Ошибка постановки диагноза

Невролог Плужникова Майя Николаевна расскажет нам какие врачебные ошибки встречаются в неврологии.

Казалось бы, здорово, но погодите радоваться: из-за того, что врачи продолжают их «обнаруживать», настоящие проблемы так и не получают должного внимания. Поэтому в этой статье мы решили рассмотреть типичные ошибки при постановке диагноза, а также объяснить, почему так происходит и что делать пациенту.

С какими заболеваниями неврологи ошибаются чаще всего

Таких заболеваний достаточно много. Пожалуй, одним из самых проблемных можно назвать мигрень. Что только не диагностируют вместо нее: один врач обнаруживает несуществующую вегето-сосудистую дистонию, а другой списывает приступы головной боли на остеохондроз шейного отдела, из-за которого якобы сдавливаются отдельные нервы. В чем же проблема с мигренью и что делает ее такой сложной для диагностики? Причин на самом деле несколько.

С одной стороны, мигрень часто меняет свой характер в зависимости от времени года или, например, возраста человека. Еще она мимикрирует под хроническую цефалгию, то есть головную боль, которая не носит приступообразного характера.

С другой стороны, причиной бывают неправильно или неточно сформулированные вопросы со стороны врача. Например, при мигрени иногда проявляется светобоязнь, и это один из важных диагностических признаков. Однако пациент может это так для себя не формулировать, и если врач напрямую задаст вопрос о том, есть ли у него светобоязнь, то получит отрицательный ответ. При этом на вопрос, усиливается ли головная боль при работе за компьютером, тот же пациент ответит утвердительно, а это и есть проявление светобоязни.

Говоря об ошибках при постановке диагноза в неврологии, нельзя не вспомнить фибромиалгию.

Это, образно выражаясь, заболевание-призрак: все о ней слышали, но не каждый умеет ее диагностировать. Она представляет собой хроническое расстройство, сопровождающееся тугоподвижностью мышечно-суставного аппарата и болевым синдромом. Специальных лабораторных тестов для определения фибромиалгии нет, а ее диагностические признаки довольно смазаны [1].

Причины болей в мышцах бывают самыми разными, от травм до аутоиммунных заболеваний, и из-за особенностей клинической картины поставить фибромиалгию удается разве что методом исключения. Поэтому сложность здесь состоит в том, что врачу приходится исключить ревматоидный артрит и другие варианты и при этом не свалиться в псевдодиагнозы. Если это происходит, обычно из-за поверхностной диагностики и неопытности, то какой-то невролог может сказать, что это «психосоматика», появившаяся якобы из-за продолжительного стресса.

Еще неврологи часто неверно определяют аутизм и, вместо того чтобы направить ребенка к детскому психиатру, ставят минимальную мозговую дисфункцию. Кстати, сами психиатры иногда ставят вместо аутизма вялотекущую шизофрению. При этом ни вялотекущая шизофрения, ни минимальная мозговая дисфункция не признаются современной медициной как реально существующие заболевания.

Также достается синдрому дефицита внимания и гиперактивности: его неверно определяют, а то и вовсе пропускают, не только у детей, но и у взрослых пациентов.

Причины постановки неправильного диагноза

Существует несколько причин, почему неврологи находят несуществующие заболевания.

Во-первых, не все врачи стремятся развиваться профессионально и идти в ногу со временем, и здесь ситуация, увы, не уникальная. Например, у многих врачей в государственных поликлиниках просто не хватает свободного времени, чтобы отслеживать все изменения в своей сфере. В результате получается, что проходят годы, медицина как наука пополняется новыми знаниями, а они по-прежнему пользуются устаревшей терминологией. По сути это как если бы врач туберкулезного диспансера пользовался термином «чахотка», а кардиолог вместо стенокардии диагностировал бы «грудную жабу». Сейчас, когда весь мир и в том числе Россия переходят на новую версию Международной классификации болезней МКБ-11, неправильно поставленных диагнозов можно ожидать еще больше.

Во-вторых, некоторые диагнозы можно назвать «коммерческими». Например, такие, после которых пациенту предлагают приходить на капельницы, которые назначают целым курсом. Стоит ли объяснять, что за каждую капельницу с каким-нибудь ноотропом, чья эффективность не доказана, придется платить. Вреда от такого лечения, возможно, не будет, но и пользы никакой, а еще придется потратиться. Или же больному назначают дополнительные исследования — разумеется в той же клинике. В профессиональном сообществе известны случаи, когда клиника N устанавливала своим сотрудникам своего рода KPI: сколько бесполезных физиотерапевтических процедур назначить, скольких пациентов отправить на ненужное МРТ и так далее. 

Наконец, третья причина — недо- и гипердиагностика. И то и другое в конечном счете происходит от недостатка сведений о состоянии современной медицины, а гипердиагностика часто является производным от чисто коммерческого подхода к оказанию медицинских услуг. Это значит, что медицинский центр с агрессивным маркетингом может оказаться местом, очень далеким от принципов доказательной медицины.

Несуществующие диагнозы в неврологии

Остеохондроз 

Термин «остеохондроз позвоночника» был предложен еще в 1935 году и обозначал семейное ортопедическое заболевание суставов, которое встречается у детей и некоторых животных, например у свиней и собак [2]. Оно связано с нарушением кровоснабжения кости, обычно в области эпифиза, то есть того закругленного конца, который есть у трубчатых костей в месте, где формируется сустав. Получается, что с точки зрения анатомии понятие «остеохондроз» не применимо к позвонкам, так как их строение слишком сильно отличается от строения трубчатой кости. 

В российской же медицине остеохондроз определяют как ускоренное изнашивание костно-суставного аппарата, локальное или системное. Ставя такой диагноз, пациенту назначают ненужные препараты и витамины, которые не лечат причину.

Специалисты, использующие этот диагноз, аргументируют это тем, что при остеохондрозе позвонки изнашиваются и как бы проседают, придавливая нервные корешки и тем самым вызывая болевой синдром. Однако это не всегда подтверждается другими данными. Например, каждый спинномозговой нерв связан с определенной зоной на поверхности тела, что знает каждый, кто сталкивался с тем, как боль в спине одновременно отдает в другие части тела. У многих пациентов с выявленным «остеохондрозом» ничего подобного не происходит. Головную боль, или по-научному цефалгию, которая имеет разные причины, также часто объясняют остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Современная медицина считает, что термин «остеохондроз» следует использовать как описание процессов старения костной ткани на рентгеновских снимках. При этом это не всегда должно сопровождаться болевыми ощущениями. Таким образом, использовать понятие «остеохондроз» не всегда корректно.

Что же тогда, если не остеохондроз? На самом деле в более чем 90% случаев такая боль связана с мышечно-связочным аппаратом спины. Специалисты, использующие доказательный подход, знают, что наиболее эффективное лечение этого — противовоспалительная терапия для снятия болевого синдрома и регулярные занятия спортом.

Доказано, что проблемы с мышечно-связочным аппаратом, сопровождающиеся болью, появляются при постоянных статических нагрузках, которые бывают, например, у лекторов или хирургов. При этом увеличение динамической двигательной активности, будь то езда на велосипеде или занятия на беговой дорожке, нормализует состояние. Важно также помнить, что, по мере того как мы становимся старше, обменные процессы в мышцах замедляются, а физические тренировки как раз позволяют компенсировать этот процесс.

Вегето-сосудистая дистония

Этим термином описывают разнообразные нарушения работы вегетативной нервной системы, то есть той части нервной системы, которую мы не можем сознательно контролировать. Именно она отвечает за работу внутренних органов, а также такие физиологические процессы, как дыхание, потоотделение, зрачковый рефлекс и другие. Она же очень тесно связана с эмоциональными реакциями человека и обеспечивает их внешние проявления.

Бывает так, что пациент не отмечает у себя повышенную тревожность, а приходит с жалобами на учащенный пульс и ощущение нехватки воздуха. Задача врача — понять, что за этим стоит и вовремя разглядеть, например, тревожное расстройство. К сожалению, на практике некоторые специалисты, вместо того чтобы направить пациента к психиатру, ставят ему ошибочный диагноз «ВСД» и прописывают сосудистые препараты, хотя причина состояния кроется в нарушении процессов в головном мозге.

Разумеется, за ВСД может скрываться не только тревожное расстройство или депрессия. На самом деле это довольно широкий круг заболеваний [3]:

• сахарный диабет
• хроническая почечная недостаточность;
• алкоголизм
• аутоиммунные заболевания 
• паразитарные и вирусные инфекции и др.;

Дисциркуляторная энцефалопатия

Этого диагноза нет ни в МКБ-10, ни в МКБ-11, но некоторые врачи продолжают им пользоваться. В российской медицине распространено также и другое название — «хроническая недостаточность мозгового кровообращения». Частыми «симптомами» выступают головная боль, головокружение, шум или заложенность в ушах, а также снижение когнитивных функций. 

Надо сказать, что в медицине существует понятие «энцефалопатия», но под этим понимают нечто иное. Этот термин корректно использовать для острых или хронических патологий мозга, вызванных другим заболеванием или интоксикацией [4].

Обычно выделяют следующие виды истинной энцефалопатии:

• гипоксически-ишемическую, связанную с нехваткой кислорода в течение долгого времени, что бывает при удушении, ишемическом инсульте или остановке сердца
• гипертоническую, связанную с гипертоническим кризом
• уремическую, возникающую на фоне почечной недостаточности
• печеночную, развивающуюся при циррозе
• инфекционную, например при инфекциях, ассоциированных с ВИЧ/СПИД, и др.

Очевидно, что это состояние не так распространено, как можно было бы подумать, однако случаев ошибок в постановке диагноза не становится реже. Дисциркуляторную энцефалопатию продолжают ставить пациентам с мигренями, а также тем, кто страдает гипнической цефалгией — хронической головной болью, наблюдающейся обычно у пациентов старше 50 лет и возникающей во время сна.

Диагностируя дисциркуляторную энцефалопатию, врач зачастую не замечает серьезные нарушения. Так, шум в ушах часто появляется при нейросенсорной тугоухости, когда человек теряет слух из-за поражения глубоких структур внутреннего уха или слухового нерва. В этом случае врачу следует направить пациента к оториноларингологу и сурдологу, а не списывать всё на якобы недостаточность мозгового кровообращения, ведь такое нарушение слуха может быть необратимым и привести к инвалидности.

Синдром хронической усталости

До 2015 года этот синдром ставили во всём мире, но после этого он был уточнен и изменен на «синдром непереносимости физических нагрузок». Он предполагает несколько признаков, и все они должны одновременно наблюдаться у пациента:

• как минимум 6 месяцев глубокой необъяснимой усталости
• недомогание после физических и психических нагрузок, наблюдающееся более 24 часов
• сон не приносит облегчения 
• проявление ортостатической гипотензии, т. е. резкого снижения артериального давления при принятии вертикального положения.

Понятно, что какой-нибудь менеджер, столкнувшийся со стрессом или выгоранием на работе, скорее всего не подойдет под такое клиническое описание.

Пациенты, которым ставят СХУ, обычно приходят на прием с жалобами на отсутствие энергии, вялость, боль в груди, тошноту, боль в мышцах, одышку и нарушение сердечного ритма. Если вы читали наши предыдущие статьи, то, возможно, обратили внимание на сходство симптоматики с картиной, характерной для депрессии и тревожных расстройств. Так и есть, хотя за так называемым СХУ могут еще скрываться фибромиалгия, анемия, а также заболевания щитовидной железы.

Минимальная мозговая дисфункция

Изначально, еще в 1920 году, этот термин описывал состояние мозга у людей с когнитивными нарушениями, при этом понятие применялось не только к детям. Однако в середине шестидесятых вышла книга американского психиатра Сэма Клеменса «Минимальная мозговая дисфункция в детском возрасте», в которой он подробно описывал это состояние у детей. О нем говорилось как о расстройстве, при котором нарушается внимание и восприятие речи, а также до некоторой степени утрачивается контроль ребенка над своими импульсами и движениями. Так этот неопределенный термин стал использоваться психиатрами, неврологами и педиатрами во всём мире.

На самом же деле дети, у которых диагностировали минимальную мозговую дисфункцию, чаще страдают СДВГ, диспраксией, известной также как «синдром неуклюжего ребенка», дислексией, то есть нарушением письма, или дискалькулией, то есть нарушением счета. Родителям следует быть особенно бдительными, так как эти дети должны заниматься с коррекционным педагогом, который поможет подготовиться и адаптироваться к школе.

Что делать, если есть сомнения в поставленном диагнозе

Перво-наперво уточните, какими данными пользовался врач. Любой адекватный специалист расскажет вам, чем руководствовался, если вы не будете нападать и априори исходить из того, что он неправ.

Не очень хороший знак, если врач говорит, что руководствуется только своим опытом: в основе должна быть какая-то научная база. Хорошо, если он упомянет МКБ-10 или МКБ-11, а также ресурсы вроде UpToDate, Medscape или PubMed. Специалисты, придерживающиеся принципов доказательной медицины, всегда используют эти источники.

Следует насторожиться, если врач рассказывает вам про «авторские методики» и предлагает «авторские капельницы», а также терапию из одних только ноотропов (о них мы писали в одной из предыдущих статей) и витаминов.

Также старайтесь быть реалистом: обещания чудесного исцеления при диагнозах вроде ДЦП означают то, что перед вами шарлатан. К сожалению, такие нарушения невозможно вылечить, но можно скорректировать и помочь ребенку успешно адаптироваться в социуме.

Ну и наконец, не стесняйтесь проверять сказанное. Если вам кажется, что врач не уверен в том, что говорит, возможно, он действительно пытается вам помочь, но ему недостает опыта. Тогда нет ничего зазорного в том, чтобы пойти к другому специалисту за подтверждением или опровержением диагноза, если есть такая возможность.

Выводы

1. С некоторыми неврологическими расстройствами врачебные ошибки случаются чаще, чем с остальными. К ним относятся, например, мигрень и фибромиалгия у взрослых, а также синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей.
2. Некорректный диагноз бывает, с одной стороны, следствием неграмотности или устаревших знаний. С другой — это оборотная стороной чисто коммерческого подхода к лечению и желания клиники заработать как можно больше.
3. Красная кнопка в вашем сознании должна сработать, если вы услышите что-либо из следующего: остеохондроз позвоночника, вегетососудистая дистония, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром хронической усталости и минимальная мозговая дисфункция.
4. Не бойтесь показаться невежливыми — задавайте вопросы, уточните, где доктор взял диагностические критерии, если сомневаетесь. Услышав об авторских методиках и чудесном и быстром исцеления при объективно тяжелых состояниях — уходите без оглядки и сожаления.

И приходите к нам! Специалисты клиники доказательной медицины Наше Время разберутся в вашем случае, проведут тщательную диагностику и подберут корректное лечение, если это необходимо.

Источники:

1. Dellwo A. How Fibromyalgia Is Diagnosed
2. Эрдес Ш. Ф., Фоломеева О. М.  Остеохондроз — особенности отечественной интерпретации болезни // Научно-практическая ревматология. — 2010; 4: 87–93.      
3. Mathias Ch. J. Autonomic Diseases: Clinical Features and Laboratory Evaluation // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 2003; 74 (3): 31–41. 
4. Barhum L. What Is Encephalopathy? Types, Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and More

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

Заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации  при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ МЭиР, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева обратила внимание на ошибки при диагностике когнитивных расстройств врачами-психиатрами-наркологами, привела случаи из практики. Примеры были представлены в рамках республиканского научно-практического семинара с международным участием «Мультидисциплинарная медицинская помощь при психических и поведенческих расстройствах» на базе РНПЦ психического здоровья.

Нормативная База

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) предполагает установление наличия или отсутствия у пациента ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойким нарушением функций органов и систем организма, возникших в результате заболеваний, и степени их выраженности (инвалидности).

Нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) могут быть незначительными (ограничения функционирования (ОФ) 0–4 %); легкими (5–24 % ОФ); умеренными (25–49 % ОФ); выраженными (50–75 % ОФ); резко выраженными (76–95 % ОФ). С учетом степени тяжести нарушений когнитивных функций выносится решение об инвалидности.

Татьяна Емельянцева:

Согласно данной инструкции, когнитивные расстройства — это органические психические расстройства (F00–F09) со стойким снижением когнитивных функций вследствие дегенеративных, сосудистых, травматических, дисметаболических, смешанных заболеваний головного мозга.

При определении степени тяжести нарушений когнитивных расстройств сопоставляются жалобы пациента на снижение памяти с трудностями в выполнении общих задач и требований, в быту, самообслуживании, а также с данными анамнеза, медицинского осмотра (с оценкой нарушений ориентации в месте, времени, собственной личности), результатами нейропсихологического исследования с одновременным использованием краткой шкалы оценки психического статуса (The Mini-Mental State Examination, MMSE) и «батареи лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery, FAB).

Татьяна Емельянцева:

Татьяна Емельянцева приводит критерии оценки когнитивных нарушений в соответствии с приказом Минздрава № 131.

Незначительные нарушения когнитивных функций (ОФ 0 (0–4 %))

Ограничения жизнедеятельности незначительные, как правило, соответствуют диагнозу «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6).

Пациенты предъявляют субъективные жалобы на снижение памяти, могут забыть, где разместили знакомые предметы, не помнят имена, которые хорошо знали. Но такие нарушения не препятствуют усвоению и использованию информации.

Нет объективных свидетельств дефицита памяти во время клинического интервью. Может отмечаться эмоциональная лабильность — перепады настроения, тревожно-депрессивные симптомы. Возможно незначительное снижение производительности при выполнении сложных заданий в повседневной деятельности. Нарушения способности во всех основных (базовых) категориях оцениваются как функциональный класс (ФК) 0.

Татьяна Емельянцева:

Таким образом, диагноз «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» не является инвалидизирующим. Тем не менее на практике видим совершенно другое.

Пациент А., 58 лет. Жалобы на нарушения внимания, субъективные нарушения памяти, проявления «душевной слабости», нарушения сна. ДЭП 1-й стадии. При медосмотре: «ориентирован верно». Не указаны трудности в повседневной жизни. В протоколе нейропсихологического исследования отмечены истощаемость, снижение устойчивости и активности внимания, результаты MMSE — 28 баллов, FAB — 17 баллов.

Диагноз врача-психиатра-нарколога при направлении на МСЭ: последствия органического поражения ЦНС с легким когнитивным снижением.

Диагноз врача-эксперта: органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Незначительные нарушения психических функций. Нарушения по всем основным (базовым) категориям жизнедеятельности оценены как ФК0.

Татьяна Емельянцева:

Когнитивные нарушения у пациента А. врачом-психиатром-наркологом были оценены неправильно, клинико-функциональный диагноз выставлен некорректно. Скорее всего, при постановке диагноза врач ориентировался на субъективные жалобы пациента и результаты обследования психологом без учета психического статуса и трудностей в повседневной жизни.

Легкие нарушения когнитивных функций (ОФ 1 (5–24 %))

Как правило, соответствуют диагнозу «органическое легкое когнитивное расстройство» (F06.7), в легкой степени присутствуют ограничения жизнедеятельности.

Отмечаются нарушения в ориентации в месте и времени в непривычных (новых) условиях. Присутствуют нарушения в целенаправленной деятельности (исполнительных функциях) или одно и более из следующих нарушений: эмоциональная лабильность и/или эйфория, неуместные шутки и/или раздражительность, неконтролируемые вспышки гнева и агрессии и/или апатия, и/или расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм, и/или излишняя подозрительность. Отмечаются легкие трудности в семейных и базисных экономических отношениях (в использовании денег для покупок, оплате услуг, сбережениях).

Когнитивные нарушения подтверждаются результатами нейропсихологического исследования: MMSE — 24–27 баллов, FAB — 12–16 баллов.

Результаты тестов требуют оценки в динамике. Имеющиеся легкие нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) приводят к нарушениям способности контролировать свое поведение (ФК1), во всех основных (базовых) категориях жизнедеятельности — ФК0.

Пациент Б., 88 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, снижение памяти на текущие события, плохой сон. ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. При медосмотре: «ориентирован в месте, времени и собственной личности». Трудности в повседневной жизни не отражены. Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 25 баллов, FAB — 14 баллов.

Заключение психолога по результатам нейропсихологического исследования: умеренное когнитивное снижение. Заключение ВКК при направлении на МСЭ: органическое астеническое расстройство с когнитивными нарушениями, не достигающими деменции, нарушения способности контролировать свое поведение (ФК2).

Консультативное заключение врача-эксперта при проведении независимой экспертизы: ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. Органическое легкое когнитивное расстройство. Имеются легкие нарушения статодинамической функции, легкие нарушения психических функций, нарушения способности к передвижению ФК1, самообслуживанию ФК1, контролю своего поведения ФК1, ориентации ФК0, общению ФК0, что с учетом синдрома социальной компенсации позволяет установить пациенту Б. 2-ю группу инвалидности.

Татьяна Емельянцева:

Еще одна тема, отмечает Татьяна Емельянцева, это использование диагноза «органическое легкое когнитивное расстройство» детскими врачами-психиатрами. Обычно такой диагноз устанавливается у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития как в возрасте до 18 лет, так и возрасте после 18 лет. В соответствии с приказом № 131 у лиц с легкой умственной отсталостью (более выраженным снижением интеллектуальных функций) при ОФ (5–24 %) ограничения жизнедеятельности оцениваются как легкие.

Татьяна Емельянцева:

Таким образом, когда при направлении на МСЭ мы видим диагноз «Органическое легкое когнитивное расстройство» у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития, это неправильно. В результате возникают прецеденты для жалоб, обжалований решений, независимой медицинской экспертизы.

Умеренные нарушения когнитивных функций (ОФ 2 (25–49 %))

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция легкая».

Определяется частичная дезориентация во времени: пациенты путают дату, день недели, время года и т. п. Во время опроса путают свой адрес, не могут назвать номер телефона, имена внуков, соседей. Ошибаются в подсчете своего возраста. Сохранена большая часть знаний о себе и других, в т. ч. профессиональная память. Нарушения памяти наиболее заметны при усвоении новой информации. Отмечаются трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, а также относительно социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

Имеются трудности с выполнением финансовых задач. Повседневная деятельность затруднена, хотя возможно относительно независимое проживание при периодической помощи других лиц. Могут присутствовать нестойкие бредовые симптомы и агрессивное поведение, стойкие депрессивные симптомы.

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 20–24 балла, FAB ниже 11 баллов, ошибки в тесте рисования часов.

Сопоставление результатов MMSE и FAB при диагностике лобной, лобно-подкорковой деменции может обнаруживать более низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно сохраненных показателях MMSE. Результаты тестов требуют оценки в динамике.

Татьяна Емельянцева:

При легкой деменции большая часть знаний о себе и других, профессиональная память еще сохранены, но человек не помнит, что ел на завтрак, какой сегодня месяц, год… Нужно работать с населением, мотивировать обращаться за помощью к специалистам.

Это позволит своевременно назначить патогенетическое лечение, достаточно эффективное на данной стадии заболевания: не излечивает, но позволяет значительно продлить сроки относительно самостоятельного проживания. Врачи-психиатры-наркологи в своем заключении при направлении пациента с умеренными когнитивными расстройствами могут указывать диагноз: последствия ОНМК, поздний восстановительный период с умеренными когнитивными нарушениями. При такой формулировке нарушения способности к контролю своего поведения — ФК2, ориентации — ФК1, самообслуживанию — ФК1, общению — ФК1.

Пациентка В., 80 лет. ДЭП 2-й стадии. Осматривалась врачом-психиатром-наркологом впервые по направлению поликлиники для МСЭ. Нарушения памяти на текущие события. Трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Заявляет, что внучка забрала паспорт, не может его найти; допускает вербальную агрессию.

Определяется частичная дезориентация во времени: путает дату, день недели называет приблизительно. При опросе сообщает свой адрес, но не может назвать номер телефона, путает имена внуков. Ошибается в подсчете своего возраста. Испытывает трудности с выполнением финансовых задач. Проживает относительно независимо при периодической помощи родственников, которые оплачивают счета, покупают продукты.

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, ошибки в тесте рисования часов. Диагноз: деменция легкая.

Татьяна Емельянцева:

Для МСЭ с учетом критерия в МКБ-10 «длительность нарушений более 6 месяцев» можно сформулировать диагноз: ДЭП 2-й стадии с умеренными когнитивными нарушениями (по результатам нейропсихологического тестирования (дата): MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, что соответствует легкой деменции). Если у пациента установлена легкая деменция, важно рассказать об этом его родственникам, пояснить, что нужно делать, чтобы когнитивные нарушения не прогрессировали.

Выраженные нарушения когнитивных функций (ОФ 3а (50–75 %))

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция умеренная».

Отмечается полная или частичная дезориентация в месте и времени. Пациенты путаются в именах близких, но помнят свое имя. Способны отличить знакомых людей от незнакомых. Практически не удерживают в памяти последние события, сохраняют некоторые отрывочные сведения о прошлой жизни. Часто нарушены суточные биоритмы. Интересы ограничены и поддерживаются плохо. Не могут удерживать целенаправленность в деятельности. Могут отмечаться абулия, стереотипные простые действия, нарушения речи, бредовые, депрессивные симптомы, симптомы расстройства восприятия, агрессивное поведение.

Возможно нарушение контроля мочеиспускания. Невозможно функционирование в повседневной жизни без помощи других лиц.

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 10–19 баллов, FAB ниже 11 баллов, несостоятельность в тесте рисования часов.

Имеющиеся выраженные нарушения когнитивных функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК2(3), самообслуживанию — ФК2(3), общению — ФК2(3).

Пациент Г., 77 лет. Жалобы на снижение памяти на текущие события, трудности в повседневной жизни: не готовит, не способен разогреть еду, может принимать пищу самостоятельно. В туалет ходит мимо унитаза. На улице ориентируется только возле дома, в котором проживает, может заблудиться. При осмотре не называет дату, путает время года, не сразу вспомнил имя дочери. Способен отличить знакомых от незнакомых, но путается в их именах. Имеются оптико-пространственные нарушения: не способен видеть предметы на рисунке, несостоятелен в тесте рисования часов. Называет предназначение предметов. Отмечается булимия. Бредовой симптоматики, агрессивного поведения не отмечено.

Диагноз: деменция умеренная, связанная с болезнью Альцгеймера. Выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК3, самообслуживанию — ФК2, общению — ФК2.

Резко выраженные нарушения психических функций (ОФ 3б (76–95 %))

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция выраженная».

Отмечается глобальное снижение всех психических функций. Полная неспособность к усвоению информации, пациент не в состоянии узнать даже близких родственников. Полная дезориентация. Могут отмечаться периодические нарушения сознания. Утрачены все речевые функции, базовые психомоторные навыки.

Не способны контролировать физиологические отправления. Требуется помощь при приеме пищи. Как правило, присутствует очаговая неврологическая симптоматика.

Нейропсихологическое исследование: низкие результаты тестов MMSE (<10 баллов) или вовсе неспособность выполнить тесты. Имеющиеся резко выраженные нарушения психических функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК4, самообслуживанию — ФК4, ориентации — ФК4, общению — ФК4.

Отдельно Татьяна Емельянцева обращает внимание на недостаточную диагностику болезни Альцгеймера, приводит данные анализа причин первичной инвалидности вследствие деменции у лиц в возрасте 18 лет и старше в Беларуси за 2021 год.

Лидирует сосудистая деменция — 1 087 случаев инвалидности при первичном освидетельствовании в сравнении с 129 случаями болезни Альцгеймера. Что с этим делать? Наверное, улучшать диагностику. Идут дискуссии о том, что пока будет существовать диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия», не будет устанавливаться диагноз «болезнь Альцгеймера».

Необходимо проводить междисциплинарные мероприятия и договариваться о том, что мы можем сделать для того, чтобы диагноз «болезнь Альцгеймера» устанавливался так, как это происходит во всем мире.