Ошибка при диагностике внематочной беременности

Ультразвуковое исследование (далее УЗИ) внутренних органов – пожалуй наиболее распространенный скрининговый метод диагностики, применяемый в современной медицине вообще и, в частности, в акушерстве и гинекологии.
Однако, УЗИ проводится людьми и по этой причине ошибки УЗИ неизбежны. Ошибки УЗИ делятся на объективные (особенности самого метода диагностики, ограниченные возможности аппаратуры, особенности биологического процесса, несовершенство медицинских знаний, чрезвычайное разнообразие вариантов проявления патологии) и субъективные (особенности личности врача, недостаточная подготовка, ошибки прочтения УЗИ изображения и т. д.).

         При проведении УЗИ в раннем сроке беременности отдельно необходимо выделить неточно установленный срок  самой беременнсти, несвоевременно проведенное первое УЗИ.

ОН-ЛАЙН запись на УЗИ — здесь

В акушерстве  стоит рассмотреть следующие группы ошибок УЗИ.

         Ошибки в определении беременности.

         Иногда приходится сталкиваться с фактом, что врачи на УЗИ не заметили беременность. Чаще всего это происходит потому, что женщина приходит на свое первое УЗИ слишком рано. Чтобы это не случилось, нужно следует четко знать, что плод хорошо виден  при УЗИ в 5 недель беременности, т. е. через 7 дней задержки. Однако если  овуляции произошла несвоевременно зачатия может произойти не в середине цикла, а позже. Определить это фактически невозможно, и  у некоторых женщин плод будет видно на УЗИ позднее, не через  7 дней задержки, а через две недели. При этом гинеколог женской консультации по менструации поставит срок 5 недель.

         Ошибки при определении срока беременности по УЗИ.

         Оптимальным сроком проведения первого УЗИ является срок 10-11 недель. В этом сроке беременность определяется с точностью до дня, и при повторных УЗИ врач легко замечает изменения в развитии плода. По мере увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребенка, и это может приводить к ошибке определения срока беременности. Особенно важно не пропустите первое УЗИ при беременности которую  женщина хочет сохранить.

         Пол ребенка по УЗИ.

         Ошибочное определение пола ребенка на УЗИ может произойти из-за  поздней попытки определения пола, когда ребенок уже слишком большой, половые органы сложно вывести на экран монитора, между ножками плода оказалась петли пуповины или ручка ребенка. Чаще ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребенка это УЗИ в сроке 17-20 недель. Хотя так ли принципиально кто родиться — мальчик или девочка?)))

         Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности.

         Эти ошибки наиболее важны и опасны, могут привести к самым серьезным последствиям. Замершая беременность это беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое бывает в первом триместре. У женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна из-за разночтений в определении срока наступления беременности. Срок  2 дня в ту или иную сторону может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко плода или нет. По отсутствию сердцебиений в сроке 5 недель врач может установить замершую беременность. Погибший плод необходимо удалить, однако о выскабливании сразу же вопрос никогда не ставится. Беременной следует порекомендовать повторить исследование через 5-7 дней — вдруг проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребенка.

         Ошибка в диагностике внематочной беременности чаще всего происходят на самых ранних сроках, когда врач УЗИ видит в матке так называемое «ложное плодное яйцо». Такая похожая на обычную беременность УЗИ-картина, обусловленна изменениями эндометрия матки из-за наступившей беременности. Для избегания разрыва маточной трубы женщине следует быть очень внимательной к своему  самочувствию. Лучше лишний раз  прийти на прием к врачу и на УЗИ, чем рисковать жизнью и здоровьем.

         Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология.

         Ошибки при УЗИ плода, пропуск врожденных  пороков развития, гибель плода, варианты неправильного предлежания, варианты предлежания плаценты, другие патологии беременности приводят к осложнениям во время родов, рождению больного ребенка. Чаще всего причина кроется в качестве оборудования или в неопытности врача.

         Во избежание ошибок при УЗИ в акушерстве принято делать повторные  исследования, чтобы удостовериться в правильном  течении физиологической беременности или определить динамику при развитии патологических процессов. Безопасность УЗИ при беременности для  матери и плода делает УЗИ очень важным диагностическим этапом.  Ежедневно и ежегодно это исследование сохраняет жизнь и здоровье сотен тысяч детей и их мам.

6. Поташов, Л.В. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденаль-ных язв / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, В.М. Савранский [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — № 3. — С.5—7.

7. Руководство по неотложной хирургии / под ред. В.С. Савельева. — М.: Триада-Х, 2005.—640 с.

8. Рысс, Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С. Рысс, Э.Э. Звартау. — СПб.; М.: Невский диалект — Изд-во «БИНОМ», 1998. — 253 с.: ил.

9. Сажин, В.П. Лапароскопические вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П. Сажин, А.В. Федоров, В.П. Жаболенко // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 3. — С.16—21.

10. Сухопара, Ю.Н. Основы неотложной лапароскопической хирургии / Ю.Н. Сухопара, Н.А. Майстренко, В.М. Три-шин. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. — 192 с.

11. Ходаков, В.В. Отдаленные результаты лечения больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны, оперированных с использованием малоинвазивных технологий / В.В. Ходаков, А.В. Малинкин // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2007. — № 1. — С.75—78.

12. Шалимов, А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К.: Здоровья, 1987. — 568 с.

13. Rohss, K. Esomeprasol 40 mg provides more effective acid control then standart doses of all other proton inhibitors / K. Rohss, C.H. Wilder-Smith, C. Claar-Nilsson [et al.] // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120. — A2140.

14. Takahara, T. Laparascopic closure of perforated duodenal ulser / T Takahara, I. Uyama, H. Ogiwara [et al.] // Min. Invas. Ther. & Allied Technol. — 1996. — Vol. 5. — P.473—475.

references

1. Baloglanov, D.A. Hirurgicheskoe lechenie perforativnyh yazv dvenadcatiperstnoi kishki / D.A. Baloglanov // Hirurgiya. — 2010. — № 11. — S.76—79.

2. Vasilenko, V.H. Bolezni zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki / V.H. Vasilenko, A.L. Grebnev. — M.: Medicina, 1981. — 342 s.

3. Evseev, M.A. Antisekretornye preparaty v neotlozhnoi hirurgicheskoi gastroenterologii / M.A. Evseev. — M.: OOO IIC “KVANT”, 2009. — 173 s.

4. Kriger, A.G. Opasnosti, oshibki i oslozhneniya pri laparo-skopicheskom ushivanii perforativnyh gastroduodenal’nyh yazv / A.G. Kriger, K.E. Rzhebaev // Vestnik hirurgii. — 1999. — № 3. — S.7—10.

5. Pahomova, G.V. Videolaparoskopiya pri probodnoi yazve zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki / G.V. Pahomova, A.A. Gulyaev, P.A. YArcev [i dr.] // Endoskopicheskaya hirurgiya. — 2010. — № 1. — S.8—12.

6. Potashov, L.V. Sravnitel’naya harakteristika neposredstvennyh rezul’tatov tradicionnogo i laparoskopicheskogo ushivaniya perforativnyh piloroduodenal’nyh yazv / L.V. Potashov, V.V. Vasil’ev, V.M. Savranskii [i dr.] // Endoskopicheskaya hirurgiya. — 2000. — № 3. — S.5—7.

7. Rukovodstvo po neotlozhnoi hirurgii / pod red. V.S. Savel’eva. — M.: Triada-H, 2005.—640 s.

8. Ryss, E.S. Farmakoterapiya yazvennoi bolezni / E.S. Ryss, E.E. Zvartau. — SPb.; M.: Nevskii dialekt — Izd-vo “BINOM”, 1998. — 253 s.: il.

9. Sazhin, V.P. Laparoskopicheskie vmeshatel’stva u bol’nyh yazvennoi bolezn’yu zheludka i dvenadcatiperstnoi kishki / V.P. Sazhin, A.V. Fedorov, V.P. Zhabolenko // Endoskopicheskaya hirurgiya. — 1999. — № 3. — S.16—21.

10. Suhopara, Yu.N. Osnovy neotlozhnoi laparoskopicheskoi hirurgii / Yu.N. Suhopara, N.A. Maistrenko, V.M. Trishin. — SPb.: ELBI—SPb., 2003. — 192 s.

11. Hodakov, V.V. Otdalennye rezul’taty lecheniya bol’nyh s perforativnymi yazvami piloroduodenal’noi zony, operirovannyh s ispol’zovaniem maloinvazivnyh tehnologii / V.V. Hodakov, A.V. Malinkin // Vestnik Ural’skoi medicinskoi akademicheskoi nauki, 2007. — № 1. — S.75—78.

12. Shalimov, A.A. Hirurgiya pischevaritel’nogo trakta / A.A. Shalimov, V.F. Saenko. — K.: Zdorov’ya, 1987. — 568 s.

13. Rohss, K. Esomeprasol 40 mg provides more effective acid control then standart doses of all other proton inhibitors / K. Rohss, C.H. Wilder-Smith, C. Claar-Nilsson [et al.] // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120. — A2140.

14. Takahara, T. Laparascopic closure of perforated duodenal ulser / T Takahara, I. Uyama, H. Ogiwara [et al.] // Min. Invas. Ther. & Allied Technol. — 1996. — Vol. 5. — P.473—475.

© РИ. Габидуллина, Л.И. Сирматова, Э.М. Кислицина, С.Е. Савельев, 2013 УДК 618.31-07

трудности диагностики внематочной беременности

РУШАНЬЯ ИСМАГИЛОВНА ГАБИДУЛЛИНА, докт. мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, тел. 8(917)289-93-10, e-mail: ru.gabidullina@yandex.ru

ЛЯйСАН ИНДУСОВНА СИРМАТОВА, зав. гинекологическим отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница» № 7 г. Казани, тел. (843) 237-72-48

ЭЛЬЗА МУКТАСИМОВНА КИСЛИЦИНА, врач гинекологического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница» № 7 г.Казани, тел. 8(905) 026-10-43

СтАНИСЛАв Евгеньевич Савельев, врач гинекологического отделения ГАУЗ «городская клиническая больница» № 7 г. Казани, тел. 8(917) 253-81-10

Реферат. Проведен ретроспективный анализ 390 историй болезней пациенток, поступивших в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность. В первые часы после поступления в стационар у 358 пациенток (91,8%) установлен диагноз и выполнено оперативное лечение. Анализированы 32 случая затруднения верификации диагноза у пациенток с эктопической беременностью и увеличения сроков доопера-ционного пребывания в стационаре. Выявлено, что в 71,9% случаев причинами выжидательной тактики явились интерстициальная локализация и прогрессирующая трубная беременность. При внематочной беременности до 4 нед (задержка менструации до 10—14 дней) критериями правильной постановки диагноза является прирост Р-субъединицы хорионического гонадотропина в динамике. При задержке менструации более 14 дней достаточно определения положительных значений р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови, либо положительного мочевого теста на беременность в сочетании с квалифицированным трансвагинальным ультразвуковым исследованием.

Ключевые слова: внематочная беременность, диагностика, трансвагинальное УЗИ, ХГЧ.

problems iN DiAGNosis oF EOTOPiO PREGNANOY

RusHANYA I. GABIDuLLINA, of MD, professor kafedry akusherstva i ginekologiya № 2 GBOU VPO KGMU MZ RF, tel. 8 (917) 289-93-10, ru.gabidullina@yandex.ru

LYAYsAN I. sIRMATovA, the manager. gynecologic office of GAUZ GKB № 7 of Kazan, tel. (843) 237-72-48 ELzA M. KIsLITsINA, the doctor of gynecologic office of GAUZ GKB № 7 of Kazan, tel. 8(905)026-10-43 sTANIsLAV E. sAVELYEV, the doctor of gynecologic office of GAUZ GKB № 7 of Kazan, tel. 8(917) 253-81-10

Abstract. Retrospective analysis of 390 women case histories, that admitted to the gynecological department with ectopic pregnancy suspicion is carried out. In case of 358 patients (91.8%) proper diagnosis was made during first hours after hospital admission and operative treatment was carried out. 32 case of ectopic pregnancy diagnosis verification troubles and increasing terms of preoperative hospital staying were analyzed. We find out that in case of 71.9% of expectant tactic were interstitial location and progressive tubal pregnancy. In case of ectopic pregnancy before 4 week (menstruation delay till 10—14 day) proper diagnosis criterion is dynamic increase of beta-subunit of human chorionic gonadotropin. In case of menstrual delay more than 14 day, determine of positive value beta-subunit of human chorionic gonadotropin in blood serum or positive urine pregnancy test in combination with qualified transvaginal ultrasound examination is enough.

Key words: ectopic pregnancy, diagnosis, chorionic gonadotropin, transvaginal ultrasound examination.

Введение. До настоящего времени внематочная беременность (ВБ) занимает второе место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое — среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [8, 9]. Эктопическая беременность является причиной каждого девятого случая материнской смерти и удерживает первое место среди причин смерти в первом триместре беременности [5]. За последнее десятилетие отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире. Указанную тенденцию связывают с бурным ростом воспалительных заболеваний внутренних половых органов [1]. Несмотря на значительный прогресс за последние 20—30 лет, проблема диагностики и лечения внематочной беременности остается по-прежнему актуальной. На смену уже решенным задачам приходят новые, более высокого уровня сложности [3].

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 390 историй болезней пациенток, поступивших в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 7 г Казани (гл. врач к.м.н. М.Н. Садыков) с подозрением на внематочную беременность. Произведена выборка и ретроспективный анализ медицинской документации 32 пациенток, у которых диагностика внематочной беременности и соответственно оперативное вмешательство выполнены с отсрочкой более чем на 2 сут.

Методы исследования включали общеклинические, лабораторные (р-субъединица хорионического гонадотропина), эхографические (трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ), морфологическое, эндоскопические, статистические.

Результаты и их обсуждение. В результате исследования было выявлено, что диагностика нарушенной внематочной беременности, во всех случаях с локализацией в маточной трубе, не представляла трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение р-субъединицы хорионического гонадотропина (р-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и провести своевременное лечение. В первые часы после поступления в гинекологический стационар у 358 пациенток (91,8%) установлен диагноз и выполнено оперативное лечение. У 32 пациенток (8,2%) с подозрением на внематочную беременность диагностика была затруднена, в связи с чем была принята выжидательная тактика, длительность доопераци-

онного пребывания пациенток в стационаре составила от 2 до 22 сут. В настоящем исследовании проведен анализ затруднительных случаев диагностики внематочной беременности.

Средний возраст исследуемых пациенток составил (28,7±4,9) года, их было до 30 лет 18 (56%). Состояли в браке 19 женщин (59,4%). Нерожавшие пациентки составили 34,4% (11 женщин), количество родов в среднем — 1,18±0,5. Половине пациенток (16 женщин) ранее были произведены медицинские аборты, из них каждой третьей женщине повторно, причем у одной пациентки — 5, у другой — 6 абортов. Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 18 пациенток (56,3%): сальпингоофорит — у 10 женщин (31%), киста яичника — у 4 (12,5%), постабортный эндометрит — у 2 (6,3%), эндоцервицит — у 9 женщин (28,1%). Ранее были оперированы 16 пациенток (50%), в том числе по поводу внематочной беременности — 6 (18,8%), тубоовариального образования — 1 (3,1%), кисты яичников — 4 (12,5%), бесплодия — 2 пациентки (6,3). Кесарево сечение было выполнено у 3 женщин (9,4%). Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 11 женщин (34,4%): заболевания сердечнососудистой системы — 2 (6,3%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта — 6 (18,8%), заболевания органов мочеполовой системы — 2 (6,3%), сахарный диабет — 1 (3,2%) женщина.

Прогрессирующая трубная беременность выявлена у 19 женщин (59,4%); прервавшаяся по типу трубного аборта — у 9 женщин (28,1%); в интерстициальном отделе маточной трубы — у 4 (12,5%), Чаще трубная беременность развивалась в правой маточной трубе у 20 (62,5%) женщин, в левой маточной трубе — у 12 (37,5%).

Лапароскопическим доступом оперированы 24 женщины (75%), лапаротомным — 8 (25%). Тубэкто-мию с одной стороны провели у 23 больных (71,9%), выдавливание плодного яйца — у 9 (28,1%).

При поступлении в стационар пациентки жаловались на задержку месячных в 19 случаях (59,4%), боли внизу живота — в 16 (50%) и кровянистые выделения из половых путей — в 18 (56,2%) (рисунок). Задержка месячных составляла от 7 до 27 дней, в среднем (11,6±6,2) дня. Качественный анализ на ХГЧ с применением тестовых систем у всех больных оказался положительным.

При количественном исследовании р-субъединицы хорионического гонадотропина у 11 пациенток опреде-

Симптомы внематочной беременности

лялись высокие значения — более 2 тыс. межд.ед/л. У всех пациенток по результатам ТВУЗИ при поступлении плодное яйцо не визуализировалось, толщина эндометрия составляла от 5 до 16 мм, в среднем — (11,5±4,1) мм. Жидкость в брюшной полости определялась у 10 (31,2%) больных. Выжидательная тактика в течение 2—3 сут применялась у 11 больных (34,4%), 4—5 сут — у 9 (28,1%), 7—8 сут — у 6 (18,7%), 10—15 сут — у 5 (15,6%) и 22 сут — у 1 (3,2) женщины.

При анализе причин отсроченного оперативного вмешательства при значениях ХГЧ более 2 тыс. межд. ед/л оказалось, что у 2 пациенток при значениях ХГЧ 2000—2500 межд. ед/л, наличии жидкости в брюшной полости, результаты пункции брюшной полости через задний свод были сомнительными: у одной — пунктат не был добыт, у 1 женщины была выделена серозная жидкость в незначительном количестве. Повторное УЗИ позволило выявить плодное яйцо в маточной трубе. На операции была подтверждена внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Доопе-рационное наблюдение за этими пациентками в связи повторными исследованиями составило 2—3 дня.

У 5 пациенток наблюдалось падение уровня ХГЧ в динамике, у одной из них вплоть до 0 ед. При этом боли сохранялись, кровянистые выделения продолжались. Повторное ультразвуковое исследование, в том числе и трансабдоминальным способом, с использованием допплеровских методик позволило визуализировать плодное яйцо. У этих пациенток наблюдение осуществлялось от 4 до 7 дней. При лапароскопии во всех случаях была обнаружена внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, причем плодное яйцо располагалось в ампулярном отделе маточной трубы.

У 4 пациенток со значениями ХГЧ от 8 до 22 тыс. межд.ед/л была выявлена беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. В этих случаях выжидательная тактика составляла от 10 до 15 дней. У одной из этих пациенток с замершей беременностью визуализации плодного яйца мешал интерстициально-субмукозный узел лейомиомы в трубном угле матки диаметром 5 см, наблюдательный период составил 22 сут. Лапароскопия у данной пациентки не позволила выявить изменений в маточных трубах, при гистероскопии обзору трубного угла препятствовал миоматозный узел. При повторных исследованиях ХГЧ у нее наблюдались монотонно высокие показатели на уровне

10 тыс межд. ед/л, кровянистые выделения возникали периодично. У остальных пациенток в динамике наблюдался рост значений ХГЧ и плодное яйцо было выявлено вне матки при ТВУЗИ.

У остальных пациенток трудности возникли в случаях прогрессирующей внематочной беременности, особенно на ранних сроках. При сроке внематочной беременности до 3—4 нед (задержка месячных до 10—14 дней) наиболее информативным был мониторинг (3-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови. При этом необходимо отметить возможность отсутствия каких-либо жалоб у женщин и низкие значения в-субъединицы хорионического гонадотропина (менее 50 межд.ед/л) при первом исследовании. Сочетание исследования ХГЧ с трансвагинальным ультразвуковым исследованием (ТВУЗИ) повышало эффективность диагностики до 70,5%. Проведение лапароскопии не имело высокой диагностической ценности в связи с отсутствием визуализации изменений маточной трубы при небольших размерах плодного яйца. Указанные причины приводили к тому, что сроки госпитализации в этой группе женщин увеличивались.

При сроке беременности более 4—5 нед (задержка менструации более 14 дней) информативность ультразвукового исследования повышалась, причем не только трансвагинального, но и трансабдоминального. Значимость лапароскопии повышалась до 97,4%. К этому сроку большинство пациенток имели жалобы на боли в животе и/или кровянистые выделения.

Эктопическая беременность является многоликим заболеванием и остается одной из наиболее сложных патологий в плане диагностики [6]. Правильный диагноз в момент поступления устанавливается далеко не у всех пациенток. Особенно это касается больных с ранними сроками прогрессирующей трубной беременности без четкой клинической картины заболевания [4]. По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, так как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [12]. На долю интерстициальной беременности приходится от 2 до 5% наблюдений [7]. Интерстициальная локализация и прогрессирующая трубная беременность в совокупности составили 71,9% всех случаев затрудненной диагностики в настоящем исследовании.

Для своевременной постановки диагноза нарушенной внематочной беременности, где клиника более четкая, достаточно использовать УЗИ и куль-доцентез [3]. В проведенном нами исследовании при нарушенной беременности правильный диагноз был поставлен уже в приемном покое у 91,8% пациенток. В алгоритм диагностики входили, кроме указанных методов, качественный анализ на ХГЧ. Как известно, трансвагинальное УЗ-исследование существенно превосходит по чувствительности трансабдоминальное. Тем не менее диагностическая точность ТВУЗИ находится в значительной зависимости как от навыка и опыта выполняющего его специалиста, так и сочетания с определением ХГЧ [2]. Показатели информативности в группе больных, у которых осуществлялся рутинный ТВУЗИ без предварительного качественного ХГЧ (тестирования, по данным А.А. Махотина и соавт.), составили: чувствительность — 65%, специфичность — 72%, точность — 63% [5].

В современном мировом здравоохранении приоритетное значение в диагностике прогрессирующей ВБ имеет исследование сыворотки крови на наличие ß-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ß-ХГЧ) в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малого таза (ТВУЗИ) и лапароскопией [8]. Вместе с тем клиническое использование серийного ß-ХГ для диагностики внематочной беременности ограничивается рядом факторов. Во-первых, его проведение не всегда возможно, так как требует дополнительного времени и откладывает диагностическое решение. Во-вторых, серийное определение не позволяет строго дифференцировать внематочную и нарушенную маточную беременность. В-третьих, у 17% больных с внематочной беременностью имеет место положительный тест удвоения концентрации ß-ХГ, как при нормальной маточной беременности [15]. Именно необходимость повторного лабораторного исследования, часто неоднократного, при достаточно низких значениях ß-ХГ (менее 1000 межд. ед/л), а также падение его уровня создавали трудности в верификации диагноза и являлись причиной увеличения дооперационного пребывания в стационаре у большей части обследованных пациенток. По данным зарубежной литературы, уровни ХГЧ 1000 межд.ед/л, 1500 межд.ед/л и 2000 межд.ед./л считаются избирательными уровнями [10]. Если уровни сывороточного ХГЧ ниже избирательной зоны (<1000 межд.ед.) и на снимке трансвагинальной ультрасонографии беременность (внутриматочная или внематочная) не видна, то ее можно описать как беременность неизвестной локализации [13]. В 5 обзорных исследованиях показано, что 44-69% беременностей неизвестной локализации самопроизвольно разрешаются при выжидательной тактике лечения [14]. Если уровни сывороточного ХГЧ поднимаются выше избирательного уровня (1000 межд. ед/л) или перестают изменяться, следует рассматривать вопрос активного вмешательства в процесс [11]. В проведенном нами исследовании при низких значениях ХГЧ выжидательная тактика не привела к самостоятельному разрешению эктопической беременности, и во всех случаях диагноз внематочной беременности подтвердился при оперативном вмешательстве лапароскопическим доступом.

Заключение. Выявлено, что в 71,9% причинами выжидательной тактики явились интерстициальная локализация эктопической беременности и прогрес-

сирующая трубная беременность. При внематочной беременности до 4 нед (задержка менструации до 10—14 дней), при отсутствии жалоб пациенток критериями правильной постановки диагноза является прирост р-субъединицы хорионического гонадотропина в динамике. При задержке менструации более 14 дней достаточно определения положительных значений р-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови, либо положительного мочевого теста на беременность при квалифицированном ТВУЗИ. Лапароскопия у больных на этих сроках и/или при ХГЧ более 2000 межд.ед/л позволяет уточнить диагноз и провести органосохраняющее малотравматичное вмешательство.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондарева, Л.В. Анализ пролеченных больных с внематочной беременностью в условиях экстренного гинекологического отделения / Л.В. Бондарева, С.Я. Дубошина, Н.Н. Кузнецова, А.А. Лемешко // Медицина в Кузбассе. — 2006. — № 4. — С.37—38.

2. Давыдов, А.И. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности / А.И. Давыдов, В.С. Попова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2011. — Т. 10, № 3. — С.80—86.

3. Каушанская, Л.В. Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе / Л.В. Каушанская, И.А. Салов // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, № 4. — C.537—540.

4. Комличенко, Э.В. Внематочная беременность — современные аспекты диагностики и лечения. Клиникоэкономический эффект использования современных медицинских технологий в лечении трубной беременности / Э.В. Комличенко, Б.Л. Цивьян, РВ. Уракова // Журнал акушерства и женских болезней.— 2003. — Т. LII, вып.3.—С.28—33.

5. Махотин, А.А. Оптимизация протокола ранней неинвазивной диагностики эктопической беременности / А.А. Махотин, Н.Е. Махотина, А.И. Шевела // Вестник НГУ — 2011. — Т. 9, вып. 2. — С.82—85. — (Сер.: Биология, клиническая медицина).

6. Сергеев, А.П. Современные подходы к диагностике прервавшейся внематочной беременности на догоспитальном этапе (скорая помощь) / А.П. Сергеев, А.С. Латыпов,

Н.Н. Глебова [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. — 2006. — № 3(26). — С.40—43.

7. Янушко, Т.В. Прогрессирующая эктопическая беременность: современная диагностика и методы лечения / Т.В. Янушко, А.Р Плоцкий, А.Е. Костяхин [и др.] // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. — 2012. — № 2 (20). — С.52—58.

8. Фаткуллин, И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-инвазивных эндоскопических технологий и современного противоспаечного барьера / И.Ф. Фаткуллин, Ш.А. Алыев // Медицинский альманах. — 2009. — № 4(9). — С. 86—89.

9. Alkatout, I. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy / I. Alkatout, U. Honemeyer, A. Strauss [et al.] // Obstet. Gynecol. Surv. — 2013. — Vol. 68(8). — P.571 — 581.

10. Ankum, W. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases / W. Ankum, P. Hajenius, L. Schrevel, F. Van der Veen // J. Reprod. Med. — 1996. — Vol. 41. — P.724—728.

11. Banerjee, S. Expectant management of early pregnancies of unknown location:a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy / S. Banerjee, N. Aslam, B. Woelfer [et al.] // BJOG. — 2001. — Vol. 108. — P. 158—163.

12. Bannon, K. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy / K. Bannon, C. Fernandez, D. Rojas

[et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. —2013. — Vol. 20(5). — P.697—700.

13. Cacciatore, B. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) / B. Cacciatore, U. Stenman, P. Ylöstolalo // Br. J. Obstet.Gynaecol. — 1990. — Vol. 97. — P.904—908.

14. Hahlin, M. The expectant management of early pregnancies of uncertain site / M. Hahlin, J. Thorburn, I. Bryman // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10. — P.1223—1227.

15. Henry-Suchet, J. PID: clinical and laparoscopic aspects / J. Henry-Suchet // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 900. — P. 301—308.

REFERENCES

1. Bondareva, L.V. Analiz prolechennyh bol’nyh s vnematochnol beremennost’yu v usloviyah ekstrennogo ginekologicheskogo otdeleniya / L.V. Bondareva, S.YA. Duboshina, N.N. Kuznecova, A.A. Lemeshko // Medicina v Kuzbasse. — 2006. — № 4. — S.37—38.

2. Davydov, A.I. Rol’ transvaginal’noi ehografii v sisteme diagnostic vnematochnoi beremennosti / A.I. Davydov, V.S. Popova // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. — 2011. — T 10, № 3. — S.80—86.

3. Kaushanskaya, L.V. Sovremennye tehnologii v diagnostike vnematochnoi beremennosti na gospital’nom etape / L.V. Kaushanskaya, I.A. Salov // Saratovskii nauchno-medicinskii zhurnal. — 2009. — T 5, № 4. — C.537—540.

4. Komlichenko, E.V. Vnematochnaya beremennost’ — sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya. Kliniko-ekonomicheskii effekt ispol’zovaniya sovremennyh medicin-skih tehnologii v lechenii trubnoi beremennosti / E.V. Komlichenko, B.L. Civ’yan, R.V. Urakova // ZHurnal akusherstva i zhenskih boleznei. — 2003. — T. LII, vyp.3. — S.28—33.

5. Mahotin, A.A. Optimizaciya protokola rannei neinvazivnoi diagnostiki ektopicheskoi beremennosti / A.A. Mahotin, N.E. Mahotina, A.I. SHevela // Vestnik NGU. — 2011. — T 9, vyp. 2. — S.82—85. — (Ser.: Biologiya, klinicheskaya medicina).

6. Sergeev, A.P. Sovremennye podhody k diagnostike prervavsheisya vnematochnoi beremennosti na dogospital’-

nom etape (skoraya pomosch’) / A.P. Sergeev, A.S. Latypov, N.N. Glebova [i dr.] // Mat’ i ditya v Kuzbasse. — 2006. — № 3(26). — S.40—43.

7. Yanushko, T.V. Progressiruyuschaya ektopicheskaya beremennost’: sovremennaya diagnostika i metody lecheniya / T.V. Yanushko, A.R. Plockii, A.E. Kostyahin [i dr.] // Reproduktivnoe zdorov’e. Vostochnaya Evropa. — 2012. — № 2 (20). — S.52—58.

8. Fatkullin, I.F. Rezul’taty kompleksnogo lecheniya trubnoi beremennosti s primeneniem mini-invazivnyh endoskopicheskih tehnologii i sovremennogo protivo-spaechnogo bar’era / I.F. Fatkullin, Sh.A. Alyev // Medicinskil al’manah. — 2009. — № 4(9). — S. 86—89.

9. Alkatout, I. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy / I. Alkatout, U. Honemeyer, A. Strauss [et al.] // Obstet. Gynecol. Surv. — 2013. — Vol. 68(8). — P.571 — 581.

10. Ankum, W. Management of suspected ectopic pregnancy: impact of new diagnostic tools in 686 consecutive cases / W. Ankum, P. Hajenius, L. Schrevel, F. Van der Veen // J. Reprod. Med. — 1996. — Vol. 41. — P.724—728.

11. Banerjee, S. Expectant management of early pregnancies of unknown location:a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy / S. Banerjee, N. Aslam, B. Woelfer [et al.] // BJOG. — 2001. — Vol. 108. — P. 158—163.

12. Bannon, K. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy / K. Bannon, C. Fernandez, D. Rojas [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. —2013. — Vol. 20(5). — P.697—700.

13. Cacciatore, B. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 iu/l (IRP) / B. Cacciatore, U. Stenman, P. Ylöstolalo // Br. J. Obstet.Gynaecol. — 1990. — Vol. 97. — P.904—908.

14. Hahlin, M. The expectant management of early pregnancies of uncertain site / M. Hahlin, J. Thorburn, I. Bryman // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10. — P.1223—1227.

15. Henry-Suchet, J. PID: clinical and laparoscopic aspects / J. Henry-Suchet // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 900. — P.301—308.

Ошибки УЗИ при беременности

Основные причины ошибок УЗИ при беременности:

• Низкое качество, устаревшая аппаратура
• Неопытность врача
• Путаница со сроками у самой беременной, несвоевременное первое УЗИ

Ошибки в определении беременности

Иногда женщины оказываются перед фактом, что врачи УЗИ не заметили беременность. Как такое случается? Чаще всего причина в том, что женщина приходит на своё первое УЗИ слишком рано. Фактический срок, когда можно определить беременность, это 2-3 недели беременности. Однако покажет ли УЗИ беременность, зависит ещё от такого фактора, как своевременность овуляции и дата зачатия. В большинстве случаев это определить фактически не возможно, а значит, у части женщин эмбрион будет виден на УЗИ позднее, даже не через неделю от задержки, а через две. Чаще всего эмбрион (а также его сердцебиение) определяется на 5-6 неделе беременности.

Ошибки при определении срока беременности

Точность срока беременности по УЗИ тем выше, чем раньше женщина пришла на своё первое УЗИ. Оптимально проведение первого УЗИ на сроке 11-13 недель, тогда срок беременности определяется с точностью до дня, и далее при повторных УЗИ врач легко замечает отклонения в развитии плода. С увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребёнка, и это может стать причиной ошибки определения срока беременности. Не пропустите своё первое УЗИ, это позволит не только точно поставить срок беременности, но и своевременно выявить отклонения в развитии ребёнка, если такие есть.

Ошибки в определении пола ребёнка

Если при проведении УЗИ произошла ошибка с полом ребёнка, причина может быть в поздней попытке определения пола, когда малыш уже слишком большой и половые органы практически невозможно вывести на экран монитора, когда между ножками плода оказалась петля пуповины или ручка ребёнка. Чаще всего ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребёнка – это второе УЗИ, которое проводят на сроке 18-22 недели.

Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности

К самым неприятным по последствиям ошибкам относятся не замеченная внематочная беременность или напротив, замершая. Замершей беременностью считается такая беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое случается в первом триместре. Если у женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна. Причиной ошибки может стать то, что срок плюс/минус 2 дня может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко малыша или нет. Если сердцебиения нет и срок 5 недель, врач может поставить замершую беременность. Однако обычно о выскабливании сразу вопрос не ставится, беременной рекомендуют повторить исследование через неделю, в надежде на то, что всё же проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребёнка. Большое диагностическое значение в этом случае играет лабораторное определение в крови уровня ХГЧ, но в этом случае анализ необходимо сдать не менее 2-х раз с промежутком как минимум в 2-3 дня между ними. Дело в том, что в малом сроке (до 6-7 недель), при нормально протекающей беременности, ХГЧ удваивается в геометрической прогрессии, каждые 2-3 дня. При внематочной беременности рост ХГЧ тоже отмечается, но уже медленнее, без такой геометрической прогрессии, что заставляет врача заподозрить какое-то неблагополучие. Если имеет место замершая беременность, то уровень ХГЧ снижается. Ошибка в диагностике внематочной беременности бывает на самых ранних сроках, когда врач видит в матке так называемое ложное плодное яйцо. В этом случае УЗИ картина напоминает обычную беременность, которая сопровождается изменениями эндометрия матки в связи с беременностью. Такая ошибка может стоить очень дорого, женщина, да и сами врачи, уверены, что ребёнок развивается в матке до того момента, пока не произойдет катастрофа,- разрыв маточной трубы.

Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология

Ошибки при УЗИ плода, когда не замечают врождённый порок развития, или гибель плода, или варианты неправильного предлежания, или предлежание плаценты, другие патологии беременности, обходятся матери и её ребёнку очень дорого. Осложнения в родах, рождение больного ребёнка, это возможные варианты развития событий. Причина в низком качестве оборудования или в неопытности врача. В целом, достоверность УЗИ при беременности очень высокая, но это исследование является субъективным, то есть, один врач может увидеть одно, а другой другое. Кроме того точность УЗИ определяется разрешающей способностью ультразвукового аппарата. В любом случае сейчас без УЗИ не обойтись, каждый год это исследование сохраняет жизнь и здоровье тысяч новорождённых и их мам.

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.

Современные исследования подтверждают широкое распространение указанной патологии, а также выраженную тенденцию к увеличению во многих странах мира количества диагностируемых случаев. В исследованиях российских ученых приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота внематочной беременности остается стабильно высокой в структуре неотложных состояний в гинекологии и составляет от 1 до 12% по отношению ко всем пациенткам, госпитализированным в гинекологические стационары. Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста также выступает эктопическая беременность. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток — повторная внематочная беременность, у многих — спаечный процесс в малом тазу [1]. Вызывает озабоченность достаточно высокий уровень летальных исходов при наступлении внематочной беременности — более чем 7,4% случаев. Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из полости матки не происходит [2, 3]. Кроме того, длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения ее сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиологических осложнений. Выполняемые объемы оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствуют о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин. На основании изложенного выше, особую актуальность приобретает использование новейших достижений инструментальных методов исследования, оптимизация и разработка новых подходов и направлений диагностики. Современная концепция оказания помощи пациентам с внематочной беременностью предполагает обеспечение доступной, эффективной и, по возможности, неинвазивной ранней диагностики, исключающей вероятность развития осложнений, а также выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.

Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.

Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 34 лет, обратилась для прохождения дополнительного УЗИ с целью подтверждения диагноза неразвивающейся беременности малого срока. Жалоб не предъявляла. В результате сбора анамнестических данных установлено следующее. Последние месячные прошли в срок, обычные по обильности и продолжительности. Через 14 дней появились двухдневные обильные кровянистые выделения, по поводу которых обратилась к гинекологу. Согласно рекомендации врача сделала тест на беременность — слабоположительный. Проведено УЗИ и с диагнозом: маточная беременность, угрожающий выкидыш, пациентка была направлена в стационар. После проведения терапии по сохранению беременности в течение 7 дней, при повторном исследовании поставлен диагноз неразвивающейся беременности и предложено выскабливание матки. Так как женщина была крайне заинтересована в сохранении беременности, то решила подтвердить данный диагноз, пройдя дополнительное УЗИ.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.

При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.

УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.

При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.

Правый яичник определяется в типичном месте, не увеличен (31x19x23 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Левый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен (30x18x20 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Подвижность яичника ограничена.

Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется.

При тщательном осмотре области придатков объемных образований не выявлено.

Результаты УЗИ, с учетом анамнестических данных, обусловили необходимость проведения дифференциального диагноза между неразвивающейся внематочной беременностью и дегенерацией миоматозного узла.

С целью дифференциальной диагностики была применена допплерография и проведено объемное мультипланарное исследование матки и образования с применением режимов трехмерной реконструкции.

При допплерографии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (рис. 3) определялся скудный кровоток по периферии гиперэхогенного валика и единичный сосуд в толще самой гиперэхогенной полосы, индекс резистентности (ИР) — 0,36, что характерно для неразвивающейся трубной беременности [5]. Миоматозный узел таких размеров с дегенерацией при цветовом картировании характеризуется выраженным внутриопухолевым кровотоком с аваскуляризацией кистозной полости и повышением ИР до 0,7 [4, 5]. При мультиплоскостной объемной реконструкции в коронарной плоскости определена локализация образования в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4). С помощью режима MultiSliсeView удалось установить связь левого угла полости матки с полостью образования (рис. 5), что также свидетельствовало о внематочной трубной беременности. При мультиплосткостной трехмерной реконструкции с применением ЦДК визуализировался единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу и обедненный кровоток по периферии образования (рис. 6).

Полученные данные позволили сформулировать следующий диагноз: ненарушенная неразвивающаяся беременность в истмическом отделе левой маточной трубы.

Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в профильный стационар, где клинически установлен диагноз миомы матки с дегенерацией узла, а при повторном УЗИ в В-режиме было сделано заключение о наличии объемного образования в левом маточном углу.

На следующий день была произведена операция. При ревизии органов малого таза и брюшной полости определялся спаечный процесс между маткой, придатками, большим сальником. Спайки по возможности разъединены тупым и острым путем. Матка увеличена до 7-8 нед беременности за счет образования, исходящего из истмической части левой маточной трубы с переходом на левый маточный угол, размером 60x50x80 мм, темно-оливкового цвета (рис. 7). Левый яичник в спайках. Правый яичник и правая маточная трубы без видимых изменений. Произведено иссечение образования с захватом левого маточного угла.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При морфологическом исследовании операционного материала была установлена эктопическая беременность: сверток крови с дистрофически измененными ворсинами хориона и ворсинами-«тенями»; а также фрагменты стенки матки (эндометрий и перифокальные участки миометрия с круглоклеточной воспалительной инфильтрацией).

Заключение

В представленном наблюдении у пациентки имелось практически бессимптомное течение внематочной беременности. Стертая клиническая картина и достаточно редкая локализация плодного яйца в сочетании с неразвивающейся беременностью привели к ряду диагностических ошибок. Вначале эктопическая беременность была расценена как маточная неразвивающаяся беременность, а затем как образование левого маточного угла, миоматозный узел с дегенерацией. Использование допплерографии и трехмерной эхографии в процессе обследования позволило поставить правильный диагноз.

Несмотря на большой опыт и знания, накопленные клиницистами и специалистами ультразвуковой диагностики в выявлении многократной внематочной беременности, в практике каждого врача акушерско-гинекологической службы данная патология остается тем заболеванием, которое требует к себе должного внимания. Применение современных технологий позволяет прийти к правильному диагнозу и оказать женщине своевременную помощь.

Таким образом, УЗИ может являться первым и важным этапом обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность ввиду его неинвазивности, доступности, эффективности и экономичности, с точки зрения материальных затрат, а также способствовать сокращению времени между госпитализацией и оперативным вмешательством. Вместе с тем не следует игнорировать клиническую симптоматику, полагаясь только на данные УЗИ.

Литература

1. Александров М.С., Шинкарева Л.Ф. Внематочная беременность. М.: «Медгиз», 1961. С. 36.
2. Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. С. 45-46.
3. Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Гарднереллез: науч. обзор. СПб., 1994. 44 с.
4. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. С. 285.
5. Озерская И.А., Есаян Н.К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности // Ультразвуковая и фунциональная диагностика. 2007. N 6. С. 51-60.

В настоящее время во всем мире сохраняется стойкая тенденция к увеличению частоты эктопической беременности [1, 2]. Помимо высокой заболеваемости, актуальность проблемы оптимизации диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе обусловлена значительной частотой диагностических ошибок и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для хирургического лечения [3, 4]. Несвоевременная или неадекватная диагностика внематочной беременности (ВМБ) может привести к тяжелым осложнениям. По данным Л.В. Каушанской [3], осложненные формы ВМБ (разрыв маточной трубы, кровопотеря более 500 мл, анемия, геморрагический шок) являются, как правило, следствием недостатков ведения пациенток на амбулаторном этапе. Массивное внутрибрюшное кровотечение приводит к невозможности выполнения органосохраняющего хирургического лечения, ограничивает возможность применения малоинвазивных методик, увеличивает риск развития спаечного процесса в малом тазе [5].

Данное обстоятельство послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — оценка своевременности и точности диагностики ВМБ акушерами-гинекологами в амбулаторно-поликлинических условиях.

Проведен детальный анализ 257 амбулаторных карт пациенток 2 районных женских консультаций, направленных акушерами-гинекологами в стационар в экстренном порядке с диагнозом: подозрение на ВМБ. Из них у 102 (39,7%) больных диагноз эктопической беременности был подтвержден (1-я группа). У 155 (60,3%) пациенток после проведения диагностических мероприятий в стационаре эктопическая беременность была исключена (2-я группа). Кроме того, ретроспективному анализу были подвергнуты 34 амбулаторные карты больных, оперированных по поводу эктопической беременности, обращавшихся за медицинской помощью в районную женскую консультацию, которым диагноз ВМБ не был установлен (3-я группа). Общее число наблюдений составило 291.

Возраст пациенток, вошедших в исследование, варьировал от 19 до 44 лет, в среднем составив 27±4,5 года. Нарушения менструального цикла были отмечены у всех пациенток как с диагностированной на первичном амбулаторном приеме, так и недиагностированной ВМБ. Не имели нарушений менструального цикла 25% женщин 2-й группы. Жалобы на скудные кровяные выделения из половых путей после задержки менструации предъявляли более 50% пациенток всех клинических групп — 162 (55,7%) женщины. Боли внизу живота различной интенсивности отмечались у 85,3 и у 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7%. Жалобы на тошноту, нагрубание молочных желез отмечены в амбулаторных картах лишь у 46 (15,5%) пациенток, вошедших в исследование.

Самостоятельное тестирование хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) до обращения к врачу проводили 106 (36,4%) женщин, вошедших в исследование. Отрицательный результат тестирования получен только у 15 (9,7%) пациенток 2-й группы.

При проведении гинекологического исследования среди пациенток с диагностированной на первичном амбулаторном приеме ВМБ у 99 (97,1%) определялось болезненно образование в области придатков матки с одной стороны. Кроме того, более чем у 50% больных данной группы в амбулаторной карте была отмечена болезненность при смещении шейки матки, что служило основанием для направления женщин данной категории на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий. Среди пациенток 2-й группы при первичном гинекологическом исследовании во всех наблюдениях было выявлено образование в области придатков матки с одной стороны. Несмотря на отсутствие болезненности при проведении исследования, почти в 50% наблюдений врачами амбулаторного приема было констатировано подозрение на ВМБ. У 28 (82,4%) обратившихся больных 3-й группы при первичном осмотре акушером-гинекологом были описаны нормальные размеры матки и придатков матки с обеих сторон.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в женской консультации выполнено только 99 (34,1%) пациенткам, вошедшим в исследование. Экспресс-тестирование β-ХГЧ в женской консультации не проводилось.

Среди пациенток 1-й группы диагноз ВМБ был установлен при первичном обращении у 97 (93,1%). Период с момента первичного обращения к врачу женской консультации до направления в стационар у остальных 5 (6,9%) больных данной группы составлял от 1 до 5 сут. Среди пациенток 2-й группы с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки. У 32 (20,6%) пациенток в стационаре был выставлен диагноз обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, у 23 (14,8%) — дисфункциональное маточное кровотечение, у 5 (3,2%) — разрыв эндометриоидной кисты яичника, по поводу которого произведена резекция яичника. Примечательно, что 11 (7,1%) пациенткам в приемном отделении было проведено экспресс-тестирование β-ХГЧ и при отрицательном результате был выставлен диагноз: дисменорея; 1-й день менструации.

Среди пациенток 3-й группы в женской консультации у 16 (47,1%) было сделано заключение о беременности малого срока, угрозе прерывания. У 13 (38,2%) больных данной группы был выставлен диагноз: дисфункция яичников. Предположение о наличии кисты яичника было сделано у 4 (11,8%) пациенток, 1 (2,9%) пациентка была направлена в стационар с диагнозом: разрыв кисты яичника.

Согласно данным литературы наибольшая частота диагностики ВМБ приходится на возрастной диапазон 21—30 лет [1, 5]. Следует отметить, что приблизительно 50% женщин с недиагностированной в женской консультации ВМБ были старше 30 лет. Возможно, поздний репродуктивный возраст явился одной из причин недостаточного диагностического поиска у больных данной категории. В то же время, по данным литературы, пациентки позднего репродуктивного возраста составляют почти 20% женщин с эктопической беременностью. Так, в исследовании И.В. Анчабадзе, в которое вошли 494 пациентки с ВМБ, женщины в возрасте от 36 до 40 лет составили 16,9%. Вместе с тем эктопическая беременность была диагностирована у 3,1% женщин старше 40 лет [6].

По данным Е.В. Флоренсовой [4], изучавшей особенности догоспитальной диагностики трубной беременности, основными мотивами обращения в амбулаторные структуры являются задержка очередной менструации и нетипичное течение менструации, за которую значительное число пациенток принимают кровянистые выделения, связанные с отторжением децидуальной оболочки. В исследовании автора эти мотивы имелись у 57% амбулаторных пациенток с трубной беременностью. При анализе предъявляемых пациентками жалоб нами выявлены следующие особенности. Задержка очередной менструации от 3 до 24 дней имелась в 73,2% случаев. При этом данная жалоба не являлась единственным поводом для обращения к врачу ни в одном наблюдении среди пациенток 1-й и 2-й групп. В то же время у 8,8% пациенток с недагностированной ВМБ других жалоб при первичном амбулаторном приеме не отмечалось.

Анализ данных о сроке задержки менструации на момент первичного обращения в лечебное учреждение позволил выявить, что на задержку до 2 нед указывали 85,4% пациенток. Таким образом, можно констатировать ранее обращение женщин к акушеру-гинекологу при задержке очередной менструации и, соответственно, небольшом сроке беременности. Данное обстоятельство повышает трудность дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности. Следует отметить, что большинство женщин с задержкой менструации до 7 дней относились ко 2-й группе.

По наблюдениям большинства авторов, догоспитальный период течения эктопической беременности характеризуется минимальными клиническими проявлениями, в том числе незначительной выраженностью болевого синдрома. Вместе с тем, согласно большинству наблюдений, именно болевой синдром является основной причиной обращения за экстренной гинекологической помощью [3—6]. В настоящем исследовании боли внизу живота различной интенсивности отмечались в большинстве наблюдений у пациенток, направленных в стационар врачами амбулаторного приема с подозрением на ВМБ: у 85,3 и 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно.

Следует отметить, что при наличии боли внизу живота данная жалоба явилась первоочередной при обращении к акушеру-гинекологу у всех больных 2-й группы с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7% женщин. Возможно, отсутствие активно предъявляемой жалобы на болевые ощущения внизу живота у большинства пациенток 3-й группы явилось ведущей причиной диагностической ошибки.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнение то, что определение β-ХГЧ является одной из основных составляющих в комплексной диагностике эктопической беременности [1, 7, 8]. Однако, как свидетельствуют данные литературы, количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов недоступны для большинства амбулаторных структур и гинекологических стационаров [4]. Вместе с тем целесообразность количественного определения β-ХГЧ в диагностическом алгоритме при подозрении на ВМБ является спорной. Прежде всего это объясняется тем, что снижение титра β-ХГЧ может наблюдаться также при неразвивающейся маточной беременности и самопроизвольном аборте. Кроме того, согласно данным литературы, концентрация β-ХГЧ не имеет тесной корреляции с клиническими проявлениями заболевания. Описаны клинические наблюдения разрыва маточной трубы при низкой концентрации β-ХГЧ. По мнению большинства авторов, количественное определение β-ХГЧ с анализом роста концентрации β-ХГЧ оправдано лишь в сложных клинических ситуациях. В связи с перечисленным в амбулаторных условиях, особенно при наличии необходимости быстрого решения вопроса о госпитализации пациентки в стационар, первостепенное значение приобретает применение мочевых тестов на β-ХГЧ. Качественные мочевые тесты на β-ХГЧ продемонстрировали высокую чувствительность у амбулаторных пациенток с трубной беременностью.

Важно отметить, что в настоящем исследовании экспресс-тестирование β-ХГЧ проводили сами пациентки, врачи женской консультации экспресс-тестами не располагали. Количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов в экстренном порядке в условиях женской консультации также не было доступно.

Согласно записям в амбулаторных картах, всего самостоятельное тестирование β-ХГЧ до обращения к врачу проводили 36,4% женщин, вошедших в исследование. Среди пациенток с ВМБ из 1-й группы при первичном обращении к акушеру-гинекологу сообщили о положительном результате экспресс-теста 76,5% женщин, в то время как среди пациенток 3-й группы — лишь 17,6%. Среди пациенток с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ положительный результат теста до обращения в женскую консультацию имели 7,1% женщин.

Следует подчеркнуть, что отрицательный результат тестирования был получен только у 9,7% пациенток. Все они относились ко 2-й группе с неподтвержденной в стационаре ВМБ. Первоочередной жалобой при первичном обращении в женскую консультацию у этой категории больных являлись боли различной интенсивности внизу живота.

Следует также отметить, что у 45,8% пациенток 2-й группы, направленных в стационар в экстренном порядке, как физиологическая, так и эктопическая беременность отсутствовали. Напротив, у 52,9% больных 3-й группы маточная или эктопическая беременность на первичном амбулаторном приеме не была предположена. Сокращению числа подобных диагностических ошибок, несомненно, могла способствовать возможность определения содержания β-ХГЧ акушером-гинекологом на первичном амбулаторном приеме.

Согласно общепринятым стандартам, следующим этапом диагностики эктопической беременности после тестирования или количественного определения концентрации β-ХГЧ является трансвагинальное УЗИ. Результаты, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что точность ультразвуковой диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе может достигать 96,6% [9, 10]. В настоящее время четко определены ультразвуковые критерии, позволяющие предположить наличие эктопической беременности. Результаты первичного гинекологического исследования послужили показанием для проведения УЗИ органов малого таза в экстренном и срочном порядке лишь у 79 (27,1%) больных, вошедших в исследование. Из них 38 (37,3%) были пациентки 1-й группы и 34 (21,9%) — 2-й группы. Закономерно, что среди пациенток, направленных на УЗИ органов малого таза в срочном порядке, оказалось только 7 (20,6%) пациенток 3-й группы.

Следует отметить, что основанием для направления пациенток на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий в 1-й группе служила болезненность при тракциях шейки матки в сочетании с болезненным образованием в области придатков. Кроме того, 10,8% пациенток данной группы были направлены в стационар без проведения УЗИ органов малого таза на основании определенного при двуручном гинекологическом исследовании болезненного образования в области придатков матки и положительного результата тестирования β-ХГЧ.

Как отмечено выше, 121 (78,1%) пациентка 2-й группы была направлена в стационар с подозрением на ВМБ после осмотра без проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Согласно данным литературы, обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции наряду с диагнозом самопроизвольного аборта являются самыми распространенными ошибочными диагнозами, выставляемыми у пациенток с эктопической беременностью, и это подтверждают результаты, полученные в настоящем исследовании [3, 4]. Всего с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки 2-й группы. Клинический диагноз обострения хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции был выставлен в стационаре у 32 (20,6%) пациенток.

Проведенный детальный анализ позволил сделать заключение о том, что большинство диагностических ошибок на первичном амбулаторном приеме у пациенток, вошедших в исследование, было обусловлено несоблюдением рекомендованного стандарта обследования с использованием трансвагинального УЗИ, а также экспресс-тестов и/или лабораторных критериев, подтверждающих наличие беременности.