Ошибки персонала – непреднамеренное воздействие на управляющие органы или пропуск правильного действия; непреднамеренное неправильное действие при техническом обслуживании систем, важных для безопасности. Ошибочное решение – неправильное непреднамеренное выполнение или невыполнение ряда последовательных действий из-за неверной оценки протекания технологических процессов. Статистические данные по авиакатастрофам и авариям на промышленных объектах свидетельствуют, что основными причинами аварий являются технические причины (20–30 %), неблагоприятное воздействие внешних факторов и др. (до 10 %).
Другие разделы портала
-
Культура безопасности для населения
Культура безопасности для населения
Пожары всегда были и остаются страшным бедствием. Наиболее опасны среди них бытовые пожары, которые зачастую приводят к человеческим жертвам. Именно в них пострадавшие получают сильнейшие ожоги и травмы, остаются без крова и средств к существованию.
Американский социолог, исследователь профессий и рабочих процессов Эверетт Хьюз в своих работах отмечал, что с ошибками и неудачами неизбежно сталкиваются все люди, независимо от специальности. В чем причины ошибок, что делать руководителю, если подчиненные их совершают, и как не навредить мотивации персонала — читайте в статье преподавателя Русской Школы Управления, консультанта по организационному развитию и HR Анны Мирсковой.
Под ошибками мы понимаем непреднамеренные действия, например, отсутствие результата, невыполнение поставленной задачи. И не берем во внимание ситуацию намеренного противодействия — ее необходимо рассматривать отдельно.
Причины ошибок сотрудников
Как реагировать и что делать, если ваш подчиненный совершил ошибку? В первую очередь разберитесь, что было тому причиной:
- Некорректно поставленная руководителем задача.
- Неправильные действия самого подчиненного при ее выполнении.
На практике встречаются оба этих случая. Иногда руководители сами, обладая гораздо большим объемом информации по сравнению с подчиненным, ставят задачу, не разъясняя некоторые значимые аспекты. Например, менеджер «забывает» уточнить, в каком виде должен быть представлен результат, или какие предполагаются процедуры контроля, или к кому сотрудник может обращаться за информацией во время выполнения работы.
У подчиненных могут возникать психологические сложности с тем, чтобы уточнить стоящую перед ними задачу, обратиться за разъяснениями. Особенно, если починенный — новичок или просто не очень смелый человек.
«Книжная полка РШУ» — подкаст о классике мировой бизнес-литературы.
Слушайте обзоры книг от наших экспертов.
Как избежать ошибок
Чтобы избежать ошибок, можно вспомнить практику, которая существовала во времена парусного флота. Тогда для передачи приказов использовали репетичного (от лат. repetere — повторять) судна. Во время боя оно могло двигаться между другими кораблями и передавать флажками приказы флагмана. Перед тем как этот приказ выполнять, каждый из линейных кораблей должен был его продублировать (так же, флажками), после чего репетичное судно давало знак: приказ понят точно.
Как этот подход можно использовать сегодня в практике компаний:
-
Во-первых, сам руководитель, отдав распоряжение, может уточнить у подчиненного: «Как вы меня поняли?», выслушать ответ и сопоставить корректность восприятия информации.
-
Во-вторых, сам сотрудник, получив задание от руководителя, может спросить: «Правильно ли я вас понял?» и повторяет все сказанное.
Независимо от того, кто выступит инициатором уточнений, задание будет понятно верно.
Что делать, если подчиненный ошибся
Но что делать, если сотрудник все-таки ошибается: наказывать его или нет, разбирать ли с ним промахи? Важно понимать ситуацию, в каком контексте это произошло:
Во-первых, каков уровень личностной зрелости сотрудника — не все люди могут признавать собственные ошибки, часто они психологически к этому не готовы. А на воспитание подчиненного вам потребуется много времени.
Во-вторых, каковы особенности организационной культуры компании или субкультуры подразделения. Ведь отношение к ошибкам закладывается и на уровне организаций. Например, в компании не принято конструктивно говорить об ошибках, обсуждать их, извлекать из них полезный опыт, а принято ошибки скрывать, потому что за них ругают и наказывают. И руководитель, неспособный признавать свои ошибки, задает модель поведения, которую потом копируют подчиненные.
Если вы хотите, чтобы сотрудник правильно принимал критическую обратную связь и после нее был мотивирован исправлять или не допускать ошибки, выполняйте несколько правил:
-
Прежде всего, вы сами, как руководитель, должны быть открыты обратной связи, способны обсуждать с подчиненными результаты не только их, но и своей работы.
-
Обратную связь сотрудникам формулируйте корректно, по существу, без перехода на личности.
-
Анализ и исправление ошибок поощряйте и подкрепляйте (речь идет о нематериальной мотивации и особенностях организационной культуры).
-
Выстраивайте каналы коммуникаций в компании (сверху вниз, снизу вверх и по горизонтали) и открытую доверительную атмосферу.
Любое использование материалов медиапортала РШУ возможно только с разрешения
редакции.
ОШИБКА ПЕРСОНАЛА
- ОШИБКА ПЕРСОНАЛА
-
37. ОШИБКА ПЕРСОНАЛА — единичное непреднамеренное неправильное воздействие на управляющие органы или единичный пропуск правильного действия; или единичное непреднамеренное неправильное действие при техническом обслуживании оборудования и систем, важных для безопасности.
28. Ошибка персонала — единичное непреднамеренное неправильное воздействие на управляющие органы или единичный непреднамеренный пропуск правильного действия, или единичное непреднамеренное неправильное действие при техническом обслуживании оборудования и систем, важных для безопасности.
3.28 ошибка персонала (human error or mistake): Отдельное действие персонала или процедура, которые приводят к непредвиденному результату.
Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации.
.
2015.
Полезное
Смотреть что такое «ОШИБКА ПЕРСОНАЛА» в других словарях:
-
Ошибка персонала — единичное, непреднамеренное, неправильное действие при управлении оборудованием, или единичный пропуск правильного действия, или единичное, непреднамеренное, неправильное действие при техническом обслуживании оборудования и систем, важных для… … Термины атомной энергетики
-
ошибка — 01.02.47 ошибка (цифровые данные) [error <digital data>](1)4): Результат сбора, хранения, обработки и передачи данных, при котором бит или биты принимают несоответствующие значения, либо в потоке данных недостает битов. 4)Терминологические… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
-
ошибка по вине обслуживающего персонала — отказ по вине человека — [Л.Г.Суменко. Англо русский словарь по информационным технологиям. М.: ГП ЦНИИС, 2003.] Тематики информационные технологии в целом Синонимы отказ по вине человека EN human failure … Справочник технического переводчика
-
ошибка по вине персонала — — [А.С.Гольдберг. Англо русский энергетический словарь. 2006 г.] Тематики энергетика в целом EN human caused errorHCE … Справочник технического переводчика
-
Ошибка работника (персонала) — 29. Ошибка работника (персонала) единичное непреднамеренное неправильное воздействие на управляющие органы или единичный непреднамеренный пропуск правильного действия; или единичное непреднамеренное неправильное действие при техническом… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
-
Ошибка работников — 17. Ошибка работников единичное непреднамеренное неправильное воздействие на управляющие органы, или единичный пропуск правильного действия, или единичное непреднамеренное неправильное действие при техническом обслуживании оборудования и систем… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
-
Ошибка работников (персонала) — 21 . Ошибка работников (персонала) единичное непреднамеренное неправильное воздействие на управляющие органы или единичный непреднамеренный пропуск правильного действия, или единичное непреднамеренное неправильное действие при техническом… … Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации
-
опасная по параметрам движения поезда ошибка технического персонала (железнодорожной транспортной системы) — Ошибка технического персонала железнодорожной транспортной системы, в результате воздействия которой движение поезда переходит в опасное состояние. [ГОСТ Р 22.2.08 96] Тематики безопасность в чрезвычайных ситуациях Обобщающие термины безопасность … Справочник технического переводчика
-
Врачебная ошибка — Врачебная ошибка незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Содержание 1 Правовая сторона 2 Медицинская… … Википедия
-
грубая ошибка — Ошибка типа неверная команда или “случайно” нажатая клавиша, обычно возникающая по вине обслуживающего персонала и приводящая к большой погрешности. [Л.М. Невдяев. Телекоммуникационные технологии. Англо русский толковый словарь… … Справочник технического переводчика
На любом работающем предприятии ежедневно может случаться по несколько (а иногда и несколько десятков) событий, классифицируемых как отклонение. Каждое отклонение должно быть зарегистрировано, оценено, классифицировано. Любые существенные отклонения должны быть расследованы с целью определения причины и осуществления соответствующих корректирующих и предупреждающих действий (САРА).
С определением истинной причины могут возникать сложности.
Обратимся прямо к тексту Решения Совета Евразийской экономической комиссии N 77, глава 1, 1.4 xiv)
Во время расследования отклонений, предполагаемых дефектов продукции и других проблем должен применяться соответствующий уровень анализа основных причин данных несоответствий, который может быть определен с использованием принципов управления рисками для качества. В случаях, когда истинная основная причина (причины) несоответствия не может быть установлена, следует идентифицировать наиболее вероятную причину.
Здесь остановимся и вспомним, какие главные причины возникновения отклонения могут быть: оборудование, помещения, документация, окружающая среда, сырьё, персонал.
Возвращаемся к Правилам.
В случаях, когда в качестве причины подозревается или идентифицирована ошибка персонала, это должно быть доказано с особой тщательностью, чтобы гарантировать, что не были пропущены существующие процессные, процедурные или системные ошибки или проблемы.
Итак, Правила нам говорят, что нужно хорошо потрудиться, тщательно проверить все возможные варианты, чтобы утвердить в качестве корневой причины ошибку персонала.
Что зачастую можно наблюдать на предприятиях при просмотре реестра отклонений?
В качестве корневой причины – ошибка персонала, в качестве САРА – повторное (или специальное) обучение (причём часто это обучение заключается в самостоятельном прочтении процедур).
Почему же так происходит?
На первый взгляд, со стороны площадки, это кажется выгодным. Быстро, в установленные сроки, завершено расследование отклонения, разработанные САРА не затратны в плане энергии и ресурсов.
Но если посмотреть на периодические обзоры функционирования фармацевтической системы качества, а конкретно на тренды отклонений, и увидеть высокий процент отклонений с корневой причиной “ошибка персонала”, то стоит ожидать вопросов от аудиторов и высшего руководства (от последнего не обязательно, но крайне желательно). И, скорее всего, вопросы будут к эффективности расследования отклонений или к квалификации и системе обучения персонала.
Случай из практики.
На предприятии было около 40% отклонений с корневой причиной “ошибка персонала” за год. Был запрошен пример такого отклонения. Краткое описание отклонения – отсутствие подписей сотрудника, проводившего уборку, в листе регистрации уборки на складе.
Категория отклонения – несущественное.
САРА – повторное обучение по процедуре выполнения и регистрации выполнения уборки.
Проверка эффективности САРА – отсутствие подобных отклонений в течении месяца.
Далее, в ходе детального изучения документов по расследованию отклонения, ознакомления с другими документами фармацевтической системы качества, опроса работников, было обнаружено много интересного.
Тезисно из документов по расследованию отклонения:
- отклонение было выявлено в ходе самоинспекции подразделения склада;
- подписи отсутствовали в течение недели (почему это не замечал проверяющий (контролирующий) сотрудник, в ходе расследования не рассматривалось).
Тезисно из выясненного в ходе аудита:
- уборку осуществляют сотрудники аутсорсинговой компании;
- отсутствуют записи, подтверждающие обучение сотрудников аутсорсинговой компании внутренним процедурам;
- в договоре с аутсорсинговой компанией отсутствует информация о необходимости обучения сотрудников внутренним процедурам компании.
И вот уже из “ошибки персонала” вытекают куда более серьезные проблемы, связанные с организацией работы с аутсорсинговыми компаниями и контролем над их работой, а также факт неэффективного расследования отклонения, что, в свою очередь, ставит вопрос об эффективности фармацевтической системы качества.
Но, конечно же, ошибки персонала бывают. И, если при тщательном расследовании, с проверкой всех других аспектов, установлена данная причина, следует копнуть глубже, найти первопричину и, исходя из неё, разработать наиболее эффективный САРА план.
Подробно про ошибки персонала написано в работе Abha Maurya*.
Все ошибки персонала делят на непреднамеренные действия и преднамеренные действия.
Непреднамеренные действия, в свою очередь, делят на действия по плану и действия не по плану.
Ошибки при действиях по плану основаны на непонимании правил (недостаточное обучение, отсутствие подробных письменных инструкций) и/или на отсутствии навыков (отсутствие нужной квалификации, отсутствие достаточной глубины знания процесса, “не набита рука”).
Ошибки при действиях не по плану основаны в основном на лени, забывании, самоуверенности, рассеянности (“сто раз делал, можно не сверяться с инструкцией”, большой объем работы, нет времени проверить себя).
Преднамеренные действия подразумевают под собой в основном поведенческий фактор. Это может быть: неблагоприятная атмосфера в коллективе – не с кем проконсультироваться, уточнить дополнительные детали; неблагоприятное физическое или психологическое состояние – головная боль, побочные действия принимаемых лекарственных препаратов, кислородная недостаточность, высокий уровень стресса вне работы; недостаточная степень обучения и передачи знаний – у обучающего сотрудника нет времени, передаются очень краткие инструкции; боязнь руководства – отсутствие адекватного реагирования руководства на рабочие вопросы и на отклонения и др.
Данная категория, наверное, самая сложная для выявления. Хорошо, если будут разработаны очень подробные опросники, способные выявить физические и психологические проблемы сотрудника. И, конечно, не стоит пренебрегать устным опросом, который будет включать не только формальные и шаблонные вопросы.
И исходя из этого, мы понимаем, что “стандартной” САРА – повторное ознакомление с процедурой, при таких выявленных первопричинах не обойтись.
Необходимо разработать САРА с учетом этих первопричин. Действия могут включать в себя: повторное обучение квалифицированным сотрудником (а не самостоятельное прочтение процедуры); организацию дополнительного внешнего обучения; перераспределение нагрузки; налаживание рабочей коммуникации; разработку дополнительных документов; улучшения в организации рабочего места; внедрение дополнительных точек контроля и тд.
Отклонения случаются, не стоит их бояться. И всегда нужно помнить, что эффективное расследование, поиск первопричины и последующие предпринятые адекватные САРА спасут от повторяющихся отклонений, улучшат системы и процессы, что, в свою очередь, повысит гарантию качества и безопасности выпускаемой продукции.
*Abha Maurya “Human Errors”, 25.07.2022
Каждый руководитель время от времени сталкивается с промахами подчиненных. От его реакции на эти проблемы зависит его репутация в коллективе и продуктивность всей команды. Александр Шульгин, управляющий партнер агентства Purrweb, рассказывает, как работать с такими ситуациями, чтобы из неприятных случайностей они превратились в инструмент развития бизнеса.
Почему происходят факапы
Сотрудники совершают ошибки по нескольким причинам. Если это происходит из-за нехватки знаний и soft skills, человеку нужно дать ментора и план обучения. Если ему не хватает ресурсов — пересмотреть загрузку и бюджет проекта, если желания и настойчивости — проверить систему мотивации. Но эти инструменты сработают, только если сотрудник готов меняться.
У нас был менеджер, который считал, что если ему недостаточно ясно поставили задачу, он не обязан ничего уточнять. Как в баскетболе: там тоже виноват тот, кто плохо подал пас, а не тот, кто не смог его принять.
К счастью, сотрудник был готов пересмотреть свою позицию. Вместе с ним мы вывели проектный менеджмент на новый уровень меньше чем за год.
Но бывают и более сложные ситуации: например, особо ценные сотрудники намеренно не выполняют общие требования — скажем, талантливый программист отказывается перемещать свои задачи в таск-трекере. Такие звезды часто преподносят свои факапы как особые права. Это плохо действует на весь коллектив: разрушаются проверенные процессы, портится дисциплина. Встречаются сотрудники, которые не только не признаются в своих ошибках, но и пытаются свалить вину на других. С такими лучше не работать.
Shutterstock/retrorocket
Почему покер-фейс так же вреден, как и грубый разнос
Большинство руководителей понимают, что бурная реакция с криками, а тем более оскорблениями и угрозами — это плохо, но сдержаться удается не всегда. В сложные моменты у человека могут сработать поведенческие паттерны, заложенные еще в детстве. Если вы сорвались на подчиненного больше трех раз подряд — это уже не случайность, а паттерн. Чтобы его победить, нужна осознанная работа.
Чтобы не срываться, можно взять за правило не реагировать на сообщение об ошибке сразу. Лучше отложить разговор, особенно если вы чувствуете усталость и раздражение.
Полностью скрывать свои эмоции тоже не стоит — это может сработать только в минус. Совершив ошибку, человек ожидает определенной реакции со стороны начальства. Если руководителю сообщают о провале, а он сидит с каменным лицом, это обескураживает и пугает еще больше. Лучше открыто, но корректно выразить свое огорчение и предложить сотруднику вместе подумать, как исправить ошибку.
Чему учат провалы
Вот несколько важных вещей, которые мы поняли после столкновения с разнообразными негативными ситуациями.
1. Не вините людей за ошибки, а мобилизуйте их для работы над проблемой
Как-то раз у нас сильно упали продажи. Я не стал искать виноватых, вместо этого собрал продажников и сказал: ребята, в этом месяце может случиться кассовый разрыв. Давайте вместе подумаем, почему у нас нет сделок.
И ответ нашелся: мы вспомнили, что некоторое время назад начали искусственно замедлять процесс продаж (дольше вести переговоры с клиентами, откладывать подписание договоров), потому что наше производство не справлялось с растущим объемом заказов. С тех пор наша команда выросла и начала спокойно справляться с загрузкой, но продажи по-прежнему шли медленно. Когда мы это осознали, проблема решилась мгновенно. В тот месяц мы заключили рекордное количество контрактов.
2. Учите сотрудников сообщать о факапах как можно раньше
Иногда сотрудники скрывают ошибки до последнего, надеясь разобраться самостоятельно. Вот к чему это может привести.
Николай Петелин, сооснователь банка «Точка», руководитель направления МСБ банка «Восточный»:
Однажды при запуске услуги по регистрации ИП я нанял на это направление перспективного, как мне показалось, сотрудника и отпустил вожжи. А через несколько месяцев выяснилось, что все это время он вместо упрощенной системы налогообложения оформлял клиентам общую, где размер налога выше в разы. Из-за того, что режим налогообложения можно менять только раз год, клиенты компании целый год бы платили повышенные налоги.
Я исповедую принцип, что если клиент пострадал из-за твоих действий, в том числе финансово, ты должен ему все возместить. Сумма возмещения быстро росла и по первичным подсчетам могла дойти почти до 3 млн рублей. Все это время сотрудник знал о своей ошибке, но не приходил и не сознавался.
О проблеме мы узнали от клиента. Мне пришлось оперативно нанять более опытного бухгалтера из старой гвардии. Она, успев переоформить части клиентов документы, снизила сумму возмещений почти в пять раз. Наши потери были бы меньше, если бы сотрудник рассказал о проблеме вовремя.
3. Конфликты в коллективе повышают риск провалов
Задача руководителя — вовремя заметить проблемы в отношениях между сотрудниками и перевести ситуацию из эмоционального русла в рациональное.
Федор Борщев, ex-руководитель проектов «Студии Артемия Лебедева», ex-CTO «ГдеМатериал», консультант-CTO iGooods:
Когда-то я с партнером пришел руководить командой, в которой все программисты были на ножах и между собой, и с бизнес-заказчиком. Продукт каждую неделю падал, причем каждый раз по новой причине. Каждое обсуждение превращалось в эмоциональную перепалку. Вместо того, чтобы системно разбирать и чинить проблемы, люди винили друг друга: каждый факап воспринимался как предательство, а плохо написанный код — как личная лень программиста.
Мы договорились писать после каждого серьезного фейла Post mortem — документ, в котором рассказывается, почему ошибка случилась, как она развивалась, какие системы защиты не сработали и как ее предотвратить в будущем.
На проекте был большой технический долг, поэтому договорились с бизнес-заказчиком, что будем разбираться с ним параллельно с разработкой новых функций. За три-четыре месяца спокойно его закрыли. Продакшн перестал падать, в команде наступил мир. Она до сих пор успешно приносит бизнесу деньги.
4. Важно научить команду сверяться с видением заказчика
Многие провалы происходят из-за дискоммуникации между начальством и сотрудниками.
Николай Петелин:
В банке разрабатывали дизайн приложения. Ответственный за этот проект руководитель полгода показывал стейкхолдеру банка отдельные элементы дизайна, а когда за месяц до релиза дизайн продукта был презентован целиком, то неожиданно выяснилось, что весь стиль этой работы руководству не нравится. Для разработки этого дизайна нанимали стороннюю команду, потратили много времени и денег, а теперь все это полетело в корзину. Произошло это из-за того, что стейкхолдер, не видя весь дизайн целиком, дорисовывал себе совершенно другую картину, а сотрудник не учитывал этот момент.
И последнее. Чтобы сотрудники не боялись сообщать о своих ошибках и проблемах, руководитель всегда должен быть открыт для беседы. Если нет времени обсуждать каждую мелочь, нужно дать людям больше полномочий — тогда в случае обнаружения ошибки они остановят проблемный процесс сами, не тратя драгоценное время на согласования.
Как достичь максимума
- Реакция на ошибку сотрудника должна зависеть от ее причины. Если ему не хватает знаний или ресурсов, это не его ошибка. Если он не согласен с перечнем своих обязанностей, нужно искать компромисс. И только в случае твердого нежелания меняться с сотрудником лучше расстаться.
- Не допускайте появления в коллективе звезд, которые подают свою небрежность в работе как особые права. Это плохой пример для остального коллектива.
- Не отвечайте на сообщение об ошибке сразу, если чувствуете усталость или раздражение, — отложите разговор на час или на следующий день.
- Грубость и угрозы в рабочем общении неприемлемы, но и полное отсутствие реакции со стороны руководителя может сработать в минус. Не скрывайте, что вы расстроены из-за ошибки, предложите сотруднику выработать план по ее устранению.
- После каждой неудачи пишите Post mortem — документ с объяснением, почему произошла ошибка и как ее избежать в будущем.
- Учите сотрудников сообщать о проблемах как можно раньше — это поможет минимизировать убытки от провала.
- Отслеживайте конфликты в коллективе — они часто мешают конструктивной работе и усугубляют последствия ошибок.
- Иногда неудачи происходят из-за того, что сотрудник вынужден долго ждать обратной связи от руководства. Чтобы избежать этого, будьте открыты для общения с подчиненными или дайте им больше полномочий.
Фото на обложке: Shutterstock/retrorocket