Ошибки и осложнения возникающие при препарировании - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.

Недостаточное
препарирование (обработка) кариозной
полости.
Оставление
участков
размягченного дентина приводит
впоследствии к инфицированию нижележащих
его участков и развитию вторичного
кариеса или воспалению пульпы — пульпиту.
При возникновении вторичного кариеса
разрушаются ткани зуба, окружающие
пломбу, и она выпадает. Также размягченный
дентин впитывает в себя пигменты, что
изменяет его цвет и приводит к потемнению
цвета коронки зуба. Неправильное
формирование полости приводит к
переломам пломбировочного материала
или обламыванию стенок кариозной
полости. Нависающие края эмали создают
предпосылки для их обламывания и
возникновения вторичного кариеса. При
нарушении режима препарирования возможно
перегревание пульпы, что вызывает ее
воспаление или некроз. Чрезмерное
давление на бор вызывает повреждение
твердых тканей зубов, пульпы или приводит
к поломке бора.

Перфорация
дна кариозной полости
возникает
при неосторожном или грубом
препарировании дна кариозной полости
бором или экскаватором. Это часто
возникает при остром глубоком кариесе:
расстояние между кариозной полостью и
пульпой очень маленькое — 0,1—0,3 мм.
Особенно осторожным нужно быть при
препарировании кариозной полости
турбинной бормашиной. Нужно учитывать
топографию полости зубов и рогов пульпы,
которые очень легко перфорировать при
расширении и формировании кариозной
полости. При перфорации дна кариозной
полости возникает резкая боль и
появляется капля крови или
серозно-кровянистой жидкости. Вследствие
перфорации пульпы развивается острый
травматический пульпит.

Перфорация
стенки кариозной полости
возникает при травматическом
препарировании
и неправильной оценке соотношения
размера кариозной полости и коронки
или общей оси зуба. Чаще это наблюдается
возле шейки зуба на контактных
поверхностях. Травма десны сопровождается
болью и незначительным кровотечением.
Кровотечение из раны десны останавливают
ватными шариками, смоченными
в растворе водорода пероксида или
другими кровоостанавливающими
средствами. Перфоративное отверстие
осторожно препарируют соответственно
правилам препарирования кариозной
полости и заполняют пломбировочным
материалом при пломбировании кариозной
полости. Очень эффективно применение
в таких случаях стеклоиономерных
цементов и компомеров.

Обламывание
стенки кариозной полости
может
возникнуть при грубых рычагообразных
движениях экскаватора или бора, когда
возникает чрезмерное давление на одну
из ее стенок. Особенно осторожным нужно
быть при препарировании тонких стенок
полости с нависающими краями, которые
очень легко обламываются даже при
незначительном давлении на них бором
турбинной бормашины. В таких случаях
некрэктомию размягченного дентина
проводят очень осторожно, при относительно
небольших оборотах бора. Образовавшийся
дефект формируют (как правило, с уступом
или дополнительной полостью или
площадкой) и пломбируют. Значительные
дефекты коронки зуба восстанавливают
искусственными коронками.

Повреждение
бором соседних зубов
может
возникнуть при препарировании кариозных
полостей, расположенных на контактных
поверхностях зубов. Степень повреждения
твердых тканей соседнего (примыкающего
к полости) зуба может быть различной —
от незначительного дефекта поверхностного
слоя эмали до полного ее отсутствия.
Незначительные дефекты эмали обрабатывают
фторлаком или другими фторсодержащими
(реминерализирующими) препаратами. При
нарушении эмалево-дентинного соединения
дефект препарируют и пломбируют
соответствующим пломбировочным
материалом (чаще композитом).

Повреждение
десневого края
возникает
при препарировании кариозных полостей,
расположенных на контактных поверхностях
и в пришеечной области зубов.
Возникают боль в десне и кровотечение
из нее. Кровотечение останавливают
ватными шариками, смоченными в 3 % растворе
водорода пероксида или другого
кровоостанавливающего средства. После
этого обработанную кариозную полость
тщательно промывают, высушивают и
пломбируют. Для предупреждения этого
осложнения разработаны специальные
устройства для ретракции десен,
ретракционные нити с кровоостанавливающими
средствами и т. д.

Соседние файлы в папке СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

Источник

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Источник

Ошибки и осложнения при лечении кариеса – отнюдь не редкое явление, к которому следует относиться серьезно.

Кариес – самый известный стоматологический диагноз, с ним сталкивался практически каждый хоть раз в своей жизни. Именно поэтому нам кажется, что его лечение – очень простой и легкий процесс. Но при несоблюдении рекомендаций стоматолога обычный кариес может стать затяжной проблемой, которая потребует длительного и дорогостоящего лечения.

Запущенный кариес может привести к воспалению нерва или десны, потере зуба и даже генерализованному воспалению – сепсису. Поэтому пациентам стоит внимательно следить за состоянием своих зубов, своевременно обращаться к стоматологу и следить за своим самочувствием в процессе лечения.

Причины кариеса

Кариес – это воспалительный процесс на поверхности зуба. Он возникает из-за быстрого размножения бактерий и разрушения зубной эмали. Этому могут способствовать:

Особенности питания: большое количество углеводов в вашей диете – питательная среда для вредоносных бактерий;
Плохая гигиена полости рта: застрявшие кусочки еды способствуют отложению зубного камня;
Несбалансированный рацион: нехватка микроэлементов ослабляет эмаль зуба;

Предрасположенность к кариесу передается по наследству, поэтому некоторые люди годами могут не соблюдать правила ухода за полостью рта без последствий, а другие даже при четком следовании им имеют стоматологические проблемы. Но одно можно сказать точно – никто из нас не застрахован от этой коварной болезни, поэтому информация об ошибках и осложнениях при лечении кариеса будет полезна каждому.

Ошибки при лечении кариеса

Случайное вскрытие пульповой камеры
Пульповая камера – это полость, в которой расположен зубной нерв. Обычно такая ошибка происходит при лечении глубокого кариеса, когда плохо виден обрабатываемый участок. При вскрытии пульповой камеры главная задача врача – сохранить нервные окончания зуба, поэтому производится пломбирование и профилактика воспаления пульповой камеры.
Прободение кариозной полости
Если кариозная полость расположена близко к шейке зуба, а стоматолог неправильно оценил ее толщину, возможно прободение кариозной полости. Это влечет за собой риск вскрытия пульпового канала. Такая ошибка также исправляется пломбированием.
Повреждение соседних зубов
При неправильно сформированном прикусе в процессе лечения может произойти повреждение соседних зубов бором. В зависимости от повреждения, исправление такой ошибки требует нанесения специального реминерализующего раствора или пломбирования.
Повреждение мягких тканей

Частой ошибкой при лечении кариеса является повреждение щеки и десны различной степени. Легкие царапины нуждаются только в дезинфекции и заживают сами, а глубокие потребуют наложения швов.

Осложнения при лечении кариеса

Ошибки при лечении кариеса и их несвоевременное или неполное исправление может привести к осложнениям:

Воспаление пульпы происходит из-за химического или механического ожога при санации кариозной полости. Оно может также возникнуть при неправильном пломбировании, если оно было произведено без изоляции пульпы с помощью специальной прокладки. Такое осложнение классифицируется как острый пульпит и требует соответствующего лечения.

Если участок с кариесом был недостаточно очищен от некротической ткани и вредного налета, и в зубе остались частички поврежденной ткани, может возникнуть вторичный кариес, при котором необходимо заменить пломбу и более тщательно очистить полость.

Кровоточивость после лечения кариеса может свидетельствовать о воспалении десневого сосочка. Это возможно, если при наложении пломбы от нее остался острый край, который травмирует зуб. Чтобы исправить эту ошибку, нужно произвести коррекцию пломбы.

Самое частое осложнение при лечении кариеса – это выпадение пломбы. Оно случается при нарушении правил пломбирования. Пациенту в таком случае придётся вернуться в стоматологию за новой пломбой.

Как избежать ошибок и осложнений при лечении кариеса?

Чтобы избежать ошибок в лечении кариеса, очень важно выстроить надежную коммуникацию при общении с лечащим врачом, сообщать ему о своих сомнениях и самочувствии на протяжении всего процесса лечения, а также следовать его рекомендациям дома.

Не последним в этом вопросе является комфорт пациента в процессе лечения. Если оно приносит неудобства, пациенту тяжело выполнить требования врача, находясь в кресле. Часто это происходит при лечении детей, ведь ребенку труднее провести долгое время в одном положении и преодолеть страх перед медицинскими манипуляциями.

В клинике «Территория Улыбки» созданы все условия для комфортного и безболезненного лечения. Наши кабинеты оборудованы с учетом всех потребностей пациентов любого возраста, а врачи всегда настроены на приятное и доброжелательное общение. Большой опыт наших специалистов гарантирует отсутствие ошибок и осложнений при лечении кариеса.

Источник

Лечение самой распространенной стоматологической патологии предполагает проведение целого ряда врачебных манипуляций. К числу факторов, определяющих продолжительность и эффективность назначаемых процедур, относятся как своевременность обращения в клинику, так и тщательность соблюдения протокола восстановления. Ошибки, допущенные в процессе лечения кариеса, могут стать причиной развития осложнений, на устранение которых потребуется еще больше времени.

Проблемы, связанные с препарированием и пломбированием

Вскрытие кариозной полости для последующего удаления пораженных тканей – стандартная процедура. Регламент предписывает полную экстракцию некротических участков, исключающую инфицирование пульпы, разрушение внутренней структуры, а также развитие вторичного кариеса. Тем не менее, существует небольшая вероятность возникновения осложнений, причиной которых выступают следующие виды врачебных ошибок.

Недостаточное препарирование

Если в ходе врачебного вмешательства часть размягченного дентина осталась нетронутой – высока вероятность повторного развития патологического состояния. Кариес постепенно разрушает ткани вокруг пломбы, что приводит к ее повреждению и выпадению. Некорректное формирование полости и нанесение композита ведет к образованию нависающих краев, которые впоследствии могут обломиться. Кроме того, встречаются ошибки режима препарирования, выраженные в перегреве пульпы и ожоговом поражении твердых тканей, результатом которых также становится некротическое изменение.

Перфорация полостного дна

Грубая работа бором, на фоне острой формы глубокого кариеса, способна привести к образованию сквозного отверстия и травме пульпы. На участке перфорации проявляется кровь или серозная жидкость, пациент испытывает острую боль, которая на время может быть приглушена ввиду действия анестетика. Ранение влечет за собой развитие острой травматической формы пульпита, для лечения которой применяются либо консервативные методы, либо хирургическое вмешательство – экстирпация или ампутация пульпы. Выбор зависит от специфики конкретной клинической картины.

Перфорация стенки полости

Схожая с технической точки зрения проблема, отличающаяся областью локализации. Перфорация полостных стенок обычно наблюдается на участке шейки зуба, в контактной поверхности, и сопровождается повреждением десенной ткани. При диагностировании осложнения применяется девитализирующая паста, кровоостанавливающие средства, а также композитные материалы, с помощью которых заполняется проблемный участок.

Повреждение смежных единиц

Неаккуратное использование бормашины также может повлечь за собой повреждение зубов, расположенных рядом с обрабатываемым элементом. Степень травмирования твердых тканей варьируется от незначительных дефектов до полного удаления участка эмалевого покрытия. При локальных проблемах рекомендуется использование реминерализующих препаратов, а также адгезивных фотополимерных композитов и герметиков.

Некорректная постановка пломбы

Выбор пломбировочного материала, соблюдение инструкции по его приготовлению и эксплуатации – факторы, определяющие итоговое качество формируемой пломбы. Во внимание принимаются как функциональные, так и эстетические характеристики. При размещении состава в обработанной полости исключается образование нависающих краев и наложение «объединяющих» пломб, а также учитываются особенности окклюзии.

Проблемы, возникающие после лечения

Специфика кариеса – в возможности проявления осложнений даже после того, как лечение было завершено. Подобные проблемы зачастую оказываются более сложными с точки зрения устранения, поскольку требуется не только диагностировать участок локализации патологии, но и извлечь материалы, ранее установленные в полость при первичной терапии.

Воспаление и некроз пульпы

Чувствительная внутренняя ткань, содержащая нервный пучок и питающую сеть капилляров, нередко оказывается раздраженной ввиду взаимодействия с медицинскими препаратами и материалами, создающими токсический или термический эффект. Воспалительный процесс сопровождается резкими болезненными ощущениями, а вот для некроза характерно отсутствие выраженной симптоматики на ранних стадиях, что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Вторичный кариес

Проблема, обуславливаемая некачественной обработкой кариозной полости. Ухудшает прилегание композитной вкладки, постепенно поражает окружающие ткани, и требует повторного прохождения курса лечения, с дополнительной проверкой состояния внутренней структуры после препарирования. Пломба в подобных случаях ставится повторно – использования предыдущего материала исключается ввиду несоответствия формы вновь образованной полости.

Источник

ID: 2017-04-5-A-12870

Оригинальная статья

Смольянинова Е. Ю., стоматологический факультет 4 курс
Научные руководители: Венатовская Н. В., Петрова А. П.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

В данной статье на основе анализа отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных статей и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм зубов рассмотрены ошибки, осложнения при эндодонтическом лечении и меры по их профилактике.

Ключевые слова

ошибки, эндодонтия, корневой канал, инструментальная обработка коневых каналов, эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, эндодонтический инструментарий, рентгенограмма.

Введение

Вопросы качества оказания стоматологической помощи, в том числе качество проведенного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, приобретает в настоящее время особую значимость в связи с развитием предпринимательской деятельности стоматологических учреждений, повышением юридической грамотности пациентов и законодательной защиты граждан от врачебных ошибок [1,2]. Уровень медицинской помощи должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, эффективность действия программ по профилактике, в том числе стоматологических заболеваний [3]. Однако, несмотря на усовершенствование материально-технического обеспечения рабочего места стоматолога, внедрение современных методов инструментальной и медикаментозной обработки, плотной обтурации корневых каналов, качество эндодонтического лечения требует дальнейшего совершенствования, начиная с уровня подготовки специалистов медицинских вузов, освоения и закрепления теоретических навыков у студентов и ординаторов [4]. Некачественное лечение осложнений кариеса приводит к 85-98% случаев острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и интоксикации организма в целом [5, 6]. Несмотря на появление на стоматологическом рынке новых материалов, технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения достаточно высоко [7]. Одним из главных факторов исключающих неблагоприятный результат эндодонтического лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов [8]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического лечения.

Цель

разработка мер по профилактике осложнений при эндодонтическом лечении.

Материал и методы

Анализ медицинской научной литературы и статей для изучения качества эндодонтического лечения, качественный и количественный анализ ошибок эндодонтического лечения по прицельным рентгенологическим снимкам. Использование аналитического, клинического, рентгенологического методов исследования.

Результаты

При работе врачи-стоматологи допускают большое число клинических ошибок при эндодонтическом лечении. Эти ошибки возникают при диагностике, при раскрытии полости зуба, при создании доступа, при выявлении каналов, при их механическом расширении и обтурации [9, 10]. Более подробно рассмотрим те осложнения, которые возникают при механической обработке корневого канала. В большинстве случаев они определены нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций. К ошибкам, возникающим в процессе инструментальной обработки, относятся: блокада корневого канала дентинными опилками, образование апикального уступа, апикальная перфорация стенки канала, продольная (латеральная) перфорация стенки корневого канала, разрыв апикального отверстия, отлом инструмента в корневом канале, некачественная обтурация корневого канала.

Блокада просвета канала дентинными опилками. Наиболее частой причиной является преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего размера для контроля проходимости канала по всей его длине: нарушение этапов обработки канала по методике Stepback. Также к блокаде просвета канала может приводить неполная экстерпация корневой пульпы и ее недостаточная ирригация в процессе инструментальной обработки [11]. Профилактика данного осложнения: строгое соблюдение всех этапов обработки канала, обильное его промывание антисептическими растворами после каждого эндодонтического инструмента с использованием корневых игл. В случае блокады просвета канала его необходимо обильно промыть, пройти на всю рабочую длину тонким К-файлом под контролем Апекслокатора, перейти к последующим этапам механического расширения [12].

Образование апикального уступа. Причинами данного осложнения чаще всего бывают при работе в искривленном канале толстого негибкого файла. При грубом агрессивном вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Кончик инструмента упирается в образовавшийся апикальный уступ наружной кривизны канала, который препятствует прохождению канала до физиологического апикального отверстия и последующей полной обтурации. Предупредить данное осложнение возможно применением тонких гибких эндодонтических инструментов с неагрессивной верхушкой (Нитифлекс, Batt-tip, C-pilot) с предварительным изгибом инструмента в соответствии кривизны канала. При расширении узких искривленных каналов следует совершать пилящие а не вращательные движения [13].

Апикальная перфорация стенки корневого канала. Причиной перфорации корневого канала в области апекса может быть работа эндодонтическим инструментом с приложением больших усилий при блокаде просвета дентинными опилками, а также использование инструментов с агрессивной верхушкой (К-риммер) и машинных инструментов при работе в искривленных каналах при неправильном скоростной режиме [14]. Для исключения данного осложнения следует соблюдать этапы препарирования канала, предупреждать блокирование канала дентинными опилками, перед работой в канале инструменту придавать изогнутость в соответствии с кривизной канала. При работе файлами в апикальной части канала количество вращательных движений должно быть минимально, необходимо больше совершать пилящие движения [19].

Продольная перфорация стенки корневого канала. К данному виду осложнения может приводить не знание анатомии и топографии внутреннего строения зуба, неправильное направление эндодонтического инструмента и чрезмерное давление на него, использование инструментов с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. А также может возникать в результате избыточного продольного расширения канала в средней его трети на малой кривизне корня [15]. Чтобы избежать избыточного расширения канала следует предварительно изгибать файлы, при обработке канала использовать антиперфорационную технику, прижимая файл к «большой кривизне канала», использовать только гибкие файлы, применяя строго правила их использования, дозируя усилия и поворот. Необходимо контролировать качество используемого эндодонтического инструмента [16].

Обсуждение

Разрыв апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия как осложнение чаще встречается в зубах с прямыми хорошо проходимыми каналами. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения эндодонтическим инструментом [17]. При данной врачебной ошибке формировать апикальный упор невозможно. К такому рода осложнению может привести неправильное определение рабочей длины, потеря рабочей длины при расширении канала, неверная тактика обработки апикальной части канала, отсутствии у врача апекслокатора, отсутствие диагностической рентген диагностики особенно в случае резорбции верхушки корня при периодонтите [18]. Профилактикой данного осложнения является обязательное проведение диагностической рентгенографии зубов перед началом лечения, точное определение рабочей длины и ее коррекции в процессе прохождения искривленных корневых каналов с использованием апекслокатора, строгое соблюдение инструментальной обработки канала в апикальной его части без излишнего апикального давления, формирование апикального упора при механическом и машинном методе расширения. В данной ситуации необходимо создать «искусственное апикальное сужение». Для этого используют инструмент на два номера больше, чем инструмент, которым была проведена неправильная обработка на уточненную рабочую длину [12].

Облом инструмента в канале является нередким и трудно исправимым осложнением, которое возникает в результате несоблюдения технологии инструментальной обработки. В практике отмечены случаи отлома пульпоэкстрактора при экстирпации корневой пульпы, отлом каналорасширителей (К-ример, К-файл, Н-файл) при прохождении и расширении корневого канала, отлом машинного эндодонтического инструмента при работе с использованием эндомотора, отлом каналонаполнителя при пломбировании корневого канала [14]. Обломы эндодонтического инструмента происходят в результате нарушения последовательности его использования, несоблюдения углов поворота, приложения избыточной силы при работе инструментом в канале, работе некачественным деформированным инструментом, отказ от применения ЭДТА и работе файлами в сухом канале. Применение ЭДТА, регулярная ирригация корневого канала и удаление дентинных опилок из его просвета способствует более легкому и беспрепятственному продвижению в канале эндодонтического инструмента. Использование гибкого никель-титанового сплава в эндодонтии уменьшило риск данного вида осложнений, но не исключило его [13]. При работе таким инструментом необходимо следить за степенью его износа и четко контролировать количество проведенных стерилизаций. Необходимо проводить выбраковку эндодонтических инструментов: следить за повреждением режущей поверхности, раскручиванием спирали, остротой лезвия рабочей части, о чем свидетельствует деформация инструмента, нарушение оборотов спирали, повреждение и блеск режущей кромки. Следует помнить, что пульпоэкстракторы и инструменты размером №10 и меньше по ISO являются одноразовыми и после однократного использования подлежат утилизации. Отлом инструмента в канале дает самое большое количество неблагоприятных прогнозов эндодонтического лечения. Извлечение инструмента из верхушечной и средней части корневого канала практически невозможно. При возникновении периапикального воспалительного процесса зубы нижней челюсти подлежат удалению. На верхней челюсти при благоприятных анатомических условиях ликвидировать воспалительный процесс возможно при проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, гемесекция корня). Извлечение из канала каналонаполнителя возможно при его отломе в устьевой части канала и наличии обширного доступа. Профилактикой данного вида осложнения является последовательная аккуратная работа в корневом канале с использованием качественного инструментария [15].

Заключительным этапом эндодонтического лечения является качественная герметичная обтурация корневого канала. Распространенным осложнением при лечении осложненных форм кариеса является некачественное пломбирование корневого канала. К нему относится неполная обтурация и выведение материала за верхушку корня. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта), при несоответствии размера каналонаполнителя диаметру просвета канала. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования. Пломбирование канала гуттаперчей эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия для этого необходимо создание апикального упора и конусности канала соответствующих диаметру и конусности штифта. В практике эти условия врачами не всегда выполняются четко. В настоящее время установлено, что заполнение канала одной пастой не приводит к полной его обтурации в связи с отсроченной усадкой материала, образованием пустот в корневом канале и быстрым рассасыванием материала при неправильном его замешивании и наличии влаги в корневом канале. В случаях неполной или частичной обтурации корневого канала могут возникнуть постпломбировочные боли сразу или в последующие 3-5 дней с нарастающим эффектом. На фоне этого возникает хронический воспалительный процесс у верхушки корня, который требует повторного эндодонтического вмешательства, его результат не всегда является благоприятным [6]. При эндодонтическом лечении в процессе пломбирования каналов нередко пломбировочный материал выводят за пределы верхушки корня зуба (возможно выведение в периодонт, в костную ткань, в окружающие мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, в гайморову пазуху). Данная ошибка может возникать в результате небрежной работы врача в процессе обработки канала: неправильное определение рабочей длины зуба, отсутствие апикального упора, чрезмерное расширение апикального отверстия, избыточное давление на пломбировочный материал, отсутствие навыков пломбирования корневых каналов, использование механического каналонаполнителя на высокой скорости. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня часто наблюдаются постпломбировочные боли, которые могут носить различный характер (самопроизвольная боль, боль при накусывании, интенсивные невралгические боли) [18]. Для профилактики данного осложнения необходима теоретическая подготовка врача, знание анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов, обеспечение рабочего места врача необходимым инструментарием и оборудованием на всех этапах эндодонтического лечения, наличие практических навыков и умений у врача, соблюдение алгоритма и последовательности эндодонтических манипуляций. В настоящее время преимуществом обладает метод обтурации корневых каналов гуттаперчей (метод одного штифта, латеральной конденсации, трехмерной обтурации канала горячей гуттаперчей, комбинированный метод). При использовании гуттаперчи необходимо строго дозировать количество силлера, использовать малое количество паст [19]. Профилактикой осложнений при пломбировании является соблюдение методик пломбирования корневых каналов в соответствии с современными требованиями к эндодонтическому лечению, освоение и усовершенствование навыков врачами трехмерной обтурации корневых каналов зубов гуттаперчей [20-22].

Заключение

1. Согласно проведенному качественному и количественному анализу по рентгенологическому исследованию эндодонтического лечения корневых каналов зубов наибольшее количество врачебных ошибок возникает при определении рабочей длины корневого канала (разрыв апикального отверстия и заапикальное выведение материала за верхушку корня), что составило 27% и 27% соответственно от количества просмотренных рентгенологических снимков. Второй по значимости ошибкой, допускаемая врачами, является неполная обтурация корневого канала, в результате скопления дентинных опилок в корневом канале, недостаточной ирригации, что составило по данным исследования 20% от количества ошибок и осложнений. Одинаковыми по актуальности врачебных ошибок являются латеральная перфорация корневого канала и отлом эндодонтического инструмента.

2. Основными причинами возникновения врачебных ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения является отсутствие мануальных навыков, несоблюдение алгоритма и стандартов обработки корневых канала, отсутствие качественного инструментария и лечебно-диагностического оборудования на рабочем месте врача, игнорирование в проведение диагностической контрольной рентгенографии.

3. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что необходимо соблюдать определенный алгоритм в работе стоматолога при проведении эндодонтических работ, строго соблюдать стандарты эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработки зубов и их обтурации. Проводить динамическое наблюдение качества и отдаленных последствий ранее проведенного эндодонтического лечения.

Литература

1. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей»

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (действующая редакция, 2016)

3. Вагнер В.Д. Пути совершенствования стоматологической помощи: мнение стоматологов-руководителей // Главный врач. 1998. N 1. С. 21-23

4. Демина А.В. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической помощи, их классификация // Стоматолог. 2007. N 2.С. 7-10

5. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. N 3. С. 4-7.

6. Жохова Н.С., Макеева И.М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. 1997. N 4.С. 22-26.

7. Stock C.J., Nehammer C.F. Endodontics in practice. N.Y. 1994. 219 p.

8. Жохова Н.С., Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. 1998. N 1. С. 22-23

9. Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия today. 2003. N 1-2. С. 60-65

10. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Васюкова О.М., Бутенко И.В. Применение материала для корневых пломб EndoRez при лечении апикального периодонтита // Маэстро стоматологии. 2009. N 3. С. 15-19.

11. Torabinejad M., Pitt-Ford T.R. Root end filling materials // Endodon Dent Traumatol. 1996. V. 12. P. 161-171.

12. Бер К. Предложения по последовательности использования инструментов // Клиническая стоматология. 1997. N 2. С. 15-19.

13. Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лечения корневых каналов // Дент Мастер. 1996. N 0. С. З-5.

14. Qualtrougy F. Y. Плюсы и минусы эндодонтического лечения // Вестник стоматологии. 1997. N 10. С. 2.

15. BiziorekT.R. Treatmentof endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. V. 6. N 1. P. 14-19.

16. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с.

17. Cohen S., Hargreaves K. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby Elsevier, 2006. P. 960.

18. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М.: Стоматология, 2003. 176 с.

19. Бауманн М.А. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стоматология. 1998. N 4. С. 18-24.

20. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics // Dent. Clin. North. Am. 1992. V. 36. P. 379-392.

21. Караков К.Г., Оганян А.В., Власова Т.Н., Чониашвили Д.З., Соловьева О.А., Саркисов А.А., Мордасов Н.А. Взаимосвязь механических свойств никель-титанового инструмента размера 06/25 в момент заклинивания в прямом корневом канале зуба // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 9 (272). С. 59-60.

22. Винниченко Ю.А., Соловьева О.А., Винниченко А.В., Караков К.Г., Суетенков Д.Е. Влияние размера эндодонтического машинного никель-титанового инструмента на его механические свойства при обработке корневых каналов зубов // Вестник Медицинского стоматологического института. 2015. № 3. С. 20-21.

Таблицы

Процентное соотношение всех просмотренных рентгенограмм к рентгенограммам с ошибками и осложнениями.

	Количество	Процент, (%)
Количество просмотренных рентгенограмм	150	100
Количество рентгенологических снимков с ошибками и осложнениями	9	6

Количественный и качественный анализ выявленных ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении зубов по данным рентгенологического исследования.


Количество выявленных ошибок и осложнений	15	100
Разрыв апикального отверстия	4	27
Выведение материала за верхушку корня	4	27
Неполная обтурация корневого канала	3	20
Облом эндодонтического инструмента	2	13
Латеральная перфорация	2	13
Апикальная перфорация	0	0

Рисунки

Рисунок 1|2|3

Повторное эндодонтическое лечение 1.4. зуба. Заапикальный отлом К-файла при механическом расширении щечного канала при разрыве

Рисунок 1|2|3

Неполная обтурация корневого канала 1.3. зуба. Апикальная часть канала не проецируется. Зуб армирован стекловолоконным штифтом.

Рисунок 1|2|3

Выведение силлера при латеральной конденсации корневого канала 1.5. зуба. В ткани периодонта. Разрушение фуркации корней 1.7.

Файл

Источник

Осложнения при лечении кариеса

Различные формы кариеса можно назвать самой популярной стоматологической проблемой современного человечества. Заболевание развивается постепенно и поражает сначала зубную эмаль, затем дентин и, наконец, способствует разрушению тканей полости зуба. К счастью, сегодняшняя стоматология располагает всеми средствами для лечения даже глубокого поражения. Однако всегда стоит быть готовыми, что при лечении кариеса возможны различные ошибки и неприятные последствия, о самых частых из которых будет рассказано ниже.

Запись на консультацию в стоматологической клинике «Stomatolog11» в САО:

Основные причины ошибок при лечении кариеса

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении кариеса не слишком многочисленны, но довольно распространены. Причин их может быть очень много: это и отсутствие должных профессиональных навыков и опыта у врача-стоматолога, и небрежность в процессе проведения терапевтических манипуляций, и неверная диагностика заболевания.

В ряде случаев неблагоприятные последствия возникают, когда специалист не учитывает ряд факторов при планировании лечения, качество которого может снизиться при отсутствии контроля за гигиеной полости рта пациента, режимом и характером его питания и т.д.

Распространенные ошибки и осложнения при лечении кариеса

Большинство осложнений, возникающих после терапии кариеса, становятся прямым следствием врачебных ошибок:

Вскрытие зубной полости. Случайно вскрыть полость зуба может лишь неопытный специалист, недостаточно знакомый с топографией зубной полости или небрежно относящийся к собственным обязанностям.
Вторичный кариес. Рецидив заболевания может случиться, если в процессе лечения врач не полностью удалит размягченный вследствие кариеса дентин, также формирование новой кариозной полости возможно при усадке пломбы.
Пульпит, некроз зубного нерва. Такое осложнение обычно становится следствием небрежной работы стоматолога, который нарушил технологию наложения изоляционной прокладки при пломбировании. В этом случае пломбировочный состав оказывает раздражающее воздействие на зубной нерв, вызывая воспалительный или некротический процесс.
Воспаление и резорбция костной ткани в межзубной перегородке. Если в процессе лечения кариеса стоматолог оставляет нависающий край пломбы, может возникнуть подобное осложнение. Устранить неприятные последствия возможно только путем наложения новой пломбы;
Выпадение пломбы. При неправильном препарировании зубной полости и нарушении технологии наложения пломбировочного материала пломба может выпасть сразу после посещения кабинета стоматолога или же по прошествии некоторого времени. В этом случае также потребуется повторное посещение стоматолога и пломбирование зуба;
Боли в зубе после пломбирования. Несильная боль после лечения кариеса является нормальной физиологической реакцией организма на лечение. Однако при интенсивных, самопроизвольных болевых ощущениях речь может идти о врачебной ошибке, например, недосушивании или пересушивании зубной полости;
Изменение цвета. Если зубная и эмаль и пломба не совпадает по цвету, возникает эстетическая проблема, решить которую поможет только новое пломбирование. В ряде случаев зуб может поменять цвет через какой-то период времени после лечения.

Любое из осложнений, возникшее вследствие врачебной ошибки или по иным причинам требует консультации стоматолога. Врач должен провести диагностическое обследование и назначить соответствующую терапию.

Смотрите также:

Боли после лечения глубокого кариеса

Боль в зубе после лечения кариеса: причины
Одной из распространенных причин появления болей в зубе после лечения кариеса может стать пересушивание зубной полости. Если не обработать ее специальными кислотными…

Источник

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Чухрай И.Г., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Марченко Е.И., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск

Chukhrai I.G., Novak N.V., Marchenko E.I.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and the complications arising at production of restorations from composite materials

Резюме. Представлены результаты изучения ошибок и осложнений, возникающих при изготовлении реставраций и композиционных материалов. Показаны пути профилактики и устранения указанных ошибок и осложнений при работе с фотополимерами.

Ключевые слова: ошибки и осложнения, композиционные материалы, эстетические реставрации.

Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 20-25.

Summary. Results of studying of mistakes and the complications arising at production of restorations and composite materials are presented in article. Ways of prevention and elimination of the specified mistakes and complications during the work with photopolymers are shown.

Keywords: mistakes and complications, composite materials, aesthetic restorations. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 20-25.

Современные композиционные пломбировочные материалы позволяют достичь высоких функциональных и эстетических результатов при пломбировании зубов с дефектами твердых тканей различного происхождения. Важнейшим условием качественного лечения является тщательное соблюдение технологии применения фотополимеров [1, 2, 6]. Погрешности на этапах изготовления пломб сказываются на физико-механических свойствах композита, приводят впоследствии к изменению цвета реставрации, нарушению ее целостности, ухудшению качества краевого прилегания, развитию вторичного кариеса. Правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение методики его применения позволяют избежать ошибок и предотвратить целый ряд осложнений [3, 4, 8].

Показания к применению композиционных материалов:

— реставрация зубов с кариозными поражениями ¡-V классов по Блэку;

— реставрация зубов с некариозными поражениями (эрозии, клиновидные дефекты, травмы);

— устранение аномалий формы и цвета зубов;

— герметизация фиссур.

Абсолютные противопоказания для проведения реставрации фотоотверждаемыми композитами:

— наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и привести к остановке сердца);

— аллергическая реакция у пациента на элементы адгезивной системы или самого композита;

— бруксизм;

— патология прикуса;

— повышенная стираемость твердых тканей зубов;

— неудовлетворительная гигиена полости рта;

— невозможность изолировать операционное поле от влаги.

Относительные противопоказания к применению композиционных материалов:

— кариозная полость занимает более 1/2 объема твердых тканей коронки зуба;

— поддесневое расположение края кариозной полости;

— металлическая либо металлокерами-ческая коронка зуба-антагониста;

— патология тканей периодонта в стадии обострения (гингивит, периодонтит, сопровождающиеся отеком и кровоточивостью десны);

— реставрация фронтальной группы зубов у пациентов с частичной адентией (отсутствием зубов в боковых отделах).

При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При неточном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений как во время препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в отдаленные сроки после лечения. Поэтому выделяют осложнения, возникающие непосредственно при работе, и те, которые появляются после лечения.

Знание показаний и противопоказаний к применению фотополимеров позволяет использовать их по назначению.

Показания к изготовлению композитных реставраций прежде всего связаны с возможностью достижения высокого эстетического результата. Фотополимеры идеально подходят для пломбирования фронтальной группы зубов. Для жевательных зубов применение композиционных материалов ограничено. Это связано с проблемой краевой проницаемости в тех

1 v

• Ш

MAGIC

HITENING

тбЕЛ.,тивными

ЭМАЛЬ СВЕТЛЕЕ НА 1,5 ТОНА ЗА ОДНУ НЕДЕЛЮ ПРИМЕНЕНИЯ

ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ R.O.C.S® MAGIC WHITENING И SENSATION WHITENING

Remineralizing Oral Care Systems

SENSATION

WHITENING

в^ШЁЯШ

( 4 4

i: § 1 ¿ê

• oral

идЗАХНЕД^10

• Прогрессивная многоступенчатая система отбеливания зубов на основе уникальных очищающих и полирующих гранул

• Возвращают природную белизну и восстанавливают блеск эмали зубов

• Гладкость и чистота зубов сохраняется весь день

• Обеспечивают комплексную защиту зубов и десен

• Не содержат фторидов, лау рил сульфата натрия, парабенов, триклозана и хлоргексидина

* подтверждено клиническими исследованиями

Фермент растительного в^^О^З Специальные гранулы Частицы гранул удаляют гу^* V Биоактивные компоненты пасты

происхождения мягко Г качественно удаляют ^ окрашенный налет I замедляют образование зубного

растворяет окрашенный ^ мягкий зубной налет Ь и придают эмали блеск Д налета, зубного камня и пигментов

зубной налет • ^

R-0.CS. — генеральный партнер (| Профессионального общества ЗУБАМ гигиенистов стоматологических полезна

А?.

эс

д о б р е н о

Национальной Академией эстетической стоматологии

www.rocs.ru

Представительство ООО «Диареи Глобал» (Российская Федерация) в Беларуси: 220006, г. Минск, ул. Белорусская, 41, пом. 3, офис №13. Тел.: +37517 227 23 37. [■]>

Рис. 1. Неполная некрэктомия в области верхних резцов

Рис. 2. Вторичный кариес в пришеечной области 1.3 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: а) трещины эмали 1.1 зуба

Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: б) глубокие трещины эмали на мезиальной и дистальной поверхностях центральных резцов

Рис. 4 Скол реставрации в области дистальной поверхности 2.1 зуба

Рис. 5 Отсутствие краевого прилегания пломбы и мелкие сколы пломбировочного материала на жевательной поверхности 3.6 зуба

Рис. 6. Поверхностные пигментированные поры реставрации 1.1 зуба выделяют реставрацию из зубного ряда

Рис. 7. Пигментация границы и 3.5 зубах

пломба-зуб» в 3.4 Рис. 8. Окрашенная граница реставрации в пришеечной области 2.2 зуба

Рис. 9. Нависающие края пломб: а) рентгенография 3.6 зуба позволяет определить нависающие края пломбы и резорбцию верхушки межзубной перегородки между 3.6 и 3.7 зубами; б) хронический гингивит десневого сосочка между 1.1 и 1.2 зубами вследствие нависающего края пломбы латерального резца

Рис. 10. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 1.1 зуба

участках, где край полости не представлен эмалью, как, например, при глубоких проксимальных полостях.

Проксимальные реставрации любой локализации (II, III, IV класс) могут располагаться на уровне десны или под десной. Поскольку композиционный материал при этом должен фиксироваться к дентину и цементу корня зуба, в такой ситуации

очень сложно обеспечить плотное краевое прилегание и получить качественную герметизацию. Следовательно, весьма высока вероятность наличия микроподтекания и связанных с ним проблем краевой пигментации, поражения кариесом и повышенной чувствительности [9]. Выходом из положения является изготовление реставрации по типу «открытого сэндвича».

Однако неграмотный выбор в качестве основы классического (традиционного) СИЦ химического отверждения может привести к деградации и разрушению его части, которая выполняет функцию постоянной пломбы в придесневой области, поскольку ее технически невозможно изолировать от влаги на 24 часа после пломбирования. В этом случае следует

отдать предпочтение гибридным СИЦ, модифицированным полимером [7].

Нарушение соединения с дентином может привести к возникновению послеоперационной чувствительности, вызываемой током жидкости по дентинным канальцам в те моменты, когда пломба подвергается действию нагрузки или при изменении температуры. Отрицательным фактором, усугубляющим состояние краевой герметизации, является несоответствие коэффициентов температурного расширения пломбировочного материала и тканей зуба. Эта проблема присуща всем композитам и, хотя ее частично решают путем увеличения степени наполнения стеклянными частицами с малым коэффициентом расширения, в целом она остается неразрешенной. Пломбы больших размеров, изготовленные из композитов, подвержены истиранию и образованию объемных дефектов, поскольку должны противостоять значительным окклюзионным нагрузкам при прямом контакте с зубами-антагонистами. Кроме того, чем больше размер реставрации, тем выше степень полимеризационной усадки при пломбировании композитом и ниже вероятность достижения качественной краевой герметизации. Композиты являются хрупкими материалами, поэтому в первую очередь предназначены для пломбирования небольших дефектов твердых тканей зуба.

Смещение, перелом и выпадение пломб наиболее часто возникают в результате погрешностей формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина дополнительной площадки не адекватна размерам основной полости, не сформирована придесневая стенка. Причинами выпадения пломбы могут быть нарушения методики пломбирования, недостаточное изолирование операционного поля от ротовой жидкости. Неполная некрэкто-мия может стать причиной просвечивания пигментированных тканей, не удаленных в процессе препарирования (рис. 1) или развития вторичного кариеса и разгерметизации пломбы (рис. 2).

Вскоре после пломбирования у пациента может появиться повышенная чувствительность зубов к химическим или термическим раздражителям. Причинами гиперестезии могут быть: травма при препарировании твёрдых тканей; токсическое влияние на дентин элементов адгезивной системы и композиционного материала; неполная фотополимеризация композита; отрыв композиционного материала от дентина в результате усадки; микроподтекание с

последующим внедрением микроорганизмов в пульпу.

Препарирование твёрдых тканей зубов нужно проводить с соблюдением всех правил, используя острые боры и водяное охлаждение во избежание перегрева пульпы. Использование твердосплавных или крупнозернистых алмазных боров при препарировании эмали может привести к образованию в ней трещин и фрактур (рис. 3 а, б).

Токсическое влияние композиционного материала может быть устранено в случае грамотного выбора и правильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.

Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать развития этого осложнения можно при точном выполнении режима полимеризации композита, рекомендованного изготовителем, а также путем регулярного контроля качества работы лампы.

Усадка при полимеризации является одним из недостатков композитов, серьезным последствием которой может быть нарушение краевого прилегания пломбы. Компенсировать полимеризаци-онную усадку можно при послойном наложении и полимеризации слоев толщиной не более 2 мм, правильном направлении лучей света полимеризационной лампы с учетом С-фактора, использованием стеклоиономерных цементов в технике «сэндвич», сочетанием текучих, конденсируемых и гибридных фотополимеров, использованием методики «мягкого старта» (постепенное увеличение интенсивности света галогеновой лампы).

Одной из распространённых ошибок является применение микронаполненных композитов для восстановления участков зубов со значительной окклюзионной нагрузкой (жевательная поверхность в полостях I, II класса и режущий край фронтальных зубов). В результате возникают сколы и дефекты пломб (рис. 4). В данном случае альтернативой могут являться микрогибридные, конденсируемые композиционные материалы, ормокеры.

Тонкий слой любого композиционного материала на окклюзионной поверхности зуба характеризуется низкой устойчивостью к механическому воздействию. Следствием будет являться раскалывание тонкослойной реставрации под воздействием жевательного давления (рис. 5). Поэтому при восстановлении окклюзион-ных поверхностей необходимо обеспечить наложение слоя композита толщиной не менее 2 мм.

При недостаточно качественной адаптации слоев материала друг к другу могут возникать поры. При этом такие дефекты могут локализоваться как в глубине композита и иметь белесоватый оттенок, так и на поверхности и быть пигментированными (рис. 6). И те и другие влияют на цвет и прозрачность реставрации.

Окончательная обработка реставрации без охлаждения может привести к перегреванию пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому шлифование и полирование следует проводить при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета установки). При недостаточной обработке границы «пломба—зуб» через некоторое время возникает краевое окрашивание в виде пигментирования каймы вокруг области реставрации (рис. 7). Чаще всего окрашенная граница локализуется в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 8).

Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в области реставрированного зуба (рис. 9 а, б). Это может быть обусловлено нависающим краем пломбы, наличием в десневой борозде инородного тела в виде затвердевшего адгезива или композита. К подобному осложнению приводит травмирование десны кламмером коффердама, инструментами при окончательной обработке реставрации.

Пациенту с реставрациями из фотополимерных композиционных материалов рекомендуется тщательно ухаживать за полостью рта. Каждые полгода стоматолог должен осуществлять контроль состояния реставрации и соблюдения пациентом гигиены полости рта. Во время этих осмотров обязательно проведение профессиональной гигиены полости рта, а при необходимости — полировки и коррекции реставрации.

Наиболее часто встречаемые ошибки, возникающие при работе с фотополимерами, представлены в таблице.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Чтобы выбрать правильный метод реставрации, необходимо учитывать степень разрушения зубов, состояние тканей периодонта, а также гигиенический уход за полостью рта самим пациентом. Перед построением реставрации проводится составление общего плана лечения [5, 8]. Значительные разрушения жевательной поверхности зубов ведут к нарушению окклюзионных взаимоотношений между верхним и нижним зубными рядами, при этом могут создаваться предпосылки для развития патологии височно-нижнечелюстного сустава. При неправильном наложении

Ошибки и осложнения, возникающие при работе с композиционными материалами

Ошибка Осложнение Меры предупреждения

Недостаточная обработка кариозной полости Вторичный кариес Качественная некрэктомия, дно и стенки дефекта должны быть светлыми и плотными

Неосторожная некрэктомия при остром глубоком кариесе во время препарирования дна Случайное вскрытие полости зуба Дно глубокой кариозной полости при остром течении кариозного процесса препарировать крупным вольфрамово-карбидным шаровидным бором с учетом топографических особенностей пульпы

Обламывание эмалевых краев кариозной полости Отсутствие этапа финирования краев полости Качественное финирование эмалевого края с учетом расположения эмалевых призм. Финирование эмали проводится алмазными борами с размером алмазной крошки 50-25 мкм на небольших оборотах (до 10000 в мин.) с водяным охлаждением

Формирование скоса эмали на оклюзионной поверхности при препарировании полостей I и II класса Скол тонкого слоя композиционного материала по краю пломбы, нарушение краевого прилегания Скос эмали на окклюзионной поверхности формировать нецелесообразно, следует ограничиться финированием

Расширение показаний к препарированию полостей свободного дизайна Выпадение пломб В зубах с дефектами среднего и большого размеров, несущих высокую окклюзионную нагрузку, формировать полость следует с учетом принципов ретенции и резистентности

Неправильный выбор лечебных и изолирующих прокладочных материалов Прямой контакт КМ и ЦОЭЦ. Раздражение в результате наложения ЦОЭЦ в ее проекции рога пульпы. Истощение и гибель пульпы в результате наложения гидроксида кальция на все дно глубокой полости. Растворение гидроксида кальция химического отверждения праймером или адгезивом Изоляция ЦОЭЦ СИЦ химического отверждения Наложение гидроксида кальция точечно в проекции рога пульпы Наложение на все дно глубокой полости, особенно с участками пигментации, ЦОЭЦ (исключая проекцию рога пульпы) Изоляция гидроксида кальция СИЦ химического отверждения

Отсутствие контактного пункта с соседним зубом Хронический локализованный гингивит и периодонтит Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию полостей II, III, IV, V классов с использованием различных матричных систем

Нависающий край пломбы. Эта ошибка часто встречается при некачественной фиксации матрицы

матричных систем в конструкциях может отсутствовать контактный пункт, а его протяженность — не соответствовать естественным зубам, что показано на рис. 10. Поскольку важным результатом реставрации является полноценное участие зуба в акте жевания, следует учитывать возраст пациента, форму зуба и наличие антагониста, уровень размещения соседних зубов и степень их стираемости.

Анатомическая диагностика зуба включает оценку размеров; наружных

контуров зуба, топографии контактных пунктов; формы режущего края; морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны коронки, признака угла коронки, рельефа шейки и т. д.; окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.

Намечают план препарирования твердых тканей зуба; выбирают пломбировочные материалы, применение которых наиболее обоснованно с медицинской и эстетической точек зрения; определяют целесообразность применения дополни-

тельных ретенционных приспособлений (парапульпарных и внутриканальных штифтов).

Следует учитывать, что заболевания периодонта (гингивит, периодонтит) затрудняют работу, ухудшают конечный результат пломбирования, поэтому рекомендуется вначале провести лечение патологии перио-донта, а затем проводить лечение зубов с применением композитных технологий. План и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупредив его о возможных осложнениях.

Проблемные статьи и обзоры

Знание показаний и противопоказаний к применению композиционных материалов, составление плана лечения, четкое соблюдение всех технологических этапов работы, адекватное препарирование твердых тканей зуба с учетом класса полости и топографии дефекта, дифференцированный выбор лечебных и изолирующих прокладок, воссоздание индивидуальных особенностей цвета и формы зуба, восстановление его функциональных характеристик позволят избежать возникновения ошибок во время лечения и развития ближайших и отдаленных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арду, С. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов / С.Арду, И.Крейци // Квинтэссенция. — 2006. — №4. -С.287-298.

2. Белоклицкая, Г.Ф. Сохранность реставраций, выполненных наногибридным композитным материалом «Synergy D6» (Coltene/whaledent AG), у пациентов с разной интенсивностью кариозного поражения / Г.Ф.Белоклицкая, Т.И.Дзицюк // Соврем. стоматология. — 2008. — №1. — С.19-24.

3. Болховская, С.М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.21 / С.М.Болховская; ЦНИИ стоматологии. — М., 2000. — 21 с.

4. Горегляд, Аа Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А.А.Горегляд // Стоматол. журн. — 2010. — Т.11, №2. — С.129-134.

5. Грисимов, В.Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов свето-отверждаемыми композитами: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Н.Грисимов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. — СПб., 2005. — 53 с.

6. Луцкая, И.К. Основы эстетической стоматологии / И.К.Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.

7. Клёмин, В.А. Комбинированные зубные пломбы: Пластическая реставрация зубов комбинированными восстановительными конструкциями / В.А.Клёмин, А.В.Борисенко, П.В.Ищенко. — М., 2008. — 304 с.

8. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению N»078-0906: утв. МЗ РБ 26.06.2007 г. / И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Т.А.Запашник, В.П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. — Минск: РНМБ, 2007. — Т.5. — Вып.8. — С.75-79.

9. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.VSilva Santana [et al.] // J.Esthet. Restor. Dent. — 2009. — Vol.21, N6. -P.397-404.

Поступила 18.11.2013

©@вре

Источник