Ошибка узи при жкб

Желчно-каменная болезнь – длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, нарушения тонуса и моторики билиарных путей и желчного пузыря. Холецистолитиаз – наиболее частая причина холецистоэктомий, которых в нашей стране выполняется около 600 тысяч в год. Желчно-каменная болезнь к 75 годам обнаруживается у 35% женщин и 20% мужчин. Внедрение малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчно-каменной болезни. В послеоперационном периоде в 5-20% случаев развивается постхолецистоэктомический синдром.

Проблема первичной профилактики холелитиаза, своевременной диагностики заболевания на предкаменной стадии и эффективности лечения имеют важное научно-практическое и социальное значение.

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны в 1974 году Small D., в 1982 году Мансуров Х.Х. предложил выделить начальную стадию ЖКБ, когда имеются лишь изменения физико-химических свойств желчи. В диагностике билиарной патологии основное место занимает трансабдоминальная ультрасонография (ТУС), позволяющая выявить макроскопически видимые изменения желчи, которые коррелируют с изменениями ее биохимического состава, и судить об эхооднородности желчи.

Предкаменная стадия ЖКБ

Предкаменная стадия ЖКБ подразделяется на стадию, при которой ультразвуковое исследование выявляет только неоднородную желчь и стадию сформировавшегося сладжа. С практической точки зрения наиболее важным является диагностика заболевания на стадии билиарного сладжа (клиническая классификация, разработанная НИИ гастроэнтерологии и рекомендованная III съездом НОГР). Основное клиническое значение билиарного сладжа заключается в том, что он является источником камнеобразования, дисфункции сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и желчного пузыря, билиарный сладж – частая причина билиарного панкреатита. При длительной персистенции билиарного сладжа постоянный пассаж его в двенадцатиперстную кишку может осложниться развитием стриктуры терминального отдела общего желчного протока или стенозирующим папиллитом, редко острым холециститом, холангитом. По последним данным японских исследователей билиарный сладж является маркером раннего рака желчного пузыря.

Основные варианты билиарного сладжа:

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками: эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустичесокой тени и, как правило, расположенных по задней стенке желчного пузыря;
2. !Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ): точечные, единичные или множенственные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической картины, выявляемые при изменении положения тела пациента;
3. Замазкообразная желчь: эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающим акустичекую тень, или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

В клинической практике в 70% встречается вариант билиарного сладжа – взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ), частота обнаружения двух других вариантов сладжа составляет около 10-12%. Чувствительность трансабдоминальной сонографии в диагностике билиарного сладжа составляет 55-65%, а специфичность – более 90 %.

Состояние желчного пузыря

В патогенезе билиарного сладжа имеет значение состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:

• врожденные деформации желчного пузыря,
• функциональные заболевания желчевыводящей системы,
• органические заболевания желчевыводящей системы.

Дисфункция желчного пузыря

Дисфункция желчного пузыря – нарушение его моторики вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных двигательных расстройств при отсутствии в начале аномалий состава желчи. Согласно Римских критериев III 2006 г., о дисфункции желчного пузыря говорят при наличии совокупности признаков: сохраненный желчный пузырь, отсутствие в нем камней, сладжа, микролитов и других органических изменений. Фракция выброса желчного пузыря составляет менее 40%.

При билиарном сладже часто наблюдается дискинезия желчного пузыря, которая может быть:

• первичной или вторичной (при органических заболеваниях желчевыводящих путей, язвенной болезни т.д.);
• гиперкинетической, нормокинетической или гипокинетической.

Билиарный сладж чаще сопровождается снижением сократительной функции желчного пузыря.

Для изучения сократительной функции желчного пузыря (холецистокинетический тест) проводится трансабдоминальная сонография с пробным завтраком. В качестве стандартного желчегонного завтрака возможно использовать: желтки 2 сырых яиц или сметану 15% жирности 100 г, или 200 мл 10% сливок, сорбит 30 г на 100 мл воды. Изучается базальный объем желчного пузыря и объем желчного пузыря после желчегонного завтрака через 30 минут. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря коэффициент опорожнения составляет не менее 50% -70% через 30 минут после желчегонного завтрака.

Исследование сфинктера Одди

Несмотря на то, что УЗИ позволяет достаточно точно судить о функциональном состоянии желчного пузыря, диагностика дисфункции сфинктера Одди с помощью УЗИ затруднена.

Дисфункция сфинктера Одди — нарушение его моторики, проявляющееся клиническим симптомокомплексом, уклонением печеночных и панкреатических ферментов, дилятацией холедоха или эпизодами панкреатита. Подтверждается дисфункция сфинктера Одди, (согласно Римским критериям III, 2006 г.) данными УЗИ-исследования (холедох > 8 мм, увеличение его просвета после стимуляции), магнито-резонансной холангиопанкреатографии, холесцинтиграфия, ЭРХПГ (холедох > 12 мм, базальное давление > 40 мм рт. ст.).

При билиарном сладже и при гипокинезии желчного пузыря наблюдается гипертонус сфинктера Одди.

При метеоризме, выраженной избыточной массе тела исследование УЗИ затруднено, в этих ситуациях необходимо дополнить УЗИ эндоскопической ультрасонографией, информативность которой в диагностике билиарного сладжа существенно выше (чувствительность 92-96 %, специфичность — 86-100 %). Также эндоскопическая ультрасонография показана в тех случаях, когда имеются трудности в проведении дифференциальной диагностики между фиксированным к стенке желчного пузыря сгустком замазкообразной желчи и пристеночным образованием, в первую очередь опухолевого генеза.

Исследование состояния стенки желчного пузыря

ТУС позволяет изучить состояние стенки желчного пузыря и провести дифференциальную диагностику наличия холестероза желчного пузыря, воспаления или мелких камней, не дающих «акустическую тень», путем изменения мощности режима работы аппарата.

Холестероз желчного пузыря – заболевание, обусловленное накоплением в стенке желчного пузыря липидов (свободного холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот) из желчи, сопровождающееся нарушением его функции.

Классификация холестероза на основе макроскопических форм поражения слизистой оболочки желчного пузыря: очаговая сетчатая, диффузно-сетчатая, полипозная, смешанная сетчато-полипозная.

Эхографические диагностические критерии холестероза желчного пузыря

Сетчатая форма холестероза характеризуется наличием внутренней зернистой выстилки, визуализация которой улучшается при снижении мощности УЗ сигнала, межреберном сканировании, при сокращении желчного пузыря. Прогрессирование процесса, поражение подслизистого и мышечного слоев, сопровождается неравномерным повышением эхогенности стенки при ее утолщении не более 1-2 мм.

Полиповидная форма холестероза

Эхографическая картина холестеринового полипа представлена несмещаемыми пристеночными образования повышенной эхогенности с зернистым контуром и структурой, размеры до 10 мм. Холестериновый полип имеет причудливую форму, часть их располагается на ножках, васкуляризация холестеринового полипа не определяется, но визуализируется при доплеровском исследовании, что необходимо для дифференциальной диагностики «чистого» холестеринового полипа и железистого полипа.

По данным УЗИ, холестероз встречается в 40 % случаев больных с билиарной патологией, наиболее часто в возрасте 40-59 лет, локализуется в теле желчного пузыря, в 62 % случаев сочетается с билиарным сладжем, в 28 % — с холецистолитиазом, 40 % отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря.

Воспалительные изменения стенки желчного пузыря

Она представляется более плотной и утолщенной – всегда более 3-3.5 мм.

В алгоритм ультразвукового исследования желчного пузыря входят:

• ТУС исследование;
• эндоскопическая ультрасонография,
• цветовое допплеровское исследование;
• сократительная функция желчного пузыря.

ТУС дает возможность динамического наблюдения за больным с билиарным сладжем и является объективным методом контроля за эффективностью лечения.

Заключение протокола УЗИ

• Форма, размеры и объем желчного пузыря.
• Оценка качества желчи в соответствии с «классификацией сладжа», предполагаемый объем сладжа натощак и после пробного завтрака.
• Размеры общего желчного протока, дисфункция сфинктера Одди (критерии?)
• Характеристика сократительной функции желчного пузыря:
  • количественный тест-показатель Vо — первоначальный объем желчного пузыря натощак,
  • пробный завтрак: сорбит 30 мл на 100 мл воды,
  • тест-показатель времени оценки сокращения желчного пузыря – 30 минут после пробного завтрака,
  • тест-показатель объема желчного пузыря через 30 минут после пробного завтрака — V1,
  • процент сокращения желчного пузыря % (N-50-70%) (функциональная дисфункция желчного пузыря).

Заболевания желчного пузыря приносят много неприятных минут пациентам, при этом на начальных этапах они эффективно лечатся даже народными методами. Чтобы выявить проблему, достаточно сходить на УЗИ желчного пузыря. Это неинвазивный, эффективный и безопасный метод выявления нарушений и аномалий развития органа. Как правило, для постановки более точного диагноза процедура проводится в комплексе с исследованием печени и поджелудочной железы.

Показания к УЗИ желчного пузыря

Ультразвуковое исследование – наиболее доступный и эффективный способ диагностики заболеваний. С его помощью можно выявить практически все многообразие патологий желчевыводящей системы. Назначение на прохождение ультразвукового исследования желчного пузыря дают гастроэнтеролог или терапевт, но многие пациенты приходят на обследование самостоятельно.

Пройти УЗИ в обязательном порядке нужно, если есть:

• частые боли в правом подреберье;
• дискомфорт, распирание или чувство тяжести в области печени (справа, под ребром);
• симптомы острого или хронического холецистита — пожелтение кожи, тошнота;
• ощущение горечи во рту;
• желтоватый цвет кожи и слизистых, могут желтеть склеры глаз;
• тошнота, рвота с примесью желчи;
• желчнокаменная болезнь — боли, «ворчливое» настроение;
• травмы брюшной полости;
• панкреатит — диагноз ставится врачом, но симптомы также связаны с тошнотой, «тихими» болями в животе;
• интоксикация (отравление) организма различного характера;
• неудовлетворительный анализ крови;
• излишняя масса тела — ожирение практически всегда сопровождается проблемами с желчным пузырем и другими органами ЖКТ;
• нарушения питания (злоупотребление острой, жирной, жареной, копченой пищей; сбои в режиме питания; частые низкокалорийные диеты).

Также УЗИ желчного пузыря нужно будет пройти при осуществлении контроля за состоянием больного или после хирургического вмешательства.

Гинеколог направит на процедуру при выборе и назначении оральных контрацептивов для предупреждения зачатия или в качестве гормонозаместительной терапии (противозачаточные препараты могут спровоцировать обострение некоторых заболеваний желчевыводящей системы).

Также процедура рекомендуется при комплексной диагностике новорождённых. Для более старших детей показанием к УЗИ может являться рвота, частые поносы, беспричинная потеря массы тела, плохой аппетит, боль в брюшной полости с нечётким местом расположения и др.

Что может выявить узи, при сканировании желчного пузыря

Ультразвуковое обследование незаменимо в выявлении множества заболеваний:

• воспаление желчного пузыря (острый и хронический холецистит);
• холестаз — застой желчи;
• желчнокаменная болезнь — хорошо видны камни, песок и даже осадок;
• злокачественные и доброкачественные образования;
• холестероз – накопление холестерина на стенке пузыря;
• эмпиема – гнойный воспалительный процесс;
• врождённые аномалии развития;
• водянка – расширение пузыря, вызванное частичной или полной закупоркой протока;
• гангрена – отмирание тканей стенок;
• билиарный сладж – наличие песка в желчном пузыре (осадок);
• дискинезия – нарушение моторики органа и оттока желчи;
• перфорация – нарушение целостности.

Однако, УЗИ не может выявить небольшие камни. На их присутствие указывает расширенная желчевыводящая протока выше места закупорки.

Врожденные патологии, видимые на УЗИ

• Агенезия желчного пузыря  — органа. Аномалия встречается редко — в 0.01-0.04 %.
• Эктопия желчного пузыря — размещение не там, где положено (за брюшиной, между правой долей печени и диафрагмой).
• Двойной желчный пузырь  — 1 случай на 3000 — 4000 пациентов.
• Множественные перегородки в органе — часто путают с острым холециститом или полипозом.
• Дивертикулы (выпячивание стенок) желчника.
• Аномальный размер – слишком большой или слишком маленький желчный пузырь. Орган шириной более 4 см часто путают с острым холециститом, обтурацией желчных проходов. Желчный пузырь менее 2 см симулирует холецистит и вирусный гепатит.
  

При желчекаменной болезни

Камни и песок в желчном пузыре есть у каждого шестого человека. Развитие конкрементов увеличивается с возрастом из-за ожирения, резкого похудения, неправильной пищи. Также камни образуются при приеме цефалоспориновых антибиотиков.

В основном конкременты состоят из холестерина и кальция (билирубината, карбоната). 10% камней содержат только холестерин. На УЗИ желчного пузыря любые конкременты отлично видны, в том числе доктор видит и флотирующие камни (легкие, трассирующие в желчи). А вот их количество часто остается загадкой.

Сладж

Сладж — это осадок холестерина и билирубина на слизистой стенок желчного пузыря. Он возникает при голодании, спазмах (обструкции) желчевыводящих путей и при гемолитической анемии. При кровоизлиянии, скоплении гноя и отмирании тканей наблюдается картина, схожая с наличием  сладжа. Поэтому, если доктор подозревает такие проблемы, проводится дополнительная диагностика, в первую очередь нужно будет сдать кровь..

УЗИ при остром и хроническом холецистите

Этот диагноз связан с воспаление желчного пузыря и является спутником желчекаменной болезни в 20% случаев. Болезнь связана с закупоркой протоков камнями и присоединением инфекции. У большинства пациентов при холецистите заметно утолщены стенки органа. Симптом Мерфи (боль при надавливании датчиком) — положительный.

В диагностике острого холецистита часто используют доплеровское сканирование артерии желчника — кровоток будет повышен. С помощью УЗИ желчного также выявляются осложнения острого холецистита — эмпиема желчного пузыря, перфорация (разрыв), свищ и гангрена органа, эмфизематозный и геморрагический холецистит.

При хроническом холецистите врач видит утолщенную стенку пузыря с нечеткими контурами.

Полипы желчного пузыря

УЗИ  желчного пузыря выявляет 2 типа полипов — аденоматозные и холестериновые. Особенно опасные аденоматозные, так как они могут перерождаться в рак. Полипы желчника не дают симптомов и выявляются только УЗ-методом. Полипы до 1 см сразу же стявятся под подозрение на озлокачествление, поэтому требуют серии повторных УЗИ (через 3 месяца и полгода) с динамикой роста новообразования. Полипы от 1 см удаляют, независимо от их типа, так как идентифицировать холестериновый полип от аденоматозного сложно.  

УЗИ желчного пузыря при подозрении на рак

Чаще всего поражает орган – аденокарцинома. Считается что ее причина — желчекаменная болезнь, так как она выявляется параллельно с онкологией у 80% пациентов. В группе риска женщины старше 70 лет. Выглядит раковая опухоль как подпеченочное образование, совместно отмечаются утолщение стенок желчника, камни, полипы, поражение лимфатических узлов.

ПРи подозрении на патологию нужно сдать анализы на онкомаркеры.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к УЗИ желчного пузыря не представляет собой ничего сложного. Главное, выполнить два обязательных условия – очищенный кишечник без скопления газов и последний приём пищи и напитков за 7-8 часов до процедуры, чтобы дать время желчному пузырю наполниться желчью.

Для успешной подготовки к УЗИ и наиболее точных его результатов необходимо следовать специальной диете. За 2-3 дня до обследования придется:

• Отказаться от употребления алкоголя и продуктов, вызывающих метеоризм (газированные напитки, свежие овощи и фрукты, молочная продукция, зерновой хлеб и дрожжевые изделия, бобовые). Больным сахарным диабетом разрешается утром легкий перекус – чай с сухарем.
• Во время еды 2-3 раза в день принимать пищевые ферменты (мезим, панкреатин и т.д.) и специальные адсорбенты (смекта, эспумизан, активированный уголь, мотилиум).

В пищу рекомендуется употреблять творог (невысокой жирности), рыбу (вареную или приготовленную на пару), говядину или мясо курицы, каши на воде.

Накануне обследования:

• Ужин должен быть легким и питательным, при этом не позднее 19.00.
• Очистить кишечник естественным путём. Если есть проблемы со стулом, можно воспользоваться клизмой, микроклизмой (продается в аптеке)  или принять слабительное средство, не содержащее сенну. Лучше всего взять гутталакс или др. средство  контролируемым по времени действием.
• Запрещается курение и пользование жевательной резинкой. Любое действие, связанное с глотанием, слюноотделением, вызывает выработку желчи.

Главное требование – проведение процедуры строго натощак. Если УЗИ назначено на утреннее время, завтракать и даже пить воду нельзя, если на послеобеденное время – разрешается легкий утренний перекус (последний приём пищи должен быть за 7-8 часов до процедуры).

Грудным младенцам сделайте паузу в кормлении. Прекратить кормление нужно за 3-3,5 часа до процедуры.

Подготовка к функциональному УЗИ с пищевой нагрузкой

Такое обследование назначается, если доктор хочет проследить качество выработки и движения желчи по желчным путям. Обследование очень информативно и ему нет альтернативы.

Если назначено функциональное УЗИ с пищевой нагрузкой, то все рекомендации по подготовке сохраняются. Дополнительно пациенту необходимо принести, так называемый, желчегонный завтрак: 200-300 мл сливок, сметаны или творога (20-25% жирности) и 2-3 яйца (вареных или сырых). Специалист осмотрит желчный пузырь до еды, затем после завтрака, когда желчь начнет активно вырабатываться и перемещаться.

Как проводится исследование

Гастроэнтеролог может направить на два вида УЗИ желчного пузыря: простое и функциональное. Процедуры будут несколько различаться и по длительности, и по методике обследования, и по результатам.

Простое УЗИ желчного пузыря

Для исследования применяется ультразвуковой наружный датчик, поэтому процедура совершенно безболезненная и безопасная. Пациент ложится на кушетку спиной и оголяет живот. На исследуемый участок тела врач наносит специальный проводящий гель, чтобы улучшить контакт кожи с датчиком и проходимость ультразвуковых волн вглубь тканей.

Если полноценному обследованию желчного пузыря мешают петли кишечника, врач попросит пациента глубоко вдохнуть с задержкой дыхания, лечь на левый бок или занять коленно-локтевую позу. Также пациента могут попросить встать и несколько раз наклониться вперед, чтобы была возможность выявить камни и песок в пузыре.

Функциональное УЗИ желчного пузыря — эхохолесцинтиграфия

Такой вид исследования ещё называется динамической эхохолесцинтиграфией. Он позволяет оценить не только норму желчного пузыря, но и проверить его сократительную функцию.

Изначально проводится обыкновенное исследование натощак. После этого пациенту необходимо съесть желчегонный завтрак, включающий 2 яичных желтка (вареные или сырые), 200-300 г сметаны, творога или сливок. Затем исследование повторяют три раза (спустя 5, 10 и 15 минут) для функциональной оценки органа и его протоков.

УЗИ желчных протоков при удалённом желчном пузыре (динамическая эхохоледохография)

Изначально специалист проводит обыкновенное УЗИ. После этого пациент принимает некоторую пищевую нагрузку – раствор сорбита. Спустя 30 минут и 1 час проводится повтор процедуры.

Расшифровка УЗИ желчного пузыря

Желчный пузырь находится в нижней части правой доли печени. Орган в нормальном состоянии имеет грушевидную (эллиптическую) форму. Состоит из 3-х отделов: дна, тела и шейки. У желчного пузыря без патологий ровная гладкая стенка толщиной до3 мм. Длина органа — до 10, ширина – до 3 см.

Орган имеет простое строение. Шейка желчника переходит в желчный проток, впадающий в печеночный проток. Соединение протока желчного пузыря с общим печеночным протоком преобразуется в общий желчный проток. Общий проток выходит из ворот печени и пересекая толщу желудочно-двенадцатиперстной связки проходит к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Далее он попадает в головку поджелудочной железы, где протоки двух органов соединяются. Далее объединенные протоки открываются благодаря Фатерову соску на внутренней стенке нижнего отдела двенадцатиперстной кишки.

Объем желчника у взрослого человека до 50 мл. При деформации (перерастяжении органа) образуются складки слизистой желчного пузыря вогнутые вовнутрь. Исследование предусматривает оценку нескольких главных параметров, таких как форма, размер органа, толщина его стенок, объём желчи, наличие патологических включений и т.д.

Норма показателей желчного пузыря

Нормальные показатели взрослого человека выглядят следующим образом:

В норме контуры желчного пузыря должны быть четкими, дно органа может выступать из-под нижнего края печени на 1-1,5 см, желчь выделяется хорошо, камни, песок или новообразования не обнаружены.

На показатели нормы у детей значительно влияет возрастной фактор. Если ребёнок проходит УЗИ не впервые, то необходимо на процедуру взять с собой результаты и расшифровку прошлых исследований, чтобы врач мог оценить показатели и динамику развития.

Нормальные параметры желчного пузыря у детей следующие:

Патологические показатели и заболевания выявляемые на УЗИ желчного пузыря

Основная задача УЗИ желчного пузыря как раз-таки выявлять патологии органа. Если доктор что-то обнаружил, бояться не нужно. Любые изменения, связанные с желчным пузырем, хорошо лечатся. А если болезнь запущена, орган можно удалить — процедура малоприятная, но жить без желчного пузыря можно — это не жизненно важный орган.

Выявленные патологические изменения должны уточняться и наблюдаться в динамике, поэтому обычно назначается повторную процедуру через 2-3 недели.

Противопоказания

Прямые противопоказания отсутствуют: УЗИ не имеет возрастных ограничений и разрешается при любых сопутствующих патологиях, кроме тяжёлых повреждений кожи в месте исследования (открытая рана, ожог, инфекционное поражение). В этой ситуации не рекомендуется проводить исследование, поскольку нанесение геля и давление датчиком только распространит инфекцию.

Альтернатива исследования

Помимо УЗИ существует несколько методов исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков:

• рентгеновское исследование (общее, контрастное);
• компьютерная томография;
• радионуклидное исследование;
• эндоскопия, лапароскопия, зондирование со взятием биопсийного материала;
• холецистохолангиография.

УЗИ желчного пузыря выгодно выделяется среди всех способов диагностирования.

• Оно не имеет никаких противопоказаний и не дает лучевой нагрузки по сравнению с рентгеновскими и магнитными методами исследования — такими как рентген, МРТ и КТ. Сколько бы ни рассказывали владельцы компьютерных и магнитно-резонансных томографов об их безвредности, в Европе к таким методикам относятся крайне осторожно и прибегают к ним очень редко, например, при авариях, поиске опухолей и т.д. Тогда как УЗИ там проводится столько раз, сколько требуется врачу.
• УЗИ желчного пузыря в отличие от рентгена более точно выявляет патологические изменения в параметрах органа. Картина заболевания прослеживается чётко, без внимания не остаются даже мельчайшие изменения.
• УЗИ гораздо экономичнее финансово, чем компьютерная томография. Цена УЗИ желчного пузыря вкупе с обследованием остальных органов ЖКТ обойдется в нашей клинике в районе 1000 рублей (УЗИ брюшной полости), а стоимость КТ и МРТ стартует от 5000 руб. При этом результативность диагностик ничем не отличается от УЗИ.
• УЗИ более точный и информативный метод в сравнении с холецистохолангиографией, а также является быстрой, простой и абсолютно безболезненной процедурой. Оно не требует строгой неподвижности, что делает УЗИ методом выбора в педиатрии.

Помимо этого, исследование с помощью ультразвука не оказывает никакого негативного влияния на организм, поэтому данный способ показан даже младенцам и беременным женщинам, а также при тяжёлых патологиях печени и почек. УЗИ печени и УЗИ почек может проводиться одновременно с УЗИ желчного пузыря.

По этим причинам в первую очередь врач назначает УЗИ, а если одного ультразвукового исследования недостаточно и для уточнения диагноза может понадобиться, например, биопсия или компьютерная томография.

Дополнительная диагностика заболеваний желчного пузыря

Дополнительные исследования, рекомендованные к УЗИ желчного пузыря:

• Анализ крови на биохимию
• Печеночные пробы
• Анализ на билирубин
• УЗИ печени
• УЗИ селезенки
• УЗИ поджелудочной железы
• УЗИ брюшной полости

Где пройти УЗИ желчного пузыря в Санкт-Петербурге

Приглашаем Вас на УЗИ любых органов брюшной полости в наш медицинский центр Диана. Клиника располагает новейшим аппаратом МРТ с доплером. Мы находимся в СПБ по адресу Заневский пр-т, д.10. Медцентр работает без выходных и обеденного перерыва.

34

Вестник хирургии Казахстана №4, 2010

Трудности и ошибки ультразвуковой диагностики постхолецистэктомического синдрома

Кукеева Ж.Т., Кукеев Т.К.

Алматинский региональный лечебно-диагностический и консультативный центр

Установление расширения диаметра общего желчного протока (ОЖП), считавшееся ведущим ультрасонографическим признаком постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) ранее рассматривавшееся как патологическое состояние, оказалось адаптационной перестройкой желчевыделитель-ной системы в ответ на выключение из нее функции желчного пузыря — эластического резервуара с мощным сфинктерным аппаратом, где концентрируется желчь. После холецистэк-томии происходит перестройка и в сфинктерном аппарате БДС, тонус которого снижается, а ОЖП расширяется, иногда сопровождаясь болевым синдромом. И, по-видимому, термин «постхолецистэктомический синдром» должен применяться только в тех случаях, когда имеются клинические проявления адаптационной перестройки желчевыделительной системы и нет никаких других патологических изменений со стороны органов гепато-панкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ).

В настоящее время термин «ПХЭС» объединяет различные заболевания желчевыводящих путей, воспалительные заболевания ГПДЗ, заболевания желудочно-кишечного тракта и даже другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводя-щим путям. Поэтому этот не совсем удачный термин, который не отражает патогенетической сущности различных проявлений (часто совершенно не связанных с операцией — холецистэкто-мией), видимо, следует пересмотреть.

В данную работу включены только больные с ПХЭС, у которых ведущим в симптомокомплексе была желтуха. Речь идет о 22 больных в возрасте от 30 до 70 лет. Женщин было 20. Давность заболевания варьировалась от одного месяца до трех лет.

После комплексного обследования этой группы выставлены следующие диагнозы: хронический панкреатит — у 8, стеноз БДС — у 6, стеноз терминального отдела холедоха (СТОХ) — у 4, билиарный цирроз печени — у 2, хронический склерозирующий холангит — у 1, опузыривание культи пузырного протока — у 1.

Больные с хроническим панкреатитом страдали этим недугом задолго до удаления желчного пузыря, заболевание продолжало прогрессировать и после холецистэктомии. В анамнезе у этой группы больных имелись указания на тот факт, что желчнокаменная болезнь предшествовала хроническому панкреатиту, что лишний раз служит подтверждением наиболее распространенной теории о ведущей роли ЖКБ в этиологии хронического панкреатита. Следует отметить, что когда фи-бросклерозирующий процесс в основном поражает головку ПЖ, он, сдавливая панкреатическую часть ОЖП, приводит к возникновению механической желтухи. Ультрасонографическая картина при этом сводилась к различной степени дилятации гепатикохоледоха.

Стеноз большого дуоденального соска (БДС) — это фибро-склерозирующий процесс в пределах мышечно сфинктерного аппарата Одди или изолированный короткосегментный

стеноз самого терминального отдела холедоха (СТОХ) в непосредственной близости к БДС. Стеноз БДС диагностировать методом ультрасонографии не удается. Клиническая картина стеноза БДС не специфична, и сводится к синдрому нарушения оттока желчи: от незначительных болей, дискомфорта и диспеп-тических расстройств до яркой симптоматики в виде желтухи, и лихорадки.

У больных со стенозом БДС чаще проявлялась клиника хронической перемежающейся желчной гипертензии. У 3-х больных

она наблюдалась в течение двух лет, при этом острая обтурация протоков с яркими клиническими проявлениями развивалась редко и была кратковременной. Но больные отмечали, что после таких приступов наблюдалось потемнение цвета мочи, а также проходящая желтушность склер и кожных покровов. Стертая клиническая картина заболевания явилась причиной длительного терапевтического лечения этих больных.

Стартовым методом диагностики при стенозе БДС и СТОХ была ультрасонография, при которой на наличие стеноза в терминальном отделе холедоха указывало супрастенотическое расширение ОЖП. Иногда этот процесс дилятации охватывал долевые и сегментарные (внутрипеченочные) желчные протоки, обуславливая клиническую и ультрасонографическую картину холестатического или хронического рецидивирующего гепатита.

У одного больного ранее перенесшего операцию холе-цистектомии по поводу ЖКБ в сочетании с операцией поли-пэктомии по поводу аденоматозного полипа Фатерова соска диагностирован хронический склерозирующий холангит. В этом случае патогенез склерозирующего холангита было связано с регургитацией кишечного содержимого и постоянным инфицированием желчных протоков.

Недостаточность БДС с регургитацией дуоденального содержимого в общий желчный проток с последующим развитием склерозирующего холангита может наблюдаться после различных оперативных вмешательств (наложения билиодигестивных анастомозов, папиллотомия, пипиллосфин-ктеротомия,холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). Основное патоморфологическое изменение при склерозирую-щем холангите — диффузное сужение просвета гепатикохоледоха с уплотнением его стенки полноценно может диагностироваться с помощью ультрао:нографии, как в приведенном случае.

После операции холецистэктомии (тем более если она сочеталась с холедохотомией и наложением билиодигестивных анастомозов в виде СДХДА) в подпеченочном пространстве развивается массивный спаечно-рубцовый процесс, который значительно затрудняет ультрасонографическую диагностику, сюда присоединяются явления дуоденостаза, который нередко развивается после операции ХДА и связанный с этим выраженный пневматоз/

При дуоденостазе ультрасонография зоны печени, желчных протоков становится крайне затруднительной. У больных с выраженным ожирением в сочетании с вышеперечисленными факторами ультразвуковая диагностика МЖ при ПХЭС становится почти невозможной.

Но несмотря на это, исследование мы начинали именно с ультрасонографии. Из 17 больных со СТОХ и стенозом БДС у 8 было выявлено значительное расширение гепатикохоледоха с умеренным расширением внутрипеченочных протоков. У 5 больных по вышеуказанным причинам диагностика была затруднена.

Для уточнения диагноза в одном случае была использована фиброгастродуоденоскопия и в 4-х случаях — ЭРПХП

При ФГДС стенозированный БДС, имел точечное выходное отверстие с рубцово-измененной слизистой оболочкой и скудным поступлением желчи.

ЭРПХГ под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) более достоверно подтверждала диагноз

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

35

стеноза БДС, для которого были характерны: расширение ОЖП, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке с замедленным сбросом его в двенадцатиперстную кишку.

Клиническими проявлениями портальной гипертензии на почве билиарного цирроза печени (у 2-х больных) являлись желтуха и кожный зуд, холаигит, гепатомегалия и спленоме-галия, асцит. Для развернутого диагноза кроме УЗИ были использованы рентгеноскопия и ФГДС. Рентгенологически и при ФГДС — вены пищевода и кардиального отдела желудка были варикозно расширены. У обоих больных, наблюдавшихся у нас, имелись все указанные клинические, рентгенологические и фиброгастроскопические симптомы цирроза печени и портальной гипертензии. Эти больные имели длительный анамнез, указывающий у них на наличие диффузных заболеваний ГПДЗ (2-3 года) и ремитирующую желтуху.

При ультразвуковой допплерографии у этих больных отмечено значительное снижение портального кровотока. Так объемая скорость кровотока составил 540 мл/мин. ± 31,3; линейная скорость -11 см/сек ± 2,5;

Ультрасонографическая картина у этих двух больных соответствовала таковым при циррозе печени,

Больной с гепатитом имел короткий анамнез (6 месяцев) и клиническую симптоматологию холестатического гепатита: периодически — кожный зуд, субиктеричность склер, рецидивирующий холангит. При УЗИ — диффузные изменения паренхимы печени и незначительное расширение внутрипеченочных желчных ходов. ‘

Опузыривание культи Ж1 Т. является следствием оставления избыточно длинной культи при холецистектомии. Таковой является культя, длина которой превышает 0,5 см (Тальман И.М. 1963; Петров Б.А., 1950 L ПО мнению других от 1,0 до 2 см (Ситенко В.М., Нечай А.И., 1972). Такие разноречивые мнения о длине оставленного пузырного протока, повидимому, связаны с тем, что не только размеры культи определяют причину патологического процесса. Выявление большой культи пузырного протока еще не свидетельствует о том, что именно она является причиной рецидива болей.

Приводим наше наблюдение.

Больная М. 65 лет N Истории болезни 3125 поступила в клинику 29.10.97 г с диагнозом: ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Жалобы при поступлении: боли в правом подреберье, слабость, желтушность кожных покровов и склер. Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад в БСМП — выполнена операция холецистектомия по поводу желчнокаменной болезни. Указанные симптомы в менее выраженном варианте больная стала замечать через 1 год после операции.

30.10.97 г. выполнено ультразвуковое исследование: печень не увеличена, эхогенность повышена-17ЕД. Холедох неравномерно расширен — 0,7 — 0,9 см. Ложе желчного пузыря без особенностей. Внутрипеченочные протоки умеренно расширены. Pancreas: головка — 1,9 см, эхогенность повышена. В почках — эхоплотные мелкие включения.

Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Билиарная гипертензия. Холедохолитиаз? С-r Фатерова соска? Панкреатит.

4.11.97 г. Операция: на операции обнаружена избыточная культя (до 5,0 см. длиной),ее расширение (до 3,0 см), в культе конкремент размером 1,5 х 1,5 см.

Выполнена резекция пузырного протока. Трансдуоденальная папиллосфинтеротомия и пластика.

Результат биопсии — хроническое воспаление в культе пузырного протока

Послеоперационный диагноз:

Опузыривание культи желчного пузыря, конкремент в культе. СТОХ.

В данном случае опузыривание культи пузырного протока с образованием в ней конкремента не могло полностью обусло-

Схема диагностического алгоритма УЗИ и других методов исследования ПХЭС

вить клиническую картину заболевания. Если причиной болевого синдрома в правом подреберье частично могла послужить опузырившаяся культя ЖП с образовавшимся в ее просвете камнем, то желтушность кожных покровов и склер, слабость -объяснялись стенозом терминального отдела холедоха. Если трудность ультрасонографической диагностики просто опу-зыривания культи ЖП объясняется пределом возможностей метода на фоне рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве после перенесенной (10 лет назад) операции, то ультрасоиографическому выявлению конкремента повлиял также рубцово-спаечный процесс. Но все же на основании неравномерного расширения холедоха предположительно был выставлен диагноз холедохолитиаз? Абсолютный ультрасоно-графический признак камней — выявление эхопозитивных образований с акустическими тенями за ними (без следов операции в этой зоне) определяется лишь в 45% случаев

Таким образом, опузыривание культи в нашем случае явилось операционной находкой. Оно не явилось предопределяющим в симптоматике данного варианта ПХЭС.

Дополнительно использованные методы диагностики при ПХЭС представлены в схеме.

Таким образом, явление некоторого дискомфорта и дис-пептических проявлений, чувство тяжести (иногда с небольшим болевым синдромом) в правом подреберье после холецистектомии, проходящее в течение первых 3-х месяцев связаны с адаптационной перестройкой желчевыделительной системы,в ответ на выключение из нее функции желчного пузыря- эластического резервуара с мощным сфинктерным аппаратом,где концентрируется желчь. Ультрасонографически данное состояние характеризовалось только незначительным расширением диаметра общего желчного протока при отсутствии других патологических изменений со стороны органов ГПДЗ. Это есть остхолецистектомический синдром- адаптационно-приспособительный синдром, связанный только с удалением желчного пузыря.

Все остальные патологические процессы, проходящие под маркой «ПХЭС» связаны с нарушениями главным образом в желчных протоках и в меньшей степени в других органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, и они никак не связаны с операцией холецистэктомии.

Чаще всего причиной нарушения проходимости в желчных протоках явились стеноз БДС и СТОХ. Ультрасонографическая симптоматика стеноза БДС и СТОХ сводилась в основном к различной степени дилятации ОЖП на всем протяжении. Ни в одном случае по данным УЗИ не представилось возможным идентифицировать поражение терминального отдела холедоха, что следует считать пределом возможностей этого метода.

Если билиарный цирроз печени, хронический панкреатит, хронический склерозирующий холангит, рассматриваемые в группе «ПХЭС» имели ультрасонографическую картину, соответствующую этой патологии, то заболевания культи ЖП с образованием в ее просвете конкремента, развившееся после холецистэктомии, была крайне затруднительна.

Диагноз «ПХЭС», допускаемый на начальном этапе диагностического процесса, в последующем должен быть конкретизирован, в основном с помощью ультрасонографии.

Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.

The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.

С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

В последние годы в различных областях клинической медицины широкое распространение получил малообременительный высокоинформативный ультразвуковой метод исследования (синонимы: эхография, сонография, ультрасонография), диагностическая ценность которого подтверждена работами многих отечественных и ззарубежных авторов [1 — 4].
   Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20 кГц, т. е. выше порога, воспринимаемого ухом человека. Современная ультразвуковая аппаратура основана на принципе эхолокации, а все диагностические приборы работают в импульсном режиме. Важно знать, что в режиме излучения датчик прибора работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Подобный ритм работы является одним из факторов, определяющих безопасность ультразвуковых исследований.
   Эхография не связана с ионизирующим излучением, что выгодно отличает ее от, например, компьютерной томографии и выводит в разряд безвредных методик (эхография разрешена к применению во время беременности ввиду отсутствия возможного повреждающего воздействия на плод).
   Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята австрийским невропатологом Карлом Дуссиком в 1942 г. Однако систематическое использование эхографии с целью диагностики началось лишь с середины 60-х годов. За относительно короткий промежуток времени ультразвуковая диагностика прошла путь от одномерной эхографии, дававшей весьма небольшой объем информации, до сложного сканирования в режиме реального вемени, позволяющего добиться визуализации не только органов и систем, но и их структурных элементов. Разрешающая способность современных ультразвуковых приборов составляют 0,1 мм, что определяет высокую точность метода. Первое сообщение об использовании эхографии для выявления заболеваний желчного пузыря было сделано Людвигом и Струзерсом в 1950 г., а сегодня она является ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы.
   Обычно ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря производится утром натощак после ночного голодания, не ранее чем через 12 ч после приема пищи. В экстренных случаях исследование может быть проведено без предварительной подготовки. Больным с метеоризмом, сопутствующей патологией кишечника за 1 — 2 дня до исследования желательно исключить из рациона продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб,бобовые, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и т. д.), назначить прием ферментных препаратов (дигестал, креон по 1 — 2 драже 3 — 4 раза в день во время еды).

Рис. 1. Эхограмма нормального желчного пузыря.	Рис. 2. Эхограмма желчного пузыря с двумя перегибами.	Рис. 3. Эхограмма желчного пузыря с перегибом и перетяжкой.
Рис. 4. Эхограмма деформированного желчного пузыря.	Рис. 5. Эхограмма желчного пузыря при остром холецистите (желчный пузырь увеличен, стенка имеет двойной контур, содержимое неоднородное).	Рис. 6. Эхограмма желчного пузыря с конкрементом.
Рис. 7. Эхограмма желчного пузыря с двумя конкрементами.	Рис. 8. Эхограмма желчного пузыря с осадком (отмечен стрелкой).	Рис. 9. Эхограмма отключенного желчного пузыря (заполненный конкрементами пузырь отмечен стрелкой).
Рис. 10. Эхограмма холестероза желчного пузыря (холестериновые полипы отмечены стрелками).	Рис. 11. Эхограмма желчного пузыря у больного с асцитом. 1 — асцитическая жидкость; 2- желчный пузырь; 3 — печень.	Рис. 12. Эхограмма желчного пузыря у больного острым вирусным гепатитом. 1-й день желтухи (толщина стенки 13 мм, объем 1,1 см3).

   Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
   В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах — длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 — 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря — четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
   Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 — 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 — 4).
   УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
   V = П (p/2)² • l, где р — ширина, l — длина.
   Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 — 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 — 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 — 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
   Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
   При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
   Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, «желчный» осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
   Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 — 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 — 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
   Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
   УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
   Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
   Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
   Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 — 88%.
   Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 — 4 см3 до 0,5 — 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
   Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите — основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.

Литература:

  1. Клиническое руководство по ультрзвуковой диагностике / в 2-х томах под ред. В.В. Митькова. / I том. М.: Видар, 1996. — 336 с.
   2. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей в 2 т. Под ред. Н.М. Мухарлямова. — М.: Медицина, 1987. — Том I. — 328 с.
   3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. — Л.: Медицина,1987. — 160 с.
   4. Weill FS. Ultrasonography of digestive diseases. Second edition. St. Louis — Toronto — London. The C.V. Mosby Co, 1982.
   5. Бурков С.Г. Изменения желчевыделительной системы /по данным эхографии/ у пациентов пожилого и старческого возраса // Рус. мед. журнал. — 1996. — Том. 4. — №7. — С. 418-20.