      Другие исследования, а также результаты психологического тестирования пациентов с неврозами, показали, что определяющее значение имеют не количественные параметры психотравмирующего фактора (множественность, сила), а его субъективная значимость для конкретного индивидуума. Таким образом, внешние триггерные ситуации, провоцирующие невроз, очень индивидуальны и зависят от системы ценностей пациента. При определенных условиях любая, даже житейская, ситуация может лечь в основу развития невроза. В тоже время, многие специалисты приходят к выводу, что имеет значение не сама стрессовая ситуация, а именно неверное отношение к ней, как к разрушающей личное благополучное настоящее или угрожающей личному будущему.

      Определенная роль в развитии невроза принадлежит психофизиологическим особенностям человека. Отмечено, что данным расстройством чаще заболевают люди с повышенной мнительностью, демонстративностью, эмоциональностью, ригидностью, субдепрессивностью. Возможно, большая эмоциональная лабильность женщин является одним из факторов, приводящих к тому, что развитие невроза у них наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наследственная предрасположенность к неврозу реализуется именно через наследование определенных личностных особенностей. Кроме того, повышенный риск развития невроза существует в периоды гормональных перестроек (пубертат, климакс) и у лиц, имевших в детстве невротические реакции (энурез, логоневроз и др.).

      Патогенез

      Современное представление о патогенезе невроза отводит основную роль в его развитии функциональным расстройствам лимбико-ретикулярного комплекса, в первую очередь гипоталамического отдела промежуточного мозга. Эти структуры головного мозга ответственны за обеспечение внутренних связей и взаимодействие между вегетативной, эмоциональной, эндокринной и висцеральной сферами. Под воздействием острой или хронической стрессовой ситуации происходит нарушение интегративных процессов в головном мозге с развитием дезадаптации. При этом никаких морфологических изменений в мозговых тканях не отмечается. Поскольку процессы дезинтеграции охватывают висцеральную сферу и вегетативную нервную систему, в клинике невроза наряду с психическими проявлениями наблюдаются соматические симптомы и признаки вегето-сосудистой дистонии.

      Нарушения работы лимбико-ретикулярного комплекса при неврозах сочетается с нейротрансмиттерной дисфункцией. Так, исследование механизма тревоги, выявило недостаточность норадренергических систем головного мозга. Есть предположение, что патологическая тревожность связана с аномалией бензодиазепиновых и ГАМКергических рецепторов или уменьшением количества воздействующих на них нейромедиаторов. Эффективность терапии тревожности бензодиазепиновыми транквилизаторами является подтверждением этой гипотезы. Положительный эффект антидепрессантов, влияющих на функционирование серотонинергической системы мозга, указывает на патогенетическую связь невроза с нарушениями обмена серотонина в церебральных структурах.

      Классификация

      Личностные особенности, психофизиологическое состояние организма и специфика дисфункционирования различных нейротрансмиттерных систем определяют разнообразие клинических форм неврозов. В отечественной неврологии выделяются основные 3 вида невротических расстройств: неврастения, истерический невроз (конверсионное расстройство) и невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Все они подробно рассмотрены в соответствующих обзорах.

      В качестве самостоятельных нозологических единиц также выделяют депрессивный невроз, ипохондрический невроз, фобический невроз. Последний частично входит в структуру обсессивно-компульсивного расстройства, поскольку навязчивости (обсессии) редко имеют изолированный характер и обычно сопровождаются навязчивыми фобиями. С другой стороны, в МКБ-10 тревожно-фобический невроз вынесен отдельной позицией с названием «тревожные расстройства». По особенностям клинических проявлений его классифицируют как панические атаки (пароксизмальные вегетативные кризы), генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, агарофобию, нозофобию, клаустрофобию, логофобию, айхмофобию и т. п.

      К неврозам также относят соматоформные (психосоматические) и послестрессовые расстройства. При соматоформном неврозе жалобы пациента полностью соответствуют клинике соматического заболевания (например стенокардии, панкреатита, язвенной болезни, гастрита, колита), однако при детальном обследовании с проведением лабораторных анализов, ЭКГ, гастроскопии, УЗИ, ирригоскопии, колоноскопии и пр. данная патология не выявляется. В анамнезе имеется наличие психотравмирующей ситуации. Послестрессовые неврозы наблюдаются у лиц, переживших природные катастрофы, техногенные аварии, боевые действия, террористические акты и др. массовые трагедии. Они подразделяются на острые и хронические. Первые преходящи и проявляются во время или непосредственно после трагических событий, как правило, в виде истерического припадка. Вторые постепенно приводят к изменению личности и социальной дезадаптации (например, невроз афганца).

      Этапы развития невроза

      В своем развитии невротические расстройства проходят 3 этапа. На первых двух этапах в силу внешних обстоятельств, внутренних причин или под воздействием проводимого лечения невроз может бесследно прекратить свое существование. В случаях затяжного воздействия психотравмирующего триггера (хронический стресс), при отсутствии профессиональной психотерапевтической и/или медикаментозной поддержки пациента, возникает 3-й этап — заболевание переходит в стадию хронического невроза. Происходят стойкие изменения в структуре личности, которые сохраняются в ней даже при условии эффективно осуществляемой терапии.

      Первым этапом в динамике невроза считается невротическая реакция — кратковременное невротическое расстройство длительностью не более 1 мес, возникающее в результате острой психотравмы. Типична для детского возраста. В качестве единичного случая может отмечаться у совершенно здоровых в психическом плане людей.

      Более длительное течение невротического расстройства, изменение поведенческих реакций и появление оценки своего заболевания говорят о развитии невротического состояния, т. е. собственно невроза. Не купируемое невротическое состояние в течение 6 мес — 2 лет приводит к формированию невротического развития личности. Близкие пациента и он сам говорят о существенном изменении его характера и поведения, зачастую отражая ситуацию фразой «его/ее как подменили».

      Общие симптомы неврозов

      Вегетативные нарушения носят полисистемный характер, могут быть как перманентными, так и пароксизмальными (панические атаки). Расстройства функции нервной системы проявляются головной болью напряжения, гиперестезией, головокружением и чувством неустойчивости при ходьбе, тремором, вздрагиваниями, парестезиями, мышечными подергиваниями. Нарушения сна наблюдаются у 40% пациентов с неврозами. Обычно они представлены инсомнией и дневной гиперсомнией.

      Невротическая дисфункция сердечно-сосудистой системы включает: кардиалгию и дискомфортные ощущения в сердечной области, артериальную гипертензию или гипотонию, нарушения ритма (экстрасистолию, тахикардию), синдром псевдокоронарной недостаточности, синдром Рейно. Расстройства дыхания, отмечающиеся при неврозе, характеризуются чувством нехватки воздуха, комка в горле или удушья, невротической икотой и зевотой, боязнью задохнуться, мнимой потерей дыхательного автоматизма.

      Со стороны органов пищеварения может иметь место сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, рвота, изжога, метеоризм, неясные абдоминалгии, диарея, запор. Невротические нарушения работы мочеполовой системы вызывают цисталгию, поллакиурию, зуд или боли в области гениталий, энурез, фригидность, снижение либидо, преждевременное семяизвержение у мужчин. Расстройство терморегуляции приводит к периодическим ознобам, гипергидрозу, субфебрилитету. При неврозе могут возникать дерматологические проблемы — высыпания по типу крапивницы, псориаза, атопического дерматита.

      Типичным симптомом многих неврозов является астения — повышенная утомляемость как в психической сфере, так и физического характера. Часто присутствует тревожный синдром — постоянное ожидание предстоящих неприятных событий или опасности. Возможны фобии — страхи навязчивого типа. При неврозе они обычно конкретные, имеющие отношение к определенному предмету или событию. В отдельных случаях невроз сопровождается компульсиями — стереотипными навязчивыми двигательными актами, которые могут быть ритуалами, соответствующими определенным обсессиям. Обсессии — тягостные навязчивые воспоминания, мысли, образы, влечения. Как правило, сочетаются с компульсиями и фобиями. У некоторых пациентов невроз сопровождается дистимией — пониженным настроением с чувством горя, тоски, утраты, уныния, печали.

      К мнестическим расстройствам, зачастую сопровождающим невроз, относятся забывчивость, ухудшение запоминания, большая отвлекаемость, невнимательность, неспособность сконцентрироваться, аффективный тип мышления и некоторое сужение сознания.

      Диагностика

      Ведущую роль в диагностике невроза играет выявление в анамнезе психотравмирующего триггера, данные психологического тестирования пациента, исследования структуры личности и патопсихологического обследования.

      В неврологическом статусе у пациентов с неврозом не выявляется никакой очаговой симптоматики. Возможно общее оживление рефлексов, гипергидроз ладоней, тремор кончиков пальцев при вытягивании рук вперед. Исключение церебральной патологии органического или сосудистого генеза проводится неврологом при помощи ЭЭГ, МРТ головного мозга, РЭГ, УЗДГ сосудов головы. При выраженных нарушениях сна возможна консультация сомнолога и проведение полисомнографии.

      Необходима дифференциальная диагностика невроза с подобными по клинике психиатрическими (шизофрения, психопатия, биполярное расстройство) и соматическими (стенокардия, кардиомиопатия, хронический гастрит, энтерит, гломерулонефрит) заболеваниями. Пациент с неврозом существенно отличается от психиатрических больных тем, что он хорошо осознает свою болезнь, точно описывает беспокоящие его симптомы и желает от них избавиться. В сложных случаях в план обследования включается консультация психиатра. Для исключения патологии внутренних органов в зависимости от ведущей симптоматики невроза назначается: консультация кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др. специалистов; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, УЗИ мочевого пузыря, КТ почек и др. исследования.

      Лечение невроза

      Основу терапии невроза составляет устранение воздействия психотравмирующего триггера. Это возможно либо при разрешении психотравмирующей ситуации (что наблюдается крайне редко), либо при таком изменении отношения пациента к сложившейся ситуации, когда она перестает быть для него травмирующим фактором. В связи с этим, ведущей в лечении является психотерапия.

      Традиционно в отношении неврозов применяется преимущественно комплексное лечение, сочетающее психотерапевтические методы и фармакотерапию. В легких случаях может быть достаточным только психотерапевтическое лечение. Оно направлено на пересмотр отношения к ситуации и разрешение внутреннего конфликта больного неврозом. Из методик психотерапии возможно применение психокоррекции, когнитивного тренинга, арт-терапии, психоаналитической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Дополнительно проводится обучение методам релаксации; в некоторых случаях — гипнотерапия. Терапию осуществляет психотерапевт или медицинский психолог.

      Медикаментозное лечение невроза базируется на нейротрансмиттерных аспектах его патогенеза. Оно носит вспомогательную роль: облегчает работу над собой в ходе психотерапевтического лечения и закрепляет ее результаты. При астении, депрессии, фобиях, тревожности, панических атаках ведущими являются антидепрессанты: имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, экстракт травы зверобоя; более современные — сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, пароксетин. В терапии тревожных расстройств и фобий дополнительно используют препараты анксиолитического действия. При неврозах с мягкими проявлениями показаны травяные успокаивающие сборы и короткие курсы мягких транквилизаторов (мебикар). При развернутых нарушениях предпочтение отдают транквилизаторам бензодиазепинового ряда (алпразоламу, клоназепаму). При истерических и ипохондрических проявлениях возможно назначение небольших доз нейролептиков (тиаприда, сульпирида, тиоридазина).

      В качестве поддерживающей и общеукрепляющей терапии невроза применяются поливитамины, адаптогены, глицин, рефлексотерапия и физиотерапия (электросон, дарсонвализация, массаж, водолечение).

      Прогноз и профилактика

      Прогноз невроза зависит от его вида, этапа развития и длительности течения, своевременности и адекватности оказываемой психологической и медикаментозной помощи. В большинстве случаев вовремя начатая терапия приводит, если не к излечению, то к значительному улучшению состояния пациента. Длительное существование невроза опасно необратимыми изменениями личности и риском суицида.

      Хорошей профилактикой неврозов является предупреждение возникновения психотравмирующих ситуаций, особенно в детском возрасте. Но лучшим способом может быть воспитание в себе правильного отношения к приходящим событиям и людям, выработка адекватной системы жизненных приоритетов, избавление от заблуждений. Укреплению психики также способствует достаточный сон, добротворчество и подвижный образ жизни, здоровое питание, закаливание.

      Неврозы — лечение в Москве

      Источник

      Понравилась статья? Поделить с друзьями:
    1. Невосстановимые ошибки ssd
    2. Невосстановимая ошибка чтения на lba
    3. Невосстановимая ошибка устройства вывода
    4. Невосстановимая ошибка 1с post к ресурсу e1cib logform
    5. Невозможно установить принтер ошибка 0x000003eb