Ошибки при диагностике рака молочной железы - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

Раздел — обзоры, лекции

Рак молочной железы: диагностические сложности и ошибки

Меских Е.В., Оксанчук Е.А., Солодкий В.А.

ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Сведения об авторах

Меских Елена Валерьевна — д.м.н., профессор, заведующая научно-исследовательским отделом профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Оксанчук Елена Александровна — к.м.н., научный сотрудник научно-исследовательского отдела профилактики, комплексной (включая лучевую) диагностики и лечения заболеваний молочной железы (Федеральный маммологический центр) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Солодкий Владимир Алексеевич — академик РАН, профессор, директор ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо

Меских Елена Валерьевна, e-mail: meskihelena@rambler.ru Резюме

Диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования. В статье описаны основные диагностические сложности и ошибки диагностики рака молочной железы, в том числе, его редких форм.

Ключевые слова: молочная железа, диагностика, метод исследования, маммография, ультразвуковое исследование, рак молочной железы

Breast cancer: diagnostic problems and errors

Meskikh E.V., Oksаnchuk E.A., Solodkiy V.A.

Federal State Budgetary Institution «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors

Meskikh E.V. — MD, Professor, Head of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Oksanchuk E.A. — PhD, researcher of the Department of Prevention, Comprehensive (Including Radiotherapy) Diagnosis and Treatment of Breast Cancer of the Federal Mammological Center of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Solodkiy V.A. — Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the FSBI «Russian Scientific Center of Roentgenoradiology» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Summary

Diagnosis of breast diseases requires attention, skills and experience. A comprehensive assessment of anamnesis, risk factors, age, and physical and instrumental examination data is necessary and significant. The article describes main diagnostic difficulties and errors in the diagnosis of breast cancer, including its rare forms.

Keywords: breast, diagnostics, research method, mammography, ultrasound, breast cancer

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний в мире. По данным мировой базы GLOBOCAN в 2018 г. было диагностировано более двух миллионов новых случаев РМЖ, что составило 24,2% от всех онкологических заболеваний среди женщин. И, несмотря на все успехи в ранней диагностике и лечении, в 2018 г. в мире от РМЖ погибло 627 тысяч женщин (15% смертности от злокачественных новообразований) [1, 3, 5].

Известно, что РМЖ не имеет первичной профилактики, в связи с чем важным является выявление его на ранних стадиях. На диаграмме представлено распределение пятилетней общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания (Рис. 1).

I ст II ст III ст IV CT

Рис. 1. 5-летняя общая выживаемость в зависимости от стадии РМЖ.

Тем не менее, в России примерно треть случаев РМЖ продолжает диагностироваться на поздних III — IV стадиях [2]. В чем же причина?

Основная часть

Основным методом исследования молочных желез является маммография. Это единственный метод исследования молочных желез, для которого доказано, что регулярное его выполнение снижает смертность от РМЖ на 30 — 40%. Однако для этого метода характерен и высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных заключений [3]. Рентгенологи до сих пор пропускают от 10 до 30% случаев рака, в то время как 80% повторных вызовов, связанных с обнаружением патологических изменений при повторном чтении снимков являются нормальными, а 40% выполняемых биопсий проводится при доброкачественных образованиях [4, 6].

Конечно, важным является внимание врача, его квалификация и опыт. С целью снижения числа ложных заключений в последнее время при скрининговых исследованиях пользуются методом двойной визуализации, когда заключение по снимкам делают два врача независимо друг от друга [7].

Тем не менее, независимо от врачебного опыта, при маммографии особую проблему продолжает составлять выявление непальпируемых образований на плотном фоне молочных желез [8].

Плотность тканей молочных желез обусловлена степенью развития фиброгландулярной ткани, которой больше в молодом возрасте, что обусловлено циклическим воздействием гормонов на молочные железы. Эстрогены увеличивают клеточную пролиферацию, прогестероны усиливают этот эффект, увеличивая объем железы за счет задержки в ней жидкости. Со снижением уровней эстрогена и прогестерона после менопаузы циклический пролиферативный процесс заканчивается, железистая ткань подвергается инволютивным изменениям и замещается жировой тканью [9, 11].

Это подтверждается исследованиями ^ J.M. с соавторами и Sprague B.L. с соавторами, показавшими, что у 50 — 60% женщин в возрасте 40 — 44 лет на маммограммах

выявляется высокая плотность молочных желез. Этот показатель снижается с возрастом, доходя до 20% в возрасте 70 — 74 лет [9].

Ранние формы РМЖ могут скрываться в большом количестве фиброгландулярной ткани, особенно при низкой плотности узла или при злокачественном процессе, проявляющемся в виде перестройки структуры железы. Доказательством маскирующего эффекта является большое количество так называемых «интервальных раков», когда опухоль выявляется в интервале между плановыми обследованиями, то есть не распознаётся в начале своего развития по причине малых размеров или из-за того, что ткань опухоли по своему строению схожа с тканью железы [10, 14] (Рис. 2).

А Б

Рис. 2. «Межинтервальный» рак. А — цифровая рентгеновская маммография, (латеромедиальная проекция), 2015 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадрантов неотчетливо определяется участок локального фиброза — BIRADS 2. Б -цифровая рентгеновская маммография (латеромедиальная проекция), 2016 г. На фоне жировой инволюции на границе верхних квадарнтов определяется узловое образование с неровными нечеткими контурами — BIRADS 5.

В ряде исследований была доказана необходимость назначения меньшего интервала между скрининговыми исследованиями или использование дополнительных методов

обследования у женщин с высокой плотностью тканей молочных желез. В частности, в Соединенных Штатах Америки женщинам с высокой плотностью тканей присылается уведомление о необходимости более частого скрининга [6, 10].

Вторым по распространенности методом исследования молочных желез для женщин моложе 35 лет является ультразвуковая диагностика. В сочетании с маммографией, УЗИ позволяет повысить чувствительность и точность выявляемых изменений при маммографии. Тем не менее, УЗИ заболеваний молочных желез имеет некоторые особенности: высокая операторозависимость и отсутствие возможности консультации вне момента обследования [12, 13]. Кроме того, существует ряд злокачественных новообразований, которые не могут быть выявлены различными методами визуализации, даже при наличии регионарных и/или отдаленных метастазов. Они, как правило, имеют признаки доброкачественного образования, особенно при малых размерах [15].

Наиболее часто встречается протоковый рак молочной железы (70 — 80% случаев). Данная форма заболевания зачастую имеет классическую рентгенологическую (узел с лучистыми контурами или скопление плеоморфных микрокальцинатов) и ультразвуковую (гипоэхогенное образование неправильной формы с нечеткими очертаниями или участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами и выраженной васкуляризацией при ЦДК) картину [14] (Рис. 3). Вторым по распространённости является дольковый рак, составляющий 5 — 15% случаев РМЖ. Гистологическое строение опухоли характеризуется меньшей плотностью и отсутствием десмопластических стромальных реакций, что делает ее трудным для обнаружения при физикальном обследовании и по данным маммографии (чувствительность метода 57 — 79%). Инвазивный лобулярный рак в 30% случаев не определяется на маммограммах и определяется при УЗИ или МРТ [15]. Тем не менее, данная форма РМЖ при визуализации имеет черты злокачественности в виде тяжистых перестроек, кальцинатов, нечетких контуров, наличия патологического кровотока.

В то же время, существует группа опухолей молочных желез, обладающих всеми признаками доброкачественного образования. Это так называемые «редкие» виды РМЖ, к которым относятся более десятка различных форм карциномы. Наиболее часто встречающиеся среди них: папиллярный, медуллярный, слизистый и метапластический рак [17]. Частота встречаемости редких форм рака колеблется от 4% до 25% по данным разных авторов. В связи с крайне редкой встречаемостью практически не существует крупных исследований, позволяющих определить алгоритмы диагностики и лечения этих форм, а большинство сведений получены из разборов отдельных случаев или маленькой выборки пациентов [18].

В РНЦРР был проведен ретроспективный анализ 1272 историй болезней пациентов с диагнозом РМЖ за последние 20 лет. Исследование показало, что доля редких форм (тубулярный, папиллярный, медуллярный, криброзный, слизистый и метапластический типы) составила 9,8% (125 случаев). Наиболее распространенными формами были тубулярный и криброзный варианты РМЖ, которые своей сути являются разновидностью протокового рака и имеют схожие рентгенологические характеристики (2,5% и 2,4% всех наблюдаемых случаев, соответственно). Слизистый, папиллярный и медуллярный раки встречались реже (18,4%, 14,4% и 12% редких форм и 1,8%, 1,4% и 0,9% от общего числа наблюдений, соответственно). Из 1272 исследуемых случаев, метапластический рак встречался в 4 гистологических заключениях (0,31%). Папиллярный РМЖ был выявлен в 12% наблюдений всех редких форм и составил 0,5 — 2% случаев инвазивного рака [16, 20].

Ни маммография, ни УЗИ не были точными диагностическими методами исследования. По данным УЗИ образование могло иметь признаки доброкачественного в виде гипоэхогенного образования с четкими ровными контурами, или кистозного образования, хотя о наличии рака в последнем случае может говорить при наличии пристеночного солидного компонента на широком основании, акустической тени,

нечеткости контуров и наличия микрокальцинатов. Дифференциальная диагностика проводилась с внутрипротоковой папилломой. Чувствительность маммографии и УЗИ составила 69% и 56%, специфичность — 25% и 90%, соответственно [19]. Комплексное использование диагностических методов, таких как маммография и УЗИ позволяло улучшить диагностику, однако окончательным методом в постановке диагноза было выполнение ^ге-биопсии с последующим гистологическим исследованием [21, 24] (Рис. 4).

А Б

Рис. 4. Папиллярный рак молочной железы. А — цифровая маммография в косой проекции, ACR 4, узловых образований не определяется; Б — на сонограмме визуализируется гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, неоднородной структуры за счет наличия пристеночного компонента — BIRADS 4.

Слизистый рак молочной железы (муцинозный, желатинозный или коллоидный)

составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ [20]. Опухоль, как правило, больших

размеров (более 2,5 — 3 см в диаметре), встречаются регионарные метастазы. На

маммограммах опухолевый узел, как правило, имеет четкие ровные контуры, округлую

форму, а при УЗИ визуализируется как изоэхогенное или гипоэхогенное образование,

которое можно ошибочно принять за «фиброаденому или кисту с густым содержимым».

Пациентка может длительное время наблюдаться с диагнозом «фиброаденома». На мысль о

злокачественном процессе может натолкнуть большой размер образования, а также наличие

186

расплывчатых, нечетких контуров при маммографии. Окончательное установление диагноза возможно лишь по результатам биопсии под УЗ или рентгенологическим контролем с последующим гистологическим исследованием [22, 23, 25, 26] (Рис. 5).

Рис. 5. Слизистый рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеромедиальная проекция, ACR 1, в центральном секторе определяется узел округлой формы с четкими ровными контурами, неоднородной структуры — BIRADS 3.

Медуллярный рак молочной железы составляет 2 — 5% от всех инвазивных опухолей молочных желез и, хотя морфологически имеет черты агрессивной опухоли, прогноз часто более благоприятный, чем при инвазивном протоковом раке. Как правило, опухоль хорошо отграничена от окружающих тканей и на маммограммах выглядит как образование округлой или овальной формы с четкими контурами, однородной или неоднородной структуры. По данным УЗИ узел визуализируется как гипоэхогенное образование округлой формы с четкими ровными контурами, похожее на фиброаденому, которое с большой вероятностью может быть отнесено к категории BIRADS 2 — 3, пациентка при этом может наблюдаться [27- 29] (Рис. 6).

^^^^ V

Рис. 6. Медуллярный рак молочной железы. А — цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная проекция. ACR 1, в верхне-наружном квадранте наблюдается узловое образование с ровными четкими контурами, однородной структуры — BIRADS 3.

Метапластический рак молочной железы представляет собой крайне редкую (составляет около 2% всех инвазивных форм РМЖ) и очень агрессивную форму РМЖ. В классификации ВОЗ метапластический рак представлен двумя подтипами: эпителиальным и смешанным. Данная форма карциномы не имеет характерных диагностических признаков. Обычно это быстро растущее образование, представленное на маммограммах, как правило, в виде опухолевого узла с четкими контурами. При ультразвуковом исследовании регистрируется как гипоэхогенное образование округлой или дольчатой формы с четкими, ровными контурами. Иногда при УЗИ можно увидеть сочетание солидного и кистозного компонентов, что при патологическом исследовании соответствует некрозу и клеточной дегенерации [30 -32] (Рис. 7) .

tilg 1Щ

Рис. 7. Метапластический рак молочной железы. Цифровая рентгеновская маммография, латеро-медиальная и кранио-каудальная проекции, в нижне-внутреннем квадранте визуализируется образование овальной формы с четкими контурами, 5 см в диаметре -BIRADS 3.

Таким образом, диагностика заболеваний молочных желез требует внимания, навыков и опыта. Необходима и значима комплексная оценка: анамнеза, факторов риска, возраста, данных физикального и инструментального обследования, чтобы с большей вероятностью исключить ложноположительные и ложноотрицательное результаты. Это важно, так как первые являются большой травмой для пациентки и ведут к назначению ненужных дополнительных исследований и биопсии, а вторые могут привести к позднему выявлению злокачественного процесса, ухудшения прогноза для жизни больной и увеличения затрат на ее лечение. Список литературы

1. База данных GLOBOCAN [электронный ресурс]. URL: http://gco.iarc.fr/ (дата обращения 08.08.2019).

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи России в 2017 году. Москва. 2018.

3. Broeders M., Moss S., Nystrom L., et al. The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen. 2012. V. 19 Suppl 1. P. 14-25.

4. Kevin C.O., Fontham E.T.H., Etzioni R., et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. JAMA. 2015. V. 314. No. 15. P. 1599-1614.

5. Giess S.S., Frost E.P., BirdwellR.L. Difficulties and errors in diagnosis of breast neoplasms. Semin Ultrasound CT MR. 2012. V. 33. No. 4. P. 288-299.

6. Palazzetti V., Guidi F., Ottaviani L., et al. Analysis of mammographic diagnostic errors in breast clinic. Radiol Med. 2016. V. 121. No. 11. P. 828-833.

7. EkpoE.U., AlakhrasM., Brennan P. Errors in Mammography Cannot be Solved Through Technology Alone. Asian Pac J Cancer Prev. 2018. V. 19. No. 2. P. 291-301.

8. Ho J.M., Jafferjee N., Covarrubias G.M., et al. Dense breasts: a review of reporting legislation and available supplemental screening options. AJR Am J Roentgenol. 2014. V. 203. No. 2. P. 449-456.

9. Sprague B.L., Gangnon R.E., Burt V., et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst. 2014. V. 106. No. 10. P. 1-6.

10. Georgen S.K., Evans J., Cohen G.P., MacMillan J. H. Characteristics of breast carcinomas missed by screening radiologists. Radiology. 1997. V. 204. No. 1. P. 131-135.

11. McCormack V.A., dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006. V. 15. No. 6. P.1159-1169.

12. Berg W.A., Blume J.D., Cormack J.B., et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. 2008. V. 299. No. 18. P. 2151-2163.

13. Devolli-DishaE., Manxhuka-^rliu S., YmeriH., Kutllovci A. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density. Bosn J Basic Med Sci. 2009. V. 9. No. 2. P. 131-136.

14. Malhotra G.K., Zhao X., BandH., Band V. Histological, molecular and functional subtypes of breast cancers. Cancer Biol Ther. 2010. V. 10. No.10. P. 955-960.

15. SilversteinM.J., LewinskyB.S., Waisman J.R., etal. Infiltrative lobular carcinoma. Is it different from infiltrating duct carcinoma? Cancer. 1994. V. 73. No. 6. P. 1673-1677.

16. Johnson К., Sarma D., HwangE.S. Lobular breast cancer series: imaging. Breast Cancer Res. 2015. V. 17. No. 1. Article ID 94.

17. Мартынова Г.В. Редкие формы рака молочной железы. Лечение и прогноз. Дис. канд. мед. наук. М., 2009.

18. Li CI., Uribe D.J., Daling J.R. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer. 2005. V. 93. No. 9. P. 1046-1052.

19. Dabbs D.J. Special Types of Breast Carcinoma. Breast Pathology. 1st Edition. 2012. 816 p. Imprint: Saunders, eBook ISBN: 9780323245982, eBook ISBN: 9781455737567.

20. Kum Pal S.K., Lau S.K., Kruper L., et al. Papillary carcinoma of the breast: an overview. Breast Cancer Res Treat. 2010. V. 122. No. 3. P. 637-645.

21. Lam W.W., Chu W.C., Tang A.P., et al. Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2006. V. 186. No. 5. P. 1322-1327.

22. Di Saverio S., Gutierrez J., Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 2008. V. 111. No. 3. P. 541-547.

23. Goodman D.N., Boutross-Tadross O., Jong R.A. Mammographic features of pure mucinous carcinoma of the breast with pathological correlation. Can Assoc Radiol J. 1995. V. 46. No. 4. P. 296-301.

24. Gunhan-Bilgen I., Oktay A. Mammographic features of local recurrence after conservative surgery and radiation therapy: comparison with that of the primary tumor. Acta Radiol. 2007. V. 48. No. 4. P. 390-397.

25. Lam W.W.M., Chu W.C., Tse G.M., Ma T.K. Sonographic appearance of mucinous carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol. 2004. V. 182. No. 4. P. 1069-1074.

26. Aparicio I., Martinez A., Hernandez G., et al. Squamous cell carcinoma of the breast. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008. V. 137. No. 2. P. 222-226.

27. Marginean F., Rakha E.A., Ho B.C., et al. Histological features of medullary carcinoma and prognosis in triple-negative basal-like carcinomas of the breast. Mod Pathol. 2010. V. 23. No. 10. P. 1357-1363.

28. Huober J., Gelber S., Goldhirsch A., et al. Prognosis of medullary breast cancer: analysis of 13 International Breast Cancer Study Group (IBCSG) trials. Ann Oncol. 2012. V. 23. No. 11. P. 2843-2851.

29. AbdulRashidS., Rahmat K., Jayaprasagam K. Medullary carcinoma of the breast: role of contrast-enhanced MRI in diagnosis of multiple breast lesions. Biomed Imaging Interv J. 2009. V. 5. No. 4. P. e27.

30. Pezzi C.M., Patel-Parekh L., Cole K., et al. Characteristics and treatment of metaplastic breast cancer: analysis of 892 cases from the National Cancer Data Base. Ann Surg Oncol. 2007. V. 14. No. 1. P. 166-173.

31. Yi-Chen Lai., Chih-Yi Hsu., Yi-Hong Chou., et al. Sonographic presentations of metaplastic breast cancers. J Chin Med Assoc. 2012. V. 75. No. 11. P. 589-594.

32. Gunhan-Bilgen I., Memi§ A., Ustun E.E., et al. Metaplastic carcinoma of the breast: clinical, mammographic, and sonographic findings with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002. V. 178. No. 6. P. 1421-1425.

Источник

Как часто женщине нужно проверяться на рак груди?

Здесь нет однозначного ответа. Никто точно не скажет, как часто молодой здоровой женщине до 40 лет нужно ходить к врачу. Когда врач сидит на 10-минутном приеме, ему легче сказать: «Приходите раз в год. Все, до свидания, следующий, заходите». У меня прием длится полчаса, и я специально оставляю хотя бы пять минут в конце, чтобы объяснить, что нет универсальных рекомендаций. Нужно уделять внимание своей груди, осматривать ее, но как часто это делать — тоже никто не знает. Самообследование не приводит к снижению смертности от болезни, но при этом каждую четвертую опухоль женщины находят сами. На сегодня мы еще не изобрели таких диагностических методов, которые нам до биопсии скажут: с грудью все ок или не ок.

После 40 лет все более-менее понятно: с этого возраста риск заболеть раком молочной железы достоверно увеличивается. Одни медицинские организации говорят, что скрининг (Обследование здоровых людей с целью выявить у них заболевание, которое пока никак себя не проявляет. — Прим. ред.) пора делать с 40 лет, другие — с 45 лет. Частота обследований тоже отличается. Рекомендации немного расходятся в зависимости от системы здравоохранения. В Америке есть как минимум две организации, которые занимаются разработкой программы скрининга: Рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) и Американское онкологическое общество. У них разные рекомендации, потому что в некоторых штатах преобладает афроамериканское население, которое болеет тяжелее. В Великобритании проверяют с 50 лет раз в три года.

Сам скрининг проводят до 75 лет, это связано с продолжительностью жизни. Нет смысла проводить скрининговое обследование, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет. Потому что, скорее всего, то, что мы обнаружим, не сократит жизнь этого человека, а медицинской системе обойдется дорого.

В России насчет скринингов все говорят разное. Например, некоторые гинекологи считают, что после 40 лет маммографию нужно делать ежегодно или хотя бы раз в два года, а после 50 лет — ежегодно. Но на самом деле мы не знаем, как часто нужно проходить маммографию. Поэтому пропагандировать, что это надо делать раз в год, без объяснения того, что это за исследование и что делать с его результатами, — неправильно.

И каждый раз думаю: боже, сколько неправильных действий могут повлечь за собой какие-либо рекомендации. Из-за этого я завела свой блог. Мне кажется, что основная проблема не в том, делаем мы маммографию или не делаем, а в том, что мы не общаемся с пациентами. У меня много пациенток, которые приходят с болью или находят у себя уплотнение, и тогда мы с ними прицельно разбираемся, что боль в молочной железе — это не спутник онкологического заболевания, что уплотнение — это просто локальный фиброаденоматоз, так ведет себя железистая ткань. Мы можем сходить с пациенткой на УЗИ и уточнить это или понаблюдать динамику.

Рекомендации — это такая штука, которая нас может поддержать. Но принимаем решение мы сами: врач и пациент. У меня была молодая пациентка, которая прошла химиотерапию, операцию и была вынуждена принимать препарат, вызывающий искусственную менопаузу. В какой-то момент она сказала, что больше не может, мы обсудили все риски и приняли решение отказаться от лекарства, тем самым повысив вероятность рецидива. Но это было общее решение. Без желания пациента его лечить никто не будет.

Кому-то дают странную рекомендацию ходить каждые полгода на УЗИ. Вот пациентка ходит, делает очередное УЗИ, ей говорят, что все нормально, проходит два месяца, и она приходит ко мне с шишкой. А там рак. И она сидит в слезах на приеме: «Я ходила каждые полгода, потому что мне так сказали». Скрининг направлен на то, чтобы поймать рак, когда еще нет симптомов. Но не всех можно поймать.

Есть такая фраза, что мы скринингом пытаемся поймать «орлов» и «зайцев» — это быстрые, стремительные, очень внезапные раки, а ловим «черепашек», потому что они ползут-ползут и вот в какой-то момент мы находим их на маммографии.

«Черепашек» нужно лечить или можно их не трогать?

«Черепашки» — это не камни, которые не двигаются. Они все равно прогрессируют. Мы никогда не узнаем, как они себя поведут, потому что неэтично не лечить рак. Нет критериев, которые бы сказали, можно злокачественную опухоль наблюдать или ее нужно сразу же лечить. Вот есть карцинома in situ, это неинвазивный рак. После того, как его обнаружили, у женщины в восемь раз увеличивается риск инвазивного рака.

Инвазивный рак — один из основных раков молочной железы, это порядка 70% случаев. Пока опухоль внутри молочного протока — это нулевая стадия рака, он не может метастазировать. Инвазивный рак — это уже опухоль, которая вышла за пределы протока и у нее появляется шанс дать метастазы. И вот, казалось бы, что карциномы in situ можно наблюдать без вмешательства, но нет, потому что они могут развиваться в инвазивную опухоль.

А вот дольковая карцинома in situ не является злокачественной опухолью. Это стало понятно совсем недавно — в 2017 году, до этого к ней относились так же, как к внутрипротоковой карциноме. А теперь стало понятно, что она доброкачественная и ее не нужно оперировать. На сегодня нет таких форм рака молочной железы, которые этично наблюдать, в отличие например от некоторых видов рака предстательной железы.

Как врач определяет, рак перед ним или не рак?

В тот момент, когда мы ловим что-то в груди, мы не знаем, что это. Это кот в мешке. Биопсия все решает, и без нее лечение от рака никто не начнет. Даже пункция (Подвид биопсии, когда берут взвесь клеток, а не кусочек ткани. — Прим. ред.) не является основанием для лечения.

Решение о том, проводить биопсию или нет, принимают согласно критериям BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System. Это шкала от нуля до шести, по которой рентгенолог ставит балл на основании маммографии, УЗИ или МРТ. BI-RADS 0 означает, что нужен дополнительный анализ, BI-RADS 2 — что опухоль доброкачественная, BI-RADS 4 — что есть подозрение на рак. С этим результатом пациентка приходит к онкологу или клиническому рентгенологу, и он принимает решение, делать биопсию или нет.

Рентгенолог может поставить BI-RADS 3. Это меньше 2% вероятности того, что есть рак молочной железы. Если BI-RADS больше, то нужно будет принять решение о биопсии, но образование совершенно не обязательно окажется раком. На биопсии рак уже нельзя перепутать с чем-то. Если это опухоль, это опухоль.

Если посмотреть на графики заболеваемости раком груди и смертности от него в России, видно, что заболеваемость растет, а смертность нет. Как это можно объяснить, по-вашему?

Это реально так. Проблема в том, что мы не можем понять достоверно: это потому, что мы делаем скрининг и лечим лучше, чем раньше, или только потому, что просто лечим лучше? Прерывать то или другое для того, чтобы выяснить причину, — неэтично, потому что от рака умирают.

Основной плюс маммографии не только в том, чтобы держать смертность под контролем. Маммография сильно влияет на объем лечения. Когда мы обнаруживаем опухоль на первой стадии, без симптомов, у нас есть возможность пролечить минимально: прооперировать и назначить профилактические таблетки. Когда этот же рак доходит до стадии клинических симптомов, мы уже не можем только этим обойтись. Тогда мы должны прооперировать еще подмышку, что увеличивает риски лимфатического отека, провести химиотерапию, которая снижает качество жизни, и так далее.

Может ли врач пропустить рак?

Конечно, это огромная проблема. В трети случаев рак может быть не найден при маммографии. Есть, во-первых, рентгенонегативные раки, которые на рентгене не видны. Именно поэтому очень важно сначала осмотреть пациента, а потом назначать исследования. А то может прийти 45-летняя женщина на маммографию, и ей напишут по результатам снимка: все ок. И она думает: ага, значит, эта шишечка — ничего страшного.

Да, бывает, что доктор ошибается, считает, что в анализах нет ничего страшного и не надо делать биопсию, или получает неинформативную биопсию и назначает какую-нибудь травку, просто чтобы пациента не оставлять без наблюдения. Хорошо, если пациент придет на следующее обследование пораньше.

А может врач, наоборот, перестраховаться там, где не надо?

У меня сейчас наблюдается пациентка. Что-то ее забеспокоило, закололо, и она пришла. Ей сделали маммографию, рентгенолог написал, что все нормально, а я вижу на снимке скопление кальцинатов (солей кальция) и тень в этом месте. То есть то ли он не видел, то ли он просто копипаст сделал, не понятно. И вот здесь начинаются минусы гипердиагностики.

Я говорю: «Вы знаете, тут что-то подозрительное, надо идти и делать не скрининговую маммографию, а прицельную, на которой сомнительное место фотографируют при увеличении». Естественно, пациентка волнуется. Она записывается на процедуру, ждет. По результатам снимка ей пишут BI-RADS 4, то есть нужно делать биопсию. Я тоже нервничаю, потому что недавно в том же самом месте писали, что все нормально, BI-RADS 2, а теперь когда я отправила эту пациентку досмотреть, пишут 4.

Потом мы идем на УЗИ, там ничего нет. Она записывается на МРТ — опять ожидание, ведь МРТ делают в определенный день цикла, а он у нее скачет. Она получает результат МРТ, там все нормально, но я прошу коллегу пересмотреть.

Мультимодальных диагностов молочной железы, которые владеют всеми методами диагностики, у нас в стране немного. Мне говорят: «Тут ничего нет, это нормальные кальцинаты, не подозрительные. Понятно, почему они тебя заинтересовали, но на прицельном снимке все ок». Я отвечаю: «Но рентгенологи BI-RADS 4 ставят, что они там видят-то?» Пациентка все это время была как на пороховой бочке.

Вот что происходит из-за гипердиагностики. Биопсию ей мы делать не стали. Но через полгода все нужно повторять, потому что я не могу отпустить ее на два года до следующего осмотра.

Это проблема интерпретации снимков?

Да, это проблема чтения снимков. Не знаю, может, я запустила эту волну и коллеги напугались, может, смотрел кто-то не совсем опытный. Проблема в том, что у нас нет метода диагностики до биопсии, который отвечает на вопрос: да-да, нет-нет.

В скандинавских странах одна из образцовых систем скрининга: там сидят два опытных рентгенолога и отсматривают снимки. Если их мнение совпадает, пациентке выдают диагноз. А если у них мнение не совпадает, то с ними проводят работу над ошибками. А у нас на скрининге, наоборот, сидят люди, которые вчера выпустились, потому что опытным интереснее где-нибудь еще.

Маммограмму еще нужно качественно отснять. Даже с прицельной маммограммой можно ошибиться. Но, каким бы ни было качество снимка, если человек не умеет интерпретировать, у него недостаточно опыта или он перестраховывается — от ошибок не уйти.

Еще надо понимать, что у одного доктора может быть этих маммограмм тридцать штук за день. Это же нереально. Человек может принять до семи, максимум девяти взвешенных решений, если он себя круто прокачал. А у нас люди продолжают сидеть, принимать по тридцать человек и отсматривать по тридцать снимков.

Какие еще есть минусы у гипердиагностики помимо лишних обследований и волнений?

Человек может проходить ненужную биопсию, ведь кто-то сделал бы биопсию в случае с моей пациенткой, о котором я рассказывала выше. Рентгенолог же поставил BI-RADS 4. Каждый рентгенолог может ошибиться, не только неграмотный или тот, который перестраховался.

Бывают более неоднозначные случаи. У меня была пациентка из государственной поликлиники, которая пришла с заключением BI-RADS 4 с обеих сторон груди. Я смотрю ее на УЗИ — там ничего. Смотрю маммограмму — ну да, есть скопление кальцинатов, но даже я вижу, что ничего страшного, хотя я не рентгенолог.

Ей вполне могли сделать биопсию, лечить бы не лечили, но понервничать заставили. Гипердиагностика неприятна именно из-за ненужных процедур, ненужных биопсий и больших переживаний по этому поводу.

Еще есть проблема в том, что в некоторых клиниках просто так назначают обследования. До «Чайки» я работала в клинике, где после каждого пациента меня вызывали на ковер и спрашивали: «Почему вы не назначили пациентке анализ крови, мочи, кала, где УЗИ?» Я говорю: «Без симптомов УЗИ делать не надо». А они ссылаются на рекомендации акушеров-гинекологов, на внутренние протоколы, которых никто никогда не видел. Онкомаркеры — это вообще любимейшая тема. «Почему вы ей не назначили онкомаркеры?» — говорят. Потому что их никому не надо назначать.

Так что я представляю себе этот кошмар, с которым пациентки могут встретиться. Поэтому лучше идти в клинику и к врачу, которому доверяешь

Источник

Диагностика

Мне поставили диагноз РМЖ. Я умру?

Нет, рак молочной железы можно вылечить!

Современные методы позволяют добиться отличных результатов даже в тех случаях, которые еще 10 лет назад считались неизлечимыми. Эффективность терапии зависит от стадии заболевания, вида рака (биологического подтипа опухоли), общего состояния здоровья пациентки. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

Конечно, такой диагноз выбивает из привычной жизни. Но обращение в специализированное медицинское учреждение, соблюдение плана обследования и лечение — самое важное с момента возникновения подозрения на онкологическое заболевание. Ни в коем случае не обращайтесь к знахарям или народным целителям. Не теряйте времени зря! Только комплексное лечение, включающее операцию, курсы химио- (лекарственной) и/или лучевой терапии, может гарантировать успех.

Мне поставили диагноз РМЖ. Это может быть ошибкой?

Вероятность ошибки существует.

Это может зависеть от того, какие проведены исследования и на основании чего выставлен диагноз. Окончательно диагноз рака молочной железы ставят на основании цитологического и гистологического исследования ткани опухоли в патоморфологической лаборатории специализированного медицинского учреждения. Выявление опухолевых образований при маммографии или УЗИ молочной железы требует обязательного дополнительного обследования.

Но ошибка все-таки возможна. Стекла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, да и патоморфолог может ошибиться.

Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту.

Любые решения, связанные со здоровьем, нужно принимать только после того, как вы узнаете все возможное о своем диагнозе, прогнозах и доступных методах лечения.

Как убедиться в правильности диагноза?

Диагноз «рак молочной железы» устанавливают после проведения комплексного обследования.

На первом этапе оно может включать маммографию, УЗИ молочной железы и лимфоузлов, дополнительно может быть назначена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. В зависимости от результатов проводят биопсию опухоли и (или) лимфоузлов. При этой процедуре забирают образец ткани опухоли для дальнейшего гистологического и при необходимости иммуногистохимического исследования, а полученный из лимфоузла материал — для цитологического исследования. Эти исследования должны выявить наличие раковых клеток и установить их вид (биологический подтип), и именно эти результаты позволяют поставить точный диагноз.

Как проводят диагностику?

При выявлении уплотнения или образования в груди при самообследовании или на врачебном осмотре обязательно проводят маммографию, УЗИ молочных желез.

В некоторых случаях, возможно, сразу направят на МРТ молочных желез.

При проведении УЗИ и МРТ проверяют лимфатические узлы (подмышечные, под- и надключичные). Если результаты подтверждают наличие опухоли или обнаружены изменения в лимфатических узлах, врач проведет биопсию опухоли и лимфоузлов, чтобы точно поставить диагноз.

Биопсия — это процедура забора ткани из опухоли или из лимфоузла для дальнейшего исследования. Из опухоли материал берут с помощью специальной иглы, которая позволяет взять фрагмент ткани или жидкости для исследования.

На гистологическом исследовании ткани опухоли будут изучать под микроскопом, чтобы выяснить, злокачественная она или нет. Если подозрение подтвердится, потребуется сделать иммуногистохимическое исследование, чтобы узнать конкретный подвид опухоли.

Что такое уточняющая диагностика после постановки диагноза?

Если диагноз подтвердится, могут потребоваться дополнительные лабораторные анализы, а в некоторых случаях — рентгенологические или радиоизотопные исследования, чтобы оценить распространенность опухолевого процесса и выбрать оптимальную тактику лечения.

Это могут быть анализы крови, включая биохимию, КТ грудной или брюшной полости, сцинтиграфию костей. Один из самых современных методов — ПЭТ-КТ.

В некоторых случаях нужно провести генетический анализ, чтобы выявить наличие мутации генов ДНК BRCA.

Таким образом, для получения точного диагноза и подбора индивидуальной программы лечения необходимо не только выявить опухоль и оценить ее размеры, но и установить вид раковых клеток, определить их гистохимические характеристики, выяснить, вовлечены ли в процесс региональные лимфоузлы и есть ли отдаленные метастазы.

Каковы симптомы рака?

Прежде всего надо подчеркнуть, что на самых ранних стадиях симптомов скорее всего вообще нет.

А именно на ранних стадиях наиболее высоки шансы на полное излечение и удается удалить опухоль, сохранив молочную железу.

Именно поэтому женщинам после 50 лет рекомендуют проводить маммографию регулярно, а более молодым, но имеющим повышенный риск развития опухоли, — УЗИ или МРТ молочной железы.

К врачу надо идти и при изменении формы молочной железы, появлении непривычного дискомфорта или болезненности, локальном шелушении или воспалении кожи, изменении формы соска (втяжение вглубь железы или, наоборот, припухлость или увеличение в размере), изменении кожи над железой (если появилась бугристость, изменились цвет, толщина, температура кожного покрова), необычных выделениях из соска и безболезненном увеличении подмышечных лимфоузлов.

В запущенных случаях могут проявляться общие симптомы злокачественного новообразования — выраженная слабость, бледность, боли в костях, потеря веса.

Я живу в регионе, надо ли мне ехать на лечение в Москву?

Необходимости ехать обязательно в Москву нет. Но к выбору центра, в котором проходить все обследования, а затем и лечиться, стоит подойти очень серьезно.

Нужно узнать именно про специализированное медицинское учреждение онкологического профиля: какие исследования они проводят, делают ли иммуногистохимические исследования, какие оперативные методики, какие программы лучевой терапии выполняют.

Сейчас во многих городах есть очень квалифицированные врачи и учреждения оснащенные по последнему слову медицины. Узнайте, что делают в вашем городе или в соседнем. Ищите медицинский центр, в котором есть не только квалифицированные специалисты (химиотерапевты, хирурги, лучевые терапевты), но и все необходимое оборудование.

Посмотрите информацию в интернете, поговорите с врачами. Возможно, все необходимое есть по соседству, и вы легко сможете получить второе мнение, проверить стекла или сделать дополнительное исследование.

Слышала о высоком проценте ошибки при цитологии и гистологии, иммуногистохимии. Это правда?

Получение точного результата при исследовании биопсийного материала чрезвычайно важно.

Без гистологического подтверждения не ставят диагноз злокачественного новообразования (его только предполагают), а без проведения иммуногистохимического анализа нельзя судить о типе опухолии соответственно правильно определить тактику лечения. Это сложные методики и выполняются они в специализированных лабораториях.

В небольших населенных пунктах их могут просто не проводить. Следовательно, материал будут пересылать в другие учреждения.

И, к сожалению, ошибки при выполнении этих исследований случаются. Стекла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, да и патоморфолог может ошибиться. Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, нужно постараться найти специализированный онкологический медицинский центр, имеющий патоморфологическую лабораторию. Если есть возможность, важно показать гистологические блоки второму специалисту.

Как понять, что лаборатории и клинике можно доверять?

Вызывающая доверие клиника будет выполнять различные типы операций (в том числе сохраняющие молочную железу) и будет иметь не только квалифицированных специалистов (химиотерапевтов, хирургов, лучевых терапевтов), но и все необходимое оборудование, специализированное отделение лучевой терапии с современными аппаратами для дистанционной радиотерапии.

Это позволит свести возможность ошибки к минимуму. Да и лечение в таком центре будет соответствовать современным стандартам. Конечно, лучше выбрать тот, который расположен максимально близко к месту жительства. Туда можно и переслать стекла, если исследование уже было проведено, чтобы свести возможность ошибки к минимуму. Стекла нужно обязательно сохранять. Но и затягивать с началом лечения из-за чрезмерного контроля над результатами исследований тоже не нужно.

Время, затраченное на перепроверку, может обойтись очень дорого: лечение не следует откладывать.

Какие виды обследования бесплатны, а какие не входят в ОМС?

Граждане РФ должны получать лечение онкологических заболеваний бесплатно, так как оно входит в программу обязательного медицинского страхования.

Большинство исследований также должно быть проведено бесплатно: УЗИ, маммография, МРТ, КТ, анализы крови и биопсия с последующим исследованием полученного материала (включая иммуногистохимические). ПЭТ-КТ и генетическое обследование на мутацию BRСA входят в эту программу.

Если время ожидания высокотехнологичных исследований достаточно велико и у вас есть возможность, можно получить эти услуги и платно, однако выбирать место, где вы сделаете это за деньги и почти без очереди, также надо очень внимательно.

Это должно быть специализированное учреждение, в котором есть отделения по лечению и диагностике злокачественных новообразований.

Мне поставили диагноз РМЖ. Я умру?
Мне поставили диагноз РМЖ. Это может быть ошибкой?
Как убедиться в правильности диагноза?
Как проводят диагностику?
Что такое уточняющая диагностика после постановки диагноза?
Каковы симптомы рака?
Я живу в регионе, надо ли мне ехать на лечение в Москву?
Слышала о высоком проценте ошибки при цитологии и гистологии, иммуногистохимии. Это правда?
Как понять, что лаборатории и клинике можно доверять?
Какие виды обследования бесплатны, а какие не входят в ОМС?

Источник

Post author avatar

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.

Золотой стандарт для определения HER2 не установлен. Согласно ASCO/CAPs примерно 20% тестов HER2 могут быть неточными. К ним относятся преаналитические, аналитические и постаналитические переменные.

Причины неточностей анализа статуса HER2/neu

К таким преаналитическим переменным, которые влияют на производительность ИГХ или FISH относятся:

время, необходимое для фиксации образца ткани;
продолжительность его нахождения в растворе фиксатора;
последующая обработка.

Такие переменные считаются менее значимыми при использовании методов гибридизации ISH, основанных на амплификации генов, и более значимыми для ИГХ, поскольку ДНК более стабильна, чем белок.

Время до фиксации, то есть время между биопсией или резекцией и помещением образца в фиксатор, должно быть как можно короче. Длительность фиксации оказывает большое влияние на результаты и является основным источником изменчивости. Для ИГХ предложен минимальный период фиксации 6-8 ч, руководящие принципы ASCO/CAP рекомендуют, чтобы фиксация не превышала 48 ч.

ИГХ обнаруживает сверхэкспрессию HER2 на уровне белка и зависит от условий проведения процедур тестирования. К ним относятся в дополнение к трем вышеперечисленным: денатурация, нагревание, извлечение антигена, используемая процедура окрашивания и интерпретация окрашивания. Несмотря на то, что существуют методы извлечения антигена, они могут привести к ложноположительным результатам иммуногистохимии.

Для определенного анализа нужно выбирать свой способ фиксации тканей.

Некоторые фиксаторы, химические вещества или тепло, могут помешать анализу FISH. Однако всегда применяется внутренний контроль для того, чтобы отличить отрицательный результат от неинформативного.

А например, иммуногистохимия способна ошибочно классифицировать опухоли на основе фиксированных формалином и внедренных в парафин образцов. А если использовать замороженный образец ткани того же пациента, то можно получить более точный результат. Фиксация формалином и парафиновое встраивание приводят к появлению множества артефактов, которые сбивают результаты анализа с толку. Очень трудно понять, получается действительно достоверный результат или ошибочный. Так утверждают многие специалисты. Результаты теста ИГХ наиболее надежны для свежих или замороженных образцов тканей. ИГХ является ненадежным способом тестирования тканей, которые сохраняются в воске или других химических веществах.

Иммуногистохимическое исследование при раке молочной железы

Тестирование FISH является предпочтительным способом оценки сохраненных образцов тканей.

Аналитические факторы – аппаратура и квалификация специалиста также играют роль, и оказывают влияние на достоверность анализа HER2. Чтобы избежать ошибок, необходима регулярная калибровка микроскопов, использование стандартизированных лабораторных процедур, постоянное профессиональное развитие и специализированные программы обучения персонала.
Постаналитические факторы связаны с интерпретацией результатов анализа, анализом изображений, отчетностью и постоянным обеспечением качества. Интерпретация ИГХ обычно выполняется вручную, включается субъективный фактор и результаты могут варьироваться в зависимости от опыта и бдительности наблюдателя. Например, при анализе ИГХ можно опросить двух патологоанатомов, смотрящих на один и тот же слайд, и один может назвать это 2+ положительное окрашивание, а другой может назвать это 3+ положительное окрашивание.

Оценка с помощью FISH и более новых методов тестирования HER2 CISH, SISH или DDISH, автоматизирована, поэтому является более объективным и количественным, чем с помощью иммуногистохимии. Например, интерпретация теста Fish HER2 – это гораздо более объективный процесс. С помощью анализа FISH патологоанатом подсчитывает фактические копии генов HER2, которые появляются в виде красного “сигнала” в окрашенном в синий цвет ядре раковой клетки, видимом через микроскоп.

Выделяют еще три основных фактора, которые могут привести к неправильному результату:

Второй анализ на новом срезе фиксированной формалином, залитой парафином ткани, которая поступает из другой части опухоли, может дать другой результат. Хотя такие опухоли встречаются нечасто, но они могут быть HER2-положительными в одних местах и HER2-отрицательными в других.
Иногда вся хромосома, на которой расположен ген HER2 (наряду с тысячами других генов), амплифицируется в опухолевой ткани. Это называется полисомией хромосомы 17, и ее можно неверно истолковать как амплификацию гена HER2.
Техническая ошибка в анализе ИГХ (например, если дозатор, который выпускает каплю окрашивающего реагента на предметное стекло, не открывается) может быть обнаружена только путем включения контрольного образца ткани, а он, как известно, набирает 3+ на том же предметном стекле, что и тестируемая ткань. Если такой контрольный образец не используется, отсутствие окрашивания может быть неверно истолковано как отрицательный результат теста. Анализы FISH, в отличие от ИГХ, имеют встроенный контроль для предотвращения ложных отрицательных результатов.

Независимо от того, какой выбран метод определения HER2/neu статуса (иммуногистохимический или с помощью гибридизации FISH, CISH, SISH или DDISH), необходимо, чтобы он был проведен с соблюдением всех требований. Если получен двусмысленный результат, требуется проведение повторного анализа другим методом. Только так можно получить достоверные сведения о статусе HER2. И только таким образом определить возможность проведения таргетной терапии, которая значительно повышает выживаемость пациентов с раком молочной железы.

Продолжение статьи

Часть 1. Статус HER2 при диагностике опухолей молочных желез. Характеристика. Часть 1.
Часть 2. Статус HER2 при диагностике опухолей молочных желез. Иммуногистохимическое тестирование. Тесты ISH.
Часть 3. Ошибки при определении статуса HER2.

Источник

Рак молочной железы