Ошибки и осложнения при лечении периодонтита презентация

1. Ошибки и осложнения в диагностике периодонтита и в процессе эндодонтического лечения

А.Д.Багателия, 331 гр.

2. Ошибки и осложнения можно разделить на следующие группы:

I. Ошибки на этапе диагностики
периодонтита;
II. Ошибки на этапе препарирования и
инструментации корневых каналов зуюов;
III. Ошибки на этапе проведения
медикаментозной обработки;
IV. Ошибки на этапе пломбирования
корневых каналов зубов

3. Ошибки на этапе диагностики периодонтита

• Они встречаются тогда, когда не дифференцируют
заболевания краевого (маргинального) и
верхушечного (апикального) периодонта; ошибки,
как правило, связаны с неправильной оценкой
симптомов воспаления краевого периодонта.
Проверяя один симптом (болезненность при
боковой перкуссии зуба), который бывает не резко
выражен, врач не придает ему значения. В то же
время тщательное рентгенологическое
исследование, обследование зубодесневых
карманов показывают в этих случаях наличие
процесса у края периодонта.

4.

К ошибкам в диагностике в субъективной части
обследования приводят поверхностно собранный
анамнез, касающийся характера боли,
игнорирование сведений о времени, прошедшем с
момента появления первых признаков
заболевания, данных о динамике его развития,
включая ранее проведенные лечебные
мероприятия. Объективное обследование
начинают с внешнего осмотра больного. Затем
проводят осмотр зубов, причем нельзя
ограничиваться одним зубом, на боль в котором
указывает пациент, это чревато диагностической
ошибкой.

5.

Зондирование входа в полость зуба, равно
как и устьев корневых каналов,
безболезненно, что свидетельствует о гибели
пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах
с несформированным корнем, в корневой
канал может врастать грануляционная ткань из
периапикального очага поражения. В таких
случаях при зондировании устьев корневых
каналов выявляется кровоточивость, однако
само зондирование практически
безболезненно.

6. Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда

указывает на наличие
острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии
обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента.
При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется
перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так,
чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама
перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент
смог определить разницу между здоровым и больным зубом.

7. Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность

•Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или
обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба
за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления
степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных
пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается
покачивать его в вестибуло-оральном направлении.
Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в
лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени
подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей —
горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое
вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления
периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при
переломе корня в средней или коронковой части.

8. Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на

рентгенограмме
периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной
пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика
заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие
изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения
не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на
рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не
наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы
периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства
не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем
серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность
(плотность), как и нормальная ткань периодонта. При скоплении большого
количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение
периодонтальной щели. У некоторых больных на 3—5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной
щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе.
Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических
границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества
стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют
решающее значение в установлении диагноза.

9. Ошибки могут возникать и при неверной интерпретации рентгенограмм области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров

верхней
челюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда принимается за очаг деструкции
костной ткани.
Достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при
эндодонтическом лечении имеет как диагностическое, так и
прогнатическое значение. Наиболее часто используются внутриротовая
(прицельная) рентгенография зубов на пленку, а также
радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность
данных методик может быть снижена из-за взаимного наслоения
рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек
корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать
причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и
проведении эндодонтического лечения различных

10. Ошибки на этапе препарирования и инструментации корневых каналов

1. На подготовительном этапе:
• Инфицирование корневого канала
• Отсутствие адекватного доступа к устью
канала
• Перфорация дна и стенок полости зуба

11. 2.В процессе механической обработки корневого канала

• Обтурация просвета корневого канала дентинными
опилками
• Образование апикального уступа при искривлении
канала
• Чрезмерное латеральное расширение средней
трети канала по внутренней кривизне корня
• Перфорация стенок корня
• Разрушение анатомического(физиологического)
сужения
• Перелом инструмента в канале
• Неполное удаление корневой пульпы

12. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра

13. Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости,

неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля
введения эндодонтического инструмента . Следствием являются
следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют
полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно
приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры
зуба.
Неполное раскрытие полости зуба

14. Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и

пломбирование необнаруженных каналов.
Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе
формирования полости может привести к некачественному
эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей
вызывает снижение устойчивости зуба к механическому
воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является
формирование правильного доступа, который
характеризуется отсутствием нависающих краев и
прямолинейностью стенок полости, которые должны быть
ровными, без шероховатостей и зазубрин.

15. Некачественная обработка стенок полости

16.

• Травмирование корневой пульпы. При лечении
пульпита ампутационным методом возможно
травмирование корневой части пульпы в случае
отсутствии адекватного доступа к устьям каналов
• Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет
кровотечение из канала вследствие разрыва
сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной
прокладки над устьем канала под давлением
способствует нарушению кровообращения и
функционирования корневой пульпы. В любом
случае травма корневой пульпы повышает риск
неэффективного лечения пульпита биологическим
методом.

17. Гипертрофированная десна препятсвует обзору полости

18. Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина

и последующим
осторожным удалением крыши пульповой камеры.
Рис. Лечебная прокладка над устьями каналов

19.

• Перфорация корневого канала по локализации
может произойти на цервикальном уровне,
средней или апикальной трети канала
• Апикальная перфорация:
I. Неправильное использование вращающихся
инструментов , их выбор в искривленных
корневых каналах с выраженными изгибами
II. Неадекватные действия ручными
инструментами
III. Идиопатическая корневая резорбция

20. Профилактика

• Предварительное рентгенологическое обследование
• Ручным инструментам придается изгиб,
соответсвующий кривизне канала
• Антикурвантная техника прохождения с помощью Safety
Hedstroem files(H- файл с односторонней гладкой
поверхностью рабочей части
• Кальцифицированные корневые канала проходят
инструментами из углеродистой стали
• Использование гибких ручных инструментов(
вращающиеся Ni-Ti с неагрессивной верхушкой)
• Рентгенологический контроль
• Отказ от вращающихся инструментов на жестком
стержне с агрессивной верхушкой

21. Перелом инструмента

• Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла
(изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при
прохождении и расширении узких, искривленных, ранее
запломбированных каналов Основными причинами данного
осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью
корневого канала; нарушение последовательности использования
эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета
показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения;
приложение значительного усилия при ручной или машинной
эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная
многократным использованием инструмента.
• Профилактика поломки инструмента заключается в строгом
соблюдении режима работы, использовании инструмента по
показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения
инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется
использование эндолубрикантов.

22. 1-отлом инструмента в канале 2-введение изогнутого файла

23. Ошибки на этапе проведения медикаментозной обработки корневых каналов

• Наиболее распространенной причиной
осложнения после эндодонтического
лечения является некачественная очистка
корневой системы каналов без
использования ирригаторов и неплотная ее
обтурация
• недостаточно уделяется внимание выбору
и применению антисептиков в эндодонтии

24.

В настоящее время общепризнанными антисептиками
являются гипохлорит натрия (3–5%-ный), хлоргексидин и
антисептики, а также ЭДТА, которые оказывают
эффективное воздействие на микроорганизмы корневого
канала и растворяют смазанный слой, образующийся на
поверхности дентина при его препарировании. Эти
препараты в качестве ирригаторов рекомендуют
использовать для дезинфекции, и они должны быть
зафиксированы в канале не менее 10–15 минут. Следует
помнить, что если раствор гипохлорита натрия вывести за
верхушку, особенно под большим давлением, то он
вызывает сильную боль и раздражение тканей
периодонта в течение длительного времени. В таких
ситуациях следует неоднократно промыть канал до
прекращения боли, а затем использовать хлоргексидин и
временное пломбирование с препаратами кальция.

25.

Необходимо подчеркнуть, что ни один инструмент не должен
вводиться в полость зуба для медикаментозной дезинфекции
каналов без ирригации антисептиков. В качестве антисептиков
клинически оправданы и считаются эффективными растворы:
Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid (0,5–5%-ный),
Chlorhexidine (0,2%-ный), гипохлорит натрия и др. Они
используются на всех этапах коронкового и корневого
препарирования, в том числе при проведении ампутации и
экстирпации пульпы. Последующая инструментальная
обработка канала с обязательной ирригацией антисептиков
проводится во избежание контаминаций и осложнений.
Качественная и плотная обтурация системы корневых каналов
достигается при следующих условиях: тщательное их
высушивание; измерение длины; умелое применение методов
обтурации корневого канала на всем протяжении корня;
обязательная изоляция зуба от слюны. Идеальные условия
создаются при использовании коффердама.

26. Ошибки на этапе пломбирования корневых каналов зубов

• Неполное и недостаточное обтурирование
корневого канала в основном обусловлено
неправильным определением рабочей длины,
неполным прохождением канала, применением
методики одного гуттаперчевого или серебряного
штифта в каналах, имеющих овальную,
гантелеобразную, щелевидную (неправильную)
форму, не соответствующую форме штифта, а также
использованием для пломбирования жидко
замешанной пасты (с помощью
каналонаполнителя). В результате неизбежна
усадка, а также растворение пасты через некоторое
время после пломбирования.

27. А-правильно обтурированный канал, б-неполное обтурирование

28.

Причинами некачественной обтурации канала могут быть:
• – незнание принципов эндодонтического
препарирования;
• – отсутствие полного набора соответствующего
эндодонтического инструментария;
• – недостаточный опыт работы;
• – отсутствие контроля прохождения корневого канала
(не проводится определение рабочей длины корневого
канала);
• – недостаточный уровень знаний о материалах для
обтурации корневой системы канала (использован
только силлер и др.);
• – недостаточные практические навыки по латеральной
и вертикальной конденсации с использованием
гуттаперчевых штифтов.

29. Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической

обработки корневого канала.
Результатом является разрушение физиологического
апикального сужения. Оно может нарушаться также
вследствие хронического воспалительного процесса в тканях
апикального периодонта. Кроме того, существует реальная
возможность выведения материала за апекс при
использовании машинного каналонаполнителя. Риск
возникновения осложнения резко возрастает при
пломбировании корневого канала без учета рабочей длины.
Выведение пломбировочного материала за пределы
апикального отверстия наблюдается в случае использования
большого количества силера, а также в результате
избыточного давления в процессе конденсации
пломбировочного материала в корневом канале.
рис. Выведение достаточного кол-ва силера за апекс.

30. Выведение силера за апекс

31. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может быть результатом:

• – нарушений методик работы при
эндодонтических манипуляциях;
• – использования механического
каналонаполнителя на высокой скорости, что и
приводит к выведению пломбировочного
материала за верхушку зуба;
• – отсутствия верхушечного сужения
вследствие резорбции верхушки корня при
хронических апикальных периодонтитах
(гранулематозном или гранулирующем)

32.

Выталкивание гуттаперчевого
штифта за апекс может быть
следствием неправильного
определения рабочей длины
и/или неверного выбора размера
основного штифта
Выведение гуттаперчи за пределы
верхушки корня возможно в
процессе латеральной
конденсации гуттаперчи

33.

• Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах
эндодонтического лечения; грамотное формирование
корневого канала; сохранение целостности анатомического
(физиологического) сужения.
• Если выведение небольшого количества силера за пределы
апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку
он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за
верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически
инертна, способна длительно поддерживать воспаление в
тканях апикального периодонта, являясь механическим
раздражителем.
• Выведение пломбировочного материала в значительном
количестве за верхушку корня сопровождается болевыми
ощущениями, иногда значительными (особенно при
пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного
материала через свищевой ход. Описаны случаи появления
парестезии в результате попадания пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал, сопровождающиеся
болью. В таких ситуациях назначают анальгетики, и со
временем (3–5 дней) боли прекращаются.

34.

• Продольный перелом корня возможен в процессе
латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и
является следствием чрезмерного истончения
стенок корневого канала в процессе механической
обработки. Кроме того, продольный перелом корня
может наблюдаться при сильном боковом
давлении на спридер в процессе конденсации
гуттаперчевых штифтов.
• Меры профилактики — оценка состояния твердых
тканей корня зуба, их толщины, а также
совершенствование мануальных навыков и
приложение адекватных усилий в процессе
конденсации гуттаперчевых штифтов.

35.

• Для предотвращения боли после пломбирования корневых
каналов необходимо правильно выполнять корональноапикальную или апикальнокорональную подготовку каналов к
обтурации и соблюдать методику их заполнения.
Определяющими факторами в развитии постпломбировочной
боли может быть недостаточная экстирпация с неадекватной
дезинфекцией, а также перепломбировка корневых каналов.
При этом одинаково неблагоприятны как перепломбировка, так
и недопломбировка корневого канала, поэтому во время
эндодонтического лечения зубов ( особенно многокорневых)
заполнение корневых каналов проводится строго до
апикального отверстия при периодонтите и физиологического
— при пульпите, что позволяет минимизировать риск
появления постпломбировочной боли.
• Значительное выведение пломбировочного материала за
верхушку корня возможно, если в области апекса уже
сформирован очаг деструкции костной ткани (хронические
формы апикального периодонтита). Однако необходимо все же
не допускать выведения герметика через апикальное
отверстие, а также попадания пломбировочных материалов в
гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

36. Профилактика осложнений

Эндодонтическое лечение проводят по показаниям, и выбор метода зависит от
конкретного диагноза соответственно классификации. Предполагаемые
диагнозы: 1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния
пульпы), витальная или девитальная экстирпация. 2. Острые и хронические
формы апикального периодонтита. Этапы эндодонтического лечения
включают: – эндодонтическое коронковое препарирование с учетом признаков
зуба в 3 проекциях и его анатомических параметров; – эндодонтическое
корневое препарирование (инструментальная и медикаментозная обработка
каналов с учетом характерных признаков 2-й и 3-й проекций зуба); – выбор
соответствующего эндодонтического инструментария и антисептиков для
работы в канале на различных его уровнях; – выбор коронально-апикальной
или апикально-корональной техники для механической обработки каналов; –
определение длины корневых каналов; – выбор силлеров и методики
использования гуттаперчи (латеральная и вертикальная конденсация); –
качественная обтурация корневой системы на всем протяжении под контролем
рентгенограммы; – восстановление анатомической формы зуба (вид
реставрации). Практически важно при выполнении этапов работы в
эндодонтии: – сделать рентгенологический снимок до препарирования; –
соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-римеры —
180º, К-файлы — 90º, при узких искривленных каналах угол поворота
рекомендуется уменьшить до 20–30º. Н-файлы вращать нельзя; – по
показателям использовать гели для расширения корневых каналов; –
своевременно выбраковывать негодные инструменты.

37.

Оценку качества эндодонтического лечения и
прогноз проводят по клиническим и
рентгенологическим признакам.
Непосредственно после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– пациенту должны быть привиты правила ухода за
полостью рта;
– показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны
быть откорректированы;
– на рентгенограмме корневые каналы должны
быть запломбированы до верхушки (при
апикальном периодонтите) или до
физиологического отверстия (при определенных
формах пульпита).

38.

В отдаленные сроки после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– уровень стоматологического статуса ротовой полости благоприятный;
– при наличии очага в области апекса деструкция периодонта
завершается в течение 2–3 лет.
Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года
после пломбирования, динамичное наблюдение
— в течение 2 лет.
Основные классические стандарты эндодонтии: 1. Этиологическое
лечение и профилактика как осложненного кариеса, так и
окружающих тканей в полости рта.
2. Адекватная диагностика пораженного зуба с оценкой окружающих
тканей.
3. Соблюдение правил техники эндодонтического препарирования
(коронкового и корневого).
4. Плотная обтурация на всех уровнях корневого канала и реставрация
зуба.
5. Динамическое наблюдение (рентгенологическое обследование через
2–3 года).

39. Спасибо за внимание!

• Главная
• Пациентам
• Статьи
• Ошибки при лечении периодонтита

Ошибки при лечении периодонтита

К сожалению, в некоторых случаях лечение зубов проводится с ошибками, которые могут стать причиной осложнений и потребовать дополнительного курса терапии. Причем достаточно часто возникают осложнения и ошибки при лечении периодонтита – воспалительного заболевания тканей, расположенных рядом с зубным корнем. В ходе воспалительного процесса страдает зубной связочный аппарат, а также окружающая верхушку корня костная ткань.

Как правило, периодонтит развивается как осложнение пульпита, когда инфекция по корневым каналам проникает в околозубные ткани и постепенно у верхушки корня образуется гнойный абсцесс. Однако в ряде случаев заболевание может быть вызвано травмой. Такое воспаление опасно прежде всего тем, что приводит к резорбции костной ткани, формированию гнойного мешка (гранулемы или кисты) и,при не проведенном своевременно лечении, дальнейшему распространению гнойного процесса на костную ткань челюсти, мягкие ткани ротовой полости, лица и шеи. Зачастую зуб спасти не удается, особенно в тех случаях, когда осложнения периодонтита уже дали о себе знать, или же первичное лечение было проведено некачественно.

Основные ошибки при лечении периодонтита

Наиболее часто в процессе терапии допускаются такие ошибки:

• Недостаточно тщательная обработка корневых каналов, когда очаги инфекции остаются и продолжают разрушать ткани.
• Некорректное раскрытие отверстия на верхушке корня: неполное раскрытие, которое не обеспечивает нормальный отток гнойного экссудата, или же, наоборот, вскрытие с чрезмерным напором, когда гнойное отделяемое проталкивается в окружающие верхушку ткани.
• Перфорация стенки корневого канала.
• Выведение пломбировочного материала за верхушку корня.
• Неполное доведение пломбировочного материала – в этом случае материал не достигает верхушечного отверстия и остается «свободное пространство» для дальнейшего развития инфекционного процесса.
• Неправильная оценка состояния зуба: в некоторых случаях врач принимает решение об удалении вполне жизнеспособного и подлежащего терапии зуба, в других – пытается лечить заведомо «мертвый» зуб.

Как правило, все указанные ошибки при лечении вызывают осложнения периодонтита.

Осложнения при лечении периодонтита

Главными осложнениями, возникающими вследствие некорректно проведенной или несвоевременной терапии, считаются:

• Переход патологического процесса из серозной формы в гнойную с формированием обширного абсцесса.
• Флегмона десны.
• Общее заражение крови – сепсис. Является смертельно опасным состоянием.

Для успешного исхода имеет значение не только когда, но и как лечится периодонтит: опытный стоматолог справится даже с запущенным заболеванием, тогда как не слишком грамотный или не имеющий должного опыта эндодонтической терапии врач вполне способен допустить ошибку. Если пациент в процессе лечения замечает, что его состояние ухудшается, боль усиливается и страдает общее самочувствие – крайне желательно срочно проконсультироваться у другого специалиста.

Периодонтит –  диагноз в современной стоматологии, которым называют воспаление зубного корня и тканей, прилегающих к нему. Данная патология возникает достаточно часто и при поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии может привести к полной потере зуба. Но даже при своевременно начатой терапии, могут развиваться ошибки и осложнения при лечении периодонтита.

Осложнения при периодонтите

Сам по себе периодонтит не является опасным для жизни заболеванием, но при наличии осложнений он может стать причиной серьезных проблем со здоровьем, вплоть до летального исхода. При лечении этого заболевания, очень важно соблюдать все правила асептики и антисептики, чтобы корневой канал не стал местом скопления и размножения патогенной микрофлоры, которая с током крови может разноситься по всему организму. Подобное осложнение может стать причиной развития сепсиса. Сложность диагностики в том, что во многих случаях начало болезни протекает скрыто. Лишь когда появляются симптомы общей интоксикации, сопровождающиеся головной болью, недомоганием, повышенной температурой тела, пациент обращается за медицинской помощью.

Не менее частым осложнением, с которым сталкиваются стоматологи, является хронический периодонтит со свищем. Чаще всего данное осложнение возникает на фоне гранулирующего периодонтита, при котором вокруг зуба формируется дефект близлежащих тканей, за счет разрастания грануляций. Они могут прорастать даже в надкостницу челюсти в области альвеолярного отростка. Позже в области верхушки зуба может развиваться дефект слизистой оболочки, который является свищевым ходом. В особо запущенных клинических случаях грануляции могут поражать слизистую оболочку рта и щек, что приводит к появлению косметического дефекта, и выделения гнойного содержимого из него. Диагностировать данную патологию помогает рентгенография, основываясь на результаты которой, врач разработает схему лечения.

Киста зуба – это более серьезное осложнение периодонтита, которое требует срочного хирургического вмешательства. Ведь даже после удаления зуба киста не рассасывается, а может еще больше прогрессировать. Но, как утверждает мировая статистика, истинная киста может появляться только в 3% всех случаев. Пациенты, подозревающие у себя зубную кисту, должны обратиться в стоматологическую клинику, где поведут дифференциальную диагностику, поставят диагноз и назначат необходимое лечение. Дело в том, что очень часто кисту путают с гранулемой, которая требует терапевтического лечения, а не оперативного. С точностью определить диагноз помогает гистологическое исследование.

К самым опасным ошибкам и осложнениям при лечении периодонтита относят остеомиелит челюсти, для которого характерно наличие гнойно-некротического, инфекционного поражения кости. Эта патология характеризуется лихорадкой до 40⁰, покраснением и опухлостью пораженного участка тела. Для дифференциальной диагностики врачи проводят ряд исследований, включающих:

• общий анализ крови (количество лейкоцитов и СОЭ существенно превышают норму);
• пункцию костной ткани;
• бактериологическое исследование;
• рентгенография костных тканей челюсти.

При подтверждении диагноза, пациента госпитализируют в стационар, где проводят комплексное лечение, включающее дезинтоксикационную, антибактериальную, общеукрепляющую и стабилизирующую терапию.

Врачебные ошибки

Не исключены также ошибки врачей, которые могут привести к развитию осложнений периодонтита. Осложнениями этого типа могут быть:

• неправильная механическая обработка зуба во время лечения;
• перфорирование бором стенок корневого канала;
• неправильно подобранный тип и размер инструмента;
• переизбыток введенного пломбирующего материала;
• полная герметизация зуба и отсутствие оттока экссудата;
• недостаточная пломба.

Если доказано, что осложнение периодонтита возникло по вине врача, то стоимость по лечению и реабилитации пациента возмещает клиника, в которой было произведено лечение.

Возможные осложнения после лечения

Осложнения периодонтита после лечения могут дать о себе знать как сразу после процедуры, так и по истечению 3-4 недель, во время которых развитие патологических процессов происходит скрыто.  Помимо всех, вышеописанных осложнений, врачи и пациенты могут сталкиваться с интоксикацией периодонта, которая возникает во время обработки корневого канала сильнодействующими препаратами.  Чаще всего это присутствует во время применения высоких концентраций формалина или фенола. Клинически это проявляется появлением притупленной боли в месте пораженного зуба, во время смыкания челюсти и акта жевания.

Врач проводит терапевтическое лечение с применением не раздражающих периодонт антисептических веществ (эвгенол, антисептический раствор фурацилина, гвоздичноемасло), физиотерапевтических процедур (введение йодида калия с помощью электрофореза). После 3-4 дней терапевтического лечения боли утихают, и стоматолог может провести окончательный этап пломбировки.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо обращаться к стоматологу при появлении первых симптомов, когда лечение можно провести консервативным путем. Ранняя диагностика и лечение – залог здоровых зубов и красивой улыбки.

Поделитесь в социальных сетях:

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.