Ошибки и осложнения при дентальной имплантации

Понимание характера потери зубов среди населения помогает определить качество предоставляемой стоматологической помощи, которое в разных странах различается географически и культурно. Исследования показали, что кариес и заболевания пародонта являются частыми причинами удаления зубов.

После потери зуба человек может обратиться за его заменой, чтобы восстановить функцию и эстетику. Клиническое протезирование за последнее десятилетие значительно улучшилось и развивалось в соответствии с достижениями науки и требованиями и потребностями пациентов. Обычные варианты протезирования для замены отсутствующего отдельного зуба включают съемный частичный протез, мостовидный протез с частичным и полным покрытием и мостовидный протез на полимерной связке.

Привлекательная альтернатива обычным зубным протезам и мостовидным протезам стала доступной с внедрением имплантатов в стоматологическую промышленность. В настоящее время доступны как имплантаты с одной коронкой, так и несъемные частичные протезы с опорой на имплантаты (FPD). Основой для дентальных имплантатов является остеоинтеграция, при которой остеобласты растут и непосредственно интегрируются с титановой поверхностью имплантатов, хирургически установленных внутри альвеолярной кости. Зубные имплантаты с годами приобрели широкую популярность, поскольку они способны восстанавливать функцию как при частичном, так и при полном отсутствии зубов. Тем не менее, как и при любом медицинском терапевтическом вмешательстве, возникают биологические осложнения, которые в конечном итоге могут привести к полному отказу имплантата и, как следствие, — в худшем случае — к его удалению. Поэтому вопрос осложнений, связанных с дентальными имплантатами не теряет своей актуальности и на сегодняшний день.

1.1. Материалы и особенности дентальной имплантации.

Наиболее частой причиной потери зубов является периодонтит, а к другим причинам относятся кариес, травмы, пороки развития и генетические нарушения .Использование дентальных имплантатов для восстановления утраченных зубов увеличилось за последние 30 лет. Раньше использовались зубные имплантаты, зубные протезы и мосты, но зубные имплантаты стали очень популярным решением из-за высокой успешности и предсказуемости процедуры, а также ее относительно небольшого количества осложнений.

Модификация поверхности имплантата изучалась и применялась для улучшения биологических свойств поверхности, способствующих остеоинтеграции. Шероховатость поверхности имплантатов была увеличена с помощью различных методов, таких как механическая обработка, покрытие плазменным напылением, пескоструйная обработка, пескоструйная обработка и кислотное травление, анодирование и биомиметическое покрытие. Ключевым фактором остеоинтеграции имплантата является шероховатость поверхности. Считается, что грубые поверхности имеют лучшую остеоинтеграцию, чем гладкие, но результаты исследований были разнообразными, и неясно, обеспечивают ли многократные обработки лучшие прогностические результаты.

Обработанная поверхность имплантата представляет собой конструкцию поверхности имплантата первого поколения с точеной поверхностью имплантата. Покрытие плазменным напылением обычно образует толстый слой осаждения, такого как гидроксиапатит (ГА) и титан, путем распыления материала, растворенного при нагревании, на поверхность имплантата. Пескоструйная очистка — это процесс распыления частиц на поверхность имплантата с использованием керамического материала или диоксида кремния. Используются частицы песка, ГК, оксида алюминия или диоксида титана, и выполняется кислотное травление для удаления оставшихся частиц струйной очистки. Кислотное травление — это придание шероховатости поверхности титанового имплантата сильным кислотам, таким как фтористоводородная кислота, азотная кислота и серной кислотой или комбинациями этих кислот. Кислотное травление после пескоструйной обработки крупными частицами размером 250–500 мкм. Анодирование — это диэлектрический пробой слоя диоксида титана путем приложения повышенного напряжения для генерации микродуги . Этот процесс формирует пористый слой на поверхности титана.

Многие исследователи считали, что после имплантации в челюсть будущего протеза титановые имплантаты следует оставить погруженными, чтобы они прошли процесс заживления, прежде чем они будут способны к функциональной нагрузке. Этот процесс заживления, называемый остеоинтеграцией, может быть полностью достигнут за период от 3 до 6 месяцев. Причина отложенной нагрузки заключалась в том, чтобы избежать движений имплантата, которые могут помешать процессу заживления. Если это произойдет, соединительная ткань может развиться на границе между поверхностью имплантата и костью. Результатом будет отказ имплантата из-за того, что он не сможет противостоять жевательной силе.

После прогрессивного развития технологий и широкого распространения имплантации в стоматологии, недавние исследования были сосредоточены на механизме заживления костей. Это позволило лучше понять остеоинтеграцию. Было высказано предположение, что можно будет сократить период между имплантацией и установкой протеза. За последние 20 лет в ряде исследований и испытаний сообщалось что нет необходимости погружать имплантаты под слизистую во время периода заживления, что в конечном итоге привело к немедленному протоколу нагрузки. Первоначально этот протокол был разработан для лечения беззубых пациентов, и его основная цель заключалась в немедленном восстановлении функции и эстетики, которые обычно являются основными заботами пациентов. Многочисленные недавние исследования, посвященные этой концепции, показали отличные результаты, поскольку основным результатом была выживаемость имплантата. Исследование показало выживаемость имплантатов 91,7% для имплантатов с немедленной нагрузкой через 2 года наблюдения. 100% выживаемость была зарегистрирована у 11 пациентов с полной адентией, которым сразу установили полную дугу имплантата.

Немедленная нагрузка сокращает время лечения, обеспечивает раннюю функцию и эстетику, сохраняет альвеолярную кость, а также предотвращает нежелательную миграцию соседнего зуба в случае отсутствия одного зуба. Однако для достижения желаемого результата лечения при выборе немедленной нагрузки в качестве лечебной процедуры необходимо учитывать некоторые факторы (адекватная первичная стабильность, комплаентность пациента и количество имплантатов).

В атрофическом альвеолярном отростке существует множество анатомических ограничений (верхнечелюстная пазуха, дно носа, носо-небный канал, нижний альвеолярный канал), которые затрудняют установку стандартного имплантата. Чтобы преодолеть эти ограничения и дефицит вертикальной кости, для установки стандартного имплантата выполняются дополнительные хирургические процедуры, такие как управляемая регенерация кости, блокирующая костная пластика, лифтинг гайморовой пазухи, дистракционный остеогенез и репозиция нерва. Однако эта процедура является чувствительной, сложной, дорогостоящей и трудоемкой, увеличивает хирургическую заболеваемость и вызывает множество осложнений, таких как синусит, инфекция, кровотечение, повреждение нервов и нарушение походки. Короткие имплантаты считаются более простыми и эффективными за счет снижения вероятности таких осложнений, как дискомфорт пациента, стоимость и временя процедуры при реабилитации атрофического альвеолярного гребня.

Увеличение носовых пазух — наиболее частое показание, связанное с установкой имплантата у пациентов с тяжелой беззубой верхней челюстью. Несмотря на надежность и эффективность различных методик увеличения пазухи, такие процедуры по-прежнему имеют высокий уровень осложнений и сложности. С развитием технологий и улучшением конструкции и производства имплантатов, некоторые альтернативные концепции предполагали, что имплантация без увеличения пазухи может стать возможной. С развитием имплантологии были внедрены новые методы и материалы для трансплантации, которые были направлены на улучшение результатов лечения увеличения пазух. Несколько новых концепций, таких как использование углового имплантата, скулового имплантата или короткого имплантата, могут предоставить еще один вариант имплантации в заднюю часть верхней челюсти без необходимости увеличения пазухи, что сокращает время лечения и снижает частоту осложнений и сложность лечебной процедуры.

Изготовленный на заказ имплант с использованием трехмерной печати (3DP) впервые был использован в области быстрого изготовления инструментов и быстрого прототипирования. Изначально 3DP производила индивидуальные индивидуальные объекты в реставрационной стоматологии. Комбинируя сканирование полости рта с дизайном CAD / CAM и используя 3DP, зуботехнические лаборатории могут производить зубные протезы (коронки, мосты) и гипсовые / каменные модели быстрее и с превосходной точностью, чем большинство традиционных процедур, выполняемых лаборантами. Помимо использования 3DP и CAD / CAM при изготовлении компонентов, связанных с протезами, некоторые представили концепции использования этой передовой технологии на этапе планирования имплантации. Было предложено использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) в сочетании с CAD / CAM для создания хирургического шаблона для установки имплантата. В этом сценарии мини-имплантаты использовались как ориентиры. Программное обеспечение создало трехмерное моделирование и позволило клиницисту спланировать идеальную установку имплантата, виртуально интегрировав будущий протез для полноценного реабилитационного лечения. Прогнозируется, что с постоянным развитием новых технологий в 3D и CAD / CAM, индивидуализированные имплантаты могут стать многообещающим будущим имплантологии в качестве альтернативы традиционным имплантатам. Однако необходимы дополнительные клинические испытания, чтобы оценить эффективность этого подхода.

1.2. Осложнения дентальной имплантации

Во время операции и в послеоперационном периоде могут возникнуть различные осложнения и проблемы. В общем, отказы имплантата можно описать как ранние или поздние события с точки зрения характеристики момента времени. Эти определения в основном основаны на начальных стадиях заживления и восстановления. В то время как ранние отказы происходят до того, как имплантаты будут функционально загружены и, следовательно, в основном представляют собой неадекватное заживление и остеоинтеграцию на начальной стадии, поздние отказы наблюдаются после нагрузки и функционирования. Ранние отказы имплантата могут иметь несколько причин, а именно: перегрев кости во время подготовки ложа имплантата, отсутствие первичной стабильности из-за чрезмерной подготовки ложа имплантата или плохое качество кости. В этом контексте имплантаты клинически мобильны и поэтому легко удаляются. Напротив, поздний отказ имплантата происходит в основном по биологическим причинам. Потеря костной массы из-за периимплантита или переломов имплантата является наиболее распространенным явлением. В очень редких случаях даже здоровые и остеоинтегрированные имплантаты могут рассматриваться как неисправные из-за крайнего неправильного положения и, следовательно, по причинам протезирования. В этой ситуации также можно рассмотреть возможность удаления имплантата.

Краткосрочные проблемы с зубными имплантатами

1. Инфекция или проблемы с заживлением.

Хотя установка зубного имплантата является хирургической процедурой, и даже если во рту много бактерий, если стоматолог примет надлежащие меры предосторожности и выполнит процедуру в стерильных условиях, риск заражения невелик. В качестве дополнительной профилактики инфекции пациентам назначаются антибиотики. Боль или дискомфорт обычно минимальны и продолжаются от одного до четырех дней.

Хотя инфекции зубных имплантатов чрезвычайно редки, это может произойти, если другая область рта инфицирована и распространяется на область, где находится зубной имплантат. В любом случае следует выявить проблему на ранней стадии и предотвратить необходимость в повторной процедуре.

2. Существующее ранее заболевание

Когда дело доходит до зубных имплантатов, нужно многое учитывать. Один из важных аспектов, который следует учитывать, — это наличие состояния или заболевания у пациента, которое может повлиять на успех имплантации. Вот почему так важно пройти медицинское обследование, прежде чем приступить к процедурам имплантации зубов.

Такие состояния, как рак, диабет, стойкое заболевание десен и облучение челюстей, а так же алкоголизм, курение, прием лекарств и различные другие заболевания могут вызвать проблемы с зубными имплантатами. Хотя это не обязательно означает отказ от операции, однако имплантату труднее закрепиться на кости или потребуется больше времени для заживления. Врач должен знать историю болезни и решить, подходит ли данный пациент для установки зубных имплантатов.

3. Плохая хирургическая техника.

Установка зубных имплантатов требует высокой квалификации хирурга-стоматолога, имеющего глубокие знания о процессе остеоинтеграции (закрепление зубных имплантатов на кости челюсти), а также хирургические навыки, чтобы гарантировать безопасное и правильное выполнение процедуры имплантации зубов.

4. Несоблюдение рекомендаций стоматолога

Процесс заживления очень важен для благоприятного исхода. Это не только предотвращает инфицирование или другие осложнения, но также обеспечивает правильное закрепление имплантата с костью и отсутствие расшатывания. После процедуры зубной имплантации необходимо предоставить советы и рекомендации, чтобы процесс заживления протекал должным образом. Например: сведение тяжелых физических нагрузок до минимума в течение нескольких дней, поддержание чистоты в операционном поле, отказ от определенных продуктов и бдительность при приеме лекарств. Также могут быть дополнительные рекомендации, если есть какое-либо заболевание.

Долговременные проблемы с зубными имплантатами

1. Плохая гигиена полости рта

Хорошая гигиена полости рта необходима для ухода за новыми зубами и имплантатами. Хотя зубные имплантаты не так подвержены проблемам по сравнению с естественными зубами, таким как переломы и кариес, это не означает, что они непобедимы. Чтобы они оставались в оптимальном состоянии, им по-прежнему потребуется такой же уровень обслуживания.

Несоблюдение правил гигиены полости рта серьезно скажется на общей прочности зубов, а также на том, насколько здоровы десны. Накопление бактериального налета или пищи может привести к инфекциям, воспалению десен или даже к потере имплантата в целом. Избежать этих проблем довольно просто: достаточно чистить зубы, пользоваться зубной нитью и регулярно посещать стоматолога.

2. Неэффективное планирование лечения / неправильное размещение

Еще одна долговременная проблема возникает в некоторых случаях, когда имплантаты находятся в неправильном месте или под неправильным углом, или эстетика зуба не позволяет ему функционировать должным образом. Хирург-стоматолог, устанавливающий имплантаты, должен знать, какие зубы у пациента в конечном итоге появятся. Это определит точную площадь, размер и угол, под которым должны быть установлены имплантаты.

3. Слишком большая нагрузка на кость челюсти

Несмотря на то, что зубной имплантат представляет собой металлический якорь с костью и, следовательно, обеспечивает прочное основание, но это не означает, что он нерушимый. Слишком большая нагрузка на имплантат может привести к потере костной массы, что может привести к образованию карманов в десне. Это не только ослабит имплантат и приведет к его потере, но и к скоплению пищи или бактерий в кармане, что может привести к инфекции или отеку.

Выше мы упоминали, насколько важен этап планирования лечения, и он также играет жизненно важную роль в предотвращении осложнений и долгосрочных проблем из-за слишком большой нагрузки на имплантат. Хотя процедура имплантации зубов носит медицинский характер, ключевым аспектом процесса является точная инженерия. Поэтому, если хирург-стоматолог не может установить достаточное количество имплантатов, если имплантаты слишком короткие, слишком маленькие или расположены под слишком большим углом, нагрузка на имплантат (-ы) и челюстную кость может быть чрезмерной.

Именно по этой причине процесс планирования лечения так важен, чтобы избежать этих проблем.

Во время процедуры можно увидеть перфорированные щечные или язычные пластины. В случае эллиптического / эксцентрического препарирования можно использовать более широкий имплантат, если это возможно. Кровотечение в дне рта может возникнуть в результате травмы язычной или лицевой артерии. Поэтому при подготовке к остеотомии необходимо соблюдать абсолютную осторожность. Повреждение нерва может привести к изменению чувствительности нерва в виде анестезии, парестезии или гиперестезии. Следовательно, хирургический ориентир часто устанавливается консервативно на 2 мм выше нижнечелюстного канала.

Наиболее частым послеоперационным осложнением является раскрытие линии разреза. Если процесс грануляции длится более двух недель, можно провести обрезку края эпителия. Если имплантаты обнажились в период заживления, не следует пытаться покрыть их тканью. Скорее всего, протез агрессивно снимается в области обнажения имплантата. Подвижность имплантата во время заживления необычна, но может происходить, в основном, при наличии радиопрозрачной зоны вокруг имплантата. Какой бы ни была причина, имплантат следует удалить. Признаками и симптомами несостоятельности имплантата являются горизонтальная подвижность более 0,5 мм, быстрое прогрессирование потери костной массы, боль при перкуссии, неконтролируемый экссудат, общая радиопрозрачность вокруг имплантата, более половины кости теряется вокруг имплантата и, наконец, имплантаты вставлены в неправильном положении, что делает их бесполезными для протезной поддержки. Уровень успеха 85% в конце 5-летнего периода и 80% в конце 10-летнего периода является минимальным критерием успехa.

1.3. Механические осложнения

Механические осложнения обычно являются следствием биомеханической перегрузки. Факторами, способствующими биомеханической перегрузке, являются неправильное положение или изгиб имплантата (наклон бугорка, наклон имплантата, горизонтальное смещение имплантата и апикальное смещение имплантата), недостаточная поддержка заднего прохода (т. е. отсутствие задних зубов) и неадекватная доступная кость или наличие чрезмерных усилий из-за парафункциональные привычки, то есть бруксизм.

Ослабление винта

Перегрузка имплантатов обычно вызывает расшатывание или перелом компонента имплантата. Goodacre и соавт . заявили, что ослабление или перелом винта чаще случается с протезными винтами, чем с винтами абатмента. Имплантаты, восстановленные с помощью одиночных коронок, показали большее ослабление винта по сравнению с несколькими имплантатами с несколькими восстановленными блоками, а реставрации на имплантатах нижнечелюстных моляров больше подвержены ослаблению винта по сравнению с имплантатами верхней челюсти. В другом исследовании частота ослабления винта абатмента или абатмента составила 59,6% за период наблюдения в течение 15 лет. В системном обзоре Pjetursson et al ., ежегодный уровень ослабления абатмента или винта колебался от 0,62% до 2,29%, что соответствует 5-летнему уровню осложнений от 3,1% до 10,8%.

Чтобы уменьшить вероятность ослабления винта, рекомендуется максимизировать усилия зажима сустава при уменьшении сил разделения сустава. Разделяющие силы сустава включают в себя эксцентричные контакты, консольные контакты, межзубные контакты, внеосевые центрические контакты и непассивные каркасы. В статье Садид-Заде и соавт. было предложено затягивать абатмент или коронку с винтовой фиксацией с удвоенной силой, рекомендованной производителем, с интервалом в 5 минут между каждым вращением. В течение многих лет многие производители пересмотрели стандартные компоненты имплантатов, чтобы уменьшить количество случаев ослабления винта.

Перелом винта / имплантата

Существует две основные причины перелома имплантата: биомеханическая перегрузка и вертикальная потеря костной ткани вокруг имплантата. Риск перелома имплантата многократно возрастает, когда вертикальная потеря кости достаточно велика, чтобы соответствовать апикальному пределу винта. Переломы имплантата также связаны с дефектами конструкции и изготовления самого имплантата. Незаметное и повторяющееся ослабление винта является фактором риска перелома зубного имплантата, что указывает на изменение конструкции протеза. Наиболее часто встречается перелом шестигранной головки вдали от основного корпуса винта. Когда винт ослаблен, он больше подвержен чрезмерной боковой нагрузке. Перелом винта абатмента имплантата может быть серьезным препятствием, поскольку оставшийся фрагмент внутри имплантата ставит под угрозу эффективное функционирование имплантата. Когда пациенты носят протезы с опорой на имплантаты (фиксированные или съемные), происходит снижение окклюзионные силы, которые колеблются от 200 до 300 Н. Разрушение абатментов имплантата происходит, когда боковые силы превышают 370 Н для абатментов с глубиной стыка не менее 2,1 мм и 530 Н при глубине стыка не менее 5,5 мм.

Разрушение цемента

Разрушение цемента является еще одним следствием биомеханической перегрузки, обычно влияет на крепление протеза и может быть устранено процедурой реципитации. С достижениями в области материаловедения, особенно в области фиксации, частота децементации значительно снизилась. Однако, Во избежание таких случаев необходимо тщательно планировать лечение и следовать клиническим критериям.

Технические сложности

Частота возникновения технических осложнений выше у несъемных частичных протезов с опорой на имплантат по сравнению со съемным протезом с опорой на имплантат.

Разрушение каркаса

Когда существует жесткое соединение между остеоинтегрированным имплантатом и фиксированным последующим каркасом, напряжения неизбежно индуцируются в каждом компоненте каркаса. Дополнительная функциональная нагрузка вызывает дополнительные напряжения, которые влияют на сборку кость-имплантат-протез. Таким образом, перед ортопедом остается проблема — поставить протез, который можно переносить, и не подвергать риску длительность лечения. Таким образом, пассивная подгонка каркаса считается обязательным условием для успешного долгосрочного лечения и остеоинтеграции имплантата с окружающей костью. Проблема перелома каркаса усугубляется в частично беззубых челюстях, потому что граница раздела имплантат-абатмент и удерживающий винт абатмента подвергаются более высоким боковым изгибающим нагрузкам, опрокидыванию и удлинению по сравнению с имплантатами с двусторонним шинированием в полностью беззубой челюсти.

Поскольку методы исправления обычно приводят к ухудшению качества посадки, чтобы избежать необходимости в таких исправлениях, рекомендуется приложить усилия для улучшения исходной / первоначальной подгонки литых каркасов. Факторы, влияющие на точность начальной подгонки каркаса, включают слепок материал, техника оттиска, и позиционная стабильность переводных постов. Усовершенствованные подходы и подробные и точные ортопедические процедуры по-прежнему необходимы для достижения пассивной посадки с супраструктурой на имплантатах.

Перелом облицовочного фарфора

Металлокерамические реставрации являются наиболее распространенным типом реставраций в клинической стоматологии. Со временем эстетические требования пациентов выросли, и поэтому клиницисты сосредоточили свое внимание на цельнокерамических реставрациях. Цирконий — реставрации являются многообещающими, и этот материал даже используется для изготовления абатментов имплантатов для реставраций с цементной фиксацией или для прямой облицовки протезов с винтовой фиксацией.

Перелом облицовочной керамики — еще одно частое осложнение, связанное с реставрациями с одним имплантатом. Садид-Заде и др . пришли к выводу, что из 5052 керамических и фарфоровых реставраций, сплавленных с металлическими реставрациями, 172 реставрации оказались неудачными. до скалывания, что составляет 3,4% связанных осложнений при среднем сроке наблюдения 5 лет. Частоту перелома облицовочной керамики можно снизить, следуя клиническим рекомендациям, то есть, уменьшая окклюзионный стол, предотвращая тяжелые окклюзионные контакты, сохраняя небольшую высоту бугров и обеспечивая адекватную толщину покрывающей керамики.

Коррозия

Коррозия определяется как спонтанная и прогрессирующая потеря материала, вызываемая окружающей средой. Чистый титан устойчив к коррозии в контролируемых условиях и при отсутствии нагрузки. Однако в условиях ротовой полости и в сочетании с циклическими нагрузками титан может коррозировать, тем самым влияя на механическую стабильность имплантата. Кроме того, металлический мусор, образующийся после имплантации, может вызывать усиленный воспалительный ответ или способствовать реакции гиперчувствительности. С металлическими имплантатами связано много типов коррозии, таких как гальваническая, фреттинг-коррозия, точечная коррозия и щелевая коррозия.

Гальваническая коррозия часто возникает, когда два разных металлических устройства соединены водным путем (например, слюной), и она может сильно повлиять на механическую стабильность и конечный результат дентальных имплантатов. Основным элементом электрохимии является электрохимическая ячейка, которая состоит из анода (титановый винт), катода (металлический наполнитель) и электролита (слюна). Электроды, соединенные в цепь, выравнивают разность потенциалов. Следовательно, электроны как генерируются, так и потребляются. Ток, создаваемый потоком ионов, используется для измерения скорости коррозии металла и напрямую связан с потерями материала. Продукты коррозии могут оказывать цитотоксическое или даже неопластическое действие на ткани, окружающие имплант.

Фреттинг-коррозия возникает из-за нарушения защитного слоя на титановых винтах. Точечная коррозия возникает в результате самопроизвольного разрушения пассивирующей пленки на плоской или передержанной поверхности. Щелевая коррозия связана с неровными поверхностями.

Коррозия металлических имплантатов может поставить под угрозу механическую стабильность устройства, а также целостность окружающей ткани. Более того, было доказано, что следы металлов, происходящие от имплантатов, нарушают гомеостаз. Они были обнаружены в печени, легких, лимфатических узлах и кровотоке. Электрические последствия коррозии для окружающей ткани остаются неясными. Однако было показано, что электрические токи, возникающие во время коррозионных событий, усиливаются циклическими нагрузками (т.е. жеванием; кусанием). Предполагается, что окружающие ткани хронически подвергаются воздействию аномальных электрических сигналов.

Дополнительные биологические факторы

Биопленки — это сложное сообщество микроорганизмов, прикрепленных к поверхностям. Биопленки могут образовываться как на живых, так и на неживых поверхностях и могут преобладать в естественных (корневая система растений), промышленных (водонагревательная система) и больничных условиях (катетеры; имплантаты). Широко признано, что большинство бактерий сосуществуют с поверхностями. Другими словами, они обычно не живут в свободном плавании, а имеют тенденцию прилипать друг к другу и прикрепляться к определенной поверхности. Бактерии всегда взаимодействуют и взаимодействуют разными способами. Микробные клетки, растущие в биопленке, отличаются от базальных планктонных бактерий. Их структурное и генетическое развитие приводит к повышению устойчивости к дезинфицирующим средствам. В некоторых случаях они также устойчивы к антибиотикам. Кроме того, финальная стадия образования биопленки — диспергирование. Структура остается неизменной, но микробные колонии отделяются от исходной биопленки, утекают и колонизируют другие поверхности. Таким образом, биопленки могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем и серьезные осложнения. Одним из примеров биопленки полости рта является зубной налет, состоящий как из бактерий, так и из грибов. Он прикреплен к зубам в полимерах слюны и должен удаляться регулярной чисткой зубов. При нарушении гигиены полости рта как зубы (или зубной имплант), так и окружающие ткани (десна, пародонт и альвеолярная кость) подвергаются воздействию высоких концентраций микробных продуктов, которые могут вызвать кариес, гингивит, периодонтит или периимплантит.

Одним из величайших достижений современной медицины стал прогресс в лечении инфекционных заболеваний. В настоящее время большинство острых инфекций можно эффективно лечить антибиотиками. Однако биопленки — исключение из этого правила. Даже после успешной антибактериальной терапии симптомы могут очень быстро возобновиться. Имплантаты служат потенциальными поверхностями для образования биопленок. Хирургическое удаление имплантированных устройств — лучшее лекарство от инфекций, связанных с биопленками, но обычно не считается оптимальным решением. Для предотвращения образования биопленок важно тщательно соблюдать все правила асептической хирургии. Другой метод снижения риска бактериальной адгезии — разработка новых материалов или улучшение поверхности имплантированных медицинских устройств, чтобы они не привлекали потенциальных патогенов биопленки. Многофункциональные покрытия на поверхности диоксида циркония, нано структурированной поверхности титана, и контролируемое высвобождение антибиотиков может сыграть значительную роль в достижении этой цели.

Повышенная чувствительность к металлам.

Аллергия определяется как реакция гиперчувствительности. Это нарушение иммунной системы, чрезмерная реакция на что-то, что обычно безвредно, но вызывает реакцию у любого, кто чувствителен к рассматриваемому веществу.

Возможные аллергены на металлы очень часто встречаются в повседневной жизни. Литература предполагает, что имплантат может вызывать клинически значимую гиперчувствительность у некоторых пациентов, хронически подвергающихся воздействию реактивного металла. Общие симптомы гиперчувствительности к металлам включают хроническую усталость, депрессию или фибромиалгию (боль без известной причины). Наиболее частым проявлением аллергии на металлы является лихеноидная реакция, характеризующаяся поражением лихеноидом полости рта. Эти симптомы обычно возникают у пациентов с металлическими имплантатами, которые хронически подвергаются воздействию металлических аллергенов. Воздействие металлов через зубные внутрикостные имплантаты, пломбы из амальгамы или суставные протезы может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Замена вышедшего из строя имплантата связана с проблемой остеоинтеграции поврежденного участка кости. Когда рассматривается стоимость лечения и дополнительные процедуры для пациента, врачу необходима информация о предсказуемости замены вышедшего из строя имплантата. Эту информацию следует обсудить с пациентом для получения информированного согласия на последующую попытку.

До сих пор нет достаточных доказательных данных относительно неудачной замены имплантата. Тщательное удаление грануляционной ткани на поврежденном участке имплантата и использование более широких имплантатов с улучшенной поверхностью может улучшить результат повторной имплантации. 

Имплантат, заменяющий ранее неудачный, может служить предсказуемой процедурой с разумными показателями выживаемости. Однако эти показатели выживаемости ниже, чем показатели, указанные для первой попытки установки одиночного имплантата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель современной стоматологии — вернуть пациенту нормальный профиль, функции, комфорт, эстетику, речь и здоровье независимо от атрофии, заболевания или повреждения челюстно-лицевой области.

Зубные имплантаты все чаще используются для замены одиночных зубов, особенно в задних отделах рта. Вместо того, чтобы удалять здоровую структуру зуба и короновать два или более зубов, увеличивая риск кариеса, эндодонтическое лечение и шинирование зубов вместе с промежуточным звеном, что может иметь потенциал для снижения гигиенических свойств полости рта и увеличения удержания зубного налета, зубной имплант может заменить зубной имплант. единственный зуб.

Текущая тенденция к расширению использования стоматологии на имплантатах будет продолжаться до тех пор, пока каждая реставрационная практика не будет использовать этот метод для поддержки абатментов как фиксированных, так и съемных протезов на регулярной основе в качестве основного варианта для всех замен зубов. Преимущества внутрикостного протезирования привлекли внимание многих стоматологов, что привело к увеличению использования имплантационной терапии. Увеличение продолжительности жизни населения требует разработки биоматериалов имплантата, демонстрирующих минимальное вредное воздействие на ткани хозяина. Хотя традиционные материалы, такие как титан или его сплавы, широко используются и способствуют остеоинтеграции, существуют некоторые проблемы, такие как высвобождение ионов металлов, аллергические реакции и образование биопленок.

Оперативное и своевременное лечение хирургических осложнений при установке дентальных имплантатов может сохранить остеоинтеграцию. Рекомендуется точно определить место и этиологию инфекции, чтобы провести адекватное лечение.

Зубные имплантаты преодолевают многие проблемы, связанные с зубными протезами и мостами, что делает их на сегодняшний день наиболее эффективным средством лечения для долгосрочного успеха в отношении функции, здоровья полости рта и сохранения естественного вида зубов.

На сегодняшний день дентальная имплантация является наиболее физиологичным и эффективным методом восстановления утраченных зубов. Данная процедура отвечает всем современным требованиям реконструкционных технологий и позволяет добиться самых высоких показателей не только в вопросах функциональности, но и эстетики. 

Осложнения после установки зубных имплантатов

Суть метода дентальной имплантации заключается во вживление титанового корня в костную ткань, на который через некоторое время устанавливается коронка или иная ортопедическая конструкция. Несмотря на то, что сама технология имплантации тщательно отработана, а все протоколы проведения операции утверждены, не стоит забывать, что данная процедура все же является хирургическим вмешательством.

При любом оперативном вмешательстве травмируются ткани, сосуды и нервные окончания. Именно поэтому имплантация всегда сопряжена с возможными рисками развития осложнений. В действительности серьезные осложнения возникают крайне редко, всего в 1-2% проценте случаев, все остальные неприятные последствия легко поддаются коррекции либо вовсе проходят самостоятельно. О том, какой может быть боль после имплантации, мы рассказывали в другой статье.

Проблемы и осложнения, связанные с дентальной имплантацией, условно делятся на несколько групп:

• Проблемы, возникшие во время операции.
• Проблемы, возникшие после операции.
• Ранние послеоперационные осложнения.
• Отдаленные послеоперационные осложнения.

Проблемы, возникающие во время операции

Проблемы во время процедуры имплантации возникают достаточно редко и в большинстве случаев связаны с недостаточной квалификацией специалиста или с применением некачественных материалов. Сама операция длится недолго и при этом используются анестезирующие препараты, поэтому во время ее проведения пациент не должен испытывать болевых ощущений. Выделяют следующие возможные осложнения:

• Кровотечение. Обильная кровопотеря во время внедрения имплантационных систем очень нечастое явление. Однако умеренное выделение крови из области оперативного вмешательства является нормой и не должно вызывать опасений, в других случаях причинами чрезмерного кровотечения могут стать: повышенное артериальное давление, нарушение свертываемости крови и повреждение стенки сосуда, которое может произойти из-за погрешности имплантолога. Если предварительно учесть нюансы, связанные с индивидуальными особенностями пациента, можно избежать возникновения подобной проблемы. 

• Поломка инструментария. Перелом бора или направляющего сверла может произойти из-за сильного нажима на инструмент во время формирования костного ложа под имплантат или нарушения температурных режимов стерилизации инструментов.

• Болевые ощущения. Боль после проведения анестезии может возникнуть из-за некачественного анестетика. В случае, когда анестезирующий препарат отвечает всем стандартам качества, но в процессе имплантации возникают непредвиденные трудности, или операция попросту затягивается, и анальгезирующее действие анестетика идет на спад, проблема элементарно решается дополнительным введением препарата.

• Ошибки при установке имплантата. Имплантат может быть установлен неправильно, слишком глубоко, либо напротив, вживлен на недостаточную глубину. Также проблемы из-за неверного позиционирования титанового корня могут возникнуть, когда он установлен чересчур близко к корню рядом стоящего зуба. Кроме того, ошибки при подготовке костного ложа или остеопороз могут стать причинами подвижности имплантата и нарушения его первичной    фиксации. Чтобы избежать подобного рода неприятностей пациенту назначается компьютерная томография, по результатам которой лечащий врач сможет с точностью определить место предполагаемой установки дентального имплантата. 

• Перегрев костной ткани и нагревание головки имплантата. Для предотвращения возникновения данной проблемы врач должен аккуратно работать инструментами, орошая зону препарирования и бор.

Опасности при имплантации на верхней челюсти

Имплантация зубов на верхней челюсти может сопровождаться определенными трудностями, которые обусловлены особенностями анатомического строения. Чаще всего протезирование верхней челюсти проводится с использованием более длинных имплантатов. 

Во время операции возможно возникновения следующих осложнений:

• Прободение дна верхнечелюстного синуса (гайморовой пазухи). Подобное осложнение возникает из-за ошибочного расчета высоты альвеолярного отростка или оказания сильного давления на инструмент. В настоящее время с развитием стоматологической практики риск перфорации верхнечелюстной пазухи сводится практически к нулю. Рентгенологическое исследование вкупе с грамотной работой врача позволяют еще до операции определить необходимость проведения костной пластики, которая может восполнить недостающий объем костной ткани.

• Повреждение дна носовых полостей. Перфорация перегородки между носовой и ротовой полостью – еще одно малоприятное, но также и очень редкое осложнение.

• Травма сосудисто-нервных пучков. Повреждение носонебного пучка в процессе оперативного вмешательства на верхней челюсти может сопровождаться кровотечением и онемением тканей.

Опасности при имплантации на нижней челюсти

При вживлении титановых корней в области нижней челюсти также могут возникать определенные нежелательные последствия:

• Нарушение целостности стенки нижнечелюстного канала и травма нижней ветви тройничного нерва. Эти осложнения могут возникнуть из-за ошибок в процессе препарирования костного ложа или ошибочного определения вертикального размера нижней челюсти по результатам ортопантонограммы и, как следствие, выбора имплантата не того размера. После подобной травмы может возникнуть онемение нижней челюсти, иногда распространяющееся на губы. В среднем чувствительность возвращается в норму через 2-4 недели. Иногда во время проведения операции возникает внутриканальная гематома, кровь в альвеолярном канале сдавливает нерв, что также вызывает нарушение чувствительности, пока кровяной сгусток не рассосется.

Когда кость пациента поражена остеопорозом, в стенке зубной альвеолы могут наблюдаться дефекты. В таком случае сдавливание нерва обусловлено выходом крови в костномозговую полость и отеком тканей костного мозга. Расстройство чувствительности может проявиться на второй день после имплантации и сохраняться на протяжении 7 дней.

• Повреждение стенки зубной альвеолы. Ошибочно подобранный размер имплантата и анатомические особенности пациента могут стань причинами повреждения стенки альвеолярного отростка. Данная проблема легко устраняется хирургическим путем.

Несмотря на то, что все вышеперечисленные осложнения звучат грозно, важно понимать, что современные технологии, используемые в стоматологии, позволяют практически полностью исключить операционные ошибки.

Проблемы, возникающие после операции

Говоря о проблемах и осложнениях, возникающих после проведения вживления искусственного корня, стоит четко разграничивать эти понятия. Целый ряд малоприятных последствий хирургического вмешательства является абсолютно нормальной реакцией организма на травмирование тканей в процессе всех манипуляций.

Все перечисленные ниже послеоперационные последствия являются вариантом нормы, не несут угрозы состоянию пациента и не требуют специфического лечения:

• Боль. Болевые ощущения в области проведения операции не должны пугать пациента. В норме болевой синдром должен начать спадать после 5 дня с момента имплантации. Если боль не усиливается, не становится пульсирующей одномоментно с нарастанием отека – беспокоиться не о чем.
• Отёк. Отёк тканей, который через несколько дней постепенно уменьшается, также является естественной реакцией организма на имплантацию.
• Кровотечение. Выделение крови из области хирургического вмешательства происходит из-за травмирования тканей, оно сокращается через несколько часов и полностью самостоятельно останавливается к концу первых-вторых суток.
• Онемение. Легкая потеря чувствительности в области хирургического вмешательства, которая постепенно проходит.
• Подъем температуры тела. Возможное повышение температуры до отметки в 38 градусов происходит из-за стресса, испытанного организмом во время оперативного вмешательства.

Разница между осложнениями и естественным последствиями операциями заключается в выраженности симптоматики и продолжительности неприятных ощущений. Осложнения требуют незамедлительного контроля и лечения под надзором специалиста.

Ранние послеоперационные осложнения

Как уже говорилось ранее, при возникновении осложнений необходимо как можно скорее установить причину недомогания и начать ее устранение. Не стоит откладывать визит к врачу, если:

• Боль не стихает, а напротив усиливается с каждым днем. Прием анальгетиков не помогает снять болевой синдром или незначительно его снижает. Нарастающие неприятные ощущения и боль, вернувшаяся спустя время, имеющая пульсирующий характер, иррадиирующая в ухо или в рядом стоящие зубы, могут говорить о возникновении инфекционно-воспалительных заболеваний либо о травме нерва. В любом случае необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу для уточнения клинической картины и начала терапии.
• Отек не проходит, продолжает увеличиваться, а при надавливании на него пациент испытывает острые болевые ощущения. Подобная симптоматика также может свидетельствовать о возникновении инфекционного очага и воспалительного процесса.
• Обильное непрекращающееся кровотечение после имплантации может говорить о повреждении кровеносных сосудов.
• Если онемение сохраняется на протяжении длительного периода времени после окончания работы анестезии, можно предположить повреждение нерва.
• Если повышенная температура тела сохраняется дольше двух-трёх дней после имплантации и сопровождается усилением болевых ощущений, отечностью и слабостью, то вероятнее всего в организме протекает воспалительный процесс.
• Расхождение швов. При расхождении швов после операции и усилении кровотечения, необходимо обратиться к вашему лечащему врачу для их повторного наложения.
• Выпадение имплантата чаще всего происходит из-за нарушения протоколов операции. Причинами могут стать несоответствие размеров имплантата и лунки. Иногда имплантат может потерять фиксацию через 2-3 недели, в таких случаях это может быть связано с наличием заболеваний хронического характера. Например, при сахарном диабете и остеопорозе регенеративная способность тканей сильно замедлена, при возникновении подобной проблемы требуется провести имплантацию повторно. Предварительно пациенту назначается витаминотерапия, а сама процедура имплантации проводится с использованием методик, ускоряющих регенерацию.

Отдаленные послеоперационные осложнения

Отсроченные осложнения после проведения оперативного вмешательства могут возникать на разных этапах приживления титанового корня и его эксплуатации.

Возможные осложнения во время прохождения этапа остеоинтеграции.

Процесс полной остеоинтеграции имплантата занимает в среднем около 3-6 месяцев. В этот период могут возникать следующие осложнения:

• Периимплантит. Данное явление подразумевает под собой воспалительный процесс в тканях, которые окружают имплантат. Периимплантит приводит к патологической резорбции костной ткани и сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. Самыми частыми причинами развития такого состояния относят: нарушения в имплантационных протоколах, возникновение скопления крови над заглушкой имплантата, несоблюдение гигиенических правил ухода за полостью рта. Периимплантит случается крайне редко, всего в 1-2% от общего числа проведенных операций.

• Отторжение имплантата. Отторжение титанового корня равным образом является воспалительным процессом и происходит по различным причинам. Иногда отторжение искуственного корня происходит: из-за индивидуальных особенностей организма, вследствие периимплантита, по причине термической травмы костной ткани во время препарирования, а также остеопороза и нарушения кровообращения. Единственным существующим вариантом разрешения данной проблемы является удаление имплантата.

Возможные осложнения во время проведения второго этапа дентальной имплантации

При выборе методики двухэтапной имплантации во время второго хирургического этапа проводится повторная операция, целью которой является установка формирователя десны. Рассекается десна, удаляется заглушка и фиксируется временная конструкция для формирования десны.

• Извлечение имплантата. Если процесс остеоинтеграции был нарушен, и имплантат должным образом не интегрировался в кость, то в момент удаления заглушки может произойти выкручивание внутрикостного элемента. При возникновении подобной ситуации искусственный корень можно просто установить в первоначальное место, рекомендовать пациенту восстановительно-укрепляющую терапию и через 1-2 месяца повторить данный этап.

• Выталкивание имплантата в верхнечелюстной синус. При недостаточном восстановлении костных тканей в процессе процедуры имплантации зубов на верхней челюсти может произойти проникновение имплантата в гайморову пазуху. В данном случае требуется извлечь внутрикостный элемент и назначить последующее лечение, ориентируясь на индивидуальные особенности пациента.

• Чрезмерное формирование костной ткани поверх имплантата. Нельзя с уверенностью сказать, что подобный процесс является осложнением. Устранение нароста костной ткани производится хирургическим путем с использованием пилы, после чего устанавливается формирователь десны.

Возможные осложнения при протезировании

При проведении финального этапа дентальной имплантации удаляется формирователь десны, затем устанавливается абатмент, на который прикрепляется ортопедическая конструкция.

Положение имплантатов должно быть оптимальным для правильной установки ортопедической конструкции. Нарушение в соединении абатмента и протеза может привести к таким негативным последствиям как: неправильное распределение жевательной нагрузки, расшатывание конструкции, накопление микробного налета, что чревато развитием периимплантита.

Осложнения в период эксплуатации

Осложнения в период эксплуатации в большинстве случаев возникают из-за нарушений рекомендаций, данных пациенту. Ниже приведены самые часто встречаемые:

• Гиперплазия и мукозит. Разрастание и воспаление слизистой оболочки десны могут стать следствием некачественной гигиены. Мукозит проявляется кровоточивостью, гиперемией и образованием язвочек. Лечение будет заключаться в устранении налета и повышении уровня гигиенического ухода. При гиперплазии может возникнуть необходимость в коррекции мягких тканей хирургическим путем.

• Поздний периимплантит. Как уже упоминалось ранее, периимплантит характеризуется течением воспалительного процесса в области имплантата, результатом может стать отторжение титанового корня. Периимплантита в период эксплуатации может возникнуть из-за некачественной гигиены или травматического воздействия. Проявляется данное осложнение достаточно яркой клинической картиной, нарастают болевые ощущения и отёк, может наблюдаться выделение гноя и общая интоксикация организма. Лечение должно быть индивидуальным и своевременным, главной целью является устранение причины возникновения инфекционно-воспалительного процесса.

• Синусит. Воспаление в гайморовых пазухах может стать следствием периимплантита, развившегося после имплантации зубов верхней челюсти. Более того, при риногенном синусите место вживления титанового корня может стать вторичным очагом инфекции. Признаки течения периимплантита говорят о необходимости проведения удаления имплантата с последующим лечением воспалительных явлений. В ситуации, когда эти признаки отсутствуют, лечебная терапия синусита проводится без удаления имплантата.

• Механическое повреждение ортопедической конструкции или самого имплантата. Поломка ортопедической конструкции может произойти из-за нарушения эксплуатационных рекомендаций, если такое случается, то производится элементарная замена на новую. Когда происходит повреждение самого имплантата, потребуется его удаление и восстановительное лечение костной ткани.

Причины возникновения осложнений

На возникновение осложнений при проведении процедуры имплантации могут оказывать влияние следующие причины:

• Некомпетентность и низкая квалификация специалиста. Ошибки при выборе протокола имплантации и в его непосредственном проведении могут привести к целому ряду осложнений. Поэтому очень важно правильно выбрать лечащего врача, которому вы доверите свое здоровье.

• Применение низкокачественных имплантационных систем. Не менее важным пунктом является выбор имплантационной системы.

• Аллергическая реакция на материалы, используемые при имплантации. Возникновение аллергической реакции в большинстве случаев невозможно предугадать, к счастью, это крайне редкое явление.

• Игнорирование врачебных рекомендаций. После установки имплантата пациенту дается список рекомендаций, относящихся к коррекции образа жизни. Важно ответственно отнестись к каждому пункту, ведь от этого зависит успех приживления искусственного корня.

• Низкий уровень гигиены. Соблюдение правил гигиенического ухода за ротовой полостью – одна из самых значимых ступеней на пути к идеальной улыбке. Необходимо следование порядку очистки зубов и десен и использование для этого специальных приспособлений.

• Индивидуальные особенности здоровья пациента. Спровоцировать развитие осложнений может обострение хронических заболеваний. Сюда же можно отнести изменения гормонального фона у женщин, такие как беременность или климакс.

• Ошибки при диагностике показаний и противопоказаний к имплантации. Наличие относительных и абсолютных противопоказаний к имплантации может сильно отразиться на лечении.

Большая часть осложнений послеоперационного периода возникает по вине пациента. Даже после установки самых дорогих имплантатов руками опытного хирурга могут появиться осложнения, если не соблюдать врачебные рекомендации. 

Противопоказания к установке дентальных имплантатов

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к имплантации. И если первая группа носит временный характер и лишь отодвигает сроки проведения оперативного вмешательства, то вторая делает его невозможным. 

Относительными противопоказаниями являются:

• Острые респираторные инфекции.
• Стрессовые состояния.
• Обострение хронических патологий.
• Истощение организма.
• Беременность и период кормления грудью. 
• Прием некоторых групп медикаментозных препаратов.
• Воспалительные процессы в ротовой полости и кариозные поражения.
• Алкогольная и наркотическая зависимость.

Абсолютными противопоказаниями к проведению имплантации являются:

• Онкологические заболевания.
• Тяжелые патологии сердечно-сосудистой и эндокринной системы.
• Почечная недостаточность.
• Туберкулез.
• Заболевания крови.
• СПИД.
• Сахарный диабет и другие хронические заболевания в стадии декомпенсации.
• Аутоиммунные заболевания.
• Психические заболевания.
• Аллергическая реакция на металлы.

В то же время стоит упомянуть, что часть заболеваний в состоянии ремиссии все же позволяют провести оперативное вмешательство, предварительно определив тактику лечения и медикаментозную терапию.

Для того, чтобы пройти путь от желания установить имплантат до идеальной улыбки прошел с минимальным дискомфортом, мы рекомендуем будущим пациентам в первую очередь ответственно отнестись к выбору клиники, где будет проходить процедура имплантации, и выбору хирурга-имплантолога.

Квалификация специалиста, опыт и оснащение стоматологической клиники во многом определяют исход лечения. Кроме того, очень важно выбрать качественную имплантационную систему, при успешном лечении титановый корень прослужит вам до конца жизни.

Когда процедура имплантации завершена, и вы отправляетесь домой, наступает самый ответственный послеоперационный этап. Организм ослаблен и требует тщательного соблюдения всех рекомендаций. Прислушивайтесь к себе, к своим ощущениям, в случае возникновения опасных симптомов, не медлите с обращением за помощью к специалисту.

Контроль образа жизни после имплантации позволит вашей новой улыбке как можно дольше радовать вас. Даже после полного завершения процесса остеоинтеграции отнеситесь с должным вниманием к выполнению врачебных рекомендаций, а особенно к гигиене ротовой полости. 

Сегодня мы обсудили всевозможные осложнения при проведении дентальной имплантации. В действительности в современной стоматологической практике риски возникновения неприятных последствий практически сведены на нет, а огромное количество плюсов от проведения данной процедуры уверенно перевешивает редкие патологические явления.

5. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков В.С. Повреждение живота. — Москва: Медицина, 1988. — 224 с.

6. Курбанов К.М., Хамидов М.Г., Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранений живота // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов. — М, 2005. — С. 183-184.

7. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. Ленинград: Медицина, 1984. — 248с.

8. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 160 с.

9. Пашинян Г.А., Жаров В.В.. Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве // Медицинское право. — 2004. — №1 (5). — С. 37-41.

10. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 472-480.

11. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х, 2004. — 640 с.

12. Сергеев Ю.Д., Егизарова С.В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М., 2005. — С. 480-483.

13. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Сравнительная эффективность методов диагностики повреждений органов брюшной полости // Тезисы докладов первого конгресса Московских хирургов: М, 2005. — С. 197-198.

14. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А., Гикавый В.И. Сочетанные травмы груди и живота. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 183 с.

© А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян, 2006 УДК:616.314-089.843-06:340.6

А.В. Камалян, Г.А. Пашинян, Э.А. Базикян АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — проф. В.В. Жаров) департамента здравоохранения г. Москвы Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. — проф. Э.А. Базикян) МГМСУ Проведен анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений при стоматологической имплантации, на основании комплексного клинического, судебно-медицинского, медикоправового исследования.

Ключевые слова: стоматологическая имплантация, имплант, имплантант, осложнения при

стоматологической имплантации, факторы риска при стоматологической имплантации.

THE ANALYSIS OF PROFESSIONAL MISTAKES AND COMPLICATION AT STOMATOLOGIC IMPLANTATION WITH THE PURPOSE OF INCREASE OF ITS EFFICIENCY

A.V. Kamalyan, G.A. Pashinyan, E.A. Bazikyan The analysis of the principal causes promoting occurrence of mistakes and complications at stomatologic implantation, on the basis of complex clinical is lead, is judicial-medical, medico-legal research.

Key words: stomatologic implantation, implant, an implant, complications at stomatologic implantation, risk factors at stomatologic implantation.

Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников [2].

Различают объективные и субъективные ошибки. Объективные врачебные ошибки не зависят от уровня подготовки, опыта и квалификации врача, а обусловлены несовершенством медицинских знаний, объективной трудностью диагностики (а типичная форма заболевания), отсутствием достаточного времени для обследования, тяжелым состоянием больною и др. Субъективные врачебные ошибки зависят только от личности врача, от степени его профессиональной подготовки, квалификации, практического опыта [6]. Местное применение антисептиков на всех этапах хирургического лечения при стоматологической имплантации является непременным условием профилактики воспалительных осложнений, так как эмаль зубов труднодоступный биотип, даже при использовании антибактериальных препаратов. Формирование костного ложа под имплантат, традиционным способом, неизбежно сопровождает его контаминацией анаэробной микрофлорой полости рта.

Послеоперационный период при стоматологической имплантации, без антимикробной протекции, характеризуется увеличением количества таких агрессивных видов микроорганизмов, как Р. Melaningenica, Е Necroforum, что создает предпосылки для развития постимплантацион-ных осложнении воспалительного характера. А изучение биохимических показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантную защиту в предоперационном периоде стоматологической имплантации эффективно для прогнозирования возможных осложнении, а в послеоперационном периоде позволяют предупреждать осложнения на этапе, предшествующем их клиническому проявлению [1].

Профессиональная ошибка при стоматологической имплантации определяется как неправильное действие или бездействие специалиста при выполнении им своих профессиональных обязанностей по организации и проведению диагностических и лечебных мероприятий.

Рассмотрим критерии, по которым можно определить насколько эффективно была произведена стоматологическая имплантация [13]:

— Неподвижность каждого отдельностоящего имплантанта при клиническом исследовании;

— Отсутствие данных о разрежении вокруг имплантанта при оценке искаженной рентгенограммы;

— Средняя величина потери костной ткани по вертикали менее 0,2 мм в течение второго года наблюдения;

— Конструкция имплантанта не должна препятствовать размещению коронки или зубного протеза, а внешний вид последних должен удовлетворять пациента и врача;

— Отсутствие болевых ощущений, дискомфорта или инфекции, связанных с имплантатом;

— Минимальный уровень успеха к концу 5- летнего периода наблюдений 97%, к концу 10-летнего периода-92%.

Систематизируя литературные данные по стоматологической имплантации, можно разделить виды осложнения в три этапа:

1. Во время операции

2. В ранний послеоперационный период

3. В отдаленные сроки после операции [3, 4, 5, 7]:

Во время операции:

Облом боров, перфорация верхнечелюстных синусов, полости носа и нижнечелюстного канала, некроз костной ткани, отлом кортикальной пластики носа, повреждение альвеолярного гребня, повреждение соседних: зубов, повреждение слизистой оболочки и органов полости рта, кровотечение.

В раннем послеоперационном периоде:

Осложнения в основном связаны с проблемами заживления операционной раны: несостоятельность швов, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, частичное обнажение имплантата, увеличение чувствительности в зоне имплантации.

В отдаленные сроки после операции:

Возможны следующие осложнения: периимплантит, подвижность и отторжение имплантата (как результат неадекватного ортопедического лечения), перелом шейки имплантата или винта фиксирующего головку (супра-структур) имплантата.

При оценке выше указанных осложнений можно выделить следующие причины:

Недостаточная предоперационная подготовка: не выявленные сопутствующие заболевания, наличие скрытых аномальных участков в костной ткани, неверное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации.

Недостаточный рентгенологический контроль: ортопантомограммы, компьютерная томография, прицельный рентгеновский снимок по которым можно оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению, высоту альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высота костной ткани алвеолярного гребня в области гайморовой пазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов.

Несовершенство хирургической техники: чрезмерное давление на режущий край инструмента в момент препарирования костной ткани, недостаточность или отсутствие системы охлаждения, неудовлетворительное качество режущего инструмента.

Погрешность при выборе конструкции: неверный подбор типа, вида и количества имплантатов, недостаточная прочность материала имплантата, неверное изготовление ортопедической конструкции в целом, либо возникновение в отдельных участках концентрации напряжений в системе имплантат — костная ткань.

Микробная инвазия в периимплантационную область: плохая гигиена полости рта, локальная травма, наличие вредных привычек, не достаточное иммунологическое исследования микробной флоры полости рта.

Можно выделить также факторы риска при стоматологической имплантации.

1. Косметические факторы риска

— Десневые факторы риска

— Зубные факторы риска

— Костные факторы риска

— Факторы риска со стороны пациента

2. Биомеханические факторы риска

— Геометрические факторы риска

— Окклюзионные факторы риска

— Факторы риска со стороны кости и имплантанта

— Технологические факторы риска

1. Косметические факторы риска

Десневые факторы риска

Первым аспектом, на который надо обращать внимание при протезировании в косметически важных зонах, является линия улыбки. Если линия улыбки проходит в область десны, то это является относительным противопоказанием для протезирования на имплантатах, особенно, в сочетании с другими факторами риска. При выборе протезирования на имплантатах пациент должен быть проинформирован о вероятных трудностях для достижения хорошего косметического результата [8].

Чем больше зона кератизированной десны, тем лучше косметический результат. Достаточная толщина десны важна не только для поддержания тканей вокруг имплантанта в здоровом состоянии, но и для достижения лучшего косметического эффекта. При наличии тонких и длинных сосочков очень трудно добиться хорошего косметического результата. С другой стороны, если сосочки толстые и короткие, можно добиться их естественной регенерации.

Зубные факторы риска

Чем более прямоугольную форму имеют коронки естественных зубов, тем легче добиться хорошего косметического результата. Треугольная форма зубов является фактором риска, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации сосочков, а выбор позиции имплантанта должен быть идеален. Если контактный пункт в переднем отделе располагается на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходит практически во всех случаях. Чем больше поверхность контактного пункта, тем меньше остается места для межзубных сосочков и легче достичь его регенерации.

Костные факторы риска

Наличие углублений на вестибулярной поверхности является одним из факторов, затрудняющих протезирование. Часто до установки имплантатов возникает необходимость в трансплантации аутогенной кости или направленной костной регенерации. Если этого не сделать, то имплантаты будут установлены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого протеза [10].

Даже если удается восстановить сосочки в области естественных зубов, этого трудно добиться между двух имплантатов из-за отсутствия костного бугорка (перегородки) между ними.

Вертикальная резорбция кости, возникшая в результате травмы или заболеваний пародонта, приводит к появлению разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости в области соседних зубов. При установке имплантата апикальнее, чем на 3 мм линии относительно цементно-эмалевого соединения соседних зубов, уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от соседних зубов.

Внутриротовая рентгенография помогает выявить наличие или отсутствие костных возвышений. Именно эти возвышения позволяют наиболее естественно восстанавливать межзубные сосочки.

Факторы риска со стороны пациента

Чем выше требования пациента, тем большее взаимодействие с ним необходимо и тем важнее становится предоставление полной информации о трудностях, ограничениях и продолжительности предполагаемого лечения.

Для обеспечения максимального косметического результата необходимо соблюдать хорошую гигиену полости рта и устранять налет. В противном случае наличие постоянного, даже незначительного, воспаления может негативно отразиться на способности десны к полноценному заживлению.

Временные протезы должны быть стабильными и не препятствовать пациенту осуществлять самостоятельную гигиену полости рта.

2. Биомеханические факторы риска

Четкое понимание биомеханики имплантатов позволяет оптимизировать планирование лечения для каждого пациента с целью снижения риска возникновения функциональных осложнений и несостоятельности имплантатов[9].

Наличие одного из факторов риска не всегда является противопоказанием к установке имплантатов. С другой стороны, наличие нескольких факторов риска у одного пациента значительно усложняет ситуацию. Например, использование двух имплантатов для фиксации моста, состоящего из трех коронок, в боковом отделе челюсти у пациента с бруксизмом, когда оси имплантатов не соответствуют центру коронок, представляет собой ситуацию значительного риска.

С целью выявления и оценки влияния факторов риска был проведен ретроспективный анализ многих случаев осложнений имплантации и потери имплантатов. Хотя исследование не соответствует строгим научным критериям, тем не менее, оно позволяет определить значение некоторых биомеханических факторов.

— Геометрические факторы риска — количество имплантатов, их расположение, вид (геометрия) протеза.

— количество имплантатов (№) меньше количества корней восстанавливаемых зубов (при наличии менее трех имплантатов);

— использование имплантатов с широкой ортопедической платформой (за каждый имплантат);

— соединение имплантата с естественными зубами;

— наличие консольных единиц (за каждую);

— установка имплантатов вне центральной лини протеза;

— чрезмерная высота ортопедической конструкции.

Когда количество имплантатов меньше количества корней восстанавливаемых зубов надо знать и количество корней. Например, восстановление клыка, имеющего один корень, отличается от восстановления моляров, имеющих два или три корня. При протезировании на трех и более имплантатах можно использовать меньшее их количество по отношению к корням естественных зубов, что не приведет к значительному увеличению нагрузки.

Использование одного имплантата среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой создает риск, равный 2,0 баллам. Риск может быть снижен при использовании имплантата большего диаметра с широкой ортопедической платформой или двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой.

В результате восстановления трех или более корневых опор с помощью двух имплантатов среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой возникает геометрический риск. Риск снижается при использовании

двух имплантатов большего диаметра с широкой ортопедической платформой.

Имплантаты большого диаметра с широкой ортопедической платформой обеспечивают большую механическую поддержку и лучше противостоят окклюзивной нагрузке, нежели имплантаты среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой. При использовании имплантанта большого диаметра в костной ткани высокой плотности может привести к ее резорбции в области шейки имплантанта во время периода интеграции. По этому использование такого имплантанта при 1 типе кости не рекомендуется.

Соединение имплантата с естественными зубами.

Объединение двух структур с различной степенью жесткости (подвижность здорового зуба в 10 раз выше, чем имплантата) может привести к неравномерному распределению нагрузки. Однако часто этот фактор сочетается с другими геометрическими факторами риска, например с недостатками кости, или наличием консоли [12].

При протезировании полной зубной дуги на имплантатах, установленных по прямой линии, возникает значительный риск перегрузки. Важно равномерно распределить имплантаты вдоль дуги альвеолярного гребня.

В любой клинической ситуации наличия консоли значительно увеличивает перегрузку имплантатов. Таким образом, неприемлемой является ситуация, когда на двух имплантатах среднего диаметра со стандартной ортопедической платформой фиксируется протез с дистальной консолью, особенно в сочетании с другими факторами риска.

При расположении оси имплантата в стороне от центра коронки возникает риск ослабления фиксирующего винта или перелома компонентов конструкции под действием окклюзивной нагрузки. Однако, если такая ситуация наблюдается лишь в части протеза с опорой на установленные по правилу треугольника имплантаты, то она является менее рискованной.

При значительном увеличении высоты надкостной части конструкции возрастает плечо силы, воздействующей на этот комплекс. В результате повышается риск ослабления винтов или перелома других компонентов конструкции.

Окклюзионные факторы риска

Бруксизм, парафункции или перелом естественных зубов в результате окклюзионных факторов.

Выявление причины потери зубов является хорошим способом определения окклюзионного «статуса» пациента. Интенсивность жевательной нагрузки и наличие патологических привычек могут оказать значительное негативное влияние на стабильность имплантанта. Риск такого влияния увеличивается, если нагрузка не распределяется вдоль оси имплантанта.

Пациент с бруксизмом или потерявшие зубы в результате перелома считаются пациентами высокого риска. Естественные зубы, имеющие пародонтальную связку, обладают физиологичной подвижностью и способностью к ортодонтическому перемещению. В отличие от них, имплантаты ригидные и фиксированы в одном положении. Таким образом, существует опасность того, что большая часть нагрузки будет приходить на имплантат.

Во избежание этого необходимо тщательно планировать и изготавливать протезы с опорой на имплантаты, учитывать следующее: окклюзионный контакт должен приходиться на центральную ямку, при этом бугры должны быть не выражены, а окклюзионная поверхность несколько уменьшена.

В большинстве случаев окклюзионная перегрузка в боковых отделах челюстей возникает под действием лате-

ральной нагрузки и может привести к конструкционным нарушениям в имплантатах. Минимизация или устранение латеральных контактов позволяет значительно снизить риск перегрузки.

Во всех случаях необходимо выбирать дизайн протеза и определять положение имплантатов таким образом, чтобы окклюзионная нагрузка распределялась вдоль своей оси.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Факторы риска со стороны кости и имплантатов

К факторам риска со стороны кости и имплантатов относятся отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности и ситуация, когда диаметр имплантата меньше, чем требуемый.

После операции важно оценить стабильность каждого имплантата в костном ложе, что позволит определить длительность периода интеграции, сроки протезирования и способность имплантатов выдерживать нагрузку.

Чрезмерно близко установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу приводит к резорбции кости и к их потере в будущем.

Если не удается добиться хорошей первоначальной стабильности при установке имплантата, необходимо увеличить время до протезирования, а в последующем во время первоначального функционирования имплантат должен быть защищен от чрезмерной нагрузки. Отсутствие хорошей первоначальной стабильности считается фактором риска только в течение первого года после протезирования.

У имплантатов меньшего диаметра снижена способность переносить нагрузку в сравнении с имплантатами, имеющими больший диаметр. Таким образом, в задних отделах челюстей необходимо устанавливать имплантаты диаметром 4 мм. Использование в заднем отделе челюсти имплантата с узкой ортопедической платформой считается серьезным фактором риска. Применение в этих же условиях имплантата диаметром 3,75 мм со стандартной ортопедической платформой в комбинации с прочным винтом для фиксации абатментов соответствует средней степени риска.

Технологические факторы риска

К технологическим факторам риска относятся недостаточная припасовка протеза или неоптимальное винтовое соединение и цементная фиксация протезов.

Исследования, посвященные протезированию полностью челюстей, показали, что зачастую не удается добиться точной припасовки протеза к имплантатам. Сам по себе этот фактор не ведет к возникновению осложнений, поскольку обычно в таких ситуациях имеется достаточное количество имплантатов. Однако при протезировании концевых дефектов, где каждый имплантат имеет большое значение, недостаточная припасовка протеза или недостаточное усилия при завинчивании фиксирующего винта может привести к развитию осложнений. Таким образом, отсутствие точной припасовки и неконтролируемое завинчивание винта при протезировании концевых дефектов следует рассматривать в качестве факторов риска.

При цементной фиксации протеза очень важно добиваться высокой стабильности соединения абатментов с имплантатами при помощи винтов, затягивание которых необходимо контролировать динамометрическим ключом. В противном случае ситуация считается фактором риска, поскольку подтягивание винтов представляет значительные трудности.

В итоге отметим, что технологические факторы риска очень трудно выявить заранее. С целью снижения их возможности негативного влияния необходимо:

— пользоваться эффективными и стандартизированными методиками протезирования;

— использовать полированные ортопедические части;

— применять для завинчивания динамометрические инструменты.

Возможное возникновение перегрузки обычно проявляется соответствующими признаками еще до того момента осложнения, когда произойдет непосредственно повреждение. В случае развенчивания или перелома винта, недостаточно его просто подтянуть или заменить, необходимо выявить и устранить причину этого осложнения. Если этого не сделать, то такая же проблема может возникнуть вновь и привести в итоге к повреждению имплантанта [11]. Поэтому при обнаружении тревожного симптома рекомендуется провести анализ упомянутых выше различных факторов биомеханического риска с целью изменения ситуации в направлении уменьшения или устранения чрезмерных факторов риска (например, устранение или укорочение консоли, модификация окклюзии, установка дополнительных имплантатов и т.д.).

Однако, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в современной стоматологической имплантологии, имеются проблемы, которые требуют дальнейшего изучения и решения.

Остается открытым вопрос об альтернативном выборе материала для имплантата — общепринятые методики исследования индивидуальной совместимости in vivo et in vitro крайне трудоемки, продолжительны во времени, а иногда и мало информированы.

Не решены вопросы эффективных методов предоперационной подготовки, оптимальной тактики во время операции имплантации, не достаточно изучена проблема взаимоотношения макро- и микроорганизмов их альянса, взаимосвязи и изменчивости.

Мы провели анализ основных причин, способствующих возникновению ошибок и осложнений имплантологического лечения в клинике хирургической стоматологии, на основании комплексного клинического, судебномедицинского, медико-правового исследования. Нами были изучены и проанализированы: амбулаторные карты стоматологических больных, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных отделением комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы по оп-

Распределение ошибок и осложнений по частоте встречаемости

Ошибки и осложнения Доля (%)

1. Перфорация верхнечелюстных синусов 25

2. Перфорация нижнечелюстного канала 20

3. Некроз костной ткани 5

4. Несостоятельность швов 2

5. Воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны 5

6. Частичное обнажение имплантата 15

7. Отторжение имплантата 8

8. Перелом шейки имплантата 5

9. Перелом винта фиксирующего головку (супраструктур) имплантата 7

10. Другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, чрезмерно близко установление имплантатов как друг к другу, так и к естественному зубу, частые сколы и переломы протезов в результате окклюзионных факторов, установка имплантатов вне центральной линии протеза, наличие консольных единиц, большая высота коронок установленных на имплантат, недостаточная припасовка протеза на имплантат, микробная инвазия в периимплантационной области) 8

ределению судов и постановлениям правоохранительных Результаты, распределения ошибок и осложнений по

органов, нормативные документы, регламентирующие частоте встречаемости, полученные нами в ходе проведен-

правовые отношения врача и пациента. Также нами было ного исследования представлены в таблице.

проведено анонимное социологическое исследование 150 Анализ основных причин, способствующих возник-

врачей стоматологов специализирующихся в импланто- новению ошибок и осложнений имплантологического

логии и 150 пациентов в различных медицинских стома- лечения в клинике хирургической стоматологии, на ос-

тологических учреждениях г. Москвы. Вопрос ошибок и новании комплексного клинического, судебно-медицин-

осложнений в практике стоматологической имплантации ского, медико-правового исследовании поможет врача

и исследования по усовершенствованию медицинской обращать особое внимание на наиболее частые ошибки и

документации изучен недостаточно, особенно с точки зре- осложнения и тем самым уменьшить, как причины, так и

ния медико-правовых норм, что играет важную роль при сами ошибки, возникающие на разных этапах импланто-

возникновении конфликтов между врачом и пациентом. логического лечения.

Литература:

1. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (Клинико-лабораторные исследования): Дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — C. 250.

2. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. — Минск, 1994. — 107 с.

3. Вайнштейн Е.А., Ребров В.В., Матвеев Л.В., Шимова М.Е. Профилактика осложнений после операции эндооссальной имплантации // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 162-165.

4. Вайнштейн Е.А., Мальчикова Л.П., Шимова М.Е., Ребров В.В. Профилактика осложнений, возникающих при введении эндоос-сальных имплантатов // Организация и профилактика в стоматологии: Материалы конференции стоматологов 14-15 апреля 1993 г. — Екатеринбург, 1993. — С. 160-162.

5. Вигдерович В.А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплантации: Дисс. … канд. мед. наук. — М., 1991. — 163 с.

6. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др. К вопросу от ответственности медицинских работников по гражданским искам в случае ненадлежащего оказания стоматологической услуги // Сб. материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования». — М., 2001. — С. 116-118.

7. Тян А.Р., Сидоров А.В. Причины неудач в стоматологической имплантации // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. — 1993. — № 3. — С. 26-28.

8. Франк Ренуар., Бо Рангерт Факторы риска в стоматологической имплантологии. — М., 2004. — С. 45-72.

9. Benzing U., Gall Н., Weber Н. Biomechanical aspects of two different implant-prosthetic concepts for edentulous maxillae // Int. J. Ога1 Maxillofacial Implants. — 1995. — №1. — Р 188-198.

10. Borsh Т, Persovski Z, Binderman 1. Mechanical properties of bone implant interface: An in vitro comparison of the parameters at placement and at 3 months // Int. J. Oral Maxillofacial Implants. — 1995. — №10. — Р 729-735.

11. Brunski J. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface // Clin. Mater. — 1992. — №1. — Р 153-201.

12. Gunne J., Rangert В., GlantzР-О., Svensson А. Functional loads оп free-standing and connected implants in 3-unit mandibles bridges opposing complete dentures an in vivo study // Int. J. Оrаl Maxillofacial Implants. — 1997. — №12. — Р 335-341.

13. Smith-Zarb., Adell-Lekholm, Persson et al. Ätiologie, Diagnostik, Therapie und Prävention der Periimplantitis. — Frankfurt am Main, 1989. — Р 24-27.

© И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов, 2006 УДК 616.24 — 002.5+614.8-052

И.О. Печерей, П.О. Ромодановский, С.П. Завражнов ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. — проф. П.О. Ромодановский) МГМСУ Кафедра фтизиатрии (зав. — проф. В.Ю. Мишин) МГМСУ Произведена оценка своевременности, объёма и качества диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с туберкулёзом лёгких, выявленным при активном обращении больного за медицинской помощью в поликлинические учреждения. Выделены основные дефекты оказания медицинской помощи и их возможные правовые последствия.

Ключевые слова: выявление туберкулёза, обязательный диагностический минимум, оценка качества медицинской помощи, дефект оказания медицинской помощи.

EXPERT ESTIMATION OF DEFECTS RENDERING MEDICAL AID AT REVEALING THE PULMONAL TUBERCULOSIS IN POLYCLINIC CONDITIONS I.O. Pecherey, P.O. Romodanovsky, S.P. Zavrazhnov The estimation of timeliness, volume and quality of diagnostic and medical actions at patients with pulmonal tuberculosis, revealed is made at the active reference (manipulation) of the patient behind medical aid in polyclinic establishments.

The basic defects of rendering medical aid and their possible legal consequences are allocated.

Key words: revealing of tuberculosis, an obligatory diagnostic minimum, an estimation of quality medical aid, defect of rendering medical aid.

Одной из значительных и серьёзных проблем здра- 890 случаев смерти от туберкулёза (территориальный воохранения Российской Федерации за последние 15 лет показатель смертности составил 8,5 на 100 тыс. населения). стал рост заболеваемости туберкулёзом [6, 7]. По данным Из них 89 человек (10,0%) умерло неизвестными при жизни Госкомстата только в Москве в 2005 году зарегистрировано противотуберкулёзным диспансерам. Эти данные свиде-

Имплантация – это способ восстановления зубного ряда, при котором на место отсутствующего корня ввинчивают титановый штифт. Дентальная имплантация, единственная на сегодняшний день процедура, которая восстанавливает функциональность и эстетику зубов в полной мере.

Однако, стоит иметь ввиду, что имплантация – это хирургическое вмешательство и, как всякая операция, имеет свои последствия. Иногда они незначительные и проходят самостоятельно. В отдельных случаях, проблему должен решать врач.

Осложнения после имплантации зубов условно разделяют на 3 вида:

1. Операционные
2. Послеоперационные ранние
3. Послеоперационные поздние

Что может случиться во время операции

Какими бы дорогими и качественными не были импланты, осложнения во время операции зависят от квалификации имплантолога. Поэтому выбор врача так важен. У опытных врачей практически не бывает осечек в виде:

• Кровотечения вследствие повреждения сосуда

Кровотечение может быть связано с повышением артериального давления, плохой свертываемостью крови. Однако, в подавляющем большинстве случаев разрыв сосуда происходит из-за погрешности хирурга.

• Перфорация гайморовой пазухи

В верхней челюсти кости для установки мало, часто ее приходится подсаживать (синус-лифтинг). При имплантации верхних зубов врачу легко ошибиться и просверлить слишком глубокое отверстие. 3D моделирование и хирургические шаблоны, вкупе с опытом хирурга, значительно сокращают такие случаи.

• Травма нерва

Во время работы на нижней челюсти есть вероятность задеть альвеолярный, подбородочный или язычный нерв. Это приводит к онемению. Вот почему имплантологи настаивают на проведении КТ перед операцией, это помогает произвести точные измерения на участке, где вживляют штифт.

• Перелом стенки альвеолярного отростка

Результат неправильно подобранного размера имплантата.

Современные технологии: 3D моделирование, хирургические шаблоны, КТ и ортопантомограмма практически исключают операционные ошибки.

Проблемы после имплантации – чего не стоит пугаться

После любого оперативного вмешательства, организму нужно время, чтобы восстановиться. Реакция на хирургическую операцию может (но не обязательно) проявиться в виде следующих симптомов:

• Боли в челюсти после того, как отойдет анестезия. Исчезают за 2-3 дня, максимум, за неделю, постепенно ослабевая.
• Умеренные кровотечения 2-3 часа после операции. Иногда, слюна может быть розовой 2-3 дня, но как таковое кровотечение отсутствует.
• Отеки. Могут нарастать в течение первых 3-х дней после операции, но затем спадают.
• Повышение температуры. 2-3 дня температура может подниматься до 37,3 градусов, но общее самочувствие при этом остается нормальным.
• Потеря чувствительности. Восстанавливается самостоятельно за короткий промежуток времени. 

Когда обращаться к врачу

Если боль не утихает в течение 3-4-х дней, становится более резкой, пульсирующей. Температура не падает, общее состояние вялое, чувствуется слабость во всем теле, хочется спать. Обильное кровотечение длится больше 3-х часов, кровь продолжает выделяться в течение нескольких дней. Отеки не спадают, становятся болезненными. Чувствительность не возвращается больше месяца. Все эти симптомы – повод обратиться за помощью в стоматологию, где проходила операция.

Ранние осложнения после установки импланта

Успех любой имплантации зависит от множества факторов, учесть которые не представляется возможным. Это и индивидуальные особенности организма, и реакция на вмешательство, наличие противопоказаний и соблюдение рекомендаций. Да, современный импланты имеют высокий процент приживляемости, до 99%, но всегда есть тот самый 1%, который вызовет осложнения. Это может быть:

Ранний периимплантит

Это воспаление тканей, прилегающих к импланту. Приводит к тому, что между штифтом и костью образуется карман, ткань убывает.

Во время операции нарушаются наружные покровы ротовой полости, которые защищают организм от инфекций. Бактерии могут проникнуть в плохо обработанную рану. То же самое происходит при недостаточном соблюдении гигиены рта после операции. Воспаление может быть вызвано перегревом тканей во время имплантации.

На начальных стадиях периимплантит поддается лечению. В запущенных случаях штифт удаляют.

Отторжение импланта

Через несколько дней после имплантации пациент замечает подвижность штифта, которая нарастает. Десна краснеет и отекает. Возможно образование свища. На рентгенограмме видно, что кость разрушается. Это и вызывает подвижность импланта. Его придется удалить. Отторжение вызывают бактерии, которые провоцируют гнойное воспаление кости, или перегрев кости во время операции.

Отдаленные последствия после имплантации зубов

Если ранние осложнения больше зависят от ошибок врача, то поздние – ответственность пациента. Подавляющее большинство проблем после имплантации зубов возникает в результате недостаточной гигиены полости рта:

• Мукозит и гиперплазия. Воспаления десневой манжетки в результате образования налета на головке импланта. Десна краснеет, отекает, на ней образовываются язвочки. Налет необходимо удалить и уход сделать более тщательным.
• Поздний периимплантит. Причина: плохая гигиена и постоянное травматическое воздействие. Если плотность костной ткани низкая, нужна будет подсадка дополнительной ткани.
• Синуситы. Воспаление гайморовых пазух может быть вызвано периимплантитом. Если штифт подвижен, есть признаки воспаления, то имплант удаляют и проводят лечение синусита. Если этих признаков нет, то синуситы лечат без удаления импланта.

Лечение

Рентгенологическое исследование дает стоматологу понять, в чем именно состоит проблема. В основном, осложнений вызваны воспалительными процессами. Проводится противовоспалительная терапия, антисептическая обработка поверхности, гигиенический уход.

При периимплантите удаляют воспаленные ткани, проводят очищение штифта и обработку антисептиком.

В некоторых случаях, осложнения после дентальной имплантации требуют удаления штифта. Например, если имплант сломался, произошло его отторжение или лечение воспалительных процессов не принесло успеха.

Удаляют имплантат аккуратно выкручивая его из кости, стараясь минимизировать травмирование окружающих тканей.

Вопрос повторной имплантации рассматривается в каждом случае отдельно. Чаще всего, двухэтапный протокол невозможен без подсадки костной ткани. А вот при одноэтапном методе, без нее можно обойтись. В любом случае, придется подождать, пока воспаленные ткани восстановятся. Однако и затягивать нельзя, чтобы избежать потери костной ткани. 

Решение о повторной имплантации после удаления импланта зуба, должен принять врач. Он учитывает все факторы, необходимые для успеха операции. Если отторжение вызвано биологическими причинами, низким иммунитетом, курением, то положительный результат повторной имплантации под сомнением и лучше применить альтернативные методы протезирования.

Как избежать осложнений при дентальной имплантации

Проблем, связанных с медицинскими ошибками при установке импланта зуба, можно избежать, правильно выбрав имплантолога. Нужно понимать, что опытные врачи, которые потратили годы на обучение и достигли успехов в своей области, вряд ли будут принимать в маленькой районной стоматологии. Врачи с высокой квалификацией устанавливают имплантаты в крупных центрах, с отличной материальной базой.

Для диагностики, а значит правильной установки импланта, нужно современное цифровое оборудование с высоким разрешением. 

При наличии проблем со здоровьем, выраженной атрофии костной ткани и других причин, усложняющих имплантацию, важно применять новые методики. Они повышают шансы на приживление, даже в сложных ситуациях. Это одноэтапные, одномоментные протоколы, малоинвазивные методы установки имплантов. 

Известные бренды постоянно инвестируют в разработку новых технологий, дизайн и покрытие имплантов, чтобы ускорить их приживление. Неизвестный китайский имплант может принести множество неприятностей. 

Но имплантация – это ответственность и пациента тоже. Соблюдение рекомендаций врача сразу после операции снижает риск возможных осложнений при имплантации. Необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта. Пользоваться зубной нитью или ирригатором. Посещать стоматолога раз в полгода, даже если нет жалоб. Бережно относиться к имплантам, не подвергать их необоснованным нагрузкам. Предупреждение осложнений требует меньше усилий, чем их лечение.

Имплантология развивается стремительными темпами. Благодаря новым методам и технологиям осложнений после установки имплантов становится все меньше, а красивых улыбок – все больше.

1. Главная
2. Полезная информация
3. Протезирование
4. Осложнения при дентальной имплантации и их профилактика



Возможные осложнения при дентальной имплантации вызывают много страхов. Пациенты могут даже отказываться от установки имплантов из-за опасений, что «что-то пойдет не так». На практике при соблюдении протокола вмешательства риск осложнений очень низок. Так, отторжение импланта происходит меньше, чем в 1% случаев и практически исключено, если лечение выполняется правильно.

Осложнения могут быть ранними (до полугода с момента проведения операции) и поздними (через 2-3 года после нее).

Проблемы в раннем периоде после имплантации

Часть проявлений в это время является не осложнениями, а нормальными последствиями операции. Они не угрожают здоровью пациента, не требуют экстренной помощи и обычно проходят без дополнительного лечения. К ним относятся:

• кровотечение сразу после имплантации. Не слишком интенсивное, постепенно слабеющее, должно полностью пройти в первые сутки;
• болезненность в области операции (в состоянии покоя или при случайном надавливании). Она должна уменьшаться. Если боль не нарастает, не становится пульсирующей, рвущей, все в порядке. Не нужно специально надавливать на десну или имплант, чтобы проверить, нет ли боли;
• отек тканей — нормальная реакция на травму при хирургическом вмешательстве;
• онемение челюсти в том месте, где установлены импланты. В норме оно слабо выражено, постепенно проходит;
• повышение температуры тела до 38 градусов в первые сутки после имплантации (реакция на хирургическое вмешательство, которая должна быстро пройти).

Осложнения проявляются выраженной симптоматикой. Она может возникать после того, как пройдет действие анестезии: через несколько часов, на следующий день или даже на вторые или третьи сутки после операции.

В лечении осложнений многое зависит от времени. Чем быстрее оно проявилось, чем раньше пациент обратился к врачу, тем проще решить проблему. Далеко не всегда у опасных симптомов есть тяжелые последствия: это во многом зависит от своевременного обращения к имплантологу. Посетить врача как можно быстрее нужно, если:

• кровотечение из раны усиливается;
• появляется острая боль, которая не снимается анальгетиками, назначенными врачом;
• после со вторых суток температура тела повышается до 38 градусов и более, есть озноб;
• есть сильный отек лица, который не уменьшается через сутки;
• появляется насморк, обильные выделения из носа.

Наиболее распространенными ранними осложнениями являются следующие.

Сильное онемение части лица. Сохраняется после того, как прошло действие анестезии, проходит очень медленно. Связано с повреждением нервов при проведении операции. Обычно не требует специального лечения, чувствительность возвращается самостоятельно, за несколько месяцев, когда нормализуется кровообращение. Это осложнение легко спутать с компрессией в кости. Она возникает, если имплант устанавливается близко к нервным окончаниям. Образуется отек, возрастает давление, и нервы могут временно терять чувствительность. Это нормально, компрессия быстро проходит.

Кровотечение, которое не слабеет за первые за сутки, усиливается. Проблема может возникать, если расходятся швы. В этом случае их накладывают заново. Если воспаления нет, но есть небольшое кровотечение, это нормальное следствие операции.

Постоянный насморк, гайморит. Может появляться после установки импланта в верхнюю челюсть, если его размеры рассчитаны неправильно. Если оболочка носовой пазухи повреждается, развивается синусит, гайморит. Осложнение требует дополнительного лечения, чтобы восстановить оболочку.

Выпадение импланта. Может происходить, если челюстная кость ослаблена, если размер импланта не соответствует лунке. Обычно такое осложнение возникает, если нарушен протокол имплантации. Оно требует срочного вмешательства врача. В отдельных случаях через 2-2,5 недели имплант может потерять фиксацию. Обычно это связано с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (остеопорозом, сахарным диабетом), медленной регенерацией тканей. При таком исходе имплантацию проводят повторно, после витаминотерапии, с применением методик, которые ускоряют регенерацию.

Поздние осложнения после дентальной имплантации

Могут появляться уже после протезирования, когда процесс остеоинтеграции завершен. Обычно связаны с недостаточно эффективной ежедневной гигиеной, травмами или ухудшением состояния здоровья.

К поздним осложнениям относят:

• периимплантит: ткани вокруг импланта воспаляются. Без лечения возможно его отторжение, тяжелые последствия для здоровья. Его провоцирует некачественная ежедневная гигиена. Воспалительный процесс возникает из-за скопления зубного налета и камня, появления кариеса или пульпита на зубах рядом с имплантом, из-за воспаления десен. Его может провоцировать и курение;
• отторжение импланта: сопровождается воспалением, болью, отеком, возможно кровотечение, отделение гноя, конструкция теряет фиксацию. Проблема возникает, если костная ткань ослаблена или имплант плохо зафиксирован изначально. Спровоцировать отторжение может реакция организма на материалы конструкции, некачественный ежедневный уход за зубами, острое снижение иммунитета, обострение хронических заболеваний;
• проблемы с установкой протеза. Возникают, если место для импланта определено неверно или установка выполнена с нарушением протокола. Причина — низкая квалификация врача. Имплантацию в таких случаях приходится проводить повторно.

Профилактика осложнений после имплантации

Выбор имплантолога. Его квалификация и опыт определяют исход лечения. Важно, чтобы врач провел полную диагностику, выполнил лечение с полным соблюдением протокола имплантации, обеспечил правильную реабилитацию.

Обследование. До начала лечения сообщите имплантологу подробную и достоверную информацию о состоянии вашего здоровья. Пройдите диагностику, рекомендованную лечащим врачом. Это поможет ему подобрать безопасный и эффективный способ имплантации, провести лечение без риска осложнений.

Контроль самочувствия. В первые несколько суток после имплантации уделяйте больше внимания тому, как вы себя чувствуете. Если появляются опасные симптомы, нужно обратиться к врачу как можно быстрее.

Уход за зубами. Чтобы в позднем периоде не возникало осложнений, важна качественная гигиена полости рта: чистка зубов дважды в день, использование ершиков и флоссов, ополаскивателей. В раннем периоде нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача и предложенный им график профилактических осмотров.

После имплантации желательно контролировать состояние здоровья, не допускать обострения хронических заболеваний, снижения иммунитета, травм лица, челюстей. Врачи клиники «ДентоСпас» рекомендуют отказаться от курения, чтобы в период реабилитации не нарушалось питание тканей рядом с имплантом.

Осложнения при имплантации зубов

Различные осложнения могут сопровождать любое хирургическое вмешательство. Имплантация зубов — не исключение. Здесь многое зависит квалификации и опыта врача, сложности проведенных манипуляций и ряда иных факторов. На возникновение (или невозникновение) осложнений может влиять и сам пациент, выполняя или игнорируя рекомендации врача.

Осложнения во время имплантации

• Перелом направляющего сверла или бора.
• Повреждение дна верхнечелюстной пазухи или проникновение бора в полость носа.
• Нарушение целостности стенки нижнечелюстного канала и повреждение нижнежелудочкового нерва.
• Повреждение бором нижнего и боковых компактных слоев нижней челюсти.
• Частичное или полное отсутствие первичной фиксации имплантата.
• Нарушение целостности стенки альвеолярного отростка.

Повреждения инструментария могут иметь различные причины: излишний нажим на фиссурный бор в момент продольного сверления ложа имплантата, нарушение температурных режимов стерилизации оборудования или выработка имплантатом своего ресурса в 30 циклов стерилизации.

Повреждение дна верхнечелюстной пазухи может быть следствием ошибочного определения высоты альвеолярного отростка или излишнего давления на инструмент. Если возникла такая ситуация, от установки имплантата в этом месте нужно воздержаться и при наличии возможности установить его в непосредственной близости от уже сформированного ложа. Еще один возможный вариант — установка имплантата, длина внутрикостной части которого на два миллиметра меньше, чем глубина готового ложа. При этом ложе необходимо предварительно заполнить снятой с инструмента костной стружкой или гидроксиапатитом. Рекомендуемый способ имплантации в этом случае — двухэтапный, а внутрикостный элемент лучше выбрать винтовой или комбинированный.

Повреждения нижнежелудочкового нерва и травмы стенки нижнечелюстного канала могут иметь причиной небрежность в подготовке костного ложа или неверное определение размеров имплантата вследствие возможного искажения на ортопантомограмме вертикального размера нижней челюсти. Если препарирование стенки канала обернулось возникновением внутриканальной гематомы и последующим сдавливанием нерва, то восстановление чувствительности в области иннервации можно ожидать через две-три недели. В случае поражения остеопорозом стенка нижнечелюстного канала может быть с дефектами или отсутствовать вовсе, в этом случае воздействие на нижнежелудочковый нерв можно объяснить кровоизлиянием в области костномозговых пространств, а также отеком ретикулярной ткани костного мозга. Частичная потеря чувствительности (или парастезия) в области нижней губы может ощущаться на следующий день после оперативного вмешательства и полностью исчезать через пять-семь дней. Если же снижение чувствительности нижней губы, вызванное нарушением целостности стенки нижнечелюстного канала и нижнелуночкового нерва, сохраняется в течение одной-двух недель, то имплантат нужно удалить и провести необходимое симптоматическое лечение.

Нарушение целостности нижнего или бокового компактного слоя нижней челюсти, по большому счету, осложнением не является, но если во время проведения контрольных рентгенограмм выясняется, что часть имплантата выходит за пределы челюстной кости более чем на два миллиметра, необходимо произвести замену установленного имплантата на другой, у которого высота внутрикостной части меньше.

Перелом стенки альвеолярного отростка очень часто бывает следствием установки пластиночного имплантата в случае, если костное ложе под него было сформировано меньшей, чем необходимо, величины. Еще одна возможная причина этого осложнения — узость альвеолярного отростка. В таком случае нужно прижать сломанную часть к отростку и зашить рану.

Если имплантат в костном ложе подвижен, и его фиксация отсутствует, причиной тому может быть либо неправильное препарирование костного ложа, либо остеопороз. Если препарирование костного ложа было выполнено некорректно, установленный имплантат можно заменить на аналогичный, но чуть большего диаметра (если это допускается имеющимися анатомическими условиями), или сохранить установленный имплантат в существующем ложе, заполнив костной стружкой зазоры в его верхней части. Если причиной подвижности имплантата стал остеопороз, зафиксировать его можно с помощью заполнения ложа остеокондуктивным или остеоиндуктивным материалом. Есть и иной вариант: замена существующего имплантата на имплантат иной конструкции, к примеру, цилиндрического на винтовой без нарезания резьбы в ложе, которое было подготовлено для установки цилиндрического имплантата.

Осложнения в послеоперационный период

• Кровоизлияния и гематомы.
• Расхождения швов.
• Протекание воспалительных процессов в мягких тканях, окружающих челюсть.
• Боли.

Подобные осложнения встречаются не очень часто и вызываются либо осложнениями, возникающими в процессе операции, либо игнорированием пациентом рекомендаций врача.

Осложнения в период репаративной регенерации костной ткани

• Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит).
• Отторжение имплантата.

Причиной периимплантита является воспаление мягких тканей в области хирургического вмешательства, которое приводит к разрушению костной ткани, окружающей имплантат. Такое состояние может вызываться наличием гематомы над заглушкой внутрикостного элемента и ее последующим нагноением, а также некорректным препарированием костного ложа, закрытием послеоперационной раны и состоянием полости рта, оставляющим желать лучшего.

Лечение периимплантита проводится следующим образом:

• С части имплантата, выступающей в полость рта, удаляется налет.
• Производится детоксикация манжетки имплантата с помощью раствора лимонной кислоты продолжительностью 1 минута.
• Десневая манжетка обрабатывается антбактериальным гелем.
• Проводится медикаментозная терапия.
• Рекомендуется гигиенический уход за ротовой полостью (полоскание растворами антисептиков).

Если предпринятые меры результатов не дали, и воспалительный процесс купировать не удалось, либо через какое-то время обнаружился рецидив периимплантита, то имплантат необходимо удалить.

Отторжение имплантата — это, по сути, воспалительный процесс, который начинается в окружающей имплантат кости и распространяется на смежные участки. Отторжение могут вызывать термические повреждения костной ткани в процессе препарирования (что приводит к образованию грануляционной ткани между имплантатом и костью), а также остеопороз отдельного участка костной ткани и недостаточное кровоснабжение (что приводит к омертвлению кости вокруг имплантата). Существует только один способ избавления от этой проблемы — удаление имплантата.

Осложнения во время второго этапа операции

• Извлечение внутрикостного элемента имплантата вместе с заглушкой.
• Проникновение имплантата в верхнечелюсную пазуху.
• Формирование участка костной ткани поверх внутрикостного элемента.

Внутрикостный элемент может выкручиваться, если процесс репаративной регенерации кости нарушен, и интеграция имплантата отсутствует. В этом случае имплантат можно просто вернуть на прежнее место, назначить пациенту препараты кальция и через месяц-полтора второй этап операции повторить.

Случаи проталкивания внутрикостной части имплантата в полость верхнечелюстной пазухи, как правило, бывают следствием субантральной имплантации и замедления или нарушения течения репаративной регенерации кости. В этой ситуации требуется операция по извлечению имплантата из полости пазухи.

Если над внутрикостным имплантатом образовалась костная ткань, такое явление осложнением не считается. Необходимо просто сделать разрез надкостницы и слизистой оболочки, с помощью пилы удалить костное образование и в процессе установки формирователя и десневой манжетки имплантата удостовериться, что ничто более не препятствует их правильному вкручиванию.

Осложнения во время протезирования

• Повышение температуры имплантата в момент препарирования его головки.
• Неправильная установка головки имплантата.
• Неправильная установка зубного протеза.

Чтобы не допустить нагревания имплантата в процессе препарирования головок, нужно постоянно проводить орошение области препарирования и самого бора.

Если головка имплантата соединена с внутрикостным элементом недостаточно плотно, это неминуемо ведет к перегрузке остальных опор протеза и становится местом скопления тканевой жидкости и микробного налета, что чревато возникновением периимплантита.

Ошибки в установке условно-съемных протезов — это, по сути, неравномерное по усилию закручивание винтов, фиксирующих протез, и, как следствие, перегрузка одних имплантатов и неплотное прилегание зубного протеза к головкам остальных имплантатов, на которых скапливается микробный налет. Это опасно возникновением периимлантита.

Ошибки в установке комбинированного протеза могут заключаться в несвоевременном закручивании винтов, когда цемент уже затвердел. Винты нужно вкручивать ранее того момента, когда цемент схватится, потому что застывший цемент может потрескаться.

Осложнения в период функционирования имплантатов

• Гиперплазия и мукозит слизистой оболочки десневой манжетки имлантатов.
• Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит).
• Синусит верхнечелюстных пазух.
• Механические повреждения протезов и компонентов имплантата.

Воспалительные процессы в тканях десневой манжетки с их последующей гиперплазией, как правило, наблюдаются в случаях ненадлежащей гигиены ротовой полости, а также некорректной установки компонентов имплантата. Мукозит диагностируется на основании кровоточивости, синюшности и истончения слизистой оболочки вокруг имплантата. Необходимое лечение: удаление налета, надлежащий уход за ротовой полостью, коррекция съемного протеза, вестибулопластика. В случае возникновения гиперплазии, помимо вышеперечисленных признаков, могут наблюдаться более ярко выраженная гиперемия, отеки и формирование грануляционной ткани. Необходимое лечение (в дополнение к вышерекомендованному): кюретаж десневой манжетки и коррекция формирующих ее тканей хирургическими методами.

Переимплантиты могут вызываться целым рядом причин, среди которых ослабление защитной функции десневой манжетки вокруг имплантата вследствие ненадлежащей гигиены ротовой полости, присутствие остатков цемента в десневой манжетке, перманентная травма десневой манжетки. Любой из этих факторов способен вызвать воспалительный процесс, который распространяется по границе раздела кость/имплантат вглубь, что препятствует остеоинтеграции. Лечение заключается в устранении причин развития воспалительного процесса, а также обнаружении в месте установки имплантата костного дефекта и его ликвидации.

Синусит может вызываться переимплантитом в области имплантата, который установлен в непосредственной близости к верхнечелюстной пазухе. В случае появления риногенного синусита в этом месте имплантат и ткани, его окружающие, способны стать вторичным очагом воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Если имеются признаки подвижности имплантата или периимплантита, то имплантат необходимо удалить и провести противовоспалительное лечение. Повторение пластики возможно не ранее, чем через полгода. Если имплантат неподвижен, и признаков периимплантита не наблюдается, но имеются признаки риногенного синусита, то лечение должно быть нацелено на устранение причины, вызвавшей синусит, кроме того, необходимо проведение медикаментозной противовоспалительной терапии.

Механическое напряжение и циклические нагрузки, которые неизбежно возникают в компонентах имплантата и протезе в процессе жевания, способны вызвать пластическую деформацию и стать причиной перелома протеза, непосредственно имплантата или его составляющих. В случае перелома ортопедических компоннетов имплантата осуществляется их замена, а если сломан сам имплантат, из кости необходимо удалить его оставшуюся часть. Переломы зубных протезов — это следствие усталостных деформаций металлического базиса. В случаях переломов зубных протезов изготавливаются новые зубные протезы, а при нарушении целостности пластмассовой части металлоакриловых протезов с десневой маской протез ремонтируется, или изготавливается новая пластмассовая его часть.