Нормобласты ошибка анализатора

Всем нам очень нравится, когда в анализе, или в результате инструментального обследования выявляются не патологические изменения, а фиксируется норма. В биохимии — это нормальное значение показателя, которое укладывается в референсный диапазон, а в инструментальных исследованиях — это нормальная структура органа и ткани. Поэтому все те слова и термины, которые имеют в своём составе «норма» — уже способны успокаивать пациента. Успокаивать просто так, безо всяких на то оснований и логических объяснений, просто по факту наличия «нормы». В этой статье расскажем, что такое нормобласты в общем анализе крови.

Само название иногда играет с пациентом злую шутку. Если в крови обнаруживаются нормобласты, то необходимо не радоваться, и не пренебрегать этой находкой, а бить во все колокола и идти на консультацию к терапевту и к гематологу. Почему же эти клетки называются нормобласты в крови? Откуда они берутся и почему?

Что такое нормобласты?

Известно, что кровь человека состоит из двух неравных по объему частей. Большая часть — жидкая или плазма. Она содержит разнообразные белки, ионы, холестерин, ферменты, сахар, большие и малые молекулы. Меньшая ее часть содержит форменные элементы или клетки крови — это эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Эритроцитов в крови больше всего. Они — самая большая популяция клеток в человеческом организме, и обновляются с необычайной быстротой. Так вот, нормобласты (или эритробласты или нормоциты в крови) — это совсем юные, молодые и незрелые клетки — эритроциты, которые постепенно растут внутри красного костного мозга, и должны стать зрелыми, готовыми к переносу кислорода и углекислого газа эритроцитами.

Их процесс созревания ещё далеко не закончен. Они должны освободиться от ядра, поскольку в нормальном эритроците ядра быть не должно. Ведь задача эритроцита — переносить максимальное количество кислорода и углекислого газа, а ядро является лишним балластом для этой клетки, так как занимает лишний объем. Ядро содержит наследственный, генетический материал, и необходимо для того, чтобы передать наследственную информацию при делении клетки. Поэтому ядра нужны только тем клеткам, которые могут делиться, или размножаться. Эритроциты настолько высокоспециализированы, что они не способны к делению и к размножению. В среднем, каждый эритроцит живет около 4 месяцев, а затем погибает, и ему на смену заступает новое поколение красных кровяных телец. В этом отношении эритроциты напоминают бесполых рабочих муравьев, или пчёл. Они тоже не способны к размножению.

Врачи-гематологи и специалисты по лабораторной диагностике договорились называть нормобластами или эритробластами тех предшественников эритроцитов, которые всё ещё имеет ядро. Естественно, полноценно работать и переносить кислород и углекислый газ, участвовать в тканевом дыхании эритробласты в крови не могут. Поэтому их до срока не выпускают из красного костного мозга, они должны находиться и созревать именно там.

Как только нормобласт или эритробласт лишится своего ядра, и от него останется только лишь сетчатая структура, то он будет называться ретикулоцитом, и уже может попадать в периферическую кровь. Поэтому та заслуженная настороженность, которая возникает у врачей при наличии нормобластов, понятна. Почему эти клетки на ранней ступени развития покинули костный мозг, и вышли в кровь? Мы знаем, что существует примерно похожий феномен, который возникает с лейкоцитами, например с гранулоцитами — нейтрофилами.

Если в организме существует выраженное и тяжелое воспаление, и не хватает зрелых клеток для борьбы с инфекцией, то на помощь приходят резервы из красного костного мозга. Это называется лейкоцитарным сдвигом формулы влево, когда в периферическую кровь в большом количестве поступают молодые клетки. Они называются палочкоядерными. Также в кровь попадают юные нейтрофилы, и даже еще более ранние формы – миелоциты и метамиелоциты.

Красный костный мозг жертвует резервами для борьбы с инфекцией, который ещё не полноценны, но больше помощи ждать неоткуда. Эту ситуацию можно сравнить с отправкой на фронт курсантов военных училищ. Конечно, большую пользу они принесли бы, выучившись на офицеров, Но приходится их бросать на фронт, поскольку никаких резервов больше нет.

Чтобы окончательно стало понятно, что такое нормобласты в крови, вкратце рассмотрим чрезвычайно интересный процесс создания эритроцитов в красном костном мозге – эритропоэз.

Как протекает эритропоэз или формирование эритроцитов?

Пожалуй, нет более такой динамичной и постоянно обновляющейся ткани в организме, как кровь. Каждую минуту из красного костного мозга в сосуды транспортируется более 30 млн. созревших клеток крови, как эритроцитов, так и лейкоцитов. Каждый день «в плановом порядке» погибает около 100 млрд. клеток крови, это в 13 раз больше, чем все население Земного шара. И все эти «плановые потери» постоянно компенсируются круглосуточной работы красного костного мозга. Если имеется острая необходимость быстро выбросить в кровь какие-либо клетки, то красный костный мозг может за достаточно быстрое время, в течение нескольких часов в 10 раз увеличить выпуск соответствующей продукции. Для этого работают особые, гемопоэтические ростовые факторы, которые действуют чрезвычайно разнообразно, и на которых мы подробно останавливаться не будем.

Вернемся к эритропоэзу, а точнее к нормобластам или эритробластам. Каждый день у обычного человека, с небольшой массой тела около 70 кг, в красном костном мозге выходит в кровь 250 млрд. вновь образованных эритроцитов. Если их поставить в столбик, то он протянется на 2500 км! Только такое количество красных кровяных телец могут переносить тот объем гемоглобина, который может полноценно осуществлять тканевое дыхание.

Источником, «прародителем» любого эритроцита является стволовая клетка, которая может называться по-разному. Например, ее название — бипотентная клетка-предшественник мегакариоцитарно-эритроцитарного ростка. Самая первая клетка, которая образуется на стадии созревания нового эритроцита, и которую можно распознать при изучении окрашенного мазка костного мозга — это так называемый проэритробласт. Конечно, их тоже каждый день образуется более двухсот миллиардов.

Этот проэритробласт ещё совсем незрелый и ничего не умеет делать. Примерно в течение 5 дней в красном костном мозге он созревает, дифференцируется и за время дифференцировки он трижды меняет цвет, а точнее — те красители, которые воспринимаются его тканью, это:

• так называемая базофильная стадия, когда он принимает основные, или щелочные краски;
• полихроматофильная, когда он окрашивается всеми красителями;
• стадия оксифильного эритробласта.

Полное время созревания от проэритробласта до эритроцита примерно занимает от 10 дней до 2 недель. Уже на стадии проэритробласта начинается постепенно синтезироваться гемоглобин в клетке — предшественнике эритроцита, и его концентрация постепенно увеличивается.

Не стоит думать, что проэритробласт, который возник из клетки предшественника, «сам по себе» обязательно станет нормальным, зрелым эритроцитом. Для этого должны работать слаженно и дружно большое количество различных факторов созревания. Так, для этого необходима достаточная концентрация эритропоэтина, который вырабатывается в почках и стимулирует рост эритроцитов. Регулирует эритропоэз нужное количество фолиевой кислоты, цианокобаламина, или витамина B12. Нормальные эритроциты не смогут созреть при дефиците меди или железа.

После того, как последняя, третья стадия эритробласта или оксифильный эритробласт лишается своего ядра (этот процесс называется энуклеация), он становится ретикулоцитом – молодым «выпускником». Он по праву может именоваться эритроцитом и теперь его можно выпускать в кровь. Там ему необходимо дозреть, но время дозревания «на рабочем месте» достаточно коротко: всего лишь одни сутки. За эти сутки ретикулоцит избавляется от остатков ядра, которые в нем можно заметить под микроскопом в виде сетчатой структуры, поэтому он и называется ретикулоцит (от слова ретикулум или сеть). В нём больше, чем нужно рибонуклеиновых кислот и в отличие от зрелых эритроцитов, ретикулоциты с их помощью могут синтезировать не только гемоглобин, но и другие химические вещества, например липиды и пурины.

Все рецепторы, которые есть у молодого ретикулоцита — те же самые, что и у зрелых клеток. Он также несет антигены резуса, системы определения группы крови, он имеет рецепторы трансферрина и поэтому может собирать на свою мембрану молекулы железа для синтеза гемоглобина.

О чем говорит появление нормобластов или эритробластов?

В бланке анализа крови нет отдельной графы для нормобластов, или эритробластов. Нормы в крови для нормобластов не предусмотрено: они должны быть в костном мозге. Если кто-то из взрослых людей помнит старые, советские бланки для общего анализа крови, то максимум, что там есть — это свободное место для ретикулоцитов, которых в крови должно быть в норме не более 5%.

В настоящее время, когда общий анализ крови выполняют автоматически лабораторные анализаторы, этот параметр (число нормобластов) относится к так называемым эритроцитарным индексам. Его сокращённое, зашифрованное наименование – NRBC, то есть «нормобласт».

Машины ошибаются!

Следует учесть один очень важный факт. Анализатор может ошибиться, и выдать ложный ответ. Поскольку гематологические анализаторы, несмотря на всю свою современную компьютерную начинку, являются не мыслящей машиной, то они обучены, согласно программе, относить к эритроцитам только те клетки, которые не имеют ядер. Выше мы говорили, что нормобласты или эритробласты – это клетки с хорошими, выраженными ядрами. Поэтому если у пациента в периферической крови будет находиться какое-то количество эритробластов, то машина автоматически отнесет их к лейкоцитам.

Всё дело в том, что если не вникать в тонкости, то нормобласт – это «вылитый» лимфоцит небольшого размера. Поэтому машина может приписать эти клетки крови к лимфоцитам, и в результате у пациента не будет никаких нормобластов, но зато будет непонятный абсолютный лимфоцитоз. Поэтому в том случае, если сдаётся кровь от гематолога, и направление на анализ может содержать особые рекомендации, например оценка нормобластов, то тогда после обычного исследования крови на гематологическом анализаторе необходим ручной, визуальный, или зрительный осмотр препарата, как это делалось по старинке. В лабораториях знают, что от гематолога всегда, особенно при первичном обследовании, идут непростые пациенты. Тогда проводится коррекция истинного количества лимфоцитов, вручную высчитываются нормобласты или эритробласты, отнимаются от лимфоцитов, и заносятся в особую группу.

Когда же в периферическую кровь выходят нормобласты? Каковы причины нормобластов в крови? Это признак:

• анемии, которая чаще всего бывает или гемолитическая или при дефиците витамина B12, то есть пернициозная анемия, или при выраженном дефиците фолиевой кислоты;
• тяжелая острая и хроническая интоксикация, а также тяжелый сепсис.

Сепсис — это состояние, при котором кровь человека перестает быть стерильной, и в которой могут находиться живые и активные патогенные микроорганизмы. Такое состояние называется септицемией. Это очень неблагоприятно, но может быть и ещё хуже. Это состояние, при котором патогенные микробы не только способны находиться в крови, но ещё и активно в ней размножаться.

Поэтому в том случае, если у пациента появились нормобласты в крови, например, после обширной операции в отделение гнойной хирургии, то это никакая не «норма», а прогностически неблагоприятный признак. У такого пациента резко возрастает вероятность летального исхода, поскольку это состояние говорит о том, что практически все резервы красного костного мозга исчерпаны. В организме существует выраженная тканевая гипоксия, которую незрелые нормобласты, конечно, преодолеть не в силах, и тяжёлое тканевое воспаление. Наконец, большое количество эритробластов может возникнуть в крови при онкогематологической патологии, как говорится в народе — при раке крови.

Что говорят цифры?

Редко бывает состояние, при котором заранее можно предсказать наличие нормобластов в крови. Они закономерно появляются у пациентов, у которых была удалена селезенка, или выполнена операция спленэктомии. Затем, по прошествии некоторого периода времени, нормобласты исчезают из периферической крови. Поэтому в том случае, если у пациента никогда не удаляли селезенку, то, в первую очередь, необходимо искать гемолитическую анемию, и злокачественную патологию, прежде всего — злокачественное новообразование крови.

Следует помнить, что если пациент не имеет злокачественного новообразования, и нет гемолитической анемии, но он находится в тяжелом состоянии, в любом отделении реанимации и интенсивной терапии, то простое обнаружение и появление этих клеток в крови говорит о повышении риска смерти. Так, в федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске в конце 2015 года был опубликован доклад*, содержащий следующие неутешительные данные.

Смертность у обычных пациентов, в реанимации отделения сердечно-сосудистой хирургии, у которых в крови не было эритробластов, или нормобластов, составляла всего лишь 0,05%. Говоря простыми словами, это означает, что шанс умереть в отделении реанимации у пациента без нормобластов в анализе крови был 1 на 2000. Но в том случае, если в крови пациента появлялись эритробласты или нормобласты, то доля летальных исходов тут же повышалась до 16%, то есть повышалась в 320 раз (!). В итоге у пациента был шанс погибнуть уже не 1:2000, а 1:6,2. Согласитесь, это чрезвычайно тревожный и неблагоприятный признак.

Нормобласты или нормоциты – это надежно запертые в костном мозге очень незрелые клетки и их проникновение в кровь – крайне тревожный признак, требующий срочного обследования и лечения.

————————————————————————————————————————————————————