Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении реферат - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Источник

ID: 2017-04-5-A-12870

Оригинальная статья

Смольянинова Е. Ю., стоматологический факультет 4 курс
Научные руководители: Венатовская Н. В., Петрова А. П.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

В данной статье на основе анализа отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных статей и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм зубов рассмотрены ошибки, осложнения при эндодонтическом лечении и меры по их профилактике.

Ключевые слова

ошибки, эндодонтия, корневой канал, инструментальная обработка коневых каналов, эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, эндодонтический инструментарий, рентгенограмма.

Введение

Вопросы качества оказания стоматологической помощи, в том числе качество проведенного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, приобретает в настоящее время особую значимость в связи с развитием предпринимательской деятельности стоматологических учреждений, повышением юридической грамотности пациентов и законодательной защиты граждан от врачебных ошибок [1,2]. Уровень медицинской помощи должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, эффективность действия программ по профилактике, в том числе стоматологических заболеваний [3]. Однако, несмотря на усовершенствование материально-технического обеспечения рабочего места стоматолога, внедрение современных методов инструментальной и медикаментозной обработки, плотной обтурации корневых каналов, качество эндодонтического лечения требует дальнейшего совершенствования, начиная с уровня подготовки специалистов медицинских вузов, освоения и закрепления теоретических навыков у студентов и ординаторов [4]. Некачественное лечение осложнений кариеса приводит к 85-98% случаев острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и интоксикации организма в целом [5, 6]. Несмотря на появление на стоматологическом рынке новых материалов, технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения достаточно высоко [7]. Одним из главных факторов исключающих неблагоприятный результат эндодонтического лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов [8]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического лечения.

Цель

разработка мер по профилактике осложнений при эндодонтическом лечении.

Материал и методы

Анализ медицинской научной литературы и статей для изучения качества эндодонтического лечения, качественный и количественный анализ ошибок эндодонтического лечения по прицельным рентгенологическим снимкам. Использование аналитического, клинического, рентгенологического методов исследования.

Результаты

При работе врачи-стоматологи допускают большое число клинических ошибок при эндодонтическом лечении. Эти ошибки возникают при диагностике, при раскрытии полости зуба, при создании доступа, при выявлении каналов, при их механическом расширении и обтурации [9, 10]. Более подробно рассмотрим те осложнения, которые возникают при механической обработке корневого канала. В большинстве случаев они определены нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций. К ошибкам, возникающим в процессе инструментальной обработки, относятся: блокада корневого канала дентинными опилками, образование апикального уступа, апикальная перфорация стенки канала, продольная (латеральная) перфорация стенки корневого канала, разрыв апикального отверстия, отлом инструмента в корневом канале, некачественная обтурация корневого канала.

Блокада просвета канала дентинными опилками. Наиболее частой причиной является преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего размера для контроля проходимости канала по всей его длине: нарушение этапов обработки канала по методике Stepback. Также к блокаде просвета канала может приводить неполная экстерпация корневой пульпы и ее недостаточная ирригация в процессе инструментальной обработки [11]. Профилактика данного осложнения: строгое соблюдение всех этапов обработки канала, обильное его промывание антисептическими растворами после каждого эндодонтического инструмента с использованием корневых игл. В случае блокады просвета канала его необходимо обильно промыть, пройти на всю рабочую длину тонким К-файлом под контролем Апекслокатора, перейти к последующим этапам механического расширения [12].

Образование апикального уступа. Причинами данного осложнения чаще всего бывают при работе в искривленном канале толстого негибкого файла. При грубом агрессивном вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Кончик инструмента упирается в образовавшийся апикальный уступ наружной кривизны канала, который препятствует прохождению канала до физиологического апикального отверстия и последующей полной обтурации. Предупредить данное осложнение возможно применением тонких гибких эндодонтических инструментов с неагрессивной верхушкой (Нитифлекс, Batt-tip, C-pilot) с предварительным изгибом инструмента в соответствии кривизны канала. При расширении узких искривленных каналов следует совершать пилящие а не вращательные движения [13].

Апикальная перфорация стенки корневого канала. Причиной перфорации корневого канала в области апекса может быть работа эндодонтическим инструментом с приложением больших усилий при блокаде просвета дентинными опилками, а также использование инструментов с агрессивной верхушкой (К-риммер) и машинных инструментов при работе в искривленных каналах при неправильном скоростной режиме [14]. Для исключения данного осложнения следует соблюдать этапы препарирования канала, предупреждать блокирование канала дентинными опилками, перед работой в канале инструменту придавать изогнутость в соответствии с кривизной канала. При работе файлами в апикальной части канала количество вращательных движений должно быть минимально, необходимо больше совершать пилящие движения [19].

Продольная перфорация стенки корневого канала. К данному виду осложнения может приводить не знание анатомии и топографии внутреннего строения зуба, неправильное направление эндодонтического инструмента и чрезмерное давление на него, использование инструментов с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. А также может возникать в результате избыточного продольного расширения канала в средней его трети на малой кривизне корня [15]. Чтобы избежать избыточного расширения канала следует предварительно изгибать файлы, при обработке канала использовать антиперфорационную технику, прижимая файл к «большой кривизне канала», использовать только гибкие файлы, применяя строго правила их использования, дозируя усилия и поворот. Необходимо контролировать качество используемого эндодонтического инструмента [16].

Обсуждение

Разрыв апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия как осложнение чаще встречается в зубах с прямыми хорошо проходимыми каналами. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения эндодонтическим инструментом [17]. При данной врачебной ошибке формировать апикальный упор невозможно. К такому рода осложнению может привести неправильное определение рабочей длины, потеря рабочей длины при расширении канала, неверная тактика обработки апикальной части канала, отсутствии у врача апекслокатора, отсутствие диагностической рентген диагностики особенно в случае резорбции верхушки корня при периодонтите [18]. Профилактикой данного осложнения является обязательное проведение диагностической рентгенографии зубов перед началом лечения, точное определение рабочей длины и ее коррекции в процессе прохождения искривленных корневых каналов с использованием апекслокатора, строгое соблюдение инструментальной обработки канала в апикальной его части без излишнего апикального давления, формирование апикального упора при механическом и машинном методе расширения. В данной ситуации необходимо создать «искусственное апикальное сужение». Для этого используют инструмент на два номера больше, чем инструмент, которым была проведена неправильная обработка на уточненную рабочую длину [12].

Облом инструмента в канале является нередким и трудно исправимым осложнением, которое возникает в результате несоблюдения технологии инструментальной обработки. В практике отмечены случаи отлома пульпоэкстрактора при экстирпации корневой пульпы, отлом каналорасширителей (К-ример, К-файл, Н-файл) при прохождении и расширении корневого канала, отлом машинного эндодонтического инструмента при работе с использованием эндомотора, отлом каналонаполнителя при пломбировании корневого канала [14]. Обломы эндодонтического инструмента происходят в результате нарушения последовательности его использования, несоблюдения углов поворота, приложения избыточной силы при работе инструментом в канале, работе некачественным деформированным инструментом, отказ от применения ЭДТА и работе файлами в сухом канале. Применение ЭДТА, регулярная ирригация корневого канала и удаление дентинных опилок из его просвета способствует более легкому и беспрепятственному продвижению в канале эндодонтического инструмента. Использование гибкого никель-титанового сплава в эндодонтии уменьшило риск данного вида осложнений, но не исключило его [13]. При работе таким инструментом необходимо следить за степенью его износа и четко контролировать количество проведенных стерилизаций. Необходимо проводить выбраковку эндодонтических инструментов: следить за повреждением режущей поверхности, раскручиванием спирали, остротой лезвия рабочей части, о чем свидетельствует деформация инструмента, нарушение оборотов спирали, повреждение и блеск режущей кромки. Следует помнить, что пульпоэкстракторы и инструменты размером №10 и меньше по ISO являются одноразовыми и после однократного использования подлежат утилизации. Отлом инструмента в канале дает самое большое количество неблагоприятных прогнозов эндодонтического лечения. Извлечение инструмента из верхушечной и средней части корневого канала практически невозможно. При возникновении периапикального воспалительного процесса зубы нижней челюсти подлежат удалению. На верхней челюсти при благоприятных анатомических условиях ликвидировать воспалительный процесс возможно при проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, гемесекция корня). Извлечение из канала каналонаполнителя возможно при его отломе в устьевой части канала и наличии обширного доступа. Профилактикой данного вида осложнения является последовательная аккуратная работа в корневом канале с использованием качественного инструментария [15].

Заключительным этапом эндодонтического лечения является качественная герметичная обтурация корневого канала. Распространенным осложнением при лечении осложненных форм кариеса является некачественное пломбирование корневого канала. К нему относится неполная обтурация и выведение материала за верхушку корня. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта), при несоответствии размера каналонаполнителя диаметру просвета канала. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования. Пломбирование канала гуттаперчей эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия для этого необходимо создание апикального упора и конусности канала соответствующих диаметру и конусности штифта. В практике эти условия врачами не всегда выполняются четко. В настоящее время установлено, что заполнение канала одной пастой не приводит к полной его обтурации в связи с отсроченной усадкой материала, образованием пустот в корневом канале и быстрым рассасыванием материала при неправильном его замешивании и наличии влаги в корневом канале. В случаях неполной или частичной обтурации корневого канала могут возникнуть постпломбировочные боли сразу или в последующие 3-5 дней с нарастающим эффектом. На фоне этого возникает хронический воспалительный процесс у верхушки корня, который требует повторного эндодонтического вмешательства, его результат не всегда является благоприятным [6]. При эндодонтическом лечении в процессе пломбирования каналов нередко пломбировочный материал выводят за пределы верхушки корня зуба (возможно выведение в периодонт, в костную ткань, в окружающие мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, в гайморову пазуху). Данная ошибка может возникать в результате небрежной работы врача в процессе обработки канала: неправильное определение рабочей длины зуба, отсутствие апикального упора, чрезмерное расширение апикального отверстия, избыточное давление на пломбировочный материал, отсутствие навыков пломбирования корневых каналов, использование механического каналонаполнителя на высокой скорости. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня часто наблюдаются постпломбировочные боли, которые могут носить различный характер (самопроизвольная боль, боль при накусывании, интенсивные невралгические боли) [18]. Для профилактики данного осложнения необходима теоретическая подготовка врача, знание анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов, обеспечение рабочего места врача необходимым инструментарием и оборудованием на всех этапах эндодонтического лечения, наличие практических навыков и умений у врача, соблюдение алгоритма и последовательности эндодонтических манипуляций. В настоящее время преимуществом обладает метод обтурации корневых каналов гуттаперчей (метод одного штифта, латеральной конденсации, трехмерной обтурации канала горячей гуттаперчей, комбинированный метод). При использовании гуттаперчи необходимо строго дозировать количество силлера, использовать малое количество паст [19]. Профилактикой осложнений при пломбировании является соблюдение методик пломбирования корневых каналов в соответствии с современными требованиями к эндодонтическому лечению, освоение и усовершенствование навыков врачами трехмерной обтурации корневых каналов зубов гуттаперчей [20-22].

Заключение

1. Согласно проведенному качественному и количественному анализу по рентгенологическому исследованию эндодонтического лечения корневых каналов зубов наибольшее количество врачебных ошибок возникает при определении рабочей длины корневого канала (разрыв апикального отверстия и заапикальное выведение материала за верхушку корня), что составило 27% и 27% соответственно от количества просмотренных рентгенологических снимков. Второй по значимости ошибкой, допускаемая врачами, является неполная обтурация корневого канала, в результате скопления дентинных опилок в корневом канале, недостаточной ирригации, что составило по данным исследования 20% от количества ошибок и осложнений. Одинаковыми по актуальности врачебных ошибок являются латеральная перфорация корневого канала и отлом эндодонтического инструмента.

2. Основными причинами возникновения врачебных ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения является отсутствие мануальных навыков, несоблюдение алгоритма и стандартов обработки корневых канала, отсутствие качественного инструментария и лечебно-диагностического оборудования на рабочем месте врача, игнорирование в проведение диагностической контрольной рентгенографии.

3. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что необходимо соблюдать определенный алгоритм в работе стоматолога при проведении эндодонтических работ, строго соблюдать стандарты эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработки зубов и их обтурации. Проводить динамическое наблюдение качества и отдаленных последствий ранее проведенного эндодонтического лечения.

Литература

1. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей»

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (действующая редакция, 2016)

3. Вагнер В.Д. Пути совершенствования стоматологической помощи: мнение стоматологов-руководителей // Главный врач. 1998. N 1. С. 21-23

4. Демина А.В. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической помощи, их классификация // Стоматолог. 2007. N 2.С. 7-10

5. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. N 3. С. 4-7.

6. Жохова Н.С., Макеева И.М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. 1997. N 4.С. 22-26.

7. Stock C.J., Nehammer C.F. Endodontics in practice. N.Y. 1994. 219 p.

8. Жохова Н.С., Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. 1998. N 1. С. 22-23

9. Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия today. 2003. N 1-2. С. 60-65

10. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Васюкова О.М., Бутенко И.В. Применение материала для корневых пломб EndoRez при лечении апикального периодонтита // Маэстро стоматологии. 2009. N 3. С. 15-19.

11. Torabinejad M., Pitt-Ford T.R. Root end filling materials // Endodon Dent Traumatol. 1996. V. 12. P. 161-171.

12. Бер К. Предложения по последовательности использования инструментов // Клиническая стоматология. 1997. N 2. С. 15-19.

13. Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лечения корневых каналов // Дент Мастер. 1996. N 0. С. З-5.

14. Qualtrougy F. Y. Плюсы и минусы эндодонтического лечения // Вестник стоматологии. 1997. N 10. С. 2.

15. BiziorekT.R. Treatmentof endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. V. 6. N 1. P. 14-19.

16. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с.

17. Cohen S., Hargreaves K. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby Elsevier, 2006. P. 960.

18. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М.: Стоматология, 2003. 176 с.

19. Бауманн М.А. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стоматология. 1998. N 4. С. 18-24.

20. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics // Dent. Clin. North. Am. 1992. V. 36. P. 379-392.

21. Караков К.Г., Оганян А.В., Власова Т.Н., Чониашвили Д.З., Соловьева О.А., Саркисов А.А., Мордасов Н.А. Взаимосвязь механических свойств никель-титанового инструмента размера 06/25 в момент заклинивания в прямом корневом канале зуба // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 9 (272). С. 59-60.

22. Винниченко Ю.А., Соловьева О.А., Винниченко А.В., Караков К.Г., Суетенков Д.Е. Влияние размера эндодонтического машинного никель-титанового инструмента на его механические свойства при обработке корневых каналов зубов // Вестник Медицинского стоматологического института. 2015. № 3. С. 20-21.

Таблицы

Процентное соотношение всех просмотренных рентгенограмм к рентгенограммам с ошибками и осложнениями.

	Количество	Процент, (%)
Количество просмотренных рентгенограмм	150	100
Количество рентгенологических снимков с ошибками и осложнениями	9	6

Количественный и качественный анализ выявленных ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении зубов по данным рентгенологического исследования.


Количество выявленных ошибок и осложнений	15	100
Разрыв апикального отверстия	4	27
Выведение материала за верхушку корня	4	27
Неполная обтурация корневого канала	3	20
Облом эндодонтического инструмента	2	13
Латеральная перфорация	2	13
Апикальная перфорация	0	0

Рисунки

Рисунок 1|2|3

Повторное эндодонтическое лечение 1.4. зуба. Заапикальный отлом К-файла при механическом расширении щечного канала при разрыве

Рисунок 1|2|3

Неполная обтурация корневого канала 1.3. зуба. Апикальная часть канала не проецируется. Зуб армирован стекловолоконным штифтом.

Рисунок 1|2|3

Выведение силлера при латеральной конденсации корневого канала 1.5. зуба. В ткани периодонта. Разрушение фуркации корней 1.7.

Файл

Источник

(протезы) технически выполняются по общепринятой методике с использованием параллелофреза для обработки абатментов. Были изготовлены цементирующие протезы, протезы с винтовой фиксацией и условно-съемные с замковым креплением.

Заключение

Таким образом, применение имплантатов системы «Ап1Ъодуг», наряду с проведенным комплекс-

ным предоперационным обследованием, совершенствованием методики проведения операций, ведением послеоперационного периода больных и рациональным ортопедическим лечением, позволило обеспечить высокую эффективность дентальной имплантации (100% приживляемость имплантатов) с достижением устойчивых функциональных и эстетических результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адда Ф. Тромбоциты с высоким содержанием фибрина /Ф. Адда //Институт стоматологии. — 2003. — №1. — С. 67-69.

2. Брагин Е.А. Восстановление элементов и функций зубочелюстной системы ортопедическими методами лечения: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Воронеж, 2003. — 48 с.

3. Полякова В.В., Бочаров А.В. Применение аутогенной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами при отсроченной двухэтапной имплантации //Вестник Смоленской медицинской академии. — 2007. — №2. — С. 76-78.

4. Способы повышения эффективности дентальной имплантации с помощью магнито-лазерного излучения /Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Мозговая Л.А. и др. //Российский вестник дентальной имплантологии. — 2003. — №1. — С. 54-57.

УДК 616.314-089.27-009.7

ошибки и осложнения при эндодонтических вмешательствах

Прудникова М.М., Леонова О.М.

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия

им. Н.Н. Бурденко»

THE ANALYSIS OF ERRORS OF ENDODONTIC TREATMENT

Prudnikova M.M., Leonova O.M.

The Burdenko Voronezh State Medical Academy

В статье подробно рассмотрены факторы, влияющие на успех или неудачу эндодонтического лечения, дан протокол ирригации канала, проанализированы ошибки эндодонтического лечения. Ключевые слова: корневой канал, осложнения эндодонтического лечения.

The article discussed in details the factors affecting the success or failure of endodontic treatment, the protocol of root canal irrigation is given, endodontic treatment errors are analyzed. Key words: root canal, complications of endodontic treatment.

В последние годы в стоматологии выявлены положительные тенденции, касающиеся повышения качества эндодонтического лечения зубов. Сегодня при использовании усовершенствованных инструментов и новых технологий можно прогнозировать результаты эндодон-тического лечения, повышая его эффективность.

Исследования последних лет показали, что в отечественной эндодонтии имеется ряд нерешенных

проблем. Так, высокая распространенность осложнений кариеса (62,3%) (Боровский Е.В., 2002—2007) сочетается с низким (19,8—48,7%) качеством эндо-донтического лечения.

В Воронежской и Тамбовской областях при 100% распространенности кариеса и средней его интенсивности (10,7) интенсивность осложненного кариеса составляет 9,9. Конечно, этот показатель включает в

108

Вестник Смоленской медицинской академии • № 2 • 2010

себя и депульпирование интактных зубов под керамические протезы и потому является таким высоким, но это никак не влияет на качество проводимого эн-додонтического лечения. Известно, что на один вылеченный по поводу осложнений кариеса зуб приходится 1,5 удаленных с тем же диагнозом!

Среди многочисленных факторов, влияющих на успех или неудачу эндодонтического лечения, можно выделить следующие: 1) состояние здоровья пациента; 2) возраст пациента; 3) морфологические факторы; 4) качественная интерпретация рентгенограмм; 5) качество формирования, очистки и дезинфекции корневого канала; 6) качество обтурации корневого канала; 7) оперативные неудачи при выполнении манипуляций; немикробные причины неудачного эн-додонтического лечения.

Если первые три показателя не зависят от врача, а требуют от него лишь настороженности и повышенного внимания, то следующие за ними факторы напрямую связаны с характером и качеством знаний в области зндодонтии и развитыми мануальными навыками.

Нарушение одного или нескольких правил может привести к развитию осложнений и безуспешности эндодонтического лечения. Рассмотрим далее подробно 4—8 факторы.

Интерпретация рентгенограмм. Подавляющее (90%) большинство врачей не считают обязательным проводить первичную рентгендиагностику при пульпите и некоторых формах периодонтитов, тогда как рентгенограмма дает информацию не только о состоянии периапикальных тканей, но и отражает следующие ситуации:

— степень искривления корня;

— анатомические особенности (верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал);

— анатомические особенности строения корней (если контур корня нечеткий или он смещается, то это дополнительный корень) и каналов (если цвет канала меняется от темного к светлому, то это разделение канала);

— атипичное строение корней;

— облитерация канала;

— наличие кальцификатов в полости зуба;

— внутриканальная резорбция или резорбция верхушки корня у взрослого человека;

— латеральная трещина корня;

— наличие патологического процесса в области бифуркации и связь его с пародонтальным карманом.

Даже наличие одного пункта из перечня рентген-диагностических приемов должно насторожить врача, и он должен для себя решить вопрос, возможно ли вообще качественное эндодонтическое лечение в условиях его кабинета или клиники.

Качество формирования, очистки и дезинфекции канала. При формировании и очистке корнево-

го канала существует пять этапов эндодонтического вмешательства: 1) формирование доступа; 2) визуализация и расширение устья канала; 3) измерение рабочей длины; 4) механический файлинг и медикаментозная дезинфекция; 5) обтурация канала (трехмерное заполнение магистрального канала и всех его ответвлений).

Доступ к каналу должен быть максимально визуализирован, стенки полости не должны мешать свободному прохождению инструмента в канале.

В визуализации устья канала помогают эндолу-бриканты, гипохлорит натрия, эндодонтический зонд, стоматологическая лупа, хорошее освещение.

Расширение устья канала — этап, который во многом обеспечивает проходимость канала и доступ в апикальную часть. Чем сложнее диагностируется апикальный доступ, тем шире должно быть сформировано устье канала. Сегодня эту проблему решают ротационные технологии. Шейперсная группа вращающихся инструментов любых фирм обеспечит расширение и формирование верхней трети канала.

Измерение рабочей длины — этап, от которого зависит исход, а во многом и прогноз эндодонтиче-ского лечения. Измерение рабочей длины необходимо проводить многократно во время прохождения и формирования канала, так как возможны следующие ситуации:

— неполностью пройден канал и не достигнуто апикальное сужение;

— «разбита верхушка» канала с выведением пломбировочного материала за его пределы;

— просвет канала обтурирован дентинными опилками и утрачены ориентиры по длине;

— создан уступ или перемещен апикальный уступ.

Механический файлинг канала подразумевает

прохождение канала от устья до физиологического апекса, удаление распада тканей из канала, создание конусности канала, с тем чтобы промывные растворы могли беспрепятственно вводиться в корневой канал, достигать верхушки канала и эвакуироваться из канала.

Сегодня с целью биологической целесообразности механической и медикаментозной обработки канала используется техника «краун даун», цель которой — сохранение анатомии канала; сохранение апикальной части и диаметра апикального отверстия; создание постоянной конусности, которая поможет тщательно удалить смазанный слой, продезинфицировать и без проблем обтурировать канал.

Дезинфекция и стерилизация корневого канала. Если еще 5—7 лет назад краеугольным камнем эндодонтического лечения была механическая обработка канала, а главной задачей было пройти канал от устья до апекса и обтурировать его, то сегодня нужно акцентировать внимание на способах, средствах и методах очистки, дезинфекции и стерилизации канала.

IDS

То есть конусное формирование канала необходимо для механической очистки магистрального канала, а очистку латеральных каналов, боковых, сложной дельты призваны выполнить дезинфицирующие растворы.

Для реализации этих задач сформулирован и отработан протокол ирригации канала:

— при первичном входе в полость зуба — гипохло-рит натрия;

— при визуализации устьев — эндолубрикант;

— при обработке канала — гипохлорит натрия;

— при окончательной очистке — 17% раствор ЭДТА + 2% раствор хлоргексидина;

— перед окончательной обтурацией канала — промывание его физраствором или дистиллированной водой.

В эндодонтии особенно широкое распространение получили препараты гидроксида кальция, обладающие широким антибактериальным действием и способностью растворять оставшиеся ткани пульпы. За счет выделения ионов гидроксида образуется резко щелочная среда (рН = 11—12). В такой среде бактерии быстро погибают. Чтобы достичь продолжительного дезинфицирующего действия в корневом канале, значение рН в этих препаратах долгое время должно быть больше 10,0, а в случае инфицирования, некроза и обострения — более 12. Эти препараты вводятся в корневой канал на 2—3 дня (при необходимости могут вводиться повторно), затем канал промывается, высушивается и пломбируется.

Качество обтурации канала зависит от выбора способа обтурации и материалов, из которых будет сформирована корневая пломба.

Надежная и гарантированная обтурация канала невозможна, если канал пломбируется методом одного штифта или одной пасты, так как необходимо заполнить не только магистральный канал до апикального сужения, но и все боковые ответвления, латеральные каналы, дельтовидные пространства. Кроме того, корневая пломба должна обладать надежной адгезией к дентину на всем протяжении канала, чтобы не допустить микроподтекания в системе дентинных канальцев.

Оперативные ошибки. Количество врачебных ошибок, выраженных в процентном соотношении, достаточно велико, а доля перфораций значительна. Если учитывать случаи выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала, то можно считать, что распространенность перфорации, как ведущей врачебной ошибки в современной отечественной эндодонтии, составляет около 14%. Однако сегодня существуют диагностические методы и приемы (радиовизиографическое увеличение, стоматологическая лупа и микроскоп), позволяющие быстро диагностировать как оперативные, так и резорбтив-ные перфорации и эффективно их обтурировать («Pro Root» фирмы «Dentsply» США; «Триоксидент» фирмы «Владмива», Россия).

Фрактура инструмента в канале — вторая (0,8—8%) по распространенности ятрогенная ошибка — напрямую зависит от мануальных навыков врача, времени, отведенного для эндодонтического лечения, технического обеспечения клиники. Для извлечения инструментов из корневых каналов предлагается большое количество методов. С этой целью могут быть использованы различные виды экскаваторов, Н-файлы, специальные пинцеты, наборы «Массран», большое количество ультразвуковых приборов и намагниченных инструментов.

«Немикробные» причины неудач в эндодонтии могут быть следующими: ошибки при постановке штифтовых конструкций; вертикальный и латеральный перелом корня.

В заключение необходимо отметить следующее.

• Практическая эндодонтия относится к одному из самых сложных разделов клинической стоматологии.

• Соблюдение критериев эндодонтического лечения, несомненно, положительно отражается на качестве лечения.

• Непрерывное медицинское обучение и совершенствование мануальных навыков поможет избежать ятрогенных ошибок в лечении корневых каналов.

Источник

Современные методы эндодонтического лечения (endodontics), обладая весьма продолжительной историей, остаются несовершенными

Современные методы эндодонтического лечения (endodontics), обладая весьма продолжительной историей, остаются несовершенными. Статистические исследования показывают, что ошибки при эндодонтическом лечении возникают примерно в 14% случаев. Следствием несовершенной пломбировки, обламывания оборудования или пробития костной ткани становятся различные осложнения, а также появление новых заболеваний.

Наиболее распространенные ошибки при лечении корневых каналов таковы:

Перфорация;
Разрушение оборудования;
Неаккуратно проведенные работы в каналах, например, при раскрытии полости зуба;
Некачественная установка пломб.

Перфорация

Это одно из самых распространенных и опасных осложнений, возникающих во время проведения эндодонтического вмешательства, например, при лечении периодонтита. Оно заключается в случайном разрушении костной ткани вследствие воздействия бора.

В большинстве случаев его причина — человеческий фактор. Оно появляется вследствие:

Недостаточного знания формы и геометрии зубной полости;
Неполного раскрытия;
Неудачного выбора «свёрл» или методологии их применения;
Чрезмерного расширения.

В частности, проблема регулярно проявляется при лечении периодонтита у детей, поскольку их пульпа сформирована не полноценно. Если в клиническом процессе возникла перфорация зуба, симптомы наблюдаются следующие:

Резкое «проваливание», характерное для неожиданного изменения среды;
Появление крови;
Появление острой боли (без введения местного обезболивающего);
Появление острой боли при контакте любого инородного тела с поврежденным участком.

Визуальная диагностика – не подходящая методика анализа повреждения. Какой бы ни была перфорация зуба, фото не способно передать трехмерную всестороннюю картину повреждений. Рекомендуется использовать рентгенографию и апекс-локацию. Однако фото будут полезны для врача для последующей реконструкции.

Профилактика, способы устранения

Профилактическими мероприятиями являются:

Обеспечение удобного обзора при проведении процедур;
Аккуратность при работе с микромотором, применение шаровидного бура;
Рентгенологический контроль при проведении клинической деятельности, точный анализ геометрии и наклона;
Обязательное удаление искусственных элементов.

Методика консервативного восстановления целостности определяется исходя из размеров полученного отверстия. При диаметре до 2 мм включительно можно обойтись только лишь закрытия собственно повреждения и разрушенного заболеванием участка. При больших отверстиях необходимо вводить файл, который защитит апекс и дентин от контакта со стоматологическим веществом. При глубокой трепанации полости зуба возникают дефекты, связанные с выводом пломбировочного цемента за пределы корня. В этом случае есть риск возникновения таких последствий, как воспаление мягких тканей. При крайне глубоком введении окончания бора или штифта в корень появляется даже перфорация гайморовой пазухи, которая не подвержена консервативной методике терапии. Таким образом, профилактике требуется уделять особое внимание.

Разрушение оборудования

Эндодонтическое лечение зубов предусматривает депупальцию и т.д., проводимые непосредственно в зубном канале. При врожденных либо приобретенных патологиях он имеет нестандартную геометрию, которая значительно осложняет применение инструментария (боров) и штифтов. Даже несмотря на то, что современная стоматология использует высокопрочные соединения, твердость дентина настолько высока, что металл разрушается, и часть его в виде инородного тела остается непосредственно в твёрдых тканях. Также обламывание наблюдается и при неправильной технологии терапии. Например, если «клиника» включает в себя следующие этапы эндодонтического лечения:

Расширение;
Использование каналонаполнителя;
Введение каналонаполнителя на большую глубину;

То требуется расширить канал примерно на 2 размера больше, чем размер каналонаполнителя. Также скорость вращения не должна превышать 600 оборотов в минуту. Если осколок всё-таки обломился и застрял, наилучшее решение – сохранение его на месте с последующим включением в состав пломбировочной смеси. Современное стоматологическое оснащение обеспечивает высокую биосовместимость во всех случаях. Однако для продолжения углубления обломанный кусочек требуется обойти.

Некачественные очистка и расширение

Рецидивные заболевания, вызванные неправильной очисткой, расширением и пломбированием, встречаются примерно у 6% пациентов, которым было показано эндодонтическое вмешательство. Они проявляются в виде воспалительного процесса или болевого синдрома. Зачастую вины стоматолога нет. Воспалительный процесс вызывается анаэробными бактериями, обитающими в корневых структурах, или другими устойчивыми к дезинфекции штаммами микроорганизмов. Однако свести риск к минимальному можно – достаточно создать идеальную для ирригации форму, используя предметы из никеля и титана. Также не рекомендуется проводить пломбирование исключительно пастой. Это обусловлено некоторыми негативными свойствами данного материала, среди которых усадка с течением времени, невозможность контроля закрытия апикального отверстия (часто паста не доходит до него или наоборот, выходит к дентину), а также самопроизвольное растворение. Стоит учесть, что восстановление после недостаточного пломбирования проходит куда тяжелее, чем после выхода пасты на апекс. В то же время, применять исключительно гуттаперчевый штифт также не рекомендуется, поскольку он требует идеальной обтурации апикального отверстия. В клинических условиях, конечно, можно подготовить канал к установке исключительно данной аппликации, однако это трудоемкий, продолжительный и сложный процесс.

Юридические аспекты

Врачам-стоматологам рекомендуется проводить разъясняющие беседы с пациентами, которым положено эндодонтическое лечение – «Что это», «Процедура и этапы», «Возможные последствия». Эти требования сведены в федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Источник

27 Jan 2012

Повторное лечение некачественно запломбированных каналов – это один из самых сложных видов эндодонтического лечения. Большой процент эндодонтических осложнений связан с неадекватным пломбированием корневых каналов, что приводит к изменениям костной ткани в периапикальной области. Обязательным правилом является проведение рентгенологического контроля запломбированных корневых каналов зуба.

Одной из основных проблем терапевтической стоматологии является эндодонтия, так как около трети стоматологических больных нуждаются в лечении корневых каналов.

Эндодонтические ошибки, связанные с неадекватной инструментальной обработкой, удалением микробной инфекции или обтурацией корневых каналов, часто вызваны небрежностью врача, неправильным пониманием концепций лечения, незнанием анатомии корневых каналов. Корень зуба недоступен визуальному контроля, каналы бывают различными по своему анатомическому строению и довольно часто встречаются индивидуальные особенности их строения. С этим и связаны трудности их обработки и пломбирования (1).

Выделяют следующие ошибки, обусловленные сложной анатомией корневых каналов. В 40% нижние резцы имеют 2 корневых канала, в 58% случаев второй премоляр верхней челюсти имеет 2 корневых канала, в 31% случаев первый премоляр нижней челюсти имеет 2 корневых канала, в 20% фронтальных зубов имеют боковые ответвления от основного корневого канала (2).

Обязательным правилом в ходе эндодонтического лечения является наличие рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования, которое позволяет изучить анатомические особенности корневых каналов, контролировать рабочую длину зуба, определить качество обтурации и отдаленные результаты лечения приводит к ошибкам эндодонтического лечения (3).

По данным статистики основная причина неэффективности эндодонтического лечения является недостаточное уничтожение бактерий в системе корневых каналов – 76%, неправильное определение показаний к лечению – 22%, отказ от проведения рентгенографии – одна из причин. Более 70% эндодонтически леченых зубов подлежат повторной терапии (4, 5).

Основным условием эндодонтического лечения является тщательная биомеханическая очистка корневого канала. Эффективная очистка полости зуба и корневых каналов зависит от инструментальной обработки и его ирригации. Так, заключительным этапом эндодонтического лечения является обтурация корневых каналов. Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов не должен раздражать периодонт, плотно обтурировать канал, не давать усадки, не должен поддерживать размножение бактерий, обладать бактериостатическим эффектом, не токсичным, быть биосовместимым с тканями, рентгенконтрастным.

Перелеченивание показано при появлении свища, припухлости, боли, чувствительности к перкуссии. В нашей практике часто встречаются случаи, где показанием к перелечиванию корневых каналов служат недопломбированные или не запломбированные каналы. Такие проблемы чаще всего появляются после пломбирования корневых каналов пастами, которые не только заполняют канал недостаточно герметично, но и с течением времени рассасываются.

Целью перелечивания неадекватно запломбированных каналов является устранение инфекции и предотвращение реинфицирования.

Материал и методы. Эндодонтическое перелечивание было проведено 28 пациентам в возрасте от 18 до 50 лет. Пациенты жаловались на боли при накусывании, наличие свища, припухлость щеки и выпадение пломбы. По данным рентгенограмм хронический фиброзный периодонтит диагностировали в 6 случаях, хронический гранулирующий периодонтит – в 8 случаях, хронический гранулематозный периодонтит – у 2 пациентов, обострение хронического гранулирующего периодонтита – в 12 случаях.

В ходе перелечивания встречались случаи пломбирования корневого канала гуттаперчевым штифтом без силера, что недопустимо в эндодонтии или каналы были обтурированы некачественно.

Клинический пример № 1

Пациент 35 лет обратился в клинику с жалобами на боль, усиливающуюся при накусывании. В ходе обследования поставлен диагноз обострение хронического гранулирующего периодонтита. На рентгенограмме (рис 1а) нижний первый моляр с неадекватно запломбированными корневыми каналами, в периапикальной области обширный очаг разрежения костной ткани. Лечение: удаление пломбы, создание доступа к устьям корневых каналов, распломбирование дистального канала, проведение инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. После инструментальной обработки проводим ирригацию корневых каналов эндодонтическим шприцом с эндо иглой и 0,5 % раствора гипохлорита натрия для качественной медикаментозной обработки корневых каналов. Лечение зуба проводили с применением временной антибактериальной повязки на основе гидроксида кальция, который вводили в корневые каналы в виде жидкой суспензии. Временную повязку меняли каждые 2 недели, поскольку она начинала растворяться. Через 3 месяца временную повязку удаляли, канал пломбировали силером с гуттаперчей.

Рис 1а. Рентгенологический снимок до лечения

Рис.1б. Рентгенологический снимок после лечения

На контрольной рентгенограмме (рис 1 б) каналы обтурированы герметично на всем протяжении до верхушек, отмечается незначительное выведение пломбировочного материала за верхушку дистального корня. Пациенту рекомендовано явиться на контрольный рентгенологический снимок через 6 месяцев.

Клинический пример № 2

Пациентка 40 лет обратилась в клинику с целью осмотра перед протезированием. На прицельной рентгенограмме (рис 2а) нижнего первого моляра отмечается неполная обтурация корневых каналов. Во втором моляре, вероятно, ранее также было проведено эндодонтическое лечение, о чем свидетельствует наличие пломбировочного материала в полости зуба, но каналы не обурированы. Лечение: удаление старых пломб, создание доступа к устьям корневых каналов, в первом моляре проведено распломбирование корневых каналов, во втором моляре проведена ревизия корневых каналов. После тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов запломбировали корневые каналы.

Рис. 2 а Рентгенологический снимок до лечения

Рис. 2 б Рентгенологический снимок после пломбирований корневых каналов

На контрольной рентгенограмме (рис. 2б) корневые каналы моляров герметично обтурированы на всем протяжении до верхушек.

Рис. 2 в Рентгенологический снимок после лечения.

На контрольной рентгенограмме в дистальные каналы введены анкерные штифты, так как большая утрата тканей зуба отражается на его механической прочности.

Таким образом, в ходе проведения анализа ошибок эндодонтического лечения отмечается, что большой процент ошибок связан с некачественным пломбированием корневых каналов, что приводит к изменениям костной ткани в периапикальной области.

Литература:

Максимова О.П. Повторное эндодонтическое лечение – реальность сегодняшней стоматологической практики.//Клиническая стоматология.-№2.-2005.-С.20-24.
Р. Бир, М.А.Бауманн, С.Ким Эндодонтология. Перевод с английского проф. Виноградовой Т.Ф. //Москва, 2004.- с.
Боровский Е.В. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения// Новости Dentsply.- 2003. – № 8. – с. 8-11.
Нсенгиюмва Ф. Проблемы и трудности при повторном эндодонтическом лечении. //Проблемы стоматологии.- № 1-2 (51-52). – 2011.- с. 50-53.
Жохова Н.С. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения.: Дисс. … д.м.н.-М.-2002.

Эндодонтиялық емдеу кезіндегі қателіктер

Смағулова Е.Н.

Түйін Эндодонтиялық емінің ішінде сапалы пломбыланбаған түбір өзектерді қайта емдеу ең кұрделі болып табылады. Эндодонтиялық асқынуларының ішінде толық пломбыланбаған түбір өзектер жиі кездеседі және периапикальды маңайындағы сүйек тінінің өзгерістеріне әкеледі. Түбір өзектерді пломбылаған тістерге рентген тексеру міндетті түрде жүргізген дұрыс болады.

Endodontic treatment’s mistakes
Smagulova E.N.

Abstract Re-treatment of poorly sealed channels – is one of the most difficult types of endodontic treatment. A large percentage of endodontic complications associated with inadequate root canal, which leads to changes in bone in the periapical area. A requirement is to conduct a radiological control sealed the root canal of a tooth.

Смагулова Е.Н.

КазНМУ им С.Д.Асфендиярова, модуль пропедевтики терапевтической стоматологии

ОШИБКИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Источник