Ошибки при диагнозе замершая беременность

Замершая беременность. Ошибка УЗИ

Клиника Московский ДокторКлиника в ЧертановоКлиника в Бутово

Ультразвуковое исследование (далее УЗИ) внутренних органов – пожалуй наиболее распространенный скрининговый метод диагностики, применяемый в современной медицине вообще и, в частности, в акушерстве и гинекологии.
Однако, УЗИ проводится людьми и по этой причине ошибки УЗИ неизбежны. Ошибки УЗИ делятся на объективные (особенности самого метода диагностики, ограниченные возможности аппаратуры, особенности биологического процесса, несовершенство медицинских знаний, чрезвычайное разнообразие вариантов проявления патологии) и субъективные (особенности личности врача, недостаточная подготовка, ошибки прочтения УЗИ изображения и т. д.).

         При проведении УЗИ в раннем сроке беременности отдельно необходимо выделить неточно установленный срок  самой беременнсти, несвоевременно проведенное первое УЗИ.

ОН-ЛАЙН запись на УЗИ — здесь

В акушерстве  стоит рассмотреть следующие группы ошибок УЗИ.

         Ошибки в определении беременности.

         Иногда приходится сталкиваться с фактом, что врачи на УЗИ не заметили беременность. Чаще всего это происходит потому, что женщина приходит на свое первое УЗИ слишком рано. Чтобы это не случилось, нужно следует четко знать, что плод хорошо виден  при УЗИ в 5 недель беременности, т. е. через 7 дней задержки. Однако если  овуляции произошла несвоевременно зачатия может произойти не в середине цикла, а позже. Определить это фактически невозможно, и  у некоторых женщин плод будет видно на УЗИ позднее, не через  7 дней задержки, а через две недели. При этом гинеколог женской консультации по менструации поставит срок 5 недель.

         Ошибки при определении срока беременности по УЗИ.

         Оптимальным сроком проведения первого УЗИ является срок 10-11 недель. В этом сроке беременность определяется с точностью до дня, и при повторных УЗИ врач легко замечает изменения в развитии плода. По мере увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребенка, и это может приводить к ошибке определения срока беременности. Особенно важно не пропустите первое УЗИ при беременности которую  женщина хочет сохранить.

         Пол ребенка по УЗИ.

         Ошибочное определение пола ребенка на УЗИ может произойти из-за  поздней попытки определения пола, когда ребенок уже слишком большой, половые органы сложно вывести на экран монитора, между ножками плода оказалась петли пуповины или ручка ребенка. Чаще ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребенка это УЗИ в сроке 17-20 недель. Хотя так ли принципиально кто родиться — мальчик или девочка?)))

         Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности.

         Эти ошибки наиболее важны и опасны, могут привести к самым серьезным последствиям. Замершая беременность это беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое бывает в первом триместре. У женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна из-за разночтений в определении срока наступления беременности. Срок  2 дня в ту или иную сторону может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко плода или нет. По отсутствию сердцебиений в сроке 5 недель врач может установить замершую беременность. Погибший плод необходимо удалить, однако о выскабливании сразу же вопрос никогда не ставится. Беременной следует порекомендовать повторить исследование через 5-7 дней — вдруг проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребенка.

         Ошибка в диагностике внематочной беременности чаще всего происходят на самых ранних сроках, когда врач УЗИ видит в матке так называемое «ложное плодное яйцо». Такая похожая на обычную беременность УЗИ-картина, обусловленна изменениями эндометрия матки из-за наступившей беременности. Для избегания разрыва маточной трубы женщине следует быть очень внимательной к своему  самочувствию. Лучше лишний раз  прийти на прием к врачу и на УЗИ, чем рисковать жизнью и здоровьем.

         Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология.

         Ошибки при УЗИ плода, пропуск врожденных  пороков развития, гибель плода, варианты неправильного предлежания, варианты предлежания плаценты, другие патологии беременности приводят к осложнениям во время родов, рождению больного ребенка. Чаще всего причина кроется в качестве оборудования или в неопытности врача.

         Во избежание ошибок при УЗИ в акушерстве принято делать повторные  исследования, чтобы удостовериться в правильном  течении физиологической беременности или определить динамику при развитии патологических процессов. Безопасность УЗИ при беременности для  матери и плода делает УЗИ очень важным диагностическим этапом.  Ежедневно и ежегодно это исследование сохраняет жизнь и здоровье сотен тысяч детей и их мам.

Замершая беременность на результатах УЗИ

Сегодня под термином «замершая беременность» специалисты могут подразумевать два состояния:

1. Гибель эмбриона (плода) – зародившийся эмбрион, начавший своё развитие, по различным причинам его прекращает, то есть гибнет.
2. Анэмбриония – в матке есть закрепившееся плодное яйцо, но в нём нет эмбриона (изначально он не зародился). Также под данный термин подходит замирание роста эмбриона в плодном яйце через максимум 5 недель после его зарождения.

Возможна ли ошибка УЗИ?

Услышав диагноз «замершая беременность», женщина может подумать, что это ошибка УЗИ. Действительно, такое может случиться. Правильность диагноза всегда зависит и от функциональных возможностей УЗ-аппарата, и от квалификации врача-диагноста. Чаще всего в таких случаях женщины проходят повторное УЗИ у другого специалиста, чтобы убедиться в печальном диагнозе.

Причины замирания плода

После определения замершей беременности по УЗИ требуется разобраться в причинах её возникновения. Выделяют несколько факторов, способствующих замиранию развития плода:

• Изначальное зарождение эмбриона с генетическими либо хромосомными аномалиями.
• Нарушение функции репродуктивной системы женщины.
• Патология эндометрия (слизистого слоя в полости матки).

Замирание беременности возможно и в случаях, когда беременная женщина ранее делала аборт (тем более несколько абортов) либо у неё случались выкидыши. Также возраст будущей мамы (после 35 лет) может негативно повлиять на развитие плода.


Существует и ряд факторов риска замирания развития плода:

• Курение матери, наличие у неё алко/наркозависимости.
• Хронические заболевания внутренних органов у беременной женщины (почек, печени и т. д.).
• Сахарный диабет (некомпенсированного типа).
• Дефицит веса матери.
• Постоянные стрессы.

Какие признаки замершей беременности?

Замершая беременность даёт о себе знать. Беременным женщинам нужно прислушиваться к своему организму и при первых признаках замирания плода обращаться к лечащему врачу.

Первый триместр

К признакам замирания беременности на ранних сроках относят:

• Отсутствие признаков начавшегося токсикоза (прекращается тошнота, рвота и т. д.).
• Появление постоянного ощущения слабости, усталости.
• Головокружение.
• Лихорадку.
• Уменьшение размеров молочных желёз.

Если женщина вовремя не поняла, что её беременность перестала развиваться, отложила надолго визит к своему врачу, то через некоторое время после гибели плода она почувствует боли в нижней части живота. Также может появиться кровотечение.


Существуют определённые правила, как определить по УЗИ замершую беременность. Если на ранних сроках проводить плановое ультразвуковое обследование, при замирании беременности оно не визуализирует плод. Также о гибели плода будут свидетельствовать малые объёмы матки, не соответствующие предполагаемому сроку гестации. Плодное яйцо может иметь деформацию, его контуры будут нечетко визуализироваться, структура будет неоднородной.

Второй триместр

На более поздних сроках, в частности во втором триместре, беременная женщина уже может чувствовать шевеления своего будущего ребёнка. Соответственно, первым признаком его внутриутробной гибели станет отсутствие привычных ранее движений плода. Также женщину станут беспокоить боли в области матки и обильные кровотечения.


Чтобы поставить точный диагноз замершая беременность, УЗИ сделать необходимо, так как перечисленные выше признаки сопровождают и много других патологических процессов при вынашивании плода.

Последствия замершей беременности

Если выявилась замершая беременность (ошибка УЗИ не подтвердилась), то её последствия, а также последствия чистки полости матки могут быть следующими:

• Повреждения эндометрия.
• Эрозия шейки матки.
• Инфицирование шейки матки.
• Образование полипов в цервикальном канале либо в полости матки.

Подобные состояния могут затруднить или сделать невозможной следующую беременность (то есть спровоцировать бесплодие). Чтобы этого не произошло, необходимо обращаться к квалифицированным специалистам в области гинекологии. Если есть возможность избежать чистки (выскабливания) матки, а выполнить процедуру вакуумной аспирации, то нужно это сделать. Очистка полости матки вакуумным отсосом не такая травматичная и не требует долгого восстановления организма для следующего зачатия.

Когда можно снова забеременеть?

Ошибки УЗИ при беременности

Основные причины ошибок УЗИ при беременности:

• Низкое качество, устаревшая аппаратура
• Неопытность врача
• Путаница со сроками у самой беременной, несвоевременное первое УЗИ

Ошибки в определении беременности

Иногда женщины оказываются перед фактом, что врачи УЗИ не заметили беременность. Как такое случается? Чаще всего причина в том, что женщина приходит на своё первое УЗИ слишком рано. Фактический срок, когда можно определить беременность, это 2-3 недели беременности. Однако покажет ли УЗИ беременность, зависит ещё от такого фактора, как своевременность овуляции и дата зачатия. В большинстве случаев это определить фактически не возможно, а значит, у части женщин эмбрион будет виден на УЗИ позднее, даже не через неделю от задержки, а через две. Чаще всего эмбрион (а также его сердцебиение) определяется на 5-6 неделе беременности.

Ошибки при определении срока беременности

Точность срока беременности по УЗИ тем выше, чем раньше женщина пришла на своё первое УЗИ. Оптимально проведение первого УЗИ на сроке 11-13 недель, тогда срок беременности определяется с точностью до дня, и далее при повторных УЗИ врач легко замечает отклонения в развитии плода. С увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребёнка, и это может стать причиной ошибки определения срока беременности. Не пропустите своё первое УЗИ, это позволит не только точно поставить срок беременности, но и своевременно выявить отклонения в развитии ребёнка, если такие есть.

Ошибки в определении пола ребёнка

Если при проведении УЗИ произошла ошибка с полом ребёнка, причина может быть в поздней попытке определения пола, когда малыш уже слишком большой и половые органы практически невозможно вывести на экран монитора, когда между ножками плода оказалась петля пуповины или ручка ребёнка. Чаще всего ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребёнка – это второе УЗИ, которое проводят на сроке 18-22 недели.

Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности

К самым неприятным по последствиям ошибкам относятся не замеченная внематочная беременность или напротив, замершая. Замершей беременностью считается такая беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое случается в первом триместре. Если у женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна. Причиной ошибки может стать то, что срок плюс/минус 2 дня может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко малыша или нет. Если сердцебиения нет и срок 5 недель, врач может поставить замершую беременность. Однако обычно о выскабливании сразу вопрос не ставится, беременной рекомендуют повторить исследование через неделю, в надежде на то, что всё же проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребёнка. Большое диагностическое значение в этом случае играет лабораторное определение в крови уровня ХГЧ, но в этом случае анализ необходимо сдать не менее 2-х раз с промежутком как минимум в 2-3 дня между ними. Дело в том, что в малом сроке (до 6-7 недель), при нормально протекающей беременности, ХГЧ удваивается в геометрической прогрессии, каждые 2-3 дня. При внематочной беременности рост ХГЧ тоже отмечается, но уже медленнее, без такой геометрической прогрессии, что заставляет врача заподозрить какое-то неблагополучие. Если имеет место замершая беременность, то уровень ХГЧ снижается. Ошибка в диагностике внематочной беременности бывает на самых ранних сроках, когда врач видит в матке так называемое ложное плодное яйцо. В этом случае УЗИ картина напоминает обычную беременность, которая сопровождается изменениями эндометрия матки в связи с беременностью. Такая ошибка может стоить очень дорого, женщина, да и сами врачи, уверены, что ребёнок развивается в матке до того момента, пока не произойдет катастрофа,- разрыв маточной трубы.

Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология

Ошибки при УЗИ плода, когда не замечают врождённый порок развития, или гибель плода, или варианты неправильного предлежания, или предлежание плаценты, другие патологии беременности, обходятся матери и её ребёнку очень дорого. Осложнения в родах, рождение больного ребёнка, это возможные варианты развития событий. Причина в низком качестве оборудования или в неопытности врача. В целом, достоверность УЗИ при беременности очень высокая, но это исследование является субъективным, то есть, один врач может увидеть одно, а другой другое. Кроме того точность УЗИ определяется разрешающей способностью ультразвукового аппарата. В любом случае сейчас без УЗИ не обойтись, каждый год это исследование сохраняет жизнь и здоровье тысяч новорождённых и их мам.

Неразвивающаяся (замершая) беременность — внутриутробная остановка развитии эмбриона/плода на сроках до 22 недель. Распространенность замершей беременности составляет около 2% при одноплодной беременности и около 4% при многоплодной.

Причины появления неразвивающейся беременности

В качестве основных причин замершей беременности выделяют следующие:

• пороки развития половых органов беременной и их травмы: травма шейки матки, миома матки, внутриматочные спайки, врожденные аномалии матки;
• хромосомные и генетические мутации эмбриона (главные причины замершей беременности, выявляемые в 80% случаев);
• патологии эндометрия (внутренней слизистой оболочки полости матки), при которых нормальное протекание беременности невозможно;
• патологии системы свертывания крови: наследственная тромбофилия и антифосфолипидный синдром у беременной могут стать причиной сбоя процесса имплантации плодного яйца, повреждения маточно-плацентарных сосудов или нарушения функций плаценты.

Предполагается, что отсутствие самопроизвольного выкидыша при замершей беременности (задержка погибшего плодного яйца в полости матки) может быть следствием совокупности трех процессов: нежизнеспособности плода, нарушения сократительной способности миометрия (мышечной оболочки матки), нарушений свертывающей системы крови.

Факторы риска развития замершей беременности:

1. Возраст беременной более 40 лет.
2. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и некоторые иные инфекционные заболевания беременной. К наиболее опасным для плода инфекциям относят краснуху, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, хламидиоз, гонорею.
3. Прием лекарственных препаратов, таких как цитостатики, антимикотики, нестероидные противовоспалительные средства, ретиноиды, антидепрессанты.
4. Избыточная масса тела или ожирение у беременной.
5. Репродуктивные потери (предшествующие аборты, выкидыши, замершие беременности) в анамнезе независимо от возраста беременной.
6. Употребление беременной алкоголя, кофе (более 4 чашек кофе в день), курение, а также наркотическая зависимость.
7. Проживание в местности с плохой экологией.
8. Отравление тяжелыми металлами и фталатами.
9. Хронические стрессы.
10. Эндокринные заболевания беременной (синдром поликистоза яичников, заболевания щитовидной железы, некомпенсированный сахарный диабет).
11. По невыясненным до сих пор причинам замершая беременность – не редкость у женщин, беременность которых наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (в этом случае плод обычно гибнет до 12-й недели).

Классификация заболевания

По данным УЗИ малого таза — основного метода диагностики замершей беременности — выделяют два типа патологии:

• анэмбриония — отсутствие эмбриона в плодном яйце;
• гибель эмбриона (несостоявшийся выкидыш) — остановка развития плода при его изначально нормальном формировании.

Эмбрион в плодном яйце может отсутствовать в двух случаях: когда он изначально не был сформирован или перестал развиваться на пятой неделе беременности или раньше.

Если по результатам УЗИ эмбрион в плодном яйце обнаружить не удалось, помимо замершей беременности следует предполагать более ранний срок беременности.

Симптомы неразвивающейся беременности

Бывают случаи, когда неразвивающаяся беременность никак не проявляется клинически, и о патологии женщина узнает лишь во время планового УЗИ. Однако, как правило, замершая беременность все-таки имеет определенный симптомокомплекс, варианты которого зависят от срока, на котором произошла гибель плода.

При неразвивающейся беременности первого триместра у беременной могут прекратиться признаки токсикоза, если таковые были ранее. Появляется дискомфорт внизу живота, и наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей. Если женщина не придает этому значения, то через несколько недель у нее повышается температура, появляются слабость, озноб, головокружение.

Во 2-ом триместре шевеление плода или прекращается, или не начинается вовсе, исчезает болезненность молочных желез, грудь становится мягкой. Через некоторое время женщина ощущает тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

На более поздних сроках беременности может произойти самопроизвольный выкидыш.

Диагностика неразвивающейся беременности

Косвенными признаками неразвивающейся беременности на ранних сроках можно считать болезненность внизу живота и мажущие кровяные выделения.

Первоначально врач проводит гинекологический осмотр с целью определения размеров матки – если они не совпадают со сроком предполагаемой беременности, то есть риск замершего развития плода.

Для уточнения диагноза гинеколог назначает дополнительные исследования:

• анализ крови на содержание ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). При замирании беременности его уровень снижается и не соответствует показателям, которые свойственны для данного срока эмбриогенеза;

К каким врачам обращаться

Диагностикой и лечением неразвивающейся беременности занимается

врач–гинеколог

.

Лечение неразвивающейся беременности

При ведении пациенток с беременностью неопределенной жизнеспособности используют выжидательную тактику. При сомнительных данных УЗИ и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое наблюдение за состоянием пациентки с помощью УЗИ.

Если замершая беременность подтвердилась, то показано медикаментозное завершение беременности — использование лекарственных средств для изгнания содержимого полости матки. Такой метод является альтернативой хирургическому лечению замершей беременности. К его преимуществам относят:

• отсутствие травмирования органов репродуктивной системы, заметно снижающее риск развития бесплодия;
• отсутствие гормонального стресса;
• низкая опасность инфицирования;
• безболезненность выполнения;
• отсутствие необходимости пребывания в стационаре.

Однако и у медикаментозного изгнания содержимого полости матки есть свои недостатки:

• отторжение плодного яйца может быть не полным, что потребует в дальнейшем оперативного вмешательства для проведения тотальной чистки;
• риск обильных кровотечений;
• болевой синдром внизу живота;
• аллергия на применяемые препараты.

Хирургическое лечение неразвивающейся беременности позволяет быстро эвакуировать плодное яйцо, что особенно актуально при наличии воспалительного процесса.

Этот метод применяют при наличии у пациентки тяжелой анемии, продолжающегося кровотечения, расстройства гемодинамики и др.

Аспирационный (вакуумный) кюретаж – удаление содержимого полости матки с помощью вакуумного отсоса – имеет преимущества перед инструментальным выскабливанием за счет своей меньшей травматичности.

На поздних сроках применяют искусственную стимуляцию родовой деятельности, кесарево сечение.

После хирургического лечения пациенткам требуется антибактериальная терапия. Для восстановления функции эндометрия, чтобы пациентка в последующем смогла выносить ребенка, используется гормональная и иммунотерапия.

В качестве симптоматического лечения замершей беременности назначают спазмолитики и препараты, способствующие скорейшему сокращению матки.

Параллельно с медикаментозной терапией важно обеспечить женщине психологическую поддержку.

Осложнения

Замершая беременность без своевременного лечения может вызвать развитие воспалительных заболеваний матки и маточное кровотечение. Кроме того, есть риск мумификации плода – такое явление встречается при многоплодной беременности, когда один плод развивается нормально, а другой погибает, превращаясь в «мумию».

Профилактика неразвивающейся беременности

Специфических методов профилактики, к сожалению, не существует, но снизить риск замершей беременности можно. Для этого необходимо планировать беременность, что подразумевает выявление заболеваний, способных повлиять на ее течение. Крайне важна профилактика инфекций (при необходимости перед беременностью можно сделать прививки от наиболее опасных для плода заболеваний).

Планировать следующее зачатие после замершей беременности разрешается не ранее, чем через полгода. При этом желательно установить возможные причины гибели плода, чтобы в последующем исключить их влияние на организм женщины.

При наступлении беременности необходимо следить за правильностью питания; носить одежду, которая не стягивает низ живота; избегать стрессовых ситуаций и тяжелых физических нагрузок; ежедневно гулять на свежем воздухе. Нормализовать вес тела и отказаться от вредных привычек рекомендуется еще на этапе планирования беременности.

Источники:

1. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2021. — 72 с.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.