Ошибки и осложнения при лечении ортопедическими конструкциями - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 2)

ated connective tissue displasia, the 2nd one having tunnel neuropathy with cervical osteochondrosis and radiculopathy, the 3rd one having combination of tunnel syndrome and connective tissue dysplasia with cervical osteochondrosis. Signs of angiospasm accompanied by the reduced blood flow linear rate and increased PI, RI were revealed. These signs were more evident in com-

bined pathology. SBI index was the most informative in tunnel neuropathy.

Key words: tunnel neuropathy, cubital channel syndromeconnective tissue dysplasia, neck osteo-chondrosis, blood supply in upper limbs, radiculopathy, angiospasm.

УДК 616-89.157-06:615.461

Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва

E-mail: glavsudmed@mail.ru

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ БЮГЕЛЬНЫХ И МИКРОПРОТЕЗОВ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появился выбор обращения: в государственное стоматологическое учреждение или в частную клинику [4]. Многие пациенты страдают от частичной потери зубов в относительно молодом возрасте. Восстановление различных дефектов бюгельными и микропротезами с использованием замковых креплений является одним из альтернативных методов стандартного лечения [1].

Вместе с тем использование несъемных и съемных протезов с замковыми креплениями современных фирм-производителей подразумевает обучение врачей и зубных техников, достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, соблюдение технологии изготовления и правильный выбор вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов [3]. При оказании стоматологической помощи практическое использование замковых креплений связано с достаточным количеством осложнений в результате допущенных врачебных ошибок. На практике в отечественной литературе встречаются единичные сообщения о допущенных ошибках при протезировании с использованием замковых креплений [5]. Также рассматриваются частные вопросы, связанные с повышением качества лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике стоматологической ортопедической помощи на данный момент отсут-

ствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений при протезировании конструкциями с использованием замковых креплений (аттачменов) [2]. Также отсутствует документирование всех этапов ортопедического лечения при таком виде комбинированных конструкций. К тому же, как показывает практика, проблема конфликтных ситуаций существует и в ортопедической стоматологии при протезировании с использованием замковых креплений, где не изучены вопросы клинико-экс-пертной оценки врачебных ошибок и осложнений, не разработан алгоритм их разрешения.

В этой связи нами предпринята попытка изучить причины возникновения врачебных ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений у пациентов с частичной потерей зубов и на основании полученных результатов повысить эффективность протезирования. Наряду с этим решено изучить влияние медико-правовой грамотности врачей-ортопедов-стоматологов в разрешении конфликта при оказании этого вида помощи.

Для изучения ошибок и осложнений на клинических этапах изготовления, а также при использовании бюгельных и микропротезов с замковыми креплениями на протяжении 6 лет в ГУЗ «РЦЛФ и СМ» и частных клиниках ООО «СтомаДент», ООО «Ден-та-Эль» г. Чебоксары был обследован 931 пациент с частичной потерей зубов. Из общего количества обследованных 148 пациентов были с осложнениями, связанными с дефектами протезирования с использованием замковых креплений. При осмотре полости рта и анализе дефектов были выявлены врачебные ошибки в разных частях протезов, связанные с клиническими этапами протезирования. С этой целью нами было изготовлено 192 бюгельных протеза с использованием различных видов аттачменов. Также были изготовлены 88 микропротезов с использованием замковых креплений.

Для изучения состояния постоянных зубов и зу-бочелюстной системы обследовано 526 пациентов (217 мужчин и 309 женщин) в возрасте от 25 до 75 лет с концевыми дефектами зубных рядов I и II классов по Кеннеди. В 334 случаях выявлены двусторонние концевые дефекты: 193 — на нижней челюсти, 141 -на верхней челюсти. Односторонние концевые дефекты диагностированы на верхней челюсти — у 112,

в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

на нижней челюсти — у 80 пациентов. Из 526 обследованных 297 пациентов ранее были протезированы бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и с использованием замковых креплений. Причиной смены протезов явились боли под базисом протеза, неприятные ощущения, их плохая фиксация, невозможность привыкания к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений. Остальные 229 пациентов ранее не пользовались съемными протезами.

Также нами было обследовано 405 пациентов (181 мужчина и 224 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет с включенными дефектами зубных рядов II и III классов по Кеннеди. Включенные дефекты диагностированы на верхней челюсти у 230, на нижней челюсти — у 175 пациентов. Из 405 наблюдаемых 168 пациентов ранее были протезированы металлическими мостовидными протезами, иммедиат-проте-зами, микропротезами с использованием аттачме-нов. Причиной смены протезов явились боли под металлическими мостовидными протезами из-за большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи из-под опорной коронки, боли под базисом иммедиат-про-теза и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 227 пациентов ранее не были протезированы.

Наши исследования показали, что причиной частичной потери зубов явился кариес и его осложнения, болезнь внутренних органов — у 51% больных, различные виды механических травм — у 11%, заболевания пародонта — у 38% больных.

Клинический опыт использования 384 замковых креплений в 192 бюгельных протезах при замещении дистальнонеограниченных дефектов зубных рядов, использования 94 замковых креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов показал основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления. Из 478 замковых креплений нашей конструкции в 7,53% случаев использованы аттачмены Servo Dental, в 9,0% — системы Rhein-83, в 12,55% — Ceka, в 9,41% -Heraeus Kulzer, в 11,09% — MK-1, в 20,29% — Bredent, в 11,92% — Metalor, у 6,28% — Bego, в 6,49% — Degussa, в 5,44% — аттачмены Sae Dental, как вне-, так и внут-рикоронковые.

Результаты клинических исследований внутри-и внекоронковых замковых креплений показали наибольшее количество ошибок и осложнений при эксплуатации протезов с различными видами замковых креплений на опорные зубы и протезное ложе при неправильном выборе вида ортопедического лечения и несоблюдении технологии изготовления протеза.

Клинические исследования больных выявили, что в практической деятельности врачей-специалистов

ошибки и осложнения при ортопедическом лечении встречаются по объективным и субъективным причинам, в частности, при протезировании с использованием замковых креплений.

По итогам анализа литературы, изучения клинических ошибок в разных частях комбинированного протеза и собственных наблюдений нами были выделены все возможные варианты наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений, которые классифицированы по группам:

1. Ошибки в несъемной части комбинированного протеза:

1.1. Ошибки выбора конструкции комбинированных протезов с использованием замковых креплений при воспалительных заболеваниях ткани паро-донта, атрофии альвеолярного гребня, податливости слизистой, подвижности опорных зубов;

1.2. Ошибки при неполноценном лечении хронического воспаления корней опорных зубов (эндодон-тическая ошибка);

1.3. Перфорация стенки корня, дна полости опорного зуба и травма бифуркации (эндодонтическая ошибка);

1.4. Недопломбировка корневого канала опорного зуба (эндодонтическая ошибка);

1.5. Неправильное препарирование корня под культевую вкладку;

1.6. Перфорация стенки корня опорного зуба под вкладку;

1.7. Отсутствие рентгенологического контроля;

1.8. Повреждение краевой десны;

1.9. Ошибки при восстановлении зуба при частичном отсутствии ткани ниже границы десны;

1.10. Повреждения и механическая травма опорных зубов (перегрев зуба);

1.11. Механическая травма соседнего зуба;

1.12. Нарушения при замешивании и заполнении цементом полости корня зуба под вкладку и под внутреннюю поверхность коронки;

1.13. Отсутствие уступа под вкладку и опорные короноки;

1.14. Создание чрезмерного зазора между внутрен -ней поверхностью опорной коронки и культей зуба;

1.15. Некачественное изготовление опорных коронок;

1.16. Повреждение патрицы замкового крепления;

1.17. Применение большого количества замковых креплений при малом количестве опор;

1.18. Отлом шарика в патрице в период пользования протезом (неправильная обработка, дефект литья в шейке шарика, не изготовлен интерлок).

2. Ошибки взаимоотношения между съемной и несъемной частями комбинированного протеза:

2.1. Ошибки при выборе конструкции с использованием замковых креплений в зависимости от дефекта зубного ряда;

Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

2.2. Ошибки при выборе количества зубов под опору;

2.3. Чрезмерное использование замковых креплений;

2.4. Ошибки при определении жесткости матрицы и патрицы замкового крепления;

2.5. Ошибки обработки гнезда матрицы замкового крепления;

2.6. Создание пространства между съемной частью и слизистой;

2.7. Дефекты при изготовлении интерлока;

2.8. Отсутствие взаимодействия патрицы с матрицей замкового крепления;

2.9. Ошибки при выборе размера аттачмена в бю-гельном протезе;

2.10. Ошибки при выборе вида замковых креплений;

2.11. Отсутствие параллельности замковых креплений в бюгельном протезе;

2.12. Отсутствие удобного места в протезе для захвата пальцами пациента с целью его снятия.

3. Ошибки при изготовлении съемной части комбинированного протеза:

3.1. Ошибки при изготовлении каркаса бюгельно-го протеза;

3.2. Седловидная часть каркаса просвечивается через базис протеза;

3.3. Создание пространства между съемной частью и слизистой;

3.4. Ошибки при изготовлении гнезда матрицы;

3.5. Плохая фиксация бюгельного протеза;

3.6. Ошибки при перебазировке съемной части комбинированного протеза;

3.7. Аллергическая реакция;

3.8. Травма или токсическое поражение слизистой оболочки полости рта;

3.9. Недостаток места для закрытия искусственным зубом гнезда матрицы в каркасе бюгельного протеза;

3.10. Отсутствие плотного контакта плеча интер-лока в бюгельном протезе;

3.11. Затрудненное снятие бюгельного протеза;

3.12. Ошибки при восстановлении центральной окклюзии при помощи бюгельного протеза.

Таким образом, на основании всех вышеизложенных данных можно сделать вывод о недостаточности профессиональных навыков, приуменьшении важности правильного и своевременного ведения медицинской документации, отсутствии контроля за практической деятельностью врачей-стоматологов со стороны руководителей структурных подразделений и администрации стоматологических учреждений.

Изучение письменных обращений пациентов в стоматологические поликлиники городов Чувашской республики с 1997 по 2007 гг. показало, что за этот период не было возбуждено ни одного гражданского дела против врачей стоматологов-ортопедов. Однако этот показатель не является итогом их успешной

работы, поскольку за последние 10 лет администрацией стоматологических поликлиник республики было рассмотрено 273 жалобы пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической ортопедической помощи населению. При анализе жалобы были разделены на две основные группы: связанные с организационной работой стоматологического учреждения и с некачественным оказанием стоматологической помощи. Следует отметить, что за этот же период преимущественно преобладают жалобы на организацию работы стоматологических учреждений — 53,5%. Жалобы на некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи с использованием замковых креплений появились с 2002 г., что связано с изменением законодательства в здравоохранении в связи с появлением рыночных отношений, а также с внедрением в практику врачей стоматологов-ортопедов современных технологий протезирования при частичной потере зубов с использованием замковых креплений и ростом правовой грамотности пациентов.

Преимущественное количество обратившихся с жалобами составляли женщины (73,8% случаев). В большинстве случаев жаловались лица предпенсионного и пенсионного возраста (53,5%) без существенных различий по половому признаку: в 36,4-40,5% случаев — мужчины в возрасте от 52 до 62 лет и женщины в возрасте от 41 до 57 лет, причем того, число поданных жалоб городскими жителями составляет 75,7% случаев, а жителями сельской местности -24,3%.

Наряду с этим анализ показал, что количество письменных жалоб пациентов связано с качеством лечения и обслуживания и распределяется по возрастным группам: от 40 до 67 лет — женщины и от 50 до 68 лет — мужчины. 123 жалобы (45,1% случаев) связаны с некачественным оказанием ортопедической помощи, 97 жалоб (35,5% случаев) пациентов были на низкое качество сервисного обслуживания со стороны медицинского персонала стоматологических учреждений — медицинских регистраторов и медицинских сестер, недостаточный уровень их этики. Остальные 53 жалобы (19,4% случаев) были поданы в ортопедическое отделение теми гражданами, которые имели те или иные льготы на оказание медицинской стоматологической помощи.

Известно, что качество стоматологической помощи населению в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста данного профиля. В связи с этим стоматологи-ортопеды должны иметь достаточные знания по особенностям клинического применения замковых креплений в биомеханике, которые должны предшествовать дополнительным клиническим этапам обследования и постановки диагноза и непременно фиксироваться в амбулаторной карте пациента (истории болезни или другой медицинской документации).

в помощь практическому врачу

Результаты анкетирования врачей-ортопедов-стоматологов свидетельствуют, что 75% врачей-специалистов используют в своей работе современные методики и технологии протезирования, однако они не в полной мере владеют этими технологиями, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений.

По данным анкетирования, большинство врачей (65%) обсуждают предварительный план ортопедического лечения с использованием замковых креплений с пациентом и получают отказ или согласие на проведение дополнительного рентгенологического исследования опорных зубов, что является необходимым условием гарантии качества ортопедического лечения. Вместе с тем результаты исследования не подтверждают вышеизложенное: в амбулаторных картах отметки о данном виде обследования встречались всего лишь в 13% случаев, и не было обнаружено ни одной записи разрешения или отказа пациента от ортопедического лечения с использованием замковых креплений.

77% врачей-специалистов указали, что они предупреждают пациентов о возможных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием замковых креплений; причинами, по их мнению, являются: недостаточность уровня профессиональных навыков врачей-ортопедов при таком сложном виде протезирования — 36%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса — 15%, недостаточная оснащенность необходимым оборудованием — 8%, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения — 41%. Также они указали, что записывают эти данные в амбулаторные карты пациентов. Однако анализ показал обратное: в амбулаторных картах не было обнаружено ни одной записи предупреждения о возможности возникновения ошибок и осложнений в процессе лечения. В то же время 70% врачей-специалистов указали на то, что они все допущенные ошибки и осложнения, произошедшие во время ортопедического лечения с использованием замковых креплений, фиксируют в амбулаторных картах. Тем не менее, такие записи в амбулаторных картах пациентов были обнаружены лишь в 6% случаев.

По данным анкетирования, 90% врачей-специалистов проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени свободы замковых креплений и коррекцию съемной части комбинированного протеза, в то время как в амбулаторных картах было выявлено лишь 24% таких записей.

63% врачей-специалистов указали на то, что в своей практической деятельности применяют современные методики ортопедического лечения, причем 42% респондентов используют современные материалы и технологии протезирования, в частности, комбинированные конструкции с использованием замковых креплений, фактически у 57% врачей-сто-

матологов-ортопедов отсутствуют навыки применения современных методик лечения.

Таким образом, наши исследования показали, что возникновение ошибок при протезировании аттач-менами связано как с недостаточной квалификацией врачей, так и отсутствием надлежащей организационно-методической работы со стороны администрации лечебного учреждения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колосов А.А. Современные замковые крепления в бюгельном протезировании / А.А. Колосов. — М.: Клиническая имплантология и стоматология, № 3-4, 2000.

— С. 75-77.

2. Копейкин В.Н. Ошибки на этапах изготовления бю-гельного протеза с аттачменами / В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, А.Ю. Малый. — М.: Медицина, 2002.

— С. 217-228.

3. Лебеденко И.Ю. Показания и противопоказания к применению аттачменов / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Э. Хапилина. — М.: Молодая гвардия, 2001. — С. 4-11.

4. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий / А.Ю. Малый. — М.: Медицинское право. — № 3, 2003.

— С. 31-34.

5. Олесова В.Н. Замковые крепления протезов в клинике ортопедической имплантологии / В.Н. Олесова, А.М. Давтян, А.Р. Гришин, А.П. Перевезенцев, И.А. Мас-лов, И.Ю. Мушеев. — М.: Институт стоматологии. — № 3 (8), 2000. — С. 40-42.

MEDICAL ERRoRS AND CoMPLICATioNS

in prosthtics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses

R.K. Sobir, Ye.S. Tjuchik, S.i. Gazhva

SUMMARY

Medical errors and complications as one of kinds of defects of rendering stomatologic help are considered from expert positions at prosthetics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses, priority approaches to the decision of a problem of appropriate rendering assistance to patients are designated.

Key words: physician’s mistake, classification, at-tachman, legal-medical expertise.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Источник

Главный редактор сайта:

Главный врач профессорской стоматологии “22 Век”, врач — стоматолог, врач стоматолог-ортопед

Автор статьи:

Врачи-стоматологи, кандидаты и доктора медицинских наук, профессора

Осложнения после несъемного протезирования

Выявление любых признаков, свидетельствующих о воспалительном процессе или дискомфорте от несъемных зубных протезов является поводом для обращения к лечащему врачу.

Виды осложнений при несъемном протезировании зубов

Наиболее часто при несъемном протезировании встречаются следующие виды осложнений:

Стоматиты и гингивиты (воспалительные процессы десен)

Стоматиты и гингивиты

Данный вид осложнений в основном возникает при неправильной обточке зубов, это касается препарирования без так называемого уступа, на который садится нижняя часть коронки и она ни в коем случае не должна нависать над зубом или быть вдавленной в десну. Второй причиной может являться очень массивная промежуточная часть мостовидного протеза, которая давит на десну. Сопровождается режущей болью, покраснением и отеком в зоне давления. Также неправильным будет считаться слишком большое или слишком маленькое пространство между промежуточной частью и десной — промывное пространство, это будет приводить к скоплению остатков пищи и бактерий, что в итоге вызовет неприятный запах и воспалительную реакцию. Наличие острых краев мостовидных протезов и отдельных коронок может спровоцировать хроническую травму — натирание языка и щек. При любых воспалительных явлениях слизистой оболочки полости рта после протезирования следует обратиться к врачу. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать различные гели, например Метрогил Дента, а также различные растительные отвары и экстракты, например Ротокан.

Заболевания зубов под протезами (кариес, пульпит, периодонтит)

Важно понимать, что все ортопедические конструкции фиксируются либо на полностью здоровые зубы, либо на заранее подготовленные к протезированию. В случае недостаточной диагностики или неправильной подготовки полости рта к протезированию могут возникнуть такие осложнения как кариес под коронками, пульпит или даже периодонтит. Вовремя незамеченный патологический процесс в итоге приведет к удалению зуба. К периодонтиту также может привести несоблюдение определенных правил при планировании конструкции, например, если будет изготовлен слишком длинный по протяженности мостовидный протез или слишком высокая коронка, которые приведут к перегрузке тканей, удерживающих зуб в кости.

Пародонтиты (воспалительные процессы всех тканей, окружающих зуб)

Пародонтит

Самая главная причина пародонтитов при несъемном протезировании в препарировании зубов без уступа. В итоге на модели зубной техник не сможет сделать правильную коронку. Она обязательно будет нависать над зубом и под нависающим краем останется цемент при фиксации, который спровоцирует патологическую реакцию и убрать этот цемент оттуда не представляется возможным без повреждения конструкции. Проявляется это синюшностью десны, отеком и кровоточивостью, в последующем ее рецессией, потемнением и оголением серого края коронки. Естественно нарушается и эстетика.

Выбор конструкции зависит от многих факторов, таких как общее состояние организма, биотип десны, протяженность дефекта и т.д. При недостаточном учёте всех условий может возникнуть воспалительная реакция всех тканей, окружающих зуб, что приведет к скорой атрофии кости вокруг пораженного зуба и, соответственно, его потере. В качестве профилактики данного осложнения перед протезированием нередко проводят одонтопародонтограмму, которая представляет собой графическую регистрацию состояния пародонта, степень атрофии его тканей. Одонтопародонтограмма при протезировнии помогает выбрать правильную конструкцию протеза и определить число опорных зубов.

Аллергические реакции на материалы, используемые при протезировании

В основном аллергия после ортопедического лечения при соприкосновении искусственного протеза с десной и может проявляться местно в виде гингивитов с такими симптомами, как покраснения и высыпания на слизистой полости рта, жжение и сухость в полости рта, либо более общими реакциями организма, такими как сыпь на коже лица, отеки, приступ бронхиальной астмы. Такие реакции могут проявиться как моментально, так и через несколько часов или даже дней после установки протеза. Любая аллергическая реакция при протезировании требует анализа причины и последующего лечения.

Гальванический синдром

Отдельного рассмотрения требует такая реакция как гальванизм. Она проявляется при наличии в полости рта разных металлов, причем это бывает только на открытом металле и не относится к протезам, облицованным керамикой. При попадании слюны, которая выполняет роль электролита, металлы приобретают разные потенциалы, вследствие чего образуются гальванические токи. Симптомами данного осложнения являются металлические привкус во рту, сухость, жжение, головные боли, нарушение сна, местно возможно потемнение металлических протезов. При выявлении гальванизма требуется замена всех металлических конструкций на протезы из более биоинертных материалов.

Расцементировка и расшатывание несъемной конструкции

Стоматологические цементы, на которые фиксируются несъемные конструкции, должны отвечать определенным требованиям. Однако иногда происходит расцементировка («отклеивание») несъемной конструкции. Это может произойти от чрезмерной нагрузки, неправильно обточенного зуба, слишком длинного мостовидного протеза, просроченного цемента или его недостаточного объема для фиксации, а также при одной большой или нескольких маленьких пломбах на зубе, которые отлетают, оставаясь в коронке.

Сколы облицовки искусственных зубов и коронок

Облицовка коронок и искусственных зубов состоит из фарфора, материал этот красивый и крепкий, однако при избыточной перегрузке не выдерживает деформаций и скалывается. Причиной может служить ошибка в планировании ортопедической конструкции, техническая ошибка при изготовлении, а также частое употребление пациентом слишком твердой пищи, такой как орехи и кости. Иногда сколы удается восстановить, не снимая ортопедическую конструкцию, прямо в полости рта, но решить этот вопрос может только лечащий врач.

Неправильный прикус из-за слишком низких или слишком высоких коронок и зубов

В случае слишком низких клинических коронок эффективность жевательной функции будет довольно низкой, а в случае слишком высоких коронок будет перегрузка всего жевательного аппарата. Неправильный прикус рано или поздно вызывает еще более серьезные нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, а также неврологические нарушения, которые часто могут выражаться в виде головной боли. Если пациент чувствует, что неплотно перемалывает пищи и остаются слишком крупные куски пищи или ощущает боль в суставах после протезирования, стоит немедленно обратиться к врачу для исправления прикуса.

Нарушение плоскости при протезировании

При любом протезировании очень важна так называемая окклюзионная плоскость. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки седьмых зубов отдельно для верхней и нижней челюстей. Неправильное протезирование может привести к нарушению этой плоскости и нарушению движений височно-нижнечелюстного сустава. Зачастую это проявляется серьезными неблагоприятными последствиями в виде лицевых и головных болей, болей в области сустава, щелчками при открывании рта. Такие ошибки требуют долгого и тщательного лечения. В этом случае понадобятся глубокие гнатологические исследования, которые проводятся в нашей клинике. Гнатология рассматривает взаимодействие всех органов зубочелюстной системы и затрагивает множество факторова. Сегодня развитию гнатологии и нейромышечной стоматологии уделяется очень много внимания.

Переломы мостовидных протезов и коронок

Перелом, как правило, может произойти у тех несъемных протезов, которые не могут выдержать чрезмерную нагрузку, а также из-за технических ошибок: слишком тонкого каркаса или сильно зауженной частью. В основном данное осложнение относится к штампованно-паяным и временным пластмассовым конструкциям. Штампованно-паяные конструкции на сегодняшний день практически вытеснены протезами из более крепких материалов. А замена временных пластмассовых, если это необходимо, практически не составляет труда и не занимает много времени.

Причины осложнений после несъемного протезирования

Ошибки при диагностике и планировании ортопедического лечения

Пожалуй, самый важным и самым сложным этапом ортопедического лечения является планирование и выбор конструкции. Не полностью изученный анамнез, недостаточность рентгенологических исследований и неверная интерпретация снимков, невнимательный подход к жалобам пациента. Всё это на сегодняшний день является грубой ошибкой врача.

Ошибки при подготовке полости рта к протезированию

Перед ортопедическим лечением обязательно проведение санации полости рта: профессиональная гигиена полости рта, удаление сильно разрушенных зубов, которые невозможно качественно восстановить пломбами или вкладками, терапевтическое лечение необходимых по показаниям зубов, а также возможны мягко-тканные и костные пластики. Ошибки при подготовке могут быть обнаружены уже после протезирования, поэтому необходим очень внимательный подход всех врачей.

Ошибки клинических этапов протезирования

Ортопедическое лечение состоит, как правило, из нескольких этапов. Совершение ошибки на любом из врачебных этапов может привести к неблагоприятным последствиям. Из наиболее часто встречающихся врачебных ошибок при несъемном протезировании можно выделить неправильное препарирование зубов, неточно снятые слепки, неправильное определение прикуса, неправильная припасовка каркасов, несоблюдение правил при установке протеза, а также при несоблюдениии этапов протезирования.

Ошибки технических этапов протезирования

Половина успеха правильного ортопедического лечения зависит от зубного техника. Несоблюдение определенных правил изготовления зубных протезов приводит в дальнейшем к осложнениям. Чаще всего это ошибки в неточном изготовлении гипсовых моделей, плохом литье каркасов, неправильной моделировке режущей или жевательной поверхности зубов зубным техником.

Плохая гигиена полости рта

При несоблюдении рекомендаций правильной гигиены полости рта, может возникнуть воспаление десен, либо образование кариеса или другого воспалительно-деструктивного процесса в зубах.

Дата публикации: 1 мая 2022 г.Последнее обновление: 5 мая 2022 г.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Сеферян К. Г.

1

Сеферян Н.Ю.

1

Лапина Н.В.

1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Проведен анализ взаимосвязи возникновения патологии ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов съемными ортопедическими конструкциями. Учитывались данные анамнеза заболевания, результаты объективных методов исследования и дополнительных, таких как компьютерная и магнито-резонансная томографии. При планировании ортопедического лечения необходимо тщательно собирать анамнез заболевания, при осмотре обязательно обследование ВНЧС, использование дополнительных методов обследования, обязательно изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей. Одномоментное повышение прикуса должно быть не более, чем на 3.5 мм, с учетом протетической плоскости. Обязательны ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.

патология ВНЧС

съемные ортопедические конструкции

повышение прикуса

1. Наумович С.А., Лебедко Н.А., Ивашенко С.В., Ралло В.Н. Ортопедическая стоматология. Протезирование съемными пластиночными и бюгельными протезами: учебное пособие. – Минск: БГМУ, 2009. – 212 с.

2. Нигматуллин Р.Т., Габбасов А.Г., Кийко М.Ю. Лицо человека: аспекты хирургической и функциональной анатомии // Материалы VI международной ассоциации морфологов. Морфология. – 2002. – Т. 121, №2-3. – С. 113.

3. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. – 2006. – Т. 63. – С. 235-238.

4. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии: учебное пособие. – СПб.: Фолиант, 2008. – 664с.

5. Chan C.A. Applying the Neuromuscular Principles in TMD and Orthodontics. J. of the American Orthodontic Society. – 2004. – P. 37-40.

Здоровые височно-нижнечелюстные суставы играют важную роль в гомеостазе всего организма на протяжении всей жизни. За последние десятилетия на фоне активного применения различных видов съемных ортопедических конструкций выявлена тенденция к дисфункциональным заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Качество стоматологической помощи зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста. В связи с этим, чтобы уменьшить число ошибок и осложнений, приводящих к дисфункциональным состояниям в ВНЧС, врачи-стоматологи должны иметь знания об особенностях клинического обследования больных, диагностики, планирования лечения, устранения ортодонтической патологии, восстановления целостности зубов и зубных рядов.

Заболевания ВНЧС – группа костно-мышечных заболеваний, характеризующихся изменениями в функции ВНЧС, жевательных мышцах, зубочелюстной системе.[1]. Синдром дисфункции ВНЧС впервые был описан оториноларингологом Б.Костеном в 1934 году. Он возникает, когда сустав испытывает повышенные нагрузки, причинами этому могут быть: нарушение окклюзии, отсутствие зубов, ошибки в ортопедическом и ортодонтическом лечении, миофункциональные нарушения, такие как парафункции жевательных мышц, ротовое дыхание, травмы ВНЧС, чрезмерные нагрузки от занятий спортом.[4]. Основной проблемой дисфункций ВНЧС является поздняя диагностика. Врачи малознакомы с ее симптомами и методиками лечения. Пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к оториноларингологам, терапевтам, психотерапевтам, мануальным терапевтам, где получают лечение, приносящее кратковременные результаты. Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС увеличивается с каждым годом, что обусловлено ростом числа пациентов, имеющих дефекты зубных рядов, патологии прикуса, осложнения после неквалифицированного стоматологического лечения.[3].

Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике организации стоматологической помощи на данный момент отсутствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС. Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами дисфункций в ВНЧС и различиями положений в центральном соотношении и центральной окклюзии. Центральное соотношение – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧС располагаются в середине суставных ямок, внутрисуставной мениск правильно расположен между ними.[2]. Okeson описывает это положение, как самое стабильное мышечно-скелетное положение нижней челюсти. Одной из главных целей ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями является обязательное установление суставных головок в центральном соотношении во избежание возникновения дисфункций в ВНЧС.[4].

Нами предпринята попытка изучить взаимосвязь возникновения дисфункций ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов и на основании полученных результатов повысить эффективность профилактики возникновения и лечения дисфукций в ВНЧС.

Целью нашего исследования является определение степени влияния врачебных ошибок при планировании и протезировании съемными ортопедическими конструкциями на возникновение дисфункции в ВНЧС.

Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи: провести мониторинг среди пациентов с заболеваниями ВНЧС, диагностировать с помощью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии положение мениска и суставных головок нижней челюсти в зависимости от этиологии, предложить комбинированую тактику лечения и сократить сроки реабилитации больных с дисфункциями ВНЧС, использующих съемные ортопедические конструкции.

Материалы и методы исследования

Для изучения ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС нами было обследовано 464 пациентов с частичной потерей зубов верхней и нижней челюсти, запротезированных в стоматологических клиниках Краснодарского края. Среди обследованных 206 мужчин (44,39%) и 258 женщин (55,61%) в возрасте от 35 до 65 лет. Пациенты, не пользующиеся съемными протезами, в это количество не вошли. Из 464 человек, запротезированных съемными ортопедическими конструкциями, 349 человек (75,2%) предъявляли жалобы на различные симптомы в области ВНЧС и жевательных мышцах.

Результаты исследования

и их обсуждение

В результате комплексного обследования пациентов с частичной адентией, которым ранее в различных поликлиниках Краснодарского края были изготовлены съемные ортопедические конструкции (частичные съемные пластиночные протезы, бюгельные протезы с кламмерной, замковой, телескопической системами фиксации, иммедиатпротезы), установлено, что протезирование в 23% случаев ведет к развитию болей в области ВНЧС, мышцах лица, шеи, неприятным субъективным ощущениям в ВНЧС, симптомам парафункции жевательных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов. Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, пользующиеся съемными ортопедическими конструкциями, предъявляли жалобы на щелчки и (или) хруст в области ВНЧС при закрывании и открывании рта, боли в суставе и жевательных мышцах, ограничение открывания рта. Симптомы боли, хруста, щелканья в ВНЧС протекали на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, косой протетической плоскости. Их степень и выраженность усиливались с увеличением количества потерянных зубов, зависели от топографии дефектов и времени со дня удаления зуба до начала протезирования. Боли в области ВНЧС чаще всего усиливались во время и после еды. Пациенты предъявляли жалобы на «неудобное» положение нижней челюсти, усталость и напряжение в жевательных мышцах, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, на чувство потери или отсутствия опоры для
нижней

челюсти
, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить нижнюю челюсть кпереди, имели эстетическую неудовлетворенность внешним видом и улыбкой.

Наши исследования показали, что причиной возникновения патологических симптомов дисфункций в ВНЧС в 30% случаев является одномоментное изготовление съемных ортопедических конструкций с повышением межокклюзионной высоты более, чем на 3,5 мм. В 35% случаев — время без фиксации окклюзионных взаимоотношений на временных конструкциях, прошедшее между удалением зубов и протезированием, составляло более восьми недель. В 15% случаев протезирование осуществлялось без учета протетической плоскости, с осуществлением замены ортопедических конструкций только на нижней челюсти. В 20% случаев – пациенты пользовались ортопедическими конструкциями более 10-15 лет, что привело к истиранию как собственных, так и искусственных зубов, с последующим нарушением окклюзионной поверхности, перегрузкой пародонта оставшихся зубов в зубном ряду и развитию травматической окклюзии. В анамнезе заболевания у 56% пациентов ранее наблюдались патологические симптомы в ВНЧС, однако это не было учтено в планировании ортопедического лечения и непосредственном протезирования, что привело, в свою очередь, к усугублению дисфункций в ВНЧС. На компьютерных томограммах в 85% случаев у пациентов с осложнениями после протезирования съемными и несъемными ортопедическими конструкциями в ВНЧС, установлено, что в положении окклюзии наблюдалось смещение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и имелись различные параметры суставных щелей в переднем, верхнем и заднем отделах суставной ямки. Эти отклонения от нормы положения суставной головки нижней челюсти в суставной ямке обусловлены снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти.

Заключение

Необходимо тщательно собирать анамнез заболевания; при осмотре обязательное обследование ВНЧС; использование дополнительных методов обследования – КТ, МРТ, ортопантомография, электромиографии жевательных и височных мышц; обязательное изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей, прикуса; исключить парафункции жевательных мышц; одномоментное повышение прикуса не более 3.5 мм; завершающим этапом лечения является своевременное и рациональное протезирование после удаления зубов с дефектами зубных рядов. Необходимо проводить ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.

Библиографическая ссылка

Сеферян К. Г., Сеферян Н.Ю., Лапина Н.В. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВАХ КАК РЕЗУЛЬТАТ ОШИБОК ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 2.
– С. 159-162;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4717 (дата обращения: 06.06.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Осложнения после неправильного протезирования

Автор статьи

Master of Science in Lingual Orthodontics (MSLO) Ганноверского медицинского университета. Выпускник школы European Master of Aligners. Член европейского и российского общества ортодонтов. Вице-президент общества лингвальных ортодонтов России (RSLO). Автор более 40 научных работ; владеет 3 патентами на изобретения, 5 рационализаторскими предложениями.

Содержание

Почему после протезирования возникают осложнения?
Какие осложнения возникают после протезирования?

Протезирование – востребованная процедура, которая направлена на восстановление эстетики и физиологии зубного ряда. В ряде клинических случаев она помогает пациентам вернуться к нормальной жизни и избавиться от дискомфорта, вызванного отсутствием зубов, но иногда при протезировании возникают осложнения.

Почему после протезирования возникают осложнения?

Развитию осложнений после протезирования зубов способствуют разные факторы:

Нарушение прикуса. Аномальная окклюзия провоцирует смещение зубных протезов, что влечет за собой серьезные последствия, вплоть до уменьшения срока эксплуатации ортопедических конструкций.
Неправильная установка конструкций Нарушение правил установки ортопедических конструкций приводит к образованию щелей между десной и протезом. В этих полостях скапливаются микробы, которые провоцируют развитие многих стоматологических заболеваний.
Нарушение технологии изготовления протеза. Неправильное моделирование конструкции может привести к повышенной подвижности или неправильной фиксации протеза, что в свою очередь будет сопровождаться дискомфортом.
Недостаточная гигиена ротовой полости. Несоблюдение правил ухода за зубами может спровоцировать развитие кариеса, воспаления мягких тканей, пульпита и т.д.

Дудина Ольга Александровна

Врач-ортодонт,
стаж 9 лет

Бесплатно проконсультируйтесь у дежурного врача

В ближайшее время с Вами свяжется администратор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.
Консультация займет не более 30 минут

Записываясь на диагностику Вы даете согласие на обработку персональных
данных

Какие осложнения возникают после протезирования?

После установки протеза пациенты могут стокнуться со следующими проблемами:

Нарушение окклюзии. Неправильный прикус после протезирования чаще всего развивается при использовании слишком высоких или низких коронок. Из-за этого возникает нарушение жевательной функции, что приводит к перегрузке жевательного аппарата. Аномальная окклюзия со временем может привести к развитию неврологических патологий, нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и т.д.
Стоматит. При нарушении гигиены в местах плотного прилегания протеза могут развиваться воспалительные процессы, которые при отсутствии терапии приводят к атрофии тканей.
Аллергия на материалы. Современные протезирующие конструкции изготавливаются из биологически совместимых материалов, но в некоторых клинических случаях у пациентов возникают аллергические реакции.
Гальванический синдром. При использовании протезов, которые состоят из разных металлов, может образовываться гальванический ток. Такое явление приводит к нарушению сна, частым головным болям, появлению неприятного привкуса во рту.
Дискомфорт при ношении протеза. В большинстве случаев неудобство возникает только в период привыкания к конструкции и со временем оно исчезает. Однако при неправильном подборе ортопедической конструкции дискомфорт может сохраняться долгое время.

Другие статьи

Брекеты

Изготовление капп и элайнеров

СодержаниеЭтап 1 – изготовление моделиЭтап 2 – печатьЭтап 3 – обрезкаЭтап 4 – стерилизация и упаковка Как тонкие полимерные капы могут исправить прикус и выровнять зубы и при этом быть …

4 Июл

Брекеты

Преимущества кап для выравнивания зубов

СодержаниеКапы как альтернатива брекетамПрозрачные капы и ретейнерыУстановка кап для выравнивания зубовПомогают ли капы выровнять зубы?Сколько стоит капа для выравнивания зубов? Капы как альтернатива брекетам …

4 Июл

Брекеты

Самые дешевые брекеты в Москве

Основоположником современных брекет-систем считается американский врач Эдвард Хартли Энгель (Edward Hartley Angle). В 1886 году он предложил аппарат, напоминающий современную конструкцию брекетов. Интересно то, что …

4 Июл

Брекеты

Стоимость лечения брекетами

4 Июл

Брекеты

Цена незаметных брекетов

4 Июл

Брекеты

Безлигатурные брекеты: плюсы и минусы

4 Июл

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Пархоменко А.Н.

1

Сорокина О.Н.

2

Жуков И.А.

2

Гаценко С.М.

3

Шемонаев В.И.

1 ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 ООО «Стоматология «Поволжье»

3 ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 8» г.Волгограда

В статье представлен клинический случай лечения пациента с полным отсутствием зубов, обратившегося за помощью после разрушения ортопедических конструкций и развития осложнений проведенного ранее лечения со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Особенностью клинического случая была неблагоприятная позиция установленных ранее имплантатов. В силу пожеланий пациента и объективных причин было принято решение отказаться от хирургических операций и задействовать под опору ортопедических конструкций имеющиеся имплантаты. После диагностики составлен двухэтапный план лечения. Первый этап имел целью устранение дезадаптации деятельности элементов височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Вторым этапом было изготовление постоянных несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты. Окклюзионная терапия проведена на временных пластмассовых условно-съемных конструкциях, фиксированных на имплантатах. Каркасы металлокерамических протезов изготовлены методом селективного спекания, артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов воссозданы в артикуляторе. Проанализированы ошибки, допущенные при лечении данного пациента ранее, их причины и пути профилактики. Описаны клинические и технические приемы, вынужденно примененные на этапе непосредственного протезирования в связи с неадекватной позицией имплантатов. Обсуждены последствия неблагоприятной топографии имплантатов на исход и прогноз ортопедического лечения.

имплантат

височно-нижнечелюстной сустав

окклюзионная терапия

мультиюниты

осложнения

1. Тунева Н.А., Богачева Н.В., Тунева Ю.О. Проблемы дентальной имплантации // Вятский медицинский вестник. 2019. № 2. С.86-93.

2. Андреева С.Н., Фетисов В.А. Особенности судебной практики при рассмотрении дел, связанных с дефектами оказания стоматологической помощи при дентальной имплантации // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. №2. С.18-28.

3. Борисова Э.Г., Толмачев И.А., Ягмуров Х.О. Экспертный анализ дефектов и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи // Здоровье и образование в XXI веке. 2017. №10. С.282-284.

4. Ozan O., Kurtulmus-Yilmaz S. Biomechanical comparison of different implant inclinations and cantilever lengths in all-on-4 treatment concept by three-dimensional finite element analysis. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2018. vol. 33. no. 1. P.64-71.

5. Saber F.S., Ghasemi S., Koodaryan R., Babaloo A., Abolfazli N. The comparison of stress distribution with different implant numbers and inclination angles in all-on-four and conventional methods in maxilla: a finite element analysis. Journal of Dental Research, Dental Clinics, Dental Prospects. 2015. vol. 9. no. 4. P.246–253.

6. Hanif A., Qureshi S., Sheikh Z., Rashid H. Complications in implant dentistry. European Journal of Dentistry. 2017. vol. 11. no 1. P.135-140.

7. Pieralli S., Kohal R.J., Rabel K., von Stein-Lausnitz M., Vach K., Spies B.C. Clinical outcomes of partial and full-arch all-ceramic implant-supported fixed dental prostheses. A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research. 2018. vol. 29. no. 18 suppl. P.224-236.

8. Ameri N., Alikhasi M., Rezayani V. Full mouth rehabilitation with retrievable metal-ceramic implant-supported fixed prostheses for a young patient with atrophic jaws: a clinical report. Clinical Case Reports. 2017. vol. 5. no. 9. P.1531-1535.

9. Сокирко Е.Л., Гольдштейн Е.В., Абава К.А., Колчанов Г.М. Современный взгляд на диагностику и лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Современная ортопедическая стоматология. 2019. № 31. С.36-38.

10. Скрыль А.В., Брагин А.Е. Некоторые аспекты диагностики и лечения пациентов с парафункциями жевательных мышц // Кубанский научный медицинский вестник. 2008. № 102-103. С.52-56.

11. Шемонаев В.И., Машков А.В., Линченко И.В., Малолеткова А.А. Реабилитация жевательно-речевого аппарата у пациентов с повышенной стираемостью зубов // Современная ортопедическая стоматология. 2008. № 10. С.30-34.

12. Бердышева Е.С. Социальное конструирование качества на московском рынке стоматологических услуг // Экономическая социология. 2014. №5. С.9-44.

Имплантологическая стоматологическая помощь в РФ получает все большее распространение, этому способствуют расширение ассортимента, повышение доступности широким слоям населения, растущий интерес пациентов к современным методам лечения. Общепринято мнение, что имплантологию в ближайшее время ждет дальнейшее бурное развитие и повсеместное применение. В то же время необходимо признать наличие системных проблем в имплантационном лечении в нашей стране, что можно объяснить более короткой историей данного инновационного направления в стоматологии по сравнению со странами Запада [1]. Нередки ошибки планирования лечения с применением имплантации и технических аспектов его осуществления. Анализ ситуации, приведенный в отечественной литературе, показывает, что в конфликтных ситуациях доля пациентов после имплантации достигает весомых 12%, а в 2/3 случаев решение выносится в пользу частичного или полного удовлетворения требований пациента [2, 3]. Это свидетельствует о частом несоблюдении имеющихся рекомендаций по ведению подобных больных и подчеркивает важность работы Министерства здравоохранения РФ и стоматологических профессиональных сообществ по их разработке, а также внедрению в практику клинических протоколов.

Значительное смещение или отклонение установленных имплантатов от оптимального положения влечет существенные негативные последствия для распределения механических напряжений в окружающей имплантат костной ткани и достоверно увеличивает риск ее ускоренной резорбции. Такое положение имплантатов повышает риск поломки имплантатов и ограничивает применение винтовой фиксации. Кроме того, в этом случае бывает затруднительно обеспечить должный уровень эстетики протеза. Профилактикой таких осложнений могут быть точное планирование всех этапов лечения и воссоздание на зубных протезах сбалансированной окклюзии с учетом индивидуальных параметров функционирования стоматогнатической системы конкретного пациента. Тем не менее в ряде случаев протезирование с опорой на имплантаты, пусть даже и не установленные в оптимальной позиции, представляется более целесообразным по сравнению с их «переустановкой» ввиду травматичности и увеличения сроков лечения [4, 5].

Цели исследования: проанализировать факторы, приведшие к неблагоприятному исходу лечения несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты; показать возможности использования под опору несъемной ортопедической конструкции имплантатов, внедренных в неадекватной позиции.

Материал и методы исследования. Основу работы составил анализ клинического случая ведения пациента, получившего высокотехнологичное стоматологическое лечение и нуждающегося в повторном лечении. Лечение пациента проведено согласно действующим протоколам оказания стоматологической помощи.

Клинический случай

Пациент М., 1965 года рождения, обратился в клинику с жалобами на неудовлетворительное состояние ранее изготовленных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты, неудобства и затруднения при откусывании и пережевывании пищи, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева. Установка имплантатов и протезирование проводились в стороннем лечебном учреждении. Из анамнеза: имеющиеся ортопедические конструкции изготовлены более года назад. Со слов пациента, вскоре после протезирования появился ночной скрежет зубами, возникли и постепенно усиливались неприятные ощущения в «приводящих нижнюю челюсть мышцах», особенно слева.

Внешний осмотр без особенностей, определяется физиологическая асимметрия лица. Дорсальная пальпация левого ВНЧС болезненна, движения в суставах при открывании рта в полном объеме, отмечается правосторонняя дефлекция. При аускультации слышен патологический шум слева. Пальпация мышц при положении нижней челюсти в максимальной межбугорковой позиции показала гипертонию собственно жевательных и височных мышц, а также резкую болезненность латеральных крыловидных мышц.

Ранее изготовленные металлокерамические мостовидные протезы с опорой на дентальные имплантаты в области 1.6; 1.5; 1.3; 2.1; 2.3; 2.4; 2.6 и 3.7; 3.4; 3.2; 4.2; 4.4; 4.7 отсутствующих зубов зафиксированы на цемент типа Implant-Cem. Окклюзионный рельеф в боковых отделах мостовидных протезов и окклюзионная плоскость уплощены. Визуально определялось несоответствие контуров опорных коронок контурам абатментов и десневого края. Имелся скол керамической облицовки в области 4.2 искусственного зуба до металлического каркаса (рис. 1).

Рис. 1. Несоответствие контуров протезов контурам абатментов и десневого края

(на момент обращения пациента в клинику)

При определении центрального соотношения челюстей, после депрограммации жевательной мускулатуры пациент устойчиво воспроизводил соотношение зубных рядов на мостовидных протезах по типу «перекрестного прикуса», при этом отмечался контакт в области 1.4; 1.5; 1.6; 4.4; 4.5; 4.6 зубов справа и 2.5; 2.6; 3.5; 3.6 зубов слева. Данное положение пациент отмечал как «более привычное». При смыкании зубов в положении «привычной окклюзии» на мостовидных протезах отсутствовал множественный фиссурно-бугорковый окклюзионный контакт, а пациент при этом отмечал смещение челюсти вперед и влево, дискомфорт в области ВНЧС слева.

По данным ортопантомографии имплантаты остеоинтегрированы, видимых рентгенологических признаков воспаления костной ткани не определяется. В области отдельных имплантатов отмечаются неплотное прилегание опорных коронок к абатментам и отсутствие плавного сопряжения между ними.

Был поставлен диагноз: Z97.2 Состояние после ортопедического лечения. Зубные протезы несостоятельны. К07.60 Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава средней степени тяжести по Хелкимо. Нарушение функции жевания, речи, эстетики.

По результатам проведенного обследования было установлено, что имеющиеся имплантаты инсталлированы в неадекватной для протезирования позиции. Однако, принимая во внимание успешную остеоинтеграцию имплантатов, о чем свидетельствуют их стабильность и состояние окружающей костной ткани, а также категорический отказ пациента от хирургических операций, были приложены усилия для их сохранения и использования под опору новых конструкций. Веским аргументом в пользу принятого решения явилась возможность сократить сроки лечения и исключить дополнительную травму ввиду наличия сопутствующей соматической патологии.

Лечение данного пациента было проведено в два этапа. Первый, или подготовительный, этап имел целью устранение дезадаптации деятельности элементов ВНЧС и жевательных мышц. Вторым этапом было изготовление постоянных несъемных металлокерамических мостовидных протезов с опорой на имплантаты.

Для достижения целей первого этапа была проведена нормализация окклюзиии положения нижней челюсти на временных протезах, выполнявших роль лечебных шин. Было проведено фотопротоколирование, изготовлены диагностические модели, сняты ранее изготовленные протезы. Центральное соотношение челюстей было определено с применением воскового регистрата и перенесено в артикулятор при помощи лицевой дуги. Опорой изготовленных пластмассовых временных протезов послужили существующие абатменты. Результатом первого этапа лечения стало устранение неблагоприятной симптоматики со стороны ВНЧС и жевательных мышц, что говорит о восстановлении динамического стереотипа артикуляционных движений нижней челюсти и привычных нервно-рефлекторных связей. Нормализацию положения нижнечелюстных головок в суставе подтвердили данные КЛКТ-исследования. Пациент отметил удобство положения нижней челюсти, комфортность при жевании, улучшение внешнего вида. Временные протезы использовались два месяца, в течение этого срока подвергались коррекции дважды.

Моделирование каркасов будущих постоянных протезов проводилось на виртуальных моделях электронно-цифровым способом в программе ExoCad. Использована стандартная мезоструктура Alpha Universe MultiUnit (рис. 2). Это позволило нивелировать неблагоприятную локализацию имплантатов, применить постоянные протезы винтовой фиксации при оптимальном расположении шахт фиксирующих винтов. Каркасы были изготовлены по технологии селективного спекания (рис. 3).

Рис. 2. Зафиксированные в полости рта мультиюниты

Рис. 3. Расположение шахт фиксирующих винтов

Воссозданные на временных протезах окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения перенесены при помощи артикулятора SAM и лицевой дуги (рис. 4).

Рис. 4. Перенос воссозданных на временных протезах окклюзионных

взаимоотношений в артикуляторе

Результаты исследования и их обсуждение. Наблюдение после протезирования показало стабильность достигнутого результата. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев, из которых 2,5 месяца занял подготовительный (ортодонтический) этап. Форма и цвет искусственных зубов восстановлены с учетом пожеланий пациента. Постоянные металлокерамические протезы зафиксированы в полости рта. Восстановлена белая и розовая эстетика, обеспечены промывные зоны для качественной гигиены полости рта. Восстановлены функции жевания, речи. Устранены болевые ощущения в суставе и жевательных мышцах (рис. 5).

Рис. 5. Стабильность достигнутого результата

Для планирования ортопедического этапа стоматологического лечения с применением имплантатов необходимо учесть множество факторов, ключевыми из которых являются соотнесение контуров и объема костной ткани с будущим протезом, количество и локализация установленных имплантатов, особенности взаимоотношений зубных рядов и челюстей, эстетические характеристики будущей ортопедической конструкции; необходимо принимать во внимание и пожелания пациентов. Для этого существует множество методик, в том числе с применением цифровых технологий. В планировании лечения должен участвовать слаженный коллектив профессионалов многих специальностей, высокие требования предъявляются и к квалификации персонала клиники, а также к ее оснащенности [6].

При реконструкции зубных рядов остро актуализируется проблема обеспечения корректного функционирования ВНЧС и жевательных мышц [7, 8]. Во многих случаях форма зубных рядов продиктована соображениями эстетики и плохо соотносится с индивидуальными особенностями биомеханики стоматогнатической системы конкретного пациента. Окклюзионные нарушения не только приводят к механическим повреждениям протезов (например, сколам эстетической облицовки), но и считаются ведущим фактором развития дисфункциональных явлений в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. В связи с этим комплекс лечебных мер по реконструкции окклюзии должен учитывать состояние ВНЧС – с профилактической целью в случае отсутствия суставных нарушений – или с терапевтической – при их наличии. В ряде случаев корректно воссозданная с помощью зубных протезов биомеханика служит достаточной мерой в лечении дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Конструирование протезов должно производиться в артикуляторах после соответствующего комплекса диагностических процедур. Коррекции окклюзии на изготовленных протезах следует уделять повышенное внимание, наиболее перспективным в этом вопросе представляется цифровой метод T-Scan, позволяющий отследить очередность появления окклюзионных контактов, их силу и симметричность [9, 10].

Этапность и комплексность лечебных мероприятий при реконструкции окклюзии неоднократно описаны в специальной литературе и могут быть скорректированы исходя из актуальных особенностей конкретного клинического случая [11]. При наличии опоры в виде имплантатов ортодонтический этап лечения может проводиться на провизорных условно-съемных конструкциях, что позволяет достичь желаемый лечебный эффект при более высоком уровне комфорта (в том числе психологического) для пациента.

На оказание стоматологической помощи и медицинскую статистику воздействуют и нынешние рыночные реалии. Законодательно закреплены договорные правоотношения между врачом и пациентом, а существующая медицинская судебная практика исходит из норм правовых актов, в том числе Закона о защите прав потребителей. В этих условиях стоматологическая помощь определяется как услуга и рассматривается в контексте сервисного сектора экономики. Соблюдая принципы биомедицинской этики («не навреди»), врач-стоматолог обязан находить баланс между медицинскими критериями, с одной стороны, и запросами, ожиданиями обладающего существенной «рыночной властью» пациента (который выступает в роли потребителя, заказчика) – с другой. За пациентом закреплено решающее право утверждения или отклонения плана лечения, однако в силу недостаточности информированности затруднены его суждения о качестве последнего, поэтому в ряде случаев на первое место выходит универсальный рыночный язык стоимости (услуги, здоровья, морального вреда) [12]. На наш взгляд, таким смещением приоритетов можно объяснить значительную долю неблагоприятных исходов стоматологического лечения, если только речь не идет о технических погрешностях его исполнения, врачебных ошибках или несчастных случаях. Вышесказанное объясняет важность задачи находящегося в экспертной позиции по отношению к пациенту врача-стоматолога по планированию всех этапов оптимального лечения и обоснованию его стоимости, а также анализу его возможных исходов и ограничивающих факторов при соответствующем документальном оформлении.

Заключение

Восстановление зубных рядов протезами с опорой на имплантаты представляет собой сложную, многокомпонентную задачу. Значительное отклонение имплантатов от допустимого угла установки является неблагоприятным прогностическим критерием и представляет существенные трудности на клинических и лабораторных этапах протезирования, среди которых наиболее существенными служат нарушение розовой эстетики, ограничение в выборе конструкции, сложности при отливке моделей, припасовке конструкций. С целью профилактики подобных состояний особенно важными представляются планирование и подготовка пациентов к имплантологическому лечению, ключевыми элементами которых являются обследование ВНЧС, использование хирургических шаблонов (в том числе изготовленных при помощи программ 3D-моделирования), диагностика в артикуляторе. Особенно актуально это для пациентов с полным отсутствием зубов. Обеспечение оптимального ведения таких лиц требует оснащенности клиник и полноценного содействия смежных специалистов. Помимо этого, необходимо организовать динамическое наблюдение пациентов после протезирования и уделить достаточное внимание корректности заполнения медицинской документации.

Библиографическая ссылка

Пархоменко А.Н., Сорокина О.Н., Жуков И.А., Гаценко С.М., Шемонаев В.И. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ, ВНЕДРЕННЫЕ В НЕАДЕКВАТНОЙ ПОЗИЦИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 3.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29915 (дата обращения: 06.06.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник