Ошибка при переносе эмбрионов

Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.

В настоящее время вероятность успеха с первой попытки ЭКО составляет приблизительно 35-40%. В возрасте старше 35 лет этот процент составляет менее 30% за один цикл.

Это хорошие цифры, но бывают и неудачные попытки ЭКО, тому есть множество причин. Если первая попытка оказалась неудачной, то при повторных процедурах шансы забеременеть увеличиваются, поскольку врач выявляет причины неудачи после первой попытки и устраняет их. ЭКО — довольно сложный процесс, включающий в себя несколько этапов, каждый из которых является крайне важным. Неудачное ЭКО может случиться вследствие малейшего сбоя на любом из этапов программы.

Условия для удачного завершения экстракорпорального оплодотворения

Чтобы экстракорпоральное оплодотворение завершилось удачно и долгожданная беременность наступила, необходимо, чтобы были выполнены следующие условия:

• в организме женщины должен созреть хотя бы один фолликул;
• овуляция не должна наступить до момента пункции фолликулов;
• извлечение яйцеклеток должно пройти успешно;
• спермии должны оплодотворить хотя бы одну из полученных яйцеклеток;
• после успешного оплодотворения яйцеклетка должна начать делиться и превратиться в эмбрион;
• зародыш должен быть своевременно перенесен в полость матки – поздняя имплантация является нежелательной при ЭКО.  

Особенности имплантации эмбриона

Процесс имплантации в настоящее время изучен недостаточно хорошо, поэтому в ряде случаев с первой попытки оплодотворение не удается. При проведении экстракорпорального оплодотворения эмбриологам нужно дождаться момента, когда эмбрион разовьется до стадии бластоцисты, и лишь после этого его переносят в полость матки. После выхода бластоцисты из оболочки, имплантация должна проводиться в кратчайшие сроки.

Имплантация осуществляется в три этапа:

1. Оппозиция — ориентация эмбриона в матке начинается при уменьшении полости матки в результате всасывания маточной жидкости небольшими выпячиваниями на поверхности эндометрия (пиноподии).
2. Адгезия — в результате сложных биологических реакций бластоциста крепится к эндометрию. В этом процессе важнейшую роль играют факторы роста, интегрины (трансмембранные клеточные рецепторы), цитокины (информационные молекулы), другие молекулы и вещества.
3. Инвазия — самостоятельный процесс, в результате которого эмбриональный трофобласт (первичный «прообраз» плаценты) проникает вглубь децидуальной ткани (материнская часть плаценты) и внедряется в общий кровоток мукозного слоя (эндометрий). В последующем, в месте соединения эндометрия и зародышевых оболочек образуется плодное место (плацента). Инвазия осуществляется за счет продуцирования протеиназы (протеолитический фермент, разрушающий ткань матки для более глубокого проникновения зародыша в слизистую). Зародыш внедряется в маточную стенку на протяжении примерно сорока часов – это критический период, если он будет неудачен, то эмбрион погибнет.

Этапы имплантации эмбриона

Как происходит имплантация эмбриона в эндометрий

В процессе имплантации происходят различные сложные иммунные механизмы и реакции, обеспечивающие правильный «контакт» тканей эмбриона и матери. Имплантацию невозможно контролировать и регулировать искусственно —  это полностью природный процесс, который успешен всего в 20-25% случаях каждого менструального цикла у здоровых пар. Поэтому имплантация является самым слабым «звеном» при оплодотворении. Большое значение при имплантации имеют иммунные механизмы, от которых зависит, как будут воздействовать друг с другом ткани матери и эмбриона, которые на иммунологическом и генетическом уровне абсолютно различны. Помимо поздней имплантации, неудача при проведении первого ЭКО может быть следствием воздействия целого ряда других факторов.

Причины неудачных попыток ЭКО

Несмотря на стремительное развитие репродуктивных технологий, имеется множество причин неудачного ЭКО:

• Качество внутреннего слоя матки, не соответствующее тому состоянию, которое должно быть для удачной имплантации. Препятствовать прикреплению эмбриона могут спайки в матке, хроническое воспаление, рубцовые изменения, полипы, кисты и другие новообразования. Данные заболевания должны быть обнаружены и устранены до проведения ЭКО.
• Состояние маточных труб — проблемы с фаллопиевыми трубами (воспаления, непроходимость, отсутствие трубы) у 2-3% женщин приводят к внематочной беременности после искусственного оплодотворения. Чтобы снизить риск такого осложнения до минимума, предварительно проводится оценка проходимости фаллопиевых труб и их функционального состояния. Кроме того, например при гидросальпинксе, патологическая жидкость в пораженной трубе выделяет токсические вещества, которые оказывают негативное воздействие на эмбрион. Чтобы избежать неудачного ЭКО, образования удаляют лапароскопическим методом, при показаниях удаляется и пораженная труба.
• Гормональный дисбаланс — протокол экстракорпорального оплодотворения предусматривает гормональную стимуляцию для получения большего количества половых клеток. Но эндокринная система реагирует у каждой женщины по-разному на гормональные препараты. Поэтому в ответственных клиниках, которой является «АльтраВита», каждая пациентка перед стимуляцией получает детальную консультацию эндокринолога или гинеколога-эндокринолога, проходит гормональную диагностику, а при необходимости – терапию.
• Генетические сбои — процент гибели эмбрионов из-за хромосомных аномалий – 0,7%. Чтобы исключить попытку неудачного ЭКО по причине генетических нарушений, выполняется генетический скрининг на совместимость генов обоих партнеров (кариотипирование), при котором оценивается возможность появления эмбрионов с дефектными хромосомами. В настоящее время проводится преимплантационный генетический скрининг, при котором эмбрионы с хромосомными аномалиями обнаруживаются и отсеиваются, а для беременности используются здоровые эмбрионы.
• Качество эмбрионов — на эмбриональную жизнеспособность влияет качество сперматозоида и яйцеклетки, которое зависит от возраста и заболеваний партнеров, их вредных привычек, квалификации специалистов, выполняющих процедуру ЭКО.

• Иммунная совместимость партнеров  — иммунологическая несовместимость родителей может стать причиной неудачных попыток процедуры оплодотворения. Поэтому, после исключения прочих причин, проводится HLA-типирование, при котором исследуются антигены мужчины и женщины на совместимость. Эмбрион в процессе формирования получает антигены от обоих родителей в равных количествах. При совпадении антигенов больше, чем на 50%, иммунитет женщины распознает эмбрион, как патологическую клетку, которую нужно уничтожить, чтобы защитить свой организм. В таком случае беременность, даже если наступает, то заканчивается выкидышем на раннем сроке. Если же беременность не прерывается, то у плода развиваются пороки, иммунитет ребенка при рождении крайне низок, а у женщины на поздних сроках может быть сильный токсикоз.
• Нарушения гемостаза — болезни крови у женщины, связанные с нарушением свертываемости, могут стать причиной прерывания беременности. Для исключения такого риска перед процедурой сдается гемостазиограмма и проводится консультация гематолога.
• Возраст партнеров — процент неудачного ЭКО у женщин после 45 лет и у мужчин после 30 лет резко увеличивается. Мужская и женская фертильность снижается с возрастом.
• Ожирение — лишние килограммы у женщины снижают эффективность гормональной стимуляции при реализации протокола. Это обусловлено тем, что гормоносодержащие препараты способны задерживаться в жировом слое. Поэтому при подготовке к беременности вес женщины должен быть нормальным.
• Другие причины — неудача искусственного оплодотворения возможна при невыполнении партнерами рекомендаций специалистов. Мужчина и женщина, вступающие в протокол, должны осознавать, что выполнение врачебных рекомендаций — это обязательное условие программы. Помимо необходимых медицинских мероприятий, полноценный отдых, рациональное питание, разумные нагрузки становятся одним из составляющих условий успеха на пути к желанной беременности и рождения ребенка.

Причины неудачных попыток ЭКО

Обследование после неудачного ЭКО

Не стоит отчаиваться, если первая попытка экстракорпорального оплодотворения оказалась неудачной. Нужно успокоиться и совместно с лечащим врачом проанализировать причины неудачного ЭКО. 

С этой целью проводят дополнительное обследование, в ходе которого выясняют:

• Каким было качество эмбрионов, как они развивались в лабораторных условиях.
• Насколько организм женщины был готов к беременности. Наличие каких бы то ни было патологий, в том числе гинекологических, не всегда негативно влияет на фертильность, но при подготовке нужно избавиться от острых заболеваний и пройти лечение при обострении хронических.
• Как яичники отреагировали на стимуляцию, был ли ответ половых желез достаточным (смотреть тут).
• Почему не произошло оплодотворение яйцеклетки.
• Каково состояние эндометрия, оптимальна ли его структура и толщина для переноса эмбриона.
• Была ли имплантация эмбриона ранней.

После этого врач делает вывод о необходимости назначения медикаментозного лечения или дополнительного обследования.

Мнение врача

Тщательный анализ после неудачного первого ЭКО позволяет учесть все ошибки и нюансы, чтобы сделать шансы на наступление беременности после повторного проведения процедуры более высокими. Необходимо помнить, что между попытками ЭКО должен быть перерыв минимум в один цикл.

Это нужно для того, чтобы организм оправился от стресса, а яичники восстановили свою функцию после стимуляции. Однако лечащий врач при наличии показаний и применении щадящих программ может назначить процедуру уже в следующем цикле после неудачного ЭКО. ВОЗ рекомендует приступать к последующей попытке экстракорпорального оплодотворения не ранее, чем через 3 месяца.

В зависимости от результатов дополнительного обследования, врач вносит в схему лечения необходимые изменения. Если известны точные причины того, почему не случилось оплодотворения яйцеклетки, принимаются меры по исправлению ситуации. Так, при недостаточной реакции половых желез на стимуляцию, может быть увеличена дозировка гормоносодержащего препарата. В некоторых случаях требуется ИКСИ. Большим плюсом повторного ЭКО является то, что процедура проходит намного спокойнее, так как женщина уже точно знает, что и как ей нужно делать, поэтому меньше нервничает. Помимо этого, к моменту проведения повторного ЭКО врач имеет больше информации о состоянии здоровья пациентки и индивидуальных особенностях ее организма, что также повышает шансы на успех.

Каковы средние результаты ЭКО по возрасту?

• 40% — у женщин в возрасте до 35 лет.
• 27-36% — у женщин в возрасте от 35 до 37 лет.
• 20-26% — у женщин в возрасте от 38 до 40 лет.
• 10-13% — у женщин старше 50 лет.

Также важно учитывать, что эта информация меняется в зависимости от клиники, где проводится лечение. Как видно из показателей беременности, возраст женщины является лимитирующим фактором, так как у пожилых женщин репродуктивный потенциал снижается.

Сколько попыток ЭКО можно делать?

В приказах Министерства здравоохранения РФ нет ограничений на проведение повторных протоколов ЭКО. То есть, возможно его проведение бесконечное множество раз, вплоть до наступления беременности и рождения долгожданного малыша.

Бывали случаи, когда беременность наступала после восьмой-девятой попытки ЭКО. Сама процедура экстракорпорального оплодотворения не оказывает негативного влияния на организм. Что касается количества попыток, то точного ответа на этот вопрос не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей организма женщины. Чаще всего, если после 3-4 попыток беременность не наступает, врач может порекомендовать альтернативные варианты, например, использование донорской спермы или яйцеклетки, суррогатного материнства. Рекомендация воспользоваться донорским биоматериалом может быть, если качество собственных яйцеклеток или сперматозоидов было неудовлетворительным. Наибольшие шансы забеременеть приходятся на вторую или третью попытку искусственного оплодотворения.

На шестом протоколе возможность получения здорового материала падает. Делать более 8 попыток нецелесообразно. Согласно медицинским исследованиям, вероятность наступления беременности после восьмого протокола точно такая, как после шестого. Нередко женщины делают до 15, даже до 20 протоколов. Но могут быть исключения — это криопротоколы, когда после первой или второй гормональной стимуляции был собран высококачественный биоматериал. 

Все самые современные методы преодоления бесплодия доступны в клинике «АльтраВита». Запишитесь на прием к репродуктологу, чтобы найти причины неудачных попыток ЭКО и устранить их. В таком случае вторая попытка ЭКО с большой вероятностью позволит вам забеременеть, а впоследствии – родить крепкого здорового малыша.

***

Список литературы

1. Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб., 2000. -256 с.
2. Бурлев В. А. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в регуляции репродуктивной системы у женщин. Проблемы репродукции, №5, 1999. — 6-1Зс. 
3. Айзикович Б.И. Патогенетические факторы бесплодия в браке как критерии прогноза эффективности впомогательных репродуктивных технологий: Автореф.дис. докт.мед.наук. Омск, 2008.
4. Божедомов В. А., Лоран О.Б., Сухих Г. Т. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Часть 1. // Андрология и генитальная хирургия. 2001. — №1. — 27-33
5. Гьюдайс JI.C. Имплантирующаяся оплодотворенная яйцеклетка и материнский организм // Проблемы эндокринологии. 1999.-№ 5. -С. 30-32
6. Йен C.C.K., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. — 335 с.

Эффективность экстракорпорального оплодотворения во многом зависит от того, как протекает эмбриологический этап ЭКО. Продуктивность процесса определяется целым рядом факторов. В их числе как качество полученных от мужчины и женщины половых клеток, так и развитие эмбрионов при культивировании и оплодотворении яйцеклеток. Неудачи могут произойти при различных манипуляциях. При этом винить исключительно специалистов не следует. Гибель эмбрионов при ЭКО и другие проблемы могут быть следствием индивидуальных особенностей пациентов.
Рассмотрим основные неудачи. Разберемся в их причинах. Определим, почему не прижился (не прикрепился) эмбрион после ЭКО, почему при оплодотворении он не развивается.

Ооцитарный фактор

Данный фактор подразумевает получение в цикле оплодотворения некачественных яйцеклеток. Как правило, низкое качество материала связано с возрастом женщины. Но не всегда! Низкокачественные яйцеклетки могут быть получены и от молодой пациентки. Почему так происходит?

Выяснить точную причину достаточно сложно.

Как правило, низкое качество яйцеклеток связано с:

• Генетическими аномалиями
• Приемом гормональных препаратов
• Эндокринными нарушениями (в том числе с ожирением)
• Эндометриозом

Ооцитарный фактор активно изучается специалистами в настоящий момент. К сожалению, многие исследования пока не завершены и не имеют большого значения в практике репродуктологов.

Если ооцитарный фактор выявлен, пациентке предлагают замену протокола гормональной стимуляции. Также может быть проведено ЭКО в естественном цикле. При неэффективности реализуемых методик применяют схемы с донорскими яйцеклетками.

Плохое качество сперматозоидов мало связано с возрастом мужчины. Обычно его связывают с иными внешними и внутренними неблагоприятными факторами.

Неправильное оплодотворение

В норме в сперматозоиде и яйцеклетке содержится по 23 хромосомы. При оплодотворении в яйцеклетке формируется 2 ядра – женское и мужское. Зигота (оплодотворенная женская половая клетка) содержит 46 хромосом. Ядра становятся видны через 12–14 часов после проникновения в яйцеклетку сперматозоида. Через 19–22 часа ядра исчезают и формируется метафазная пластинка. Еще через 3–4 часа начинается процесс деления зиготы.

После ее дробления клетки с аномалиями неотличимы от нормальных. Именно поэтому специалисту важно проводить постоянное наблюдение и отслеживать состояние клеток. От него во многом зависит формирование здорового эмбриона.

В настоящий момент специалистам известны следующие патологии:

• Наличие в зиготе одного ядра. Это может свидетельствовать об активации женской половой клетки без участия мужской или о слиянии ядер гамет и образовании зиготы с одним ядром.
• Наличие 3 ядер. Это возможно при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами, при формировании ядер из материала невыделившегося второго полярного тельца, при аномалиях формирования мембраны ядра.
• Отсутствие ядер. Оплодотворение не произошло.

Могут встречаться и другие аномалии.

Правильное оплодотворение нельзя гарантировать и при ИКСИ (введении в цитоплазму женской половой клетки одной мужской), так как при этом обеспечивается лишь «доставка» сперматозоида, который не способен проникнуть в яйцеклетку самостоятельно.

Какие факторы играют роль при неправильном оплодотворении?

Как правило, к таким факторам относят:

• высокую концентрацию эстрогенов в стимулированном цикле
• длительную стимуляцию с применением гормональных препаратов
• качество сперматозоидов
• качество ооцитов
• поздний репродуктивный возраст пациентки

Точно ответить, почему не приживается эмбрион после ЭКО, а также выявить другие причины неудач достаточно сложно. Для этого необходимо обязательно проводить комплексные дополнительные исследования.

Остановка развития эмбрионов при ЭКО

Процесс культивирования эмбрионов в современных лабораториях отработан до мелочей.

Специалисты обеспечивают:

• Использование специальных планшетных инкубаторов
• Необходимую смену питательных сред
• Контроль над соблюдением условий культивирования

По этой причине остановка развития эмбриона при ЭКО может быть обусловлена преимущественно низким качеством самого исходного материала (как яйцеклеток, так и сперматозоидов). Как правило, основным негативным фактором в этом случае является возраст родителей.

Важно! В молодом возрасте также возможно снижение качества женских половых клеток. Обычно патологию регистрируют при неясном генезе бесплодия и эндометриозе. Качество яйцеклеток снижается и при аномалиях в хромосомном наборе.

Считается, что до 3 дня развития эмбрион живет благодаря «материнским запасам». Поэтому ухудшение развития до этого срока и связывают с плохим качеством половых клеток женщины. На 3 сутки начинает работать геном эмбриона. В этом случае добавляются и факторы развития, привнесенные сперматозоидом.

Большой риск потери эмбриона вызывают хромосомные аномалии. Это обусловлено тем, что скорость предимплантационного развития определяется генетическими факторами. По этим причинам до переноса эмбриона в матку пациентам позднего репродуктивного периода советуют проходить предимплантационный генетический скрининг. ПГТ (предимплантационные генетические тестирования) рекомендованы и парам молодого возраста, если беременность не наступает при хорошем качестве эмбриона и достаточной толщине эндометрия.

Надеемся, вы разобрались в причинах неудачного ЭКО после подсадки эмбриона. Если у вас остались вопросы, задайте их специалистам. Врачи МЕДСИ готовы провести полноценную консультацию. Они расскажут, почему эмбрион может отставать в развитии при ЭКО или вовсе не приживается после переноса. Специалисты выяснят причины всех нарушений. Сокращение риска неудач при ЭКО повысит шансы на успешное зачатие, вынашивание плода и рождение здорового ребенка. Все услуги пациенты могут получить в условиях одной клиники, с максимальным комфортом и безопасностью.

Автор

Автор статьи – заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий, врач-репродуктолог Твердикова Мария Анатольевна.

Источники

• Бачурин А. В. и др. Анализ эмбриологического этапа программ экстракорпорального оплодотворения у пациентов с бесплодием неясного генеза // Акушерство и гинекология. – 2022. – Т. 9. – С. 81–6.
• Корсак В. С. и др. Руководство по клинической эмбриологии. – 2011.
• Нефедова А. В. и др. Влияние стимуляции овуляции и условий культивирования эмбрионов на исход экстракорпорального оплодотворения у женщин разных возрастных групп // Человек. Спорт. Медицина. – 2011. – № 26 (243). – С. 87–90.
• Петросян Я. А., Сыркашева А. Г., Макарова Н. П. Влияние эмбриологического этапа на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий с переносом размороженного эмбриона // Акушерство и гинекология. – 2020. – № 4. – С. 127–132.

Эффективность ЭКО в многом зависит от того, как протекает эмбриологический этап: от качества полученных женских и мужских половых клеток, от того, как произошло оплодотворение яйцеклеток, а потом как происходит развитие эмбрионов при культивировании. На каждом этапе может произойти сбой, который явится причиной неудачи ЭКО. Рассмотрим основные моменты.

1. «Ооцитарный фактор»

«Ооцитарный фактор» — это получение в цикле ЭКО яйцеклеток плохого качества. Общеизвестный факт, что с возрастом женщины качество ооцитов стремительно ухудшается.

У пациенток младше 35 лет, довольно редко, но также возможно получение яйцеклеток низкого качества. В таких ситуациях крайне сложно ответить на вопрос, с чем может быть это связано, но, как правило, с генетикой, с гормональной стимуляцией, эндометриозом, с различными эндокринными нарушениями (особенно часто с ожирением).

Сейчас активно ведутся исследования по изучению данного фактора бесплодия. Но, к сожалению, пока они не завершены и не имеют практического значения.

В случае установления ооцитарного фактора (а понять это возможно только при получении ооцитов при пункции фолликулов) предлагается замена протокола гормональной стимуляции, переход на ЭКО в естественном цикле. При неэффективности этих схем, переход на ЭКО с донорскими ооцитами.

Плохое качество сперматозоидов не так прямо связано с возрастом мужчины, больше с различными внутренними и внешними неблагоприятными факторами, но также может быть причиной неудач ЭКО.

2. Неправильное оплодотворение

В яйцеклетке и сперматозоиде в норме содержится по 23 хромосоме. В процессе оплодотворения в яйцеклетке формируется 2 клеточных ядра (пронуклеуса) — 2 pn — женское и мужское. Оплодотворённая яйцеклетка (зигота) содержит в норме 46 хромосом (23 от матери и столько же от отца).

Пронуклеусы в оплодотворенной яйцеклетке становятся видны через 12–14 ч. после проникновения в неё сперматозоида. Через 19–22 часа пронуклеусы исчезают и формируется метафазная пластинка, а ещё через 3–4 часа начинается деление зиготы.

После дробления зиготы с аномалиями оплодотворения могут быть неотличимы от нормально оплодотворенных ооцитов. Поэтому наблюдение пронуклеусов имеет важное значение — по их количеству оценивается правильное формирование эмбриона.

Встречаются следующие патологии формирования пронуклеусов:

• 1 pn — присутствие в зиготе одного пронуклеуса может говорить об активации яйцеклетки без участия сперматозоида, реже — о слиянии ядер гамет и образование диплоидной зиготы с одним пронуклеусом;
• 3 pn — наличие 3-х пронуклеусов возможно при:
  • оплодотворении одной яйцеклетки 2-мя сперматозоидами;
  • формирование 3-го пронуклеуса из материала невыделившегося второго полярного тельца;
  • формирование 3-го пронуклеуса путем аномального формирования ядерной мембраны;
• реже встречаются >3 pn.

ИКСИ (введение одного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки) не гарантирует правильного оплодотворения. Это объясняется главным образом сохранением второго полярного тела во время второго мейотического деления ооцита. Но 3 pn при этом варианте оплодотворения встречается реже, по разным данным ~ 2–3% против 8–12% при оплодотворении методом ЭКО.

В неправильном оплодотворении могут играть роль следующие факторы:

• повышенные уровни эстрогенов в стимулированном цикле;
• продолжительность гормональной стимуляции;
• качество сперматозоидов;
• качество ооцита («гигантские» ооциты предрасположены к неправильному оплодотворению);
• поздний репродуктивный возраст женщины (по данным американских учёных H. J. Kang, Z. Rosenwaks частота оплодотворения и 3 pn достоверно выше у пациенток после 39 лет, несмотря на метод оплодотворения).

3. Остановка развития эмбрионов после правильного оплодотворения

В современных эмбриологических лабораториях процесс культивирования эмбрионов отработан до мелочей и тщательно соблюдается: индивидуальное культивирование эмбриона в планшетных инкубаторах; постоянный многоуровневый контроль условий культивирования; своевременная смена питательных сред, если культивирование происходит в двухступенчатых средах.

Поэтому при стабильных условиях культивирования, причину плохого развития остается искать только в качестве самого материала.

На остановку эмбриогенеза влияет качество как самих яйцеклеток, так и качество сперматозоидов.

Как правило, основное влияние на ход эмбриогенеза оказывает возраст родителей. Хотя и в молодом возрасте может наблюдаться снижение качества яйцеклеток, например, при эндометриозе, неясном генезе бесплодия. Причиной могут быть аномалии в хромосомном наборе самих родителей.

Принято считать, что до 3 дня развития эмбрион живет и развивается на материнских запасах, то есть, остановка или ухудшение развития до 3 суток указывает на плохое качество яйцеклетки.

На 3 сутки развития начинает работать сам геном эмбриона. И здесь добавляются факторы, привнесенные в эмбрион сперматозоидом. К сожалению, очень многие отклонения от нормы в качестве сперматозоидов и хроматина внутри них оказывают влияние на развитие эмбриона и могут вызывать анеуплоидии или недостаточность генома эмбриона. Качество конденсации и организации ДНК сперматозоида является важным фактором развития эмбриона, даже при выполнении ИКСИ.

Но есть данные, что некоторое количество материнской мРНК сохраняется до стадии бластоцисты и может также участвовать в остановке развития.

Хромосомные аномалии, несомненно, вызывают большой процент потерь эмбрионов. Генетические факторы регулируют скорость предимплантационного развития эмбриона. Существует тенденция к увеличению количества анеуплоидных эмбрионов с увеличением возраста. Большая часть анеуплоидий летальна для эмбриона на ранних стадиях развития. Но некоторые анеуплоидии не мешают эмбриону стать бластоцистой хорошего качества, например, при трисомии по 21 хромосоме, или синдроме Дауна.

В связи с этим, пациентам позднего репродуктивного возраста рекомендуется проведение предимплантационного генетического скрининга до переноса эмбриона в полость матки.

Кроме того, у пар более молодого возраста, если в нескольких циклах ЭКО при переносе эмбриона хорошего качества на стадии бластоцисты в однородный, достаточной толщины и хорошо кровоснабжающийся эндометрий беременность не наступает, необходимо выполнение предимплантационного генетического скрининга на все хромосомы. И, соответсвенно, переносить в полость матки эмбрион только с полным хромосомным набором.

В репродуктивной медицине становится все больше возможностей для преодоления бесплодия: разрабатываются новые протоколы для «сложных» случаев, внедряются новые методы. Результативность программ ЭКО растет, но не всякий цикл лечения завершается беременностью.

По данным исследования, опубликованного в 2016 году в журнале The BMJ, в которое было включено 253 417 пациенток, в среднем успешными являются только 29% первых попыток ЭКО. Конечно, это средняя цифра. При некоторых диагнозах и в возрасте женщины младше 35 лет показатель результативности выше.

Как правило, пациенты, вступая в программу, знают, что успех не гарантирован. Но все равно неудачное ЭКО – это всегда личная драма, которая тяжело переживается. Столько усилий приложено (многочисленные анализы, походы по врачам, стимуляция, пункция), столько нервов потрачено (чего стоят две недели переживаний после переноса), и все зря? Нет, не зря!

Исследование, про которое сказано выше, показало также, что большинство женщин после первой неудачи в любом случае становятся мамами с помощью ЭКО. Просто кому-то на достижение мечты требуется больше времени – две или три попытки, реже бывает, что больше. 

Поэтому надо двигаться дальше вместе с врачом-репродуктологом. И первым шагом должен стать поиск ответа на вопрос, почему не получается забеременеть. То есть, нужен анализ причин, особенно если это не первая неудачная попытка ЭКО и позади несколько «пролетных протоколов». Анализ нужен, чтобы скорректировать тактику преодоления бесплодия и максимально повысить шансы на успех в следующий раз.

Что нужно для наступления беременности в результате ЭКО

Вспомним  из школьного курса биологии, что должно сложиться для наступления обычной беременности. Во-первых, нужна овуляция — выход созревшей женской половой клетки из яичника. Затем в маточной трубе должна произойти встреча яйцеклетки и сперматозоида, во время которой мужская половая клетка проникает в женскую и оплодотворяет её. Дальше оплодотворенная яйцеклетка должна благополучно добраться до полости матки, внедриться в эндометрий и продолжить свое развитие в нового человека.
Нарушения овуляции, недостаточное количество жизнеспособных сперматозоидов в эякуляте, «поломки» внутри яйцеклетки или сперматозоида, непроходимость маточных труб, проблемы с эндометрием — все это распространенные предпосылки неудач с планированием беременности. Или, иначе говоря, причины бесплодия.

Какие-то из препятствий для зачатия удается преодолеть с помощью медикаментозного и оперативного лечения. Другие требует применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основной из которых является ЭКО.

При ЭКО оплодотворение и начальные стадии развития будущего ребенка происходят в условиях лаборатории. Сначала пациентке стимулируют функцию яичников гормональными препаратами для созревания нескольких яйцеклеток (хотя иногда программа проводится в естественном цикле). Затем забирают из яичников посредством трансвагинальной пункции фолликулов созревшие клетки и оплодотворяют их в чашках Петри спермой партнера. Следующий шаг — культивирование эмбрионов в специальных инкубаторах до 5-6 дня развития. И наконец — перенос полученных эмбрионов в полость матки пациентки для наступления беременности. Оставшиеся (а в некоторых случаях все, при наличии медицинских показаний) замораживают для переносов в будущем.

Подробно — как проходит ЭКО со стимуляцией?

Метод экстракорпорального оплодотворения — самый результативный способ преодоления бесплодия. Нередко только с его помощью можно добиться рождения малыша. Так, оплодотворение in vitro («in vitro» переводится как «в стекле», «в пробирке») — единственная возможность забеременеть при отсутствующих или непроходимых маточных трубах. А без ЭКО-ИКСИ, когда эмбриолог отбирает лучший сперматозоид под микроскопом и вводит его в яйцеклетку искусственным путем, не обойтись во многих случаях мужского бесплодия.

Есть и целый ряд других ситуаций, в которых без применения вспомогательных репродуктивных технологий, рождения малыша не добиться. Однако несмотря на высокий уровень развития, возможности ВРТ не безграничны. И не всякая попытка завершается тем, к чему так стремятся будущие родители и их репродуктолог.

Для достижения беременности в результате программы ВРТ нужно:

• Чтобы в яичниках будущей мамы под воздействием гормональных препаратов созрело несколько яйцеклеток (добиться успеха можно и с одной, но куда сложнее).
• Чтобы полученные с помощью пункции фолликулов ооциты благополучно оплодотворились сперматозоидами партнера.
• Чтобы из оплодотворенных яйцеклеток развились перспективные жизнеспособные эмбрионы.
• Чтобы после переноса произошла имплантация – внедрение перенесенного эмбриона в слизистую матки (эндометрий).
• Чтобы после имплантации беременность нормально развивалась.Собственно, две главные составляющие успешной процедуры ЭКО – это здоровый эмбрион (здоровая яйцеклетка + здоровый сперматозоид) и готовый принять его (восприимчивый, рецептивный) эндометрий.

Собственно, две главные составляющие успешной процедуры – это здоровый эмбрион (для получения которого необходимы здоровая яйцеклетка плюс здоровый сперматозоид) и готовый принять его (восприимчивый, рецептивный) эндометрий.

Ключевые факторы, которые влияют на прогноз ЭКО

Фактор бесплодия

Не все препятствия для рождения ребенка преодолеваются легко. Если трубный фактор (непроходимые или отсутствующие маточные трубы) считается самым благоприятным диагнозом для ЭКО, то, например, серьезные нарушения сперматогенеза у мужчины в сочетании с тяжелым эндометриозом у будущей мамы требуют гораздо больше усилий и зачастую нескольких программ ВРТ.

Возраст женщины

Запас яйцеклеток (ооцитов) дан женщине с рождения, с возрастом он снижается. Уже к 30 годам овариальный резерв — количество яйцеклеток в яичниках, которые в перспективе могут быть оплодотворены — начинает заметно уменьшаться. После 35 лет количество яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены, уменьшается ускоренными темпами. Одновременно ухудшается их качество — растет количество хромосомных поломок и т.д. Это снижает шансы на успех. С одной стороны, яйцеклеток в программе ВРТ у пациенток старшего репродуктивного возраста удается получить меньше, чем у женщин из младшей возрастной группы. С другой —  не все ооциты могут быть оплодотворены, и не из всякой оплодотворенной яйцеклетки получается эмбрион с высоким потенциалом к имплантации. Таким образом, неудачи ЭКО часто связаны с возрастом, и для достижения результата в 38 или 40 лет может потребоваться больше попыток, чем в 34 года.

Результативность ЭКО в зависимости от возраста (данные из Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека за 2019 год):

Возраст женщины	Частота наступления беременности после ЭКО	Частота родов после ЭКО
≤ 34	37%	28,5%
35-39 лет	30%	21%
≥ 40	15,4%	8,2%

Овариальный резерв

Бывает, что резкое снижение запаса яйцеклеток начинается до 35 лет. Это может быть связано с генетическойпредрасположенностью к раннему наступлению менопаузы, воспалительными процессами, воздействием химио- или лучевой терапии. Часто к преждевременному затуханию репродуктивной функции приводят хирургические вмешательства на органах малого таза. Особенно — операции по поводу эндометриоза яичников.

Важно! Если гинеколог направил вас на удаление эндометриоидной кисты, проконсультируйтесь перед операцией с репродуктологом. Врач-репродуктолог проверит овариальный резерв, оценит риски и при необходимости порекомендует, как сохранить запас яйцеклеток. Как правило, в таких ситуациях показано получение и криоконсервация (заморозка) яйцеклеток перед хирургическим вмешательством. Обратиться к репродуктологу перед началом лечения рекомендуется и женщинам, которым назначена лечение онкологом. Химио- или лучевая терапия как правило приводят к снижению овариального резерва, заморозка яйцеклеток сохранит шансы на рождение генетически родного ребенка в будущем.

Качество спермы партнера

Изменения в спермограмме у мужчин (недостаточное количество или отсутствие сперматозоидов в эякуляте, низкая подвижность, неправильное строение половых клеток и др.) как правило ассоциируются со снижением вероятности зачатия, хотя и не всегда приводят к бесплодию. К снижению качества спермы могут привести заболевания из сферы урологии и андрологии, вредные привычки или условия работы и многое другое. Иногда для восстановления мужской фертильности достаточно пролечить инфекцию или исключить воздействие на организм вредного фактора. Но улучшить качество спермы удается не во всех случаях.

Состояние эндометрия

Для успешной имплантации нужен эндометрий, соответствующий фазе цикла по строению и рецептивности — способности «принять» эмбрион. Эндометрий меняется на протяжении менструального цикла. Рецептивным и имеющим нужную для имплантации структуру он является после овуляции, когда организм готовится к возможной беременности. 

Причины неудач ЭКО

С отсутствием желаемого результата в программе ЭКО можно столкнуться как на эмбриологическом этапе, так и после процедуры переноса. Неудачи происходят по конкретным причинам, хотя установить негативные факторы удается не всегда.

Неблагоприятные эмбриологические исходы

Для получения эмбриона с высоким потенциалом к имплантации нужна зрелая качественная яйцеклетка и здоровый сперматозоид. Когда яйцеклетки будущей мамы оплодотворены, их оставляют развиваться в специальных средах и инкубаторах. На 5-й день от оплодотворения эмбриончики обычно достигают стадии бластоцисты, которая считается оптимальной для переноса или криоконсервации.

Бывает, что в программе ЭКО дело не доходит до переноса или криоконсервации. Это может объясняться тем, что:

• стимуляция не привела к получению зрелых яйцеклеток,
• яйцеклетки получены, но их не удалось оплодотворить,
• оплодотворенные яйцеклетки не развились в качественные эмбрионы или не доросли до стадии бластоцисты.

Такие ситуации называются неблагоприятными эмбриологическими исходами. Очень часто они связаны с поздним репродуктивным возрастом будущей мамы и низким овариальным резервом. Кроме того, есть исследования, показывающие негативное влияние оксидативного стресса, ожирения, генетических нарушений, вредных привычек. Также проблема может заключаться в «поломках» в сперматозоидах.

Неудачи имплантации

Но и перенос бластоцист не дает гарантии наступления беременности. Шансы на имплантацию повышают такие характеристики эмбриона, как большие размеры, уже начавшийся процесс выхода из защитной оболочки, много плотно упакованных клеток. Их эмбриологи оценивают с помощью микроскопа. Не только эмбрионы-отличники благополучно имплантируются — беременность наступает и с эмбрионами не самого высокого качества.   

С другой стороны, с показателями, которые эмбриологи оценивают под микроскопом, у эмбриона все может быть в полном порядке. Но при наличии хромосомных нарушений он не имплантируется или, если имплантация произойдет, беременность не будет нормально развиваться.

Эмбрионы с хромосомными аномалиями называются «анеуплоидными». Вероятность анеуплоидии присутствует в любом возрасте будущей мамы, но после 35 лет буквально с каждым годом повышается. Несостоявшиеся имплантации очень часто связаны с переносом анеуплоидного эмбриона.

При этом даже перенос эуплоидной, качественной во всех отношениях бластоцисты не дает гарантии достижения беременности. Если состояние эндометрия не соответствует тому, которое требуется для имплантации, перенос не приведет к желанному результату. Препятствовать имплантации могут спайки, полипы и другая патология в полости матки, вялотекущий воспалительный процесс в эндометрии (хронический эндометрит), эндометриоз, гидросальпинкс (наличие воспаления в маточной трубе).

Реже бывает, что явных нарушений нет, но у пациентки смещено окно имплантации, и поэтому на момент переноса эндометрий еще или уже не готов принять эмбрион. Окно имплантации – строго определенный период менструального цикла, когда эндометрий способен воспринимать эмбрион. Как правило, окно имплантации «открывается» через 5-6 дней после овуляции (или пункции фолликулов в программе ЭКО). Однако у некоторых женщин в силу разных обстоятельств оно может быть смещено.

Как повысить шансы на успех следующей попытки?

Для начала определяется причина неудачи. Существует достаточно много методов диагностики, которые могут с этим помочь. В клинике «Линия жизни» внедрены те из них, эффективность которых доказана. В некоторых случаях выявить причину не удается. Однако и в такой ситуации у врачей есть методы и подходы, способные увеличить шансы на достижение беременности. 

Не удается получить эмбрионы — возможные решения

Если в прошлой программе дело не дошло до переноса, могут использоваться разные подходы.

• Изменение подготовки к стимуляции, применение дополнительной терапии.
• Изменение типа протокола стимуляции, дозировок и конкретных препаратов. 
• Замена препарата, который использовался в качестве триггера овуляции (инъекция триггера овуляции — завершающий этап стимуляции, который создает условия для дозревания яйцеклеток). 
• Использование ЭКО-ИКСИ вместо ЭКО в качестве метода оплодотворения (однако рутинное использование оплодотворения методом ИКСИ при отсутствии мужского фактора не рекомендуется).
• Дополнительное обследование мужчины (например, проведение исследования ДНК-фрагментации сперматозоидов) и лечение у уролога-андролога для подготовки к следующей программы
• Изменение подхода к переносу — может быть целесообразным перенос эмбрионов сниженного качества или не достигших стадии бластоцисты (более ранние переносы) 
  Тактику и подход определяет репродуктолог, исходя из анализа конкретной ситуации.

Неудачи имплантации — диагностика и возможные решения

Эмбриологи всегда оценивают качество эмбрионов перед переносом. Но по внешнему виду даже самому опытному специалисту невозможно выявить хромосомные аномалии, которые могли быть привести к нарушениям имплантации.

Важно! Если будущие родители перед ЭКО сделали кариотипирование, и анализ показал, что у них нормальные кариотипы, это не дает гарантии получения эуплоидного эмбриона. Хромосомные аномалии могут отсутствовать в яйцеклетках или сперматозоидах, но возникнуть на стадии оплодотворения и раннего развития.

Для выявления анеуплоидных эмбрионов применяется преимплантационное генетическое тестирование на хромосомные аномалии (ПГТ-А). У бластоцист забирается методом биопсии несколько клеточек из оболочки. Полученный материал направляется в генетическую лабораторию на исследование, а эмбрионы замораживаются, так как на получение результатов требуется время. Преимплантационная генетическая диагностика с высочайшей точностью выявляет сбои в наборе хромосом и позволяет отобрать для переноса будущей маме только эуплоидные, здоровые эмбриончики.

ПГТ-А выявляет анеуплоидии и позволяет отобрать для переноса эмбрионы без хромосомных аномалий. Неудачи имплантации — одно из показаний для проведения преимплантационной диагностики.

Подробно про преимплантационное генетическое тестирование

Для оценки состояния эндометрия в программах ВРТ наши специалисты используют обследование методом УЗИ, пайпель-биопсию и раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией. Материал, полученный с помощью пайпель-биопсии или РДВ с гистероскопией, отправляется в лабораторию. Для оценки рецепторного статуса эндометрия, определения окна имплантации, выявления патологических состояний в полости матки (например, хронического эндометрита) используются гистологическое и иммуногистохимическое исследования.

Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией помимо получения биоптата для анализа позволяет обнаружить и удалить небольшие образования в полости матки – полипы, синехии, миоматозные узлы. 

Иммуногистохимическое исследование — классический метод определения рецепторного статуса эндометрия. Кроме того, репродуктолог может предложить проведение ERA-теста (Endometrial Receptivity Analysis). Это современный метод оценки рецептивности функционального слоя слизистой матки, позволяющий уточнить оптимальный для переноса период у пациенток с привычным нарушением имплантации. О привычном нарушении имплантации можно говорить, если два или более переноса эуплоидных эмбрионов не привели к беременности. В отличие от иммуногистохимии и гистологии ERA-тест заключается в анализе образцов тканей эндометрия на генетическом уровне. Методика пока не применяется массово — медицинское сообщество ждет большего количества исследований. В «Линии жизни» ERA-тест используется, так как в последние годы появилось больше данных доказательной медицины в пользу его эффективности, и у наших врачей накоплен собственный положительный опыт применения этого исследования.

В Центре репродукции «Линия жизни» в подготовке полости матки к переносу у пациенток с привычным нарушением имплантации хорошо показала себя PRP-терапия (Platelet-rich plasma, плазмотерапия). Этот метод заключается во введении в матку плазмы, полученной из собственной крови пациентки и обогащенной тромбоцитами. Именно свойства тромбоцитов лежат в основе эффективности метода. Эти форменные элементы крови нужны не только для свертываемости. Известно, что тромбоциты содержат большое количество факторов роста — активных веществ, стимулирующих клеточное деление и белковый синтез. Факторы роста стимулируют деление стволовых клеток и обеспечивают таким образом обновление тканей. Для коррекции эндометрия, восстановления его функциональных свойств также может применяться физиотерапия.

Если в эндометрии выявляется хронический воспалительный процесс (эндометрит), проводится медикаментозное лечение с последующим контролем его эффективности. При этом применяются антибактериальная, противовоспалительная, гормональная терапия. При обнаружении внутриматочной патологии —  она корректируется гистероскопически.

На современном уровне развития репродуктивной медицины и сферы ВРТ многие преграды для успешного ЭКО можно выявить, устранить или хотя бы скорректировать.

Что можно предложить пациентке после неудачного ЭКО?

1. Проконсультироваться с лечащим врачом.

   Прием лечащего врача после неудачного ЭКО – очень важная консультация!
   Один только анализ «пролетной» программы дает опытному доктору массу ценной информации: часто после неэффективной попытки репродуктолог знает больше, чем до нее – реакцию организма на стимуляцию, качество яйцеклеток и эмбрионов. Это знание позволяет назначить нужные дополнительные исследования, а затем по их результатам скорректировать тактику и повысить шансы на достижение беременности в следующий раз.

   Потапов Михаил Евгеньевич, ведущий репродуктолог клиники «Линия жизни», кандидат медицинских наук:

   «Для начала нужен анализ того, что уже было сделано. Если мы внимательно посмотрим на лечение, которое уже было пройдено, нам станет понятнее, на какие точки давить, какие недостатки устранять, чтобы увеличить шансы на успех следующей программы. Анализ — это номер один. Номер два — инновации, новые методы, новые протоколы, нестандартные подходы. И тогда, скорее всего, мы преодолеем ситуацию».

2. Дать себе время настроиться на продолжение пути.

   «Пролетный» протокол – болезненный опыт для женщины. И неважно, первая попытка ЭКО неудачная, или безуспешным оказалась вторая-третья программа. Уныние, страхи, тревога, легкая депрессия – нормальные чувства после ЭКО, которое не привело к исполнению мечты. Но если вы чувствуете, что они поглотили вас и не отпускают, лучше обратиться за профессиональной психологической помощью. Польза работы с психологом при преодолении бесплодия (в том числе в программах ВРТ) подтверждена зарубежными и российскими исследования. Есть публикации, которые показывают — психологическое состояние будущей мамы может повлиять на эффективность программы ЭКО. Данных о важности психологической поддержки настолько много, что Европейская ассоциация репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), одна из самых авторитетных организаций в сфере репродуктивной медицины, рекомендует клиникам ВРТ включать услуги психолога в программы в качестве дополнительной терапии.

   Центр репродукции «Линия жизни» следует этой рекомендации. У нас эмоциональному состоянию будущих мам уделяется особое внимание. С пациентками работает опытный психолог – кандидат психологических наук, специализирующийся на репродуктивных проблемах. Консультация специалиста  входит в каждую программу ВРТ в «Линии жизни», двери кабинета психолога открыты в любое другое время для всех пациенток, которые нуждаются в поддержке. Профессиональная психологическая поддержка помогает без серьезных потерь пройти этап разочарования и правильно настроиться на продолжение пути.

3. При необходимости – получить второе мнение.

   Доверие между пациенткой и врачом очень важно на пути к рождению ребенка, особенно после попыток, завершившихся ничем. Чтобы доверие оставалось искренним, чтобы будущая мама приняла взвешенное решение о дальнейших действиях, может быть полезен взгляд на проблему другого репродуктолога. У нас консультации для получения второго мнения доступны не только пациентам других клиник. Если вы лечитесь у одного из наших докторов, то можете получить второе мнение другого врача «Линии жизни».    

   Когда второе мнение необходимо, а когда без него можно обойтись?

   Потапов Михаил Евгеньевич, ведущий репродуктолог клиники «Линии жизни», кандидат медицинских наук:

   «Если вы потерпели неудачу или тем более несколько неудач ЭКО, первое, что нужно сделать – обсудить ситуацию с лечащим врачом. Если с врачом налажен контакт, вы понимаете его объяснения и дальнейшие планы, то есть смысл продолжать с ним лечение, и я думаю, что результат будет хорошим. Если вы не понимаете врача, если он не может предложить никакого плана, объяснить вам предпосылки неудачи так, чтобы вы поняли, есть смысл прибегнуть ко второму мнению. Или третьему, неважно. Оно может быть получено как на очном приеме, так и на онлайн-консультации. Оптимален очный прием. Мы достаточно часто практикуем второе мнение, причем не только с пациентами других клиник, но и внутри клиники. Мы советуемся, мы слушаем мнение коллег. Я думаю, что это очень правильно и идет на пользу нашим пациентам».

4. С позитивным настроем, выполняя все рекомендации врача, вступить в следующую программу.

   После того как тактика дальнейших действий будет скорректирована доктором, после разработки им плана, как подготовиться к новому протоколу, выполняйте все рекомендации лечащего врача, действуйте с ним в одной команде! В Центре репродукций «Линии жизни» результативность программ ЭКО выше, чем в среднем по стране. По данным РАРЧ из регистра ВРТ 2019 года в России беременностью завершаются в среднем 35% программ вспомогательной репродукции. В нашей клинике это показатель превышает 40%.

Тем не менее, и нашим пациенткам приходится сталкиваться с неудачами на пути к малышу. Врачи «Линии жизни» в любой ситуации остаются рядом со своими пациентками и делают все возможное, чтобы однажды поздравить их с беременностью.

Для диагностики неудавшихся попыток и повышения шансов на успех следующих программ у нас используются все современные подходы и методы из сферы доказательной медицины. Стать родителями пациентам помогают высококлассные репродуктологи и эмбриологи — члены РАРЧ и ESHRE, кандидаты медицинских наук. В одной связке с ними работают перинатальный психолог, эндокринолог, маммолог. Ведение будущих пап при необходимости берет на себя андролог-уролог. 

Снизить расходы на программу ВРТ пациентам позволяют выгодные акции, которые постоянно действуют в нашей клинике.

Неудачная попытка – не финал, а еще один важный шаг на пути к рождению малыша. Это знают многие наши пациентки из Москвы и других регионов, которые уже стали счастливыми мамами. С верой и правильным настроем, при условии командной работы будущих родителей и репродуктолога следующая попытка с большой вероятностью приведет к рождению здорового ребенка!

Если вы хотите узнать мнение нашего специалиста о причинах неэффективного ЭКО или находитесь в поисках своего врача-репродуктолога, записывайтесь на прием в онлайн-мессенджере на сайте или по телефону. Уточнить цены на медицинские услуги, задать организационные вопросы также можно по телефону и в мессенджере.