Ошибки при лечении молочницы

Список сокращений: КК — кандидоз кожи, СО — слизистые оболочки, ККС — кандидоз крупных складок, КБП — кандидозный баланопостит, ТКС — топические кортикостероиды

Актуальность проблемы

Кандидоз кожи (КК) и слизистых оболочек (СО) — микоз, наиболее распространенный среди населения. Заболевание вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida spp. О частоте регистрации КК и/или СО в структуре поверхностных микозов кожи свидетельствуют данные многоцентрового исследования, проведенного в РФ в 2012–2013 гг. под патронажем фармацевтической фирмы EGIS (Венгрия). В нем участвовало 50 регионов РФ, 97 лечебно-профилактических учреждений различного профиля, 174 врача. КК (B37) зарегистрирован у 1127 (22,4%) больных. В его структуре доля кандидозного баланопостита (КБП) составила 47,7%, кандидоза крупных складок — 12%. При локализации процесса в области крупных складок, на котором, как правило, больные акцентировали внимание врача, при тщательном осмотре в 53,5% случаев выявлены клинические проявления КК на других локализациях. У мужчин лидировал КБП (87,5%) [1, 2].

Различные аспекты проблемы КК и СО, представленные нами в публикациях в 2004–2017 гг., содержат анализ многочисленных источников литературы с детальной библиографией [1—12]. Вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, методов диагностики и лечения КК и СО подробно отражены в монографии профессоров А.Ю. Сергеева и Ю.С. Сергеева [12], кандидоза органов пищеварения — в работах О.К. Хмельницкого, М.А. Шевякова [13—15], урогенитального тракта — в публикациях В.Н. Прилепской и соавт. [16], А.К. Мирзабалаевой и соавт. [17], Е.К. Кузнецовой [18], В.В. Муравьевой и соавт. [19], А.Б. Яковлева [20] и др., кандидоза крупных складок (ККС) — Т.В. Соколовой и соавт. [21]. Актуальность проблемы КК и/или СО, представленная ниже, базируется на систематизации данных литературы [1—22].

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. встречаются у больных в клинической врачебной практике значительно чаще, чем вместе взятые остальные грибы. Кандидоз относится к группе оппортунистических инфекций и является показателем иммунодефицита в организме. Частое применение в клинической практике антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов позволило считать кандидоз инфекционным осложнением медикаментозной терапии. Кандидоз является обязательным маркером ВИЧ/СПИДА, ятрогенных иммунодефицитов, вызванных химиотерапией онкологических заболеваний, и при трансплантации органов, а также значимым триггерным фактором, отягощающим течение многих дерматозов, особенно аллергического генеза.

Грибы рода Candida spp. широко распространены в природе. Во внешней среде их можно обнаружить в воде, почве, загрязненных экскрементами человека и животных. Кандидоз характерен для населения всех стран мира, но наиболее часто встречается в тропиках и субтропиках. Болеют представители всех возрастных групп, наиболее подвержены заболеванию дети и лица пожилого возраста. С учетом полового признака кандидозом чаще болеют мужчины и курящие женщины. Candida spp. часто обнаруживают в продуктах питания (мороженое и творожные сырки — 79%, сметана — 75%, творог — 67%, кефир — 35%, простокваша — 29%, молоко — до 20%). В производственных условиях кандидоз может быть профессиональным заболеванием (рабочие кондитерских, плодоовощных, консервных производств, прачки, посудомойки, повара, раздатчики пищи и др.). Верификация грибов рода Candida spp. у 30–50% населения на коже и СО полости рта уменьшается с возрастом — от 90% у новорожденных до 30–45% у здоровых взрослых людей и неоднозначна в различные временные периоды. Если в 1960-е гг. этот показатель составлял 40–50%, то в 1990-е годы увеличился до 60–70%.

Патогенные свойства Candida spp. реализуются за счет вирулентных свойств возбудителя. Значимую роль играют секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность, адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Основные показатели вирулентности (быстрое развитие гифов и эпителиальная адгезия и др.) определяются у C. albicans геномом INT1. C. albicans вызывают подавление функции Т- и NK-клеток СО так же, как это делают вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барр. Чрезмерный рост Candidа spp. рассматривают как своеобразный индуктор системных нарушений.

C. albicans являются составной частью микрофлоры, симбиотной для человека, патогенность которой превосходит все остальные виды Candida spp. Бессимптомное носительство C. albicans на коже и СО наблюдается у здоровых людей, но чаще гиперколонизация возникает при заболеваниях различного генеза. C. albicans входит в состав постоянной микрофлоры пищеварительного тракта, при этом 65–80% колонизации наблюдают в толстой кишке. Этот вид в 17% случаев обнаруживают даже в детрите гастродуоденальных язв, а в полости рта — у 20–70% обследованных лиц. Колонизация влагалища C. albicans происходит у 10–30% здоровых женщин, повышается при беременности, активной половой жизни и гинекологической патологии. Нередко C. albicans колонизирует кожу вокруг естественных отверстий, в области промежности. Возможно носительство на коже рук. В структуре видового состава лидирует C. albicans, который является этиологическим фактором около 90% поверхностного и 50–70% глубокого кандидоза. Грибы нередко размножаются на пищевых продуктах, особенно на фруктах, сладостях и во фруктовых соках.

Данные анамнеза с определенной степенью вероятности позволяют врачу выяснить причины возникновения либо рецидивов КК и/или СО. Факторы, способствующие трансформации условно-патогенной флоры в патогенную, делятся на экзо- и эндогенные, и они достаточно многочисленны. К экзогенным факторам относятся травмы кожи и СО (нарушение целостности сосков матери ребенком при естественном вскармливании, околоногтевых валиков при маникюре, СО полости рта протезами, «выщипывание заусениц» и т.п.). Следует учитывать алиментарный (попадание грибов СО рта при употреблении загрязненной ими пищи) и бытовые (занос в полость рта человека при наличии вредных привычек «грызть» ногти, облизывать пальцы и т.п.) факторы. Значимую роль играет радио- и химиотерапия опухолей. Использование внутриматочных спиралей и применение спермицидов способствует вертикальному распространению грибов. Применение топических интравагинальных лекарственных средств, содержащих метронидазол, антибактериальные препараты, на фоне кандидоносительства может привести к гиперколонизации влагалища C. albicans. Развитию кандидоза способствуют повышенная влажность и температура кожи в складках; ее мацерация повязками, пластырями, пеленками, особенно у лежачих больных. Значимы профессиональные вредности (действие на кожу кислот, щелочей, фруктовых соков и эссенций, антибактериальных, белково-витаминных препаратов, красок, растворителей и др.) и повышенное содержание грибов в сырье и воздухе на производстве. Кандидоз нередко провоцирует нерациональный гигиенический режим: нечистоплотность, использование ощелачивающих гелей, мыла и т.п.; ношение тесной одежды. У детей с заедами нередко отмечают привычку сосать палец, облизывать или покусывать углы рта, пристрастие к жевательной резинке. Источником инфекции полости рта у новорожденных могут быть матери (в процессе родов или через инфицированные руки) и медицинский персонал родильных домов.

Эндогенные факторы, способствующие колонизации кожи и/или СО грибами Candida spp., также многочисленны и значимы в патогенезе данного микоза. Это врожденные и физиологические иммунодефициты, онкологические, гематологические заболевания, назначение химиотерапии, сопровождаемое тяжелой гранулоцитопенией (<1∙10⁹ гранулоцитов). Цитостатические препараты и лучевая терапия действуют на эпителий кишечника, подавляют его защитные функции и способствуют транслокации Candida spp. в другие органы за счет их адгезии к эритроцитам, вызывая так называемый инвазивный кандидоз. В структуре дерматологических маркеров ВИЧ-инфекции доля микозов высока — до 70%. Кандидоз нередко возникает у больных после трансплантации органов, костного мозга на фоне использования иммунодепрессантов; при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, ожирение, гипо- и гипертиреоз, микседема, синдром Иценко—Кушинга и др.); при хронических инфекциях (туберкулез, тяжелые гнойные инфекции, пневмоцистная пневмония и др.); при дерматозах интертригинозной локализации (псориаз, экзема, пузырчатка и др.); при патологии гепатобилиарной системы (гепатит, цирроз печени); при синдроме мальабсорбции; при «истощающих» заболеваниях (алкоголизм, наркомания, обширные ожоги, рак и др.). У мужчин триггерными факторами являются фимоз и удлиненная крайняя плоть. Транслокации грибов в другие органы и ткани способствуют шок и анемия, сопровождаемые снижением кровоснабжения кишечника. Несбалансированное питание, в частности дефицит белков, гиповитаминозы, особенно недостаток рибофлавина, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, влияют на макрофаги и приводят к снижению их фагоцитарной, бактерицидной активности, незавершенному фагоцитозу, что повышает проницаемость кишечной стенки для Candida spp. У детей патогенетически значимы снижение активности сывороточной фунгистазы крови, угнетающей жизнедеятельность дрожжевой флоры, физиологическая недостаточность слюноотделения, снижение противодрожжевой активности лизоцима слюны, частые срыгивания, создающие за счет содержимого желудка кислую среду в полости рта и др. При наличии хронического генерализованного кандидоза у родителей риск возникновения поверхностного кандидоза у детей многократно увеличивается.

Условием успешного ведения больных с КК и/или СО является правильный выбор методов диагностики заболевания. Ключевым звеном в патогенезе данного дерматоза является диморфная трансформация бластоспор C. albicans в псевдомицелий. Только при обнаружении псевдогифов (псевдомицелий) при бактериоскопическом исследовании отделяемого из очагов поражения можно говорить о наличии кандидоза как самостоятельного заболевания. Бактериологический метод позволяет идентифицировать вид Candidа spp., а ИФА — выявить IgM-антитела в сыворотке крови, свидетельствующие о наличии активной инвазии. Наличие IgM-антител в присутствии клинических проявлений КК и/или СО — диагностически значимый тест. Выявление только IgG-антител свидетельствует о ранее перенесенном кандидозе, но наличие псевдомицелия и клинических проявлений заболевания с определенной долей вероятности указывает на рецидивирующее течение процесса. Латекс-агглютинация с помощью моноклональных антител позволяет определить маннан-антиген, экспрессирующийся на многих макромолекулах гриба, и дифференцировать инвазивный кандидоз от неинвазивного. При инвазивном кандидозе врач должен назначать системные антимикотики, при неинвазивном процессе можно ограничиться топическими противогрибковыми препаратами. Многочисленные исследования свидетельствуют, что в амбулаторной практике врачи имеют дело с неинвазивным КК и/или СО. Инвазивный кандидоз характерен для дерматозов, протекающих на фоне выраженной иммуносупрессии (онкологические заболевания, лейкозы, туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.п.).

В случае клинического и лабораторного подтверждения диагноза КК и/или СО врач должен правильно выбрать метод его лечения. Критериями идеального антимикотика являются фунгицидный и фунгистатический механизмы действия, широкий спектр специфической активности, наличие противовоспалительного эффекта, отсутствие лабораторно подтвержденной резистентности возбудителей микозов кожи, доказанный профиль безопасности, изучение эффективности препарата с использованием многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Этим критериям отвечает сертаконазол. Фармацевтическая компания Эгис выпускает его под торговым наименованием Залаин в виде крема и вагинальных свечей [23]. Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В 1993 г. за разработку препарата была получена премия Галена в области фармакологии, в 1995 г. — премия Европейской фармакопеи, признавшей его лучшим лекарством в Испании. В 2004 г. препарат одобрен FDA. В России Залаин используется с 2006 г., в 2012 г. он получил статус безрецептурного препарата.

Отмечена высокая эффективность свечей сертаконазола при лечении урогенитального кандидоза у женщин [24, 25]. Их рекомендовано использовать при лечении данной патологии независимо от штамма возбудителя [25].

При остром процессе, сопровождаемом выраженной экссудацией, на первом этапе терапии целесообразно использовать подсушивающие средства. Спиртовые растворы анилиновых красителей (фукорцин, бриллиантовый зеленый) вызывают чувство жжения при нанесении на деликатные зоны (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, крупные складки, углы рта и т.п.) и на любые места локализации у детей. В связи с этим препаратом выбора в данной ситуации является универсальный антисептик повидон-йод (бетадин). Это водный раствор препарата с широким спектром специфической активности, резистентность к йоду у возбудителей не развивается. Повидон-йод рекомендуют применять и для лечения кандидоза СО полости рта методом полоскания. Для этого 30 капель препарата добавляют в ¹/₃ стакана теплой воды (можно непосредственно из-под крана).

С учетом частых осложнений КК вторичной инфекцией, симбиоза Candida spp. и St. aureus [5], что увеличивает патогенное действие каждого возбудителя, а также особенностей строения поражаемых деликатных зон, следует выбирать топические лекарственные средства, обладающие одновременно противовоспалительным, антимикотическим и антимикробным действием. Сертаконазол (Залаин, крем и свечи) и повидон-йод (бетадин, раствор и мазь) относятся к данной группе препаратов.

Цель исследования — для повышения уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов провести анализ их ошибок в выборе тактики обследования и лечения больных поверхностным КК и/или СО.

Материал и методы

Консультации больных проводили на клинических базах кафедры. Использован материал диссертационных работ аспирантов и соискателей кафедры. Часть материала получена при анализе клинических случаев больных при их самостоятельном обращении на кафедру за консультативной помощью. Лабораторную диагностику кандидоза осуществляли микроскопически в нативных и щелочных препаратах, а также после окрашивания водным раствором метиленового синего, бактериологически и путем определения специфических IgM и IgG методом ИФА.

Результаты

Многолетний клинический опыт позволил ранжировать ошибки, допускаемые врачами при диагностике и выборе тактики лечения данной категории больных, на несколько категорий.

Ошибки при диагностике КК и/или СО

Недопустимо ставить диагноз КК и/или СО только на основании положительного результата бактериологического метода исследования на Candida spp. из очагов поражения при отсутствии клинических проявлений кандидоза или обнаружении повышенного титра IgG-антител к C. albicans с использованием ИФА. Результаты исследования в первом случае зачастую позволяют выявить кандиданосительство, во втором — свидетельствуют о перенесенном ранее кандидозе. Критерии адекватной диагностики: наличие клинических проявлений заболевания на коже и СО и выявление при микроскопии в окрашенных препаратах псевдомицелия дрожжеподобных грибов.

Ошибки в выборе тактики лечения КК и/или СО

Выявление не всех очагов кандидозной инфекции, и, как следствие, персистенция заболевания в связи с сохранением на коже и СО очагов гиперколонизации возбудителя

Результаты многоцентрового исследования в РФ свидетельствуют, что у больных с ККС нозологические формы КК других локализаций зарегистрированы в 53,5% случаев, а у мужчин лидировал КБП — 87,5% случаев [2]. Лечение только ККС или только КБП приводило к реинвазии из очагов инфекции, не выявленных врачом. В результате процесс постоянно рецидивировал.

В клинической амбулаторной практике больные зачастую на первичном приеме у врача делают акцент только на проблемном для них в данный момент очаге поражения. Следует помнить, что кандидоз, как правило, многоочаговый процесс. В соответствии с классификацией А.М. Ариевича и З.Г. Степанищевой (1965) выделяют КК поверхностный (ККС, межпальцевые дрожжевые эрозии, кандидоз мелких складок, кандидозный дерматит ладоней и подошв, кандидозный дерматит грудных детей и взрослых, КБП); кандидоз СО (кандидоз СО полости рта, кандидоз углов рта, кандидозные хейлит и вульвовагинит); кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия, кандидозная онихия); хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей. Классификация кандидоза, предложенная А.Ю. Сергеевым и Ю.В. Сергеевым (2002) [12], включает кандидный фолликулит, различные варианты орофарингиального кандидоза (фарингиты, тонзиллиты, глосситы, стоматиты, гингивиты). Как результат гиперэргической реакции, вызванной сенсибилизацией к дрожжеподобным грибам, могут возникать кандидамикиды (левуриды). Для них характерны внезапное появление, быстрая диссеминация и наличие общих явлений. Клинически кандидамикиды могут проявляться в виде эритематозно-сквамозных, уртикарных и даже буллезных высыпаний. Наличие указанных манифестаций требует индивидуального подхода к выбору тактики лечения.

Случай из практики 1. Больной Д., 36 лет, обратился на кафедру кожных и венерических болезней для консультации и подбора терапии.

Из анамнеза. Болеет около 6 мес. Сопутствующее заболевание — сахарный диабет. Первый эпизод высыпаний на кистях возник после нервного стресса. Лечился по месту жительства с диагнозом «дисгидротическая экзема кистей». Получал антигистаминные препараты (клемастин, хифенадин, цетиризин), глюконат кальция внутримышечно, препараты белладонны. Наружно использовал однокомпонентные топические кортикостероиды (ТКС): метилпреднизолона ацепонат и гидрокортизона 17-бутират. Эффект временный. После прекращения лечения наступало обострение. Другие участки кожного покрова врач не осматривал. Во время гигиенических процедур для всех частей тела использовал одно полотенце.

Данные осмотра (рис. 1). Кожа ладоней и боковых поверхностей пальцев отечна, гиперемирована, на поверхности множественные везикулы и пузыри диаметром от 0,5 до 1,1 см с напряженной покрышкой, на правой ладони крупный пузырь диаметром 2,5 см (см. рис. 1, а). На II, III, IV пальцах правой кисти (больной правша) ногтевые валики отечные, отсутствует эпонихий (см. рис. 1, б). На коже межъягодичной складки с переходом на бедра яркая эритема с четкими границами и шелушением на поверхности (см. рис. 1, в). Вокруг ануса небольшая мацерация. Миндалины гиперемированы, отечны, точечные вкрапления белого цвета.

Рис. 1. Больной Д., 36 лет.

а — кандидозный дерматит ладоней; б — кандидозные онихии на правой кисти; в — кандидоз межъягодичной складки.

Fig. 1. Patient D., 36 years old.

a — candidal dermatitis of palms; b — candida onychia on right hand; c — candidiasis of intergluteal fold.

Лабораторное обследование. Микроскопия нативных и окрашенных препаратов из очага в межъягодичной складке, с ладони и отделяемого зева найдены нити псевдомицелия. При посеве материала с области межъягодичной складки отмечен рост C. Albicans и St. aureus. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Кандидоз межъягодичной складки, кандидозный дерматит ладоней, кандидозные паронихии, кандидоз СО полости рта.

Лечение. С учетом того, что основным резервуаром C. albicans является кишечник, внутрь назначен топический антимикотик натамицин по 100 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7 дней. Пузырь на ладони вскрыли стерильной иглой, проколов его в двух местах для удаления экссудата. Пузырь и все полостные элементы в области ладоней и боковых поверхностей пальцев рекомендовали тушировать раствором повидон-йода утром и вечером в течение 4 дней. После подсыхания их в корочки назначили крем сертаконазол (Залаин) 2 раза в день. Им же обрабатывали околоногтевые валики и очаг поражения в области межъягодичной складки и на бедрах. Полость рта больному рекомендовали полоскать раствором повидон-йода. Для этого 30 капель препарата разводили в ¹/₃ стакана теплой воды.

Динамика процесса. Значительное улучшение наступило через 1 нед после начала терапии. Через 2 нед разрешился очаг в межъягодичной складке, активно шла эпителизация эрозии на ладони. Спустя 3 нед зарегистрировано полное разрешение процесса. Больному даны рекомендации о режиме питания и необходимости контролировать уровень глюкозы в крови. С учетом того, что кандидоз у больных сахарным диабетом часто рецидивирует, осмотр кожи и видимых СО эндокринологом/терапевтом позволяет своевременно выявить первые клинические симптомы микоза и назначить адекватную антимикотическую терапию. Это дает возможность предотвратить генерализацию процесса.

Назначение системных антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков без прикрытия антимикотиками при заболеваниях различного генеза

Мы наблюдали рецидивы ККС, кандидозного уретрита и КБП у мужчин, вульвовагинита у женщин после назначенной терапевтами/гастроэнтерологами для лечения гастритов антихеликобактерной терапии, схемы которой включают 2 или 3 антибиотика различных фармакологических групп. Нередко рецидив урогенитального кандидоза с вовлечением в процесс кожного покрова наблюдают при лечении сопутствующего заболевания антибиотиками (пиелонефрит, воспаление легких, отит и т.п.). Игнорирование антимикотической терапии у больных с ранее диагностированным кандидозом приводит к более тяжелому течению заболевания, возникновению многоочаговости процесса и микогенной сенсибилизации.

Случай из практики 2. Больная Р., 29 лет, обратилась на консультативный прием к профессору кафедры. Цель консультации — решение вопроса о выборе тактики лечения в связи с постоянными рецидивами кандидозного вульвовагинита.

Жалобы на дискомфорт, зуд вагины и чувство жжения в области больших и малых половых губ и вокруг заднего прохода, творожистые выделения из влагалища, количество которых увеличивается во время менструации.

Из анамнеза. Болеет около 5 лет. Диагноз впервые поставлен во время беременности. Лечилась в женской консультации по месту жительства. Получала только наружную терапию в III триместре беременности. Название препаратов не помнит. В дальнейшем эпизоды заболевания возникали спонтанно, с какими-то причинами их не связывает. Обычно для лечения назначали внутрь капсулы флуконазола по 150 мг/сут в течение 5 дней. Интравагинально использовала свечи с натамицином (пимафуцин) или вагинальные таблетки с клотримазолом, наружно — крем с натамицином (пимафуцин) или клотримазолом (кандид). Гинеколог осматривал только половые органы. Последний эпизод заболевания возник 2 мес назад. Это совпало со временем пребывания пациентки в стационаре по поводу пиелонефрита. Получала системные антибиотики без антимикотического прикрытия. В пищевом рационе больной преобладает пища, богатая углеводами (сдобное тесто, сладости, виноград, бананы и т.п.).

Данные осмотра (рис. 2). Процесс распространенный. Высыпания локализуются в области наружных половых органов, крупных складок, на лице. Большие и малые половые губы гиперемированы, отечны (см. рис. 2, а). На соприкасающихся поверхностях малых половых губ, в области задней спайки и вокруг ануса на фоне яркой эритемы мелкие эрозии, трещины и белый творожистый налет. Складки вокруг ануса отечны. Кожа межъягодичной складки и прилегающие участки кожи ягодиц резко гиперемированы, вокруг множество мелких папул («дочерние отсевы») (см. рис. 2, а). Высыпания в аксиллярной области представлены участками эритемы различных размеров и папулами красного цвета диаметром до 4 мм (см. рис. 2, б). Под молочными железами в области складок линейная эритема с мелкими папулами на поверхности и вокруг очага (см. рис. 2, г). Красная кайма губ отечна, выражены поперечные бороздки с чешуйками и корочками на поверхности. В области углов рта мелкие эрозии с точечными серозными корочками (см. рис. 2, в). Осмотр в зеркалах: вульва и СО влагалища гиперемированы. На них и в области заднего и боковых сводов влагалища адгезированы желтовато-белые выделения.

Рис. 2. Больная Р., 29 лет.

а — кандидозный вульвовагинит, кандидоз межъягодичной складки; б — кандидоз в области аксиллярных складок; в — кандидозные заеды и хейлит; г — кандидоз крупных складок (под молочными железами).

Fig. 2. Patient R., 29 years old.

a — candidiasis vulvovaginitis, candidiasis of intergluteal folds; b — candidiasis in the area of axillary folds; c — candida seizures and cheilitis; d — candidiasis of large folds (under mammary glands).

Лабораторное обследование. При микроскопии нативных и окрашенных препаратов, взятых из влагалища, из очагов поражения в области межъягодичной складки и с поверхности миндалин, обнаружены псевдомицелий и почкующиеся дрожжевые клетки. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, кандидозные заеды и хейлит, кандидоз крупных складок (межъягодичной, аксиллярной и под молочными железами).

Лечение. Как и в первом случае, внутрь назначили таблетки натамицина по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней. С учетом многоочаговости процесса, наличия «дочерних отсевов» по периферии основных очагов в области крупных складок, рецидивирующего характера дерматоза, повышенного уровня IgM-антител к C. albicans рекомендован курс антигистаминного препарата левоцетиризина (супрастинекс) по 1 таблетке на ночь в течение 14 дней. Для купирования процесса на коже (крупные складки, наружные половые органы, область заднего прохода) рекомендован крем сертаконазол (Залаин) 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. Для лечения вульвовагинита — свечи сертаконазол (Залаин) дважды с кратностью в неделю. Заеды больная обрабатывала раствором повидон-йода (бетадин) 2–3 раза в день, 3 дня, а затем одновременно с красной каймой губ смазывала кремом сертаконазол (Залаин). Для полоскания полости рта использовала раствор повидон-йода из расчета 30 капель на ¹/₃ стакана теплой воды. Дан совет исключить из питания рафинированные сладости, продукты с бродильным эффектом. Сделали акцент на необходимость приема антимикотиков при использовании антибактериальных препаратов по любому поводу.

Динамика процесса. Повторная консультация больной через 2 нед показала полное разрешение процесса на лице, под молочными железами и в области аксиллярных складок. На остальных участках кожного покрова отмечена незначительная эритема с шелушением. Произошла эпителизация эрозий и трещин в области половых органов и ануса. Положительная динамика процесса зарегистрирована и в области вульвы и влагалища. К лечению добавили рибофлавин по 1 таблетке 3 раза в день. Спустя 3 нед процесс полностью разрешился. Больше больная на кафедру за помощью не обращалась.

Возможность возникновения кандидоза СО полости рта у пациентов с бронхиальной астмой, использующих в качестве базисной терапии топические ингаляционные лекарственные формы кортикостероидов. Мы наблюдали 2 таких больных (рис. 3). Периодическое использование с целью профилактики раствора повидон-йода исключало его возникновение.

Рис. 3. Больной К., 56 лет. Диагноз: атрофический кандидозный глоссит, кандидозные хейлит и заеды.

Основной диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение. Давность заболевания более 20 лет. Базисная терапия: будезонид + формотерола фумарата дигидрат и др. ингаляционные ТКС.

Fig. 3. Patient K., 56 years old. Diagnosis: atrophic candidal glossitis, candidal cheilitis and seizures.

The main diagnosis: bronchial asthma, mixed form, persistent course. The disease is over 20 years old. Basic therapy: budesonide + formoterol fumarate dihydrate and other inhaled TCS.

Осложнение кандидозной контаминацией очагов поражения при дерматозах интертригинозной локализации

Случай из практики 3. Больной Г., 7 лет. Направлен на консультацию педиатром для уточнения диагноза.

Жалобы на наличие высыпаний в области паховых складок, на мошонке, сопровождаемых зудом; невозможность открыть головку полового члена; першение и легкая болезненность в области горла.

Из анамнеза. Состоит на диспансерном учете у дерматолога с диагнозом «интертригинозный псориаз». Болен с 6 мес. Очаги поражения практически всегда локализовались симметрично в области паховых складок. Иногда типичные для псориаза папулы с серебристо-белыми чешуйками на поверхности появлялись на коленях. Обострение заболевания чаще регистрируется в осенне-зимний период. У дедушки по материнской линии псориаз. Ребенок регулярно получает лечение. В качестве базисной наружной терапии использовали метилпреднизолона ацепонат (адвантан), цинк пиритион активированный (скин-кап) в виде кремов, бальзам атодерм РР, топикрем Цика и др. Полгода назад после перенесенной вирусной инфекции наступило резкое обострение псориаза. Очаги стали увеличиваться. Процесс распространился на мошонку, половой член. Отек крайней плоти привел к фимозу. Из препуциального мешка стали периодически появляться выделения. Применение вышеперечисленных препаратов было неэффективным. Начали беспокоить зуд и небольшая болезненность при мочеиспускании. В связи с осиплостью голоса направлен на консультацию к оториноларингологу. Сделан мазок из отделяемого зева и носа. Обнаружены псевдомицелий и почкующиеся клетки дрожжеподобных грибов. Для окончательного решения вопроса о диагнозе заболевания направлен на кафедру.

Данные осмотра (рис. 4). Высыпания локализуются в области паховых складок с распространением на бедра, мошонку и половой член. Очаг поражения в паховых складках представлен яркой эритемой с выраженной инфильтрацией, в глубине кожа мацерирована, имеются мелкие трещины. Вокруг основного очага типичные лентикулярные псориатические папулы. Головка полового члена в стадии фимоза. Из препуциального мешка сливкообразные густые выделения. Пальпация полового члена слегка болезненна. СО миндалин гиперемирована, видны вкрапления белого налета, которые с трудом отделяются шпателем. На языке участки с атрофией сосочков.

Рис. 4. Больной Г., 7 лет. Основной диагноз: интертригинозный псориаз.

Сопутствующий диагноз: кандидоз крупных складок (паховой) с распространением на мошонку, кандидозный баланопостит, осложнившийся фимозом (а), атрофический кандидозный глоссит (б).

Fig. 4. Patient G., 7 years old. The main diagnosis: intertriginous psoriasis.

Concomitant diagnosis: candidiasis of large folds (inguinal) with spread to the scrotum, candida balanoposthitis, complicated by phimosis (a), atrophic candidal glossitis (b).

Лабораторное обследование. Микроскопическое исследование препаратов, приготовленных из соскобов отделяемого в области паховых складок и выделений из препуциального мешка, показало наличие псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток. В посеве отделяемого миндалин и препуциального мешка отмечен рост С. albicans и St. aureus. ИФА: повышение уровня IgM- и IgG-антител к C. albicans.

Окончательный диагноз. Основной диагноз: интертригинозный псориаз, прогрессивная стадия, осенне-зимний вариант. Сопутствующий диагноз: кандидоз крупных складок (паховой) с распространением на мошонку, КБП, осложнившийся фимозом, орофарингеальный кандидоз (тонзиллит, атрофический кандидозный глоссит).

Лечение КК и СО проводили параллельно с лечением псориаза. Системная терапия: цетиризина дигидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь, натамицин в таблетках по 100 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, ретинола ацетат по 1 капле (5000 МЕ) на кусочке черного хлеба 1 раз в день во время еды. Очаги поражения в области паховых складок, на мошонке и половом члене на ночь смазывали кремом сертаконазол (Залаин), обладающим антимикотическим, противовоспалительным и антибактериальным действием. Ротовую полость, носоглотку больной полоскал раствором повидон-йода из расчета 30 капель на ¹/₃ стакана теплой воды. Этот раствор родителям рекомендовали также закапывать в носовые ходы. Даны рекомендации по режиму питания. Рекомендовано включить в рацион продукты, богатые витамином А (печень, сливочное масло, тыква, курага, облепиха, морковь и др.), а также исключить на время лечения сладости и продукты с бродильным эффектом.

Динамика процесса. При повторной консультации больного через 10 дней отмечено значительное улучшение. Очаги поражения в области складок побледнели, уменьшилась инфильтрация, появления свежих псориатических папул вокруг основного очага не зарегистрировано. Головка полового члена стала свободно открываться. Исчезли боли в области горла. Рекомендовано использовать крем сертаконазол (Залаин) на головку полового члена. Остальную топическую терапию продолжать. При контрольном обследовании отделяемого из зева и уретры псевдомицелий не обнаружен.

Рецидивы у мужчин КБП как результат повторного инфицирования от женщины с нелеченым кандидозным вульвовагинитом и кандидозом СО полости рта

Зарегистрированы случаи урогенитального кандидоза у пациентов, практикующих половые перверсии с женщинами, имеющими кандидоз СО полости рта. На рис. 5, а—г представлены варианты течения рецидивирующего КБП (эритематозный, экссудативный, эрозивный и осложненный фимозом) у больных, при обследовании половых партнерш которых выявлен кандидозный процесс с различной локализацией (вульвовагинит, ККС, перианальный кандидоз, кандидоз СО полости рта). Антимикотическую терапию КБП проводили кремом сертаконазол (Залаин). Препарат наносили 2 раза в сутки (утром и вечером). При наличии экссудативных проявлений (мацерация, везикулы, эрозии, опрелость) их тушировали раствором повидон-йода (бетадин). Очаги обычно подсыхали в течение 3–5 дней. Затем лечение продолжали кремом Залаин 2 раза в сутки до полного разрешения высыпаний. Положительный терапевтический эффект достигнут во всех случаях.

Рис. 5. Клинические варианты течения рецидивирующего кандидозного баланопостита у мужчин, половые партнерши которых не были своевременно обследованы и пролечены.

а — эритематозный, б, в — экссудативный, г — осложненный фимозом.

Fig. 5. Clinical variants of the course of recurrent candidal balanoposthitis in men whose sexual partners were not timely examined and treated.

a — erythematous, b, c — exudative, d — complicated by phimosis.

Вывод

Анализ ошибок врачей в выборе тактики обследования и лечения больных поверхностным КК и/или СО направлен на повышение профессиональной грамотности не только дерматовенерологов, но и врачей смежных специальностей, в практике которых данная патология встречается довольно часто. Многолетний опыт работы с такими больными свидетельствует о высокой терапевтической эффективности сертаконазола (Залаин) и повидон-йода (бетадин) при лечении КК и/или СО различной локализации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Соколова Т.В.

Подбор литературы и фотографий: Малярчук А.П.

Консультация больных, сбор и обработка материала: Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Написание текста: Соколова Т.В.

Редактирование: Малярчук А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

<

Статистика утверждает, что молочницей хоть раз в жизни переболела каждая вторая женщина. Это неудивительно, поскольку возбудитель заболевания – грибок из рода Candida – всегда присутствует на слизистых оболочках вагинальной области. Заболевание (кандидоз) развивается, когда для жизнедеятельности грибка создаются оптимальные условия, и его популяция стремительно увеличивается.

Содержание

1. Классификация
2. Как вылечить молочницу у женщины?
3. Как вылечить молочницу у мужчины?
4. Как избежать рецидива кандидоза?
5. Что будет, если не лечить молочницу.

6. Как вылечить молочницу при беременности?

7. Как вылечить молочницу во рту?

Кандидоз – распространенное заболевание

Классификация

Семейство Candida насчитывает около полутора сотен видов грибков. Из них в организме человека способны жить 20 видов. В 90% случаев заболевание вызывают грибки разновидности Candida albicans.

Candida передается:

• при первичном заражении – при родах или в течение первого года жизни;
• при вторичном заражении – во время интимной близости (практически 100% вероятность), контактно-бытовым путем (белье, предметы обихода, пища).

Если в результатах анализов встречается слово «Candida», не спешите в аптеку. Главное не присутствие грибка, а его концентрация и наличие признаков заболевания. Молочница проявляется:

• у женщин – в виде вульвовагинита (кольпита);
• у мужчин – в виде баланопостита.

Основные признаки молочницы у женщин:

• зуд, жжение, раздражение, набухание, краснота слизистых оболочек;
• творожистые выделения из половых органов, запах выделений – кисломолочный;
• боль при половом акте;
• жжение при мочеиспускании.

Если заболевание диагностировано у одной «половинки», лечиться нужно всем. Терапия «по одному» не имеет смысла – все грибки вернутся обратно после первой же интимной близости.

Заниматься сексом до полного излечения молочницы нельзя. Если заболевание диагностировано у вашего полового партнера, а вас симптомы не беспокоят, пролечиться все равно придется.

Основные признаки заражения грибком Кандида у мужчин:

• зуд, чувство жжения;
• покраснение, отечность головки, крайней плоти, белесый налет;
• боль во время полового акта.

Кандида диагностируется у женщин и мужчин

Кандидоз диагностируют по:

• внешним признакам;
• результатам бакпосева мазков из влагалища и уретры;
• ПЦР.

Как вылечить молочницу у женщины?

Candida любит теплые влажные места с минимальным доступом воздуха, поэтому на слизистой влагалища грибку более чем комфортно. Чтобы избавиться от неприятного соседства, нужно использовать препараты:

• местного действия: вагинальные свечи, таблетки, кремы с эконазолом, клотримазолом, миконазолом, эконазолом (Клотримазол, Пимафукорт);
• системного действия: таблетки, капсулы с флуконазолом, итраконазолом (Нистатин, Флуконазол, Дифлузол, Дифлюкан);
• препараты для укрепления иммунитета, пробиотики, симбиотики (Вобэнзим, Лактовит, Дактиале, Дерма-Про, Вагилак, Виферон).

Невылеченное заболевание быстро распространяется

В среднем курс лечения занимает от 3 до 6 дней. Споры грибка созревают в течение 20 дней, поэтому может понадобиться повторный курс лечения. Некоторые препараты (например, Бетадин) можно применять во время менструации.

В 20% случаев назначенное врачом лечение не помогает. Если через неделю молочница продолжает вас беспокоить:

• это – не кандидоз. Придется пересдать анализы, пройти дополнительные обследования.
• заболевание вызвано не Candida albicans, а другой разновидностью грибка, которая уничтожается сложнее;
• это – рецидив, возможный при диабете, во время антибиотикотерапии, сниженном иммунитете.

Если рецидивы кандидоза случаются более 4 раз в год, врач назначит профилактическое лечение. Исследования показали удлинение безрецидивного периода до 1,5 лет у пациенток, которые применяли препарат ГЕПОН®. Он действует на источник инфекции и корректирует симптомы молочницы. У 83% пациенток с кандидозом через два дня после применения проходили краснота, отечность, раздражение и боль.

Хронический и рецидивирующий кандидоз требует смены образа жизни

Препараты местного действия могут причинять неудобства – вытекать, пачкать одежду. Чтобы они равномерно распределялись по поверхности слизистой влагалища и не причиняли дискомфорт, лучше всего использовать их перед сном. Свечи и таблетки нужно располагать приблизительно посредине влагалища. Расположенные слишком близко лекарства вытекут, а слишком далеко – могут травмировать нежную шейку матки.

При молочнице запрещены спринцевания и другие способы «помыть там», поскольку это вызывает дисбаланс микрофлоры.

Как вылечить молочницу у мужчины?

Побороть кандидоз помогут:

• местно – кремы с клотримазолом;
• системно – флуконазол (препараты Флуконазол, Дифлазон, Форкан, Медофлюкон, Микосист).

Длительность среднестатистического курса лечения – 5 дней.

Во время лечения нижнее белье и полотенца следует менять ежедневно. Гигиенические процедуры проводятся средствами без ароматизаторов и добавок. Несмотря на то, что большинство препаратов применяется местно, во время лечения нельзя употреблять алкоголь.

Мужчинам назначают препараты местного и системного действия

Как избежать рецидива кандидоза?

Candida – условно-патогенный микроорганизм, который обычно присутствует в составе микрофлоры интимных зон. Чтобы вновь не спровоцировать его чрезмерное размножение:

• укрепляйте иммунитет;
• не носите тесное синтетическое нижнее белье;
• соблюдайте правила личной гигиены;
• употребляйте достаточное количество витаминов, сократите количество быстрых углеводов;
• сократите количество продуктов и напитков, в которых содержатся плесень и дрожжи;
• используйте средства контрацепции;
• избегайте стрессов.

Во время лечения молочницы придется подкорректировать рацион

Независимо от образа жизни молочница может развиться:

• при изменении гормонального фона (беременность, прием противозачаточных таблеток, эндокринные заболевания);
• после операций;
• в результате антибиотикотерапии;
• в ходе серьезных заболеваний;
• при дисбактериозе влагалища;
• после переохлаждения.

Что будет, если не лечить молочницу?

Невылеченная вовремя молочница чревата серьезными проблемами

Диагностированное заболевание нужно обязательно лечить. Несмотря на то, что грибок Candida является условно-патогенным микроорганизмом, организму нужна помощь, чтобы справиться с разросшимися колониями и нейтрализовать последствия их жизнедеятельности. Невылеченное вовремя заболевание:

у женщин:

• снизит иммунитет, в результате чего разовьются вторичные половые инфекции;
• спровоцирует эрозию слизистой;
• нарушит менструальный цикл;
• станет причиной воспаления шейки матки.

у мужчин:

• приведет к простатиту, везикулиту, способным спровоцировать бесплодие.

Как вылечить молочницу при беременности?

Статистика утверждает, что грибки Candida выявляются у 80% будущих мам. До родов с ними нужно обязательно распрощаться. Если это мероприятие отложить на потом, во время родов произойдет инфицирование малыша. Передача грибка возможна и после – во время кормления или гигиенических процедур. Это чревато молочницей во рту, у девочек – на половых органах, и чередой последующих проблем со здоровьем малыша.

Для лечения будущих мам гинекологи предпочитают использовать препараты местного действия – свечи, таблетки, кремы. Суппозитории Пимафуцин и Примафунгин можно использовать в любом триместре беременности, таблетки Тержинан – во втором. Препараты системного действия назначаются в случае, если местно вылечить заболевание не удалось. Назначает препараты и расписывает схему лечения только врач в зависимости от клинической картины, самодеятельность здесь недопустима.

Самолечение кандидоза недопустимо

Как вылечить молочницу во рту?

Поскольку грибки рода Кандида живут на всех слизистых оболочках, они могут провоцировать заболевания в полости рта. Характерные признаки:

• покраснение слизистой, отечное небо, десны, горло;
• «географический» язык – поверхность покрыта белесыми точками, впоследствии – пятнами, по форме напоминающими круг или овал;
• болезненное глотание;
• трещинки в уголках рта, которые быстро покрываются творожистым налетом. Покраснение увеличивается в размерах;
• повышение температуры;
• увеличение подчелюстных лимфоузлов.

Невылеченный вовремя кандидоз переходит с языка на щеки, затем – на губы и глотку. При попытке соскоблить налет появляется кровь.

Кандидоз слизистых оболочек ротовой полости диагностируется визуально (на запущенных стадиях), по результатам бакпосева и ларингоскопии. При лечении детей препараты подбираются с учетом возрастной категории.

Грибки Кандида способны жить даже во рту

Молочница во рту особенно опасна для грудничков. Дискомфорт в ротовой полости заставляет их отказываться от сосания, из-за чего быстро развиваются обезвоживание и истощение. Грибковая инфекция способна распространяться на другие жизненно важные органы – кишечник, легкие и т. д. У девочек развивается влагалищный кандидоз, который провоцирует воспаления и развитие синехий.

Запущенная молочница угрожает жизни младенца

Чтобы побороть заболевание на начальной стадии, достаточно обрабатывать ротовую полость и пораженные участки антисептическим раствором (например, Мирамистином, Гексоралом, Максиколдом) и противогрибковым препаратом (например, Кандидом, Нистатином). Можно полоскать рот содовым раствором. На более тяжелых стадиях применяются препараты системного действия – Флуконазол, Микосист, Фуцис, Дифлюкан. Губы и кожу можно обрабатывать антигистаминными препаратами (Фенистил). Избегайте их попадания на слизистые (глаза, нос, ротовая полость).

Невылеченный грибок колонизирует небо, пищевод, легкие, другие органы

На период лечения сократите потребление сладостей, избегайте копченостей, острых, соленых блюд, продуктов с содержанием дрожжей, плесени.

Ни в коем случае не смазывайте пораженные участки слизистых и кожи вареньем из розы. Это способствует разрастанию колоний грибка.

Лечение всех видов молочницы нужно проводить под контролем врача. Укрепляйте иммунитет, следуйте рекомендациям диетологов, используйте контрацептивы, и неприятное соседство с большой долей вероятности вам не грозит. Будьте здоровы!

Источники

• Богомолова, Н.С. Кандидозы в хирургической клинике: видовой состав возбудителей, чувствительность к антибиотикам, превентивная терапия / Н.С. Богомолова [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — №5. — С. 43-48;
• Вознесенский, А.Г. Клиническая фармакология противогрибковых препаратов / А.Г. Вознесенский // Гедеон Рихтер в СНГ. — 2001. — № 2(6). — С. 50-53;
• Волосач, О.С. Метод комбинированной иммунотерапии пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, осложненными кандидозом : инструкция по применению № 084-0909 : утв. 17.09.2009 г. / Министерство здравоохранения Республики Беларусь ; сост. О.С. Волосач, В.М. Цыркунов, С.Б. Позняк, С.М. Дешко.

Как лечить молочницу (отвечает гинеколог Л.Шупенюк)

Как вылечить молочницу у женщин и мужчин. Простые советы. Эффективные средства

Средний рейтинг 5 из 5 на основе 5 голосов

Лікарські засобиСтатті

Как избежать ошибок при лечении молочницы

16/10/2019

До наступления менархе вульвовагинальный кандидоз, называемый еще молочницей, отмечается редко, и после менопаузы частота заболеваемости резко снижается. А вот женщины в самом расцвете своего репродуктивного возраста очень страдают от этой неприятной болезни. При этом, несмотря на огромное разнообразие антимикотиков, терапия инфекции не всегда бывает эффективной. Как не ошибиться в выборе средства для лечения кандидоза?

Молочница: женщины знают

Подавляющее большинство женщин не понаслышке знакомы с симптомами молочницы — творожистые выделения, зуд, покраснение и отек вульвы, жжение во влагалище и болезненные ощущения в области наружных половых органов. Во время молочницы даже половой акт может превратиться в крайне неприятную процедуру. В клинической практике принято различать три формы молочницы: кандидоносительство — острый и хронический вульвовагинальный кандидоз. Если в мазке влагалища обнаруживают дрожжеподобные грибы рода Candida, то не всегда в этом случае требуется лечение. В умеренном количестве данные микроорганизмы вполне безвредны и даже приносят пользу, регулируя состав микрофлоры женских половых органов. При остром кандидозе, как правило, проявляются все характерные симптомы заболевания. Хронической считается форма молочницы, когда рецидивы возникают 4 раза в год и более. В случаях хронического течения симптомы заболевания могут быть менее выраженными. К сожалению, несмотря на дискомфорт, который доставляет молочница, многие женщины считают это заболевание пустяковым. А между тем игнорирование симптомов болезни может иметь очень неприятные последствия: поражение мочевого пузыря и/или кишечника. А в период беременности молочница может представлять опасность и для плода!

Молочница: местное или системное?

В качестве противогрибковой терапии применяют местные и системные противогрибковые лекарственные средства. Препараты местного действия применяют непосредственно в очагах поражения, поэтому они представлены в форме вагинальных кремов или свечей. Лечение, как правило, не рекомендовано проводить во время менструации. При этом курс в большинстве случаев длится около 1 нед. При неосложненных формах молочницы используют кремы и свечи. Препараты системного действия — это, как правило, капсулы или таблетки для приема внутрь. Они хорошо всасываются в пищеварительном тракте, проникают в различные ткани и органы, обеспечивая устранение симптомов, вызванных возбудителем молочницы при любой его локализации. Системное действие препарата уменьшает необходимость в проведении повторного курса лечения. В большинстве случаев длительность лечения вульвовагинального кандидоза системным препаратом составляет один день.

Не стоит недооценивать опасность молочницы, поскольку пренебрежение ее лечением кроме существенного дискомфорта может значительно влиять на здоровье женщины и ухудшать качество ее жизни. Просто используйте оригинальный препарат Дифлюкан® 150, эффективность и безопасность которого подтверждены результатами многочисленных широкомасштабных клинических исследований

Молочница: бренд или генерик?

Когда посетитель аптеки спрашивает совета первостольника, всегда возникает дилемма: какое средство лучше рекомендовать — оригинальный препарат или генерик? Результаты недавно проведенного исследования микологической активности оригинального флуконазола (Дифлюкан® производства компании Pfizer) и генерических препаратов подтвердили, что активность генериков в отношении различных видов грибов рода Candida в два раза ниже, чем у Дифлюкана [1]. При этом следует отметить, что генерики были биоэквивалентны оригинальному препарату! Оказывается, различия в соотношении активных и вспомогательных веществ существенно влияют на эффективность терапии. И таким образом генерики теряют свое ценовое преимущество перед оригинальными препаратами, поскольку их необходимо применять в высоких дозах, увеличивая кратность приема.

Таблетки от молочницы: фармацевты советуют, пациенты подтверждают

Эффективным препаратом системного действия для лечения молочницы является Дифлюкан® 150 производства компании Pfizer. Именно в нем содержится оригинальный флуконазол, эффективность и безопасность которого продемонстрирована в 28 исследованиях у 3729 пациенток в 19 странах мира. При неосложненной молочнице после приема Дифлюкана сразу же в течение одного дня состояние подавляющего большинства пациенток кардинально улучшалось, а уже через два дня симптомы полностью исчезали. Доказано, что однократной дозы Дифлюкана 150 мг достаточно для лечения острой формы молочницы. Препарат можно применять в любое время суток и независимо от приема пищи. При этом отсутствует взаимодействие препарата с компонентами пероральных контрацептивов. Безопасность Дифлюкана наглядно подтверждена возможностью использования его инъекционной формы даже с первого дня жизни ребенка. Капсулированная форма 150 мг позволяет матерям продолжать грудное вскармливание, не дожидаясь, пока средство выведется из организма.

1. Васильева Н.В., Выборнова И.В., Елинов Н.П. Чувствительность Candida species к флуконазолу и некоторым его дженерикам в испытаниях in vitro // Проблемы Мед. Микологии. — 2002; 2: 43.

Татьяна Кривомаз, канд. биол. наук

Інформація для лікарів і фармацевтів. Призначено для розповсюдження на семінарах, симпозіумах, конференціях з медичної тематики.

Р.П. №UA/5970/02/03 від 25.01.2012. Інстукція для медичного застосування препарату Дифлюкан, капсули 150 мг.

“Фармацевт Практик” #9′ 2016

Вредно ли часто пользоваться гигиеническими прокладками, бывает ли молочница у мужчин, опасен ли кандидоз для беременных? Врач акушер-гинеколог Диана Мардас комментирует распространенные мифы и рассказывает, что правда, а что — ложь.

---

Молочница может именоваться по-разному. Например, вульвовагинальный кандидоз, урогенитальный кандидоз, кандидозный кольпит. Эти неприятные словосочетания звучат страшновато. И все же в панику впадать не стоит. Примерно 85% женщин всей планеты периодически страдают молочницей. Такова проблема 21 века. И она вполне решаема, главное — вовремя обратиться к врачу. 

— Влагалище — это открытая система, потому что сообщается с внешней средой. Но природа очень грамотно предугадала, что микробные агенты извне будут постоянно пытаться завоевать эту территорию. А почему бы и нет? Отличные условия: тепло, комфортно, а местами и очень даже интересно. В общем, сервис «все включено». Но не тут-то было, во влагалище живут специальные лактобактерии, которых можно назвать настоящими «стражами порядка». Они мешают чужеродным агентам нормально существовать. 

Помимо этих микроорганизмов, в минимальном количестве тут могут присутствовать и другие, которых называют транзиторными. К ним относится и кандида — грибок, провоцирующий появление молочницы.

Пока соблюдается правильное соотношение количества всех «жителей» вагинальной среды, женщина не чувствует никакого дискомфорта. Если вдруг лактобактерии начинают массово погибать или кандида активно размножается, вот тогда появляются проблемы. 

Причины молочницы могут быть самыми разными: гормональный дисбаланс, прием антибиотиков, стресс, снижение иммунитета. Причем чаще всего данные причины работают в комплексе. И все же какие на эту тему бытуют мифы?

Миф 1. Молочница — это норма. Все само пройдет

— Здесь все зависит от ситуации. Если женщину ничего не беспокоит, а в анализе нашлись кандиды в мизерном количестве, лечить ничего не нужно. Ведь лечим мы пациента, а не его анализы.
Но если все симптомы указывают на то, что лечение необходимо, конечно, будут предприняты необходимые меры. 

Миф 2. Любые выделения — это молочница

— Совершенно неверное утверждение. Да, обычно для кандидоза характерны белые творожистые выделения с кисловатым запахом, но поставить окончательное заключение лишь по этим показателям невозможно. Так как за подобными симптомами могут скрываться и более серьезные проблемы. 

Кстати, выделения для женщины, особенно после овуляции, — это нормально. Волноваться стоит в том случае, если они вызывают дискомфорт. При любом беспокойстве необходимо сдать мазок и определить причину.

Миф 3. Кандидоз — частая проблема сладкоежек

— Не совсем так. Если вы очень любите тортики, это не значит, что постоянно придется страдать молочницей. Все зависит от иммунитета. Если он в порядке, кушайте то, что вам нравится. В умеренном количестве, конечно.

Однако сладости могут стать последней каплей на чаше весов. Если есть совокупность других факторов (гормональный сбой, стресс, ослабленный организм), то те самые тортики просто усугубят ситуацию.  

Миф 4. Причиной проблемы может стать синтетическое белье 

— Лактобактерии, те самые «стражи порядка», очень любят кислород. И, соответственно, все, что мешает ему в достаточном количестве проникать во влагалище, может нарушать их работу. Отчасти к такого рода вещам можно отнести синтетическое нижнее белье, которое слабо пропускает кислород. Но опять-таки вряд ли это станет единственной причиной. Как и сладкое, данный факт, скорее, лишь дополняет ряд других. 

Миф 5. Ежедневные гигиенические прокладки вредны

— Если использовать их 24 часа в сутки 7 дней в неделю, тогда — да, вредны. А если еще и замена прокладки происходит раз в день, то — чрезвычайно вредны. Применять ежедневные прокладки надо по показаниям. 

Есть женщины, для которых постоянные обильные выделения — это нормально, такой организм. И при этом по мазкам все идеально. Они не могут обходиться без гигиенических прокладок. Тогда рекомендую хотя бы ночью о них забыть. 

Миф 6. Средства личной гигиены предупреждают кандидоз

— Соблюдать гигиену необходимо. Причем важно выбирать только специально предназначенные средства, а не гель для душа. Но, к сожалению, даже суперсовременное средство для интимной гигиены не защитит нас от молочницы. Ведь кандиды, так же, как и лактобактерии, очень любят кислую среду, которую и поддерживает хорошее гигиеническое средство. 

Миф 7. У мужчин не бывает молочницы

— Неправда. Бывает. Симптомы те же: зуд, покраснение, жжение и даже выделения. А бывает, что кандиды живут совсем в малом количестве. Тогда и жалоб нет, и лечить не надо. В общем, все, как у нас, у дам. Отличие лишь в том, что кандидам у женщин больше нравится. У мужчин все же не так тепло и комфортно.

Миф 8. Кандидоз передается половым путем 

— Да, но это не значит, что у партнера начнутся серьезные проблемы. Повторяю, если иммунитет сильный, никакие кандиды не страшны.

Миф 9. Заниматься сексом во время молочницы нельзя

— С использованием презерватива можно. Правда, если беспокоит зуд или боль, вряд ли захочется это делать. В зоне риска только беременные женщины. Есть вероятность заброса влагалищных выделений к околоплодному пузырю. Из-за чего пузырь даже может лопнуть. Поэтому будущим мамам стоит быть особенно осторожными.

Миф 10. Кисломолочные продукты полезны для профилактики молочницы

— Нет. Это миф. Меня, кстати, удивляет, как легко некоторые женщины верят различным рекомендациям интернета. Одно из последнего: девушка лечила молочницу тампонами, смоченными в кефире. Долго лечила, пока не поняла, что безрезультатно. 

Мне иногда кажется, что сами кандиды зарегистрировались на форумах и раздают всем советы, чтобы им распрекрасно жилось. Не стоит тратить время на все эти народные средства. Обращайтесь к специалистам. 

Миф 11. Болезнь может вылечить всего одна таблетка

— Да, такое возможно. Если женщина с молочницей столкнулась впервые и быстро обратилась к гинекологу, ей может помочь всего одна таблетка. А вот с беременными сложнее, так как для них более безопасны свечи или вагинальные таблетки. 

Миф 12. Лекарственные средства убивают не только кандиду, но и полезные микроорганизмы

— Да, часто так бывает. Именно поэтому важно не просто взять у врача рецепт с лекарствами, но и не забыть обязательно вернуться к нему снова для контрольных анализов. И далее уже разбираться, как сработало лечение и надо ли заселять влагалище нормальными микроорганизмами. 

Миф 13. Бороться с хронической молочницей невозможно

— А что же женщине делать? Жить с постоянным зудом и неприятными выделениями? Так не пойдет! А наслаждаться всеми прелестями жизни когда? Бороться надо обязательно. Но если прицельное лечение не помогает, стоит подумать, все ли нормально с иммунитетом.

И еще один нюанс, возможно, у вас кандидоз, который вызван грибами нетипичного вида. К примеру, не candida albicans (самый популярный микроорганизм, препаратов против которого множество), а candida glabrata. И тогда надо проверять, к какому препарату чувствителен именно ваш неприятный «житель». 

Миф 14. Молочница у беременных — это опасно 

— Я уже говорила про попадание вредных микроорганизмов к околоплодному пузырю. Кроме того, кандидоз — это воспаление слизистой влагалища, а воспаленные ткани могут травмироваться во время родов. Поэтому так важно в течение беременности вовремя сдавать контрольные мазки и стараться не допустить молочницы. 

Кстати, именно в этот период кандидоз случается очень часто, ведь иммунитет будущей мамы трансформируется. Из-за того что организм ребенка на 50% генетически чужероден (ведь имеет и папины гены), происходит перестройка иммунитета, чтобы не было отторжения. Поэтому здоровье женщины уязвимо.

Миф 15. Кандидоз может передаться младенцу, даже если он появился на свет с помощью кесарева сечения

— Такое возможно. Хотя при естественных родах риск выше, ведь ребенок проходит по родовым путям и, конечно, встретится с живущей там кандидой. Это не лучшая ситуация и не лучший «товарищ», с которым должен знакомиться ваш малыш при появлении на свет. Поэтому контролировать ситуацию во время беременности, и особенно накануне родов, крайне важно.

---

Типичные женские ошибки в борьбе с молочницей

---

• Проблема мне знакома, я знаю, как ее решать

— Нередко женщины применяют тот же препарат, который был назначен во время предыдущей молочницы вместо того, чтобы повторно посетить гинеколога. Это в корне неправильно. Так как, во-первых, вы сами себе можете поставить ошибочный диагноз, даже если симптомы очень похожи. 

Во-вторых, кандиды очень «хитрые» и умеют адаптироваться к различным обстоятельствам, в том числе — к лекарствам. Поэтому категорически нельзя использовать один и тот же препарат все время.

• Подруга посоветовала

— Если у вашей знакомой была точно такая же проблема, не забывайте, что каждый организм индивидуален и система лечения, которую прописал врач именно для нее, может не подойти вам. Прежде чем следовать рекомендациям подруг, все же обратитесь к гинекологу.

• К гинекологу, как на праздник

— Имеется в виду не частота похода к гинекологу, а то, как женщина готовится к этому визиту. Не стоит совершать личную гигиену так, что от неприятных выделений нет и следа. Это может затруднить диагностику. Поэтому не делайте никаких спринцеваний и других подобных процедур перед походом к врачу.

• Я уже выздоровела, можно сэкономить

— Когда врач назначает десять свечей, значит, нужно использовать именно десять. Если после первых трех вам стало легче, это не повод бросать лечение. Скорее всего, просто ушли симптомы, а решена ли проблема — большой вопрос. Строго придерживайтесь полного курса лечения.

Фото: Дмитрий Рыщук

Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.

Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.

Виды кандидоза

Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.

Развитию кандидоза способствуют следующие факторы:

• длительный или бесконтрольный прием антибиотиков,
• сахарный диабет и другие расстройства эндокринной системы,
• гормональные изменения во время беременности и менструации;
• ослабление защитных функций организма или инфекционные заболевания.

Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы

Вид кандидоза	Причины развития	Симптоматика
Вагинальный	незащищенные половые акты; использование полотенец или белья инфицированного человека; дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры; мытье интимных мест агрессивными средствами; использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья; использование контрацептивов; гормональные изменения.	Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.
Пероральный	Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.	Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.
Кишечный	При ослаблении местного и общего иммунитета грибы рода Candida прикрепляются к эпителию кишечника, затем проникают в его толщу и превращаются в нитевидную форму. При сильном подавлении клеточного иммунитета кандиды попадают в кровоток и распространяются по организму, что приводит к висцеральному кандидозу (повреждению печени, поджелудочной железы).	признаки тяжелой интоксикации; повышение температуры тела; сильные боли в животе; жидкий стул с примесями крови.

Диагностика кандидоза

Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.

Диагностика кандидоза включает в себя следующие тесты:

• микроскопическое исследование слизистой оболочки;
• серологическая реакция (определение антител);
• полимеразная цепная реакция.

На основании полученных результатов осуществляется постановка диагноза и назначение индивидуальной схемы лечения. Самолечение в данном случае недопустимо, т. к. может привести к развитию осложнений.

​​​​​​​

 

Лечение кандидоза

Лечение перорального кандидоза проводится по нескольким направлениям:

• идентификация факторов риска и их устранение (лечение фоновых заболеваний);
• противогрибковая терапия (при наличии клинических признаков кандидоза);
• десенсибилизирующая терапия;
• восстановление перорального микробиоценоза;
• укрепление иммунитета.

Противогрибковая терапия является первым шагом в лечении пациентов с кандидозным стоматитом. Чаще всего используются местные формы – растворы, гели, аэрозоли, кремы и др. Аналогичный подход используется в случае с поражением половых органов.

Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.

№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).

Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.

№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).

Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.

№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).

Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.

№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).

Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.

№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).

Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.

№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).

Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.

№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).

Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости

№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).

Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.

Профилактика развития кандидоза

Чтобы избежать появления кандидозной инфекции, важно соблюдать основные профилактические мероприятия:

• использовать презервативы во время полового акта;
• отказаться от продуктов, содержащих сахар;
• вести активный образ жизни;
• обеспечить регулярный ночной отдых;
• избегать стрессов;
• соблюдать личную гигиену;

Длительный контакт с синтетическими веществами препятствует естественной транспирации кожи. Профилактика перорального кандидоза у взрослых и детей возможна с соблюдением определенных профилактических мер: регулярная чистка зубов, своевременное лечение стоматологических заболеваний и укрепление иммунитета.

Литература:
https://бмэ.орг/index.php/КАНДИДОЗ
https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_635.htm
https://www.vidal.ru/encyclopedia/infektsionniebolesni/candidioz
https://www.vidal.by/patsientam/entsiklopediya/gynecology/vlagalishniyi-kandidoz.html