Ошибка при колоноскопии

Что может служить лучшим доводом в пользу того или иного обследования, как ни печальная статистика. В России среди всех раковых заболеваний, приводящих к летальному исходу, рак толстой и прямой кишки является одним из лидеров. И в основном именно из-за того, что люди не спешат проверять свой кишечник – по незнанию, из-за стеснения или страха. Врачи уверяют, что в 95% случаев патологии можно было бы избежать, вовремя заметив признаки зарождающейся опухоли. Сделать это можно на колоноскопии.

Что такое колоноскопия и кому предназначена

Колоноскопия — это способ обследовать толстый кишечник, оценить его состояние, диагностировать воспаление, полипы, рак и начать своевременное лечение. Данное обследование проводится с помощью специального гибкого инструмента – колоноскопа.

Во время колоноскопии кишечника оценивается:

• состояние слизистой оболочки;
• наличие образований (полипы, опухоли), эрозий и язв;
• строение сосудистого рисунка;
• анатомические особенности: дивертикулы, удлинение ободочной кишки, дополнительные петли сигмовидной кишки и прочее.

В ряде случаев колоноскопия является обязательным обследованием. В частности, если есть подозрение на опухоль в кишечнике, если пациент страдает от болезни Крона, неспецифического язвенного колита, кишечной непроходимости. Показана колоноскопия также при кровотечениях из кишечника и, если есть подозрение, что в нем находится инородный предмет.

Кому нужно делать колоноскопию кишечника?

1. Всем, кто заботится о своем здоровье, желательно пройти скрининг уже в 30 лет.
2. Если в роду были проблемы с кишечником, например, у родителей, бабушек или дедушек были полипы или опухоли.
3. Если есть наследственные формы рака толстой кишки, то колоноскопию рекомендуют делать с 18 лет.
4. Если есть боли в животе, запор, выделения крови из заднего прохода, вздутие живота и прочее.
5. Если вы старше 50 лет, колоноскопию стоит пройти обязательно.

Виды колоноскопии

Ее условно разделяют на диагностическую и лечебную.

Диагностическая колоноскопия – это обследование, целью которого является выявление или исключение заболеваний, например, колита, в том числе неспецифического язвенного, болезни Крона, дивертикулов, рака и прочих недугов.

Лечебная колоноскопия предполагает не просто визуальный осмотр, но также удаление новообразований и инородных тел.

В списке эндоскопических процедур можно увидеть также слова «фиброколоноскопия» и «видеоколоноскопия». Они являются вариантами все той же колоноскопии, просто оборудование чуть отличается. При первой используется фиброколоноскоп – более гибкий прибор, в котором присутствуют сверхпрочные оптические волокна, а при второй – видеоколоноскоп. Он позволяет детально осмотреть кишку с использованием видеостойки при многократном увеличении, выполнить качественную биопсию и безопасную полипэктомию (удаление полипа толстой кишки), а также снизить процент диагностических неточностей.

В целом же все эти процедуры проходят одинаково. Пациент снимает все ниже пояса, ложится на левый бок и подгибает под себя колени. Специалист аккуратно вводит тонкую трубку через анальное отверстие в кишечник и медленно продвигается по нему. Одновременно подается слабый поток воздуха, чтобы кишечник расправился и можно было увидеть состояние его стенок. На конце прибора есть камера, с помощью которой можно сделать фото и видео поврежденных участков кишечника.

Сегодня колоноскопию можно проводить во сне. Человеку делают укол, он засыпает и ву-аля – просыпается уже после процедуры, чтобы услышать вердикт врача. Это замечательная возможность для тех, кто боится такой манипуляции или имел негативный опыт ранее (процедуру делали грубо и непрофессионально).

Подготовка к колоноскопии кишечника

Подготовка к колоноскопии кишечника включает в себя два этапа: диету и пероральный лаваж.

Итак, диета. Ее нужно соблюдать для того, чтобы подготовить кишечник к процедуре. В течение трех дней перед процедурой нужно употреблять продукты с низким содержанием клетчатки.

Из рациона рекомендуется исключить:

1. Сырые овощи и фрукты, а также, например, йогурты с кусочками фруктов.
2. Газированные напитки, особенно содержащие красители.
3. Орехи и семена, а также содержащие их продукты — зерновой хлеб, печенье, йогурты.
4. Грубые сорта хлеба (ржаной и ржано-пшеничный), свежевыпеченный дрожжевой хлеб.
5. Молоко.
6. Колбасные изделия.
7. Бобовые продукты.
8. Зелень.
9. Морепродукты.

Что можно есть?

В пище должны превалировать белки, поэтому приветствуется нежирное мясо – курица, говядина, телятина. Также разрешены картофель без кожуры, яйца, макароны, сыр, манная и овсяная каши.

В первые и вторые сутки можно употреблять в небольшом количестве мягкий творог, кисломолочные продукты (кефир, йогурт без добавок, сметану). На столе могут присутствовать бульоны (лучше из мяса птицы, телятины, рыбные, овощные).
Из напитков разрешены чистая вода, некрепкий чай, жидкости без красителей (особенно без красных, синих и фиолетовых). Из сладостей можно есть сахар, мед, мармелад, зефир, шоколад.

Кроме того, за 2-3 дня до начала подготовки следует отменить препараты, содержащие железо. За 4 часа до исследования необходимо прекратить прием всех жидкостей.

Лаваж кишечника

Для успешного обследования нужно постараться максимально очистить толстую кишку от каловых масс. Лаваж кишечника – это его промывание – еще один этап подготовки к колоноскопии. Для промывания врачи рекомендуют принимать изоосмотические растворы, которые проходят через кишечник, не всасываясь и не нарушая водно-электролитного баланса. Их употребляют накануне процедуры – как именно, зависит от выбранного средства.

В идеале его назначает именно врач, ведь он знает историю болезни пациента, сопутствующие системные заболевания и может учесть противопоказания и возможные побочные эффекты.

Препарат применяется либо в день перед исследованием, если оно назначено на утро, либо по двухдневной схеме – накануне исследования и утром в день колоноскопии за 4-5 часов, если исследование проводится в районе полудня, либо только утром в день исследования, если оно назначено на послеобеденное время.

Дополнительные средства

Вместе с упомянутыми изоосмотическими растворами иногда применяют:

• пеногасители (например, Эспумизан, Дисфлатил) – средства против газообразования в кишечнике. Они обеспечивают отсутствие пенистого кишечного секрета, поэтому рассмотреть состояние слизистой становится проще.

• прокинетики (Реглан, Церукал, Перинорм и др.) они «заставляют» кишечник сокращаться, ускоряют перистальтику и помогают снизить вздутие в животе.
• слабительные препараты (Регулакс, Глаксенна, Пурсеннид и пр.) в сочетании с изоосмотическим раствором также позволяют лучше подготовить кишечник к осмотру.

• спазмолитики (Но-шпа, Децител, Метеоспазмил) рекомендованы для уменьшения вероятности неприятных ощущений.

Диета с меню

День 1

Завтрак: омлет из двух яиц с тостом из белого хлеба с маслом, компот из сухофруктов без мякоти.
Обед: отварной картофель и запеченной курицей, чай с зефиром или мармеладом
Ужин: отварная рыба с белым рисом, несладкий кисель без кусочков ягод и фруктов
Между приемами пищи: стакан кефира

День 2

Завтрак: рисовая каша, бутерброд с сыром, зеленый чай с медом
Обед: макароны с куриной котлетой, чай с кусочком шоколада
Ужин: нежирный творог – можно с ложкой меда, стакан кефира
Между приемами пищи: кефир или нежирный йогурт без добавок

День 3

День 4

День 5

Ошибки при колоноскопии кишечника

Ошибки при колоноскопии кишечника обычно возникают вследствие тех или иных нарушений при подготовке пациента к процедуре.

1. Клизмы.

Сделанные в домашних условиях клизмы зачастую приносят больше вреда, чем пользы. Во-первых, если имеются повреждения слизистой кишечника, уже на этапе постановки клизмы есть риск травмировать ее еще больше. Во-вторых, в домашних условиях непросто влить в себя полтора литра воды и удержать их на протяжении нескольких минут, как это полагается. Вдобавок одного похода в туалет бывает недостаточно, а повторить процедуру готовы не многие. В итоге кишечник оказывается недостаточно очищен.

2. Несоблюдение инструкций при подготовке.

Каждый препарат, назначаемый для очищения кишечника, имеет свою инструкцию к применению: как разводить, в каком количестве, через какие интервалы принимать. Все это прописано там не просто так, и важно заранее ознакомиться со схемой приема и следовать ей, чтобы не запороть обследование.

3. Несоблюдение диеты.

Для некоторых и два дня на белковой диете – настоящий вызов. Одни пациенты даже не особо пытаются следовать диете, мол, все равно пить слабительное, зачем мучиться? Другие держатся, но потом срываются и съедают килограмм салата или выпивают, например, какой-нибудь красной газировки. А специалисту потом думать, что это за красноватые пятна в кишечнике, уж не кровь ли?

4. Непролеченные запоры.

При такой проблеме нужно скорректировать план подготовки к колоноскопии. Так, диету людям с запорами нужно начинать раньше – примерно за 5 дней до колоноскопии. Кроме того, нужно заранее принимать слабительные препараты, минимум – за неделю до процедуры, и соблюдать питьевой режим.

Популярные вопросы и ответы

Об основных ошибках при подготовке к колоноскопии рассказывает хирург, эндоскопист клиники Тарас Щедловский.

При плохой подготовке к обследованию можно получить неточные результаты осмотра толстой кишки!

Какие ошибки чаще всего допускают пациенты во время подготовки:

• Не спрашивать у лечащего врача о том, как готовиться к исследованию. Зачастую пациенты стесняются или забывают уточнить важные моменты, касательно предстоящей процедуры. Важно также предупредить врача, если у них уже было неудачное исследование.

• Не соблюдать специальную диету. Иногда пациенты нарушают рекомендации по питанию, в результате это приводит к тому, что кишечник недостаточно очищается от содержимого и врач не может провести колоноскопию. Важно понимать, что диету назначают не просто так: она включает легкоусвояемые продукты, которые способствуют размягчению каловых масс и полному их выведению из кишечника. Именно поэтому нужно строго(!) соблюдать рекомендации по питанию в сочетании с приемом специального слабительного.

• Принимают препарат для очистки кишечника не в полном объеме. Чтобы очистить кишечник качественно, пациенту назначают специальное слабительное, которое помогает вывести всё содержимое и подготовить кишечник к процедуре. Важно принять весь объем(!) раствора в определённый промежуток. 

• Неправильная схема приема препарата для очистки кишечника. Схема приема слабительного средства назначается исходя из времени, когда должна быть проведена колоноскопия. Есть 3 схемы: 

— двухэтапная (сплит) — если процедура назначена на первую половину дня

— одноэтапная утренняя — процедура во второй половине дня

— одноэтапная вечерняя — процедура назначена на раннее утро.

Соблюдайте ту схему, которую назначает ваш лечащий врач!

• Не рассчитали время на дорогу до клиники. Такое, к сожалению, случается. Поэтому обязательно предусмотрите, сколько времени вам потребуется на дорогу, чтобы не попасть в неловкую ситуацию: нужно сходить в туалет, а вы еще в пути, или чтобы не допустить сильного увеличения времени с последнего приема слабительного до начала процедуры — это может повлиять на результат исследования.

• Пациент принимает другие препараты, которые могут помешать обследованию. Если вы принимаете какие-то лекарственные средства, то обязательно предупредите об этом лечащего врача. Существуют препараты, которые существенно мешают исследованию: железо, висмут, активированный уголь — окрашивают стул и слизистую в черный цвет. Не забудьте обсудить с доктором прием слабительных средств в случае запоров и их сочетание с бесшлаковой диетой.

• Не проводится самостоятельная оценка качества подготовки. В период подготовки к колоноскопии самостоятельно контролируйте качество очистки кишечника — это важно для того, чтобы быть уверенным, что всё делается правильно. Слабительное вызывает умеренную диарею, благодаря чему кишечник очищается от содержимого. С каждой последующей дефекацией стул должен становиться более светлым и прозрачным. Когда он будет полностью бесцветным или слегка окрашенным — это значит, что вы готовы к обследованию.

Не нужно стесняться или бояться задавать вопросы, касающиеся подготовки, своему доктору. Если вы что-то забыли уточнить во время приема, то всегда можно позвонить в клинику и получить консультацию.

И самое важное — не нужно обманывать себя во время подготовки к процедуре, от того, насколько достоверными будут результаты, может зависеть жизнь!

В клинике DocMed Тарас Щедловский проводит колоноскопиюс седацией или без нее.

Рак ободочной кишки является одной из основных проблем современной медицины, так как занимает 3-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по числу смертей от онкологических заболеваний [8, 13]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость раком толстой кишки в 2012 г. у лиц мужского и женского пола достигла 1,4 млн человек, что составило 9,7% всех случаев рака в мире [15].

С 2002 по 2010 г. прирост заболеваемости раком толстой кишки достиг 24,96% [11]. В структуре смертности у мужчин рак ободочной кишки занимает 4-е место (5,6%), рак прямой кишки — 5-е место (5,3%), у женщин — 3-е место (9,5%) и 5-е место (6,4%) соответственно. Статистические показатели смертности от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г. увеличились на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин [7]. Обращает на себя внимание, что выявляемость рака толстой кишки на I-II стадиях в России составляет 37,0%, и это намного ниже, чем в странах Европы [19].

По мнению ряда авторов, следует считать доказанным, что рак толстой кишки развивается из аденом и зубчатых образований [8, 20, 21]. Развитие колоректального рака из аденомы обусловлено высоким риском развития в аденоме толстой кишки дисплазии тяжелой степени и в дальнейшем карциномы [1, 21]. Злокачественный потенциал полипа (вероятность его злокачественного перерождения) зависит от размера и присутствия ворсинчатого компонента. При размере полипа менее 1,5 см риск малигнизации составляет менее 2%, 1,5-2,5 см — 2-10%, более 2,5 см — 10% [ 14, 17].

В то же время установлено, что своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов при колоноскопии могут снизить частоту колоректального рака на 66-80% [27].

Основное место в общей программе профилактики рака занимает скрининг — обследование не имеющих симптомов мужчин и женщин с высокой вероятностью присутствия аденоматозных полипов или рака. Скрининг колоректального рака требует выполнения теста на скрытую кровь. Дополнительно проводят ректороманоскопию или колоноскопию (в зависимости от доступности и программы) [3]. Основные достоинства теста на скрытую кровь — это дешевизна и простота. Основанием для проведения указанного теста является тот факт, что железистая аденома и рак ободочной кишки склонны к оккультному кровотечению. При проведении скрининга среди «бессимптомного» населения у 2-6% обследованных тест на скрытую кровь дает положительный результат. В дальнейшем при обследовании лиц с положительным результатом теста на скрытую кровь в кале рак ободочной кишки выявляют у 5-10%, аденоматозные полипы — у 20-40% из них [9]. Существует мнение, согласно которому смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккультного теста и дальнейшего радикального лечения может быть снижена на 30% [9]. Для того, чтобы тест был достоверным и положительным, необходима ежедневная потеря крови не менее 20 мл (в нормальных условиях потеря крови составляет не более 2 мл в сутки). Кроме того, в 50-75% наблюдений тест бывает ложноположительным. При этом частота ложноотрицательных результатов у больных раком может достигать 50%, при аденомах ободочной кишки — 70% [9]. Следует также отметить, что опухоли и полипы размером менее 1-2 см редко кровоточат и их трудно заподозрить с помощью этого теста.

Задачей скрининговой колоноскопии является обнаружение всех предраковых образований и определение лечебной тактики. Для успешного выполнения этой задачи в просвете и на стенках кишки не должно быть остаточного кишечного содержимого, что достигается выполнением следующих условий:

— информированность пациента. Во время предварительной беседы с пациентом необходимо разъяснить ему цель исследования и важность адекватной подготовки толстой кишки для успешного и тщательного осмотра. С учетом его индивидуальных особенностей следует выбрать наиболее подходящий способ подготовки. Пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты за 2-3 сут до обследования;

— современное оборудование. Эндоскопы долж­ны быть оснащены функциями узкоспектрального осмотра, а при отсутствии этой опции должна быть возможность для выполнения хромоскопии. Обязательным условием считаем возможность активного отмывания стенки кишки с применением водоструйной помпы через дополнительный канал эндоскопа. Эндоскопист обязательно должен иметь биопсийные щипцы с увеличенным размером чашечек, щипцы для «горячей» биопсии в комплекте с электрохирургическим блоком и петлю небольшого диаметра для «холодного» удаления мелких полипов непосредственно во время исследования; это позволяет избежать повторной подготовки с целью удаления образований размером менее 5 мм.

Плохая подготовка толстой кишки к исследованию может стать причиной неполного осмотра толстой кишки (при скрининговой колоноскопии доля таких больных составляет 5-10%), а несоблюдение врачом-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии — причиной невыявления заболевания. По результатам специального анализа, проведенного S. Winawer и соавт. [28], аденомы диаметром меньше 5 мм могут быть пропущены в 15-25% наблюдений, аденомы диаметром 10 мм и более — в 6% наблюдений.

По данным обширного рандомизированного исследования, выполненного T. Sequist и соавт. [26], частота ошибочных заключений при проведении первичной колоноскопии составляет в среднем 1,3%, а в 2,8% наблюдений при первичном обследовании выявляют не все полипы.

Чаще всего причиной неполного осмотра толстой кишки при колоноскопии является плохая подготовка, реже — анатомические особенности толстой кишки. Анатомические особенности можно разделить на врожденные (выраженные углы сигмовидной кишки, удлиненная ободочная кишка, врожденные аномалии развития кишечника, например общая брыжейка, незавершенный поворот) и приобретенные (множественные спайки в брюшной полости после предыдущих операций, изменение анатомического плана после реконструктивных операций на кишечнике) [3, 10, 25]. При этом в большинстве наблюдений даже при особых анатомических условиях полноценная колоноскопия выполнима [18, 20], но плохая подготовка кишки ведет к «срыву» исследования и необходимости проведения повторной колоноскопии. Зачастую опухоли малых размеров располагаются в так называемых «слепых» зонах, поэтому при наличии остаточного кишечного содержимого их можно пропустить [16, 17].

По данным В.Д. Федорова, 80% больных с синдром раздраженной кишки в ходе колоноскопии отмечают значительную болезненность, в связи с чем у большинства пациентов исследование приходится прекратить [11]. Также эти пациенты плохо переносят очистительные клизмы и прием слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по существующим методикам [5, 11].

В то же время, по данным некоторых авторов, колоноскопы с большим биопсийным каналом и дополнительным каналом для применения водяной помпы, способной подавать достаточное количество воды для отмывания слизистой толстой кишки, позволяют не только отмыть отдельные участки, но и провести исследование даже в условиях неудовлетворительной подготовки [24].

Цель исследования — уточнить причины «неполной» колоноскопии в исследуемой группе; оценить результаты подготовки больных к колоноскопии различными способами; оценить диагностические возможности колоноскопии с применением водоструйной помпы у больных с плохой подготовкой.

Дизайн исследования — проспективное нерандомизированное исследование.

В исследование были включены 104 пациента, которым в период с 2013 по 2014 г. в отделении эндоскопии городской клинической больницы №5 Москвы выполнили колоноскопию. Всех пациентов включали в исследование подряд, без специального подбора. Из исследования были исключены 4 пациента, у которых выявили злокачественные опухоли толстой кишки, стенозирующие просвет, что не позволило выполнить «тотальную» колоноскопию. Исследование проводили на видеоэндоскопической системе Olympus EXERA II аппаратами Q180AL и H180AL. Для отмывания кишечника через эндоскоп во время исследования применяли специальную водоструйную помпу с автоматической подачей воды Olympus AFU 100, подсоединяемую через разъем к дополнительному каналу на эндоскопе. Возраст больных от 20 до 92 лет, в среднем 66±11 лет. Среди больных были 31 (29,8%) мужчина и 73 (70,1%) женщины. Первичную (т.е. впервые проводимую) колоноскопию выполнили в 64 (61,5%) наблюдениях, повторную (ранее этим больным выполняли колоноскопию) — в 40 (38,4%) наблюдениях. Пациенты выбирали способ подготовки самостоятельно после подробной консультации относительно имеющихся вариантов на основании индивидуальных предпочтений.

Пациентов разделили на группы в зависимости от способа подготовки:

1) «Фортранс» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением требований, касающихся дозы препарата, необходимого объема дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами);

2) традиционная схема с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом 40-60 мин между клизмами);

3) «Флит Фосфо-сода» (действующее вещество натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем;

4) только клизмы (до чистых промывных вод);

5) «Лавакол» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем.

Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся с использованием препарата фортранс, но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную бесшлаковую диету).

Из 104 наблюдений в 13 (12,5%) выполнить «тотальную» колоноскопию не удалось.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 [4].

У 104 пациентов выявлено 159 новообразований (злокачественных и доброкачественных), из них 96 (60,3%) аденоматозных полипов различной гистологической формы. У 8 (7,6%) пациентов обнаружили и злокачественные опухоли, и полипы различной гистологической структуры.

Подготовку пациентов к исследованию толстой кишки осуществляли различными способами, представленными на рис. 1

.

Около 50% первичных пациентов и почти 60% повторных пациентов были подготовлены к исследованию с помощью препарата фортранс с соблюдением схем приема в зависимости от времени исследования (первая половина дня — одноэтапная подготовка, вторая половина дня — двухэтапная подготовка), 3-дневной бесшлаковой диеты и рекомендуемого объема препарата. С нарушением схемы подготовились 20% пациентов.

У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовку проводили с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов избрали схему подготовки к исследованию только клизмами и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали исключительно клизмы.

Препаратами, содержащими в своем составе натрия гидрофосфат, вели подготовку 4% первичных пациентов, только 2,4% повторных пациентов выбрали вновь этот препарат.

Примерно одинаковое число первичных и повторных пациентов (4,8%) готовили, используя лавакол.

Степень готовности пациентов оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале, толстая кишка разделена на 3 условных сегмента: правый (слепая и восходящая ободочная кишка), средний (поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка). Внешний вид каждого сегмента кишки оценивали по балльной шкале от 0 до 3.

0 баллов — сегмент кишки не подготовлен: слизистая не визуализируется из-за твердых или мягких каловых масс, не поддающихся отмыванию, несмотря на активную водную ирригацию.

1 балл — плохая подготовка: осмотру доступна лишь небольшая часть сегмента кишки, в остальном слизистая покрыта плотным содержимым или непрозрачной жидкостью, при этом часть слизистой оболочки анализируемого сегмента видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за окрашенного содержимого, каловых масс или непрозрачной жидкости.

2 балла — хорошая подготовка: в сегменте кишки имеются небольшое количество окрашенного остаточного содержимого, небольшие фрагменты стула и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка хорошо видна.

3 балла — отличная, или идеальная подготовка: вся слизистая оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна, отсутствуют окрашенное остаточное содержимое, фрагменты стула или непрозрачная жидкость.

Оценив подготовку сегментов слизистой толстой кишки, суммировали количество полученных баллов: 0-5 баллов — плохая подготовка, 6-8 баллов — хорошая подготовка, 9 баллов — идеальная подготовка [2].

В 63% наблюдений с результатом «хорошая подготовка — 6-8 баллов был использован фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. Результат «6-8 баллов» при других способах подготовки был лишь в 5-7% наблюдений.

Идеальная подготовка толстой кишки только клизмами отмечена у одного больного, однако у него исходно был жидкий стул.

В подгруппе с результатом «0-5 баллов» 27% пациентов выбрали для подготовки фортранс по стандартной схеме. Плохая подготовка, по нашему мнению, была обусловлена тем, что пациенты страдали запором (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали эту схему (15%) в связи с необходимостью приема большого объема жидкости и/или ее вкусовыми качествами.

В табл. 1

отражено количество «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки.

Как следует из табл. 1

, «тотальную» колоноскопию удалось выполнить 91 пациенту, что составило 84% общего числа пациентов. Из них 51 (56%) пациент использовал препарат фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. В 13 (12,5%) наблюдениях интубировать эндоскопом всю толстую кишку не удалось.

Частота «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки и результата представлена на рис. 2

и 3

.

В 93% наблюдений в группе, в которой была выполнена «тотальная» колоноскопия, результат подготовки был хороший — 6-8 баллов по Бостонской шкале. Статистически достоверных различий в качестве подготовки у мужчин и женщин не выявлено.

По нашим данным, частота «тотальной» колоноскопии достоверно не зависела от метода подготовки (p≤0,05).

Среднее количество выявленных полипов в зависимости от метода и результата подготовки представлено в табл. 2

и 3

.

При анализе табл. 2

и 3

видно, что в нашем исследовании среднее количество выявленных полипов не зависело от метода и результата подготовки. Это связано с тем, что даже при результате подготовки одного из сегментов кишки, на 1-2 балла по Бостонской шкале — «плохая подготовка», мы не прекращали исследования. В этих случаях для улучшения визуализации широко использовали активную ирригацию и аспирацию промывных вод и содержимого через канал эндоскопа.

Осмотреть всю толстую кишку не удалось у 13 больных.

Наиболее частой причиной (6 наблюдений) «неполной» колоноскопии в исследуемой группе все же стала плохая подготовка больного к исследованию, обусловленная нарушением рекомендаций по схеме подготовки. Кроме того, причинами «неполной» колоноскопии стали так называемые приобретенные факторы: в 3 наблюдениях — спаечный процесс после ранее перенесенных операций с появлением боли при исследовании, в 1 — сдавление просвета кишки извне увеличенной селезенкой после гепатоспленомегалии, обусловленной циррозом печени.

Несмотря на указанные выше причины, у этих 13 пациентов в доступных осмотру отделах толстой кишки были выявлены следующие новообразования: гиперпластический полип (3), тубулярная аденома (12), тубулярно-ворсинчатая аденома (5), злокачественная опухоль (7).

Размер выявленных доброкачественных новообразований варьировал от 0,3 до 1,7 см. Большинство полипов (70%) имели размер 0,5 см.

При анализе 26 колоноскопий с плохим результатом подготовки по Бостонской шкале мы выяснили, что у большинства пациентов (19) результат подготовки толстой кишки к исследованию суммарно составил 5 или 4 балла по Бостонской шкале. Это означает, что один или два сегмента толстой кишки из трех были подготовлены на 3 или 2 балла, т.е. оцениваемый сегмент кишки был хорошо подготовлен для осмотра слизистой, что позволило выявить полипы в этих сегментах, сэкономив время, и отмыть плохо подготовленные участки кишки водой с помощью помпы. Была выявлена закономерность в качестве подготовки. Если левые отделы толстой кишки были подготовлены на 2 балла по Бостонской шкале, то проксимальные отделы толстой кишки были подготовлены не хуже дистальных. При результате подготовки левых отделов на 1 балл (условием является наличие непрозрачного жидкого содержимого в просвете толстой кишки) мы улучшали такую подготовку с помощью активной ирригации и аспирации жидкого содержимого через канал эндоскопа, что значительно увеличивало длительность исследования. В то же время «активная очистка» позволяла нам полностью интубировать толстую кишку с хорошим диагностическим результатом.

Соответственно, если левые отделы были подготовлены на 1 балл и менее (слизистая покрыта плотным кишечным содержимым), то проксимальные отделы толстой кишки чаще всего были не готовы к исследованию совсем, поэтому исследование приходилось прекращать.

Среднее время исследования при хорошо подготовленной кишке с учетом биопсий составило 27±13 мин, при плохой подготовке время исследования удлинялось до 60±10 мин. Следует отметить, что увеличение времени исследования плохо переносится больными.

Таким образом, из 104 исследований выполнить «тотальную» колоноскопию удалось в 91 (87%). Пациенты, которым ранее выполняли колоноскопию, для подготовки к контрольному или повторному исследованию предпочитали препараты на основе полиэтиленгликоля.

Основной причиной выполнения «неполной» колоноскопии стала плохая подготовка больного к исследованию (т.е. даже при использовании активной ирригации улучшить подготовку толстой кишки не удалось). Другой причиной стал спаечный процесс, вследствие перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза. Болевой синдром, не позволивший обследовать кишку полностью, отмечали у 3 больных. В связи с этим следует признать необходимость поднаркозной колоноскопии, особенно если диагностическая ценность исследования высока.

При условии хорошей или отличной подготовки левых отделов толстой кишки к исследованию плохо подготовленные правые или средние сегменты толстой кишки возможно отмыть водой с применением водоструйной помпы. Это позволяет в большинстве наблюдений адекватно осмотреть кишку на всем протяжении, несмотря на плохую подготовку отдельных сегментов. Применение активного лаважа толстой кишки в неподготовленных сегментах увеличивает общую продолжительность колоноскопии, но позволяет зачастую избежать повторного исследования.

При плохо подготовленных левых отделах толстой кишки (1 балл по Бостонской шкале) исследование нужно прекращать.

Следовательно, в условиях неселективного подхода к выбору метода подготовки кишечника «тотальная» колоноскопия выполнима в среднем в 87% наблюдений. Некачественная подготовка кишечника не является абсолютным критерием для прекращения исследования, но усложняет процедуру и требует от врача-эндоскописта большего опыта и внимания. При плохой подготовке к исследованию количество выявленных новообразований не уменьшалось по сравнению с таковым при хорошей и идеальной подготовке, что обусловлено использованием активной ирригации толстой кишки с аспирацией содержимого. В выборе метода и препарата для подготовки толстой кишки к исследованию должен преобладать индивидуальный подход к каждому пациенту. В протоколе исследования необходимо указывать качество подготовки кишечника к колоноскопии и давать четкие рекомендации о необходимости и сроках повторного либо контрольного исследования.

Полный текст статьи:

Обзор осложнений, возникающих при проведении диагностической колоноскопии

Введение

С развитием научно-технического прогресса в медицине колоноскопия давно вошла в обиход практикующих врачей как один из основных методов инструментальной диагностики, став рутинной процедурой для исследования широкого спектра кишечных симптомов и состояний. Являясь по сути безопасным, все же как и любое вмешательство колоноскопия может вызвать осложнения. Многие из них довольно незначительны, некоторые могут стать серьёзным подспорьем, и лишь в единичных случаях проведение колоноскопии может закончиться летальным исходом (приблизительно в 1 случае из 20000) [1]. Однако при грамотном определении показаний, а так же при соблюдении техники исследования риск возникновения серьезных осложнений можно свести к минимуму. Нельзя забывать о том, что необходимо предупредить пациента о всех возможных неблагоприятных исходах во время подписания им информированного согласия на процедуру. Важно помнить, что частота серьезных побочных эффектов значительно выше у пациентов старшего возраста и с множеством сопутствующей патологии.

Более 85% осложнений колоноскопии наблюдаются у пациентов, которым проводится полипэктомия [2]. Однако чаще осложнения не стратифицируются в зависимости от того, была ли выполнена данная лечебная манипуляция или нет, так что и мы не будем разделять осложнения, связанные с диагностической колоноскопией и лечебной. В данной статье будут рассмотрены основные причины осложнений, а так же методы их профилактики.

Причины и классификация осложнений

Основными причинами осложнений при проведении диагностической колоноскопии являются следующие:

— Несоблюдение техники исследования;

— Неправильный подбор метода подготовки пациента к иcследованию;

— Необоснованные показания к колоноскопии.

К факторам, повышающим риск возникновения осложнений относятся следующие состояния [1]:

— пожилой возраст пациента;

— сопутствующая множественная соматическая патология;

— колит в фазе обострения;

— предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза;

— дивертикулез толстой кишки;

— наличие внутренних грыж;

— лечебная колоноскопия.

Все осложнения можно разделить на 3 группы в зависимости от сроков их возникновения:

— Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

— Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования;

— Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения в ходе подготовки пациента к колоноскопии;

Большинство осложнений, возникающих в процессе подготовки кишечника к исследованию незначительны и включают в себя тошноту, рвоту, вздутие живота, недомогание. При приёме препаратов стимулирующего и осмотического действия могут наступить нарушения водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях развивается гиповолемия, дегидратация и гипокалиемия. Было замечено, что гипокалиемия чаще возникала у пациентов, принимающих диуретики, в частности тиазидные. Это следует учитывать при подборе препарата для подготовки к исследованию [3].

Препараты на основе фосфатов могут привести к повреждению почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности вследствие осаждения кристаллов фосфатов в почечных канальцах [1].

Осложнения, возникающие непосредственно при проведении исследования

Осложнения этой группы зачастую возникают в связи с грубыми нарушениями техники выполнения колоноскопии. Наиболее серьёзным осложнением является перфорация кишечной стенки. Перфорация возникает чаще всего в результате одного из трёх механизмов:

— механическое повреждение аппаратом;

— баротравма вследствие инсуфляции воздухом;

— прямое повреждение в результате полипэктомии или взятия биопсии.

По данным различных авторов перфорация встречается с частотой от 0,01 [4] до 0,3% [5]. Ранние симптомы включают сильную внезапно возникшую боль в животе, снижение артериального давления, холодный липкий пот, учащение пульса. Заподозрить перфорацию во время исследования можно вследствие исчезновения сопротивления аппарату, вздутию живота, не отвечающему на аспирацию воздуха. Достоверными же признаками будет обнаружение перфорационного отверстия, а также визуализация органов брюшной полости. Наиболее часто перфорация кишечной стенки может наступить в области ректосигмоидного отдела кишечника, в зоне перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

Кровотечение чаще ассоциируется с лечебной колоноскопией (полипэктомией), но может развиться и после взятия биопсии, а также в результате грубых манипуляций эндоскопом. В большинстве случаев эти кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно в течение нескольких минут. В случае наличия у пациента нарушений свёртывающей системы крови или сосудистой патологии кишечной стенки даже взятие биопсии может привести к тяжёлым кровотечениям, что будет требовать проведения дополнительных лечебных мероприятий. Так же высок риск кровотечения у пациентов, принимающих некоторые лекарственные средства, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин, клопидогрел. Было зафиксировано, что одновременное применение НПВС или аспирина вместе с клопидогрелем явилось фактором риска кровотечения, тогда как независимое применение клопидогреля без комбинации с НПВС не показало таких результатов [6].

Транзиторная бактериемия имеет место приблизительно в 4% [7]. Данное осложнение может быть вызвано непосредственным занесением чужеродных микроорганизмов с колоноскопом, транслокацией эндогенных микрорганизмов из просвета кишки в кровоток, а также путем заражения инфицированными биологическими жидкостями в случае некачественной обработки аппарата после предыдущего исследования. В группу риска по данному осложнению относятся пациенты с перенесенным ранее бактериальным эндокардитом, ревматическими пороками сердца, оперированные в недавнем времени по поводу сердечно-сосудистой патологии (протезирование клапанов сердца, аорто-коронарное шунтирование). Необходимость антибактериальных препаратов при подготовке пациентов с вышеперечисленными заболеваниями до настоящего времени окончательно не установлена. Несмотря на то, что отдельные случаи инфекции после колоноскопии и были зафиксированы, все же не установлена причинно-следственная связь именно с данной эндоскопической процедурой, и нет доказанной эффективности антибиотикопрофилактики перед ней. В связи с этим Американское кардиологическое общество и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта не поддерживают антибиотикопрофилактику перед проведением диагностической колоноскопии [8, 9].

Довольно редким, но тем не менее опасным для жизни осложнением является разрыв серозной оболочки толстой кишки, к чему может привести большой объём инсуфлированного воздуха, излишнее давление на кишечную стенку, а так же фиксация кишки. Адекватное и аккуратное введение воздуха в кишечник во время процедуры, ручное пособие через переднюю брюшную стенку поможет избежать данного осложнения. Так же некоторые специалисты предпочитают использовать для инсуфляции углекислый газ, о чем более подробно будет сказано ниже.

Отсроченные осложнения, возникающие через некоторое время после окончания процедуры.

Пневматоз толстой кишки – осложнение, вызванное перерастяжением толстой кишки вследствие активной инсуфляции и неадеватной эвакуации воздуха из просвета в конце исследования. У большинства пациентов пневматоз проявляется незначительными болями в животе и чувством дискомфорта. Эти симптомы в основном купируются самостоятельно в ближайшее время, но иногда используют введение спазмолитиков. В 1-1,5% случаев может развиться клиника динамической кишечной непроходимости, что потребует проведения дополнительных мероприятий: введение зонда в желудок, установки газоотводной трубки, внутривенной инфузии [10].

С целью минимизировать риск подобных осложнений для инсуфляции толстой кишки стали использовать углекислый газ вместо воздуха. Он в 13 раз быстрее кислорода адсорбируется кишечной стенкой, что, несомненно, облегчает состояние пациентов в постпроцедурном периоде.

Химический колит возникает вследствие недостаточного ополаскивания эндоскопа от глютарового альдегида, который используется при дезинфекции аппаратуры.

К более редким осложнения после проведения диагностической колоноскопии можно отнести разрыв селезенки, острый аппендицит, дивертикулит, подкожную эмфизему, а также разрыв брыжеечных сосудов с внутрибрюшным кровоизлиянием.

Профилактика осложнений

Зная основные осложнения и их возможные причины, нетрудно вывести главные принципы их профилактики.

Начать следует с беседы с пациентом перед исследованием: объяснить необходимость проведения процедуры, ее основные моменты и возможные сложности, предупредить о вероятных осложнениях. Ключевым моментом является подбор способа подготовки кишечника к исследованию, учитывая индивидуальные особенности пациента и его сопутствующую патологию. Адекватная подготовка кишечника снизит возможность возникновения осложнений на данном этапе исследования, а также послужит хорошим подспорьем во время самой процедуры, обеспечив достаточный обзор слизистой.

Одной из основных причин возникновения серьёзных осложнений, таких как перфорация и кровотечение, служит нарушение методики исследования. В первую очередь нельзя забывать, что проявление любых усилий при продвижении эндоскопа вперед чревато нарушением целостности органа, особенно когда это происходит не под контролем зрения. Если стенка кишки приобретает белесоватый оттенок, дальнейшее введение колоноскопа должно быть прекращено. Не нужно пренебрегать и ручным пособием, а так же просить пациента сменить положение, перевернувшись на спину или другой бок. Так же стоит избегать излишней инсуфляции воздуха во время исследования. Особенно важно минимизировать раздувание кишки при сниженном тонусе и сглаженности складок. При избыточном раздувании кишка растягивается, что затрудняет ее сбаривание.

В последнее время получает широкую распространенность колоноскопия, проводимая под седацией. С одной стороны это облегчает проведение исследования как для пациента, так и для врача. Врач получает возможность проводить процедуру в спокойной обстановке без ограничения времени и уверенность, что больной не попросит прервать осмотр из-за боли. Но в обезболивании есть один недостаток: пациент не высказывает реакцию на болевые ощущения, а ведь именно реакция на боль в конкретном месте помогает врачу-диагносту определить картину состояния кишечника и избежать травматизации кишечной стенки. Поэтому начинающим эндоскопистам рекомендуют выполнить хотя бы 100 исследований без седации прежде чем перейти к проведению колоноскопии под наркозом.

Заключение

Как и любому диагностическому методу колоноскопии присущи определенные осложнения. В связи с развитием эндоскопии, а так же расширением спектра лечебных манипуляций, проводимых с использованием эндоскопической техники, следует ожидать, что количество подобных осложнений будет увеличиваться. Знание потенциальных эндоскопических осложнений, ожидаемой частоты их развития, факторов риска может помочь избежать или минимизировать негативные последствия исследования. Подобные периодические обзоры в рамках образовательного процесса специалистов помогут снизить риск будущих возможных осложнений и улучшить качество подготовки эндоскопистов.

Источник: EndoExpert.ru

---

Литература

1. Jerome D. Waye, James Aisenberg, Peter H. Rubin. Practical colonoscopy / May 2013, Wiley-Blackwell, 212 pages.

2. Whitlock E. P., Lin J. S., Liles E., et al . Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. [see comment] [summary for patients in Ann Intern Med 2008; 149: I — 44; PMID: 18838719 Epub 2008 Oct 6]. Ann Int Med 2008; 149:638 — 58.

3. Ankie Reumkens, MD , Ad A. Masclee, MD, PhD, Bjorn Winkens, PhD, Cees T. van Deursen, MD, PhD, Silvia Sanduleanu, MD, PhD, Christine M. Bakker, MD, PhD. Prevalence of hypokalemia before and after bowel preparation for colonoscopy in high-risk patients / Gastrointestinal Endoscopy October 2017 Volume 86, Issue 4, pages 673–679.

4. Sieg A, Hachmoeller-Eisenbach U, Eisenbach T. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoscopy: a survey among German gastroenterologists / Gastrointestinal Endoscopy 2001; 53:620-7.

5. Korman LY, Overholt BF, Box T, et al. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers / Gastrointestinal Endoscopy 2003;58: 554-7.

6. Singh M, Mehta N, Murthy UK, et al. Postpolypectomy bleeding in patients undergoing colonoscopy on uninterrupted clopidogrel therapy / Gastrointestinal Endoscopy 2010;71:998-1005.

7. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections / Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:695-711.

8. Banerjee S, Shen B, Baron TH, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy / Gastrointestinal Endoscopy 2008;67:791-8.

9. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736-54.

10. Wexner S.D., Garbus J.E., Singh J.J. A prospective analysis of 13 580 colonoscopies. // Surg. Endoscopy.- 2001. — №53. — p.251-261.

11. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки: Пер. с нем. . / М.: Логосфера, 2006. – 224 с.

12. Сотников В.Н. Разживина А.А., Веселов В.В., Кузьми н А.И . и др. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / М. , 2006, — 272 с.

Автор перевода:

Александра Варшал

Женщине 73 лет терапевт рекомендовал в плановом порядке пройти колоноскопию. Медицинская история пациентки примечательна умеренной артериальной гипертензией, протезированием тазобедренного сустава и дивертикулезом толстой кишки. Верхние отделы ЖКТ патологии не ­имели.

Пациентка к колоноскопии готовилась дома самостоятельно с помощью препарата «Мовипреп». «Мовипреп» — слабительное осмотического действия, основной компонент — полиэтилен гликоль (PEG-3350), другие составляющие — натрия сульфат, натрия хлорид, калия хлорид, натрия аскорбат, аскорбиновая кислота и вкусовые добавки — аспартам, калия ацесульфам, апельсиновый/лимонный ароматизаторы, мальтодекстрин и сахар. Пациентка принимала препарат по инструкции производителя. Первый кишечный лаваж она провела в полдень за день до колоноскопии — выпила литр раствора «Мовипрепа», разделив его на порции по 200 мл. После этого через два часа она выпила литр воды, как и положено по инструкции. Первый лаваж прошел успешно. На следующий день рано утром пациентка начала проводить второй лаваж — она выпила 2 порции раствора по 200 мл и требуемое количество воды. Через несколько минут она почувствовала сильную тошноту и начался сильный приступ рвоты. После этого она почувствовала боль в спине под левой лопаткой. Родственники вызвали скорую помощь и женщину доставили в больницу. В приемном покое у пациентки выявлены признаки острого живота (живот вздут, болезненный), боль в спине была постоянной и несколько наросла. Экстренно проведена КТ с пероральным контрастированием. Выявлена утечка контраста из нижнего отдела пищевода, прямо над переходом пищевода в желудок, а также небольшая медиастинальная эмфизема. Таким образом диагностирован синдром Бурхаве. Пациентку перевели в другую клинику для специализированного лечения. Уже после перевода женщине провели ФГС, при которой выявили небольшой поврежденный продольный участок (длиной около 15 мм) — предположительно разрыв — сразу над z-линией с левой стороны пищевода (рисунок 1, стрелочка). Повреждение не было видно со стороны желудка (рисунок 2). Врачи приняли решение о вакуум-терапии разрыва с помощью губки. Эндоскопически установили полиуретановую губку в просвете пищевода в месте разрыва и соединили ее с помощью тонкого желудочного зонда (рисунок 3) с вакуумным отсосом с давлением125 мм рт. ст. Кроме того, дренировали средостение слева. Губку оставили в просвете пищевода на девять часов — до следующего утреннего КТ с пероральным ­контрастированием.

КТ показала, что контрастное вещество продолжает вытекать за пределы пищевода и постепенно формируется абсцесс, а медиастинальная эмфизема прогрессирует. 

Заключение

Колоноскопия и подготовка к ней чреваты тяжелыми осложнениями. Авторы статьи полагают, что назначение противорвотных средств перед колоноскопией обоснованно: это неинвазивный, недорогой и эффективный способ предупредить чрезмерную рвоту при рутинной подготовке к ­процедуре.

Пациентка дала письменное согласие на публикацию случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE ­REPORTS).

1. Weiss S, Mallory GK: Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting. JAMA 1932, 16:1353–1355.
2. Younes Z, Johnson DA: The spectrum of spontaneous and iatrogenic esophageal injury: perforations, Mallory-Weiss tears, and hematomas. J Clin Gastroenterol 1999, 29:306–317.
3. Kovacs TOG, Jensen DM: Endoscopic diagnosis and treatment of bleeding Mallory-Weiss tears. Gastrointest Endosc Clin North Am 1991, 1:387–400.
4. Korn O, Onate JC, Lopez R: Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery 2007, 141:222–228.
5. Cappell MS, Sciales C, Biempica L: Esophageal perforation at a Barrett’s ulcer. J Clin Gastroenterol 1989, 11:663–666.
6. Curci JJ, Horman MJ: Boerhaave’s syndrome: the importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg 1976, 183:401–408.
7. Plein K, Kellner C, Hotz J: Boerhaave syndrome. The differential diagnosis of acute retrosternal pain [in German]. Dtsch Med Wochenschr 1989, 114:1153–1156.
8. Patton AS et al.: Reevaluation of the Boerhaave syndrome. A review of fourteen cases. Am J Surg 1979, 137:560–565.
9. Heberer G, Laushke H, Hau T: Pathogenesis, clinical features and therapy of esophageal ruptures [in German]. Chirurg 1966, 37:433–440.
10. Meyers J: Über die Zerreissung der Speiseröhre. Preussische Medicinalzeitung (Berlin) 1859, 30:29.
11. Dagash HI et al.: Boerhaave syndrome following chemotherapy in a child with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2004, 43:91–92.
12. Puschel K: An unusual case of Boerhave syndrome. Esophageal rupture during preparation for gastroscopy [in German]. Dtsch Med Wochenschr 1985, 110:726–728.
13. Korczynski P et al.: Acute respiratory failure in a patient with spontaneous esophageal rupture (Boerhaave syndrome). Respir Care 2011, 56:347–350.
14. Paluszkiewicz P et al.: Cardiac arrest caused by tension pneumomediastinum in a Boerhaave syndrome patient. Ann Thorac Surg 2009, 87:1257–1258.
15. Ng CS, Mui WL, Yim AP: Barogenic esophageal rupture: Boerhaave syndrome. Can J Surg 2006, 49:438–439.
16. Marshall WB: Boerhaave syndrome: a case report. AANA J 2002, 70:289–292.
17. Level C et al.: Spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome) in a patient with scleroderma treated by continuous ambulatory peritoneal dialysis [in French]. Rev Med Interne 1997, 18:566–570.
18. Grazioli S et al.: Boerhaave syndrome: report of 2 cases [in Italian]. Radiol Med 1997, 93:306–308.
19. Larrieu AJ, Kieffer R: Boerhaave syndrome: report of a case treated nonoperatively. Ann Surg 1975, 181:452–454.
20. Wedemeyer J et al.: Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuum-assisted closure system. Gastrointest Endosc 2010, 71:382–386.
21. Wedemeyer J et al.: Endoscopic vacuumassisted closure of upper intestinal anastomotic leaks. Gastrointest Endosc 2008, 67:708–711.