Ошибки при диагностике лимфомы

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Казакевич В.И.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Волченко Н.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

РИНЦ AuthorID: 290657
Scopus AuthorID:
7004119203
ORCID:
0000-0002-4873-4455

Степанов С.О.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Современные подходы к диагностике лимфомы

Авторы:

Майорова М.В., Казакевич В.И., Волченко Н.Н., Степанов С.О.

Как цитировать:

Майорова М.В., Казакевич В.И., Волченко Н.Н., Степанов С.О. Современные подходы к диагностике лимфомы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена.
2016;5(5):61‑65.
Majorova MV, Kazakevich VI, Volchenko NN, Stepanov SO. Current approaches to lymphoma diagnosis. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2016;5(5):61‑65. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog20165561-65

На сегодняшний день лимфопролиферативные заболевания составляют около 5% в структуре онкологической заболеваемости [1]. Опухоли лимфатической системы включают две большие группы: лимфому Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Каждый гистологический вариант лимфомы требует определенной схемы химиотерапии или сочетания химиотерапии и лучевой терапии. Это обусловливает необходимость точной морфологической диагностики конкретного варианта лимфомы у каждого пациента.

Современный алгоритм постановки диагноза заболевания лимфатической системы зафиксирован в рекомендациях 2013 г. по общим принципам диагностики лимфом [2]. Согласно этим рекомендациям, пациенту необходимо пройти полноценное клиническое обследование, выполнить общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и провести морфологическое исследование биопсийного или операционного материала. Сформулированный диагноз должен включать название болезни в соответствии с морфологической классификацией ВОЗ 2008 г., стадию заболевания с учетом В-симптомов и указанием всех зон поражения, группу риска или прогностическую группу и осложнения, обусловленные заболеванием. Обязательным условием для оценки распространенности опухолевого процесса является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.

Важным этапом при обследовании больного с подозрением на наличие лимфомы после клинического обследования и проведения лабораторных методов исследования является лучевая диагностика. Пациенту выполняют КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов (ЛУ), брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза [2]. Лучевые методы диагностики (КТ и УЗИ) являются взаимодополняющими, хотя в большинстве случаев КТ остается методом выбора при установке стадии заболевания и оценке эффективности лечения.

На сегодняшний день УЗИ является одним из основных методов визуализации и оценки Л.У. Плюсами УЗИ являются низкая стоимость, проведение исследования в режиме реального времени и высокая разрешающая способность, сравнимая с разрешающей способностью КТ и МРТ. Для оценки поверхностно расположенных ЛУ (шейных, паховых и др.) используют высокочастотные линейные датчики, а для оценки глубоких ЛУ, расположенных забрюшинно, применяют низкочастотные конвексные датчики. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать ЛУ в области малого таза [3].

Критериями, используемыми для дифференциальной диагностики доброкачественных изменений и опухолевого поражения ЛУ при УЗИ, являются: размер, форма, визуализация ворот ЛУ, эхогенность, четкость, ровность контура, структурные изменения и характер кровотока.

Одним из основных диагностических критериев является продольный размер Л.У. Нормальный размер ЛУ зависит от его расположения. По данным разных авторов, размер двубрюшно-яремного ЛУ шеи не должен превышать 30 мм, подключичных ЛУ — 6 мм, ЛУ средостения — не более 25 мм, паховых ЛУ — не более 40 мм [4].

В отличие от овальных или удлиненных ЛУ при доброкачественных изменениях для опухолево-измененных ЛУ характерна округлая форма. При большинстве медленно растущих лимфом измененные ЛУ имеют неспецифическую округлую или овальную форму.

В норме при УЗИ ЛУ чаще всего не имеют четкой границы с окружающей изоэхогенной жировой клетчаткой. Исключением являются нормальные паховые ЛУ с гипоэхогенным корковым слоем, они имеют четкую границу с клетчаткой. В большинстве случаев лимфаденопатий в результате воспаления и опухолевой инфильтрации у ЛУ появляется четкая граница, видимая при УЗИ.

Для ЛУ при УЗИ с датчиками высокой разрешающей способности характерна двухслойная структура. Внутренняя гиперэхогенная зона состоит из жировой ткани, соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов. Внешняя зона имеет более низкую эхогенность, богата клетками (B-лимфоцитами в коре и Т-лимфоцитами в паракортикальной зоне). ЛУ при лимфоме имеют либо утолщенный гипоэхогенный кортикальный слой, либо гетерогенную структуру без выраженной кортикомедуллярной дифференцировки. При лимфоме в ЛУ редко встречается некроз и кистозные включения [5].

При злокачественном поражении ЛУ на ранних, а иногда и на поздних стадиях возможно сохранение нормальной архитектоники ЛУ и усиление васкуляризации за счет местных иммунных реакций. Для лимфомы типично значительное усиление кровоснабжения, особенно в области ворот, менее выраженное в периферических отделах. Злокачественные опухоли, особенно агрессивные лимфомы, характеризуются высокой плотностью микрососудов, ассоциированной с плохим прогнозом [6].

Для улучшения дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений в ЛУ в настоящее время при УЗИ используют дополнительные методы исследования, такие как ультразвуковое контрастирование и эластография. Контрастное усиление при УЗИ получают за счет введения пациенту ультразвуковых контрастов. Немногочисленные исследования, посвященные применению ультразвуковых контрастов при лимфоме, показали, что сосудистый рисунок может сильно варьировать, а иногда даже не отличается от рисунка при воспалительных изменениях ЛУ [7].

Эластография — неинвазивный метод УЗИ, отображающий жесткость ткани в цветовом картировании. На сегодняшний день возможности эластографии ЛУ при лимфоме до конца не изучены. Имеются данные, что при фолликулярной лимфоме очаговая инфильтрация ЛУ является показателем низкой дифференцировки, в то время как диффузная и однородная инфильтрация чаще встречаются при высокодифференцированных вариантах [8].

Морфологическое исследование имеет первостепенное значение для определения факта наличия лимфомы и ее конкретного гистологического варианта. До сегодняшнего дня тотальная биопсия ЛУ остается золотым стандартом получения материала для постановки диагноза злокачественной опухоли лимфоидной ткани, поскольку развернутое морфологическое исследование (гистология, иммуногистохимия, молекулярно-генетическое исследование) требует большого количества материала. Кроме того, при тотальной биопсии ЛУ возможно изучение не только клеток, но и структуры узла. К недостаткам эксцизионной биопсии относятся послеоперационные рубцы, лимфедема, лимфорея и раневые инфекции. В настоящее время малоинвазивные биопсии стали все чаще заменять эксцизионные биопсии, потому что они более безопасны.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием была первой чрескожной методикой, используемой для получения материала для морфологического исследования при лимфоме. ТАБ выполняют в амбулаторных условиях при поражении периферических ЛУ с целью первичной диагностики процесса. Это исследование для диагностики лимфомы не так информативно, как трепанобиопсия, потому что по цитологическим образцам невозможно определить архитектонику опухоли [9]. Однако сейчас активно внедряется в практику сочетание цитологического, иммуноцитохимического и цитофлюориметрического методов, которое позволяет в ряде случаев установить диагноз злокачественных НХЛ [10]. Также ТАБ может быть использована у пациентов, которым должно быть начато лечение стероидами, а также в ситуации угрожающей жизни, когда биопсия выполнена, но ее результаты еще не обработаны.

Трепанобиопсия ЛУ позволяет получить столбики тканей, пригодные для морфологического исследования, из различных частей узла, чтобы определить морфологический вариант лимфомы в соответствии с классификацией ВОЗ. Большинство чрескожных биопсий выполняют под контролем одного из методов лучевой визуализации (КТ или УЗИ). Чаще биопсию периферических мишеней выполняют под ультразвуковым наведением, а глубоко расположенных ЛУ — под контролем КТ.

Биопсия под ультразвуковым контролем является доступным методом, не сопровождается лучевой нагрузкой и проводится быстрее, чем под контролем К.Т. Такой вид биопсии подходит для периферических ЛУ, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, средостения и органов малого таза. Ультразвуковые датчики позволяют четко визуализировать иглу и мишень, что делает процедуру безопасной и простой. Под контролем УЗИ иглу можно смещать под различными углами к поверхности кожи, что позволяет избежать повреждения жизненно важных структур [11]. Проведение процедуры экономически выгодно, потому что может быть выполнено амбулаторно.

При выполнении манипуляции диаметр иглы зависит от объекта биопсии. Поверхностную биопсию часто выполняют иглами большого диаметра (14 Gauge), в то время как более тонкие иглы (18 или 16 Gauge) используют для глубокой биопсии [12]. У пациентов с подозрением на лимфому стандартно выполняют три биопсии, а материал фиксируют в буферном растворе формалина. Для быстрой диагностики агрессивных лимфом с полученных столбиков делается отпечаток для цитологического исследования.

В настоящее время при трепанобиопсии гистологический диагноз удается поставить в 95% случаев независимо от гистологического подтипа лимфомы. Менее чем в 5% случаев необходима повторная биопсия или тотальная биопсия ЛУ [13].

Несмотря на высокую эффективность трепанобиопсии существуют ограничения метода в диагностике лимфом со сложной архитектоникой. Такая картина наблюдается при определении подтипа ЛХ и при фолликулярной лимфоме в виду неоднородности и возможной трансформации в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Диагностика некоторых Т-клеточных лимфом или богатых Т-клетками В-клеточных лимфом по трепанобиоптатам бывает затруднительной из-за их полиморфизма [14].

ЛХ составляет около 1% всех впервые выявленных новообразований по всему миру. ЛХ подразделяется на два основных типа: нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием и классический вариант ЛХ [15].

Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием составляет 4—5% всех случаев ЛХ. У большинства пациентов заболевание протекает локализовано. Данный тип лимфомы затрагивает преимущественно единичные шейные, подмышечные или паховые ЛУ; поражение селезенки, костного мозга и средостения встречается очень редко. У большинства пациентов опухолевый процесс протекает безболезненно, с продолжительными ремиссиями и высокой частотой поздних рецидивов, которые хорошо реагируют на лечение.

При нодулярной ЛХ опухолевые клетки имеют характерный профиль В-клеток. Для данного варианта лимфомы характерна положительная экспрессия CD45, CD20, CD79a, CD22, PU.1, Oct-2, BOB.1, J-сhain и отрицательная экспрессия CD30, CD15 и LSP1. Маркер зародышевых центров Bcl6 обычно экспрессируется, но в ряде случаев его экспрессия может отсутствовать [16].

Диагноз классической ЛХ морфологически основывается на выявлении характерных многоядерных гигантских клеток Березовского—Штернберга—Рид и одноядерных клеток Ходжкина.

Нодулярный склероз, наиболее часто встречающийся подтип классической ЛХ, составляет около 70% всех классических ЛХ в России и 75% в Италии и США. Для данной формы ЛХ характерно наличие склероза и лакунарных клеток. Около 15—25% случаев классической ЛХ составляет смешанноклеточный вариант. Гистологически данный тип лимфомы характеризуется диффузным ростом. Лимфоидное истощение классической ЛХ встречается редко (1% ЛХ), имеет худшие клиническое течение и прогноз. В большинстве случаев диагноз ставят на III—IV стадии при наличии B-симптомов и вовлечении костного мозга. Вариант Л.Х., богатый лимфоцитами, составляет около 6% всех случаев Л.Х. Возраст пациентов с классической ЛХ, богатой лимфоцитами, обычно превышает 50 лет, часто встречаются I и II стадии заболевания с субдиафрагмальной локализацией процесса, а также поздние рецидивы, отличающиеся низкой агрессивностью. При Л.Х., богатой лимфоцитами, редко имеется распространенный процесс, В-симптомы, вовлечение средостения или экстранодальное поражение.

Для клеток классической ЛХ характерна 100% экспрессия CD30. Экспрессия CD15 обнаруживается примерно в 75—80% случаев. Клетки Березовского—Штернберга—Рид и клетки Ходжкина не экспрессируют CD45 и ЕМА, а также стандартные маркеры В-клеток. В-клеточная природа клеток Березовского—Штернберга—Рид проявляется в положительной экспрессии PАХ5/BSAP в 98% случаев. Положительная экспрессия для одного или более маркеров Т-клеток встречается редко и связана с худшим прогнозом [17]. Характерным признаком классической ЛХ является отсутствие экспрессии фактора транскрипции Oct-2, его коактиватора BOB.1 и фактора транскрипции PU1.

Неходжкинские лимфомы составляют около 4% злокачественных опухолей человека. Классификация ВОЗ 2008 г. выделяет более 30 разновидностей зрелых В-клеточных лимфом и более 20 зрелых Т/NK-клеточных новообразований.

Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы (ДВКЛ) — это большая неоднородная группа агрессивных лимфом. ДВКЛ являются наиболее распространенным подтипом НХЛ, заболеваемость составляет 4,0—5,0 на 100 тыс. населения в год.

ДВКЛ без определенной специфичности — наиболее распространенный тип лимфомы в мире, составляет 25—30% всех НХЛ. Заболевания, относящиеся к этой группе, более характерны для пожилого возраста, но могут встречаться во всех возрастных группах. Данным видом лимфомы чаще болеют мужчины. При ДВКЛ без определенной специфичности в большинстве случаев поражаются ЛУ, но могут встречаться и экстранодальные участки поражения (кости, кожа, щитовидная железа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и легкие). Иммунофенотип опухоли характеризуется положительной экспрессией CD20, CD79a, PAX5, CD45, Bcl6 (60—90%), CD10 (30—60%), Bcl2 (30—50%), MUM.1 (35—65%). Для данного типа лимфомы свойственна высокая митотическая и пролиферативная активность.

В-клеточная крупноклеточная лимфома с преобладанием Т-клеток/гистиоцитов является морфологическим вариантом ДВКЛ с отличительными клиническими особенностями. Эта лимфома возникает в относительно молодой возрастной группе (средний возраст 40 лет), преобладает у мужчин, имеет агрессивное течение, и часто (в 30% случаев) на поздних стадиях поражает селезенку, печень и костный мозг [18].

Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома является самостоятельным типом, хотя цитологически напоминает другие ДВКЛ. Заболевание поражает молодых взрослых, чаще женщин, но может проявляться и у детей [19]. Уже на ранней стадии имеется массивная опухоль средостения с местным распространением и вовлечением легких, грудной стенки, плевры, перикарда с плевральным и перикардиальным выпотом. Отдаленное экстранодальное поражение при данном типе лимфомы встречается редко, однако рецидив заболевания чаще всего происходит экстранодально (в почках, надпочечниках, печени и ЦНС). Поражение костного мозга встречается довольно редко. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома характеризуется положительной экспрессией CD20, CD79a, Оct-2 и BOB-1 и отсутствием экспрессии CD10. Экспрессия CD23 в опухолевых клетках часто положительна.

Фолликулярная лимфома (ФЛ) занимает второе место в мире по частоте среди злокачественных лимфом. ФЛ составляет около 20% в западных странах и около 17% в Японии. Чаще заболевание развивается у лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст 60 лет), в редких случаях — в 20 лет и ранее. ФЛ преимущественно вовлекает ЛУ, но встречается и экстранодальное поражение ЖКТ, особенно двенадцатиперстной кишки [15].

Существуют различные варианты клинического течения Ф.Л. Лимфома может протекать индолентно или агрессивно. У большинства пациентов ФЛ диагностируется уже на поздней стадии, и только у 26—33% пациентов заболевание выявляют на I—II стадии. Несмотря на это, медиана общей выживаемости пациентов с ФЛ составляет 6—10 лет, у 20% пациентов встречается спонтанная регрессия опухоли без лечения.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки ФЛ показывают положительную экспрессию В-клеточных маркеров, таких как CD20 и CD79a, и отрицательную Т-клеточных маркеров CD3 и CD5. Как В-клетки зародышевого центра они имеют положительную экспрессию CD10 и Bcl6. Белок Bcl2, являющийся основным регулятором апоптоза, практически всегда экспрессируется в опухолевых клетках за счет транслокации 14-й и 18-й хромосом, t (14;18)/IGH-Bcl2.

При транслокации t (14;18) обычно осуществляется перенос гена Bcl2, расположенного на хромосоме 18, в транскрипционно активный иммуноглобулиновый локус, расположенный в 14q32 (ген IgH). Перестройка t (14;18)/IGH-Bcl2 может быть обнаружена при ПЦР-анализе или FISH. Показано, что данная перестройка обнаруживается в большинстве случаев ФЛ [20].

Лимфомы из клеток маргинальной зоны (ЛМЗ) составляют около 8% всех НХЛ. Экстранодальная ЛМЗ в большинстве случаев возникает в слизистой оболочке, на фоне аутоиммунных процессов (тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена) или на фоне хронической инфекции.

Для клеток ЛМЗ характерна положительная экспрессия CD20 и отрицательная экспрессия CD5, CD10, CD23, Bcl6 [21].

MALT лимфома типична для взрослых (средний возраст 60 лет), чаще встречается у женщин и составляет около 7—8% всех НХЛ. Лимфома долгое время остается локализованной в ткани происхождения, а при прогрессировании происходит вовлечение регионарных ЛУ и распространение процесса. Наиболее часто поражается желудок. В желудке заболевание чаще носит мультифокальный характер и распространяется по ЖКТ. Внекишечное вовлечение при MALT лимфоме обнаруживают в 20% случаев. Поражение костного мозга отмечено в 20% случаев, B-симптомы встречаются редко [22]. Вовлечение Л.У. или костного мозга при MALT лимфоме связано с плохим прогнозом.

ЛМЗ селезенки и нодальная ЛМЗ являются редкими заболеваниями, на каждую из них приходится менее 2% всех НХЛ. На момент постановки диагноза ЛМЗ селезенки в 95% случаев является распространенным процессом. Лимфома чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста (средний возраст 65 лет), составляет около 20% всех ЛМЗ, протекает бессимптомно, общая выживаемость 5—10 лет. Заболевание характеризуется массивной спленомегалией с минимальной лимфаденопатией в воротах селезенки. Другого экстранодального вовлечения, за исключением костного мозга и печени, обычно нет [23].

Нодальная ЛМЗ — редкая опухоль (10% всех ЛМЗ), встречается и у взрослых (средний возраст 60 лет), и у детей. Нодальная ЛМЗ морфологически и иммунофенотипически сходна с другими ЛМЗ и представлена рассеянной лимфаденопатией (в основном шейной и брюшной) с или без поражения костного мозга и крови.

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) составляет около 4% всех лимфом в США и 7—9% в Европе, частота заболевания — около 1 случая на 200 тыс. населения. Заболевание чаще проявляется у мужчин в возрасте 60—70 лет [15].

У большинства пациентов заболевание выявляют на III—IV стадии при генерализованном поражении ЛУ, селезенки и экстранодальных областей: костного мозга, слизистых оболочек ЖКТ, миндалин кольца Вальдейера. ЛКМ — агрессивная опухоль с медианой выживаемости 3 года. Для нее характерны короткое время до прогрессирования и химиорезистентность первого рецидива.

В опухолевых клетках ЛКМ определяется положительная экспрессия CD20, СD5, CD79a, CD21, Bcl2, циклина D1 и отрицательная экспрессия CD10, CD3, CD23, Bcl6. Лимфома чаще обладает высокой пролиферативной активностью, а индекс пролиферации Ki-67 менее 30% ассоциирован с благоприятным течением заболевания.

Гиперэкспрессия циклина D1 связана с транслокацией t (11;14), при которой происходит разрыв в локусе 11q13 и перенос гена Bcl1 в локус расположения тяжелой цепи Ig (14q32). Данная транслокация может быть выявлена при FISH-исследовании.

Лимфома Беркитта (ЛБ) является наиболее распространенной НХЛ у детей и подростков, однако в 30% случаев возникают у пациентов старше 60 лет. ЛБ составляют 1—2% всех лимфом в США и 30—50% детских лимфом. Средний возраст в группе взрослых 30 лет [15]. Заболевание чаще поражает органы брюшной полости: терминальный отдел тонкой кишки, толстую кишку и желудок. Поражение костного мозга при ЛБ встречается редко, за исключением ВИЧ-ассоциированной формы ЛБ [24].

Существует три клинических варианта Л.Б. Эндемическая Л.Б. обычно встречается в экваториальной Африке и связана с вирусом Эпштейна—Барр. Этот вариант лимфомы возникает у детей (чаще мальчиков), проявляется наличием опухолевых масс в челюсти, половых железах и почках. Спорадическая Л.Б. встречается у иммунокомпетентных пациентов, с частотой поражения 3 на 1 млн человек в год. Чаще заболевают дети и лица молодого возраста, средний возраст на момент постановки диагноза около 30 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 3,5:1. При этом типе ЛБ часто происходит поражение подвздошной кишки и кольца Пирогова—Вальдейера. СПИД-ассоциированная ЛБ возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Микроскопически ЛБ имеет типичную картину «звездного неба». Для опухолевых клеток при ЛБ характерно наличие экспрессии CD20, CD10, CD38, Bcl6, отсутствие экспрессии Bcl2, CD44, TdT, CD3 и 100% пролиферативная активность Ki-67.

ЛБ имеет характерные хромосомные аномалии — транслокации, в результате которых происходит изменение экспрессии гена c—myc. При проведении FISH-анализа могут быть выявлены транслокации t (8;14)(q24;q32), t (2;8)(p12;q24) и t (8;22)(q24;q11).

Периферические Т-клеточные лимфомы (ПТКЛ), включающие опухоли, происходящие из зрелых Т-лимфоцитов и NK-клеток, составляют в Азии 20—30%, в Европе и Северной Америке — 5—10% всех лимфом [25]. Эта группа гетерогенна по составу, большинство лимфом, входящих в нее, агрессивны и имеют плохой прогноз.

Самая частая форма Т-клеточных лимфом — периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная, она составляет около 29,5% всех ПТКЛ. ПТКЛ неуточненная объединяет группу лимфом с различными вариантами прогноза и течения, которые не могут быть четко классифицированы. Чаще всего такие лимфомы демонстрируют положительную экспрессию CD2, CD3, CD4 и отрицательную экспрессию CD5, CD7, CD8.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома встречается в основном в Европе и не превышает 18,5% всех ПТКЛ. Для нее характерны резкое увеличение ЛУ, гепатоспленомегалия и появление кожной сыпи. Опухолевые клетки ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы экспрессируют CD4, CD10, CXCL13, PD-1, Bcl6, CD21, CD23 [26].

Анапластическая крупноклеточная лимфома (АКЛ) составляет 12% всех ПТКЛ. АКЛ в 55—85% случаев экспрессирует ALK, что ассоциировано с хорошим ответом на терапию и благоприятным прогнозом [2]. Главным иммуногистохимическим признаков АКЛ является экспрессия CD30 в сочетании с одним или несколькими Т-клеточными антигенами.

NK/T-клеточную лимфому диагностируют в 10%. Для нее характерно поражение не ЛУ, а околоносовых пазух, глотки, полости рта. Для клеток NK/T-клеточной лимфомы свойственна положительная экспрессия CD2, CD3, CD56, TIA-1 и отсутствие экспрессии CD4, CD5, CD8, CD16, CD57.

В МНИОИ им. П.А. Герцена у 60 пациентов с подозрением на наличие лимфомы после комплексного обследования в отделении ультразвуковой диагностики при помощи прицельной мультифокальной трепанобиопсии был взят материал для морфологического исследования. У 37 пациентов материал был получен из измененных периферических ЛУ (у 17 — из ЛУ шеи и надключичной области, у 9 — из паховых, у 8 — из подмышечных, у 2 — из парастернальных, у одного — из ЛУ плеча). Биопсия забрюшинных ЛУ и забрюшинных конгломератов была выполнена у 9 пациентов, биопсия средостения — у 4. У 2 пациентов материал был получен из инфильтратов грудной стенки, у 2 — из печени. Были выполнены биопсии молочной железы, мягкотканного компонента кости, малого таза, большого сальника, брыжейки и брюшины. Полученный материал, свежий или фиксированный в формалине, отправляли на цитологическое, гистологическое, иммуноцитохимическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование.

Проведенная биопсия позволила установить диагноз у 58 (96,7%) пациентов. При однократной прицельной мультифокальной биопсии под контролем УЗИ было получено достаточное количество материала для морфологического исследования у 57 (95%) пациентов, что позволило подтвердить наличие лимфомы, определить ее вариант и назначить терапию. Проведение повторной манипуляции в связи с недостаточным количеством материала для проведения иммуногистохимического исследования и постановки окончательного диагноза потребовалось 1 (1,7%) пациенту после биопсии периферического Л.У. Только у 2 (3,3%) пациентов, которым была проведена биопсия периферического ЛУ, потребовалась эксцизионная биопсия.

Заключение

Предварительные результаты показывают, что прицельная чрескожная мультифокальная трепанобиопсия является эффективным методом получения материала для морфологического исследования при лимфопролиферативных заболеваниях. Метод может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник

ИНВИТРО
Библиотека
Справочник заболеваний
Болезнь Ходжкина…

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина)

Болезнь Ходжкина: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Болезнь Ходжкина – лимфогранулематоз – злокачественная гиперплазия (разрастание) лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем (узелков) с клетками Березовского-Штернберга.
Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,1 случая на 100 000 человек в год. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, но чаще обнаруживается в 16-35 лет и преобладает в женской популяции.

Причины появления болезни Ходжкина

Этиология лимфомы Ходжкина до сих пор остается неясной. Существует теория вирусного происхождения заболевания. Ее сторонники аргументирует это тем, что многие больные лимфомой Ходжкина ранее перенесли мононуклеоз (в крови обнаруживаются антитела к вирусу Эпштейна-Барр, и около 20% клеток Березовского-Штернберга также содержат частицы вируса). Кроме того, рассматривается влияние ретровирусов, включая ВИЧ.

Есть данные, что вероятность ВИЧ-инфицированного пациента заболеть лимфомой повышается в десятки раз.

Сторонники наследственной теории заболевания описывают семейные случаи лимфомы Ходжкина с выявлением определенных генетических маркеров.

Согласно иммунологической теории, при переносе материнских «трансформированных» лимфоцитов через плаценту к плоду развивается реакция иммунопатологического типа, приводящая в дальнейшем к развитию заболевания.

Некоторые ученые предполагают влияние на патогенезе этой формы лимфомы внешних мутагенов – токсинов, излучения, противораковых препаратов, лекарственных средств на основе гормонов, а также проживание на территориях с неблагополучной экологией.

Считается, что лимфогранулематоз возникает при дефиците Т-клеточного иммунитета, так как при ее развитии меняется соотношение Т-клеток хелперов и Т-клеток супрессоров. Ключевыми признаками, точно определяющими болезнь, считаются клетки Березовского-Штернберга или их предшественники – клетки Ходжкина – в сочетании с поликлональными антителами, эозинофилами и плазматическими клетками.

Изначально опухоль имеет один очаг в лимфоузлах, но затем метастазирует, поражая легкие, органы пищеварения, костный мозг или почки.

Классификация заболевания

В гематологии различают:

изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов;
генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже.

По локализации выделяют периферическую, медиастинальную, легочную, абдоминальную, желудочно-кишечную, кожную, костную, нервную формы болезни Ходжкина.

По скорости развития патологии лимфома Ходжкина может иметь:

острое течение (развивается всего за несколько месяцев до терминального состояния);
хроническое (с затяжным развитием симптомов, чередованием обострений с периодами ремиссии).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоцитарную – с преобладанием лимфоцитов;
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз;
смешанно-клеточную;
лимфоидное истощение.

По клинической классификации, в основе которой лежит распространенность опухоли, можно делать прогноз относительно эффективности лечения. Согласно этой классификации, лимфогранулематоз делят на четыре стадии:

Стадия I, или локальная: поражение распространено только на одну группу лимфоузлов или на один орган (печень, легкие, плевру и т.д.).
Стадия II, или регионарная: поражаются две и более группы лимфоузлов либо страдает один орган с прилегающими к нему лимфоузлами.
Стадия III, или генерализованная: лимфоузлы поражены по обе стороны диафрагмы. Также поражается один из органов с вовлечением или без вовлечения селезенки.
Стадия IV, или диссеминированная: очаги лимфогранулематоза расположены в нескольких органах с поражением регионарных лимфоузлов.

Симптомы болезни Ходжкина

Клинические симптомы заболевания могут включать:

бессимптомное увеличение периферических лимфоузлов: чаще шейных и надключичных, реже – подмышечных, тазовых, паховых.

Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями;

симптомы интоксикации (лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночное профузное потоотделение; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев);
интермиттирующая (перемежающаяся) лихорадка (быстрые суточные колебания температуры со снижением до нормальных значений (обычно утром) и пиком в вечерние часы);
кожный зуд до расчесов, который наблюдается преимущественно в области увеличенных лимфоузлов, реже – по всему телу;
пациенты с массивным поражением средостения жалуются на боль в груди, кашель без выделения мокроты, одышку, отеки лица, шеи, рук;
общая слабость, повышенная утомляемость.

При поражении костной ткани патологический процесс чаще регистрируется в области грудины, позвоночника, ребер или тазовых костей, реже в него вовлекаются кости черепа и трубчатые кости.

Поражение костного мозга ведет к снижению уровня тромбоцитов в крови, анемии и лейкопении (снижению лейкоцитов).

Лимфома с локализацией в органах пищеварительной системы повреждает мышечный слой кишечника, в результате формируются язвенные дефекты слизистой с кровотечениями. Если поражается печень, больной испытывает дискомфорт в правом подреберье, чувство тяжести, тошноту, изменение стула. Если вовлекается спинной мозг, возможны параличи.

Диагностика болезни Ходжкина

После общего осмотра пациенту с подозрением на болезнь Ходжкина проводят:

общий анализ крови;

биохимический анализ крови: лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота;

Общий белок (в крови) (Protein total)

Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок.
Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР.

Краткая характеристика определяемого вещества Общий бел…

Альбумин (в крови) (Albumin)

Синонимы: Человеческий сывороточный альбумин; ЧСА; Альбумин плазмы;

Human Serum Albumin; ALB.

Краткая характеристика исследуемого вещества Альбумин

Альбумин – эт…

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat.

Краткая характеристика определяе…

Мочевина (в крови) (Urea)

Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины.
Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea.

Краткая характеристика аналита Мочевина
Моче�…

Калий, натрий, хлор в сыворотке крови (К+, Potassium, Na+, Sodium, Сl-, Chloride, Serum)

Синонимы: Анализ крови на электролиты; Электролиты в сыворотке крови. Electrolyte Panel; Serum electrolyte test; Sodium, Potassium, Chloride; Na/K/Cl.

Краткая характеристика определяемых �…

Мочевая кислота (в крови) (Uric acid)

Исследование мочевой кислоты применяют в диагностике и контроле лечения подагры, оценке риска мочекаменной болезни.

Синонимы: Анализ крови на мочевую к…

гистологическое исследование биоптата лимфоузла с целью верификации морфологической формы заболевания;

иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла с целью верификации морфологической формы болезни Ходжкина.

Также для диагностики лимфогранулематоза применяют лучевые методы:

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях используется при невозможности выполнения КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии;

ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости выполняют при невозможности провести КТ или МРТ (отсутствие оборудования в клинике или специалиста, клаустрофобия у пациента);

компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости — стандарт обследования пациентов с лимфомами;

магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, грудной и брюшной полости зачастую позволяет четко определить стадию заболевания;

МРТ мягких тканей шеи

МРТ мягких тканей шеи необходимо для своевременной диагностики патологических изменений в области мягких тканей шеи, в том числе воспалительного и онкологическо�…

позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ).

К каким врачам обращаться

При обнаружении увеличенных лимфатических узлов сначала необходимо обратиться к

терапевту

, который при необходимости назначит консультацию онколога или гематолога.

Лечение болезни Ходжкина

Современные подходы к лечению лимфогранулематоза основываются на возможности полного излечения данного заболевания. При этом терапия должна быть поэтапной, комплексной и учитывающей стадию болезни.

Для лечения болезни Ходжкина используют лучевую терапию, цикловую полихимиотерапию, комбинацию лучевой терапии и химиотерапии.

После лечения возможны следующие результаты:

наступление полной ремиссии в течение месяца после курса лечения;
наступление частичной ремиссии – устраняются признаки болезни, уменьшаются лимфоузлы и очаги вне узлов на 50% и более;
клиническое улучшение;
отсутствие динамики.

В последних двух случаях курс терапии корректируют.

Лечение проводится только в специализированных стационарах!

Пациентам с лимфомой Ходжкина при возникновении острого или хронического болевого синдрома рекомендуется симптоматическая терапия болевого синдрома в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.

Всем пациентам с лимфомой Ходжкина на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения нужна комплексная реабилитация, а при необходимости – поддерживающая терапия.

Осложнения

В связи с расстройством иммунитета возможны частые инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные – например, воспаление желудочно-кишечного тракта, легких, мозговых оболочек.

За счет разрастания лимфоидной ткани может наблюдаться сдавление органов дыхательной, мочевыделительной и пищеварительной систем. В результате происходит обструкция (закупорка) с развитием дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, кишечной непроходимости.

Болезнь Ходжкина способна стать причиной неврологических явлений вследствие специфических инфильтраций в нервное вещество мозга – клинические проявления расстройства зависят от локализации новообразования.

При распространенном процессе может возникнуть сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность.

Профилактика болезни Ходжкина

Эффективных мероприятий по профилактике не разработано, т.к. причины до сих пор остаются неизвестными.

Источники:

Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Ассоциация онкологов России, Общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020
Демина Е.А., Тумян Г.С., Моисеева Т.Н. и др. Лимфома Ходжкина // Современная онкология. – 2020. – № 2. – С. 6-33.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Рекомендации

6167

31 Мая
6152

24 Мая
6245

24 Мая

Определение болезни. Причины заболевания

Лимфомы — это заболевания, для которых характерен первичный локальный злокачественный опухолевый рост, исходящий преимущественно из внекостномозговой лимфоидной ткани. В отличие от лейкозов с первичным поражением костного мозга и лейкемическими нарушениями периферической крови, лимфомы возникают в лимфатических узлах и проникают в окружающие ткани. При этом в костном мозге долгое время опухолевые клетки не образуются.

Краткое содержание статьи — в видео:

Лимфомы подразделяются на две большие группы:

лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина или ходжинские лимфомы);
неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы, НХЛ) ^[1].

Ходжкинские лимфомы встречаются в 40 % случаев, а неходжкинские — в 60 %. Единственный достоверный дифференциальный признак ходжкинских лимфом в отличие от неходжкинских — морфологическое исследование, при котором находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга — Рида. В дальнейшем для уточнения диагноза проводят иммуногистохимическое исследование.

В структуре онкологических заболеваний Российской Федерации лимфома Ходжкина занимает 9-10 место. Мужчины болеют чаще женщин, городские жители — чаще сельских.

Отмечено два пика заболеваемость лимфомой Ходжкина у взрослых:

20-30 лет.
Старше 60 лет.

Вероятно, первый пик связан с увеличением пролиферативного потенциала клеток (способностью к делению), а второй пик — с ослаблением иммунного контроля.

По данным Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина, в Российской Федерации каждый год выявляются около 10-12 тыс. новых случаев неходжкинской лимфомы, что составляет 2,6 % от всех злокачественных опухолей. Пик заболеваемости приходится на 16-34 года ^[2]^[3].

Причины появления лимфом до конца не изучены, существуют особенности течения заболевания у детей и на фоне иммунодефицита (например, ВИЧ).

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы лимфомы

Первые симптомы заболевания:

слабость;
повышение температуры до 38 °С и выше;
потливость, особенно в ночное время.

Первые признаки заболевания совпадают с клинической картиной ОРВИ или ОРЗ.

В течение нескольких недель происходят следующие изменения:

снижается вес;
увеличиваются лимфатические узлы.

Нужно помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при ОРВИ, поэтому не следует излишне паниковать по этому поводу. При увеличении шейных лимфатических узлов необходимо исключить, помимо системных инфекционных заболеваний, патологию зубов, ротоглотки и гортани ^[3]^[4]. Лимфатические узлы могут увеличиваться от расчёсов на голове при нервно-аллергических реакциях и педикулёзе и внесении инфекции через эти расчёсы.

Как правило, увеличенные лимфатические узлы воспалительного характера болезненные при пальпации, плотно-эластичные, часто спаянные с гиперемированной кожей. Напротив, лимфоузлы при лимфоме плотные и абсолютно безболезненные.

Одним из отличительных признаков лимфом является усиление и/или появление боли в лимфатических узлах при употреблении алкоголя. Возникает кожный беспричинный зуд и гиперергическая реакция на укус насекомых (комаров и др.), которой раньше не было ^[5]^[8]. При этом необходимо помнить о такой патологии, как болезнь кошачьих царапин — воспалении лимфатических узлов после царапины или укуса кошки в течение 3-25 дней.

При онкологическом заболевании увеличенный лимфатический узел может быть проявлением метастаза. Учитывая, что лимфатический узел является фильтром, который «вылавливает» инфекцию или опухолевые клетки, его увеличение сигнализирует о присутствии патологии и требует внимательного отношения со стороны больного. Изначально может увеличиваться один лимфатический узел и группа регионарных, но может и присутствовать и генерализованное увеличение лимфатических узлов.

В дальнейшем при разрастании опухолевых масс в средостении (части грудной полости, ограниченной спереди грудиной, сзади позвоночником) и компрессии пищевода и верхних дыхательных путей появляется затруднённость дыхания и глотания. При сдавлении сосудистого пучка возникает симптом верхней полой вены, проявляющийся в набухании вен верхних конечностей и особенно головы и шеи ^[4]^[5].

Обширное разрастание опухоли в забрюшинном пространстве и брыжейке кишки приводит к кишечной непроходимости, отсутствию мочи с развитием гидронефроза. Соответственно локализация опухолевых клеток в селезёнке приведёт к увеличению селезёнки в размерах и боли в левом подреберье за счёт перерастяжения капсулы селезёнки.

Патогенез лимфомы

Патогенез лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом различаются. При лимфоме Ходжкина лимфоидное новообразование появляется в одном лимфатическом узле или в цепочке лимфоузлов и изначально распространяется в пределах смежных лимфатических узлов. Неходжкинские лимфомы, как правило, возникают вне узлов и распространяются непредсказуемо.

Патогенез лимфомы Ходжкина

Выдвигаются различные теории происхождения лимфомы Ходжкина, основные из них:

генетическая — заболевание возникает при нарушении определённых цепей в генотипе клеток, наблюдается семейная наследственность;
постинфекционная — в ряде случаев в анамнезе отмечаются перенесённые инфекции, такие как инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус и др.;
спонтанная бласттраснформация лимфоцитов — превращение лимфоцитов под влиянием различных стимуляторов, в том числе чужеродных антигенов, в бластоподобные формы, способные к делению ^[3]^[7].

Патогенез неходжкинской лимфомы

Доказанной теории возникновения НХЛ нет. Отмечается повышенное число заболевших среди следующих пациентов:

людей с отягощённой наследственностью, у родственников которых выявлены опухолевые заболевания крови;
перенёсших инфекционные заболевания;
после иммуносупрессии и трансплантации печени, почек и сердца ^[8]^[9].

Таким образом, лимфомы возникают после сильной встряски иммунной системы с последующим её дисбалансом в виде бласттрансформации. При бласттрансформации по неизвестным причинам не происходит трансформация клеток во взрослый фенотип. Это приводит к большому неконтролируемому образованию бластов, что и является началом опухолевого роста.

Классификация и стадии развития лимфомы

В соответствии с классификацией Ann Arbor (модификация Cotswold) выделяют четыре стадии развития лимфомы ^[4]^[5]^[9].

Стадия I. Характеризуется поражением опухолевыми клетками лимфатических узлов одного региона (регионарное поражение). Допускается поражение одного лимфатического узла из другой регионарной группы, тогда к стадии I добавляется литера «Е».

Стадия II. Для второй стадии характерно поражение не менее двух лимфатических зон выше или ниже диафрагмы — это могут быть поражённые лимфатические узлы разных регионов, например шейных и подмышечных, узлов средостения и шейных и т. д. Добавление в классификации литеры «Е» происходит при поражении экстралимфатических тканей (печени, селезёнки, костного мозга) и/или органа по ту же сторону диафрагмы.

Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, например паховых и шейных, паховых и лимфатических узлов средостения. Номенклатура опухоли подразумевает чёткое определение экстранодальных поражений (поражение опухолевыми клетками вне лимфатических узлов):

III S(1) стадия — с вовлечением селезёнки;
III E(2) стадия — с локализованным экстранодальным поражением;
III SE стадия: сочетание III S и III E.

Стадия IV. Множественное поражение лимфатических узлов в различных зонах организма человека или поражение экстралимфатических органов (одного или несколько). При этом лимфатические узлы могут быть как поражены, так нет.

Обязательным в классификации является оценка общего состояния пациента:

литера «А» добавляется при отсутствии общих симптомов интоксикации;
литера «В» характеризуется лихорадкой не менее трёх дней подряд выше 38°С, ночной обильной потливостью, снижением веса на 10 % тела за последние 6 месяцев; к «Б» также относятся повышение в крови СОЭ (скорости оседания эритроцитов), церулоплазмина, α₂-глобулина, фибриногена, ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
литера «Х» добавляется при значительных размерах опухоли (более 10 см) и при огромных размерах опухолевых масс в средостении.

Осложнения лимфомы

При лимфоме важно оценить общее состояние больного, для этого используется шкала ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ^[5]^[8]^[9].

Статус	Определение
0	Физическая активность больного не отличается от активности до заболевания, пациент ведёт себя как абсолютно здоровый человек
1	Физическая активность снижена, но пациент сам передвигается и в состоянии выполнять не интенсивные физические нагрузки и заниматься лёгкими видами физической работы и умственным трудом
2	Физическая активность снижена, появляется утомляемость, но пациент способен самостоятельно передвигаться и обслуживать себя. Усталость компенсируется постельным режимом, которое занимает не более половины светлого времени суток
3	Физическая активность значительно снижена, пациент не способен полностью обслуживать себя в домашних условиях. Утомляемость вынуждает пациента более половины суток проводить в постели
4	Самая тяжёлая категория больных, они полностью обездвижены и постоянно находятся в постели или в сидячем положении, не могут себя обслуживать. Минимальная физическая нагрузка моментально истощает их, с пациентами невозможна длительная продуктивная коммуникация

Осложнения при лимфоме Ходжкина:

обструкции мочевыводящих путей, пищеварительной и дыхательной систем за счёт разрастания опухолевой ткани и компрессионного сдавления окружающих органов;
появление опухолевых инфильтратов в лёгких и ЦНС, которые проявляются неврологической симптоматикой (параличом, парезом и энцефалопатией) и пневмонией;
при генерализации опухолевого процесса наступает почечная, печёночная и сердечно-лёгочная недостаточность;
в связи с ослаблением иммунитета учащаются инфекционные заболевания и появляются оппортунистические инфекции — их возбудителем являются организмы, не вызывающие патологий у здоровых людей.

Осложнения при неходжкинской лимфоме схожи, но есть некоторые особенности:

чаще возникает лимфоматозный менингит;
синдром верхней полой вены;
двусторонняя непроходимость мочеточников;
кишечная непроходимость из-за разрастания опухолевых масс в брыжейке кишки;
ослабление мышечной активности конечностей, вплоть до полного обездвижения;
компрессия спинного мозга;
патологические переломы длинных костей.

Диагностика лимфомы

Как правило, при отсутствии системных проявлений заболевания и увеличении одного или нескольких лимфатических узлов применяют антибиотики. Если картина не меняется, необходимо выполнить ряд дополнительных обследований (рентген грудной клетки, КТ, УЗИ) и пункционную биопсию. Достоверный диагноз лимфомы можно поставить только на основании гистологии, полученной при биопсии лимфатического узла. Наиболее информативный способ — это забор изменённого лимфатического узла. Для определения подвида лимфомы и назначения химиотерапии необходимо провести полное морфологическое исследование с обязательным иммуногистохимическим анализом.

Перед взятием биопсии, помимо стандартного клинического обследования, необходимо исключить следующие факторы, влияющие на изменение лимфоузлов:

хронический лимфолейкоз и острый лейкоз по общему анализу крови;
учитывать, что лимфоцитоз может сопровождать инфекционную патологию, такую как ВИЧ, вирус Эпштейна-Бара, цитомегаловирус, вирусные гепатиты, токсоплазмоз и др.;
опухоль вилочковой железы (выявляют методом компьютерной томографии);
выяснить, не было ли в ближайшее время вакцинации и приёма лекарственных препаратов.

Диагноз ставится только по результатам гистологического исследования поражённого лимфатического узла. Анализ проводят методом аспирационной биопсии (забор взвеси клеток). Для этого под новокаином трепан-иглой (режущая игла, оснащённая пункционным пистолетом) берут столбик ткани поражённого органа, затем окрашивают и изучают под микроскопом.

Иногда этого бывает недостаточно, и морфологи просят предоставить для исследования часть или целый лимфатический узел. В таком случае под местной анестезией полностью удаляют конгломерат поражённых лимфоузлов ^[3]^[4].

Для постановки диагноза пользуются последней версией МКБ (Международная классификация болезней) с учётом стадийности, которая оценивает не только распространение опухоли по лимфатическим узлам и тканям за пределами лимфатической системы, но и общее состояние больного.

Также для диагностики лимфом применяют лучевые методы:

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях используется при невозможности выполнения КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии;
ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости — выполняют при невозможности провести КТ или МРТ (отсутствие оборудования в клинике или специалиста и боязни пациентом замкнутого пространства);
компьютерная томография (КТ) грудной и брюшной полости — стандарт обследования пациентов с лимфомами;
магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, грудной и брюшной полости зачастую позволяет чётко определить стадию заболевания;
позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ).

Визуализация лимфатических узлов и интерпретация полученных результатов во многом зависят от оборудования и специалиста, который проводит обследование. Для оценки динамики лечения лучше наблюдаться в одном медицинском центре и у того же специалиста. Это поможет уменьшить погрешность техники и влияние человеческого фактора.

Лечение лимфомы

При увеличенных лимфатических узлах категорически запрещено заниматься самолечением. Прогревать лимфоузлы нельзя, так как это может привести к распространению инфекции или генерализации опухолевого процесса. Также нельзя прикладывать лёд — это только усилит воспаление и ухудшит общее состояние пациента.

Лечение лимфомы Ходжкина заключается в использовании лучевой и лекарственной терапии и их комбинации. При I и II стадиях болезни Ходжкина назначаются дакарбазин, винбластин, блеомицин и доксорубицин. Эти лекарства не вызывают серьёзных осложнений. Для полного излечения, которое возможно на этих стадиях у 95 % онкобольных, требуется не менее двух курсов этими препаратами; III и IV стадии лимфомы Ходжкина требуют 6-8 курсов лечения комплексом таких препаратов, как прокарбазин, винкристин, циклофосфамид, адриамицин, этопозид и бленоксан. Они эффективны, но при их назначении имеется риск развития вторичного рака или лейкемии ^[7]^[10].

Лечение неходжкинской лимфомы. В лечении неходжкинских лимфом применяют лучевую терапию с/или химиотерапией. В ряде случаев проводят химиотерапию с последующей трансплантацией мезенхимальных стволовых клеток или костного мозга как источника стволовых клеток ^[8]^[9].

В последнее время обнадёживающие результаты лечения получены при использовании моноклональных антител. Следует отметить, что лечение в каждом случае врач подбирает индивидуально в зависимости от общего состояния пациента, сопутствующей патологии и варианта опухоли в соответствии со стандартами химиотерапии и лучевой терапии. В некоторых случаях (при большем локальном конгломерате узлов, значительно увеличенной селезёнке и др.) прибегают к хирургическому удалению поражённого органа ^[5]^[6].

В настоящее время разрабатываются молекулярно-генетические исследования опухолевых клеток, типирование, создание специфических сывороток и вакцин против каждого вида опухоли индивидуально для каждого пациента, но это медицина будущего и доступна пока единичным медицинским центрам.

Клинические рекомендации по определению эффективности лечения ^[4]^[5]

Эффективность лечения следует оценивать после 2-3 курсов химиотерапии при сохранении стабильной клинической картины не менее двух недель. С помощью УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ оценивают:

динамику размеров лимфатических узлов;
размеры опухоли при поражении печени или селезёнки;

Также проводят иммуногистохимическое исследование костного мозга для верификации опухолевых клеток. В зависимости от полученных данных, эффективность лечения расценивают как:

полную ремиссию;
частичную ремиссию;
неуверенную полную ремиссию;
частичную ремиссию и стабилизацию заболевания;
рецидив.

Эффективность терапии также оценивают в середине лечения с учётом размеров лимфатических узлов, количество поражённых лимфоузлов, размеров селезёнки, результата пункции костного мозга.

В литературе последних лет ^[11]^[12] появились исследования о прогностическом значении микроРНК (малые некодирующие молекулы РНК) и других маркеров, позволяющих на ранних стадиях и после курса лечения определить возможность рецидива. Эти современные маркеры являются наиболее чувствительными методами, но пока находятся на стадии клинических испытаний.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при лимфоме Ходжкина зависит от формы и стадии заболевания:

при локальных формах лимфомы Ходжкина с локализацией процесса над диафрагмой пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных составляет при комплексной терапии около 90 %, десятилетняя и более — 80 %.
при лимфоме Ходжкина III A стадии пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составляет более 80 %, при III Б стадии — около 60 %.
при IV стадии после полихимиолучевого лечения пятилетняя общая выживаемость составляет около 45 %.

Хорошо выздоравливают молодые пациенты, особенно на ранних стадиях заболевания.

Неходжкинские лимфомы на ранних стадиях имеют относительно хороший прогноз. Современная терапия позволяет добиться более чем десятилетней выживаемости на ранних стадиях, но поздние стадии заболевания фактически не лечатся и приводят к смерти.

В онкологической практике применяют таблицу прогнозирования выживаемости пациента с лимфомой ^[5]^[9].

Международный прогностический индекс (МПИ):
Параметр	Благоприятный	Неблагоприятный
Возраст, годы	≤60	>60
Общее состояние по шкале ECOG	0-1	2-4
Уровень ЛДГ в сыворотке	Нормальный	Повышен
Число экстранодальных очагов поражения	≤1	>1
Стадия Ann Arbor	I-II	III-IV

В правой колонке таблицы представлены значения, характерные для неблагоприятного течения заболевания. Если каждый параметр принять за единицу, то рассчитывается МПИ следующим образом:

0-1 — низкая группа риска;
2 — промежуточная низкая;
3 — промежуточная высокая;
4 или 5 — высокая.

При достижении полной ремиссии регулярно проводится осмотр и опрос пациента, лабораторные исследования, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Частота обследования:

в течение первого года — каждые три месяца;
на второй год — каждые шесть месяцев;
в дальнейшем — ежегодно.

После проведённой химио- и лучевой терапии необходимо проверять функции щитовидной и молочных желёз.

Методов профилактики лимфомы в настоящее время не существует, поскольку до конца не изучены этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.

Источник

«Безболезненное увеличение лимфоузла — частый симптом»: что нужно знать о лимфомах

16.02.2022

Почему возникают лимфомы и у кого они чаще всего встречаются? По каким симптомам их можно заподозрить и какие диагностические обследования необходимо провести? В чем особенности лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом? Как сегодня лечат лимфомы и почему прогноз больше зависит не от стадии, а от диагноза?

На эти и многие другие вопросы отвечает онколог, гематолог и эксперт онлайн-справочной «Просто спросить» Михаил Фоминых в книге «Пять литров красного. Что необходимо знать о крови, ее болезнях и лечении». С разрешения издательства «Альпина Паблишер» публикуем главу о заболеваниях лимфатической системы.

Заболевания лимфатической системы. Кто такой Томас Ходжкин?

Лимфомами называют опухоли из клеток иммунной системы. Это не одна болезнь, а большая группа, включающая более 40 разных заболеваний. Лимфома — наиболее часто встречающееся заболевание кроветворной и лимфоидной тканей.

Лимфомы отличаются друг от друга клиническими проявлениями, течением, ответом на терапию, тем, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом, молекулярными признаками. Самое главное, что разные лимфомы лечатся совершенно по-разному.

Клетки иммунной системы постоянно циркулируют по организму, поэтому возникающие из этих клеток лимфомы обычно уже на момент установления диагноза распространены — «метастазировали» по телу.

Однако не столь важно, где именно находится опухоль. Важна ее суть: из каких клеток лимфоидной ткани она возникла и какие онкогенные события в ней произошли.

Исторически лимфомы подразделялись на два главных типа — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) — один из распространенных вариантов лимфом. Она носит имя английского врача Томаса Ходжкина (1798‒1866), о котором чуть подробнее я расскажу дальше, первым в 1832 году описавшего эту болезнь.

Позже, в конце XIX и начале ХХ века, два исследователя — Дороти Рид Менденхолл (1874‒1964) и Карл Штернберг (1872‒1935) — обнаружили специфические клетки, характерные для лимфогранулематоза и являющиеся диагностическим маркером.

Ранее эти клетки были обнаружены ординатором госпитальной хирургической клиники Московского университета Сергеем Елеазаровичем Березовским (1864–?), поэтому в России они называются клетками Березовского–Рид–Штернберга.

Лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина и лимфогранулематоз — это одно и то же.

Название неходжкинские лимфомы может показаться странным, однако оно возникло исторически и означает только то, что данный тип лимфомы не является болезнью Ходжкина.

Позволю себе на сей счет бородатый анекдот:

— Ну-с, с лимфомой Ходжкина все ясно. Как назовем остальные? Как фамилия его ассистента?
— Оттовордемгентшенфельд.
— Ну что ж, пусть будут неходжкинские.

Лимфома Ходжкина

Этот вид лимфомы возникает при мутации ДНК в В-лимфоцитах. Нарушение в ДНК приводит к неконтролируемому делению и росту этих клеток, за счет чего они теряют способность бороться с инфекцией. Избыток В-лимфоцитов накапливается в лимфатических узлах, которые увеличиваются в размерах. Наиболее частый симптом заболевания — безболезненное увеличение лимфатического узла, чаще всего на шее, в подмышечной области, редко — в паху.

Лимфома Ходжкина встречается реже, чем неходжкинские лимфомы, приблизительно 2‒3 случая на 100 тысяч населения в год. Ею болеют и взрослые, и дети, но чаще всего молодые люди в возрасте между 20 и 30 годами. Заболевание несколько реже встречается у женщин.

Что именно приводит к мутации В-лимфоцитов, достоверно неизвестно. Однако существует несколько факторов риска, среди которых:

аутоиммунные заболевания (например, болезнь Крона, системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция);
прием лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет, например иммунодепрессантов при трансплантации органов;
вирус Эпштейна‒Барр, вызывающий инфекционный мононуклеоз;
другие злокачественные заболевания и терапия по этому поводу;
наследственная предрасположенность, причем до конца не ясно, связано это с наследственностью или со сходным образом жизни;
лишний вес и ожирение;
воздействие химических факторов, например вредное производство.

Чаще всего пациенты с подозрением на лимфому замечают у себя увеличенный лимфатический узел (лимфаденопатию), и именно с этого начинается постановка диагноза.

В отличие от инфекции, которая провоцирует резкое и болезненное увеличение лимфоузлов, при лимфоме лимфатические узлы увеличиваются постепенно, обычно в течение нескольких месяцев, прежде чем на них обращают внимание. Чаще увеличенные узлы локализуются на шее или в подмышках. Хотя это увеличение не сопровождается никакими неприятными ощущениями, иногда болезненность возникает после употребления алкоголя.

Также среди общих симптомов весь тот же стандартный «гематологический набор»: слабость, температура, потеря веса, ночная потливость, кожный зуд.

Все эти симптомы не специфичны именно для лимфомы Ходжкина. Но, если они появились и не проходят в течение некоторого времени, это серьезный повод обратиться к врачу. Чем раньше будет установлен правильный диагноз, тем выше шанс на полное излечение.

Правильно установленный диагноз с уточнением гистологического варианта и стадии заболевания — залог успешного лечения.

При подозрении на лимфому Ходжкина в первую очередь необходимо выполнить общеклинический анализ крови, в результатах которого важно обратить внимание на лейкоцитарную формулу, уровень гемоглобина и тромбоцитов и, что немаловажно для этого заболевания, СОЭ.

Снижение гемоглобина и ускорение СОЭ говорят о косвенном поражении костного мозга и учитываются при определении прогноза.

Другие тесты проводятся по показаниям.

Для подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина обязательно обнаружение клеток Березовского‒Рид‒Штернберга. Для этого проводят биопсию увеличенного лимфоузла — такое исследование является обязательным для диагностики этого заболевания. Подробно про такую процедуру написано в главе 9. Полученную при биопсии ткань готовят специальным образом и делают тонкие срезы, которые затем изучают под микроскопом. Очень часто требуется дополнительное исследование — иммуногистохимия.

Клетки Березовского-Рид-Штенберга в лимфатическом узле

Иммуногистохимия — диагностический метод, использующий моноклональные антитела (о них мы поговорим в следующей части). Окрашивание среза ткани моноклональными антителами позволяет определить тип опухоли и подобрать необходимое лечение. После окрашивания срез помещают под микроскоп, и, зная, какие опухоли окрашиваются теми или иными антителами, можно определить происхождение опухоли. Сегодня такой анализ является обязательным для подтверждения первичного диагноза, особенно если лечение требует использования дорогих лекарств.

Другие методы исследований используются для определения распространенности заболевания и стадирования.

На начальных этапах обследования делают рентгенографию грудной клетки и УЗИ всех доступных лимфатических узлов, в том числе внутри живота. Этот простой метод позволяет выявить увеличенные лимфоузлы.

Как правило, УЗИ делается в рамках скрининга — это более дешевое исследование, и аппараты УЗИ есть практически в каждой поликлинике. Если же заболевание выявлено, необходимо определиться с лечением и следить за его прогрессом (отслеживать эффективность терапии), то назначаются более современные методы исследования, такие как КТ и ПЭТ-КТ. Врачи сразу получают необходимую информацию об увеличенных лимфоузлах во всех областях, а также о возможных изменениях формы и размеров всех внутренних органов.

Для исключения поражения костного мозга необходимо проведение трепанобиопсии (подробно мы говорили об этом методе исследования в главе 8).

В некоторых случаях используют эндоскопические методы исследования: бронхоскопию и гастроскопию, а также другие хирургические методы диагностики, например лапароскопию или торакоскопию, при сложном доступе или расположении опухолевых узлов в грудной клетке или брюшной полости.

Я не буду подробно останавливаться на разнообразии гистологических вариантов лимфом, а перейду к более важной теме — стадированию.

Четыре стадии лимфомы

«Стадия» — термин, который используется для того, чтобы описать распространенность болезни в организме. Развитие лимфомы обычно протекает в четыре стадии: на первой и второй отмечается локальное поражение лимфатических узлов, в то время как третья и четвертая считаются распространенными.

Эта система стадирования получила название Ann Arbor, по имени американского университетского города, где и была разработана в 1971 году. С тех пор она немного видоизменилась, но основные принципы остались прежними.

Во многих случаях определение стадии предоставляет важную информацию, позволяющую сделать прогноз и выбирать вариант лечения. В то же время сам по себе морфологический вариант лимфомы может оказаться важнее, чем стадия.

При лимфомах прогноз гораздо больше зависит от диагноза, чем от стадии. Например, при четвертой (самой «плохой») стадии индолентной вялотекущей лимфомы прогноз будет значительно более оптимистичным, чем при первой стадии лимфомы Беркитта.

Итак, что же именно мы подразумеваем под стадиями?

I стадия: опухоль обнаруживается только в одной группе лимфоузлов, например в шейной. Если поражен только один нелимфоидный орган, например желудок, то это считается первой стадией и обозначается буквой E. Стадия обозначается как I E.
II стадия: опухоль обнаруживается в двух группах лимфоузлов, например в шейной и подмышечной, но эти группы находятся выше диафрагмы — дыхательной мышцы, которая разделяет грудь и живот.

III стадия: вовлечены группы лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы. Если в процесс вовлечена селезенка, то к обозначению стадии добавляется буква S.

IV стадия: поражены не только лимфатические узлы, но и нелимфоидные органы — кости, костный мозг, кожа, печень.

Очень часто к обозначению стадии римской цифрой (I, II, III, IV) добавляются буквы А, В или E.

Символами А или В обозначают отсутствие или наличие симптомов интоксикации, к которым относятся лихорадка, ночной пот и потеря веса. Если у пациента есть эти симптомы, пишут В, если нет — то А. Буквами а и b обозначают лабораторные признаки болезни: повышение ЛДГ* и СОЭ (а — признаков нет, b — признаки есть).
* ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, локализующийся внутри клеток, при повреждениях которых активно высвобождается в кровеносное русло. Уровень ЛДГ в крови, в частности, служит показателем активности опухоли.
Буква Е указывает на то, что поражен экстранодальный (нелимфоидный) орган в локальной стадии.

Неходжкинские лимфомы диагностируются и стадируются так же, как и лимфома Ходжкина, и прежде, чем перейти к описанию лечения, разберемся, какие бывают типы этой большой группы заболеваний.

Неходжкинские лимфомы

Они подразделяются на две главные категории: В-клеточные лимфомы, которые развиваются из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов. Как вы помните, В- и Т-лимфоциты — два основных типа клеток иммунной системы.

Неходжкинские лимфомы называются или классифицируются в зависимости от клинических проявлений, от того, как клетки лимфомы выглядят под микроскопом, и от того, какие молекулы имеются в опухолевых клетках.

И вот, по последним пересмотренным данным ВОЗ, благодаря новым методам диагностики различных форм лимфом насчитывается уже более 50, не считая подтипов и форм.

Вы только послушайте эти названия!

Лимфома Беркитта — почти Беккет.
Синдром Сезари — почти Сезанн.
Мантийноклеточная лимфома — даже лимфомы иногда носят мантии.
Волосатоклеточный лейкоз — несмотря на то что почти все онкологические больные теряют волосы во время химиотерапии, лейкозные клетки все равно остаются волосатыми.
Лимфома маргинальной зоны селезенки — вы знали, что в каждом из нас живет маргинал, пускай и в специальной зоне?

По течению лимфомы можно разделить на две большие группы — агрессивные и вялотекущие. Подобная классификация имеет принципиальное значение.

Вялотекущие (индолентные) лимфомы пока неизлечимы: они вводятся в ремиссию, но со временем, как правило, рецидивируют. Хорошая же новость в том, что развиваются они очень медленно, иногда десятилетиями. Во многих случаях лечение индолентной лимфомы не начинается сразу после установления диагноза: оно проводится, только когда болезнь начинает прогрессировать и создавать проблемы.
Агрессивные лимфомы излечимы во многих случаях. Лечение необходимо начинать безотлагательно, целью терапии является достижение ремиссии и излечение.

Агрессивные лимфомы. Клетки агрессивных лимфом делятся очень быстро. Лимфоузлы и органы, в которых растут агрессивные лимфомы, быстро увеличиваются в размерах, симптомы болезни появляются относительно рано.

Некоторые агрессивные лимфомы характеризуются особенно быстрым ростом — счет идет на дни и недели. К ним относятся лимфома Беркитта, Т- и В-лимфобластные лимфомы. Они встречаются преимущественно у детей и молодых людей. У пожилых людей агрессивные лимфомы растут медленнее. Пик заболеваемости приходится на 50 лет. Мужчины заболевают чаще женщин.

Термин «агрессивная лимфома» носит пугающий характер. Однако именно благодаря тому, что клетки этих лимфом быстро делятся, они высокочувствительны к химиотерапии. Многие варианты агрессивных лимфом излечиваются, то есть вводятся в ремиссию и больше не рецидивируют.

Вялотекущие лимфомы характеризуются длительным спокойным течением, но существенно менее чувствительны к химиотерапии. Большинство вялотекущих лимфом неизлечимо. Заболевают в основном пожилые люди, чаще мужчины.

Лимфоузлы и органы увеличиваются очень медленно, симптомы болезни появляются не скоро, иногда через несколько лет от начала болезни. Поэтому многие специалисты сравнивают вялотекущие лимфомы с такими болезнями, как диабет или гипертония. Это сравнение уместно, поскольку и тут цель лечения состоит в контроле над болезнью, а не в полном излечении.

Вот пример, как может протекать развитие заболевания у пациента с такой лимфомой. Ко мне как-то пришел джентльмен, достигший мудрого возраста, глубоко за 60. У него в анализах повышенное количество лейкоцитов — и, в принципе, никаких проблем больше. Ни тромбоцитопении, ни анемии, ни радикально увеличенных лимфатических узлов или других проблем, которые может вызывать опухоль. Но диагноз «злокачественная лимфома» поставлен, поэтому я отправляю пациента на контроль: необходимо появляться каждые три месяца, сдавать анализы и проходить осмотр.

Так и встречались мы с ним — раз в три месяца — в течение четырех лет. У него постепенно снижался гемоглобин, так как клетки костного мозга замещались опухолевыми. Но на качество жизни это особо не влияло: организм адаптировался, и пациент чувствовал себя вполне здоровым. Принять решение о лечении его заставил тот факт, что лимфатические узлы стали давить на слюнные железы. А если нет слюны, сложно прожевать пищу, еда становится невкусной. Не сказать, что это большая беда, но налицо постоянный дискомфорт, и пациент решился на химиотерапию, чтобы от него избавиться.

Проблема была устранена, и мы продолжили встречаться в штатном режиме.

Из-за большого количества типов лимфом статистика их выявления гораздо выше, чем у лимфомы Ходжкина, и составляет 19‒20 случаев на 100 тысяч населения в год. Наиболее распространенные из них:

диффузная В-крупноклеточная лимфома — 5,6 случая на 100 тысяч населения в год,
хронический лимфолейкоз — 4,6 случая на 100 тысяч населения в год,
фолликулярная лимфома — 2,7 случая на 100 тысяч населения в год [60–62].

Неходжкинские лимфомы чаще выявляются в пожилом возрасте, и чем человек старше, тем выше риск развития заболевания.

Лечение лимфом

Такое многообразие форм подразумевает множество вариантов терапии каждого типа в отдельности.

В лечении лимфом применяются практически все доступные на сегодняшний день лечебные подходы: от выжидательного наблюдения (тоже, между прочим, методика!) до химиотерапии, трансплантации костного мозга и хирургического удаления опухолей.

Большинство типов лимфом хорошо поддаются лечению и нечасто рецидивируют. Важно провести полноценное обследование и вовремя начать лечение, а после его завершения периодически проходить осмотр.

За последние 30 лет отбор наиболее оптимальных режимов лечения осуществляется с использованием методов доказательной медицины на основании клинических исследований. Существенный прорыв в эффективности был достигнут не через наращивание интенсивности дозовых режимов, а в результате подключения к ХТ биологических агентов — моноклональных антител, прежде всего анти-CD20 — ритуксимаба, и других таргетных препаратов.

Однако лечение каждого отдельного больного с лимфомой — это всегда целая история поиска наиболее эффективной индивидуальной комбинации различных препаратов, а не назначение одной «волшебной» таблетки.

Читая книгу, вы можете подумать, что есть болезнь — есть лечение, а значит, есть точный прогноз развития событий. К сожалению, это далеко не всегда так.

Классический пример развития событий: приходит больной с лимфомой, мы проводим скрининг и назначаем ему химиотерапию. Провели четыре курса, сделали КТ и поняли — не работает! У пациента выявлена резистентность к терапии, а пока ее не проведешь, узнать это, к сожалению, невозможно. Поменяли препараты, провели еще четыре курса — и достигаем полного ответа. Вроде бы отлично! Но в рамках исследования костного мозга выясняется, что там еще остались опухолевые клетки. Продолжаем проводить поддерживающую терапию иммунными препаратами и окончательно вводим болезнь в ремиссию. Можно праздновать!

В качестве примера победы над лимфомой приведу американского актера Майкла Холла, исполнившего главную роль в сериале «Декстер» и вышедшего на вручение премии «Золотой глобус» в 2010 году сразу после завершения лечения и подтверждения ремиссии.

Как и в случае с острыми лейкозами, выбор тактики лечения лимфомы зависит от многих факторов и определяется в каждом случае индивидуально.

Основные моменты

Лимфомы — группа опухолевых злокачественных заболеваний иммунной системы (лимфатической).
Лимфомы могут протекать индолентно (медленно и без проявлений) и агрессивно.

Основные симптомы включают безболезненное увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатию), потерю веса, повышенную потливость, лихорадку (без явных причин, например инфекции), слабость, усталость.

Основной метод подтверждения диагноза «лимфома» — гистологическое и иммуногистохимическое исследование лимфатического узла (костного мозга или другого пораженного органа).

Все виды лимфом поддаются лечению, но выбор тактики лечения должен определяться индивидуально: на него влияет большое количество факторов, особенно вид лимфомы и стадия, а также молекулярные маркеры.

Источник

Лимфомой называют онкологическое поражение, которое берёт своё начало с лимфоидной ткани или перерождённых лимфоцитов. Учитывая, что в процесс задействован кровоток, через время поражаются все лимфатические узлы, а также другие органы, включая костный мозг. Заболевание одинаково диагностируют как у взрослых, так и у детей. При своевременном обращении за медицинской помощью удаётся устранить болезнь. Лечение лимфомы за границей проходит с учётом новых стандартов.

Принимая во внимание тот факт, что весь процесс локализуется в лимфатических узлах, первые симптомы заболевания можно будет наблюдать именно по ним. У взрослых зачастую увеличиваются в размерах подмышечные и подчелюстные узлы. На этом этапе определить проблему не составляет труда. Если провести УЗИ, то окажется, что весь отдел имеет затемнения. При обычном воспалении на некоторых местах есть просветы. Любой хороший доктор направит человека на дальнейшее дообследование, где диагноз будет подтверждён или не подтверждён (такое бывает крайне редко). При подтверждении диагноза стоимость обследования будет включена в общую цену на лечение рака за рубежом.

Содержание:

Симптомы лимфомы на первой и второй стадии
Какие бывают симптомы третьей стадии лимфомы
Симптомы лимфомы в зависимости от её типа

Симптомы лимфомы на первой и второй стадии

Что касается первой стадии заболевания, то она себя может никак не проявлять, симптомы видимые появляются уже ближе ко второй. Речь главным образом идёт о воспалении лимфатических узлов. Однако это не первый тревожный момент, на который стоит обратить внимание. Периодическое повышение температуры – это ещё очень тревожный симптом. Причём температура после жаропонижающих средств поднимается так же резко и к такой же отметке, как и была до этого. Кроме этого, человек сильно потеет, его трусит.

Сильное потоотделение наблюдается также вне зависимости от температуры тела. Человек может просыпаться мокрым с утра, даже если в комнате достаточно прохладно. Подобное обычно связано с нарушениями эндокринной функции, в результате чего незначительно повышается температура, поэтому и потоотделение повышается.

Резкая потеря веса – это ещё один важный нюанс, который требует внимания.

Обычно подобное обусловлено следующими моментами:

Повышенной энергетической потребностью. Чтобы активно бороться с онкологическим процессом, организм затрачивает большое количество ресурсов. Восполнять их в полном объёме не получается, хотя организм пытается с этим справиться. В итоге уходят нужные килограммы.
Снижением аппетита. Когда человек себя плохо чувствует, о еде он думает в самую последнюю очередь. Интуитивно ощущая, что что-то не так, организм отказывается от большого количества пищи, а энергию, которую он затрачивает на процесс её переработки, тратит на другие задачи. Получается, что пациент не получает в полном объёме необходимое количество витаминов, минералов и других важных компонентов. Разумеется, что это напрямую сказывается на снижении веса.
Вынужденная потеря питательных веществ. Все они уходят вместе с потоотделением.

Заметив один или несколько тревожных симптомов, необходимо немедля обращаться к доктору и проходить обследование. Никто не говорит о том, что придётся проходить лечение лимфомы за границей. Вполне возможно, что причина кроется в другой проблеме, менее сложной. Однако сказать об этом наверняка сможет только доктор.

Какие бывают симптомы третьей стадии лимфомы

На третьей стадии заболевания не заметить явные симптомы невозможно. Одним из таких является постоянная усталость. Человек может ничего не делать, но при этом ему тяжело встать с постели или заставить себя выполнить хоть какую-то работу. Дело в том, что белковые цитоксины, когда они находятся в должной концентрации, прекрасно сопротивляются всем негативным внешним проявлениям, однако когда их через чур много, начинают вредить организму, забирая его силы.

Этот симптом является одним из самых ярких и «кричащих», на него следует обратить особое внимание. Если сил нет и это не связано с переработкой, постоянной занятостью и стрессами, значит, что-то не так.

Нарушение терморегуляции приводит к постоянной лихорадке. Без повышенной температуры не обходится ни один вид лимфомы. Кроме этого, на фоне онкологического заболевания часто присоединяются вторичные инфекции, которые ещё сильнее ослабляют организм. Многие люди привыкли заниматься самолечением, поэтому при появлении проблемы всё списывают на простуду вместо того, чтобы посетить доктора. В итоге они лишь теряют драгоценное время, которое играет такую большую роль.

Если температура плохо сбивается жаропонижающими лекарствами, а через время повышается вновь, это является важным и в то же время опасным сигналом, игнорировать который нельзя ни в коем случае.

Характерным для лимфомы симптомом является высыпание на коже. Оно никак не связано с аллергией – всё намного проще. С кровотоком атипичные клетки без труда проникают во все органы, где начинают расти и увеличиваться. Организм «понимает», что такие группы опухолей травят его, поэтому старается избавиться от токсинов путём выведения их через ткани эпителия. В итоге на кожных покровах появляются пятна, которые не удаётся устранить путём применения антигистаминных средств.

В некоторых случаях симптоматика настолько размыта, что даже сложно понять, к какой области медицины отнести то, что происходит.

У некоторых пациентов лимфома может достаточно долго себя не проявлять, что является большим минусом. Диагностированное на ранних стадиях заболевание поддаётся устранению намного лучше. А весь процесс не занимает много времени. Лечение рака в Израиле проходит, исходя из новых технологий, поэтому медики сделают всё возможное, чтобы помочь пациенту избавиться от проблемы.

Что касается четвёртой стадии заболевания, то на этом этапе симптоматика не сильно отличается от третьей. Если болезнь себя никак не проявляла до этого момента, то «звоночки» будут массовыми и серьёзными.

Человек может ощущать:

постоянную слабость, сонливость, вплоть до потери создания;
тошноту, отвращение от еды;
боль в костях и ломоту во всём теле;
внезапное повышение температуры тела.

Кроме этого, кожные покровы теряют здоровый цвет и становятся серыми. Так происходит потому, что организму не хватает полезных элементов и витаминов, которые он расходует с такой скоростью.

Важно не списывать недомогание на простуду или вирусные инфекции, а в обязательном порядке незамедлительно посетить доктора, проводящего лечение рака за рубежом.

Симптомы лимфомы в зависимости от её типа

Существует несколько видов лимфомы, симптомы у каждого из них также отличаются. Не зря лечение лимфомы Ходжкина за границей проводят по одной схеме, а неходжкинских, например, совершенно иначе.

Симптоматика при разных видах такая:

Лимфедемы. Этот тип характеризуется поражением конечностей из-за истекания лимфозной жидкости в слои кожи. В этом случае наблюдается очень сильная отёчность мягких тканей, причём поражение всегда симметричное. На запущенных этапах людям становится невыносимо ходить, они ощущают распирание и тяжесть.
Лимфома Ходжкина. При наличии этого заболевания у людей прощупываются под кожей небольшие бугорки, особенно в области затылка, над ключицами, в области шеи либо паха. Кроме этого, когда поражаются лимфоузлы грудной клетки, то начинается одышка и сильный кашель. При поражении селезёнки и печени болит спина, а при включении в процесс костного мозга о себе даёт знать слабость и бледность кожных покровов.
Неходжкинские лимфомы. В этом случае постоянно присутствует сильная потливость, общая слабость, потеря веса и головная боль.
Лимфангиосаркома. Заболевание встречается крайне редко и то наблюдается на фоне лимфостаза. Симптоматика вся та же, что и была описана выше.

Источник

Заключение

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина)

Похожие статьи

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы лимфомы

Патогенез лимфомы

Патогенез лимфомы Ходжкина

Патогенез неходжкинской лимфомы

Классификация и стадии развития лимфомы

Осложнения лимфомы

Диагностика лимфомы

Лечение лимфомы

Прогноз. Профилактика

«Безболезненное увеличение лимфоузла — частый симптом»: что нужно знать о лимфомах

Заболевания лимфатической системы. Кто такой Томас Ходжкин?

Лимфома Ходжкина

Четыре стадии лимфомы

Неходжкинские лимфомы

Лечение лимфом

Основные моменты

Симптомы лимфомы на первой и второй стадии

Какие бывают симптомы третьей стадии лимфомы

Симптомы лимфомы в зависимости от её типа

Не пропустите эти материалы по теме: