Самым распространённым внеротовым обследованием в настоящее время является панорамная рентгенография. Сегодня данный способ диагностики позволяет получить изображения с уменьшением воздействия излучения и низкой стоимостью, благодаря развитию технологий медицинского рентгеновского оборудования.
Однако этот метод требует точного соблюдения алгоритма позиционирования пациента.
Грамотные действия оператора во время проведения исследований может свести к минимуму облучение пациента. Обратная ситуация с неправильным выполнением алгоритма сканирования специалистом и/или пациентом может привести к получению рентгенографического изображения неудовлетворительного качества, что также может привести к ошибочному диагнозу и разработке неадекватного плана лечения.
Поскольку ошибки позиционирования пациента являются самым частым видом ошибок при панорамной рентгенографии в данной статье мы постарались продемонстрировать наиболее часто встречающиеся из них.
Самые частые ошибки позиционирования, обнаруженные на панорамных рентгенограммах
можно разделить на пять групп:
1. Суммация тени позвоночника на резцы и клыки обеих челюстей, в виде наложения белых полупрозрачных теней в середине снимка.
Рис. 1. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Одна из самых частых ошибок на снимках. Связана с положением шейного отдела позвоночника у пациента во время сканирования.
Что делать:
— Попросите пациента выпрямить шейный отдел позвоночника
2. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Рис. 2. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Возникает за счет проекции воздуха в ротовой полости.
Что делать:
— Непосредственно перед началом экспозиции попросите пациента поднять кончик языка к нёбу.
3. Нечеткость контуров структур по всему полю сканирования, за счет движения пациента.
Рис. 3. Нечеткость контуров структур по всему полю сканирования.
Динамическую нерезкость достаточно легко определить на изображении, поскольку практически все анатомические структуры будут иметь двойные нечеткие контуры по всему полю изображения.
Что делать:
— проинструктировать пациента о необходимости оставаться неподвижным во время сканирования.
4. Искажения связанные с неправильным положением головы
Рис. 4. Искажения связанные с неправильным положением головы.
Данная ошибка имеет множество вариантов искажений. Это происходит, когда оператор выставил навигационные лазеры неточно, либо пациент смещает голову во время экспозиции.
Что делать:
— Ориентирование головы пациента по вертикальному, горизонтальному и клыковому лазерам обеспечивает четкие снимки и нивелирует подобные искажения.
Лучи должны соответствовать следующим линиям:
1 — медиальная линия лица
2 – линия Франкфурта
3 – средняя линия клыка
Рис. 5. Ориентирование головы пациента по вертикальному, горизонтальному и клыковому лазерам.
5. Несоответствие параметров экспозиции Kv, mA.
Рис. 6, Рис.7. Искажения из-за несоответствия параметров экспозиции Kv, mA.
Нужно сказать, что данная ошибка, к счастью, возникает не так часто. Выбор настроек экспозиции осуществляется в автоматическом режиме, благодаря информации о дате рождения пациента из его карточки. Однако, в случае, когда данный параметр остается не заполненным, параметры экспозиции могут быть выбраны неадекватно относительно пациента.
Что делать:
— На подготовительном этапе исследования при создании карточки пациента укажите дату рождения пациента.
— Если настройки экспозиции избыточны (рис А) – уменьшите Kv, mA.
— Если настройки экспозиции недостаточны – увеличьте Kv, mA
Необходимо отметить, что приведенные в статье ошибки могут комбинироваться и встречаться на изображении после одного сканирования, что приводит к повторной экспозиции, поэтому оператору следует провести инструктаж пациента о порядке проведения обследования.
Рис. 8. Пример обзорного снимка ротовой полости
Помните, что панорамная рентгенография – это рутинное обследование в стоматологических клиниках. Следовательно, процедура получения изображения должна выполнятся надлежащим образом для получения приемлемого качества изображения для диагностики.
Среди современных методов рентгенодиагностики заболеваний челюстно-лицевой области широкое применение получил метод компьютерной ортопантомографии (ОПТГ), позволяющий не только диагностировать патологию, но и при объективном анализе избирать рациональный план лечения.
Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако до настоящего времени оценка ОПТГ осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим их использованием для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов, степени деформации или смещения нижней челюсти.
Используя описательный метод оценки ОПТГ, Абдазимов А.Д. (1973г.) применял его для диагностики и оценки результатов лечения зубочелюстных аномалий со смещением нижней челюсти, а Оспанова Г.Б. (1973г.) – для определения костного дефекта в зоне расщелины верхней челюсти, исправления носовой перегородки, асимметрии альвеолярных отростков, скученности зубов и оценки плотности костной ткани.
Ортопаномограммы получают на панорамных томографах 1-го поколения с использованием обычной рентгеновской пленки, на рентгенографах ORTHOPHOS с компьютерным обеспечением и аппаратах последнего поколения, осуществляющих съемку в цифровом режиме.
Обычные пантомографы старого поколения имеют ряд существенных недостатков: не имеют автоматического выбора параметров экспозиции, выбора оптимальной дозы облучения, архивирования изображений. Они имеют 1-2 программы обеспечения съемки, постоянную траекторию движения орбиты и не достаточно надежную фиксацию аппарата и позиционирования головы пациента. Ортопантомограммы, полученные на рентгеновской пленке не всегда и не во всех участках имеют четкое изображение; нижние края орбит, суставные головки и наружный слуховой проход иногда не попадают в зону съемки, что не позволяет проводить горизонталь, необходимую для графического анализа ОПТГ.
Панорамные рентгенографы с компьютерным обеспечением представляют разнообразные возможности для проведения функциональной диагностики на четких высокоинформативных изображениях. Такие аппараты имеют оптимальные параметры экспозиции, устанавливающие ее автоматически или после предварительной обработки изображения в стандартной программе панорамной съемки. Наличие в них мультиимпульсного генератора, вырабатывающего жесткое излучение, позволяет индивидуально выбирать минимальное облучение для каждого пациента перед началом рентгеновской съемки за счет автоматического выбора дозы. Архивирование изображения выполняется компьютером и позволяет в различных режимах менять плотность, контрастность и масштаб, сохраняя исходное изображение. Съемка осуществляется только скоординированными медленными круговыми движениями, причем орбита съемки постоянно смещается. Траектория движения рассчитывается индивидуально для каждого пациента микропроцессорами.
Для получения качественных ОПТГ необходимо точное и надежное позиционирование пациентов. Оно достигается 3-х точечной системой фиксации. Специальная накусочная пластинка или контактный сегмент, подбородочная, височные и лобные опоры обеспечивают надежную фиксацию головы пациента. Благодаря световому центратору можно быстро и точно определить Франкфуртскую горизонталь и срединную сагитталь. Это исключает размытость изображения и “техническую” асимметрию элементов.
Цифровые ортопантомографы по окончании съемки высвечивают все установленные параметры, время и дату съемки на цифровом индикаторе. Записывается установка аппарата по высоте, настройка лобовой скобы и ростровый размер височных опор. Это дает возможность при повторной съемке даже через большой промежуток времени моментально восстановить все соответствующие параметры настройки аппарата.
В цифровых панорамных рентген-аппаратах и аппаратах для телерентгенографической съемки вместо пленочной кассеты используется однострочный формирователь сигнала, позволяющий получать двухмерные изображения. Цифровые аппараты более компактны, экономят время и значительно снижают лучевую нагрузку. Такие аппараты для панорамной съемки уменьшают дозу облучения по сравнению с обычными пленочными аппаратами на 30%, а цифровые аппараты для телерентгенографической съемки – на 70%. При внутриротовой R-графии всего прикуса поверхностная экспозиционная доза составляет 4-5 рад., а при ОПТГ – 0,4-0,5 рад.. Изображение на экране появляется моментально, а возможные ошибки при съемке компенсируются компьютером. Используемая в этих аппаратах программа SIDEXIS автоматически архивирует изображение и управляет данными пациентов. По желанию она может работать вместе с программой управления клиники.
Программа SIDEXIS позволяет увеличивать нужные фрагменты изображения и делать их более информативными, используя режимы инверсного, псевдоцветного и рельефного отображения.
Телеренгенограммы, ОПТГ и томограммы височно-нижне-челюстных суставов мы получали на цифровых аппаратах ORTHOPHOS Plus Ceph, позволяющих использовать четыре проекции в режиме телерентгенографии и 16 программ панорамной съемки, включая симультанную (послойную) томографию ВНЧС.
Конструктивным отличием аппаратов нового поколения являются плавающие (не фиксированные) центры вращения моноблока, перемещающиеся по сложным траекториям движения системы, позволяющим выделять различные слои анатомических отделов черепа в зависимости от индивидуальных особенностей лица человека. Источник измерения в современных конструкциях направляет R-лучи почти перпендикулярно к снимаемому участку с минимальным отклонением от горизонтали (до 7 градусов). Эта особенность аппаратов сводит к минимуму искажения, возникающие неточностью установки головы исследуемых пациентов.
Методика съемки (основные требования к установке пациента)
Основной ориентир – положение подбородочного упора, который должен находиться в основной позиции и обеспечивать симметричное расположение головы пациента строго по трем взаимоперпендикулярным плоскостям под контролем зеркал и световых центраторов.
Окклюзионная плоскость должна проходить на 3-5 градусов вниз от горизонтальной плоскости (Оr – Роr).
Шейный отдел позвоночника должен быть выпрямлен, а плечи максимально опущены. Съемные протезы, серьги, кулоны, цепочки перед съемкой снимаются. Голова фиксируется лобным и теменными фиксаторами, а язык во время съемки должен быть прижат к небу для уменьшения воздушной подушки под куполом неба.
Эти правила позволяют избежать наложения теней других анатомических структур, не являющихся предметом изучения и искажающих зону изучения.
Нарушение этих правил приводит к искажению получаемого изображения, а следовательно, и к необъективной диагностике. Так, неправильная установка подбородочного упора приводит к искажению наклона окклюзионной плоскости, центральные отделы челюстей становятся размытыми, зубы удлиняются или укорачиваются. Костная ткань вокруг зубов теряет четкость, исчезает ее трабекулярный рисунок.
Нарушение в установке шеи приводит к появлению тени шейных позвонков в виде широкой интенсивной полосы, перекрывающей изображение передних зубов и центральных отделов челюстей.
Несимметричная установка головы без лобно-теменных фиксаторов может искажать количественную характеристику изменений анатомических деталей, приводить к раздвоению контуров челюстей, симулировать деформацию и даже линию “перелома”.
Для демонстрации наиболее типичных ошибок позиционирования головы пациента приводим несколько схем ОПТГ, иллюстрирующих эти ошибки и причины их возникновения.
Рис.1. В центре панорамного изображения видна непрозрачная область пирамидальной формы.
Причина. Пациент сгорбился, позвоночник был изогнут, в результате чего тень от него наложилась на центральную часть снимка.
Рис.2. Темная тень в зоне верхней челюсти ниже неба; верхушки зубов в/ч затенены.
Причина. Язык пациента неплотно прижат к небу.
Рис.3. Зубы, расположенные с правой стороны от средней линии, кажутся широкими, а с противоположной стороны – суженными. Ветвь челюсти справа кажется шире, чем слева. Отличаются размерами и мыщелковые отростки.
Причина. Голова пациента развернута в одну сторону (вправо или влево), в результате чего нижняя челюсть асимметрично вышла за пределы выделенного слоя изображения.
Рис.4. Верхние резцы не в фокусе и размыты; изображение твердого неба налагается на верхушки зубов верхней челюсти; оба мыщелковых отростка могут оказаться за пределами края съемки.
Причина. Голова пациента и лоб отклонены вверх и назад; подбородок выступает вперед.
Рис.5. Верхушки нижних резцов не в фокусе и размыты; тень от подъязычной кости налагается на передние зубы нижней челюсти; мыщелковые отростки, расположенные в верхней части ОПТГ, могут оказаться срезанными; изображения премоляров сильно перекрываются.
Причина. Голова пациента наклонена вниз; подбородок удален от трубки, а лоб приближен.
Рис.6. Передние зубы в обеих зубных дугах не в фокусе; они кажутся размытыми и расширенными; слишком заметна тень от нижней челюсти.
Причина. Пациент слишком удален кзади от выделенного слоя изображения.
Рис.7. Ветви челюсти перекрыты наложением изображения позвоночника; передние зубы обеих челюстей не в фокусе, размыты; перекрывается изображение премоляров.
Причина. Голова пациента слишком смещена вперед по отношению к выделенному слою изображения.
Относительно использования внутриротового межрезцового фиксатора при получении ОПТГ мы считаем необходимым отметить следующее.
Проведенные нами сравнительные исследования на ОПТГ с сомкнутыми в Ц.О. зубными рядами и с их разобщением межрезцовым фиксатором у одних и тех же исследуемых показали изменения положения суставных головок в сагиттальном направлении. Это объясняется вертикальным разобщением зубных рядов не только толщиной межрезцового фиксатора, но и степенью резцового перекрытия. Так, разобщение зубных рядов, а следовательно и смещение суставных головок, у лиц с глубоким прикусом было более значительным, чем у лиц с прямым прикусом (при стандартной толщине резцового фиксатора).
Это обстоятельство особенно важно при определении межальвеолярного расстояния на беззубых фрагментах челюстей в случаях планирования имплантации, где необходима истинная объективная информация об этом расстоянии, определяющим высоту абатмента и толщину протетической конструкции. В тех случаях, когда расстояние от вершины альвеолярного гребня до антогониста будет превышать внутрикостную часть имплантанта, такое соотношение с точки зрения биомеханики не будет в пользу благоприятного прогноза. Для достижения соотношения 1,5 к 1,0 перед имплантацией потребуется предварительное проведение синуслифтинга или наращивания альвеолярной части кости.
Получение ОПТГ без разобщения зубных рядов межрезцовым фиксатором и получение истинного межальвеолярного расстояния в беззубых фрагментах челюстей позволяет рекомендовать нам эту методику для широкого применения в случаях планирования не только имплантации, но и при лечении различных форм деформации зубных рядов и ориентации протетической или окклюзионной плоскости.
Известный авторитет в области рентгенологии в стоматологии профессор Н.А. Рабухина утверждает, что ОПТГ с разобщенным прикусом необходимо для диагностики кариозных полостей. В остальных случаях челюсти должны смыкаться в привычной окклюзии (1989г.).
При обработке методики получения ОПТГ первоначально мы исспользовали качественный череп, предварительно промаркировав его свинцовыми дробинками диаметром в 3мм, закрепленными с помощью пластилина в основных измерительных точках (Or, Go, Gn, Sna и др. рис.№8).
Рис.8.
Изменяя положение черепа, режим съемки и другие параметры, мы достигли минимального искажения используемых маркеров и расстояния между ними по вертикали и горизонтали под контролем сравнительной оценки на черепе и ОПТГ.
В результате такого предварительного изучения мы добились максимального приближения к рекомендациям фирмы производителя и в последующих исследованиях придерживались избранному режиму получения ОПТГ, сохраняя его и при повторных снимках.
Расшифровка ортопантомограммы
В настоящее время ортопантомография рассматривается как основной объективный вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы, представляющий максимальный объем информации в условиях минимального облучения пациентов. Однако, даже качественная ОПТГ требует определенных навыков ее расшифровки. Учитывая широкое применение этой диагностической методики в последние годы и отсутствие должного опыта ее чтения и интерпритации, особенно у начинающих исследователей, мы сочли необходимым изложить методику расшифровки ОПТГ более подробно. Это объясняется тем, что рентгенологи не сопровождают ортопантомограммы профессиональным описанием и оценку получаемой информации стоматологи производят самостоятельно, полагаясь на свой опыт.
В основу мы положили известную методику Н.А. Рабухиной, рекомендации других исследователей и свой 30-летний опыт.
ОПТГ представляет собой сложную для расшифровки рентгенограмму (рис.9), на которой ряд анатомических деталей искажается, изменяет свою форму и размеры.
Рис.9. Схема ортопантомограммы
1. Нижний край орбиты. 2. Вершина суставной ямки. 3. Суставная головка нижней челюсти. 4. Глазерова щель. 5. Венечный отросток нижней челюсти. 6. Передне-боковая стенка верхне-челюстной пазухи. 7. Шиловидный отросток височной кости. 8. Внутренний край ветви нижней челюсти. 9. Нижне-челюстной канал. 10. Угол нижней челюсти. 11. Подбородочное отверстие нижне-челюстного канала. 12. Подъязычная кость. 13. Внутриносовая перегородка. 14. Наружный слуховой проход. 15. Скуловая дуга. 16. Твердое небо. 17 Скуловая кость. 18. Крыловидный отросток клиновидной кости. 19. Верхне-челюстной бугор. 20. Дно верхне-челюстной пазухи.
Все анатомические образования на ортопантомограммах увеличены как по горизонтали, так и по вертикали, однако их соотношения соответствуют истинным. Величина горизонтального увеличения преобладает над вертикальным и не совсем одинакова в центральных и боковых отделах челюстей. У большинства моделей аппаратов увеличение анатомических деталей в области центральных зубов, равны 20%, а в области нижнечелюстных углов достигают 30 – 35%.
На изображение верхней челюсти и верхнего зубного ряда наслаиваются две горизонтальные линии – тень корня языка, идущая плавным дугообразным изгибом вниз, которая пересекает нижние трети верхне-челюстных синусов, симулируя их затемнение, и тень твердого неба, располагающаяся выше первой, более интенсивная и менее изогнутая. Она переходит по краям в тень небной занавески, отбрасывающейся с обеих сторон ( рис. 10 ).
“Плотность” теневого изображения обеих челюстей на ОПТГ не однородна по вертикали. На уровне премоляров проходят воздушные полосы, создающие картину пониженной плотности костной ткани, которые не следует трактовать как проявление патологических изменений. Верхнечелюстные пазухи на стандартных ОПТГ отображаются одновременно и в прямой, и в боковой проекциях. На снимках видны как боковые, так и задние их стенки, отстоящие на расстоянии друг от друга. Височно – нижнечелюстные суставы также отображаются в косо – боковой, а не в истинно боковой проекции. Контуры костных элементов сочленений и рентгеновской суставной щели в горизонтальной плоскости вытянуты по сравнению с истинными. Такую же проекцию имеют ветви нижней челюсти и ее отростки, которые разворачиваются на плоскости рентгеновской пленки.
На правильно произведенной ОПТГ отображаются обе челюсти, венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти, височно – нижнечелюстные суставы, придаточные пазухи и часть полости носа. Изображение зубов четкое, неискаженное по форме. Хорошо видны их полости, периодонтальные щели, особенно в зоне моляров и премоляров. Можно различить слой эмали покрывающей коронки, кариозные и другие дефекты. В альвеолярных отростках челюстей, в том числе и в межальвеолярных гребнях, виден ход костных балок, каналы интерсентальных артерий, участки резорбции, очаги пятнистого остеопороза. Легко обнаруживаются околокорневые кисты и гранулемы, линии перелома, очаги резорбции воспалительного и опухолевого характера, оссифицированные периостальные наслоения. Видны просвет и стенки нижнечелюстного канала, его отверстия, тени бугристостей на месте прикрепления мышц в области ветви нижней челюсти, скуло – альвеолярный гребень верхнечелюстной кости. Хорошо определяется взаимоотношение корней зубов и имплантантов с дном альвеолярной бухты (рис.11).
Только небные корни проецируются на фоне воздушного пространства пазух (рис.12). Более трудно прослеживается внутренняя стенка верхнечелюстного синуса, на которую наслаиваются передние отделы решетчатого лабиринта.
Межальвеолярные перегородки, как и на других видах рентгенограмм выявляются по медио – дистальным границам. Однако, сквозь тень коронок и шеек зубов, как правило, можно увидеть их щечно – язычные отделы, наслаивающиеся на тень зубов.
На стандартных ОПТГ стенки орбит, даже нижняя захватываются не всегда. Головки мыщелковых отростков на этих снимках меняют свою форму, их передний полуцилиндр кажется вытянутым в горизонтальном направлении и имеет выступ у переднего полюса, отображающий бугристость, к которой прикрепляется сухожилие боковой крыловидной мышцы. Эта бугристость редко видна на боковых томо и зонограммах. Необычная форма головок является следствием того, что они отображаются на ОПТГ одновременно в прямой и боковой проекциях. В отличие от боковых томограмм на ОПТГ выявляются не только нижние края тимпанической площадки, составляющие впадину сустава, но и ее дно. Таким образом, ОПТГ представляет дополнительные сведения о состоянии этого отдела сочленения, которые не дают никакие другие виды рентгенографии. Форма и высота бугорка на снимках передается правильно, а рентгеновская суставная щель вытягивается в медио – дистальном направлении и как бы вся смещается вперед от истинной суставной щели.
С помощью ортопантомографа можно получить и изолированное изображение височно – нижнечелюстных суставов. Для этого пациента устанавливают затылком к подбородочному упору. Если голову пациента установить наружным слуховым проходом в центр подбородочного упора, на снимке удается получить изображение прилегающего к упору височно – нижнечелюстного сустава в боковой проекции и зонограмму средних отделов лицевого черепа, скуловые и верхнечелюстные кости, орбиты, придаточные пазухи носа и его полость.
Грубые изменения костных элементов или “мягких” тканей височно – нижнечелюстного сустава достаточно четко обнаруживаются на ОПТГ, однако, при дисфункциях сочленения данная методика недостаточно надежна. В этом видное преимущество имеет боковая томо- или зонография.
Эффективно использование ортопантомографии в комплексе с другими рентгенологическими методиками при исследовании больных с различными типами деформации лицевого черепа, асимметрией лица и с расщелинами неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Ортопантомография может быть использована и с целью краниометрии, особенно в сочетании с прямой и боковой телерентгенограммой головы (рис.12).
Возможность получения телерентгенограмм и ортопантомограмм в одном режиме и на одном аппарате так же является преимуществом этой методики.
Низкая облучаемость пациентов в процессе панорамной томографии, благоприятное пространственное распространение рентгеновских лучей, при котором очень ограничены области тела, попадающие в сферу воздействия ионизирующего излучения, позволяют рекомендовать ее как наиболее безопасный способ исследования детей. ОПТГ отображает индивидуальные особенности формирования прикуса у детей и подростков – степень созревания и минерализации зачатков зубов, характер их прорезывания, выявляет дистонию и ретенцию зубов и зачатков, аномалии их формы и размеров, позволяет определить степень формирования корней, выявить вовлечение в процесс фолликулов постоянных зубов при периодонтите временных. На таких снимках легко сопоставляются размеры альвеолярного отростка и мезиодистальной ширины коронок непрорезавшихся зубов, что позволяет прогнозировать возможности их прорезывания (рис.13).
На ОПТГ объективно отображаются взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстными пазухами и нижнечелюстным каналом. Исключение составляют лишь небные корни, тени которых видны только на фоне воздушных полостей синусов.
Особую диагностическую ценность и широкое применение имеют ортопантомограммы при генерализованных пародонтитах. Они наиболее правильно позволяют оценить состояние костных отделов пародонта в норме и при патологии, являясь объективным способом регистрации истинной высоты межальвеолярных перегородок. Четко определяются зоны резорбции замыкающих пластинок, участки остеопороза и разрушения костной ткани. Их характеристика дает возможность определять не только количественную сторону поражения, но и активность костных изменений. Преимуществом ОПТГ является возможность оценить состояние пародонта и периодонта на фоне особенностей межзубных контактов.
При вторичной адентии на ОПТГ выявляют характер функциональной перестройки костной ткани, полноту восстановления костных структур в лунках удаленных зубов как в зоне костной пластинки, так и появление замыкающих пластинок под базисом правильно сконструированных протезов.
Большое диагностическое значение в сочетании с другими рентгенографическими методами исследования имеют ОПТГ при выявлении различных новообразований и диспластических поражений челюстей. Они позволяют прослеживать распространение новообразований из челюстных костей в мягкие ткани подчелюстной области, в зону челюстно – язычного желобка и боковые отделы глотки. При воспалительных поражениях ОПТГ помогают диагностировать первичный очаг поражения и выявить патологические изменения вокруг зубов, подлежащих хирургическому лечению, констатировать развитие остеомиелита или гайморита. Кроме того, ОПТГ можно и целесообразно использовать для поиска малосимптомных одонтогенных и неодонтогенных заболеваний челюстно – лицевой области.
Авторы: Аржанцев А.П., Свирин В.В.
как: артериальная гипертензия, ИБС: стабильная стенокардия и аторосклеротический кардиосклероз. Кроме того, среди таких пациенток распространены заболевания других органов и систем: щитовидной железы, печени, почек, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Поэтому лечение данных пациенток должно быть строго индивидуальным с учетом сопутствующей патологии. Литература
1. Архипова Л.В., Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения артериальной гипертензии у женщин // РМЖ. — 2015. — № 15. — С. 870.
2. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — Т. 13. — № 4. — С. 4-14.
3. Конышко Н.А. Факторы артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2014. — Т.13.- № 1. — С. 47-50.
4. Крикова А.В., Конышко Н.А. Мнение специалистов о гипотензивных препаратах, применяемых у беременных женщин // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2014. — Т. 13. — № 1. — С.55-59.
УДК 616-78
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ИСКАЖЕНИЯ НА ОРТОПАНТОМОГРАММАХ Ротова А.А.
Научный руководитель — ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Я.Н. Харах
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Россия, 127473,Москва, ул. Делегатская д.20/1 Angelina. rotova@yandex.ru Ротова Ангелина Алексеевна
Резюме. Данное исследование проводилось на пяти ортопантомографах разных фирм с использованием макета, на котором были закреплены металлические маркеры, для определения возможных погрешностей метода ортопантомографии.
Ключевые слова: ортопантомограмма, погрешности исследования, маркёры, зона выделения. DETERMINATION OF THE DEGREE OF DISTORTION ON ORTHOPANTOMOGRAMS Rotova A. A.
Scientific adviser — assistantKharakhY.N.
Moscow State Medical University and Dentistry, 20/1, Delegatskaya St, Moscow, 127473, Russia
Abstract. This study was conducted on five orthopantomographs of different firms using a mock-up on which metal markers were
fixed to determine possible errors in the orthopantomography method.
Key words: orthopantomogram, inaccuracies in the study, markers, selection area
Введение. На сегодняшний день рентгенография является достаточно распространённым методом исследования, благодаря его доступности. Данный метод позволяет проводить комплексную диагностику зубочелюстной системы, и планировать лечение. Однако планирование лечения в полной мере затрудненно, из-за возникновения искажений истинных размеров объектов. Возникновение искажений, при получении рентгеновских снимков сопряжено с расположением и наклоном объекта относительно излучателя и датчика, и их параллельности относительно друг друга. Для минимизирования искажения необходима параллельность между излучателем, объектом исследования и датчиком (пленкой). Наиболее соответствующим перечисленным параметрам методом рентгенологического исследования, при котором соблюдается строгая параллельность между датчиком и излучателем, а объект исследования позиционируется и находится на определенном фокусном расстоянии является панорамная зонограмма (ортопантомография). При панорамной томографии источник излучения и приемник изображения движутся относительно объекта по определенным траекториям, а фокус движется по траектории, соответствующей линии положения зубных рядов в передней окклюзии образуя «выделенный слой» (слой сфокусированного изображения, зона выделения). Траектория движения фокуса соответствует среднестатистическим размерам зубочелюстных дуг и запрограммирована в ортопантомографах. Зона выделения представляет собой U-образно изогнутую по горизонтали плоскость, расположенную вертикально, и соответствует форме челюстей. Толщина выделенного слоя, в среднем, до 1 см во фронтальном отделе и 1,5-3 см в боковых отделах челюсти. Таким образом, рентгенологическое изображение объектов исследования расположенных в данной зоне выделения имеют минимальное искажение, благодаря чему возникает возможность проведения расчетов на ортопантомограммах, что увеличивает диагностическую ценность и позволяет врачу-стоматологу проводить более точное планирование лечения пациентов. Однако данные литературных источников, относительно степени искажения объектов на ОПТГ, значительно разнятся, поэтому вопрос целесообразности измерений объектов на ортопантомограммах остается открытым.
Целью настоящей работы явилось определение степени искажения метода ортопантомографии при различном позиционировании объекта в зоне выделения.
Методика. Для определения возможных погрешностей метода ортопантомографии использовались металлические шарики, диаметром 5 мм, которые были зафиксированы на макете, соответствующему зоне выделения, в определенных точках, располагающихся в ней. Данные точки соответствуют проекциям центральных резцов, клыков, первых премоляров, первых моляров. Поскольку зона выделенного слоя соответствует усредненному значению
челюстей, маркеры устанавливались с учетом следующих значений: среднее расстояние между первыми молярами по Linder — Hart, равное 46 мм; среднее расстояние между первыми премолярами по Linder — Hart — 36 мм; межклыковое расстояние по Слабковской А.Б., равное 30 мм; среднее значение длины апикального базиса по Снагиной Н.Г. — 40 мм до первых моляров, 20 мм до первых премоляров, 10 мм до клыков.
Рис.1 Макет с металлическими маркерами.
Исследование проводилось на ортопантомографах: Kodak 8000 C/Trophy TROPHYPAN, с программным обеспечением Kodak Dental Software 6, 12, 32, 0; Planmeca ProMax с программным обеспечением Planmeca Dimexia Pro; на двух ортопантомографах Cranex Novus e, с программным обеспечением Digora for Windows 2.8; Полученные панорамные снимки были сохранены в формате .rgv, затем их загружали в программу KODAK Dental Imaging Software. После предварительной калибровки в программе производилось измерение маркеров. Осуществлялась сравнительная характеристика технических данных ортопантомографов для сопоставления полученных результатов.
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам исследования выявлено незначительное искажение в зоне, соответствующей боковой группе зубов, и наибольшее искажение в группе, которая соответствует передней группе зубов. Это объясняется тем, что в процессе съёмки области моляров фокус движется практически линейно, и моляры, действительно, отображаются в прямой проекции без заметных проекционных искажений. Однако в области премоляров и фронтальных зубов фокус движется по дуге, форма которой очень редко совпадает с формой зубных рядов одновременно нижней и верхней челюсти, поэтому на большинстве снимков в этой области наблюдается эффект суммации проксимальных поверхностей зубов.
1. При правильном позиционировании объекта исследования погрешность для вертикальных и горизонтальных измерений в проекции боковых групп зубов является незначительной, что не влияет на информативность исследования.
2. Значения переднего отдела не имеют практической пользы, так как данные полученных измерений сильно отличаются от реальных, что связано с технологией получения ортопантомограммы.
3. Для проведения измерений объектов на ортопантомограммах наиболее достоверные данные были получены на (программное обеспечение Kodak Dental Software 6, 12, 32, 0).
С
Рис. 2. Измерения маркеров на ортопантомограмме, полученной на ортопантомографе Kodak 8000 C/Trophy TROPHYPAN.
Выводы. На основании полученных результатов можно сделать вывод, что искажения изображения, обусловленные принципом получения ортопантомограмм, разнятся из-за использования различных моделей ортопантомографов и программ, а также они увеличиваются при неточном соблюдении методики съёмки. Ортопантомографию можно
использовать для диагностики и дальнейшего планирования лечения, при этом необходимо следить за правильным позиционированием объекта исследования.
Литература
1. Д.В. Рогацкин «Панорамная томография зубных рядов». Методические рекомендации — издательство «Человек», Санкт Петербург, 2010.
2. Н.Н. Потрахов, А.Ю. Грязнов Технология микрофокусной рентгенографии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии //Биотехносфера. — 2009.
3. Р.Г.Хафизов, А.К. Житко, Д.А. Азизова, Ф.А. Хафизова, А.Р. Хаирутдинова «Стоматологическая радиология». Учебно-методическое пособие. Казань, 2015.
4. Accuracy of linear and angular measurments on panoramic radiographs taken at various positions in vitro. //European Journal of Ortodontics. — 2002. — P.43-52.
5. An evaluation of dental radiograph accuracy in the measurement of enamel thikness. F.E. Grine, N.J. Stevens, W.L. Jungers. //Archives of Oral Biology. — 2001. — N46. — P.1117-1125.
6. Evaluation of the precision of dimensional measurements of the mandible on panoramic radiographs Journal Title. //Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology.
7. Object position and image magnification in dental panoramic radiography: a theoretical analysis. //Dentomaxillofacial Radiology. — 2013. P.42.
8. Measurments of tooth length in panoramic radiographs. 1: The use of indicators. C. Thanyakarn, K. Hansen, M. Rohlin and Akesson. Dentomaxillofac. Radiol. 1992,
УДК-615.46
СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕНДЫ В РАЗРАБОТКЕ ГЕН-АКТИВИРОВАННЫХ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Рузин И.А.1,Бозо И.Я.2’3′ Дробышев А.Ю.1′ Деев Р.В.34 Научный руководитель- д.м.н., профессор Дробышев А.Ю.
1ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России Россия,127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
2Государственный научный центр Российской Федерации «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И.Бурназяна» ФМБА России,Москва
3 ООО «Гистографт «, Москва
4 Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, г.Рязань vankaruz@gmail.ru — Рузин Иван Алексеевич
Резюме: Ген-активированные остеопластические материалы являются новым поколением материалов для восстановления целостности костной ткани. В данном исследовании были рассмотрены и проанализированы мировые данные по применению и исследованию данных материалов. Полученные данные позволяют говорить о том, что данная группа материалов весьма эффективна и должна в дальнейшем исследоваться в экспериментальных и клинических условиях.
Ключевые слова: ген-активированные матрицы, генная терапия, костная тканевая инежнерия. USE OF GEN-ACTIVATED OSTEOPLASTIC MATERIALS FOR BONE REGENERATION
Ruzin I. A., Bozo I. Ya. ,Drobyshev A. Yu., Deev R. V. Scientific adviser: Doctor of Medicine, professor Drobyshev A. Yu.
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry 20/1, Delegate st., Moscow, 127473, Russia
Abstract. Gen-activated osteoplastic materials are the new generation of materials for bone substitute. The article presents an analysis of world research data on application of the materials. The, obtained data make it possible to conclude that the described materials are highly effective and should be studied under the experimental and clinical conditions in the long term. Keywords: gen-activated matrices, gen-activated bone substitute, bone gene therapy, bone tissue engineering Введение: Остеопластические материалы являются высоко востребованными медицинскими изделиями. По данным литературы, за 2014 год в мире было проведено более 2 млн операций с использованием остеопластических материалов. Главным недостатком большинства разрешенных для клинического применения в России остеопластических материалов является то, что они обладают только остеокондуктивными свойствами, так как не содержат биологически активных веществ, способных оказать стимулирующее влияние на репаративный остеогенез (живых клеток, факторов роста, генных конструкций, их кодирующих). В связи с этим актуальным остается вопрос создания материала, который на ряду с остеокондуктивными свойствами будет обладать еще и остеоиндукцией. На данный момент наименее изученными остаются изделия, содержащие генные конструкции, поэтому определение уровня исследований в области их разработки является важным аспектом формирования прогноза по их применению в клинической практике.
Цель: Подробно описать современный уровень исследований в области разработки ген-активированных остеопластических материалов для формулировки прогноза определения перспектив внедрения первых медицинских изделий данного класса в клиническую практику.
Среди современных методов рентгенодиагностики заболеваний челюстно-лицевой области широкое применение получил метод компьютерной ортопантомографии (ОПТГ), позволяющий не только диагностировать патологию, но и при объективном анализе избирать рациональный план лечения.
Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако до настоящего времени оценка ОПТГ осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим их использованием для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов, степени деформации или смещения нижней челюсти.
Используя описательный метод оценки ОПТГ, Абдазимов А.Д. (1973г.) применял его для диагностики и оценки результатов лечения зубочелюстных аномалий со смещением нижней челюсти, а Оспанова Г.Б. (1973г.) – для определения костного дефекта в зоне расщелины верхней челюсти, исправления носовой перегородки, асимметрии альвеолярных отростков, скученности зубов и оценки плотности костной ткани.
Ортопаномограммы получают на панорамных томографах 1-го поколения с использованием обычной рентгеновской пленки, на рентгенографах ORTHOPHOS с компьютерным обеспечением и аппаратах последнего поколения, осуществляющих съемку в цифровом режиме.
Обычные пантомографы старого поколения имеют ряд существенных недостатков: не имеют автоматического выбора параметров экспозиции, выбора оптимальной дозы облучения, архивирования изображений. Они имеют 1-2 программы обеспечения съемки, постоянную траекторию движения орбиты и не достаточно надежную фиксацию аппарата и позиционирования головы пациента. Ортопантомограммы, полученные на рентгеновской пленке не всегда и не во всех участках имеют четкое изображение; нижние края орбит, суставные головки и наружный слуховой проход иногда не попадают в зону съемки, что не позволяет проводить горизонталь, необходимую для графического анализа ОПТГ.
Панорамные рентгенографы с компьютерным обеспечением представляют разнообразные возможности для проведения функциональной диагностики на четких высокоинформативных изображениях. Такие аппараты имеют оптимальные параметры экспозиции, устанавливающие ее автоматически или после предварительной обработки изображения в стандартной программе панорамной съемки. Наличие в них мультиимпульсного генератора, вырабатывающего жесткое излучение, позволяет индивидуально выбирать минимальное облучение для каждого пациента перед началом рентгеновской съемки за счет автоматического выбора дозы. Архивирование изображения выполняется компьютером и позволяет в различных режимах менять плотность, контрастность и масштаб, сохраняя исходное изображение. Съемка осуществляется только скоординированными медленными круговыми движениями, причем орбита съемки постоянно смещается. Траектория движения рассчитывается индивидуально для каждого пациента микропроцессорами.
Для получения качественных ОПТГ необходимо точное и надежное позиционирование пациентов. Оно достигается 3-х точечной системой фиксации. Специальная накусочная пластинка или контактный сегмент, подбородочная, височные и лобные опоры обеспечивают надежную фиксацию головы пациента. Благодаря световому центратору можно быстро и точно определить Франкфуртскую горизонталь и срединную сагитталь. Это исключает размытость изображения и “техническую” асимметрию элементов.
Цифровые ортопантомографы по окончании съемки высвечивают все установленные параметры, время и дату съемки на цифровом индикаторе. Записывается установка аппарата по высоте, настройка лобовой скобы и ростровый размер височных опор. Это дает возможность при повторной съемке даже через большой промежуток времени моментально восстановить все соответствующие параметры настройки аппарата.
В цифровых панорамных рентген-аппаратах и аппаратах для телерентгенографической съемки вместо пленочной кассеты используется однострочный формирователь сигнала, позволяющий получать двухмерные изображения. Цифровые аппараты более компактны, экономят время и значительно снижают лучевую нагрузку. Такие аппараты для панорамной съемки уменьшают дозу облучения по сравнению с обычными пленочными аппаратами на 30%, а цифровые аппараты для телерентгенографической съемки – на 70%. При внутриротовой R-графии всего прикуса поверхностная экспозиционная доза составляет 4-5 рад., а при ОПТГ – 0,4-0,5 рад.. Изображение на экране появляется моментально, а возможные ошибки при съемке компенсируются компьютером. Используемая в этих аппаратах программа SIDEXIS автоматически архивирует изображение и управляет данными пациентов. По желанию она может работать вместе с программой управления клиники.
Программа SIDEXIS позволяет увеличивать нужные фрагменты изображения и делать их более информативными, используя режимы инверсного, псевдоцветного и рельефного отображения.
Телеренгенограммы, ОПТГ и томограммы височно-нижне-челюстных суставов мы получали на цифровых аппаратах ORTHOPHOS Plus Ceph, позволяющих использовать четыре проекции в режиме телерентгенографии и 16 программ панорамной съемки, включая симультанную (послойную) томографию ВНЧС.
Конструктивным отличием аппаратов нового поколения являются плавающие (не фиксированные) центры вращения моноблока, перемещающиеся по сложным траекториям движения системы, позволяющим выделять различные слои анатомических отделов черепа в зависимости от индивидуальных особенностей лица человека. Источник измерения в современных конструкциях направляет R-лучи почти перпендикулярно к снимаемому участку с минимальным отклонением от горизонтали (до 7 градусов). Эта особенность аппаратов сводит к минимуму искажения, возникающие неточностью установки головы исследуемых пациентов.
Методика съемки (основные требования к установке пациента)
Основной ориентир – положение подбородочного упора, который должен находиться в основной позиции и обеспечивать симметричное расположение головы пациента строго по трем взаимоперпендикулярным плоскостям под контролем зеркал и световых центраторов.
Окклюзионная плоскость должна проходить на 3-5 градусов вниз от горизонтальной плоскости (Оr – Роr).
Шейный отдел позвоночника должен быть выпрямлен, а плечи максимально опущены. Съемные протезы, серьги, кулоны, цепочки перед съемкой снимаются. Голова фиксируется лобным и теменными фиксаторами, а язык во время съемки должен быть прижат к небу для уменьшения воздушной подушки под куполом неба.
Эти правила позволяют избежать наложения теней других анатомических структур, не являющихся предметом изучения и искажающих зону изучения.
Нарушение этих правил приводит к искажению получаемого изображения, а следовательно, и к необъективной диагностике. Так, неправильная установка подбородочного упора приводит к искажению наклона окклюзионной плоскости, центральные отделы челюстей становятся размытыми, зубы удлиняются или укорачиваются. Костная ткань вокруг зубов теряет четкость, исчезает ее трабекулярный рисунок.
Нарушение в установке шеи приводит к появлению тени шейных позвонков в виде широкой интенсивной полосы, перекрывающей изображение передних зубов и центральных отделов челюстей.
Несимметричная установка головы без лобно-теменных фиксаторов может искажать количественную характеристику изменений анатомических деталей, приводить к раздвоению контуров челюстей, симулировать деформацию и даже линию “перелома”.
Для демонстрации наиболее типичных ошибок позиционирования головы пациента приводим несколько схем ОПТГ, иллюстрирующих эти ошибки и причины их возникновения.
Рис.1. В центре панорамного изображения видна непрозрачная область пирамидальной формы.
Причина. Пациент сгорбился, позвоночник был изогнут, в результате чего тень от него наложилась на центральную часть снимка.
Рис.2. Темная тень в зоне верхней челюсти ниже неба; верхушки зубов в/ч затенены.
Причина. Язык пациента неплотно прижат к небу.
Рис.3. Зубы, расположенные с правой стороны от средней линии, кажутся широкими, а с противоположной стороны – суженными. Ветвь челюсти справа кажется шире, чем слева. Отличаются размерами и мыщелковые отростки.
Причина. Голова пациента развернута в одну сторону (вправо или влево), в результате чего нижняя челюсть асимметрично вышла за пределы выделенного слоя изображения.
Рис.4. Верхние резцы не в фокусе и размыты; изображение твердого неба налагается на верхушки зубов верхней челюсти; оба мыщелковых отростка могут оказаться за пределами края съемки.
Причина. Голова пациента и лоб отклонены вверх и назад; подбородок выступает вперед.
Рис.5. Верхушки нижних резцов не в фокусе и размыты; тень от подъязычной кости налагается на передние зубы нижней челюсти; мыщелковые отростки, расположенные в верхней части ОПТГ, могут оказаться срезанными; изображения премоляров сильно перекрываются.
Причина. Голова пациента наклонена вниз; подбородок удален от трубки, а лоб приближен.
Рис.6. Передние зубы в обеих зубных дугах не в фокусе; они кажутся размытыми и расширенными; слишком заметна тень от нижней челюсти.
Причина. Пациент слишком удален кзади от выделенного слоя изображения.
Рис.7. Ветви челюсти перекрыты наложением изображения позвоночника; передние зубы обеих челюстей не в фокусе, размыты; перекрывается изображение премоляров.
Причина. Голова пациента слишком смещена вперед по отношению к выделенному слою изображения.
Относительно использования внутриротового межрезцового фиксатора при получении ОПТГ мы считаем необходимым отметить следующее.
Проведенные нами сравнительные исследования на ОПТГ с сомкнутыми в Ц.О. зубными рядами и с их разобщением межрезцовым фиксатором у одних и тех же исследуемых показали изменения положения суставных головок в сагиттальном направлении. Это объясняется вертикальным разобщением зубных рядов не только толщиной межрезцового фиксатора, но и степенью резцового перекрытия. Так, разобщение зубных рядов, а следовательно и смещение суставных головок, у лиц с глубоким прикусом было более значительным, чем у лиц с прямым прикусом (при стандартной толщине резцового фиксатора).
Это обстоятельство особенно важно при определении межальвеолярного расстояния на беззубых фрагментах челюстей в случаях планирования имплантации, где необходима истинная объективная информация об этом расстоянии, определяющим высоту абатмента и толщину протетической конструкции. В тех случаях, когда расстояние от вершины альвеолярного гребня до антогониста будет превышать внутрикостную часть имплантанта, такое соотношение с точки зрения биомеханики не будет в пользу благоприятного прогноза. Для достижения соотношения 1,5 к 1,0 перед имплантацией потребуется предварительное проведение синуслифтинга или наращивания альвеолярной части кости.
Получение ОПТГ без разобщения зубных рядов межрезцовым фиксатором и получение истинного межальвеолярного расстояния в беззубых фрагментах челюстей позволяет рекомендовать нам эту методику для широкого применения в случаях планирования не только имплантации, но и при лечении различных форм деформации зубных рядов и ориентации протетической или окклюзионной плоскости.
Известный авторитет в области рентгенологии в стоматологии профессор Н.А. Рабухина утверждает, что ОПТГ с разобщенным прикусом необходимо для диагностики кариозных полостей. В остальных случаях челюсти должны смыкаться в привычной окклюзии (1989г.).
При обработке методики получения ОПТГ первоначально мы исспользовали качественный череп, предварительно промаркировав его свинцовыми дробинками диаметром в 3мм, закрепленными с помощью пластилина в основных измерительных точках (Or, Go, Gn, Sna и др. рис.№8).
Рис.8.
Изменяя положение черепа, режим съемки и другие параметры, мы достигли минимального искажения используемых маркеров и расстояния между ними по вертикали и горизонтали под контролем сравнительной оценки на черепе и ОПТГ.
В результате такого предварительного изучения мы добились максимального приближения к рекомендациям фирмы производителя и в последующих исследованиях придерживались избранному режиму получения ОПТГ, сохраняя его и при повторных снимках.
Расшифровка ортопантомограммы
В настоящее время ортопантомография рассматривается как основной объективный вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы, представляющий максимальный объем информации в условиях минимального облучения пациентов. Однако, даже качественная ОПТГ требует определенных навыков ее расшифровки. Учитывая широкое применение этой диагностической методики в последние годы и отсутствие должного опыта ее чтения и интерпритации, особенно у начинающих исследователей, мы сочли необходимым изложить методику расшифровки ОПТГ более подробно. Это объясняется тем, что рентгенологи не сопровождают ортопантомограммы профессиональным описанием и оценку получаемой информации стоматологи производят самостоятельно, полагаясь на свой опыт.
В основу мы положили известную методику Н.А. Рабухиной, рекомендации других исследователей и свой 30-летний опыт.
ОПТГ представляет собой сложную для расшифровки рентгенограмму (рис.9), на которой ряд анатомических деталей искажается, изменяет свою форму и размеры.
Рис.9. Схема ортопантомограммы
1. Нижний край орбиты. 2. Вершина суставной ямки. 3. Суставная головка нижней челюсти. 4. Глазерова щель. 5. Венечный отросток нижней челюсти. 6. Передне-боковая стенка верхне-челюстной пазухи. 7. Шиловидный отросток височной кости. 8. Внутренний край ветви нижней челюсти. 9. Нижне-челюстной канал. 10. Угол нижней челюсти. 11. Подбородочное отверстие нижне-челюстного канала. 12. Подъязычная кость. 13. Внутриносовая перегородка. 14. Наружный слуховой проход. 15. Скуловая дуга. 16. Твердое небо. 17 Скуловая кость. 18. Крыловидный отросток клиновидной кости. 19. Верхне-челюстной бугор. 20. Дно верхне-челюстной пазухи.
Все анатомические образования на ортопантомограммах увеличены как по горизонтали, так и по вертикали, однако их соотношения соответствуют истинным. Величина горизонтального увеличения преобладает над вертикальным и не совсем одинакова в центральных и боковых отделах челюстей. У большинства моделей аппаратов увеличение анатомических деталей в области центральных зубов, равны 20%, а в области нижнечелюстных углов достигают 30 – 35%.
На изображение верхней челюсти и верхнего зубного ряда наслаиваются две горизонтальные линии – тень корня языка, идущая плавным дугообразным изгибом вниз, которая пересекает нижние трети верхне-челюстных синусов, симулируя их затемнение, и тень твердого неба, располагающаяся выше первой, более интенсивная и менее изогнутая. Она переходит по краям в тень небной занавески, отбрасывающейся с обеих сторон ( рис. 10 ).
“Плотность” теневого изображения обеих челюстей на ОПТГ не однородна по вертикали. На уровне премоляров проходят воздушные полосы, создающие картину пониженной плотности костной ткани, которые не следует трактовать как проявление патологических изменений. Верхнечелюстные пазухи на стандартных ОПТГ отображаются одновременно и в прямой, и в боковой проекциях. На снимках видны как боковые, так и задние их стенки, отстоящие на расстоянии друг от друга. Височно – нижнечелюстные суставы также отображаются в косо – боковой, а не в истинно боковой проекции. Контуры костных элементов сочленений и рентгеновской суставной щели в горизонтальной плоскости вытянуты по сравнению с истинными. Такую же проекцию имеют ветви нижней челюсти и ее отростки, которые разворачиваются на плоскости рентгеновской пленки.
На правильно произведенной ОПТГ отображаются обе челюсти, венечный и мыщелковый отростки нижней челюсти, височно – нижнечелюстные суставы, придаточные пазухи и часть полости носа. Изображение зубов четкое, неискаженное по форме. Хорошо видны их полости, периодонтальные щели, особенно в зоне моляров и премоляров. Можно различить слой эмали покрывающей коронки, кариозные и другие дефекты. В альвеолярных отростках челюстей, в том числе и в межальвеолярных гребнях, виден ход костных балок, каналы интерсентальных артерий, участки резорбции, очаги пятнистого остеопороза. Легко обнаруживаются околокорневые кисты и гранулемы, линии перелома, очаги резорбции воспалительного и опухолевого характера, оссифицированные периостальные наслоения. Видны просвет и стенки нижнечелюстного канала, его отверстия, тени бугристостей на месте прикрепления мышц в области ветви нижней челюсти, скуло – альвеолярный гребень верхнечелюстной кости. Хорошо определяется взаимоотношение корней зубов и имплантантов с дном альвеолярной бухты (рис.11).
Только небные корни проецируются на фоне воздушного пространства пазух (рис.12). Более трудно прослеживается внутренняя стенка верхнечелюстного синуса, на которую наслаиваются передние отделы решетчатого лабиринта.
Межальвеолярные перегородки, как и на других видах рентгенограмм выявляются по медио – дистальным границам. Однако, сквозь тень коронок и шеек зубов, как правило, можно увидеть их щечно – язычные отделы, наслаивающиеся на тень зубов.
На стандартных ОПТГ стенки орбит, даже нижняя захватываются не всегда. Головки мыщелковых отростков на этих снимках меняют свою форму, их передний полуцилиндр кажется вытянутым в горизонтальном направлении и имеет выступ у переднего полюса, отображающий бугристость, к которой прикрепляется сухожилие боковой крыловидной мышцы. Эта бугристость редко видна на боковых томо и зонограммах. Необычная форма головок является следствием того, что они отображаются на ОПТГ одновременно в прямой и боковой проекциях. В отличие от боковых томограмм на ОПТГ выявляются не только нижние края тимпанической площадки, составляющие впадину сустава, но и ее дно. Таким образом, ОПТГ представляет дополнительные сведения о состоянии этого отдела сочленения, которые не дают никакие другие виды рентгенографии. Форма и высота бугорка на снимках передается правильно, а рентгеновская суставная щель вытягивается в медио – дистальном направлении и как бы вся смещается вперед от истинной суставной щели.
С помощью ортопантомографа можно получить и изолированное изображение височно – нижнечелюстных суставов. Для этого пациента устанавливают затылком к подбородочному упору. Если голову пациента установить наружным слуховым проходом в центр подбородочного упора, на снимке удается получить изображение прилегающего к упору височно – нижнечелюстного сустава в боковой проекции и зонограмму средних отделов лицевого черепа, скуловые и верхнечелюстные кости, орбиты, придаточные пазухи носа и его полость.
Грубые изменения костных элементов или “мягких” тканей височно – нижнечелюстного сустава достаточно четко обнаруживаются на ОПТГ, однако, при дисфункциях сочленения данная методика недостаточно надежна. В этом видное преимущество имеет боковая томо- или зонография.
Эффективно использование ортопантомографии в комплексе с другими рентгенологическими методиками при исследовании больных с различными типами деформации лицевого черепа, асимметрией лица и с расщелинами неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Ортопантомография может быть использована и с целью краниометрии, особенно в сочетании с прямой и боковой телерентгенограммой головы (рис.12).
Возможность получения телерентгенограмм и ортопантомограмм в одном режиме и на одном аппарате так же является преимуществом этой методики.
Низкая облучаемость пациентов в процессе панорамной томографии, благоприятное пространственное распространение рентгеновских лучей, при котором очень ограничены области тела, попадающие в сферу воздействия ионизирующего излучения, позволяют рекомендовать ее как наиболее безопасный способ исследования детей. ОПТГ отображает индивидуальные особенности формирования прикуса у детей и подростков – степень созревания и минерализации зачатков зубов, характер их прорезывания, выявляет дистонию и ретенцию зубов и зачатков, аномалии их формы и размеров, позволяет определить степень формирования корней, выявить вовлечение в процесс фолликулов постоянных зубов при периодонтите временных. На таких снимках легко сопоставляются размеры альвеолярного отростка и мезиодистальной ширины коронок непрорезавшихся зубов, что позволяет прогнозировать возможности их прорезывания (рис.13).
На ОПТГ объективно отображаются взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстными пазухами и нижнечелюстным каналом. Исключение составляют лишь небные корни, тени которых видны только на фоне воздушных полостей синусов.
Особую диагностическую ценность и широкое применение имеют ортопантомограммы при генерализованных пародонтитах. Они наиболее правильно позволяют оценить состояние костных отделов пародонта в норме и при патологии, являясь объективным способом регистрации истинной высоты межальвеолярных перегородок. Четко определяются зоны резорбции замыкающих пластинок, участки остеопороза и разрушения костной ткани. Их характеристика дает возможность определять не только количественную сторону поражения, но и активность костных изменений. Преимуществом ОПТГ является возможность оценить состояние пародонта и периодонта на фоне особенностей межзубных контактов.
При вторичной адентии на ОПТГ выявляют характер функциональной перестройки костной ткани, полноту восстановления костных структур в лунках удаленных зубов как в зоне костной пластинки, так и появление замыкающих пластинок под базисом правильно сконструированных протезов.
Большое диагностическое значение в сочетании с другими рентгенографическими методами исследования имеют ОПТГ при выявлении различных новообразований и диспластических поражений челюстей. Они позволяют прослеживать распространение новообразований из челюстных костей в мягкие ткани подчелюстной области, в зону челюстно – язычного желобка и боковые отделы глотки. При воспалительных поражениях ОПТГ помогают диагностировать первичный очаг поражения и выявить патологические изменения вокруг зубов, подлежащих хирургическому лечению, констатировать развитие остеомиелита или гайморита. Кроме того, ОПТГ можно и целесообразно использовать для поиска малосимптомных одонтогенных и неодонтогенных заболеваний челюстно – лицевой области.
Авторы: Аржанцев А.П., Свирин В.В.
Самым распространённым внеротовым обследованием в настоящее время является панорамная рентгенография. Сегодня данный способ диагностики позволяет получить изображения с уменьшением воздействия излучения и низкой стоимостью, благодаря развитию технологий медицинского рентгеновского оборудования.
Однако этот метод требует точного соблюдения алгоритма позиционирования пациента.
Грамотные действия оператора во время проведения исследований может свести к минимуму облучение пациента. Обратная ситуация с неправильным выполнением алгоритма сканирования специалистом и/или пациентом может привести к получению рентгенографического изображения неудовлетворительного качества, что также может привести к ошибочному диагнозу и разработке неадекватного плана лечения.
Поскольку ошибки позиционирования пациента являются самым частым видом ошибок при панорамной рентгенографии в данной статье мы постарались продемонстрировать наиболее часто встречающиеся из них.
Самые частые ошибки позиционирования, обнаруженные на панорамных рентгенограммах
можно разделить на пять групп:
1. Суммация тени позвоночника на резцы и клыки обеих челюстей, в виде наложения белых полупрозрачных теней в середине снимка.
Рис. 1. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Одна из самых частых ошибок на снимках. Связана с положением шейного отдела позвоночника у пациента во время сканирования.
Что делать:
— Попросите пациента выпрямить шейный отдел позвоночника
2. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Рис. 2. Наложение темной тени на верхушки зубов верхней челюсти.
Возникает за счет проекции воздуха в ротовой полости.
Что делать:
— Непосредственно перед началом экспозиции попросите пациента поднять кончик языка к нёбу.
3. Нечеткость контуров структур по всему полю сканирования, за счет движения пациента.
Рис. 3. Нечеткость контуров структур по всему полю сканирования.
Динамическую нерезкость достаточно легко определить на изображении, поскольку практически все анатомические структуры будут иметь двойные нечеткие контуры по всему полю изображения.
Что делать:
— проинструктировать пациента о необходимости оставаться неподвижным во время сканирования.
4. Искажения связанные с неправильным положением головы
Рис. 4. Искажения связанные с неправильным положением головы.
Данная ошибка имеет множество вариантов искажений. Это происходит, когда оператор выставил навигационные лазеры неточно, либо пациент смещает голову во время экспозиции.
Что делать:
— Ориентирование головы пациента по вертикальному, горизонтальному и клыковому лазерам обеспечивает четкие снимки и нивелирует подобные искажения.
Лучи должны соответствовать следующим линиям:
1 — медиальная линия лица
2 – линия Франкфурта
3 – средняя линия клыка
Рис. 5. Ориентирование головы пациента по вертикальному, горизонтальному и клыковому лазерам.
5. Несоответствие параметров экспозиции Kv, mA.
Рис. 6, Рис.7. Искажения из-за несоответствия параметров экспозиции Kv, mA.
Нужно сказать, что данная ошибка, к счастью, возникает не так часто. Выбор настроек экспозиции осуществляется в автоматическом режиме, благодаря информации о дате рождения пациента из его карточки. Однако, в случае, когда данный параметр остается не заполненным, параметры экспозиции могут быть выбраны неадекватно относительно пациента.
Что делать:
— На подготовительном этапе исследования при создании карточки пациента укажите дату рождения пациента.
— Если настройки экспозиции избыточны (рис А) – уменьшите Kv, mA.
— Если настройки экспозиции недостаточны – увеличьте Kv, mA
Необходимо отметить, что приведенные в статье ошибки могут комбинироваться и встречаться на изображении после одного сканирования, что приводит к повторной экспозиции, поэтому оператору следует провести инструктаж пациента о порядке проведения обследования.
Рис. 8. Пример обзорного снимка ротовой полости
Помните, что панорамная рентгенография – это рутинное обследование в стоматологических клиниках. Следовательно, процедура получения изображения должна выполнятся надлежащим образом для получения приемлемого качества изображения для диагностики.
По данным исследования, опубликованного в European Journal of Orthodontics, на ортопантомограммах молодых пациентов часто встречаются ошибки, способные повлиять на диагностическое значение результатов рентгенограммы.
Фото © www.dentalproductshopper.com
Группа шведских исследователей, поставила целью оценить частоту ошибок на панорамных рентгенограммах молодых ортодонтических пациентов, зарегистрировать патологические и атипичные состояния, и сравнить их с записями в картах пациентов.
Они проанализировали 1287 ортопантомограмм пациентов, направленных на ортодонтическое лечение в течение одного года (530 мальчиков и 757 девочек; средний возраст 14,2 лет). Четыре наблюдателя оценивали рентгенограммы на наличие 10 типичных ошибок, патологий, и/или аномалий. Пять ошибок были признаны клинически релевантными и пять ошибок — недопустимыми, т.е. влияющими на диагноз. Только эти обнаруженные патологии, способные оказать влияние на ортодонтическое лечение, были сопоставлены с записями в картах пациентов.
Учёные сообщили, что 96% из 1287 рентгенограмм имели ошибки. Количество ошибок на каждом снимке варьировалось от 1 до 5, и в 24% случаев ошибки на снимках могли иметь значение для принятия клинических решений.
«Данное исследование показало, что 315 (25%) из 1287 рентгенограмм необходимо было переснять, так как на них присутствовали клинически значимые ошибки», — сообщают авторы работы. «Без выполнения повторного снимка диагностическая ценность рентгенограммы, а значит, и доза радиоактивного облучения, и польза для пациента, сомнительны».
Наиболее распространенная ошибка заключалась в том, что язык не контактировал с твёрдым нёбом. Другой распространенной ошибкой являлось то, что голова пациента была повернута, чаще в левую сторону, что может объясняться конструкцией оборудования, где средства позиционирования находятся слева от пациента, отмечают авторы исследования.
В общей сложности был обнаружен и зарегистрирован 1221 случай патологий или аномалий у 558 пациентов. В 63 случаях данные имели потенциальное значение для ортодонтического лечения, и 12 из них были зарегистрированы в картах пациентов, отмечают исследователи.
«Данное исследование… выявило частоту возникновения ошибок в панорамной рентгенографии, то есть, показало, насколько трудно получить панорамные снимки без ошибок, способных повлиять на диагностическую ценность рентгенографического исследования. Специалисты, ответственные за интерпретацию рентгенограмм должны быть осведомлены о возможности обнаружения бессимптомных патологических изменений или других аномалий, даже, несмотря на то, что это явление встречается редко».
Обнаружение патологий за пределами зубных дуг происходит не часто, что может служить аргументом для минимизации радиационного поля.
По материалам DrBicuspid