Ошибки интервьюирования пациентов - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

Год издания и номер журнала:

Примечание: Глава из книги Роджера Маккиннона, Роберта Майклса и Питера Бакли «Психиатрическое интервью в клинической практике». М.: Когито-Центр, 2021.

В этой работе обсуждается ведение записей при первичном психиатрическом обследовании и последующих терапевтических сессиях. Это записывание чрезвычайно полезно для супервизий и обучения, потому что, в отличие от подготовленной истории, которая организуется в соответствии с более или менее стандартной формой, эти записи показывают процесс взаимоотношений терапевта и пациента по мере его развития.

Студент часто огорчается, узнав, что опытные психотерапевты сильно расходятся во мнениях относительно оптимального количества и способа ведения записей. Разнообразие советов, которые дают начинающим терапевтам, чрезвычайно велико. Часто делать записи предлагает супервизор, тем самым олицетворяя вторжение третьей стороны в ситуацию интервью. Это может беспокоить как пациента, так и терапевта. Поэтому обсуждение вопроса о ведении записей требует рассмотрения с точки зрения отношений, имеющих место в супервизии. Один из руководителей может посоветовать студенту вообще не делать никаких записей и полностью сосредоточиться на том, что говорит пациент, полагаясь на память при воспроизведении материала. Другая крайность – когда супервизор рекомендует делать «дословные» (verbatim) заметки. Ученик всегда сомневается в определении, что такое «дословно», но в духе сотрудничества он лихорадочно пишет, стараясь зафиксировать всё сказанное как им самим, так и пациентом. Один и тот же супервизор может показаться непоследовательным, проявляя разный подход к разным студентам или к одному и тому же студенту с разными пациентами или в разное время обучения. Чтобы понять эту сложную проблему, необходимо установить некоторые фундаментальные принципы.

Все интервьюеры делают мысленные заметки, слушая пациента. Одна из основных задач для совершенствования навыка интервью – это научиться слышать подразумеваемое сообщение, а не только явное содержание. Одновременно терапевт должен наблюдать за поведением пациента, его аффективными реакциями и своими собственными реакциями на пациента. Кроме того, ожидается, что он заметит корреляцию отдельных тем с особенными аффективными реакциями или телодвижениями. Супервизоры советуют ему научиться распознавать «красную нить», или бессознательную связь, существующую между ассоциациями пациента. Терапевт также должен учитывать каждое замечание, которое он делает пациенту, и быть в состоянии вспомнить свои собственные комментарии, вопросы, интерпретации, предложения, советы, тон голоса и т. д., когда он делает доклад об интервью. Поскольку это невозможно, результатом всегда будет некоторый компромисс.

Груз, который лежит на терапевте, можно уменьшить путем концентрации внимания на одной или нескольких из вышеупомянутых областей. Одни акцентируют внимание на исторических данных, касающихся пациента, другие обращают внимание на межличностный процесс, происходящий между терапевтом и пациентом. Супервизоры, которые делают акцент на исторических данных, как правило, более требовательны к записям во время интервью и обычно хотят получить точную запись данных о пациенте в том порядке, в котором они были получены. Те, кто делает акцент на межличностном процессе, чаще поощряют отчет о высказываниях терапевта, независимо от того, записываются ли они во время или после интервью. Таким образом, ведение записей является частью гораздо более широкого вопроса: какой аспект интервью будет занимать внимание терапевта и его супервизора?

В этой работе основное внимание уделяется более узкому вопросу о том, какого рода записи касательно интервью должны быть сделаны и когда они должны быть сделаны. В медицине обязательно ведение письменных записей о пациентах. Существует юридическая и моральная ответственность за ведение точного отчета о диагнозе и лечении каждого пациента. Такие требования довольно широки, однако клиницисты подчиняются политике своего конкретного учреждения. Хотя эта политика, несомненно, влияет на то, как это делается, конкретная манера записи материала обычно остается на усмотрение отдельного клинициста. Другая важная цель ведения записей заключается в том, чтобы помочь своей собственной памяти относительно каждого пациента. Поэтому каждый терапевт должен решить, какой тип информации ему труднее всего запомнить, и использовать это знание в качестве ориентира в своей собственной системе ведения записей. Основные идентификационные данные, такие как имя и адрес пациента, имена других членов семьи, возраст детей, супруга, братьев и сестер, родителей и т. д., должны быть записаны, потому что эту информацию нелегко запомнить. Часто оказывается полезным в дальнейшем лечении краткое описание пациента и его поведения во время первого интервью и собственных первоначальных диагностических впечатлений терапевта. Исследования показали, что терапевты, которые готовят письменные формулировки кейсов, неизменно более успешны, чем те, кто только организует материал в своем сознании.

Главная проблема записывания во время интервью – это потенциальное отвлечение внимания от пациента. С приобретением опыта становится легче делать заметки, минимально отвлекаясь от пациента и уделяя ему почти всё внимание. Кроме того, можно больше отвлекаться, пытаясь запомнить информацию, а если знать, что важные данные записаны и сохранены для дальнейшего использования, то можно более свободно слушать и быть внимательнее к пациенту. Многие терапевты делают подробные записи в течение первых нескольких сеансов при сборе материала об истории пациента. После этого большинство записывают новую историческую информацию, важные события в жизни пациента, назначенные лекарства, тенденции переноса или контрпереноса, сновидения и общие комментарии о прогрессе пациента.

Терапевт, чувствующий тревогу и дискомфорт, может использовать записывание как удобный способ избежать эмоционального контакта с пациентом. Это позволяет ему отвести взгляд и занять свои мысли чем-то другим. Его записи могут отставать от разговора на одно–два предложения. Беседа отступает на задний план, и то, что заставляло его волноваться, становится менее тревожащим. Когда это происходит, это указывает на то, что записи следует отложить в сторону и исследовать проблему контрпереноса. Например, один психиатр-ординатор рассказал одному из нас, что на него произвела особое впечатление прочитанная им статья, в которой маневры между начинающими терапевтами-мужчинами и пациентками-женщинами сравнивались с взаимодействием на свиданиях или при ухаживании. Этот ординатор чувствовал, что ведение записей помогает ему установить чувство профессиональной идентичности и что он обращается с пациенткой уместным и надлежащим образом. В данном случае записывание выполняло функцию укрепления профессиональной идентичности и помогало отвлечься, чтобы терапевт мог больше заниматься записями, чем своим чувством влечения к пациентке.

Ведение записей всегда воспринимается как некоторое «дело», и это можно использовать терапевтически. Терапевт может создать ощущение большей близости, отложив в сторону ручку и бумагу. Это обычно происходит при обсуждении материала, в связи с которым пациент, как ожидается, может проявить сдержанность, а именно говоря о сексуальной жизни, в комментариях переноса или негативных чувств по отношению к предыдущему терапевту.

Представляя материал супервизору, обсессивный супервизируемый чувствует себя более комфортно, если приносит побольше записей. Он не уверен в том, какой материал важнее, и боится, что если он будет решать это сам, то принесет не то. Он компенсирует свою неспособность сделать выбор попыткой принести всё. Он неизменно упускает из виду самые важные вещи, те, что происходили по дороге в офис или в конце сессии, когда он уже отложил блокнот в сторону. Поскольку записывать во время говорения гораздо труднее, чем во время слушания, существует тенденция к тому, что более полно и точно записываются высказывания пациента, чем реплики терапевта. Часто, когда супервизор предполагает, что в определенный момент интервью терапевт мог бы сказать то-то и то-то или спросить пациента о том-то и том-то, студент торопится уверить супервизора, что он действительно это сказал, только у него не было возможности записать это.

«Дословные» заметки на самом деле не являются дословными. На самом деле нет такого понятия, как полная запись сессии. Даже видеозапись не является полным отчетом обо всем, что произошло во время сессии, поскольку она содержит только внешне наблюдаемое поведение. Кроме того, многие из тонких вербальных нюансов могут быть неразборчивы на записи или полностью выпасть, если они отделены от сопровождающих невербальных сигналов. Важнейшие данные о субъективных чувствах и реакциях терапевта не могут быть непосредственно зафиксированы никакими средствами. То, сколько важного материала сессии воспроизводится в течение часа супервизии, определяется качеством взаимоотношений между супервизором и супервизируемым. Если терапевт уважает и доверяет своему супервизору и не воспринимает его как кого-то, кто хочет повредить или ослабить ученика, то он сообщит больше. Если супервизируемый напуган, то супервизор вряд ли узнает много из тех важных вещей, которые произошли во время сессии, даже если записано много.

Благодаря современным технологиям все более популярными становятся аудио- или видеозаписи. При использовании этих методов необходимо учитывать их воздействие как на пациента, так и на терапевта. Забота терапевта о правах и привилегиях пациента проявляется в том, как он знакомит пациента с этими процедурами. По опыту автора редко бывает, чтобы пациент возражал против записи, но каждому пациенту надо предварительно объяснить эту процедуру и получить на нее разрешение. Оборудование можно включать только тогда, когда пациент знает об этом, дал свое разрешение и понимает, кто имеет доступ к материалу и с какой целью. Пациент гораздо больше озабочен отношением терапевта к вторжению в его личную жизнь, чем содержанием того, что может быть раскрыто.

С другой стороны, терапевт часто весьма озабочен пристальным вниманием коллег и супервизоров. Это подавляет его спонтанность и заставляет вести интервью в более «безопасном» стиле, стереотипном и когнитивном. Кроме того, терапевт может проецировать на пациента собственные реакции на записывающее оборудование, и его может преследовать «тревога» пациента по поводу записи, даже если на самом деле пациент относительно безразличен к записи. Один из авторов этой книги начал свое первое интервью с видеозаписью со слов: «Я полагаю, у вас есть вопросы по поводу телекамеры», но услышал в ответ: «О, разве вы не всегда так делаете?» В некоторых случаях побеждает эксгибиционизм терапевта, и он пытается совершать избыточные маневры. Во всяком случае, он реагирует, скорее, на невидимую публику, чем на своего пациента.

До сих пор мы рассматривали запись в основном с точки зрения терапевта и ее влияния на него. Ведение записей также оказывает влияние на пациентов.

Параноидный пациент, скорее всего, будет расстроен записями, особенно аудио- или видеозаписью. Он считает, что эти записи представляют собой разрушительные доказательства, которые впоследствии могут быть использованы против него. При работе с такими пациентами, как правило, разумно ограничивать ведение записей в присутствии пациента основной исторической информацией. Терапевту надо отвечать на вопросы подозрительных пациентов о том, кто имеет доступ к записям. Важно исследовать тревогу таких пациентов и заверить их, что терапевт будет осторожен со своими записями. Составление заметок в конце сессии сведет к минимуму некоторые из этих проблем, но это часто бывает непрактично.

Обсессивно-компульсивный пациент может чувствовать, что терапевт получает улики против него, но еще более склонен рассматривать запись как намек на значимость того, что он сказал. Пациент может также демонстрировать свою осведомленность о важности записей, периодически делая паузы для облегчения записи. Пациент обычно не хочет признать, что такое его поведение мотивировано его обидой на то, что терапевт проявляет больше интереса к записям, чем к нему самому.

Пациенты, проходящие терапию у стажеров в учебных центрах, часто имеют некоторое представление об учебной функции данного учреждения, в которое они обратились за помощью. Они часто не спрашивают напрямую о супервизорах или супервизии, но очень часто проявляют такое любопытство в вопросах, касающихся ведения записей. Обычный вопрос – «Для чего вы используете эти заметки?». Стажер часто чувствует, что такое расследование действительно касается процесса контроля и представляет собой потенциальное разоблачение его недостаточной опытности. Поэтому у него может возникнуть искушение ответить не совсем честно, например: «Эти записи являются важной частью вашей истории терапии» или «Клиника требует, чтобы сохранялись записи о терапии». За такими вопросами скрывается страх пациента, что терапевт нарушит его конфиденциальность. Уклончивость начинающего терапевта может также происходить из его чувства вины или дискомфорта при мысли о раскрытии секретов своего пациента супервизору или на конференции. Отвечая на такие вопросы, полезно спросить пациента, есть ли у него какое-то конкретное представление о цели записей. Терапевт может понять, что старается скрыть пациент. Следование по этому пути может привести к прямым вопросам о супервизии терапевта. Такие вопросы могут угрожать новичку, но он с удивлением узнает, как часто пациент успокаивается при мысли, что его неопытному терапевту помогает более опытный руководитель. В других случаях пациент уже знает ответ на эти вопросы и испытывает облегчение от того, что его терапевт открыто и честно говорит о своем статусе.

Иногда пациент может спросить: «Что вы только что записали?» или «Почему вы записали то, что я только что сказал?». Такие вопросы указывают либо на то, что пациент ищет некий магический ответ на свою проблему, либо на его страх и недоверие к клиницисту. Терапевт получит более глубокое понимание глубинного процесса, если не ответит прямо на вопрос, а, скорее, спросит: «Как вы думаете, что я написал?» или «А что вас беспокоит?». Исследование скрытого смысла вопроса сместит фокус интереса пациента с записей на его собственную тревогу. Другие варианты этой ситуации возникают, когда пациент пытается читать записи вверх ногами, пока они пишутся. Такое поведение может сопровождаться комментариями пациента, показывающими, что он только что прочитал нечто. В этот момент терапевт может отложить ручку и исследовать, как уже предлагалось, значение интереса пациента.

Обсессивно-компульсивные и шизофренические пациенты часто начинают беспокоиться о том, кому принадлежат эти записи. Частое утверждение таково: «Эти записки обо мне, так что они должны быть моими». Терапевт спрашивает, что беспокоит пациента, и может сказать, что записи действительно касаются их совместной работы. Пациенты иногда спрашивают, могут ли они прочитать эти записи или получить их копию. Они могут чувствовать, что эти заметки содержат волшебный ответ, который немедленно даст решение их проблем, если только терапевт поделится им с ними. Терапевту надо понять, на какой аспект записи пациент реагирует, а не предоставлять ему заметки. Как только терапевт исследует основу интереса пациента, беспокойство по поводу записок будет забыто.

Владение записями также может стать проблемой для пациентов, у которых есть нарушение контроля импульсов. Типичный пациент может спросить: «А что бы вы сделали, если бы я подбежал и схватил эти записки?». Здесь очень важны интерпретации тревоги пациента по поводу потери контроля. Такие комментарии могут быть неудачными для очень буквально мыслящих пациентов, поэтому бывает необходимо сказать пациенту, что заметки принадлежат терапевту, а не пациенту, что пациент не может их смотреть и что он не позволит пациенту забрать у него записи.

Театральные и депрессивные пациенты, как правило, обижаются на то, что их записывают. Эти люди хотят безраздельного внимания терапевта, и любое вмешательство провоцирует их гнев и заставляет чувствовать себя обделенными. Часто их негодование по поводу записывания проявляется в сновидениях задолго до того, как они открыто жалуются на него во время сеанса. Как и в случае с другими пациентами, которых беспокоит ведение записей, можно избежать этой проблемы, делая заметки после сеанса. Однако это может ухудшить качество записей.

Как и в случае с другими желаниями в переносе таких пациентов, важным вопросом является не то, признает ли терапевт желание пациента, а то, насколько полно это желание сформулировано и исследовано и способствует ли это исследование пониманию пациентом самого себя. Как и любое другое явление, изменяющее рамки терапевтического сеттинга, ведение записей будет отражать вопросы переноса и контрпереноса. Когда их влияние исследуется, то ведение записи может быть полезным как в процессе терапии, так и в супервизии.

Руководство записями студента со стороны супервизора, включая исследование его переноса к супервизору, которое отражается в этих заметках, часто становится важным образовательным опытом, в котором супервизия представляет собой «параллельный процесс» к тому, что происходит в супервизируемой терапии.

Источник

Эта история произошла в 1984 году, в Далласе, штат Техас. Пожилой женщине стало плохо в своем доме, она начала задыхаться. Ее сын, волнуясь, в расстроенных чувствах, позвонил в службу экстренной помощи. И ситуация вышла из-под контроля.

Диспетчер начал задавать вопросы, но звонящий, находясь в раздраженном состоянии, отказывался давать прямые ответы на многие вопросы диспетчера. Диспетчер попыталась поговорить с самой женщиной. Но ее сын ответил, что это невозможно, потому что его мать не может говорить. Его спросили — почему женщина не может говорить? Он ответил: «Откуда, мне это знать?». Мужчине сделали замечание, чтобы не ругался. Он ответил, что ему «Плевать» и медсестра «Задает тупые вопросы». После этого спора диспетчер повесила трубку. Через 13 минут женщина умерла.

Вот, как прокомментировала эту ситуацию Таня Стиверс, социолог из Калифорнийского университета: «Звонящему казалось, что медсестра не хочет помогать его матери. На самом деле медсестра пыталась узнать важную информацию о женщине. Но звонивший решил, что с ним разговаривают недружелюбно. То, что очевидно для одной стороны, в данном случае медсестры, непонятно для другой».

Эту ситуацию обсуждали по телевидению, об этом писали в газетах. Люди недоумевали. Диспетчера осуждали за непрофессиональное поведение. Потому что мужчина сказал, что человеку сложно дышать, назвал адрес, то есть, предоставил достаточно информации, чтобы немедленно отправить по указанному адресу машину скорой помощи. После расследования этот диспетчер был уволен.

И всё же, почему разговор пошел не по плану? Дело в том, что способ, которым мы задаем вопросы, может оказать большое влияние на ответы. Правильно подобранные слова помогают убедить, уговорить, расположить собеседников к конструктивному диалогу. Сделав выводы из этого случая, мы можем научиться договариваться.

Беседуйте, а не говорите

Вот как полицейские общаются с людьми в кризисном состоянии. Переговорщик вроде говорит на критическую тему, но на самом деле не ведет никаких разговоров.

Два исследователя, Рейн Сиквеланд и Элизабет Стоко, проанализировали записи разговоров полицейских с людьми в стрессе. Они обнаружили, что переговорщики использовали слово «разговор», чтобы начать переговоры. Например: «Мы можем поговорить о…?». Но бывает, что люди не воспринимают такие слова, отвечая что-то вроде: «Нет, я не хочу говорить» или «Вы просто болтаете, а надо действовать».

Люди в стрессе не воспринимают просьбу «поговорить», потому что воспитаны таким образом, что воспринимают «болтовню» как нечто ненужное. В их сознании живут такие пословицы, как «Проще сказать, чем сделать» или «Болтать — не мешки таскать».

А вот слова «обсудить», «побеседовать» работают! Когда переговорщик произносит: «Я хочу обсудить…», то получает ответ от человека в стрессе.

Да, «обсудить» и «поговорить» — это синонимы, но дело в ассоциациях и культурном контексте, поэтому и эффективность разная. Итого, слова имеют значение.

Как склонить к нужному мнению

Слова помогают переубеждать. Неважно, это деловые переговоры или споры с соседями, разговор может завершиться максимально позитивно.

Давайте посмотрим, как профессиональные переговорщики из службы урегулирования семейных конфликтов общаются с людьми, которые спорят относительно опеки над детьми. Сначала разговор может идти по шаблону — надо узнать детали, рассказать, как работает служба. Далее идет вопрос, вроде: «Итого, вы со второй стороной хотите…?». В ответ можно услышать: «Я не уверен, что вторая сторона согласится на это, с ней сложно иметь дело». Итого, разговор зашел в тупик. Тогда надо не спрашивать, а поставить перед фактом: «Вам стоит придти на предварительную встречу». Ответ может быть вроде: «Я не против».

Какие выводы мы можем сделать? Люди в конфликтной ситуации склонны обвинять другую сторону, перекладывать ответственность на кого угодно, только не на себя. Следующее предложение дало результат, потому что вторая сторона ни на что не отвлекается, никого не может обвинить. Человек просто идет на встречу, чтобы не выставить себя в невыгодном свете. А если соглашается первая сторона, то за ней следует и вторая.

Далее разговор надо перенаправить в позитивное русло, потому что, описывая проблему, участники спора склонны зацикливаться на негативных аспектах. Задача медиатора — перевести тему на что-то общее. В данном случае это могут быть дети, которых любят. Когда обсуждение ведется в позитивном русле, переговоры становятся конструктивными и стороны быстрее приходят к взаимному соглашению.

Непреднамеренные последствия

Ответ на вопрос, способ формулировки также имеет последствия. Были проанализированы разговоры между врачами и родителями на тему самочувствия их детей. Из-за поведения родителей врачи чаще выписывают антибиотики, хотя родители прямо об этом не просят. Но манера речи родителей приводит к тому, что врач часто интерпретирует ответы родителей как попытку выписать рецепт на антибиотики для ребенка.

Например, когда родители говорят о болезни, они могут сказать: «Я беспокоюсь, что это может быть инфекция носовых пазух». Когда родители говорят об инфекциях или используют медицинские термины, врачи воспринимают эти слова как ожидание антибиотиков. Но на самом деле родители просто хотели получить самое лучшее лечение. Это показательный пример недопонимания между экспертом и непрофессионалом. У каждой стороны свои ассоциации и каждая сторона имеет в виду что-то совсем другое.

Как задавать открытые вопросы

Мы выяснили, что слова-синонимы имеют решающее значение. Рассмотрим еще один эксперимент, как врачи беседовали с пациентами, задавая открытые вопросы. Первая группа врачей итоговый вопрос формулировала так: «Что еще вы бы хотели обсудить сегодня?». А вторую группу попросили говорить: «Вы бы хотели обсудить сегодня что-нибудь другое?».

И вот какие получились результаты после изучения ответов. В первой группе на вопрос «Что еще?» пациенты делились своими опасениями и мыслями в 53% случаев. А вот во второй группе с формулировкой «что-нибудь другое?» 90% пациентов давали обратную связь.

Исследователь Элизабет Стоко полагает, что слово «еще» звучит закрывающе, будто председатель на собрании спрашивает: «Еще вопросы остались?», лишь бы завершить встречу, потому что на самом деле этот вопрос символический, никто ничего спрашивать не будет. Возможно, сформулировав вопрос: «Может, обсудим что-нибудь другое?», люди будут готовы продолжать разговор.

Правильный вопрос

Вернемся к работе диспетчеров службы экстренной помощи — они каждый день принимают экстренные вызовы и обучены общаться с людьми, которые находятся в стрессе. Звонящие зачастую говорят эмоционально, их ответы бессвязны, они могут говорить на другом языке или вообще не могут ответить на вопросы. В таких случаях диспетчеру приходится принимать решения спонтанно и задавать такие вопросы, чтобы получить от человека необходимую информацию.

Правильные вопросы для быстрого получения информации — такие, где ответы возможны только «Да» или «Нет». Например, больной дышит? Если надо узнать детали, диспетчер задает вопросы вместе с «меню», то есть, предлагает на выбор несколько вариантов возможных ответов. Например: «Это дом или квартира?».

Также диспетчеры пытаются узнать максимум деталей о локации больного, спрашивая, где человек находится — внутри жилья или на улице, в подвальном помещении или машине? Эта информация важна, чтобы медицинские работники знали, как быстрее добраться на место, на каком транспорте и какие носилки взять.

Итого, каждый вопрос диспетчера обоснован, имеет определенную цель, но звонящие могут не понимать, зачем им задают эти вопросы, поэтому нервничают и срывают злость на сотрудниках службы, как в случае с мужчиной из Далласа. Этот случай показательный, но не типичный. Чаще всего люди понимают, что им хотят помочь, поэтому стараются максимально подробно ответить на все вопросы, ведь от этих ответов зависит жизнь и здоровье.

Источник: https://www.bbc.com/future/article/20190919-the-simple-words-that-save-lives

Источник

Слушайте!

Стандарт №1

(Лист сестринского обследования)

Опрос пациента

Цель:
расспрос, как средство общения, воздействия
медсестры на больного как лечебный
фактор.

Проведение:
должны быть систематическим, добровольным
со стороны пациента.

Выясните паспортные
данные (Ф.И.О., возраст, место работы и
должность, домашний адрес, близких
родственников)
Жалобы больного –
выяснить подробно, выделяя главное,
т.е. ведущие жалобы, затем жалобы общего
порядка. Дать возможность свободно
высказать и изложить все свои ощущения
и переживания. Затем перевести монолог
больного в диалог медсестры и больного
с подробным выяснением и характеристикой
каждой жалобы. (см. приложения)
Расспрос о настоящем
заболевании – анамнез болезни – от
его начала, последующего течения до
дня обследования больного.

А) начало болезни
«считает себя больным» (указать дату)
когда впервые… расспросить когда, где,
как началось заболевание, внезапно или
постепенно, его причина.

Б) дальнейшее лечение
болезни (прогрессирующее или с перерывами)

В) проводимое лечение
(какое, его эффективность)

Г) причина поступления
в стационар

Д) сколько времени
находится в стационаре

Е) каково самочувствие
больного во время пребывания в стационаре.

Расспрос о жизни
больного – анамнез жизни

А) год и место рождения,
в какой семье

Б) материально –
бытовые условия на пртяжении жизни
(квартира, семья, достаток)

В) условия питания
(где, регулярность и частота приема
пищи, характер пищи, любимые блюда)

Г) трудовой анамнез
(учеба) – отметить начало труда, условия
работы (профессиональные вредности,
помещение, сквозняки, запыленность,
контакт с вредными веществами).
Длительность рабочего дня, смены,
выходные дни.

Д) образование

Е) привычные интоксикации:
курение (с какого возраста, что курит,
количество, время курения (натощак,
ночью, после приема пищи), употребление
алкоголя (с какого возраста, частота,
количество, переносимость)), употребление
токсических веществ).

Ж) перенесенные
заболевания: травмы, операции, болезни
перечислить в хронологическом порядке.
Отметить длительность, тяжесть каждого
заболевания, его осложнения и лечение.

тяжесть каждого
заболевания, его осложнения и лечение.

Отдельно
записывается эпидемический анамнез —
туберкулез, венерические заболевания,
болезнь Боткина, психические заболевания.

З)
семейно-половой анамнез: какая семья,
начало менструаций,
роды, количество абортов (у женщин), если
климакс — то его
течение, начало, отношение в семье.

И)
наследственная предрасположенность:
болезни ближайших родственников
(или причина смерти, в каком возрасте)

К)
аллергологический анамнез (отметить
на титульном листе стационарной
карты больного) — переносимость лечебных
средств: медикаментов,
вакцин, сывороток.

При
подозрении на аллергическую природу
заболевания расспрос
вести подробно:

аллергические
заболевания в семье (в прошлом и
настоящем)
у отца и его
родственников
у матери и ее
родственников
у братьев и сестер
у детей больного

Ранее перенесенные
аллергические заболевания у самого
больного. Где и когда чаще проявляется
заболевание (дома, на работе, на улице,
в городе, в лесу, днем, ночью.) Влияние
на течение болезни пищевых продуктов,
алкоголя, напитков, средств от насекомых,
пыли, запахов, шерсти животных, одежды,
постельных принадлежностей.

Л) часто ли бывает на
воздухе (прогулки, физкультура,
оздоровительная гимнастика, спорт)

5.
Расспрос о внутренней жизни и психическом
состоянии больного.

А) выяснить, как больной
воспринимает свое заболевание,

как
к нему относится, что испытывает
(внутренняя картина бо

лезни)

Б) отношение больного
к окружающему миру, к семье, к сот

рудникам,
особенности поведения в конфликтных
ситуациях

В) отражение заболевания
на положение больного на работе и

в
семье

Г) расспрос о социальной
стороне труда и быта больного

для
выяснения приспособляемости (адаптации)
больного к окружаю

щей среде
(производственно-бытовые связи)

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

О наиболее распространенных сложных ситуациях в общении врача с пациентом и его родными, о том, что за ними на самом деле стоит, рассказывает психолог, председатель Ассоциации профессиональных психологов и психотерапевтов, внештатный эксперт благотворительного фонда «Детский паллиатив» Динара Гильфантинова.

Основную жалобу врачей или основную коммуникативную трудность при общении с пациентом можно сформулировать так: как говорить, если тебя совсем не слышат?

Ситуации, когда врача «не слышат», бывают очень разные, и может сложиться впечатление, что ничего общего между ними нет. Например, в одном случае семья «наезжает» на врача, ведет себя агрессивно, а в другом говорит: «Спасибо, нам ничего не нужно», и полностью закрывается от контакта, а в третьем – решает отказаться от традиционных способов лечения и прибегнуть к «чудодейственным» методам, о которых прочитали в интернете. Но на самом деле база у таких историй одна. Ключевой момент таких сложных ситуаций в общении врач-пациент-родственник – это ожидания, которые не оправдались.

Динара Гильфантинова на семинаре для медперсонала по психологическим аспектам паллиативной помощи, г.Пермь / Фонд «Дедморозим», dedmorozim.ru

Врач все объяснил, а к нему приступают с бесконечными вопросами: он ожидает, что все будет понятно, что ему как профессионалу доверятся, но нет – вопросы только множатся.

Врач сообщает плохие новости, он действует по алгоритму и ожидает такой же рациональной реакции. Но его начинают обвинять, грозят жалобами. То же самое касается, скажем, выбора «чудодейственного» лечения: пациент ожидает, что специалист его поймет. Когда обнаруживается, что понимания нет, возникает раздражение, обида, чувство вины, на которых конструктивное общение не построить.

Поэтому, следует исходить из понимания, что информация, которая не соответствует ожиданиям, требует времени для осознания. Это нормальная психологическая адаптаций любого человека — как пациента, так и самого специалиста, ведь оба находятся в процессе ожиданий друг от друга.

Ситуация № 1. Агрессия, жалобы, угрозы

Пациент или его родственник разговаривает с врачом на повышенных тонах, неконструктивно, угрожает нажаловаться вышестоящему начальству

Когда человек агрессивно себя ведет, грозит жалобами в различные инстанции, требует, кричит, у врача возникает желание побыстрее отделаться от такого посетителя: поскорее сделать так, как он хочет, не вступать в дискуссии.

Чтобы понять, что стоит за такой реакцией, нужно обратиться к стадиям горевания, предложенным доктором Элизабет Кюблер-Росс.

Обычно я говорю фразу, которая всех удивляет: если вы видите родственника, ведущего себя агрессивно, это, в некотором смысле, повод для радости. Почему? Потому что это свидетельствует о том, что человек уже прошел первую стадию — стадию отрицания. В стадии отрицания до него очень трудно достучаться: он не воспринимает никакую травмирующую, болезненную информацию, избегает ее, не хочет ничего слышать, видеть, занимает позицию «я в домике», может говорить: «Врачи ошиблись, у меня не может быть этого диагноза». Если он проходит эту стадию, следующая – стадия гнева. Это значит, что он хоть чуть-чуть, но допустил в свою жизнь мысль о том, что он или его родственник тяжело болен, что это реальность. Он зол, но за этим гневом – чувство бессилия и страх. И этот страх никак не связан с вашей некомпетентностью как специалиста: просто он принял пугающую реальность, ему страшно.

Навыки общения с пациентами10 советов для врачей при проведении консультаций

Когда вы так посмотрите на ситуацию, понимая механизм возникновения его бурных эмоций, вам совершенно не захочется включаться в перепалку, чтобы что-то доказать, защитить себя, обвинить его. Вы смотрите на него с другим чувством и другими глазами.

В такой ситуации можно сказать: «Сейчас действительно не просто слышать эту информацию, необходимо время; скажите, есть ли кто-то, с кем вы могли бы обсудить? Мы можем вернуться к этому разговору через 3 дня, будет ли у вас время подойти?». Главная рекомендация здесь: не принимать эмоции на свой счет.

Надо понимать, что вы как врач понимаете, что происходит, и не впервые сталкиваетесь с таким диагнозом. А пациент и его родные – впервые. И у них может возникнуть ощущение, что сам врач не справился, что-то недоделал, сделал не так. И их страх в форме агрессии выливается на медицинский персонал. Это нормально. Просто держите в голове, что такие люди сейчас, скорей всего, проходят стадию гнева, и им очень и очень страшно. Они невольно пытаются найти виноватых, в том числе, объяснить самим себе, почему все пошло не так. Понимая этот механизм, вы по-другому будете строить коммуникацию.

Хотя у наших сограждан нередко агрессия, жалобы – привычная форма общения с государством, с врачами и учителями, в частности, верный способ чего-либо добиться. Но и здесь надо помнить, что вы как медик не можете отвечать за действия и слова ваших пациентов и их родных. Вы не можете их перевоспитать, научить правилам хорошего поведения.

Также, если вы видите желание родственника найти виноватого и желание непременно наказать, то можно сказать так (в случае, когда человек гневается и кричит): «Здравствуйте. Меня зовут… Пройдемте, пожалуйста, в кабинет. Расскажите с самого начала, что именно произошло». Такое поведение позволит ему почувствовать искреннюю заинтересованность специалиста в прояснении ситуации, переключиться с эмоциональной реакции на рациональную — психоэмоциональное напряжение, таким образом, существенно снизится.

Вообще горевание может быть очень разным, на него могут накладываться различные социальные феномены, особенности восприятия. Даже агрессия может быть разной: кто-то тихо-мирно поговорит с врачом, а потом напишет жалобу на него, кто-то накричит и уйдет, без всякий последствий.

Мы не можем изменить реакцию человека, мы можем только правильно на нее ответить. Войти в контакт. Подойти с другим настроем.

Если человек, например, устраивает сцену в присутствии других людей, в коридоре, надо обязательно увести его в кабинет: «Пожалуйста, пройдите в кабинет. Я готова вас выслушать, давайте разберемся, чем вы недовольны». Если вы транслируете готовность включиться, понять, то увидите, что это успокаивает человека. Вопрос даже не в том, решите вы его ситуацию или нет, а в том, почувствует он, что его слышат, или нет. Чем больше вы будете углубляться в его вопрос, спрашивать, разъяснять, тем больше человек будет успокаиваться. Когда вы заинтересованы не в том, чтобы пациент поскорее от вас отстал, а в том, чтоб он был соучастником процесса, — он это обязательно почувствует.

Кратко: что делать?

Не принимать эмоциональную реакцию человека на свой счет. Осознать, что он, скорей всего, проходит стадию гнева, за которой стоит глубинно подавленный страх. Дать понять, что вы его слушаете.

Ситуация № 2: «Экспертное» мнение

Пациент или родственник занимает позицию «эксперта», он сам решил разобраться в ситуации, иногда вопреки мнению врача и здравому смыслу

В таком случае создается ощущение, что семья – сами себе эксперты, не принимающие в расчет никакое другое мнение. Например, родственник решает обратиться к не безопасным нетрадиционным методам лечения.

Photo: Annie Spratt / Unsplash

Такое поведение может вызвать желание врача переубедить любыми способами, открыть людям глаза на их заблуждения, приводя массу рациональных доводов. Однако это не работает. Специалисты часто удивляются: почему?! Я же все объяснил, разложил по полочкам!

Причина проста: в данный момент человек психологически не готов принять ситуацию такой, какая она есть. И это нормально. Если применять здесь стадии горевания по Кюблер-Росс, то речь идет, скорей всего, о стадии торга. Сначала семья не верит, что их родной человек неизлечимо болен, — стадия отрицания. Потом агрессивно на все реагирует, — стадия гнева. За ней следует обычно стадия торга: начинаются поиски альтернативного лечения, в том числе это может проявляться в недоверии к классической медицине. Человек может говорить, например: «Вы столько лечили его, и нет никакого толка, он умирает!». Если у него есть ресурсы – физические, психологические, материальные, административные, любые – он захочет сам найти решение. И будет готов смириться лишь тогда, когда ощутит собственное бессилие. Но на это нужно время. Сразу же смириться, принять, что твой близкий тяжело заболел и умрет – никто не способен.

Если перед вами «эксперт», ни в коем случае не следует стремиться эту «экспертность» разрушить. Ваши логические аргументы не будут восприняты, потому что дело здесь не в рациональном выборе, не в каких-то конкретных травах, отварах или диетах, а в надежде.

И выдвигая аргументы против найденного семьей «спасительного» решения или средства, в их глазах вы боретесь с их надеждой, за которую они цепляются из последних сил. Вы разубеждаете, а они еще больше будут держаться за найденное средство!

Поэтому здесь стратегия следующая: в первую очередь, попросить рассказать, откуда семья или сам пациент узнал о новом методе.

— Я на форуме прочитала: одна женщина рассказывала, что была больна, что на ней поставили крест, но она не сдалась, попробовала эту диету, и ей помогло.

— Хорошо, а что вы знаете об этом? Говорили ли об этом с нашими специалистами? В курсе ли они?

«Информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту»Британский врач Брюс Клеминсон — о праве пациента знать о неблагоприятном прогнозе вопреки желанию родственников, о подходящих вопросах, обстоятельствах и времени для сообщения плохих новостей

Идея не в том, чтобы притвориться, будто вы поддерживаете какую-то иррациональную идею, а в том, чтобы проявить интерес и уважение к человеку, к тому, что у него есть энергия что-то делать, искать, добиваться. Обязательно оказать ему поддержку. Можно сказать: «Очень важно, что вы включаетесь в процесс, для вашего близкого это очень ценно — он не остается один на один со своей болезнью. Давайте вместе обсудим ваши идеи». Когда вы выстраиваете диалог через доверие, не отнимая надежду, наводите «мосты», даете понять, что вам не все равно, вас могут услышать. В частности, именно так можно начать разговор о паллиативной помощи и ее возможностях. Постепенно выстраивая контакт.

Кратко: что делать?

Не пытаться переубедить или завалить человека рациональными доводами. Осознать, что человек находится в «стадии торга», и не отнимать у него надежду. Спокойно расспросить, проявить уважение к его активности, небезразличию. Главное: наладить контакт.

Ситуация № 3: Слишком много вопросов

Родственник или пациент постоянно требует встреч, разъяснений, задает очень много вопросов, сомневается, читает, спрашивает о прочитанном

Врачу может показаться, что его таким образом бесконечно перепроверяют, проявляют недоверие, ставят под сомнение его компетентность. Это ощущение не из приятных: будто тебя в чем-то подозревают, и ты все время в позиции оправдывающегося. Возникает внутренний протест: «Раз вы такие умные, и мне не доверяете, поезжайте в Москву куда-нибудь или в Израиль!». Чаще всего это вызывает раздражение и желание свети на нет контакты, больше не общаться. Это раздражает специалиста, потому что есть ощущение, что человек отнимает его время.

Кроме того, есть такой момент: если врач внутренне не чувствует твердости своей профессиональной позиции, здесь ему не отвертеться – его неуверенность попадает «в резонанс» с придирчивостью посетителя.

Если вы наблюдаете такое поведение у пациента или у его семьи, вы должны понимать, что таков их доминирующий стиль коммуникации: им важно четко, по пунктам разобраться, и только тогда они будут спокойны. Это очень характерно для рационального типа людей – тех, кто привык рационально мыслить, и на вопрос «Что ты чувствуешь?» отвечает «Я думаю, что…». Люди такого склада очень любят рисовать схемы, графики, таблицы, составлять списки – это дает им ощущение спокойствия, определенности, контроля. Они не верят на слово, очень ценят доказательства. Им недостаточно, что врач назначил лечение, они будут искать в интернете все о производителе лекарства, о протоколе. Когда получены ответы на все вопросы, внутренняя тревога таких людей уменьшается.

Вообще болезнь близкого человека всегда связана с потерей контроля над жизнью. И один из способов вернуть себе контроль – разобраться: что, как, почему.

Если я не могу разобраться в том, что происходит, у меня резко возрастает уровень тревоги. Это нормальная ситуация.

Кратко: что делать?

Не закрываться от общения. Отвечать на вопросы, объяснять, понимая, что таков стиль «информационного метаболизма» человека и что подробные объяснения снижают уровень его тревоги. В некотором смысле, через «задавание» множества вопросов человек проверяет, насколько он можем вам доверять.

Ситуация № 4: Нет вопросов, нет желания общаться

Пациент и его родственники не идут на контакт, говорят: «Мы все поняли, нам ничего не нужно», замыкаются в себе.

Это уход в себя, и с такой реакцией работать сложнее, чем с потоком вопросов.

Если вы видите подобную реакцию, ни в коем случае нельзя играть в такого «солнечного специалиста», доктора Ливси: «Ну давайте же с вами познакомимся!». Надо понимать, что сейчас человек переживает определенный этап своей жизни, и на этом этапе ему хочется закрыться от всех.

Photo: Jurien Huggins / Unsplash

Лучшая стратегия здесь – проявить уважение к желанию человека побыть в одиночестве. Надо дать ему понять, что вы видите его состояние, понимаете и уважаете его желание свести контакты к минимуму. Но в то же время он важен для вас. Как говорит Нюта Федермессер: «Держи дверь открытой». Другими словами, мы не навязываем свою помощь, но сообщаем, какие у нас есть ресурсы, чем мы можем помочь, и даем человеку самому выбрать, чем и когда воспользоваться. Но ни в коем случае не навязываемся и не вытаскиваем его насильно из этого состояния.

Допустим, семья вашего пациента говорит: «Все, нам помощь не нужна, спасибо!». И не звонит. Пациент прикреплен к вашему медицинскому учреждению, и вы должны знать, что с ним происходит. Вы обозначаете границы, говоря: «Я позвоню вам в конце следующей неделе, если вы не против, узнаю о вашем состоянии. Нашей команде это важно». Это и есть обозначение: я здесь.

Кратко: что делать?

Не навязывая свою помощь, дать понять, чем вы можете помочь, оставить свои контакты. По возможности иногда проверять, как дела у пациента.

Ситуация № 5. Не согласен!

Пациент или его родной человек заявляет, что он не согласен с протоколом лечения

Какова ваша реакция, какие слова уже висят на языке, готовые сорваться? «Не согласен? Ну и иди к другому лечись!».

Опять же, как и в ситуации с обилием вопросов, здесь нужно понимать, что это не личный выпад против вас как специалиста. Диагноз, названия процедур, план лечения – вы сталкиваетесь с этим каждый день, это ваш опыт, ваша профессия. В то время как любой ваш пациент находится в непривычной для него среде, пугающей, страшной. Он будет перепроверять, не доверять, сомневаться, иногда паниковать, искать в интернете что-то – и это нормально. Как говорится, ничего личного.

Вышла книга об алгоритмах коммуникации в онкологии и паллиативеКнига основана на стандартах, разработанных одной из крупнейших в мире лабораторий, исследующих эффективность коммуникаций при общении с онкологическими больными

В этом случае нужно, во-первых, поддержать человека, а не воспринимать его мнение в штыки. Можно сказать: «Это хорошо, что вы принимаете активное участие в процессе, интересуетесь, высказываете пожелания». Во-вторых, понять, с чем именно он не согласен, найти причину недовольства. Допустим, человек отказывается от очередного курса химиотерапии. Если вы расспросите его, может оказаться, то он не хочет, чтоб его семья увидела его «таким». Это психологическая проблема, с которой есть возможность работать.

На это можно ответить, например: «Если я правильно понимаю, дело не в отказе от лечения как такового, а в том, что вам сложно общаться с семьей, вы испытываете стыд, чувство вины». Цель – не прогнуть человека и заставить его пройти через медицинские манипуляции, цель – понять, что для него важно и почему.

Кратко: что делать?

Не принимать на свой счет. Поддержать человека, его желание активно участвовать в процессе лечения. Понять, с чем именно он не согласен и в чем причина: она может быть не связана, собственно, с манипуляциями, от которых пациент отказывается.

Ситуация № 6. Перенос на врача ответственности за решения

Родственник пациента или сам пациент просит врача самого принять важное решение, апеллируя к тому, что он сам ничего не знает, не понимает, не может ни на что решиться

Такое бывает, когда семья или сам пациент в силу большого эмоционального напряжения находятся в растерянности. Они могут говорить: «Я не знаю, как поступить», «Я ничего не понимаю», «Как же нам быть?». Происходит своего рода психологический регресс: при столкновении с травмирующими ситуациями, известиями людям бывает очень сложно адаптироваться, и они становятся словно бы ни к чему не способными, занимают позицию «ребенка», при этом желая видеть в медицинском специалисте – «родителя», который все решит за них. В какой-то момент специалист, сам того не понимания, принимает решение, которое не должен принимать. К тому же для него это проще, поскольку ускоряет процесс.

Позже те же люди могут прийти к врачу и обвинить его во всем: «Вы же нам сказали, что так будет лучше! А он все равно умер», «Вы же нам обещали!». Специалисту будет очень сложно восстановить свои личные границы.

Очень часто именно с такими родственниками поначалу удается установить хороший контакт: они очень доброжелательны, выполняют все рекомендации врача — ровно до наступления той или иной кризисной ситуации, требующей принятия решения. Например, неизлечимо больной ребенок ухудшается, и надо решить: оставлять ли его дома или переводить в реанимацию? Или – переводить взрослого человека с БАС на неинвазивную вентиляцию легких, которая продлит ему жизнь, но ухудшит ее качество, или нет?

В ситуации переноса ответственности на врача мы не осознаем, что другая сторона полноценна. Что решения, касающиеся жизни и здоровья человека, он должен принимать сам или, если это невозможно, такую ответственность на себя должны брать его ближайшие родственники — взрослые люди, способные принимать решения.

Если вы видите, что пациент или его родственники никак не могут решиться, стараются переложить на вас принятие сложного решения, обязательно постарайтесь включить их самих в процесс. Можно спросить: «Как вы смотрите на то, что мы обговорили? Есть ли у вас какие-то мысли на этот счет? Поделитесь, пожалуйста, они очень важны!».

Если есть время обдумать информацию, можно сказать: «Мне важна ваша точка зрения. Давайте возьмем небольшую паузу (это может быть день, а может и несколько часов, в зависимости от ситуации). Подумайте, посоветуйтесь с кем-то, чье мнение для вас важно. Если вам потребуется дополнительная информация, я вам подскажу. Но решение, конечно же, остается за вами». Таким образом вы постоянно возвращаете им ответственность.

Родственник пациента может сказать: «Я не знаю! Доктор, а что вы думаете? Я хочу сделать так, как вы скажете». Даже в этом случае не стоит брать на себя ответственность за чужое решение. Можно ответить: «Я понимаю, что вам важно мое мнение как специалиста. А какие у вас сейчас отношения с пациентом? Доверительные? Можете ли вы с ним обсудить это? Я могу вам подсказать только что будет сопутствовать тому или иному варианту, что вас может ожидать и какую помощь мы вам окажем в том и в другом случае. Я готов ответить на ваши вопросы». Или можно сказать: «Давайте я вам расскажу, как это обычно бывает, а вы сами выберете тот или иной вариант».

Задача врача – дать информацию. Решение все равно остается за семьей.

Кратко: что делать?

Постараться вовлечь родственников пациента в процесс, возвращать им ответственность за принятие решения. Быть готовым предоставить всю необходимую информацию. Если необходимо, дать время на обдумывание.

Важно

В любой ситуации надо настраиваться на работу с конкретным случаем. Важно понимать задачи коммуникации с каждым отдельным пациентом и его семьей. Для одного человека объем информации, который ему дает специалист, адекватен, он готов его воспринять. Он включен в процесс, задает вопросы: «А что это значит?», «А как проводилось это обследование?». Другой внутренне уже примирился с неизбежным, ему не так важно понимать суть процесса, ему важно понимать, сколько времени у него осталось. Поэтому каждый раз – задача персонализированная.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник

Рекомендации для интервьюирования.

Слушайте!

Стандарт №1

(Лист сестринского обследования)

Опрос пациента

Ситуация № 1. Агрессия, жалобы, угрозы

Ситуация № 2: «Экспертное» мнение

Ситуация № 3: Слишком много вопросов

Ситуация № 4: Нет вопросов, нет желания общаться

Ситуация № 5. Не согласен!

Ситуация № 6. Перенос на врача ответственности за решения