Ошибки гистологии при раке молочной железы форум

Как часто женщине нужно проверяться на рак груди?

Здесь нет однозначного ответа. Никто точно не скажет, как часто молодой здоровой женщине до 40 лет нужно ходить к врачу. Когда врач сидит на 10-минутном приеме, ему легче сказать: «Приходите раз в год. Все, до свидания, следующий, заходите». У меня прием длится полчаса, и я специально оставляю хотя бы пять минут в конце, чтобы объяснить, что нет универсальных рекомендаций. Нужно уделять внимание своей груди, осматривать ее, но как часто это делать — тоже никто не знает. Самообследование не приводит к снижению смертности от болезни, но при этом каждую четвертую опухоль женщины находят сами. На сегодня мы еще не изобрели таких диагностических методов, которые нам до биопсии скажут: с грудью все ок или не ок.

После 40 лет все более-менее понятно: с этого возраста риск заболеть раком молочной железы достоверно увеличивается. Одни медицинские организации говорят, что скрининг (Обследование здоровых людей с целью выявить у них заболевание, которое пока никак себя не проявляет. — Прим. ред.) пора делать с 40 лет, другие — с 45 лет. Частота обследований тоже отличается. Рекомендации немного расходятся в зависимости от системы здравоохранения. В Америке есть как минимум две организации, которые занимаются разработкой программы скрининга: Рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) и Американское онкологическое общество. У них разные рекомендации, потому что в некоторых штатах преобладает афроамериканское население, которое болеет тяжелее. В Великобритании проверяют с 50 лет раз в три года.

Сам скрининг проводят до 75 лет, это связано с продолжительностью жизни. Нет смысла проводить скрининговое обследование, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет. Потому что, скорее всего, то, что мы обнаружим, не сократит жизнь этого человека, а медицинской системе обойдется дорого.

В России насчет скринингов все говорят разное. Например, некоторые гинекологи считают, что после 40 лет маммографию нужно делать ежегодно или хотя бы раз в два года, а после 50 лет — ежегодно. Но на самом деле мы не знаем, как часто нужно проходить маммографию. Поэтому пропагандировать, что это надо делать раз в год, без объяснения того, что это за исследование и что делать с его результатами, — неправильно.

И каждый раз думаю: боже, сколько неправильных действий могут повлечь за собой какие-либо рекомендации. Из-за этого я завела свой блог. Мне кажется, что основная проблема не в том, делаем мы маммографию или не делаем, а в том, что мы не общаемся с пациентами. У меня много пациенток, которые приходят с болью или находят у себя уплотнение, и тогда мы с ними прицельно разбираемся, что боль в молочной железе — это не спутник онкологического заболевания, что уплотнение — это просто локальный фиброаденоматоз, так ведет себя железистая ткань. Мы можем сходить с пациенткой на УЗИ и уточнить это или понаблюдать динамику.

Рекомендации — это такая штука, которая нас может поддержать. Но принимаем решение мы сами: врач и пациент. У меня была молодая пациентка, которая прошла химиотерапию, операцию и была вынуждена принимать препарат, вызывающий искусственную менопаузу. В какой-то момент она сказала, что больше не может, мы обсудили все риски и приняли решение отказаться от лекарства, тем самым повысив вероятность рецидива. Но это было общее решение. Без желания пациента его лечить никто не будет.

Кому-то дают странную рекомендацию ходить каждые полгода на УЗИ. Вот пациентка ходит, делает очередное УЗИ, ей говорят, что все нормально, проходит два месяца, и она приходит ко мне с шишкой. А там рак. И она сидит в слезах на приеме: «Я ходила каждые полгода, потому что мне так сказали». Скрининг направлен на то, чтобы поймать рак, когда еще нет симптомов. Но не всех можно поймать.

Есть такая фраза, что мы скринингом пытаемся поймать «орлов» и «зайцев» — это быстрые, стремительные, очень внезапные раки, а ловим «черепашек», потому что они ползут-ползут и вот в какой-то момент мы находим их на маммографии.

«Черепашек» нужно лечить или можно их не трогать?

«Черепашки» — это не камни, которые не двигаются. Они все равно прогрессируют. Мы никогда не узнаем, как они себя поведут, потому что неэтично не лечить рак. Нет критериев, которые бы сказали, можно злокачественную опухоль наблюдать или ее нужно сразу же лечить. Вот есть карцинома in situ, это неинвазивный рак. После того, как его обнаружили, у женщины в восемь раз увеличивается риск инвазивного рака.

Инвазивный рак — один из основных раков молочной железы, это порядка 70% случаев. Пока опухоль внутри молочного протока — это нулевая стадия рака, он не может метастазировать. Инвазивный рак — это уже опухоль, которая вышла за пределы протока и у нее появляется шанс дать метастазы. И вот, казалось бы, что карциномы in situ можно наблюдать без вмешательства, но нет, потому что они могут развиваться в инвазивную опухоль.

А вот дольковая карцинома in situ не является злокачественной опухолью. Это стало понятно совсем недавно — в 2017 году, до этого к ней относились так же, как к внутрипротоковой карциноме. А теперь стало понятно, что она доброкачественная и ее не нужно оперировать. На сегодня нет таких форм рака молочной железы, которые этично наблюдать, в отличие например от некоторых видов рака предстательной железы.

Как врач определяет, рак перед ним или не рак?

В тот момент, когда мы ловим что-то в груди, мы не знаем, что это. Это кот в мешке. Биопсия все решает, и без нее лечение от рака никто не начнет. Даже пункция (Подвид биопсии, когда берут взвесь клеток, а не кусочек ткани. — Прим. ред.) не является основанием для лечения.

Решение о том, проводить биопсию или нет, принимают согласно критериям BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System. Это шкала от нуля до шести, по которой рентгенолог ставит балл на основании маммографии, УЗИ или МРТ. BI-RADS 0 означает, что нужен дополнительный анализ, BI-RADS 2 — что опухоль доброкачественная, BI-RADS 4 — что есть подозрение на рак. С этим результатом пациентка приходит к онкологу или клиническому рентгенологу, и он принимает решение, делать биопсию или нет.

Рентгенолог может поставить BI-RADS 3. Это меньше 2% вероятности того, что есть рак молочной железы. Если BI-RADS больше, то нужно будет принять решение о биопсии, но образование совершенно не обязательно окажется раком. На биопсии рак уже нельзя перепутать с чем-то. Если это опухоль, это опухоль.

Если посмотреть на графики заболеваемости раком груди и смертности от него в России, видно, что заболеваемость растет, а смертность нет. Как это можно объяснить, по-вашему?

Это реально так. Проблема в том, что мы не можем понять достоверно: это потому, что мы делаем скрининг и лечим лучше, чем раньше, или только потому, что просто лечим лучше? Прерывать то или другое для того, чтобы выяснить причину, — неэтично, потому что от рака умирают.

Основной плюс маммографии не только в том, чтобы держать смертность под контролем. Маммография сильно влияет на объем лечения. Когда мы обнаруживаем опухоль на первой стадии, без симптомов, у нас есть возможность пролечить минимально: прооперировать и назначить профилактические таблетки. Когда этот же рак доходит до стадии клинических симптомов, мы уже не можем только этим обойтись. Тогда мы должны прооперировать еще подмышку, что увеличивает риски лимфатического отека, провести химиотерапию, которая снижает качество жизни, и так далее.

Может ли врач пропустить рак?

Конечно, это огромная проблема. В трети случаев рак может быть не найден при маммографии. Есть, во-первых, рентгенонегативные раки, которые на рентгене не видны. Именно поэтому очень важно сначала осмотреть пациента, а потом назначать исследования. А то может прийти 45-летняя женщина на маммографию, и ей напишут по результатам снимка: все ок. И она думает: ага, значит, эта шишечка — ничего страшного.

Да, бывает, что доктор ошибается, считает, что в анализах нет ничего страшного и не надо делать биопсию, или получает неинформативную биопсию и назначает какую-нибудь травку, просто чтобы пациента не оставлять без наблюдения. Хорошо, если пациент придет на следующее обследование пораньше.

А может врач, наоборот, перестраховаться там, где не надо?

У меня сейчас наблюдается пациентка. Что-то ее забеспокоило, закололо, и она пришла. Ей сделали маммографию, рентгенолог написал, что все нормально, а я вижу на снимке скопление кальцинатов (солей кальция) и тень в этом месте. То есть то ли он не видел, то ли он просто копипаст сделал, не понятно. И вот здесь начинаются минусы гипердиагностики.

Я говорю: «Вы знаете, тут что-то подозрительное, надо идти и делать не скрининговую маммографию, а прицельную, на которой сомнительное место фотографируют при увеличении». Естественно, пациентка волнуется. Она записывается на процедуру, ждет. По результатам снимка ей пишут BI-RADS 4, то есть нужно делать биопсию. Я тоже нервничаю, потому что недавно в том же самом месте писали, что все нормально, BI-RADS 2, а теперь когда я отправила эту пациентку досмотреть, пишут 4.

Потом мы идем на УЗИ, там ничего нет. Она записывается на МРТ — опять ожидание, ведь МРТ делают в определенный день цикла, а он у нее скачет. Она получает результат МРТ, там все нормально, но я прошу коллегу пересмотреть.

Мультимодальных диагностов молочной железы, которые владеют всеми методами диагностики, у нас в стране немного. Мне говорят: «Тут ничего нет, это нормальные кальцинаты, не подозрительные. Понятно, почему они тебя заинтересовали, но на прицельном снимке все ок». Я отвечаю: «Но рентгенологи BI-RADS 4 ставят, что они там видят-то?» Пациентка все это время была как на пороховой бочке.

Вот что происходит из-за гипердиагностики. Биопсию ей мы делать не стали. Но через полгода все нужно повторять, потому что я не могу отпустить ее на два года до следующего осмотра.

Это проблема интерпретации снимков?

Да, это проблема чтения снимков. Не знаю, может, я запустила эту волну и коллеги напугались, может, смотрел кто-то не совсем опытный. Проблема в том, что у нас нет метода диагностики до биопсии, который отвечает на вопрос: да-да, нет-нет.

В скандинавских странах одна из образцовых систем скрининга: там сидят два опытных рентгенолога и отсматривают снимки. Если их мнение совпадает, пациентке выдают диагноз. А если у них мнение не совпадает, то с ними проводят работу над ошибками. А у нас на скрининге, наоборот, сидят люди, которые вчера выпустились, потому что опытным интереснее где-нибудь еще.

Маммограмму еще нужно качественно отснять. Даже с прицельной маммограммой можно ошибиться. Но, каким бы ни было качество снимка, если человек не умеет интерпретировать, у него недостаточно опыта или он перестраховывается — от ошибок не уйти.

Еще надо понимать, что у одного доктора может быть этих маммограмм тридцать штук за день. Это же нереально. Человек может принять до семи, максимум девяти взвешенных решений, если он себя круто прокачал. А у нас люди продолжают сидеть, принимать по тридцать человек и отсматривать по тридцать снимков.

Какие еще есть минусы у гипердиагностики помимо лишних обследований и волнений?

Человек может проходить ненужную биопсию, ведь кто-то сделал бы биопсию в случае с моей пациенткой, о котором я рассказывала выше. Рентгенолог же поставил BI-RADS 4. Каждый рентгенолог может ошибиться, не только неграмотный или тот, который перестраховался.

Бывают более неоднозначные случаи. У меня была пациентка из государственной поликлиники, которая пришла с заключением BI-RADS 4 с обеих сторон груди. Я смотрю ее на УЗИ — там ничего. Смотрю маммограмму — ну да, есть скопление кальцинатов, но даже я вижу, что ничего страшного, хотя я не рентгенолог.

Ей вполне могли сделать биопсию, лечить бы не лечили, но понервничать заставили. Гипердиагностика неприятна именно из-за ненужных процедур, ненужных биопсий и больших переживаний по этому поводу.

Еще есть проблема в том, что в некоторых клиниках просто так назначают обследования. До «Чайки» я работала в клинике, где после каждого пациента меня вызывали на ковер и спрашивали: «Почему вы не назначили пациентке анализ крови, мочи, кала, где УЗИ?» Я говорю: «Без симптомов УЗИ делать не надо». А они ссылаются на рекомендации акушеров-гинекологов, на внутренние протоколы, которых никто никогда не видел. Онкомаркеры — это вообще любимейшая тема. «Почему вы ей не назначили онкомаркеры?» — говорят. Потому что их никому не надо назначать.

Так что я представляю себе этот кошмар, с которым пациентки могут встретиться. Поэтому лучше идти в клинику и к врачу, которому доверяешь

Несмотря на достижения медицины, рак молочной железы по-прежнему занимает 1 место среди онкологических патологий по смертности и заболеваемости у женщин. У каждой восьмой из нас есть риск развития рака груди. И этот риск постоянно растет из-за умножения стресса во всем мире, поздних первых родов, гиподинамии, лишнего веса и других причин.

Маммолог Республиканского клинического медицинского центра Александр Поддубный рассказал, что стоит знать каждой женщине о раке молочной железы.

Александр Александрович Поддубный
заведующий маммологическим кабинетом Республиканского клинического медицинского центра,
врач-акушер-гинеколог, маммолог высшей категории

«Хронический стресс рано или поздно приводит к патологии»

— Урбанизация как ни крути оставляет след на женском здоровье. Как минимум психоэмоциональные нагрузки и гиподинамия (малоподвижный образ жизни) присутствуют у многих. А это одни из ключевых факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей.

Переживания во время редких ссор с мужем или из-за аврала на работе в конце года не считаются. Но хронический стресс, если вы постоянно находитесь в среде, в которой вам некомфортно, рано или поздно приводит к патологии.

Стресс может провоцировать, например, повышение гормона пролактина, который негативно влияет на молочную железу, если женщина не беременна и не кормит грудью.

Сегодня психоэмоциональных нагрузок у женщин так много, что не возникает вопроса, почему зачастую пациентки принимают антидепрессанты.

«Своевременные роды уменьшают подверженность груди мутагенезу»

Сейчас не всем нравится это слышать, но исследования показывают, что у женщин, которые впервые родили после 25 лет, риск возникновения рака груди увеличен в 3,5 раза по сравнению с теми, которые впервые родили до 25.

Причем это связано не столько с кормлением грудью, сколько с самими родами. Дело в том, что есть 4 типа долек молочной железы. 1 и 2 типы встречаются у нерожавших женщин. А у женщин, выносивших ребенка, тип долек 3 и 4.

Итак, ранняя беременность способствует истинной дифференцировке долек, чего никогда не происходит у нерожавших женщин. То есть своевременные роды снижают риск рака молочной железы.

После менопаузы тип долек меняется в обратную сторону.

Кормление грудью тоже дает профилактический эффект, но только при мутации в гене BRCA2. Эта мутация чаще других встречается при наследственном раке молочной железы.

Что касается длительности кормления грудью: если месячные спустя 1 год уже отстроились, лактацию можно завершать. Если нет, можно кормить дольше.

«Рак может протекать под видом мастита, фиброаденомы»

Сейчас вероятность заболеть раком молочной железы увеличивается: на данный момент к пенсионному возрасту каждая 8 женщина рискует получить этот диагноз. Ежегодно в Беларуси выявляется в среднем 4,5 тысячи новых случаев рака груди. Это довольно большое число.

А смертность, несмотря на достижения медицины, такая же, как и раньше, к сожалению. Во-первых, стало больше высокоагрессивных форм. Во-вторых, рак умело маскируется. Есть много, так сказать, ползучих по протокам раков, которые очень трудно диагностировать. Кроме того, он может протекать под видом мастита, фиброаденомы.

Если с грудью что-то не так во время беременности или кормления, то и сама женщина, и ее врач-акушер-гинеколог заподозрят, скорее всего, мастит, лактостаз и т.п. К тому же диагностика в этих случаях крайне затруднена: методом пальпации (на ощупь) практически ничего не найти. А на самом деле там может быть рак. Поэтому специалисты не должны терять онконастороженность. И во всех непонятных случаях, если пациентка на что-то жалуется, нужно подключать инструментальные методы исследования.

Также есть женщины, которые думают, что они в относительной безопасности, так как в их семье не было опухолей. Но наследственность — далеко не основная причина рака груди. Заболеть им может любая женщина (мужчина — тоже, но такие случаи встречаются редко).

И все-таки от 5 до 10% рака молочной железы — наследственные. Поэтому хочется призвать мам не скрывать свой диагноз от детей и других родственников, чтобы они знали семейный анамнез. Вы же не хотите, чтобы дочь или другие ваши близкие были недообследованы?

«В брокколи, зеленом чае, винограде содержатся вещества, снижающие вероятность развития рака груди»

Способов, которые гарантированно защитят вас от онкологического заболевания, к сожалению, нет. Но некоторые вещества растительного происхождения — доказано — снижают риск развития рака молочной железы. Они содержатся в капусте брокколи (индол-3-карбинол), зеленом чае (галлат эпигаллокатехина), винограде (ресвератрол) и др.

Можно включить в свой рацион больше продуктов, которые содержат эти вещества, а можно принимать их в качестве биологических добавок — в аптеках широкий ассортимент.

Из наших местных продуктов полезны для профилактики рака груди ромашковый чай, сельдерей, грибы шампиньоны и вешенки (ингибиторы ароматазы), льняное масло, мука из льняного семени, чеснок, гинкго билоба.

Но не нужно приписывать этим растениям лечебные свойства. Если рак молочной железы установлен, требуется серьезное лечение, которое назначает только врач.

А профилактика должна быть комплексной. Помимо употребления отдельных растительных веществ, нужно обратить внимание на свое питание в целом: стараться каждый день есть овощи, фрукты и готовить пищу самостоятельно. Дело в том, что пресловутые добавки «Е», которые в большом количестве содержатся в готовых магазинных продуктах, все понемногу повышают риск развития рака.

Кроме того, важно вовремя лечить гинекологические патологии; избавиться от лишнего веса; регулярно уделять время физической активности; работать с психологом, если самостоятельно справиться со стрессом не получается; не откладывать рождение ребенка, если вы уже в браке; каждый год проходить скрининг рака молочной железы.

«До 50 лет нужно делать УЗИ молочных желез, после 50 — маммографию»

Самообследование руками, конечно, нужно проводить, но если опухоль прощупывается, то она уже довольно большая. А нам нужно поймать ее на ранней стадии. Поэтому 1 раз в год каждой женщине нужно делать УЗИ молочных желез независимо от того, есть жалобы или нет.

На УЗИ обнаруживают и нулевые стадии рака, и предраковые состояния. Но все-таки нужно понимать, что иногда опухоль недостижима для визуализации. Например, она может быть не узловой формы, а стелиться вдоль протока. Либо может быть еще малое количество раковых клеток на момент исследования.

Если возраст достиг 50 лет, раз в 2 года нужно проходить рентген-маммографическое исследование. А женщинам, в чьей семье (у мамы, сестры, дочери) есть или был рак, маммографический скрининг нужно начинать проходить уже не с 50 лет, а с 40.

Бывает, что плотность груди повышена. Тогда эффективность рентген-маммографии резко снижается — нужно выполнять МРТ молочных желез.

Также пациенткам из группы риска рекомендуется пройти исследование на мутации в генах (чаще всего приводят к раку мутации в генах BRCA1, BRCA2). Если они обнаруживаются, нужно дважды в год посещать врача-маммолога, чтобы можно было выявлять минимальные изменения. А некоторые женщины соглашаются на подкожную, профилактическую мастэктомию, то есть удаление молочной железы и жировой ткани через небольшой разрез с последующим эндопротезированием.

Если после исследования груди врач указывает явиться, например, через 3 месяца, значит, он в чем-то не уверен, что-то необходимо проконтролировать за короткий промежуток наблюдения. Поэтому не игнорируйте рекомендацию и не откладывайте визит.

А уж при каких-то изменениях в груди точно не стоит ждать, ведь есть высокоагрессивные раки, которые развиваются очень быстро. Обратитесь к врачу — и он назначит необходимые исследования.

«Боль в груди, если долго не лечить, увеличивает риск рака в 5 раз»

Некоторые состояния и препараты способны повышать вероятность раковой опухоли молочной железы. Например, гормоны заместительной терапии при менопаузе. Доказано, что 5-летний прием безопасен. А более длительный уже немного повышает риск рака молочной железы, хотя снижает риск колоректального рака, что немаловажно.

Также, например, если у вас есть боль в груди (масталгия) и вы не лечили ее на протяжении 37 месяцев, риск рака молочной железы увеличивается в 5 раз. То есть это не та боль, которую нужно терпеть. Хотя любую боль терпеть вредно.

Если болит грудь, обратите внимание на свое белье. Некоторые женщины выбирают бюстгальтер по принципу «лишь бы бюст хорошо смотрелся». Но если вы хотите сохранить здоровье, то ничего не должно передавливать, ведь из-за этого нарушается лимфоотток, появляются отеки.

Также есть формы доброкачественных заболеваний, которые в 5–10 раз повышают риск рака молочной железы. Их обычно стараются удалить, поскольку в дальнейшем гормональный сбой, стрессы могут спровоцировать злокачественную опухоль.

«Не бойтесь услышать диагноз. Теперь с раком молочной железы можно жить долго»

Некоторые пациентки, у которых выявили изменения в груди, не идут к врачу, так как боятся, что диагностируют рак. Но лучше его установить рано, чем поздно.

Это прежде считалось, что если у человека рак, то он скоро умрет. Теперь с этим живут долго. Может пройти и 20 лет без рецидива. И даже с агрессивной формой рака многие люди полноценно живут и работают, если выполнены все стандарты лечения.

Важно не прерывать терапию и доверять назначениям врача. Не проверяйте свой план лечения в интернете, ведь все индивидуально. Многое зависит от сопутствующих заболеваний, особенностей организма человека и даже от темперамента. Доктор все это учитывает.

Хирургия сегодня тоже не та, что раньше. 

Если когда-то удалялась вся молочная железа и даже мышцы, то теперь большинство операций органосохраняющие. Можно сделать пластическую реконструкцию груди, лампэктомию, подкожную мастэктомию с одновременным эндопротезированием — вариантов очень много.

Нужно бояться не диагноза, а последствий несвоевременного лечения. Человек, который хоть раз видел, как тяжело умирают онкобольные, наоборот, будет стремиться как можно раньше узнать результаты исследования и лечиться, если рак все-таки обнаружен.

При выявлении опухоли молочной железы на ранней стадии довольно большой шанс предотвратить рецидив на длительное время. Сказать о полном излечении все же нельзя: иногда болезнь возвращается через 10, 15 лет. Нужно это понимать и научиться мирно сосуществовать с этим диагнозом. Выполняя все рекомендации специалистов, пациентки могут жить долго и без рецидива болезни.

«Измените свою жизнь до того, как возникнет рак»

От врача зависит не так уж много, как бы это ни звучало. Да, мы диагностируем, назначаем лечение, направляем к психологу, если это необходимо. Но изменить образ жизни и мышления — это задача самого пациента.

Важно понимать, для чего возникает рак. Не только за что и почему, но и для чего. Многие люди это осознают, меняют себя, свою жизнь, отношение к миру, привычки. А другие продолжают себя жалеть и остаются злыми, что тоже приводит к стрессу и депрессии, о которых мы говорили вначале.

Конечно, лучше прозреть поздно, чем никогда. Но, может, стоит стать добрее к другим и относится бережнее к себе уже сейчас?

Фото: Анна Занкович

Читайте также: Аденома простаты после 40 лет неизбежна? Разбираемся с урологом

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.

Золотой стандарт для определения HER2 не установлен. Согласно ASCO/CAPs примерно 20% тестов HER2 могут быть неточными. К ним относятся преаналитические, аналитические и постаналитические переменные.

Причины неточностей анализа статуса HER2/neu

К таким преаналитическим переменным, которые влияют на производительность ИГХ или FISH относятся: 

• время, необходимое для фиксации образца ткани; 
• продолжительность его нахождения в растворе фиксатора;
• последующая обработка.

Такие переменные считаются менее значимыми при использовании методов гибридизации ISH, основанных на амплификации генов, и более значимыми для ИГХ, поскольку ДНК более стабильна, чем белок.

Время до фиксации, то есть время между биопсией или резекцией и помещением образца в фиксатор, должно быть как можно короче. Длительность фиксации оказывает большое влияние на результаты и является основным источником изменчивости. Для ИГХ предложен минимальный период фиксации 6-8 ч, руководящие принципы ASCO/CAP рекомендуют, чтобы фиксация не превышала 48 ч. 

ИГХ обнаруживает сверхэкспрессию HER2 на уровне белка и зависит от условий проведения процедур тестирования. К ним относятся в дополнение к трем вышеперечисленным: денатурация, нагревание, извлечение антигена, используемая процедура окрашивания и интерпретация окрашивания. Несмотря на то, что существуют методы извлечения антигена, они могут привести к ложноположительным результатам иммуногистохимии.

Для определенного анализа нужно выбирать свой способ фиксации тканей.

Некоторые фиксаторы, химические вещества или тепло, могут помешать анализу FISH. Однако всегда применяется внутренний контроль для того, чтобы отличить отрицательный результат от неинформативного.

А например, иммуногистохимия способна ошибочно классифицировать опухоли на основе фиксированных формалином и внедренных в парафин образцов. А если использовать замороженный образец ткани того же пациента, то можно получить более точный результат. Фиксация формалином и парафиновое встраивание приводят к появлению множества артефактов, которые сбивают результаты анализа с толку. Очень трудно понять, получается действительно достоверный результат или ошибочный. Так утверждают многие специалисты. Результаты теста ИГХ наиболее надежны для свежих или замороженных образцов тканей. ИГХ является ненадежным способом тестирования тканей, которые сохраняются в воске или других химических веществах.

Тестирование FISH является предпочтительным способом оценки сохраненных образцов тканей.

• Аналитические факторы – аппаратура и квалификация специалиста также играют роль, и оказывают влияние на достоверность анализа HER2. Чтобы избежать ошибок, необходима регулярная калибровка микроскопов, использование стандартизированных лабораторных процедур, постоянное профессиональное развитие и специализированные программы обучения персонала.
• Постаналитические факторы связаны с интерпретацией результатов анализа, анализом изображений, отчетностью и постоянным обеспечением качества. Интерпретация ИГХ обычно выполняется вручную, включается субъективный фактор и результаты могут варьироваться в зависимости от опыта и бдительности наблюдателя. Например, при анализе ИГХ можно опросить двух патологоанатомов, смотрящих на один и тот же слайд, и один может назвать это 2+ положительное окрашивание, а другой может назвать это 3+ положительное окрашивание.

Оценка с помощью FISH и более новых методов тестирования HER2 CISH, SISH или DDISH, автоматизирована, поэтому является более объективным и количественным, чем с помощью иммуногистохимии. Например, интерпретация теста Fish HER2 – это гораздо более объективный процесс. С помощью анализа FISH патологоанатом подсчитывает фактические копии генов HER2, которые появляются в виде красного “сигнала” в окрашенном в синий цвет ядре раковой клетки, видимом через микроскоп. 

Выделяют еще три основных фактора, которые могут привести к неправильному результату:

• Второй анализ на новом срезе фиксированной формалином, залитой парафином ткани, которая поступает из другой части опухоли, может дать другой результат. Хотя такие опухоли встречаются нечасто, но они могут быть HER2-положительными в одних местах и HER2-отрицательными в других.
• Иногда вся хромосома, на которой расположен ген HER2 (наряду с тысячами других генов), амплифицируется в опухолевой ткани. Это называется полисомией хромосомы 17, и ее можно неверно истолковать как амплификацию гена HER2.
• Техническая ошибка в анализе ИГХ (например, если дозатор, который выпускает каплю окрашивающего реагента на предметное стекло, не открывается) может быть обнаружена только путем включения контрольного образца ткани, а он, как известно, набирает 3+ на том же предметном стекле, что и тестируемая ткань. Если такой контрольный образец не используется, отсутствие окрашивания может быть неверно истолковано как отрицательный результат теста. Анализы FISH, в отличие от ИГХ, имеют встроенный контроль для предотвращения ложных отрицательных результатов.

Независимо от того, какой выбран метод определения HER2/neu статуса (иммуногистохимический или с помощью гибридизации FISH, CISH, SISH или DDISH), необходимо, чтобы он был проведен с соблюдением всех требований. Если получен двусмысленный результат, требуется проведение повторного анализа другим методом. Только так можно получить достоверные сведения о статусе HER2. И только таким образом определить возможность проведения таргетной терапии, которая значительно повышает выживаемость пациентов с раком молочной железы.

Продолжение статьи

• Часть 1. Статус HER2 при диагностике опухолей молочных желез. Характеристика. Часть 1.
• Часть 2. Статус HER2 при диагностике опухолей молочных желез. Иммуногистохимическое тестирование. Тесты ISH. 
• Часть 3. Ошибки при определении статуса HER2.

Раздел — обзоры, лекции

Рак молочной железы: диагностические сложности и ошибки

Меских Е.В., Оксанчук Е.А., Солодкий В.А.

ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах

Меских Елена Валерьевна — д.м.н., профессор, заведующая научно-исследовательским отделом профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Оксанчук Елена Александровна — к.м.н., научный сотрудник научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Солодкий Владимир Алексеевич — академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо

Меских Елена Валерьевна, e-mail: meskihelena@rambler.ru Резюме

Диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования. В статье описаны основные диагностические сложности и ошибки диагностики рака молочной железы, в том числе, его редких форм.

Ключевые слова: молочная железа, диагностика, метод исследования, маммография, ультразвуковое исследование, рак молочной железы

Breast cancer: diagnostic problems and errors

Meskikh E.V., Oksаnchuk E.A., Solodkiy V.A.

Federal State Budgetary Institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors

Meskikh E.V. — MD, Professor, Head of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Oksanchuk E.A. — PhD, researcher of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Solodkiy V.A. — Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Summary

Diagnosis of breast diseases requires attention, skills and experience. A comprehensive assessment of anamnesis, risk factors, age, and physical and instrumental examination data is necessary and significant. The article describes main diagnostic difficulties and errors in the diagnosis of breast cancer, including its rare forms.

Keywords: breast, diagnostics, research method, mammography, ultrasound, breast cancer

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в мире. По данным мировой базы GLOBOCAN в 2018 г. было диагностировано более двух миллионов новых случаев РМЖ, что составило 24,2% от всех онкологических заболеваний среди женщин. И, несмотря на все успехи в ранней диагностике и лечении, в 2018 г. в мире от РМЖ погибло 627 тысяч женщин (15% смертности от злокачественных новообразований) [1, 3, 5].

Известно, что РМЖ не имеет первичной профилактики, в связи с чем важным является выявление его на ранних стадиях. На диаграмме представлено распределение пятилетней общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания (Рис. 1).

I ст II ст III ст IV CT

Рис. 1. 5-летняя общая выживаемость в зависимости от стадии РМЖ.

Тем не менее, в России примерно треть случаев РМЖ продолжает диагностироваться на поздних III — IV стадиях [2]. В чем же причина?

Основная часть

Основным методом исследования молочных желез является маммография. Это единственный метод исследования молочных желез, для которого доказано, что регулярное его выполнение снижает смертность от РМЖ на 30 — 40%. Однако для этого метода характерен и высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных заключений [3]. Рентгенологи до сих пор пропускают от 10 до 30% случаев рака, в то время как 80% повторных вызовов, связанных с обнаружением патологических изменений при повторном чтении снимков являются нормальными, а 40% выполняемых биопсий проводится при доброкачественных образованиях [4, 6].

Конечно, важным является внимание врача, его квалификация и опыт. С целью снижения числа ложных заключений в последнее время при скрининговых исследованиях пользуются методом двойной визуализации, когда заключение по снимкам делают два врача независимо друг от друга [7].

Тем не менее, независимо от врачебного опыта, при маммографии особую проблему продолжает составлять выявление непальпируемых образований на плотном фоне молочных желез [8].

Плотность тканей молочных желез обусловлена степенью развития фиброгландулярной ткани, которой больше в молодом возрасте, что обусловлено циклическим воздействием гормонов на молочные железы. Эстрогены увеличивают клеточную пролиферацию, прогестероны усиливают этот эффект, увеличивая объем железы за счет задержки в ней жидкости. Со снижением уровней эстрогена и прогестерона после менопаузы циклический пролиферативный процесс заканчивается, железистая ткань подвергается инволютивным изменениям и замещается жировой тканью [9, 11].

Это подтверждается исследованиями ^ J.M. с соавторами и Sprague B.L. с соавторами, показавшими, что у 50 — 60% женщин в возрасте 40 — 44 лет на маммограммах

выявляется высокая плотность молочных желез. Этот показатель снижается с возрастом, доходя до 20% в возрасте 70 — 74 лет [9].

Ранние формы РМЖ могут скрываться в большом количестве фиброгландулярной ткани, особенно при низкой плотности узла или при злокачественном процессе, проявляющемся в виде перестройки структуры железы. Доказательством маскирующего эффекта является большое количество так называемых «интервальных раков», когда опухоль выявляется в интервале между плановыми обследованиями, то есть не распознаётся в начале своего развития по причине малых размеров или из-за того, что ткань опухоли по своему строению схожа с тканью железы [10, 14] (Рис. 2).

А Б

Рис. 2. «Межинтервальный» рак. А — цифровая рентгеновская маммография, (латеромедиальная проекция), 2015 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадрантов неотчетливо определяется участок локального фиброза — BIRADS 2. Б -цифровая рентгеновская маммография (латеромедиальная проекция), 2016 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадарнтов определяется узловое образование с неровными нечеткими контурами — BIRADS 5.

В ряде исследований была доказана необходимость назначения меньшего интервала между скрининговыми исследованиями или использование дополнительных методов

обследования у женщин с высокой плотностью тканей молочных желез. В частности, в Соединенных Штатах Америки женщинам с высокой плотностью тканей присылается уведомление о необходимости более частого скрининга [6, 10].

Вторым по распространенности методом исследования молочных желез для женщин моложе 35 лет является ультразвуковая диагностика. В сочетании с маммографией, УЗИ позволяет повысить чувствительность и точность выявляемых изменений при маммографии. Тем не менее, УЗИ заболеваний молочных желез имеет некоторые особенности: высокая операторозависимость и отсутствие возможности консультации вне момента обследования [12, 13]. Кроме того, существует ряд злокачественных новообразований, которые не могут быть выявлены различными методами визуализации, даже при наличии регионарных и/или отдаленных метастазов. Они, как правило, имеют признаки доброкачественного образования, особенно при малых размерах [15].

Наиболее часто встречается протоковый рак молочной железы (70 — 80% случаев). Данная форма заболевания зачастую имеет классическую рентгенологическую (узел с лучистыми контурами или скопление плеоморфных микрокальцинатов) и ультразвуковую (гипоэхогенное образование неправильной формы с нечеткими очертаниями или участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами и выраженной васкуляризацией при ЦДК) картину [14] (Рис. 3). Вторым по распространённости является дольковый рак, составляющий 5 — 15% случаев РМЖ. Гистологическое строение опухоли характеризуется меньшей плотностью и отсутствием десмопластических стромальных реакций, что делает ее трудным для обнаружения при физикальном обследовании и по данным маммографии (чувствительность метода 57 — 79%). Инвазивный лобулярный рак в 30% случаев не определяется на маммограммах и определяется при УЗИ или МРТ [15]. Тем не менее, данная форма РМЖ при визуализации имеет черты злокачественности в виде тяжистых перестроек, кальцинатов, нечетких контуров, наличия патологического кровотока.

В то же время, существует группа опухолей молочных желез, обладающих всеми признаками доброкачественного образования. Это так называемые «редкие» виды РМЖ, к которым относятся более десятка различных форм карциномы. Наиболее часто встречающиеся среди них: папиллярный, медуллярный, слизистый и метапластический рак [17]. Частота встречаемости редких форм рака колеблется от 4% до 25% по данным разных авторов. В связи с крайне редкой встречаемостью практически не существует крупных исследований, позволяющих определить алгоритмы диагностики и лечения этих форм, а большинство сведений получены из разборов отдельных случаев или маленькой выборки пациентов [18].

В РНЦРР был проведен ретроспективный анализ 1272 историй болезней пациентов с диагнозом РМЖ за последние 20 лет. Исследование показало, что доля редких форм (тубулярный, папиллярный, медуллярный, криброзный, слизистый и метапластический типы) составила 9,8% (125 случаев). Наиболее распространенными формами были тубулярный и криброзный варианты РМЖ, которые своей сути являются разновидностью протокового рака и имеют схожие рентгенологические характеристики (2,5% и 2,4% всех наблюдаемых случаев, соответственно). Слизистый, папиллярный и медуллярный раки встречались реже (18,4%, 14,4% и 12% редких форм и 1,8%, 1,4% и 0,9% от общего числа наблюдений, соответственно). Из 1272 исследуемых случаев, метапластический рак встречался в 4 гистологических заключениях (0,31%). Папиллярный РМЖ был выявлен в 12% наблюдений всех редких форм и составил 0,5 — 2% случаев инвазивного рака [16, 20].

Ни маммография, ни УЗИ не были точными диагностическими методами исследования. По данным УЗИ образование могло иметь признаки доброкачественного в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, или кистозного образования, хотя о наличии рака в последнем случае может говорить при наличии пристеночного солидного компонента на широком основании, акустической тени,

нечеткости контуров и наличия микрокальцинатов. Дифференциальная диагностика проводилась с внутрипротоковой папилломой. Чувствительность маммографии и УЗИ составила 69% и 56%, специфичность — 25% и 90%, соответственно [19]. Комплексное использование диагностических методов, таких как маммография и УЗИ позволяло улучшить диагностику, однако окончательным методом в постановке диагноза было выполнение ^ге-биопсии с последующим гистологическим исследованием [21, 24] (Рис. 4).

А Б

Рис. 4. Папиллярный рак молочной железы. А — цифровая маммография в косой проекции, ACR 4, узловых образований не определяется; Б — на сонограмме визуализируется гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия пристеночного компонента — BIRADS 4.

Слизистый рак молочной железы (муцинозный, желатинозный или коллоидный)

составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ [20]. Опухоль, как правило, больших

размеров (более 2,5 — 3 см в диаметре), встречаются регионарные метастазы. На

маммограммах опухолевый узел, как правило, имеет четкие ровные контуры, округлую

форму, а при УЗИ визуализируется как изоэхогенное или гипоэхогенное образование,

которое можно ошибочно принять за «фиброаденому или кисту с густым содержимым».

Пациентка может длительное время наблюдаться с диагнозом «фиброаденома». На мысль о

злокачественном процессе может натолкнуть большой размер образования, а также наличие

186

расплывчатых, нечетких контуров при маммографии. Окончательное установление диагноза возможно лишь по результатам биопсии под УЗ или рентгенологическим контролем с последующим гистологическим исследованием [22, 23, 25, 26] (Рис. 5).

Рис. 5. Слизистый рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеромедиальная проекция, ACR 1, в центральном секторе определяется узел округлой формы с четкими ровными контурами, неоднородной структуры — BIRADS 3.

Медуллярный рак молочной железы составляет 2 — 5% от всех инвазивных опухолей молочных желез и, хотя морфологически имеет черты агрессивной опухоли, прогноз часто более благоприятный, чем при инвазивном протоковом раке. Как правило, опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей и на маммограммах выглядит как образование округлой или овальной формы с четкими контурами, однородной или неоднородной структуры. По данным УЗИ узел визуализируется как гипоэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами, похожее на фиброаденому, которое с большой вероятностью может быть отнесено к категории BIRADS 2 — 3, пациентка при этом может наблюдаться [27- 29] (Рис. 6).

V

^^^^ V

Рис. 6. Медуллярный рак молочной железы. А — цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная проекция. ACR 1, в верхне-наружном квадранте наблюдается узловое образование с ровными четкими контурами, однородной структуры — BIRADS 3.

Метапластический рак молочной железы представляет собой крайне редкую (составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ) и очень агрессивную форму РМЖ. В классификации ВОЗ метапластический рак представлен двумя подтипами: эпителиальным и смешанным. Данная форма карциномы не имеет характерных диагностических признаков. Обычно это быстро растущее образование, представленное на маммограммах, как правило, в виде опухолевого узла с четкими контурами. При ультразвуковом исследовании регистрируется как гипоэхогенное образование округлой или дольчатой формы с четкими, ровными контурами. Иногда при УЗИ можно увидеть сочетание солидного и кистозного компонентов, что при патологическом исследовании соответствует некрозу и клеточной дегенерации [30 -32] (Рис. 7) .

t

tilg 1Щ

Рис. 7. Метапластический рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная и кранио-каудальная проекции, в нижне-внутреннем квадранте визуализируется образование овальной формы с четкими контурами, 5 см в диаметре -BIRADS 3.

Таким образом, диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка: анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования, чтобы с большей вероятностью исключить ложноположительные и ложноотрицательное результаты. Это важно, так как первые являются большой травмой для пациентки и ведут к назначению ненужных дополнительных исследований и биопсии, а вторые могут привести к позднему выявлению злокачественного процесса, ухудшения прогноза для жизни больной и увеличения затрат на ее лечение. Список литературы

1. База данных GLOBOCAN [электронный ресурс]. URL: http://gco.iarc.fr/ (дата обращения 08.08.2019).

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи России в 2017 году. Москва. 2018.

3. Broeders M., Moss S., Nystrom L., et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012. V. 19 Suppl 1. P. 14-25.

4. Kevin C.O., Fontham E.T.H., Etzioni R., et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015. V. 314. No. 15. P. 1599-1614.

5. Giess S.S., Frost E.P., BirdwellR.L. Difficulties and errors in diagnosis of breast neoplasms. Semin Ultrasound CT MR. 2012. V. 33. No. 4. P. 288-299.

6. Palazzetti V., Guidi F., Ottaviani L., et al. Analysis of mammographic diagnostic errors in breast clinic. Radiol Med. 2016. V. 121. No. 11. P. 828-833.

7. EkpoE.U., AlakhrasM., Brennan P. Errors in Mammography Cannot be Solved Through Technology Alone. Asian Pac J Cancer Prev. 2018. V. 19. No. 2. P. 291-301.

8. Ho J.M., Jafferjee N., Covarrubias G.M., et al. Dense breasts: a review of reporting legislation and available supplemental screening options. AJR Am J Roentgenol. 2014. V. 203. No. 2. P. 449-456.

9. Sprague B.L., Gangnon R.E., Burt V., et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst. 2014. V. 106. No. 10. P. 1-6.

10. Georgen S.K., Evans J., Cohen G.P., MacMillan J. H. Characteristics of breast carcinomas missed by screening radiologists. Radiology. 1997. V. 204. No. 1. P. 131-135.

11. McCormack V.A., dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006. V. 15. No. 6. P.1159-1169.

12. Berg W.A., Blume J.D., Cormack J.B., et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. 2008. V. 299. No. 18. P. 2151-2163.

13. Devolli-DishaE., Manxhuka-^rliu S., YmeriH., Kutllovci A. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density. Bosn J Basic Med Sci. 2009. V. 9. No. 2. P. 131-136.

14. Malhotra G.K., Zhao X., BandH., Band V. Histological, molecular and functional subtypes of breast cancers. Cancer Biol Ther. 2010. V. 10. No.10. P. 955-960.

15. SilversteinM.J., LewinskyB.S., Waisman J.R., etal. Infiltrative lobular carcinoma. Is it different from infiltrating duct carcinoma? Cancer. 1994. V. 73. No. 6. P. 1673-1677.

16. Johnson К., Sarma D., HwangE.S. Lobular breast cancer series: imaging. Breast Cancer Res. 2015. V. 17. No. 1. Article ID 94.

17. Мартынова Г.В. Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз. Дис. канд. мед. наук. М., 2009.

18. Li CI., Uribe D.J., Daling J.R. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer. 2005. V. 93. No. 9. P. 1046-1052.

19. Dabbs D.J. Special Types of Breast Carcinoma. Breast Pathology. 1st Edition. 2012. 816 p. Imprint: Saunders, eBook ISBN: 9780323245982, eBook ISBN: 9781455737567.

20. Kum Pal S.K., Lau S.K., Kruper L., et al. Papillary carcinoma of the breast: an overview. Breast Cancer Res Treat. 2010. V. 122. No. 3. P. 637-645.

21. Lam W.W., Chu W.C., Tang A.P., et al. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2006. V. 186. No. 5. P. 1322-1327.

22. Di Saverio S., Gutierrez J., Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 2008. V. 111. No. 3. P. 541-547.

23. Goodman D.N., Boutross-Tadross O., Jong R.A. Mammographic features of pure mucinous carcinoma of the breast with pathological correlation. Can Assoc Radiol J. 1995. V. 46. No. 4. P. 296-301.

24. Gunhan-Bilgen I., Oktay A. Mammographic features of local recurrence after conservative surgery and radiation therapy: comparison with that of the primary tumor. Acta Radiol. 2007. V. 48. No. 4. P. 390-397.

25. Lam W.W.M., Chu W.C., Tse G.M., Ma T.K. Sonographic appearance of mucinous carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2004. V. 182. No. 4. P. 1069-1074.

26. Aparicio I., Martinez A., Hernandez G., et al. Squamous cell carcinoma of the breast. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008. V. 137. No. 2. P. 222-226.

27. Marginean F., Rakha E.A., Ho B.C., et al. Histological features of medullary carcinoma and prognosis in triple-negative basal-like carcinomas of the breast. Mod Pathol. 2010. V. 23. No. 10. P. 1357-1363.

28. Huober J., Gelber S., Goldhirsch A., et al. Prognosis of medullary breast cancer: analysis of 13 International Breast Cancer Study Group (IBCSG) trials. Ann Oncol. 2012. V. 23. No. 11. P. 2843-2851.

29. AbdulRashidS., Rahmat K., Jayaprasagam K. Medullary carcinoma of the breast: role of contrast-enhanced MRI in diagnosis of multiple breast lesions. Biomed Imaging Interv J. 2009. V. 5. No. 4. P. e27.

30. Pezzi C.M., Patel-Parekh L., Cole K., et al. Characteristics and treatment of metaplastic breast cancer: analysis of 892 cases from the National Cancer Data Base. Ann Surg Oncol. 2007. V. 14. No. 1. P. 166-173.

31. Yi-Chen Lai., Chih-Yi Hsu., Yi-Hong Chou., et al. Sonographic presentations of metaplastic breast cancers. J Chin Med Assoc. 2012. V. 75. No. 11. P. 589-594.

32. Gunhan-Bilgen I., Memi§ A., Ustun E.E., et al. Metaplastic carcinoma of the breast: clinical, mammographic, and sonographic findings with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002. V. 178. No. 6. P. 1421-1425.

О раке молочной железы расскажет онколог-маммолог Анна Ким.

Данная статья основана на реальном случае из практики доктора.

Осенью 2020 года за консультацией обратилась молодая женщина, 40 лет. Примерно за два месяца до приёма она обнаружила «горошинку» в левой молочной железе. Она не придала этому значения, потому что ни у кого из родственников не было онкологических заболеваний, а женщина родила и выкормила грудью 4х детей.

Пациентка сделала маммографию и УЗИ молочных желёз, а затем биопсию «горошинки». Результат последнего из перечисленных обследований оказался несправедливым и неожиданным – он указал, что у пациенты рак молочной железы.

Далее были проведены ещё некоторые исследования, после которых из онкоцентра ее направили на операцию. Врач сообщил, что ни грудь, ни лимфатические узлы сохранить не удастся.

По поводу восстановления молочной железы специалисты центра рекомендовали подумать после курса химиотерапии, так как возможно могла понадобиться и лучевая терапия. Других ответов на свои вопросы женщина не получила. Вместе с супругом они решили, что, скорее всего, у врачей высокая нагрузка и им некогда.

Муж пациентки решил не останавливаться в поиске ответов, касающихся здоровья своей жены, ранее он уже сталкивался с решением медицинских вопросов, занимаясь лечением мамы. Он знал, что необходимо найти не просто понимающего врача, а специалиста, который бы ориентировался и опирался в своих назначениях на мировой опыт крупных исследований.

«Наверняка в онкологии есть данные об эффективности различных процедур и операций» — решили супруги и стали искать клиники и врачей, которые поддерживают данные принципы. В итоге они попали ко мне на приём.

За время приёма мы:

• Пообщались с пациенткой и провели осмотр

• Оценили имеющиеся результаты исследований

• Обсудили возможные варианты хирургического вмешательства, в том числе и возможность проведения органосохраняющей терапии, а также обязательность выполнения биопсии сигнального лимфатического узла.

Биопсия сигнального лимфатического узла должна проводиться всем пациентам в отсутствие поражения лимфатических узлов. Данная процедура эффективна и безопасна. И на сегодняшний день это единственный способ значительно снизить риски развития лимфатического отёка с 20-40% до 3-9% (по разным оценкам).

Нами было принято решение о полном удалении молочной железы и о взятии биопсии сигнального лимфоузла. Помимо этого мной была предложена одномоментная реконструкция и коррекция здоровой молочной железы, чтобы получить хороший эстетический результат. Благодаря тому, что в команде с нами работает пластический хирург такое вмешательство возможно.

Получив результаты гистологического исследования мы выяснили, что у опухоли немного другие иммуногистохимические показатели. Хоть опухоль и гормонозависимая, но потребуется дополнительная химиотерапия.

1. В результате было проведено 4 цикла химиотерапии (на фоне этого пациентка потеряла волосы, но на недавний приём она пришла уже с отросшими).

2. После биопсии лимфоузла мы получили 3 чистых узла без признаков метастатического поражения, это значит, что лучевая терапия не требуется.

3. В течение 3х месяцев пациентка принимает профилактическую гормональную терапию, чувствует себя хорошо. На контрольных обследованиях мы убедились в отсутствии рецидива.

Всё лечение, которое предлагается пациентам с раком молочной железы, на данный момент в нашей стране может быть проведено в рамках ОМС или по квотам в таком же объёме, как в США, Германии или др. странах. Важно найти грамотного специалиста, который сможет дать понятные ответы на интересующие вас вопросы.

Быстрая и надежная диагностика злокачественных новообразований — одна из основных задач современной онкологии. На поздней стадии многие опухоли выявляются достаточно просто, но прогноз в этом случае чаще всего оказывается неблагоприятным. Основные трудности для диагностики представляют именно ранние или редкие формы онкологических заболеваний, при которых симптомы еще отсутствуют, а опухоль при этом активно растет и метастазирует.

Вне зависимости от того, на какой стадии заболевания врачам удалось установить диагноз, известие о наличии онкологического заболевания, как правило, оказывается шоком для самого пациента и его близких.

Чтобы сократить время, необходимое для назначения оптимального лечения (а значит, в конечном счете, улучшить прогноз), следует убедиться в том, что лечащий врач достаточно компетентен и способен в сжатые сроки определить необходимый объем диагностических исследований.

Насторожиться следует в случаях, когда врач не может однозначно и просто описать имеющуюся проблему и предлагает, например, провести хирургическую операцию для диагностики или, напротив, предлагает лечение без обследования, не объясняя, какими средствами и с какой целью будет проводиться терапия.

В этих случаях рекомендуется обратиться к другому онкологу для уточнения диагноза и получения так называемого «второго мнения». В распоряжении врачей, работающих в современных клиниках, сегодня имеется широкий арсенал средств для диагностики и лечения онкологических заболеваний, важно лишь правильно выбрать место лечения и доктора, который обладает достаточной квалификацией для того, чтобы разобраться в проблемах конкретного пациента.

Также следует отметить, что лечение в специализированных медицинских центрах, работающих по самым современным протоколам, может оказаться более эффективным, нежели терапия по месту жительства, поскольку выбор препаратов для химиотерапии (равно как и других методов лечения) в таких клиниках, как правило, существенно шире.

Подозрение на рак — обследование

Для обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание или больного, диагноз которого уже установлен, но вызывает сомнения, могут применяться различные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Лабораторные общеклинические анализы показывают в основном неспецифические изменения. Особенно важны в онкологической практике показатели периферической крови и костного мозга, а именно — эритропоэз и изменения лейкоцитарной формулы. До 70–80% случаев рака сопровождаются гипохромной анемией с изменением формы и размеров эритроцитов. Количество лейкоцитов и степень их зрелости при разных заболеваниях значительно варьируют — от лейкопении до лейкоцитоза.

Рентгенодиагностика занимает одно из ведущих мест в онкологии, ее методы постоянно совершенствуются. Компьютерная, магнитно-резонансная томография и исследования с контрастом позволяют обнаружить опухоль и метастазы даже при небольших размерах.

Благодаря эндоскопическим методам можно провести детальный осмотр новообразования в полостях и полых органах, а также взять кусочек ткани на биопсию.

УЗИ чаще всего применяют в диагностике опухолей щитовидной и молочной желез, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей, лимфатических узлов. Это доступный и простой метод, чувствительность которого может достигать 90%. Под контролем УЗИ проводят аспирационную биопсию опухолей.

Гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить морфологический диагноз, степень злокачественности процесса и выбрать подходящую тактику ведения пациентов. Без них в онкологии невозможно установить окончательный диагноз. Для обнаружения атипичных клеток на гистологический анализ берут кусочек ткани, полученный при биопсии или в ходе операции. Для цитологического исследования используется клеточный материал. На цитологии под микроскопом с высокой разрешающей способностью исследуют материал, полученный путем аспирации или отслаивания (эксфолиации) клеток. Его специально концентрируют, чтобы увеличить количество клеток в объеме материала. Его фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом на предмет атипичных клеток. Это позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными опухолями.

Уточняющие методы обследования

Существует ряд обследований, которые помогают уточнить онкологический диагноз в сомнительных случаях.

Иммунодиагностика позволяет обнаружить антигены опухолевых клеток, которые отличаются от нормальных клеточных антигенов. Кровь и моча пациента содержат опухолевые маркеры, их выявляют при помощи реагентов, содержащих специальные антитела, при реакции ИФА. Наибольшую практическую ценность имеют такие антигены, как α-фетопротеин, PSA, СА-125, раково-эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, трофобластический В-глобулин. 

Уточняющие онкологический диагноз обследования чаще всего сложные и дорогостоящие, поэтому не применяются массово в качестве скрининга. Но они обладают высокой точностью и в спорных ситуациях помогают врачу поставить верный диагноз. Уточняющая диагностика необходима не для удовлетворения академического интереса лечебного учреждения или врача, она призвана разрешить серьёзные сомнения в диагнозе, которые не отмели традиционные и не столь дорогие исследования. Возможно, с её помощью удастся разрешить вопрос «рак или не рак» или подобрать лучшее – оптимальное лечение опухоли. В любом случае эти исследования – крайняя необходимость, без которой невозможно решить важнейший для жизни вопрос, и тогда цена процедуры – вопрос совсем не главный.

Важен комплексный подход к диагностике, когда на начальном этапе выполняется стандартное и утверждённое клиническими рекомендациями обследование, а далее, по мере необходимости – крайней диагностической необходимости, поэтапно проводятся дополнительные исследования. Не все сразу, а только после тщательного анализа информативности предыдущего этапа. Перед каждым обследованием врач должен рассказать, на какие важные для пациента вопросы он надеется получить ответ, какие варианты ответов возможны, какие трактовки результатов удовлетворят его и помогут пациенту скорее начать лечение.

Можно назначать всё известное науке, используя всю установленную в медицинском центре аппаратуру, но также можно делать только необходимое, в оптимальном объёме и в разумные сроки. Стоимость процедур очень важна, но не важнее жизни. Наша клиника может предложить оптимальный подход во всём – и в диагностике, и в лечении, тем более что у нас есть всё, что позволит сделать это быстро и очень качественно.

Срочная интраоперационная морфологическая диа-гностика (СИМД) — цитологическая и гистологическая — применяется более 100 лет. В последнее время наблюдается общемировая тенденция к снижению количества срочных морфологических исследований во время операции. Это связано с широким применением минимально инвазивных методов получения материала в дооперационной диагностике с целью морфологической верификации процесса, определения факторов прогноза течения заболевания и показаний к назначению адекватной терапии. Благодаря развитию методов уточняющей морфологической диагностики, таких как иммуногистохимия (ИГХ) и цитохимия, и молекулярно-генетических методов расширяются знания об опухолях. Правильный диагноз возможен только при исследовании всего объема опухоли, включая соответствующие ИГХ и молекулярно-генетические исследования. В связи с применением методов уточняющей диагностики показания для СИМД значительно сокращаются. Однако важность срочного морфологического исследования остается несомненной. СИМД по-прежнему играет важную роль, так как определяет тактику хирурга во время операции, позволяет избежать повторных операций или излишне обширных оперативных вмешательств.

Целью интраоперационной морфологической диагностики является адекватное выполнение хирургического вмешательства. Основными задачами срочного интраоперационного морфологического исследования являются:

1) морфологическая верификация диагноза после нескольких неудачных попыток или невозможности дооперационной диагностики, а также при несоответствии морфологического диагноза операционным находкам;

2) уточнение степени распространенности опухолевого процесса путем изучения зон регионарного метастазирования, близкорасположенных органов, состояния органов высокого риска метастазирования, экссудатов и смывов из серозных оболочек;

3) установление абластичности операционных краев резекции;

4) контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях.

СИМД имеет ограниченные возможности для уточнения гистогенеза и степени дифференцировки опухоли, для определения характера опухоли (первичная или метастаз), диагностики опухолей кожи, сарком мягких тканей и костей, злокачественных лимфом, опухолевых узлов полиморфного строения, оценки степени лечебного патоморфоза. Не следует применять СИМД при подозрении на cr in situ или микроинвазию.

Показания для срочного цитологического или гистологического исследования определяет оперирующий хирург. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.

По данным литературы [1—6], точность СИМД в зависимости от объекта исследования составляет от 89% при исследовании лимфатических узлов до 98—99% при других локализациях. Ошибочный диагноз при СИМД возможен как ложноположительный, так и ложноотрицательный. Причинами ложноотрицательного морфологического заключения могут быть регрессия опухоли, вызванная неоадъювантной химиотерапией, некроз, замещение опухолевой ткани новообразованными сосудами, гистиоцитами, лимфоцитами и фиброзом, что может быть неправильно истолковано как хроническое воспаление. Причинами ложноположительных заключений являются резко выраженная пролиферация и реактивные изменения клеточных элементов. Эти ошибки могут быть вызваны неправильным толкованием морфологической картины, низким качеством замороженных срезов, неправильным забором материала для исследования, незнанием макроскопических признаков, сложными случаями для интерпретации, наличием только карциномы in situ в образце, гетерогенностью опухоли.

Следовательно, необходимо понимание различных проблем, с которыми может столкнуться как патологоанатом при исследовании замороженных срезов, так и цитолог при СИМД.

Для качественной интраоперационной морфологической верификации диагноза необходимо получение информативного операционного материала, правильное оформление сопроводительных документов с указанием анамнестических данных, стадии процесса, характера предоперационного лечения, сроков его проведения, макро- и микроскопического исследования операционного материала.

Цель исследования — оценить точность СИМД и проанализировать причины диагностических ошибок.

В 2013 г. ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» выполнено 418 срочных гистологических исследований у 361 больного (7% общего количества операций) и 1198 срочных цитологических исследований у 646 (12,5%) больных. В 2014 г. выполнено 507 срочных гистологических исследований у 356 (8%) пациентов и 1356 срочных цитологических исследований у 676 (15,5%) пациентов. Для срочного гистологического исследования применяются криостатные срезы, препараты окрашиваются гематоксилином и эозином. Недостатком криостатных срезов является более низкое качество гистологических препаратов, чем при плановом гистологическом исследовании после приготовления парафиновых блоков. Срочное гистологическое исследование проводится в течение 20—30 мин. Для срочной окраски цитологических препаратов применяют набор для окраски Лейкодиф (Чехия). Срочное цитологическое исследование занимает 10—15 мин. Для исследования экссудатов из серозных полостей и диагностики метастатического поражения лимфатических узлов применяется иммунофлюоресцентное исследование (ИФИ) с антителом к эпителиальному антигену Ber-EP4 FITC («Dako»). ИФИ осуществляется на флюоресцентном микроскопе Carl Zeiss Imager M1.

Морфологическая верификация диагноза

Интраоперационная морфологическая верификация диагноза применяется в основном при периферических образованиях легких, недоступных для дооперационного морфологического исследования, при опухолях яичников, а также при неуверенном дооперационном морфологическом диагнозе при опухолях молочной железы. Мы придерживаемся правила — не использовать срочное исследование при cr in situ, так как можно не получить категоричного заключения ни при срочном, ни при плановом исследовании.

Гистологическая СИМД для верификации процесса в легком позволила установить туберкулез в 32,8%, гамартому в 8,2%, хроническое продуктивное воспаление в 6,6% наблюдений, что дало возможность избежать излишне радикальных операций. Нейроэндокринные опухоли (типичный и атипичный карциноид) выявлены в 8,2% наблюдений (рис. 1, 2 и далее). Злокачественный процесс установлен в 44,3% наблюдений, при этом 85% составила аденокарцинома легкого, преимущественно высокодифференцированная (прежний БАР) (рис. 3), а 14,8% — метастазы аденокарциномы кишечного типа, желудка и меланомы в ткани легкого. Расхождений срочного и планового гистологического исследований не отмечалось.

При срочном цитологическом исследовании образований в легком гиподиагностика составила 6,7% (4 наблюдения из 60), что связано с получением материала из очага некроза, воспаления, а также наличием микроочагов опухоли на фоне пневмонии. В 6,6% наблюдений цитологически было дано неуверенное заключение.

Опухоли яичников всегда подвергаются СИМД с целью верификации диагноза, что обусловлено отсутствием дооперационной морфологической диагностики — опухоли практически не пунктируют из-за опасности диссеминации. Изучение криостатных срезов является важным диагностическим инструментом определения характера поражений яичников. В 30% наблюдений проведено двустороннее исследование яичников. При СИМД сравнительно просто диагностируют неопухолевые поражения яичников, такие как фолликулярная, лютеиновая, эндометриоидная кисты, эндометриоз и т. д. (54,4%). Доброкачественные опухоли яичников диагностированы в 15,8% случаев, пограничные опухоли яичников (ПОЯ) — в 8,5%, злокачественные — в 21,5%. В одном наблюдении при СИМД диагностирована аденокарцинома яичника, а при плановом гистологическом исследовании установлена тератома. Ошибка связана с выраженной пролиферацией и образованием сосочковых структур эпителиального компонента тератомы. СИМД опухолей яичников имеет ряд ограничений, особенно при ПОЯ, которые характеризуются некоторыми гистологическими особенностями — нарушением стратификации эпителиального пласта, увеличением митотической активности, в некоторых случаях ядерной атипией, но отсутствует стромальная инвазия. СИМД опухолей яичников определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественных и ПОЯ можно выполнить органосохраняющее лечение у молодых женщин, в то время как злокачественные эпителиальные опухоли, как правило, требуют обширного хирургического вмешательства с гистерэктомией, двусторонним удалением придатков матки и сальника, а также тазовой и ретроперитонеальной лимфаденэктомией. При исследовании опухолей яичников необходимо тщательное макроскопическое исследование материала в совокупности с клиническими данными и методами инструментального исследования. Желательно исследовать несколько криостатных срезов из разных участков. По нашим данным, ошибка при исследовании ПОЯ яичников имела характер гиподиагностики и составила 7%, что связано в основном с наличием лишь микроочагов опухоли (рис. 4). Большой размер опухоли, двустороннее поражение, а также муцинозный характер являются неблагоприятными факторами в определении злокачественного потенциала при СИМД. В 20% наблюдений при исследовании брюшины при СИМД выявлены импланты ПОЯ. Если имеются инфаркт и некротические изменения, а также киста, лишенная эпителиальной выстилки, окончательные выводы следует делать при плановом гистологическом исследовании на парафиновых блоках. В 14,3% случаев при СИМД выявлены метастазы в яичниках эндометриоидной аденокарциномы, аденокарциномы шейки матки, желудка, молочной железы и почки, подтвержденные плановым гистологическим исследованием.

Таким образом, чувствительность СИМД при опухолях яичников составляет 98,7%, специфичность — 99%.

Срочное цитологическое исследование яичников применяется при пункции кист или при невозможности гистологического исследования. В одном наблюдении при исследовании кисты цитологически имелась гиподиагностика ПОЯ, что связано с объективными трудностями — клеточная атипия отсутствовала. Однако при пересмотре цитологических препаратов имелись плотные опухолевые комплексы из мелких клеток, что характерно для ПОЯ.

СИМД при образованиях молочной железы в настоящее время применяют крайне редко, так как морфологический диагноз является результатом исследования дооперационных трепанобиопсий. При расхождении цитологического и гистологического диагнозов и при неуверенном дооперационном диагнозе проводится срочное морфологическое исследование. Доброкачественные поражения составили 57%, при плановом гистологическом исследовании подтверждены такие процессы, как аденоз, фиброаденома с дисплазией эпителия. Рак молочной железы установлен в 40% (18 наблюдений), из них 33% составил дольковый рак, в 2 наблюдениях выявлена cr in situ, в одном наблюдении имелся тубулярный рак на фоне склерозирующего аденоза (рис. 5). В другом наблюдении при СИМД диагностирована липогранулема, а при плановом гистологическом исследовании выявлен небольшой очаг инвазивного рака без признаков специфичности. Чувствительность интраоперационного гистологического диагноза при раке молочной железы составляет 97%, специфичность — 100%. Неуверенное заключение дается в 1—2% наблюдений. Противопоказаниями к срочному исследованию являются внутрипротоковый и внутридольковый рак (cr in situ), внутрипротоковая папиллома. Высокодифференцированная папиллярная и тубулярная карцинома, отсутствие клеточной атипии при инвазивном дольковом раке часто при СИМД неправильно диагностируются как доброкачественные поражения как при цитологическом, так и гистологическом исследовании. Инвазивный микрососочковый рак и лимфому молочной железы трудно диагностировать при СИМД.

Случаи гипердиагностики в нашем материале не выявлены, но такие ошибки возможны при пролиферирующем папилломатозе и аденоме соска с гиперплазией эпителия протоков соска с формированием железистых и папиллярных структур, особенно с центральным некрозом, что можно ошибочно принять за внутрипротоковый рак; при склерозирующем аденозе с радиальным рубцом, когда создается впечатление инвазивного роста рака; при гранулематозном мастите, эктазии протоков и некрозе жировых клеток. Для избежания морфологической ошибки необходимо тщательное исследование препарата: отсутствие атипии эпителия, наличие миоэпителиального слоя, плотная коллагеновая строма помогают в постановке правильного морфологического диагноза.

Интраоперационно цитологически опухоли молочной железы исследуют крайне редко: при наличии кист и отсутствии дооперационного морфологического диагноза. В нашем исследовании имелось одно наблюдение, когда цитологически диагностирована папиллярная киста молочной железы, а при плановом гистологическом исследовании диагностирован папиллярный рак.

Цитологическая гиподиагностика при исследовании первичной опухоли составила 3,8%, что связано с утратой морфологических особенностей опухолевых клеток, особенно при недифференцированных и мелкоклеточных новообразованиях (например, мелкоклеточный лимфоцитоподобный рак), а также выраженными дистрофическими изменениями опухолевых клеток. Цитологическая гипердиагностика не превысила 1% и связана с выраженными реактивными изменениями эпителия.

С развитием интраоперационного ультразвукового исследования, микрохирургических пособий во время операции, позволяющих обнаружить очаги опухоли, невыявленные на дооперационном обследовании, и интраоперационных находок при непосредственной ревизии операционной раны СИМД имеет неоценимые преимущества. Проведение СИМД в 10% случаев изменяет объем оперативного вмешательства [7]. Невозможность выполнения оперативного вмешательства должна быть подтверждена морфологически.

СИМД позволяет объективно оценить состояние лимфатического коллектора. В 30—40% макроскопически неизмененных лимфатических узлов обнаруживают метастазы, а в 25—30% макроскопически похожих на метастатические узлы при микроскопическом исследовании метастазы не выявляют. Срочное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов может быть неудачным в 25% наблюдений [7]. Большое количество ложноотрицательных заключений как цитологических, так и гистологических является серьезной проблемой для клинического применения СИМД в основном из-за ограниченной способности обнаруживать микрометастазы, особенно подкапсульные, которые просто не попадают в срез или соскоб с поверхности разрезанного лимфатического узла. Кроме того, возможна потеря отдельных опухолевых клеток при приготовлении гистологического препарата. Чувствительность и специфичность срочного цитологического исследования лимфатических узлов аналогичны исследованию криостатных срезов, поэтому цитологический метод является альтернативой срочному гистологическому исследованию лимфатических узлов.

В нашем центре проведена работа по исследованию лимфатических узлов при радикальной трахелэктомии у пациенток с начальным раком шейки матки [8]. Удаленные лимфатические узлы подвергали срочному цитологическому исследованию. При обнаружении увеличенных и подозрительных по метастатическому поражению тазовых и парааортальных лимфатических узлов срочное цитологическое исследование дополняли или заменяли срочным гистологическим исследованием. По результатам срочного цитологического и гистологического исследования у 5 (6%) пациенток из 81 выявлены метастазы в лимфатических узлах, в связи с чем произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с удалением или транспозицией придатков. Метастатическое поражение лимфатических узлов во всех случаях было подтверждено при плановом гистологическом исследовании. В 3 случаях установлены микрометастазы (<2 мм), в 2 — макрометастазы. Число положительных лимфатических узлов варьировало от 1 до 5. Во всех наблюдениях отмечались метастазы плоскоклеточного рака [8].

В настоящее время широко применяется СИМД сторожевого (сигнального) лимфатического узла (СЛУ). Метастатическое поражение СЛУ является одним из основных прогностических и предиктивных факторов при раннем раке желудка, шейки матки, молочной железы и меланоме. СЛУ является первым лимфатическим узлом на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Отрицательный СЛУ может исключать возможность метастазов в других лимфатических узлах, что не всегда подтверждается на практике. Например, у женщин с ранним раком шейки матки и молочной железы, которые хотят сохранить репродуктивный потенциал, можно избежать радикального хирургического вмешательства, если в сторожевом узле отсутствует метастаз. Исследование СЛУ проведено гистологически у 4 пациенток при раке шейки матки, метастазов не выявлено; цитологически исследовано 3 СЛУ при раке желудка (у 2) и молочной железы (у 1), метастазов не выявлено.

Причинами гиподиагностики является исследование не всех удаленных лимфатических узлов. Оптимально исследуют не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок. Пролиферация гистиоцитарных элементов при синус-гистиоцитозе с наличием крупных полиморфных гистиоцитов может служить причиной гипердиагностики. Для уточнения диагноза используется ИФИ лимфатических узлов, повышающее достоверность цитологической диагностики до 94%.

Часто для уточнения степени распространенности опухолевого процесса исследуются близкорасположенные органы, брюшина.

Важное значение в оценке степени распространенности опухолевого процесса имеет исследование экссудатов из серозных полостей. Остается сложной и нерешенной задачей цитологического исследования диссеминатов с брюшины при перстневидно-клеточном раке желудка из мелких клеток, ПОЯ, так как эти опухоли при микроскопическом исследовании крайне сложно дифференцировать с реактивным мезотелием. Срочное гистологическое исследование в большинстве наблюдений позволяет установить диссеминацию опухоли. Применение ИФИ повышает выявляемость клеток аденогенного рака до 98% (рис. 6, 7). Из исследованных 150 экссудатов при СИМД ИФИ проведено в 17 (11%) наблюдениях, из них наиболее часто при перстневидно-клеточном раке желудка (12 наблюдений) и ПОЯ (4 наблюдения), что позволило установить диссеминацию опухоли в брюшной полости.

Достоверность СИМД метастазов в печени составляет 98%, гиподиагностика отмечена в одном наблюдении из-за резко выраженной деформации материала. Наиболее часто метастазы в печени выявляют при аденокарциноме желудка и толстой кишки.

Для морфологического контроля абластичности хирургического края интраоперационное исследование имеет важное значение, так как связано с расширением показаний для экономных резекций, особенно при раке молочной железы при трахелэктомии и микрохирургических операциях на органах головы и шеи, а также при раке желудка, толстой кишки, легкого и др.

В настоящее время имеется четкая тенденция к уменьшению расстояния между опухолью и краем резекции. В последние годы появились исследования, показывающие, что сокращения края резекции не приводит к увеличению частоты местных рецидивов и ухудшению выживаемости. По мнению многих исследователей, применение лучевой терапии расширяет возможности оперативного вмешательства.

При раке молочной железы патоморфолог, как правило, дает заключение о негативном крае при расположении опухоли от 1 до 5 мм от края резекции; о позитивном крае, если опухолевые клетки присутствуют в исследуемом материале, и о сомнительном или закрытом крае, когда опухолевые клетки располагаются на расстоянии менее 1 мм от края резекции. При раке молочной железы для срочного гистологического исследования доставляется удаленная опухоль и исследуется один или два края ближайших к опухолевому узлу. Из 87 исследованных краев резекции опухоль обнаружена в 12 (13,8%). В 3 (4%) наблюдениях положительный край резекции установлен только при плановом гистологическом исследовании, что потребовало повторной операции. Факторами, определяющими гистологическую гиподиагностику при СИМД, являются обширный внутрипротоковый компонент и инвазивная дольковая карцинома.

При раке молочной железы проводят срочное цитологическое исследование нижнего и верхнего краев резекции, подсосковой зоны, иногда исследуют медиальный и латеральный края. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%.

Для исследования краев резекции при раке молочной железы часто доставляется жир, а паренхима молочной железы отсутствует, поэтому адекватно оценить абластичность не представляется возможным.

Оценка края резекции при раке желудка рекомендуется для пациентов при T3 или T4 стадии заболевания, интраоперационно исследуют, как правило, проксимальный край резекции. Срочное гистологическое исследование позволило выявить опухолевый рост в крае резекции при раке желудка в 8% наблюдений. Положительный край был обусловлен инвазией опухоли подслизистого слоя, неопределяемой при макроскопическом исследовании (рис. 8).

При резекции легкого гистологическое исследование краев резекции применяется редко, за 2 года всего 11 наблюдений. Опухолевые клетки обнаружены только в одном наблюдении при неходжкинской лимфоме. Цитологически край резекции бронха исследовали в 17 наблюдениях, опухолевые клетки не обнаружены.

При раке пищевода опухолевые клетки по краю резекции обнаружены в 11,5%, в одном наблюдении опухоль по краю резекции выявлена только при плановом гистологическом исследовании.

Для оценки адекватности удаления шейки матки при трахелэктомии, выполняли поперечный срез толщиной 1—2 мм с ее резидуальной части для срочного гистологического исследования. С помощью CytoBrush из сохраняемого отрезка цервикального канала получали материал с последующим проведением интраоперационного цитологического анализа. Положительная граница резекции интраоперационно установлена у 5 (6%) из 81 больной. В одном случае, по данным срочного гистологического исследования, выявили рак in situ по краю резекции, в связи с чем произвели дополнительное дисковидное иссечение шейки матки, что позволило обеспечить отрицательную границу резекции и выполнить органосохраняющую операцию. В остальных 4 случаях произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Положительная граница резекции в 2 случаях из 5 обнаружена при аденокарциноме, в 2 случаях при аденоплоскоклеточном раке и лишь в одном случае при плоскоклеточном гистотипе [8].

Исследование краев резекции при раке поджелудочной железы проведено в 6 наблюдениях, из них в 3 гистологически выявлена аденокарцинома.

В нашем центре широко применяется цитологическое исследование краев резекции при операциях на органах головы и шеи — опухолевые клетки выявлены в 6,8% наблюдений.

С целью определения абластичности краев резекции при онкоортопедических операциях исследование костного мозга на криостатных срезах практически не применяется, поэтому используется срочное цитологическое исследование. Достоверность исследования составляет 98,8%.

В целом 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства, чтобы сделать его адекватным.

Контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях

При опухолях мягких тканей и костей, средостения диагноз возможен только при комплексном клинико-морфологическом исследовании с обязательным применением методов иммуногистохимии, а также во многих случаях молекулярно-генетических методов исследования. Интраоперационная морфологическая, в основном цитологическая диагностика применяется с целью контроля информативности взятого материала для планового гистологического исследования и по информативности не уступает исследованию замороженных срезов. По данным некоторых авторов, диагноз был бы невозможен без цитологического исследования. Это, как правило, лимфома, плазмоцитома, саркома Юинга, метастатическая карцинома, метастатическая меланома, рак из клеток Меркеля, липосаркома. Для малоклеточных, фиброзных, миксоидных и опухолей из жировой ткани роль цитологического исследования отпечатков ограничена.

СИМД остается незаменимой в онкологии, так как способна уточнить информацию о характере патологического процесса, степени его распространения, состояния окружающих тканей и краев резекции, что необходимо при выборе адекватного хирургического вмешательства. Однако, при неясном диагнозе и при небольшом количестве полученного материала не следует любой ценой добиваться интраоперационного морфологического исследования, особенно если речь идет о редких опухолях и неинвазивном раке.

Чувствительность гистологического метода при СИМД составляет 98%, специфичность — 99%, чувствительность цитологического метода при СИМД составляет 95%, специфичность — 96%. Гистологическая гипердиагностика при срочном исследовании составляет 0,5%, гиподиагностика 1%, цитологическая гипердиагностика  — 3%, гиподиагностика — 9%. Заключения в предположительной форме при срочном гистологическом исследовании составляют 2%, при цитологическом — 11%. В 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства. Неинформативный материал при срочном исследовании достигает 2—5%, в основном при срочном цитологическом исследовании.

Золотым стандартом морфологического исследования является комплексное цитологическое и гистологическое исследования, которые являются взаимодополняющими. Необходимо подчеркнуть значение междисциплинарного подхода к диагностике, в том числе и интраоперационной, включая клинические данные и результаты инструментальных методов исследования с целью достижения точного диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В.

Сбор и обработка материала: В.Ю.М., А.Г.Е., О.В.Б., Е.Н.С.

Статистическая обработка: О.В.Б., А.Н.П.

Написание текста: В.Н.Н., О.В.Б.

Редактирование: В.Н.Н.

Конфликт интересов отсутствует.

Хирургическое лечение

Выделяют два основных направления в хирургическом лечении этого заболевания: удаление железы целиком (мастэктомия) и удаление части тканей железы (лампэктомия, квадрантэктомия). Выбор того или иного вида операций проходит индивидуально в каждом конкретном случае с учетом результатов обследования, а также физических данных и предпочтений женщины.

Мастэктомия показана, если: опухоль большая или атипичные клетки находятся в нескольких секторах железы; удаление опухоли деформирует грудь или оставит слишком мало ткани; опухоль проросла в окружающие ткани.

Несмотря на то, что мастэктомия — более радикальное удаление, чем в случае органосохраняющих операций, она не всегда означает удаление всех тканей груди, соска, кожи. Есть несколько видов мастэктомии:

• Простая мастэктомия (удаляется только молочная железа);
• Удаление молочной железы с исследованием сторожевого лимфатического узла (это узел, который находится ближе всего к злокачественному новооб-разованию, соответственно, именно в нем в первую очередь появляются атипичные клетки при их распространении за пределы опухоли) и его по-следующим сохранением или удалением;
• Модифицированная радикальная мастэктомия (помимо молочной железы, удаляются сосок, части кожи и подлежащих мышц, подмышечные лимфо-узлы);
• Удаление тканей молочной железы с сохранением кожи.

Если же опухоль относительно небольшая и болезнь не распространилась на другие органы (то есть на ранних стадиях рака), проводятся органосохраняющие операции. При таких операциях подлежит удалению только опухоль и небольшой участок здоровой ткани вокруг нее. Деформация компенсируются с помощью современных технологий онкопластики.

Органосохраняющие операции бывают двух видов: 

• Лампэктомия (удаление только опухоли). Существует также секторальная лампэктомия — удаление опухоли и части здоровых тканей с максималь-ным отступом от границ новообразования в 1 см.
• Квадрантэктомия (удаление опухоли и части здоровых тканей с макси-мальным отступом от границ новообразования не менее 2 см, т. е. удале-ние квадранта железы, содержащего опухоль).

Поскольку при хирургическом лечении достаточно часто травмируется психика женщины, ее ощущение уверенности в себе, женственности, проводятся операции по реконструкции молочной железы. Они проводятся или одномоментно с хирургическим удалением опухоли, или отсроченно. Во втором случае рекомендовано временное ношение экзопротеза и специального белья. На сегодняшний день операции по реконструкции молочной железы могут выполняться не только с помощью искусственных материалов. Широко распространена реконструкция собственными тканями.

Выделяют несколько типов операций по восстановлению молочной железы:

• реконструкция с использованием имплантата;
• экспандерное растяжение и последующее эндопротезирование;
• эндопротензирование имплантатом-экспандером Беккера;
• реконструкция собственными тканями пациента;
• комбинированная реконструкция (использование имплантата в сочетании с мышечно-кожным лоскутом).

Для первых трех типов обязательным условием является наличие достаточного количества кожи и мышц, чтобы правильно сформировать место, в которое будет помещен имплантат. Экспандер применяется для растяжения кожи и мышц, после которого на место экспандера устанавливается силиконовый имплантат. Такая замена не требуется при использовании имплантата-экспандера Беккера. 

Под реконструкцией собственными тканями подразумевается использование лоскута, взятого из других участков тела. Такой лоскут помещается на место удаленной железы и формирует грудь. Поскольку лоскуты могут быть взяты из разных мест, существует несколько разновидностей такой реконструкции: реконструкция торако-дорсальным лоскутом (ткань берется с заднебоковой поверхности грудной стенки на уровне бюстгальтера); реконструкция TRAM-лоскутом (ткань берется из нижних отделов брюшной стенки); реконструкция DIEP-лоскутом (в состав лоскута не входит мышечная ткань, только кожа, кровеносные сосуды и подкожно-жировая клетчатка); реконструкция GAP-лоскутом (ткань берется из области ягодиц); липофиллинг молочной железы (используется собственная жировая ткань).

Длительность восстановительного периода зависит от типа операции: органосохраняющая или мастэктомия.

Наиболее частым последствием удаления молочной железы и лимфатических узлов является развитие лимфедемы (лимфатического отека). Такой отек происходит из-за нарушения работы лимфатической системы. Лимфа застаивается, накапливается в межклеточной ткани. Лимфедема не является смертельно опасным заболеванием, но отекшая конечность мешает повседневной жизни, а кожа в месте отека больше подвержена воспалительным процессам.

Для профилактики лимфедемы необходимо выполнять комплекс специальных упражнений, направленных на разрабатывание руки со стороны удаленной железы. Эти же упражнения обеспечивают дальнейшую эластичность послеоперационного рубца. Кроме того, важно следить за состоянием веса: при наличии лишнего веса отток лимфы ухудшается, соответственно, повышается риск развития отека. Руку с оперированной стороны нельзя нагружать или подставлять прямым солнечным лучам. В некоторых случаях рекомендовано носить специальный компрессионный рукав.