Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

Витальная ампутация и типичные ошибки при ее выполнении. Методы их минимизации

Применение данного метода основывается на различиях в строении коронковой и корневой частей зуба, а именно их пульпы. Коронковая пульпа имеет рыхлое строение за счет наличия клеточных элементов и анастомозов сосудов. В случае возникновения воспаления происходят существенные изменения микроциркуляции внутри коронковой пульпы, что может спровоцировать застой крови и снизить общую степень жизнеспособности зуба, как органа механической переработки пищи.

Внутри корневой пульпы клеточные элементы отсутствуют, но преобладают соединительнотканные волокна, поэтому отек тканей в ней будет менее выраженным, сосуды не будут сдавленными, а уровень застойной гиперемии существенно снижен.

Такая особенность строения коронковой пульпы позволяет проводить ее ампутацию с последующим сохранением функции жизнеспособности.

Стоматологическое вмешательство, которое подразумевает удаление корней зуба и его коронковой части используется только в тех случаях, когда нет возможности сохранить пораженный кариесом, а также травмированный зуб. Иногда такой метод проводится в рамках ортодонтического лечения и исправления неправильного прикуса.

«Ошибки и осложнения, возникающие в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации» 👇

Оба описанных метода используются в лечении пульпита. Безусловно, данный процесс является сложным и требующим высокого уровня подготовки и ответственности от профессионалов стоматологической сферы.

Поэтому в процессе применения витальной ампутации и экстирпации могут возникать различные осложнения и ошибки, которые спровоцированы различными факторами.

Самой распространенной ошибкой называют неправильный выбор методики лечения. Если выбирается витальная ампутация, то нельзя применять ее для всех форм воспаления (острых и хронических).

Если стоматолог отказывается от дифференцировки формы воспаления, то это приводит к неблагоприятному исходу. Сохранение жизнеспособности пульпы может привести к некрозу тканей и развитию воспаления верхушечного периодонта при необоснованном расширении. Принятие решения о сохранении пульпы должно быть основано на конкретных диагностических данных, которые получаются различными методами от визуального осмотра и до рентгенографии.

Также ошибкой данной формы лечения называют неправильный выбор лекарственной терапии, и нарушении техники выполнения витальной ампутации. Предупреждаются все вышеописанные осложнения путем эндодонтического удаления пульпы, обработки каналов зуба и их последующей пломбировки.

Кроме того, при витальной ампутации обезболивание применяется по показаниям и в соответствии с уровнем здоровья больного человека. Следует отметить тот факт, что при витальной ампутации примерно четверть всех возникающих осложнений связана с некрозом корней пульпы и развитием периодонтита.

Ошибки выполнения витальной ампутации также связаны с неправильной диагностикой процесса.

Что касается витальной экстирпации, то в случае ее применения также возможно возникновение большого количества осложнений и ошибок.

Чаще всего возникают:

• перфорация полости зуба;
• отлом эндодонтического инструмента;
• ожог периодонта;
• неправильный выбор материала для подбора корневой пломбы.

Ошибки при витальной экстирпации и методы их минимизации

Типичной ошибкой при витальной экстирпации называют выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала или недостаточную пломбировку канала. При этом перфорационное отверстие закрывают гидроксилапатитом или серебряной амальгамой.

Если происходит неудачная попытка удаления отломленных инструментов, то показано лечение каналов с применением депофореза меди – кальция. При выраженной боли проводят выведение материала за верхушку коронки. Применяется метод облучения гелий – неоновым лазером, флюктуирующие токи, инъекции гидрокортизона.

В тяжелых случаях допускается применение микрохирургической операции или удаление избытка пломбировочного материала околокорневой области.

Кроме указанных осложнений, возникающих при витальной экстирпации, может развиваться мышьяковистый периодонтит и некроз десны, межзубных костных перегородок. Мышьяковый периодонтит лечится при помощи антидотов, например, электрофорезом йода. Воздействие производится на область проекции верхушки корня зуба. Для системы обтурации корневых каналов необходимо использовать индифферентные материалы.

Следует отметить тот факт, что осложнения наблюдаются в процессе лечения пульпита и после применения витальной ампутации и экстирпации, и после пломбировки корневых каналов. Обработка корневых каналов формалином, фенолом может вызывать интоксикацию периодонта с нерезкими болевыми ощущениями.

При лечении пульпита витальной ампутацией и экстирпацией возможно травмирование корневой части пульпы в случае адекватного доступа к устьям каналов. Также излишнее давление на бор может вызывать кровотечение из канала, разрыв нервно – сосудистого пучка. В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита.

Чтобы избежать данного состояния и осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полноценным иссечением дентина и последующим удалением крыши пульповой камеры с предельной осторожностью.

Ошибки и осложнения при витальной экстирпации

	Характер	Причина возникновения	Методы устранения
	осложнения		и профилактика
	1. Оптом	1 . Не создан удобный доступ	1 . Полное раскрытие полости зуба.
	инструмента	к устьям каналов	Удаление уступов
	в канале.	2. Низкое качество инструмента	2. Работа только качественным инст-
	Перфорация		рументарием
	стенки канала	3. Несоответствие размера инструмента диаметру канала 4. Небрежная работа в канале 5. Нарушение этапное™ обра-	3. Выбор инструментов соответственно диаметру канала 4,5. Знание техники и умение проводить инструментальную обработку. Повышение профессионального
		ботки канала	уровня
		6. Анатомические особенности	6. Рентгенологическое исследование
		строения канала — сужение или
		искривление канала
		7. Беспокойное поведение боль-	7. Проконтролировать эффектив-
		ного	ность обезболивания. Если инстру-
			мент сломан до экстирпации всей
			пульпы, показан электрофорез йода
			в соответствующем канапе. Если от-
			лом случился на этапе инструмен-
			тальной обработки канала и
			инструмент не извлекается, приме-
			няют импрегнацию (резорцинформа-
			линовый метод или серебрение)
	2. Кровотечение после	1 . Наличие рваной раневой поверхности	1 . Применение кровоостанавливающих растворов (3% раствор перекиси
	экстирпации		водорода, 5% раствор аминокапро-
	пульпы		новой кислоты; 0,25% раствор адрок-
			сона и пр.); диатермокоагуляция
		2. Неполная экстирпация	2. Повторная экстирпация
		3. Отрыв корневой пульпы за	3. С целью профилактики — проведе-
		апикальным отверстием и обра-	ние диатермокоагуляции перед
		зование заапикальной гематомы	экстирпацией

	. Ошибки и осложнения при выполнении биологического методе лечения
	Характер осложнения	Причина возникновения	Методы устранения и профилактика
	Сохранение самопроизвольной приступообразной боли сразу после лечения или даже усиление её	1 . Неправильно определены показания к этому методу лечения 2. Недостатки в проведении метода: несоблюдение правил асептики и антисептики, вызывающих повторное инфицирование; отсутствие герметизма повязки; неправильный выбор лекарственных препаратов 3. Индивидуальные особенности организма пациента	Лечение пульпита другим методом -витальной ампутацией или экстирпацией

Девитальная и витальная экстирпация пульпы: в чем отличия методов?

Хирургические методы лечения пульпита

Виды анестезий

3. Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия.

4. Субпериостальная инфильтрационная анестезия.

5. Спонгиозная (внутрикостная).

6. Интралигаментарная (в периодонтальную связку).

7. Интрасептальная (в межзубную перегородку).

8. Общее обезболивание (наркоз).

Внутрипульпарная и местная инфильтрационная и проводниковая анестезии – самые востребованные.

Наркоз в терапевтической стоматологии: неадекватное поведение, аллергия к местным анестетикам, большое количество зубов одномоментно.

Витальная экстирпация

I этап. Обезболивание.

Перед проведением анестезии необходимо тщательно собрать анамнез жизни:

— проводилась ли ранее анестезия, нет ли аллергии на пищевые продукты, другие медикаменты и т.д.

Самое грозное осложнение – анафилактический шок, длительность которого 2-6 минут. Предпочтительнее проводить пробу invitro («в пробирке»). На рутинном приёме часто используется провокационная проба: капнуть каплю анестетика под язык. Ожидать 10-15 минут. В случае осложнения при проведении анестезии – оказать неотложную помощь, а в зуб наложить мышьяковистую пасту для последующего проведения в следующее посещение девитальной экстирпации.

II этап. Препарирование кариозной полости.

При локализации полости в пришеечной области премоляров и моляров (V класс по Блэку) помимо препарирования кариозной полости для доступа к корневым каналам итебуется трепанация коронки зуба (доступ через жевательную поверхность зуба).

III этап. Раскрытие полости зуба.

Крышу полости зуба удаляем круговыми движениями тонкого фиссурного бора (аналогия с открыванием консервной банки).

IV этап. Ампутация коронковой пульпы.

Осуществляем с помощью острого экскаватора или шаровидного бора соответствующего диаметру полости зуба.

V этап. Расширение устья корневого канала.

Шаровидный бор малого размера, фиссурный, конусный бор на малых оборотах.

VI этап. Экстирпация пульпы.

Корневую пульпу удаляем с помощью пульпэкстрактора, который вводим в канал по боковой стенке до упора, поворачиваем 1-2 раза вокруг оси и извлекаем. Если манипуляция проведена правильно, то на инструменте остаётся конусовидный тяж иногда даже с дельтовидными ответвлениями. Но это только в неискривлённых и широких каналах. В изогнутых каналах для удаления корневой пульпы мы используем Н-файлы, которые изготавливаются методом нарезки. Поэтому Н-файлом можно совершать возвратно-поступательные движения (вперёд-назад), движения на себя, т.е. срезаем пульпу. А если осуществлять Н-файлом круговые движения, то произойдёт отлом инструмента в канале.

VII. Остановка кровотечения (гемостаз).

Вносим в корневой канал на турунде (на корневой игле) 3% раствор перекиси водорода, аминокапроновую кислоту, «Капрофен». Гемостаз иногда отнимает 20 минут. При безуспешной попытке остановить кровотечение используют диатермокоагуляцию (действие электрическим током). Часто кровоточивость из корневого канала во время экстирпации связана с неполным удалением пульпы. Применение для медобработки канала 3% р-ра гипохлорита натрия, который растворяет остатки пульпы, приводит к остановке кровотечения.

VIII. Инструментальная и медикаментозная обработка канала.

Цель механической обработки – придать конусность каналу по возможности. Техника Stepback(«шаг назад») при пульпитах. Медикаментозную обработку канала осуществляем 3% р-ром гипохлорита натрия (NaOCI), 2% р-ром хлоргекседина (R4 / Septodont/).

IX. Обтурация корневого канала.

X. Изолирующая прокладка, рентгенологический контроль.

XI. Пломба.

Витальная экстирпация осуществляется в одно посещение.

Девитальная экстирпация

Паста для девитализации содержит мышьяковистый ангидрид. Накладывается на вскрытый (!) рог пульпы на 24 часа (одни сутки) в резцы, клыки и премоляры, и на 48 часов (двое суток) в моляры. Выпускается в шприцах, дозаторах.

Для замедленной девитализации используется параформальдегидная паста, которая накладывается на 7-10 суток. Выделяется газообразный параформальдегид высокой концентрации, который вызывает некроз и мумификацию.

Показания: аллергия к анестетикам, комaндировка. В детской практике (менее токсична).

Механизм действия мышьяковистой пасты

Мышьяк – клеточный (протоплазматический) яд.

1. Действует на сосудистую стенку, наступает её паралич. Превалирует экссудация, сдавливаются нервные окончания и усугубляется воспаление.

2. Как протоплазматический яд мышьяк проникает вглубь клетки.

3. Вызывает зернистый распад миелиновой оболочки нервного волокна.

4. Действует на тиоловые соединения S-H, которые подобно «степлеру» скрепляют белковые молекулы. Разрушаются ферменты тканевого дыхания, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) пульпы.

5. В большом количестве выделяется гистамин и серотонин, что приводит к усилению боли.

Поэтому необходимо предупредить пациента о том, что в первые 2-4 часа после наложения мышьяковистой пасты боль усилится. Назначить обезболивающие препараты.

К моменту удаления пульпы (24 часа в однокорневых зубах и 48 часов – в многокорневых зубах) имеет место анабиоз пульпы.

Девитальную ампутацию осуществляем в 2 посещения.

I-е посещение.

1 этап. Частичное препарирование кариозной полости (некрэктомия).

Медобработка. Выявить и вскрыть рог пульпы (болезненная манипуляция).

Запомнить. Мышьяковистая паста накладывается на вскрытый рог пульпы!

Количество мышьяковистой пасты соответствует диаметру шаровидного бора № 1 (самый маленький бор). Поверх рыхлый ватный шарик. Изоляцию осуществляем водным дентином или дентин пастой.

Пациент не должен принимать пищу в течение 2 часов, пока не затвердеет дентин-паста. В противном случае нарушится герметизм временной пломбы, и мышьяковистая паста может просочиться в десневой сосочек в случае пришееечной локализации полости или на апроксимальном контакте. В этом случае произойдёт некроз десневого сосочка.

II посещение. Проверить герметизм временной пломбы, удалить её. Далее все этапы, как у витальной экстирпации. Работать комфортнее, так как отсутствует кровоточивость.

При облитерированных корневых каналах накладывается мумифицирующая паста (на основе резорцин-формалиновой пасты).

При тяжёлых психических нарушениях лечат ампутационным методом.

Комбинированный метод.

После наложения мышьяковистой пасты в проходимых каналах пульпу экстирпируют, а на устья непроходимых каналах из-за невозможности экстирпировать пульпу накладывают мумифицирующую пасту. Часто это 16, 26, 36, 46.

Воспаление пульпы

Cистематизация пульпитов. Основное требование к сформулированному диагнозу. Патогенез воспалительных процессов в пульпе. Функция одонтобластов. Субодонтобластические капилляры. Пульпиты, оставшиеся без лечения.

Патологическая анатомия пульпитов

Хронические формы пульпита. Дистрофические изменения пульпы( Вакуолизация одонтобластов. Сетчатая(ретикулярная)атрофияпульпы. Петрификация пульпы. Дентиклы.)

Методики инструментальной обработки корневого канала

Полное удаление содержимого корневых каналов, которое инициирует и поддерживает воспаление в периапикальной области

Девитальная пульпэктомия

Девитальная экстирпация (пульпэктомия) — это метод полного удаления пульпы после

предварительной ее девитализации.

Девитальную акстирпацию применяют при всех формах воспа­ления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротив­ляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней.

Девитальная экстирпация пульпы, как и ампутация, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболива­ющим препаратам.

Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом — девитализируют пульпу, при втором — проводят ее полное удаление — экстирпацию.

Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы.

Первый этап. Туалет полости рта, обезболивание (аппликаци­онное, прием aнaльгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др).

Второй этап. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей пасты и гер­метической повязки. Ввиду резкой болезненности пульпы удале­ние размягченного дентина можно проводить острым экскавато­ром. Препарирование кариозной полости проводят частичное с целью обеспечения хорошего доступа к пульпе и создания усло­вий для фиксации герметической повязки.

Обязательным условием при лечении острого пульпита являет­ся вскрытие рога пульпы. Полость зуба вскрывают острым экскава­тором или шаровидным бором путем послойного снятия размяг­ченного дентина со дна кариозной полости в проекции рога пульпы. Если после вскрытия полости зуба возникает сильная боль, в кариозную полость следует внести анестетик на ватном ша­рике. При вскрытии полости зуба создаются условия для оттока воспалительного экссудата, что приводит к уменьшению боли, осо­бенно при остром гнойном пульпите. После прекращения боли на участок вскрытой полости зуба зондом наносят девитализирующую пасту, затем на нее кладут ватный тампон, слегка смоченный анестетиком, и полость зуба закрывают герметической повязкой (искусственный дентин на воде), которую накладывают осторожно без давления. При наложении мышьяковистой пасты следует об­ратить особое внимание на герметизацию кариозной полости, что­бы мышьяковистая кислота не просочилась между повязкой и стенкой кариозной полости. При негерметично наложенной повязке мышьяковистая кислота может вызывать токсический папиллит или локализованный пародонтит. Пасту накладывают на 24 ч в однокорневых и на 48 ч — в многокорневых зубах.

Читать еще:  Бормашина: что это такое и зачем применяется для зубов, как выглядит на фото, существуют ли портативные варианты?

Первый этап. После опроса и объективного обследования паци­ента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости.

Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскры­тию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсут­ствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины мо­жет быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на кон­тактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на языч­ные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие зу­ба. И лишь после этого переходят ко второму этапу.

Второй этап. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба сре­зают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны перехо­дить в стенки полости зуба.

Третий этап. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампу­тацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампута­ция обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной

Четвертый этап. Раскрытие устьев каналов и удаление устье­вой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами ти­па Gates-Glidden.

Пятый этап. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого долж­ны соответствовать размерам корневого канала леченого зуба.

Шестой этап. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов.

Для медикаментозной обработки корневых каналов после экс­тирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина и др.

Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям, описанным в предыду­щей главе.

Седьмой этап. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.

Восьмой этап. Пломбирование кариозной полости.

Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой витальной экстирпации.

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Этот метод лечения представляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии. Показаниями к применению этого метода явля­ются такие формы воспаления пульпы, как острый диффузный пульпит, хронический фиброзный пульпит, хронический гипер­трофический, хронический конкрементозный пульпит, которые развились в многокорневых зубах с различной степенью проходи­мости корневых каналов. При лечении пульпита в таких зубах вы­полняют все этапы метода девитальной экстирпации.

Первое посещение. Частичное препарирование кариозной полос­ти, вскрытие полости зуба, наложение девитализирующей (мышь­яковистой или параформальдегидной ) пасты, герметической по­вязки.

Второе посещение. Окончательное препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы, расширение устьев каналов. Затем из проходимого канала, обычно это дистальный канал моляров нижней челюсти или небный канал моляров верхней челюсти, полностью удаляют девитализирован-ную пульпу (экстирпация) и после медикаментозной и инструмен­тальной обработки канал пломбируют одной из твердеющих паст до верхушечного отверстия корня зуба.

Девитализированную пуль­пу, сохранившуюся в искрив­ленных непроходимых кана­лах, покрывают мумифицирую­щей пастой (резорцин-форма­линовой, трикредент, форедент

и др.). Зуб закрывают временной пломбой. Через 7-10 дней при отсутствии жалоб со стороны пациента и при положительных ре­зультатах объективного исследования зуба и окружающих тканей временную пломбу нужно заменить на постоянную из компози­ционного материала или цемента (рис. 55).

Рис. 55. Комбинированный метод лечения пульпита.

1 — корневая пломба; 2 — мумифици­рующая паста; 3 — пломба; 4 – корневая пульпа.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Экстирпация пульпы — эффективный способ сохранения зуба

Воспалительные процессы, развивающиеся во внутренних тканях зуба, на определенном этапе прогрессирования затрагивают пульпу.

Чаще всего это происходит при периодонтите и пульпите. Если данный фрагмент по каким-либо показаниям не подлежит терапии, его удаляют. В медицинской практике эта манипуляция получила название экстирпация.

Содержание статьи:

Суть метода

Пульпа – мягкая полостная ткань, в составе которой сосуды, лимфатические и нервные отростки. Она питает орган необходимыми компонентами и классифицируется как сложный фрагмент зуба.

Экстирпация – хирургическое мероприятие, целью которого является полная ампутация соединительных участков, заполняющих полостную область зубной единицы.

Процедуру выполняют на уровне верхушечного прострaнcтва. Только так можно полностью ампутировать пульпу.

Показания и ограничения

Операция показана в следующих клинических случаях:

• пульпит – степень прогрессирования, которого уже успела нанести органу необратимые изменения;
• пародонтогенный вариант течения заболевания;
• перелом коронковой части зуба, осложненный задействованными в патологический процесс внутренними тканями органа;
• отсутствие положительной динамики от других проведенных методов терапии, когда оперативное вмешательство – единственно возможный вариант устранения проблемы.

Кроме того, манипуляция может проводиться и на фоне абсолютно здоровых соединительных тканей полости, как предварительное мероприятие при планируемой искусственной реставрации методом протезирования.

Поскольку данный вариант лечения классифицируется как хирургическое вмешательство, он сопряжен с рядом ограничений к применению:

• абсолютная непроходимость каналов корневой части зуба;
• склонность корня к саморассасыванию – такие случаи не редкость, если речь идет о молочных единицах;
• патологическая несформированность корня;
• соматические диагнозы, протекающие в тяжелой форме;
• низкий иммунитет;
• ВИЧ — инфекции и СПИД;
• индивидуальная непереносимость компонентов препаратов, используемых в качестве анестезии.

Тактика грамотного лечения острых форм пульпита и возможные осложнения.

Заходите сюда, если интересуют признаки серозно гнойного пульпита.

Два варианта

В отечественной стоматологической практике с успехом применяются два основных метода устранения патологии – витальный и девитальный.

Первый вариант проводится за один визит к стоматологу. Во втором – потребуется как минимум, два посещения врача.

Целесообразно более детально рассмотреть оба варианта. При этом важно понимать, что окончательный выбор всегда остается за специалистом, исходя из клинической картины заболевания и проявляющей симптоматики.

Основное преимущество витальной экстирпации состоит в одномоментности выполнения процедуры. Все проводится за один сеанс.

Кроме того, данный способ предполагает использование в процессе проведения манипуляции девитализирующих составов и препаратов, пагубно сказывающихся на качественном состоянии периодонта.

Пошаговый алгоритм витального хирургического удаления выглядит следующим образом:

• подтверждающая диагностика наличия заболевания;
• подготовка рабочей площади – чистка пораженного фрагмента органа;
• введение обезболивающего препарата с предварительным тестированием на его переносимость;
• изоляция от слюнного секрета рабочей зоны – для этого используют коффердам, специальную ткань, сделанную из латексного материала с отверстиями для единиц челюстного ряда.

Наложение лоскута препятствует проникновению внутрь патогенных микроорганизмов и бактерий и исключает инфицирование в момент операции;

полостной надрез зубного свода;

непосредственно экстирпация;

определение величины корневого канала;

формирование нормального положения канала и последующая тщательная его обработка антисептическими и обеззараживающими составами;

постановка постоянной пломбы.

Процедypa удаления пульпы данным способом подразумевает использование рашпиля или пульпэкстрактора.

Инструмент вживляется до упора в канал, после чего прокручивается на два оборота и выводится из кариесной части на поверхность. Затем процедуру повторяют еще раз.

Существует и другой метод – эвакуация. Распавшиеся фрагменты тканей извлекаются в несколько приемов.

Инструмент вводят в канал под антисептической емкостью, постепенно наполняя его на две трети объема. Так можно избежать глубокого попадания пораженных фрагментов и вымыть их наружу.

Последний способ наиболее востребован среди специалистов и популярен среди пациентов по причине его щадящего воздействия на зуб.

Единственный минус – невозможность применения, если у больного наблюдается непереносимость анестетиков. Кроме того, при эвакуации пораженных фрагментов присутствует риск осложнений вследствие неполного удаления пульпы.

Насколько эффективен метод депофореза при лечении корневых каналов.

В этой публикации мы озвучим цену лечения зубов под микроскопом.

Здесь http://www.vash-dentist.ru/lechenie/zubyi/intraligamentarnaya-anesteziya.html предложена техника проведения интралигаментарной анестезии в стоматологии.

Девитальный

Принцип его воздействия основан на полной ампутации соединительных полостных тканей только после того, как она будет полностью умерщвлена. Для этой цели применяют:

• пасты, в основе которых содержится компонент мышьяка;
• парафармальдегидный состав.

В клинических ситуациях, когда в ходе терапии полностью пройти каналы не представляется возможным, для умерщвления тканей в затрудненных к проникновению, зонах, используется методика электрохимического некроза.

При его применении требуется обезболивание, так как порог чувствительности не позволит воздействовать на ткани зуба током без предварительной анестезии.

• чрезмерная чувствительность или непереносимость девитализирующих компонентов;
• пульпит, осложненный гнойными очаговыми формированиями;
• присутствие такой патологии, как несформированный до конца, корень.

Операция требует двух посещений клиники. При первом визите пациенту проведут:

• полную диагностику;
• подготовку и чистку рабочей поверхности, антисептическую промывку и обработку корневых каналов;
• вскроют полость органа;
• наложат умерщвляющую ткани, пасту;
• постановку временной пломбы из цементных композитов.

Второе посещение обычно назначается через двое суток, если применялся мышьяк, и через неделю с использованием параформальдегида.

Доктор проведет следующие манипуляции:

• извлечет временную пломбу;
• предоставит доступ к каналам зуба;
• полностью ампутирует пораженную пульпу;
• очистит каналы;
• выполнит пломбировку на постоянной основе.

Метод считается кардинальным, сопряженным с негативным токсическим влиянием на периодонт девитализаторов, поэтому его применение носит ограниченный характер и оправдано, только если витальная экстирпация имеет противопоказания к использованию.

Возможные осложнения

Оперативное вмешательство перечисленными способами не исключает риск формирования осложнений, основные из которых:

раздражение периодонта – сопровождается болевым синдромом различной степени интенсивности, плохо купируется aнaльгетиками.

Патология является следствием механического разрыва соединительных фрагментов от верхушечного отверстия. Требует выполнения процедуры флюктооризации/дарсонвализации;

периодонтит травматического характера – развивается в результате проникновения частичек пломбировочного компонента за пределы корневых каналов. Требует повторного оперативного вмешательства, повторной чистки, извлечения фрагментов и нового наложения пломбировочного материала;

ожог мягких зон слизистой – возникает вследствие некорректно выполненной процедуры диатермокоагуляции. Устраняется путем антисептической обработки пораженного участка и назначением противовоспалительного терапевтического консервативного лечения;

перфорация корневой зоны – данное явление возникает, благодаря нарушению технологии проведения операции, несоблюдению всех этапов стоматологического протокола, вследствие чего происходит прободение стенок медицинскими инструментами.

Это может спровоцировать серьезную патологию, в частности, остеомиелит. К сожалению, в большинстве случаев единственное решение – удаление пораженного зуба.

Кроме того, причинами формирования осложнений могут стать несоблюдения врачебных рекомендаций на этапе реабилитации.

Например, игнорирование необходимости повторного визита к доктору, слишком долговременное нахождение в полости умерщвляющих клетки зуба, препаратов.

Соблюдение всех назначений и рекомендации специалиста минимизирует риск развития рецидивов в несколько раз.

Стоимость лечения определяется следующими факторами:

• строением зуба и количеством корней;
• общей клинической картиной течения заболевания;
• медицинским препаратами и дополнительным средствами, используемыми в момент манипуляции;
• регионом проживания пациента;
• статусом лечебного учреждения.

В среднем, по регионам, такое лечение обойдется пациенту от 2 500 рублей – при наличии одного канала, до 5 000 рублей при трехкaнaльном пульпите.

В данную сумму стоимость диагностических процедур и предварительная консультация стоматолога, не входят.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

К сожалению, ранняя диагностика заболевания на этапе его формирования, практически недоступна. Имеющиеся в арсенале большинства лечебных учреждений способы диагностики позволяют выявить патологию только тогда, когда единственный способ ее устранения – экстирпация.

Если вы на практике сталкивались с данным способом лечения заболевания, оставить свой комментарий можно в соответствующем разделе. Ваше мнение может стать кому-то весьма полезным.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Лечение острого и хронического пульпита

Лечение пульпита – это комплекс лечебно-диагностических манипуляций, направленных на устранение воспалительного процесса в пульпе и предупреждении его распространения на ткани верхушечного периодонта.

Какие методы лечения воспаления пульпы существуют:

Консервативный (биологический) метод

Данный метод применяется с целью сохранения тканей пульпы и снятия воспалительного процесса в ней с помощью лекарственных препаратов.

В каких случаях целесообразно использовать биологический способ:

• При случайном вскрытии здоровой пульпы во время препарирования кариозной полости.
• Начальные стадии пульпита («гиперемия» о ВОЗ).
• Травма зуба, например, перелом коронки с обнажением пульпы.

В любом случае это должны быть обратимые состояния, иначе возможно распространение процесса на всю коронковую пульпу.

Однако на стоматологическом приеме данный метод применяются очень редко.

В свою очередь, биологическое лечение можно провести двумя способами.

Прямое покрытие

При обнаружении вскрытия полости зуба во время препарирования или при травме первоначально нужно убедиться в жизнеспособности пульпы. Считается, что если пульпа кровоточит более 4-6 минут, то в ней уже происходят выраженные изменения и такой способ терапии вряд ли будет успешным.

Стоит отметить, что при травме с обнажением пульпы помощь должна быть оказана как можно быстрее (желательно в первые 6 часов), иначе может присоединиться инфекция и необходимо будет удалять сосудисто-нервный пучок.

• Сначала промывают полость зуба стерильной водой и высушивают ее с помощью чистого тампона.
• На вскрытую точку накладывают препараты кальция.
• Затем закрывают полость зуба изолирующей прокладкой и постоянной пломбой.

После проведения такого лечения необходимо наблюдать за зубом каждые 2-3 месяца в течение года и оценивать жизнеспособность пульпы.

Непрямое покрытие

Проводится при существовании вероятности вскрытия пульпарной камеры во время препарирования глубокой кариозной полости.

После промывания и высушивания полости на самую глубокую ее точку накладывают кальцийсодержащий препарат, после чего – изолирующую прокладку и постоянную пломбу.

В некоторых случаях раз в 2-3 недели меняют лечебную прокладку (с кальцием) в течение нескольких месяцев.

Девитальная ампутация

Данную методику в настоящее время практически не используют. Единственное показание – плохо проходимые каналы (полностью облитерированные) у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Суть метода заключается в первоначальной девитализации (омертвлении пульпы) с помощью специальных девитализирующих средств. Во второе посещение удаляют коронковую пульпу, оставляют мумифицирующую пасту, накладывают прокладку и пломбу.

Девитальная экстирпация

Данная методика лечения пульпита предполагает удаление всей коронковой и корневой пульпы после ее предварительной девитализации.

• Воспаление пульпы
• Аллергия на местные анестетики, из-за чего противопоказана витальная экстирпация, которая проводится под местной анестезией.
• Отсутствие времени у пациента или врача на лечение при первом посещении.
• Отсутствие положительного результата от консервативного лечения.

Однако метод противопоказан при гнойном воспалении пульпы и аллергии на девитализирующую пасту.

Последовательность действий в первое посещение:

• Гигиеническая чистка причинного зуба.
• Препарирование кариозной полости и вскрытие пульпарной камеры.
• Наложение девитализирующего препарата.
• Временная пломба.

Во второе посещение проводят:

• Удаление временной пломбы.
• Расширение полости зуба и создания доступа к входу в корневые каналы.
• Механическая обработка каналов ручным или машинным способом с целью удаления остатков пульпы и размягченных стенок каналов, их расширения и сглаживания. Медикаментозная обработка (антисептиками).
• Пломбирование каналов до верхушки.
• Изолирующая прокладка и постоянная пломба.

После проведенного лечения обязательно необходимо провести рентгенологическое исследование с целью определения качества пломбировки каналов. Постоянную пломбу можно поставить как во второе, так и в третье посещение.

Витальная ампутация (пульпотомия)

Пульпотомия – это удаление коронковой пульпы с сохранением жизнеспособности пульпы в корневых каналах. Данная методика может применяться только для зубов с несформированными корнями.

• Диагностические мероприятия.
• Выбор метода лечения.
• Проведение местной анестезии.
• Чистка зуба от налета.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие и расширение пульпарной камеры.
• Удаление коронковой пульпы с помощью шаровидного бора большого размера или экскаватором.
• Остановка кровотечения – промывают теплой водой и высушивают стерильным тампоном.
• Устья корневых каналов закрывают препараты кальция.
• Накладывают прокладку и постоянную пломбу.

Витальная экстирпация (пульпэктомия)

Данный метод – наиболее часто применяемый в современной стоматологической практике. Пульпэктомия предусматривает полное удаление и коронковой, и корневой пульпы с дальнейшим заполнением каналов пломбировочным материалом.

Показанием к витальной экстирпации является любая форма необратимого пульпита. Противопоказание лишь одно – аллергические реакции пациента на местные анестетики.

• Первоначально проводят местное обезболивание (инфильтрационная анестезия – на зубах верхней челюсти, проводниковая – на зубах нижней челюсти).
• Зуб должен быть очищен от мягких и твердых зубных отложений.
• Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, ее раскрытие и расширение.
• Удаление коронковой пульпы.
• Определение устьев корневых каналов, их прохождение.

• Удаление пульпы из каналов с помощью пульпоэкстрактора.
• Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
• Пломбировка.
• Прокладка и постоянная пломба.

После лечения обязательно нужно провести рентгенологический контроль зуба.

Девитальная и витальная экстирпация пульпы: в чем отличия методов?

Стоматологи крайне редко в общении с пациентом употрeбляют такие слова, как витальная и девитальная экстирпация пульпы. Зачем устрашать и без того напуганного пациента?! А между тем если у вас есть запломбированные зубы во рту, с большой вероятностью вам проводили витальную экстирпацию. Что это за процедypa, когда и как она проводится, вы узнаете из статьи.

2 style=»text-align: center;»> Пульпа и ее значение

Прежде чем говорить о методах экстирпации, стоит сказать о пульпе. Известная большинству из нас как зубной нерв, пульпа представляет собой «мякоть» зуба, то есть его внутреннюю часть. Если посмотреть на зуб в разрезе, можно увидеть, что внутри него есть полость. Ее формы напоминают очертания самого зуба. Это пульпарная камера. Она заполнена рыхлой соединительной тканью, богатой нервными волокнами и кровеносными сосудами – пульпой.

На фото показана пульпа, пораженная кариозным процессом.

В пульпе выделяют коронковую и корневую часть. Зачастую в резцах граница между этими частями незаметная, а в премолярах и молярах она выражена ощутимо.

Пульпа в только прорезавшемся зубе у ребенка будет иметь большие размеры, чем у взрослого человека. Со временем, из-за отложения вторичного дентина, ее размеры будут уменьшаться. Дентинообразование – одна из важных функций пульпы. За ее осуществление отвечают клетки пульпы – одонтобласты.

Помимо этого, она выполняет трофическую функцию, обеспечивает питательными веществами остальные ткани зуба. Пульпа имеет высокую болевую температурную чувствительность, за счет чего обеспечивается ее рецепторная функция.

Считается, что пока в зубе есть пульпа, он живой. После ее удаления зуб становится хрупким, к тому же в ходе процедуры по удалению нерва приходится терять и значительный объем твердых зубных тканей. Поэтому врачи стараются оставить нерв живым или ампутировать лишь его часть. Но такая возможность есть крайне редко. Пациенты часто боятся обращаться к стоматологу и откладывают визит в клинику до тех пор, пока зубная боль становится невыносимой. В таких случаях патологический процесс поражает пульпу настолько, что лечение без ее удаления уже становится невозможным. Удаление пульпы и называется ее экстирпацией.

Если вовремя обращаться к стоматологу, удаления пульпы можно избежать!

Термин «экстирпация» произошел от латинского слова «exstirpatio», что переводится как «удаление с корнем». В медицине этот термин используется не только относительно пульпы зуба. Экстирпация может проводиться в отношении внутренних органов и желез. В стоматологии практикуется витальная и девитальная экстирпация пульпы. Они относятся к хирургическим методам лечения пульпита – воспаления пульпы.

При имплантации зубов часто приходится проводить синус-лифтинг. Узнайте, какие особенности имеет открытый синус-лифтинг.

Читайте: как проводить полоскания рта перекисью водорода для устранения неприятного запаха и насколько этот метод эффективен.

3 style=»text-align: center;»> Витальная экстирпация

Витальная экстирпация пульпы – один из самых используемых стоматологами методов. Его суть в одномоментном удалении зубного нерва (и коронковой, и корневой части) под анестезией. В дальнейшем после чистки и антисептической обработки корневых каналов полость в зубе заполняют пломбировочным материалом. Метод имеет второе название – пульпэктомия.

Витальная экстирпация проводится под местной анестезией.

Проведение экстирпации витальным методом возможно при любой форме пульпита как в острой, так и в хронической форме, имеющего необратимый характер. Кроме того, метод пульпэктомии применяется, если после ампутации коронковой части зубного нерва, патологический процесс продолжается в ее корневой части. Показаниями к проведению витальной экстирпации также могут стать:

• ретроградный пульпит – в этом случае инфекция в пульпарную камеру проникает не из кариозной полости, а через отверстия корневых каналов, к примеру, при запущенном пародонтите;
• расположение кариозной полости в области цемента корня и пришеечный кариес;
• пульпит, осложненный периодонтитом;
• подготовка опopных зубов под установку мостовидного протеза;
• наличие корневых кист и проведение их лечения.

Важно: противопоказанием к проведению пульпэктомии является наличие у пациента аллергии на анестетики.

4 style=»text-align: center;»>Этапы операции

Метод витальной экстирпации считается довольно сложным и требует высокого профессионализма врача. Успешность процедуры в целом зависит от соблюдения правил на каждом этапе. Витальная экстирпация проводится следующим образом:

• сначала проводится чистка и антисептическая обработка зубов в области поражения;
• следующий этап – обезболивание, перед проведением анестезии врач должен убедиться в отсутствии у пациента аллергии на анестетики, для этого может быть проведена провокационная проба – небольшое количество препарата капают под язык и наблюдают за реакцией организма;
• фиссурными борами проводится расширение кариозной полости;
• дальше пульпарную полость раскрывают и получают доступ к пульпе;
• используя специальный инструмент – экскаватор, удаляется сначала коронковая часть пульпы;
• проводится обработка полости антисептиками;
• дальше устья корневых каналов расширяются бором, им придается форма конуса, это позволит в дальнейшем беспрепятственно проникнуть в них эндодонтическими инструментами;
• используя пульпэкстрактор, стоматолог удаляет нервы из корневых каналов;
• для остановки кровотечения в пульпарную камеру вносят специальные препараты;
• чтобы предотвратить развитие осложнение, проводится обработка каналов препаратами, растворяющими остатки пульпы.

Важно: так как процедypa пульпэктомии может занять 1-2 часа, в зависимости от сложности случая и количества корней в зубе при использовании инъекционного метода обезболивания, применяются комбинации анестетиков амидного ряда (Лидокаин, Тримекаин, Бупивакаин, Артикаин) с вазоконстрикторами – веществами, уменьшающими кровоток в сосудах за счет их сужения (адреналин).

После обработки корневых каналов их заполняют пломбировочным материалом, устанавливают прокладку и постоянную пломбу на зуб. Для того чтобы убедиться в качестве эндодонтического лечения, проводят рентгенологическое исследование. В многокорневых зубах, особенно с изветвленными каналами, для удаления остатков пульпы может проводиться электрофорез и депофорез.

Вся процедypa лечения пульпита с использованием метода витальной экстирпации пульпы проводится за одно посещение стоматолога.

Читайте: можно ли применять зубные капли беременным женщинам.

Узнайте, симптомом какого заболевания может быть неприятный запах от десен.

3 style=»text-align: center;»> Девитальная экстирпация

Метод девитальной пульпэктомии подразумевает полное удаление зубного нерва после его умерщвления девитализирующими пастами.

Важно: девитальная методика применяется у пациентов с непереносимостью местных анестетиков.

Для проведения процедуры пациенту придется посещать стоматолога минимум дважды:

• во время первого приема полость зуба вскрывают, в нее помещают препарат, умерщвляющий пульпу, зуб закрывают временной пломбой;
• на втором приеме проводится непосредственно экстирпация пульпы, полость зуба препарируют, корневые каналы чистят, обpaбатывают и пломбируют (аналогично витальной методике).

Важно: прежде чем накладывать пасту, врач должен вскрыть рог пульпы. Эта процедypa болезненная для пациента.

Перед тем как приступить ко второму этапу экстирпации, врач должен убедиться в том, что произошел некроз пульпы. Между первым и вторым посещением может пройти от 24 часов до 15 суток, в зависимости от выбранного препарата и расположения зуба. Так, минимальное время наложения пасты на однокорневые зубы составляет 24 часа, а при лечении многокорневых зубов препарат помещают в полость минимум на 48 часов.

Отсутствие боли в зубе будет признаком некроза пульпы.

Для девитализации пульпы стоматолог может использовать формальдегидную или мышьяковистую пасту. Формальдегидные пасты оставляют воздействовать в полости зуба на 5-7 дней, мышьяковистые действуют быстрее. Чаще всего стоматологами используются мышьяковистые пасты Девит-Арс, Каустинерф Рапид, Септодонт. Пасты на основе формальдегидов считаются менее токсичными, хоть и срок их действия дольше. В числе таких препаратов паста Девит-С, содержащая параформальдегид, креозот и лидокаин.

Лечение пульпита как витальным, так и девитальным методом – сложная процедypa, требующая от врача аккуратности и наличия определенных навыков. Если пульпа будет удалена не полностью, это приведет к развитию серьезных осложнений.

Важно знать родителям о здоровье:

FitoSpray для похудения (Фитоспрей)

FitoSpray для похудения ( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание,…

02 06 2023 8:35:42

Фитостеролы в продуктах питания

Фитостеролы в продуктах питания Фитостерины Существует много питательных веществ, которые, как утверждают исследователи, могут положительно повлиять на…

01 06 2023 15:22:39

Фитотерапевт

Фитотерапевт Фитотерапевт Я, Ирина Гудаева — травница, массажист, ведущая семинаров по созданию натуральной косметики и курса « Практическое травоведение»…

31 05 2023 22:22:38

Fitvid

Fitvid Брекеты: минусы, трудности, проблемы Брекет-системы помогли избавиться от комплексов миллионам людей. Это действительно эффективный инструмент,…

30 05 2023 16:53:48

Фониатр

Фониатр Фониатрия – один из разделов медицины. Фониатры изучают патологии голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы коррекции…

27 05 2023 20:56:14

Форель

Форель Форель относится к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной…

26 05 2023 8:14:56

Формула идеального веса

Формула идеального веса Калькулятор нормы веса Вес 65 кг относится к категории Норма для взрослого человека с ростом 170 см . Эта оценка основана на…

23 05 2023 6:55:56

Формулы расчета идеального веса

Формулы расчета идеального веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает семимильными шагами по планете – это факт. И, несмотря на то, что…

22 05 2023 6:15:41

Фосфатида аммонийные соли

Фосфатида аммонийные соли Аммонийные соли фосфатидиловой кислоты ( Е442) Е442 – это пищевая добавка, которую относят к категории эмульгаторов. Вещество…

21 05 2023 1:20:27

Фототерапия новорожденных

Фототерапия новорожденных Фототерапия новорожденных Применение фототерапии для новорожденных С момента своего рождения организм ребенка начинает адаптацию…

20 05 2023 4:19:22

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных при желтухе Фототерапия новорожденных После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям…

19 05 2023 22:53:11

Французская диета

Французская диета Французская диета Эффективность: до 8 кг за 14 дней Сроки: 2 недели Стоимость продуктов: 4000 рублей на 14 дней Общие правила…

18 05 2023 23:48:18

Фрукт Кумкват — что это такое?

Фрукт Кумкват — что это такое? Фрукт Кумкват — что это такое? Впервые упоминают необычный для европейцев фрукт китайские летописи 11 века. Португальские…

17 05 2023 18:35:52

Фруктовая диета

Фруктовая диета Фруктовая диета Эффективность: 2-5 кг за 7 дней Сроки: 3-7 дней Стоимость продуктов: 840-1080 рублей в неделю Общие правила Фруктовая…

15 05 2023 14:33:47

Фруктоза при диабете

Фруктоза при диабете Можно ли фруктозу при сахарном диабете? Для многих диабет является той проблемой, которая вносит в жизнь ряд ограничений. Так, к…

12 05 2023 7:53:19

Фрукт свити – польза и вред

Фрукт свити – польза и вред Свити — что это за фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда идем не по верхам, а копаем глубже и…

09 05 2023 9:10:14

Фрукты и ягоды

Фрукты и ягоды Разница между фруктом и ягодой Фрукты и ягоды любят практически все. Ведь они такие вкусные и полезные! Мы любуемся лежащими на столе…

08 05 2023 11:42:56

Фтизиатр

Фтизиатр Врачи фтизиатры Москвы Фтизиатр — это дипломированный специалист в области фтизиатрии. Он специализируется на профилактике, диагностике, лечении…

06 05 2023 1:29:55

Фтор в организме человека

Фтор в организме человека Фтор в организме человека Дневная норма потрeбления Мужчины старше 60 лет Женщины старше 60 лет Беременные (2-я половина)…

05 05 2023 3:17:30

Боли в спине после рождения ребёнка

Боли в спине после рождения ребёнка Почему после родов болит спина У мамочек нередко болит спина после родов. Причем, дискомфорт может длиться довольно…

02 05 2023 11:18:14

Фунчоза: польза и вред

Фунчоза: польза и вред Фунчоза: польза и возможный вред Увлечение восточной кухней год от года растет. Принято считать, что такой рацион полезен для…

01 05 2023 7:44:39

Фундук

Фундук В рационе здорового человека обязательно присутствуют орехи в различных вариациях. Среди них выгодно выделяется фундук. Высокая пищевая ценность и…

30 04 2023 5:45:54

Фуросемид таблетки инструкция по применению

Фуросемид таблетки инструкция по применению Инструкция по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное…

27 04 2023 23:44:28

Галактоза

Галактоза Галактоза – это представитель класса простых молочных сахаров. В человеческий организм поступает преимущественно в составе молока,…

26 04 2023 17:31:36

Галанга

Галанга С древних времен растения играют важную роль в жизни человека, в том числе и для поддержания здоровья. Некоторые травы известны как лучшие…

25 04 2023 3:13:57

Галега лекарственная

Галега лекарственная Галега лекарственная (Galega officinalis) Син: козлятник лекарственный, козлятник аптечный, козья рута, французская сирень, солодянка…

24 04 2023 20:23:44

Боли в суставах при беременности

Боли в суставах при беременности Боли в суставах при беременности В период беременности у женщины могут возникать различные боли в самых разных местах….

21 04 2023 0:35:50

Гастрит и изжога

Гастрит и изжога Лучшие лекарства от изжоги и гастрита Многие пациенты с гастритом и другими заболеваниями Ж К Т страдают от изжоги. Данный симптом может…

20 04 2023 21:22:46

Где находится ключица у человека на фото?

Где находится ключица у человека на фото? Ключица человека: анатомия, строение, функции Ключица – это единственное костное образование в теле человека,…

17 04 2023 18:45:44