Ошибки при лечении внчс - Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает!

Дата публикации 20 ноября 2019Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).

Причинами дисфункций ВНЧС являются различные дефекты зубного ряда (положение зубов, их наличие или отсутствие) и патологии зубов. Со временем существующие дефекты приводят к рефлекторному нарушению координированной работы мышц, отвечающих за движение нижней челюсти и функций ВНЧС. Нарушение в работе этих мышц, в свою очередь, является причиной патологического изменения движений нижней челюсти во всех направлениях. Вследствие этого изменяется форма суставного диска и суставных поверхностей ^[1].

Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:

различные изменения со стороны психики (неврозы, хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления) ^[16];
парафункции (повышенная нецелесообразная активность) жевательных мышц (при нарушениях осанки);
острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
эпизодические микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов) вследствие заболеваний пародонта (например пародонтита);
неправильное терапевтическое лечение (например завышенные пломбы);
несвоевременное протезирование после потери состава зубных дуг (после удаления или выпадения постоянных зубов кроме восьмых в каждом сегменте — “зубов мудрости”) ^[8].

warning

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дисфункции ВНЧС

Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.

Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:

боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера;
непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса);
гипертонус мышц;
бруксизм (скрежет зубами);
быстрая утомляемость мышц при жевании.

На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:

невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц;
появление триггерных (болевых) точек в мышцах;
уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц;
смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии;
рывки и неравномерность открывания.

В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.

Помимо этого заболевание могут сопровождать головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области ^[2].

При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.

Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.

Патогенез дисфункции ВНЧС

На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.

При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.

Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.

Болевые ощущения обусловлены сдавлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.

При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов (нежелательных контактов зубов, препятствующих их смыканию) и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свой потенциал покоя и возбуждения на стороне преждевременных контактов, а височные и жевательные — на противоположной стороне ^[4].

Последствием психологического напряжения бывают головные боли, зачастую вызванные ночным скрежетанием зубами. Причинами бруксизма может быть как множество отдельных факторов, так и их совокупность, но патологический эффект всегда одинаковый — перегрузка периодонта зубов, гипертонус мышц и стираемость зубов как следствие. В основном пациенты узнают о скрежетании случайно, когда их сожители слышат звук трения зубов. Подверженность бруксизму можно узнать опросив пациента. Часто эти люди непроизвольно сжимают челюсти днём при психологическом возбуждении ^[15].

Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.

Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС

Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:

Дисфункцию ВНЧС.
Болезненный спазм жевательных мышц.

В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.

Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.

Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:

миогенная (мышечная): 20 % больных;
артрогенная (суставная): 80 % больных ^[13].

Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон. У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту. Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.

Осложнения дисфункции ВНЧС

Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.

С течением времени из-за функциональной перегрузки происходит дистрофия хрящевой и костной ткани с последующей их убылью, что приводит к артрозу и последующему остеоартрозу. Развитие этих заболеваний является самым нежелательным исходом, так как сустав частично или полностью утрачивает свои функции и в этом случае вероятность восстановления движения в нём очень низкая.

Растяжения связок и капсулы сустава приводит к привычному подвывиху и вывиху суставной головки ^[5], вследствие чего суставная поверхность выходит за пределы функционального расположения. В таких случаях происходит блокирование движения сустава и требуется квалифицированная помощь для вправления.

Бруксизм, возникающий как патологический рефлекторный ответ на появление препятствий движению нижней челюсти, имеет множество отрицательных последствий. Повышенная постоянная нагрузка на связочный аппарат зуба приводит к его хронической травматизации. Последствия длительного течения этого заболевания зачастую необратимы в связи с низкой способностью волокон периодонта к регенерации ^[14].

Диагностика дисфункции ВНЧС

Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.

Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.

При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.

При обследовании ВНЧС, необходимо определить:

насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность);
в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое);
имеются ли болевые ощущения при открывании рта;
насколько плавные движения нижней челюсти;
есть ли отёчность и западения в области суставных головок;
чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху.

При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение и движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы. Аускультация является неотъемлемым методом обследования, так как в большинстве клинических случаев звуковые явления сопровождают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава ^[10].

Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.

При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц (гнатодинамометрию). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов).

Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава.

Инструментальная диагностика

Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии).
Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы.
Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава ^[12].
Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов ^[6].

В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.

Лечение дисфункции ВНЧС

Единого, универсального способа лечения дисфункций ВНЧС не существует. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.

Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.

В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний. Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.

Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.

Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.

Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.

В ходе комплексного лечения сам больной должен выполнять миогимнастику после должного обучения технике проведения. Она включает в себя пассивные и активные упражнения на двигающие мышцы нижней челюсти и мышцы шеи. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки, пациенту нужно выполнять разные движения нижней челюстью. Активные упражнения также включают различные движения нижней челюстью, но с нагрузкой (больной руками противодействует выполняемому движению) ^[3]. Упражнения необходимо делать 3 раза в день по 10-15 минут.

Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).

Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.

Хирургическое лечение заключается в очаговой хондропластике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (чаще носового). Также возможно вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Эти методы являются агрессивными для сложной суставной системы и не всегда они дают хороший результат ^[11].

В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС наиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.

Прогноз. Профилактика

В зависимости от степени патологических изменений костных, хрящевых функциональных элементов и связочного аппарата сустава, а также готовности пациента выполнять все необходимые назначения врача, прогноз может быть разным.

В начальных стадиях заболевания, когда нет видимых изменений структуры сустава, адекватная консервативная терапия показывает достаточно высокие результаты, формирующие благоприятный прогноз к излечению.

При высокой убыли хрящевых поверхностей, разрыве или перфорации внутрисуставного диска, а также костной деформации клинический исход остаётся открытым. Часто даже после оперативного вмешательства с целью замещения суставного диска, остеопластики и всех необходимых лечебных мероприятиях функции сустава могут быть восстановлены не в полном объёме.

Профилактические мероприятия многофакторны. Первичной профилактикой для предотвращения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является рациональное своевременное лечение дефектов зубного ряда и зубочелюстных аномалий. Также необходима своевременная коррекция вредных привычек (сжимание челюстей во время эмоционального напряжения, жевание ручек и карандашей, жевание на одной стороне челюсти и т. д.), способствующих возникновению патологии. Если рассматривать дисфункцию ВНЧС как психосоматическую патологию, необходимо включать в профилактику и лечение психологические методы (аутотренинги) ^[9].

Вторичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния больного, что включает в себя профилактику повторных мышечных спазмов и профилактику спаечного процесса ^[7].

Сложность физиологии ВНЧС обязывает чётко контролировать процесс лечения и оценивать его исход с целью устранения всех патологических факторов, приводящих к рецидиву.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Сеферян К. Г.

1

Сеферян Н.Ю.

1

Лапина Н.В.

1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Проведен анализ взаимосвязи возникновения патологии ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов съемными ортопедическими конструкциями. Учитывались данные анамнеза заболевания, результаты объективных методов исследования и дополнительных, таких как компьютерная и магнито-резонансная томографии. При планировании ортопедического лечения необходимо тщательно собирать анамнез заболевания, при осмотре обязательно обследование ВНЧС, использование дополнительных методов обследования, обязательно изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей. Одномоментное повышение прикуса должно быть не более, чем на 3.5 мм, с учетом протетической плоскости. Обязательны ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.

патология ВНЧС

съемные ортопедические конструкции

повышение прикуса

1. Наумович С.А., Лебедко Н.А., Ивашенко С.В., Ралло В.Н. Ортопедическая стоматология. Протезирование съемными пластиночными и бюгельными протезами: учебное пособие. – Минск: БГМУ, 2009. – 212 с.

2. Нигматуллин Р.Т., Габбасов А.Г., Кийко М.Ю. Лицо человека: аспекты хирургической и функциональной анатомии // Материалы VI международной ассоциации морфологов. Морфология. – 2002. – Т. 121, №2-3. – С. 113.

3. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. – 2006. – Т. 63. – С. 235-238.

4. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии: учебное пособие. – СПб.: Фолиант, 2008. – 664с.

5. Chan C.A. Applying the Neuromuscular Principles in TMD and Orthodontics. J. of the American Orthodontic Society. – 2004. – P. 37-40.

Здоровые височно-нижнечелюстные суставы играют важную роль в гомеостазе всего организма на протяжении всей жизни. За последние десятилетия на фоне активного применения различных видов съемных ортопедических конструкций выявлена тенденция к дисфункциональным заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Качество стоматологической помощи зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста. В связи с этим, чтобы уменьшить число ошибок и осложнений, приводящих к дисфункциональным состояниям в ВНЧС, врачи-стоматологи должны иметь знания об особенностях клинического обследования больных, диагностики, планирования лечения, устранения ортодонтической патологии, восстановления целостности зубов и зубных рядов.

Заболевания ВНЧС – группа костно-мышечных заболеваний, характеризующихся изменениями в функции ВНЧС, жевательных мышцах, зубочелюстной системе.[1]. Синдром дисфункции ВНЧС впервые был описан оториноларингологом Б.Костеном в 1934 году. Он возникает, когда сустав испытывает повышенные нагрузки, причинами этому могут быть: нарушение окклюзии, отсутствие зубов, ошибки в ортопедическом и ортодонтическом лечении, миофункциональные нарушения, такие как парафункции жевательных мышц, ротовое дыхание, травмы ВНЧС, чрезмерные нагрузки от занятий спортом.[4]. Основной проблемой дисфункций ВНЧС является поздняя диагностика. Врачи малознакомы с ее симптомами и методиками лечения. Пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к оториноларингологам, терапевтам, психотерапевтам, мануальным терапевтам, где получают лечение, приносящее кратковременные результаты. Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС увеличивается с каждым годом, что обусловлено ростом числа пациентов, имеющих дефекты зубных рядов, патологии прикуса, осложнения после неквалифицированного стоматологического лечения.[3].

Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике организации стоматологической помощи на данный момент отсутствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС. Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами дисфункций в ВНЧС и различиями положений в центральном соотношении и центральной окклюзии. Центральное соотношение – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧС располагаются в середине суставных ямок, внутрисуставной мениск правильно расположен между ними.[2]. Okeson описывает это положение, как самое стабильное мышечно-скелетное положение нижней челюсти. Одной из главных целей ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями является обязательное установление суставных головок в центральном соотношении во избежание возникновения дисфункций в ВНЧС.[4].

Нами предпринята попытка изучить взаимосвязь возникновения дисфункций ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов и на основании полученных результатов повысить эффективность профилактики возникновения и лечения дисфукций в ВНЧС.

Целью нашего исследования является определение степени влияния врачебных ошибок при планировании и протезировании съемными ортопедическими конструкциями на возникновение дисфункции в ВНЧС.

Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи: провести мониторинг среди пациентов с заболеваниями ВНЧС, диагностировать с помощью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии положение мениска и суставных головок нижней челюсти в зависимости от этиологии, предложить комбинированую тактику лечения и сократить сроки реабилитации больных с дисфункциями ВНЧС, использующих съемные ортопедические конструкции.

Материалы и методы исследования

Для изучения ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС нами было обследовано 464 пациентов с частичной потерей зубов верхней и нижней челюсти, запротезированных в стоматологических клиниках Краснодарского края. Среди обследованных 206 мужчин (44,39%) и 258 женщин (55,61%) в возрасте от 35 до 65 лет. Пациенты, не пользующиеся съемными протезами, в это количество не вошли. Из 464 человек, запротезированных съемными ортопедическими конструкциями, 349 человек (75,2%) предъявляли жалобы на различные симптомы в области ВНЧС и жевательных мышцах.

Результаты исследования

и их обсуждение

В результате комплексного обследования пациентов с частичной адентией, которым ранее в различных поликлиниках Краснодарского края были изготовлены съемные ортопедические конструкции (частичные съемные пластиночные протезы, бюгельные протезы с кламмерной, замковой, телескопической системами фиксации, иммедиатпротезы), установлено, что протезирование в 23% случаев ведет к развитию болей в области ВНЧС, мышцах лица, шеи, неприятным субъективным ощущениям в ВНЧС, симптомам парафункции жевательных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов. Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, пользующиеся съемными ортопедическими конструкциями, предъявляли жалобы на щелчки и (или) хруст в области ВНЧС при закрывании и открывании рта, боли в суставе и жевательных мышцах, ограничение открывания рта. Симптомы боли, хруста, щелканья в ВНЧС протекали на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, косой протетической плоскости. Их степень и выраженность усиливались с увеличением количества потерянных зубов, зависели от топографии дефектов и времени со дня удаления зуба до начала протезирования. Боли в области ВНЧС чаще всего усиливались во время и после еды. Пациенты предъявляли жалобы на «неудобное» положение нижней челюсти, усталость и напряжение в жевательных мышцах, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, на чувство потери или отсутствия опоры для
нижней

челюсти
, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить нижнюю челюсть кпереди, имели эстетическую неудовлетворенность внешним видом и улыбкой.

Наши исследования показали, что причиной возникновения патологических симптомов дисфункций в ВНЧС в 30% случаев является одномоментное изготовление съемных ортопедических конструкций с повышением межокклюзионной высоты более, чем на 3,5 мм. В 35% случаев — время без фиксации окклюзионных взаимоотношений на временных конструкциях, прошедшее между удалением зубов и протезированием, составляло более восьми недель. В 15% случаев протезирование осуществлялось без учета протетической плоскости, с осуществлением замены ортопедических конструкций только на нижней челюсти. В 20% случаев – пациенты пользовались ортопедическими конструкциями более 10-15 лет, что привело к истиранию как собственных, так и искусственных зубов, с последующим нарушением окклюзионной поверхности, перегрузкой пародонта оставшихся зубов в зубном ряду и развитию травматической окклюзии. В анамнезе заболевания у 56% пациентов ранее наблюдались патологические симптомы в ВНЧС, однако это не было учтено в планировании ортопедического лечения и непосредственном протезирования, что привело, в свою очередь, к усугублению дисфункций в ВНЧС. На компьютерных томограммах в 85% случаев у пациентов с осложнениями после протезирования съемными и несъемными ортопедическими конструкциями в ВНЧС, установлено, что в положении окклюзии наблюдалось смещение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и имелись различные параметры суставных щелей в переднем, верхнем и заднем отделах суставной ямки. Эти отклонения от нормы положения суставной головки нижней челюсти в суставной ямке обусловлены снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти.

Заключение

Необходимо тщательно собирать анамнез заболевания; при осмотре обязательное обследование ВНЧС; использование дополнительных методов обследования – КТ, МРТ, ортопантомография, электромиографии жевательных и височных мышц; обязательное изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей, прикуса; исключить парафункции жевательных мышц; одномоментное повышение прикуса не более 3.5 мм; завершающим этапом лечения является своевременное и рациональное протезирование после удаления зубов с дефектами зубных рядов. Необходимо проводить ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.

Библиографическая ссылка

Сеферян К. Г., Сеферян Н.Ю., Лапина Н.В. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВАХ КАК РЕЗУЛЬТАТ ОШИБОК ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 2.
– С. 159-162;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4717 (дата обращения: 07.06.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Дисфункция ВНЧС

Дисфункция ВНЧС – функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Общие сведения

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место — более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Дисфункция ВНЧС

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

Дисфункция ВНЧС — лечение в Москве

Источник

Рано или поздно практический каждый стоматолог, будь он терапевт, ортодонт или хирург, сталкивается с пациентами, имеющими проблемы с ВНЧС. Это связано с тем, что распространенность пациентов с нарушениями ВНЧС постоянно растет и на данный момент достигает более 65%. Часто проблемы возникают даже после уже проведенного ортодонтического или ортопедического лечения[6,8].

При каких стоматологических проблемах можно выявить дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) в 99% случаях?

1. В ортопедической стоматологии:

Генерализованная стираемость и снижение высоты прикуса;
Потеря жевательной эффективности вследствие большого количества разрушенных или удаленных зубов;
Концевые дефекты односторонние или двусторонние.

Рис.1 Слева — Стираемость зубов. Снижение нижней трети лица. Справа — Стабилизация ВНЧС и позиции нижней челюсти, реконструкция прикуса.

Тотальное протезирование таких пациентов без учета ВНЧС и правильного положения нижней челюсти приведет к появлению:
— ухудшения общего самочувствия (головные боли, лицевые боли,мигрени, невралгии 5 и 7 пары черепных нервов)
— Сильного дискомфорта и неудобства смыкания в прикусе
— Симптомов ВНЧС, болей, спазмов мышц
— Начавшихся сколов ортопедических конструкций
— Начавшихся проблем с деснами и костной тканью (эти осложнения отсрочены во времени 2-3года)

2. В терапевтической стоматологии

Патологическая стираемость;
Частые, множественные кариесы и нарушения целостности эмали;
Клиновидные дефекты;
Сколы эмали и реставраций во фронтальном отделе по режущему краю.

Рис2. Слева — Генерализованная стираемость зубов, дистализация нижней челюсти с блокировкой, снижение нижней трети лица. Справа — Стабилизация позиции нижней челюсти, реконструкция прикуса прямыми композитными реставрациями.

Терапевтическое лечение таких пациентов, особенно с попыткой восстановления анатомии зуба проводимое без учета состояния ВНЧС, тонуса жевательных мышц, будет приводить к:
— постоянному неудобству прикуса, просьбам «пришлифовать пломбу»;
— появлению болей неврологического характера;
— появлению парестезий и извращенного вкусового восприятия;
— частым сколам реставраций;
— частым рецидивамкариеса и возникновению новых;
— рецидивам клиновидных дефектов.

3. В Хирургической стоматологии, пародонтологии:

Резорбция костной ткани (при исключении гормонального нарушения в организме);
Рецессии десны (часто в сочетании с клиновидным дефектом);
Патологическая подвижность группы зубов;
Парестезия по ходу 3 ветви Тройничного нерва (односторонний спазм медиальной крыловидной мышцы);
Появление пародонтальных карманов, присоединение вторичной инфекции;
Кровоточивость десен.

4. В ортодонтической стоматологии:

Выраженная скученность зубов;
Дистальный прикус;
Нарушение открывания рта;
Перекрестный прикус;
Боковые смещения нижней челюсти;
Асимметрия лица. [7,9]

Рис.3. Слева — Выраженная патологическая окклюзионная кривая нижней челюсти, глубокое перекрытие. Справа — Стабилизация позиции нижней челюсти и окклюзии.

Любая выбранная тактика лечения прикуса без понимания ВНЧС и правильной позиции нижней челюсти без вывиха диска ВНЧС, приведет к:

ухудшению общего самочувствия пациента;
появлению головных болей, мигреней, невритов;
появлению головокружения;
спазмам и болям ВНЧС;
Отсутствию удобного смыкания зубов после лечения.

Рис.4. Слева — Дистальный прикус, снижение высоты нижней трети лица. Справа — Нормализация положения нижней челюсти, нормализация функции ВНЧС.

Также «неявные» симптомы нарушения ВНЧС, которые могут заметить врачи смежных специальностей:

Невролог

Головные боли напряжения
Мигрени
Невралгия тройничного нерва
Невралгия лицевого нерва
Боли позвоночника (чаще шейный отдел)
Головокружения
ВСД
Скачки давления
Шум в ушах
Постоянная вялость, сонливость, отсутствие бодрости

Лор

Нарушения носового дыхания
Частые гаймориты
Частые тонзиллиты
Храп
Синдром ночного апноэ

Косметолог (Эстетическая медицина)

Спазмы мышц ВНЧС
Появление двойного подбородка (атония мышц дна полости рта, или их спазм с дистальным смещением нижней челюсти)
Глубокие носогубные складки
Напряжение мышц шеи (плятизма)
Нарушение тургора кожи и ее обвисание (нижней 1/3 лица)
Асимметрия лица и функции мимических мышц

Ортопед

Сколиоз позвоночника в 80-90% случаях сочетается с паттернами черепа, вследствие чего приводит к скрутке твердой мозговой оболочки и мышечной адаптации, с появлением ДВНЧС.

Клиническая классификация

1. Вправляемый вывих

на раннем открытии односторонний
в середине открытия односторонний
в конце открытия односторонний
на раннем открытии двусторонний
в середине открытия двусторонний
в конце открытия двусторонний

2. Перемежающийся вывих

односторонний
двусторонний

3. Невправляемый вывих (блок открытия)

односторонний острый
односторонний хронический
двусторонний острый
двусторонний хронический

Виды вывихов ВНЧС:

1. Начальный вывих височно-нижнечелюстного сустава

Проявляется наличием дискомфорта, возможно боли в суставе или бессимптомное течение. Можно обнаружить небольшие тихие щелчки при открытии-закрытии ртапальпаторно через наружный слуховой проход. Может быть полностью устранен при нормализации тонуса жевательных мышц.

Рис.11.Схематичное изображение смещенного диска ВНЧС кпереди относительно головки сустава, с последующим вправлением при открытии рта, со щелчком.

Рис.12. Схематичное изображение ВНЧС в фазе открытого рта, головка нижней челюсти располагается на суставном диске, связочный аппарат диска не поврежден. Норма.

Щелчки свидетельствуют о том, что диск вправляется и вывихивается каждый раз, когда происходит открытие-закрытие рта. Этот постоянный вывих может давать начало артрита ВНЧС сустава, с появлением боли, дискомфорта в суставе, а может проходить бессимптомно, лишь незначительно пощелкивая.Иными словами, при плотно сомкнутых зубных контактах в привычном прикусе диск уже находится в вывихнутом состоянии, даже, прежде чем рот начнет открываться. Пальпаторно имеется выраженное спазмирование медиальной и латеральной крыловидных мышц. Пощелкивание ВНЧС значительно уменьшается или прекращается полностью при расслаблении этих мышц. Нормальное взаимоотношение мыщелок-диск-ямка уже нарушено.

Рис.13. Графическое изображение открытия рта при наличии девиации слева, открытие рта в полном объеме. Девиация слева указывает на дислокацию диска с вправлением слева.

2. Длительный вывих височно-нижнечелюстного сустава. Вправляемый

Проявляется наличием более громких щелчков в суставе, хрустом, возможны периоды обострения болевого синдрома. Вывих диска, продолжающийся длительное время способствует разрыву связочного аппарата диска или его сильному пере растяжению. На зубном уровне у таких пациентов 78-82% уже имеются необратимые изменения.

Стираемость 86% (разной степени)
Снижение высоты прикуса 92%
Частые сколы реставраций, пломб 87%
Дистализация нижней челюсти 99%

Диск при этом уже теряет свою форму, становится неравномерным, истонченным. Простое повышение высоты прикуса соответственно ортопедическим индексам не влияет положительно на динамику щелчков ВНЧС. А зачастую наоборот, вызывает усиление спазмов и парафункции жевательных мышц, появление болей и обострений ВНЧС.

Рис.14. Схематичное изображение.А: диск между суставными поверхностями головки нижней челюсти и височной кости

В: диск смещен кпереди, головка нижней челюсти дистализирована, сужение суставной щели.

С: открытие рта при смещении диска кпереди с репозицией головки нижней челюсти на диск со щелчком.

D: Закрытие рта сопровождающееся щелчком и вывихом диска ВНЧС кпереди

Рис.15. МРТ ВНЧС:

А – Нормальный ВНЧС закрытый рот и открытый рот. Соотношение диск- мыщелок не нарушено

В – Дислокация диска кпереди относительно суставной головки, но при открытии рта головка нижней челюсти на диске на вершине суставного бугорка – Вправляемый вывих ВНЧС, с редукцией.

С – Дислокация диска кпереди с изменением формы диска, с признаками повреждения заднего связочного аппарата. На открытии рта блокировка головки нижней челюсти без репозиции диска, диск больше сместился кпереди на вершину составного бугорка, головка нижней челюсти осталась кзади без возможности открыть рот в полном объеме.

3. Перемежающийся вывих ВНЧС

Перемежающийся вывих — это такой вывих, когда повреждённый ВНЧС сустав с редукцией периодически не вправляется, заклинивает, и периоды вправления диска происходят все реже. Происходит чередование вывиха диска с вправлением и без вправления. Периодически челюсть «заклинивает», и пациенту приходится самому манипулировать своей нижней челюстью, чтобы разблокировать сустав. В большинстве случаев этот тип дисфункции возникает постепенно, но может случиться нарушение такого типа ВНЧС сустава и за один день. Чем быстрее это возникает и прогрессирует, тем хуже прогноз для таких пациентов, и часто такой ВНЧС перерастает в заблокированный не вправляемый вывих. При развитии дегенеративных изменений связочного аппарата, такой не вправляемый вывих дичка полностью вылечить станет невозможно.

Рис.16. Схематичное изображение дегенеративногоартрита ВНЧС с разрушением структуры диска и суставных поверхностей головки нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев сдавление мыщелком ретродискарной зоны и связочной пластины, вызывает некроз и перфорацию связки головкой мыщелка. В последствии возникает трение костных структур головки нижней челюсти об суставную поверхность височной ямки, во время каждого открытия рта. Клинически будут слышны звуки при каждом движении нижней челюсти, называющиеся крепитацией, «звук битого стекла» – дегенеративный остеоартрит.

4. Невправляемый вывих ВНЧС

При этой стадии открытие рта не сопровождается вправлением диска, те диск не заскакивает на свое место, не происходит щелчка. Ранее щелкающий сустав перестает щелкать. Часто пациенты этому радуются, ведь щелчки являлись свидетельством патологического вывиха диска. Однако отсутствие щелчка в данном случае не указывает на благоприятный исход заболевания сустава. Наоборот. Рот перестает открываться в полном объёме, нижнюю челюсть ограничивают спазмированныемышцы (латеральная и медиальная крыловидные), и диск ВНЧС находящийся кпереди. Со временем открытие рта может увеличиться до полного объёма 45-50мм, что свидетельствует о разрыве связочного аппарата диска, его более сильном выходе в бесконтрольное переднее положение или о его фрагментации и потере формы. [1,4]

Рис.17. Схематичное изображение смещения диска кпереди относительно головки мыщелка с невозможностью открытия рта, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Вывих ВНЧС без редукции

Рис.18. МРТ ВНЧС, открытый рот с невозможностью репозиции диска, с деформацией диска и блокировкой головки нижней челюсти при попытке открытии рта. Невозможность выхода головки нижней челюсти на вершину суставного бугорка. Вывих ВНЧС без редукции

Мышечное напряжение жевательной группы настолько велико, что рот просто невозможно открыть широко и самопроизвольно вправить диск. Мышечно-связочный аппарат блокирует вправление суставного диска. Латеральная и медиальная крыловидные мышцы пучком связочного аппарата прикрепляются к переднему полюсу диска ВНЧС, и их спазмирование удерживает и усиливает смещение диска ВНЧС кпереди и медиально.

Рис.19.Схема графического изображения открытия рта с невправляемым вывихом ВНЧС слева, с наличием дефлексии влево, с ограничением открытия рта.

Патофизиология

Нарушения в суставе ВНЧС тянут за собой каскад патологических реакций, отражающихся невозможностью стоматологического лечения больного.

1. Патологическая стираемость зубов – разной степени выраженности. 30-95% пациентов

Основной механизм формирования связан с парафункцией жевательных мышц: m.Masseter, m.Ptherygoideuslateralisetmedialis, m.Temporalis. При выраженном спазме этих мышц нагрузка на зубы достигает 80кг непрерывного давления, с периодами ночного усиления давления при отсутствии контроля во сне. Также стирание зубов – это адаптационный механизм организма в попытке подстроить прикус в более удобное положение и изменить условия для нижней челюсти. Это необратимый каскад реакций, запускаемый организмом- CirculusVitiosus — Порочный круг, выйти из которого организм самостоятельно не может.

Невозможно протезировать или терапевтически лечить пациента при выраженной стираемости зубов, будут происходить постоянные сколы реставраций.

2. Парафункция жевательных мышц 86-97% – механизм ее возникновения связан со сдавлением ретродискарной зоны или биламинарной пластинки на задней стенке ВНЧС сустава головкой нижней челюсти. С момента дислокации диска ВНЧС кпереди, происходит дистальное смещение головки нижней челюсти и сдавление биламинарной зоны сустава.Мышечная контрактура – это защитный механизм, ограничивающий использование поврежденного сустава.

3. Ночной бруксизм 50-76% и кленчинг — усиление мышечного спазмирования жевательных и височных мышц в ночное время суток, с появлением скрежета зубов, повреждением эмали и, при чрезмерном стискивании, повышение внутрисуставного давления ВНЧС. Возникает в результате ослабления коркового влияния на тонус жевательных мышц – снижениеконтроля во сне, и доминирование подсознательного усиления адаптации организма, попытка изменить прикус самостоятельно, особенно позицию нижней челюсти. Организм стремиться выдвинуть нижнюю челюсть в переднее положение, самостоятельно устранить ее дистальное смещение и сдавление биламинарной зоны. Также этот механизм связан с попыткой постуральной адаптации во сне при нестабильности крестцово-подвздошного сочленения. При повышении внутрисуставного давления ВНЧС, превышающего давление сосудов и капилляров ретродискарной зоны, возникаетгипоксия и прекращается перфузия тканей, что приводит к накоплению свободных радикалов, изменению вязкости синовиальной жидкости и к деструктивным изменениям элементов ВНЧС.

4. Дистализация нижней челюсти 99%— патофизиология процесса имеет ряд причин. Изначальная патология прикуса, связанная с нарушением правильного горизонтального положения верхней челюсти в черепе, приводит к подстраиванию нижней челюсти, и формированию асимметричных мышечных дисфункцийжевательного аппарата. В связи с чем появляются спазмированные группы мышц, начинается утягивание нижней челюсти дистально. Сформированной зубной уровень также имеет отражение изначально нарушенных позиционных взаимоотношений костей верхней и нижней челюсти. Неправильное осевое расположение зубов, неправильные кривые Шпея, начавшиеся разрушения эмали и стираемость – все это запускает CirculusVitiosus по снижению высоты прикуса и усилению дистализации нижней челюсти, увеличению спазма мышц. Как только происходит дислокация диска ВНЧС, все патофизиологические механизмы усиливаются.

Лечение таких пациентов осложнено невозможностью простого поднятия прикуса и не ограничивается выдвижением нижней челюсти вперед. Запущенные патологические механизмы будут стремиться квозврату положения нижней челюсти и провоцировать появление осложнений.

Сразу можно оговорить наличие дисфункции ВНЧС при мезиальном перекрытии. Данный вид патологии прикуса сформирован ретропозицией верхней челюсти краниально, при которой она также входит в смещение вверх и кзади, то есть укорачивается средняя зона лица. При этом траектория закрытия рта нижней челюстью приобретает вынужденное дистальное смещение и подтягивается кверху, но за счет сильного уменьшенного размера вч, формируется мезиальный прикус с дисфункцией ВНЧС.

5. Синдром ночного апноэ 5-10% — данный симптом связан с дистальным смещением нижней челюсти, наличием парафункции жевательных мышц, патологическим окклюзионным взаиморасположением зубов и сужением дыхательных путей. Вылечить таких пациентов может только стоматолог, с учетом нормализации ВНЧС, тонуса жевательных мышц, устранения дистального положения нижней челюсти и окклюзионной реконструкции прикуса.

6.Симптомы со стороны ВНЧС:

Щелчки в ухе с невозможностью пережевывания пищи
Шум в ушах
Ограничение открытия рта
Боли ВНЧС при употреблении пищи и боли в покое
Периодическая блокировка рта –заклинивание
лицевые боли(односторонние)

Для лечения таких пациентов необходима полная или частичная реконструкция прикуса, с условием устранения симптомов в результате лечения ВНЧС и достижения стойкой ремиссии на протяжении 6-12 месяцев. [1,2]

Патофизиология процесса связана со сдвигом нижней челюсти в неправильное положение относительно ее суставных ямок, сопровождающееся смещением диска кпереди латерально или медиально (чаще). В норме диск ВНЧС выполняет амортизирующую функцию, при его дислокации он мешает движению в суставе. Нижняя челюсть, смещенная в патологическое положение, уже не может самостоятельно встать на диск. Головка нижней челюсти начинает сдавливать заднюю стенку ВНЧС сустава, где располагается биламинарная зона и сосудистонервный пучок. Возникает рефлекторное спазмирование околосуставных мышц, ограничивающих дальнейшее движение поврежденного сустава. К ним постепенно присоединяются другие жевательные мышцы, мышцы дна полости рта, задней зоны шеи. Создается зона дисбаланса голова и шея, на уровне зубов также постепенно начинаются изменения, связанные с разрушением эмали и стираемостью. При возникновении асептического воспаления в суставе, появляются симптомы острого артрита, или обострения хронического, сопровождающиеся болью, отеком тканей сустава.При деструктивных процессах в суставе, разрушении хрящевых суставных поверхностей, болевая дисфункция может присутствовать постоянно, разной степени выраженности. Со стоматологической стороны невозможно найти удобное положение в прикусе, при имеющихся конфликтах. Пациент может страдать от невозможности найти удобное положение для смыкания зубов, от постоянного спазма и усталости мышц, от болевых ощущений в области ВНЧС или лице. Ортопедическоелечение страдающего пациента невозможно, ортодонтическое лечение может ухудшить самочувствие и усилить все имеющиеся симптомы.

7.Психические нарушения при дисфункции ВНЧС

Патофизиология процесса такова, что у пациентов с постоянным напряжением мышц зоны ВНЧС и лица, начинает увеличиваться количество психологического стресса, напряжения. Они не могут найти покоя, достичь расслабления. Ночью также мышца в тонусе, работают на адаптацию, бруксируют, им не остановиться. Уколами ботуллинотаксина тут не помочь, так как причинные патогенетические механизмы найдут как по-другому пытаться перестроить тело, и процесс при этом не остановится. Также наличие длительной болевой дисфункции в голове приводит к расстройству сознания, появлению нервных тиков, фобий, усилению тревожности.

Диагностика

Зачастую, для диагностики используют КТ ВНЧС или зонограмму. Оба эти метода малоинформативные, так как выявленное сужение суставной щели не обязательно указывает на наличие смещения диска ВНЧС, он может быть истончен, но находиться на месте.

Рис.5 КТ ВНЧС, сужение суставной щели правого ВНЧС, артроз и деструкция суставной поверхности головки нижней челюсти правого ВНЧС.

Рис.6. Зонограмма ВНЧС, сужение суставных щелей ВНЧС

На КТ и зонограмме, предназначенных для исследования зубов и костной ткани, диск не визуализируется, т.к. имеет хрящевое строение. Наиболее информативным методом диагностики можно считать МРТ ВНЧС в позиции открытого и закрытого рта, где визуализируется не только диск ВНЧС, но и его связочный аппарат. Разрыв связочного аппарата или его повреждение указывает на длительность процесса и невозможность полной регенерации при лечении ВНЧС.[3,5]

Рис.7. МРТ ВНЧС визуализируется диск ВНЧС, расположенный правильно на 12 часах без дислокации. Головка нижней челюсти расположена правильно, сужения суставной щели нет, суставные поверхности и связочный аппарат без деструктивных изменений

Рис.8. Схема открытия рта, графическое изображение траектории, норма. Открытие ровное, в полном объеме, без девиации и дефлексии.

Рис.9. Изображение смещенного кпереди диска ВНЧС, дистализация головки нижней челюсти.

Рис.10. МРТ ВНЧС слева до лечения, дислокация диска ВНЧС кпереди без редукции, невправляемый вывих ВНЧС, открытый рот, признаки повреждения связочного аппарата. Справа сустав ВНЧС после лечения, расположение диска на 11,5 часах без выраженной дислокации.

Основные принципы диагностики дисфункции ВНЧС

Самое главное в практике врача стоматолога любой специализации – заподозрить нарушения в суставе вовремя, до лечения зубов. Стоматологическое лечение пациентов с нарушением сустава требует повышенной бдительности, даже если ВНЧС находится в ремиссии и не проявляется симптоматичеки на момент обращения.

При осмотре можно выявить асимметрию лица, смещение нижней челюсти в бок или кзади, снижение высоты нижней трети лица, спазмированное удерживание зубов сомкнутыми.

При открытии рта оценивается ширина межрезцового расстояния, в норме которая составляет 45-50мм, траектория открытия рта – должна быть ровной, траектория закрытия рта, также при смыкании зубов должны образовываться множественные контакты одновременно, без их поиска и без смещения нижней челюсти в конце фазы закрытия рта.

Рис.20. Схематичное отображение нарушений траектории открытия рта при разном виде дисфункции ВНЧС.

Пальпаторно жевательные мышцы и мышцы дна полости рта оцениваются как нормотонус, без спазмов, тургор кожи над ними должен быть в норме. В полости рта пальпируются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, которые должны быть безболезненными и не напряженными, их мышечная ткань не должна выбухать в ротовую полость и ощущаться гипертрофированной.

Аускультативно мизинцем доктора, установленном в наружном слуховом отверстии пациента подушечкой кпереди, необходимо в тишине прослушать работу ВНЧС сустава на фазе открытия рта и закрытия несколько раз. В норме не должно быть слышно никаких патологических шумов, скрежета, крепитации, щелчков как на фазе открытия, так и на закрытии. Рот должен пациент открывать полностью и закрывать до момента появления зубных контактов.

В полости рта необходимо оценить состояние зубного ряда, в норме не должна выявляться скученность зубов, множественные кариесы, трещины и стираемость эмали, клиновидные дефекты – при наличии таковых нарушение работы сустава ВНЧС встречается в 50- 80% случаях.

Данные обьективного обследования МРТ должны указывать в норме на правильное соотношение диска относительно головки нижней челюсти без его дислокации.

КТ черепа совмещенное с аксиографией – этот вид объективного исследования позволяет оценить все кости черепа и их взаимное расположение, наличие смещений суставных ямок височных костей, ротаций нижней челюсти, адаптационного сколиоза. На основании этого можно увидеть глобальную картину черепных и окклюзионных нарушений, приведших к дисфункции ВНЧС и отобразившихся на прикусе симптоматически. Для данного метода необходимо произвести КТ черепа максимального размера, аксиографичесское исследование траектории открытия и закрытия рта, сканирование зубов верхней и нижней челюсти, совмещение всех полученных данных в единую картину с помощью компьютерной программы.

Рис.21 КТ черепа совмещенное со сканированной окклюзией пациента. Синяя плоскость – уровень горизонта. Средняя плоскость – HIP. Нижняя плоскость – зубная. По данным КТ выявлено несоответствие зубной плоскости, скелетной плоскости верхней челюсти, разворот верхней челюсти относительно черепных ориентиров, несоответствие оси позвоночного столба плоскости верхней челюсти.

Рис.22.КТ черепа, совмещённое со сканом окклюзионной плоскости и зубов верхней челюсти. Отчетливо видны соединения между костями – швы черепа, прослеживается ротация затылочной кости, разное расположение височных костей, наклон Атланта -С1 относительно вертикальной оси, соответствующий мыщелкам затылочной кости. Несоответствие оси позвоночного столба и черепа. Плоскости те же, см. рис21

Рис.23. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Видна ротация нижней челюсти относительно оси шейного отдела позвоночника. Ротация С1 относительно черепа. Разное расположение височных костей и соответственно суставных поверхностей ВНЧС

Рис.24. КТ черепа, совмещенное с данными аксиографии и сканом окклюзии верхней и нижней челюсти. Красная линия проведена по слуховым отверстиям. Нижняя челюсть ротирована и смещена неравномерно отностительно слуховых отверстий височных костей. Суставные впадины ВНЧС находятся на разном уровне относительно осей черепа, верхней челюсти и шейного отдела позвонков. Позвоночные отверстия С1-С2 всвязи со смещением и разворотом позвонков имеют неравномерный просвет, с резко суженным просветом с одной стороны (нарушение мозгового кровообращения)

Рис.25. Кт черепа со сканированной плоскостью окклюзии верхней челюсти. Визуализируются швы черепа, наклонная плоскость окклюзии относительно горизонтальной линии, проведенной по слуховым проходам.

Лечение ВНЧС

Стабилизация правильного положения нижней челюсти, установленного без дислокации диска и без дистального смещения нижней челюсти. Чаще всего это положение в прямом резцовом перекрытии с межрезцовым разобщением в 4-6мм. Это временное декомпрессионное и нейромышечное положение нижней челюсти, достигаемое с помощью сьемныхокклюзионных шин.
Изготовление в полости рта разобщающей шины для временного ношения, фиксирующей положение нижней челюсти без дислокации диска. Такие шины позволяют достичь мышечного баланса зоны ВНЧС, дна полости рта, жевательных мышц и мышц шеи. Расслабление мышц способствует устранению порочного круга, связанного с окклюзией и ее нарушением.
Периодическое ручное или физиотерапевтическое расслабление жевательных мышц, мышц в полости рта, мышц задней группы шейного отдела.
Ручная коррекция позиции Атланта, черепных швов и их асимметричного положения. Остеопатическое лечение черепа, осанки, таза.
После стабилизации ВНЧС 3-9 месяцев необходима коррекция зубного уровня методом формирования удобных зубных контактов без вывиха диска ВНЧС. Метод пришлифовывания зубов использовать категорически не рекомендуется, тк в 99% случаях у пациентов с нарушениями сустава наблюдается снижение высоты прикуса, и необходимая реконструкция предполагает его завышение для возврата в физиологическое положение ВНЧС. Удаление премоляров также противопоказано, оно приводит к скручиванию верхней челюсти в черепе, нарушению естественного физиологического размера челюстей и их плоскостного расположения.

Использованная литература:

Доусон П. Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки. М.: Практическая медицина, 2016. [Douson P. Ye. Funktsional’nayaokklyuziya: otvisochno-nizhnechelyust-nogosustavadoplanirovaniyaulybki. Moscow: «Praktich-eskayameditsina», 2016. (In Russ.)].
Исайкин А. И., Смирнова Д. С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава //РМЖ. – 2017. – Т. 25. – №. 24. – С. 1750-1755.
Луцкая И. К. Рентгенологическая диагностика в стоматологии. М.: Медицинская литература, 2018. [Luts-kaya I. K. Rentgenologicheskayadiagnostika v stomatologii. Moscow: «Meditsinskayaliterature», 2018. (In Russ.)].
Нанда Р. Атлас клинической ортодонтии. М.: МЕД-пресс-информ, 2019. [Nanda R. Atlas klinicheskoyortodontii. Moscow: «MEDpress-inform», 2019. (In Russ.)].
Якупов Б. Р., Герасимова Л. П. Диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом, связанной с окклюзионныминарушеними, с применением сплинт-терапии //Медицинский вестник Башкортостана. – 2013. – Т. 8. – №. 4. – С. 46-49.
Alomar X. et al. Anatomy of the temporomandibular joint //Seminars in Ultrasound, CT and MRI. – WB Saunders, 2007. – Т. 28. – №. 3. – С. 170-183.
Fiorillo L., Musumeci G. TMJ Dysfunction and Systemic Correlation //Journal of Functional Morphology and Kinesiology. – 2020. – Т. 5. – №. 1. – С. 20
Murphy M. K. et al. Temporomandibular joint disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies //The International journal of oral & maxillofacial implants. – 2013. – Т. 28. – №. 6. – С. e393
Serindere G., Belgin C. A. MRI investigation of TMJ disc and articular eminence morphology in patients with disc displacement //Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. – 2021. – Т. 122. – №. – С. 3-6.

Источник

Мы всегда испытывали повышенный интерес к работе с индивидуальными параметрами артикуляции нижней челюсти. Если задуматься, что отображают траектории движений н/ч? Они являются результатом работы не только височно-нижнечелюстных суставов (головок н/ч и менисков), но и мышечной системы, связок и зубных рядов. Проводя ортодонтическое, ортопедическое и терапевтическое лечение, врач изменяет и создает новые параметры для артикуляции н/ч или пытается сохранить прежние. То, насколько новые условия будут функциональны для работы вышеописанного комплекса анатомических структур, покажет время. В этой статье мы хотели бы поговорить об основных этапах, которые являются неотъемлемой составляющей при первичной функциональной диагностике ВНЧС, и оборудовании, которое необходимо для диагностики.

Условно, работу врача с применением дополнительного оборудования можно разделить на работу в реальном и виртуальном пространствах. Единым критерием успешного результата работы в этих двух форматах является правильность использования оборудования, понимание его технических возможностей и точность его программирования.

I этап: перенос положения в/ч в артикулятор с применением среднеанатомических лицевых дуг, возможные проблемы и их решения

Среднеанатомические и анатомические лицевые дуги используются для переноса гипсовой модели в/ч в артикулятор. То, насколько правильно лицевая дуга расположена на голове пациента, влияет на последующую диагностику и результат лечения. Существует два вида среднеанатомических лицевых дуг: ориентирующиеся на голове пациента по накожным ориентирам относительно Камперовской или Франкфуртской плоскости (рис.1.).

Рис.1. Расположение лицевой дуги Arcus (Kavo).

Не во всех клинических случаях накожные ориентиры совпадают с костными, и в дальнейшем это может приводить к ошибкам при гипсовке модели в/ч. Принципом работы с такой дугой является обязательное соблюдение параллельности между расположенной на голове пациента лицевой дугой и Камперовской плоскостью, образованной по накожным ориентирам.
Что делать, если кожные ориентиры не совпадают с костными?
Проводить рентгенологическое исследование головы с рентгеноконтрастными накожными точками вышеописанной плоскости для более детального анализа. Клинически такая методика становится сложной, т.к. не во всех клиниках можно провести такое рентгенологическое исследование. Если данным параметром пренебречь, это может привести к изменению наклона модели в сагиттальной плоскости (рис.2).

Рис.2. Поворот модели в/ч в сагиттальной проекции по или против часовой стрелки.

Что делать если Камперовская плоскость не параллельна протетической?

Рис.3. КТ головы. Анализ ориентации плоскостей.

А почему плоскости должны быть параллельными (рис.3)? Если в артикуляторе модель в/ч располагается приподнятой в области резцов в сагиттальной проекции, но при этом лицевая дуга ориентирована относительно костных ориентиров Камперовской плоскости правильно, это не будет является ошибкой.
Ошибки, возникающие при использовании среднеанатомических лицевых дуг, могут возникать в сагиттальной проекции (наклон модели в/ч вперед-назад), во фронтальной плоскости (наклон модели в/ч вправо или влево), в горизонтальной плоскости (поворот модели, рис.4).

Рис.4. Возможные перемещения модели в/ч в артикуляторе.

Одной из самых серьезных ошибок является невозможность контролировать расстояние от в/ч до суставных головок (рис.5).

Рис.5. Гипсовка модели в/ч в артикулятор с использованием лицевой дуги. Отсутствие контроля соотношения модели и суставных механизмов артикулятора.

Эта погрешность связана с тем, что на прикусной вилке с регистратом нет ориентира для резцов в/ч, поэтому расстояние от модели до суставов не фиксировано. Известно, что для нормального функционирования гипсовых моделей в артикуляторе при учете усредненных параметров, должны учитываться данные треугольника Бонвиля (расстояние от резцов н/ч до суставных механизмов артикулятора). Но т.к. использование лицевой дуги подразумевает перенос модели в/ч, необходимо в первую очередь соблюдать индивидуальное расстояние от резцов в/ч до суставных механизмов.

Таким образом, при использовании среднеанатомических лицевых дуг существуют погрешности, которые возможно или невозможно скорректировать. Это связано с недоработками в строении самих дуг.

Решение проблем, возникающих при применении среднеанатомических лицевых дуг

Для решения проблем, возникающих при применении среднеанатомических лицевых дуг, нами была разработана методика переноса модели в/ч в артикулятор и дополнительное оборудование – центральный маркер и стойка (рис.6).

Рис.6. Стойка для гипсовки и центральный маркер (Prosystom).

Центральный маркер состоит из вилки и контроллера. Для контроля расположения модели в/ч на маркере имеется отметка для резцов. При использовании центрального маркера мы отказались от каких-либо накожных ориентиров в целях минимизации ошибок (рис.7).

Рис.7. Расположение центрального маркера при регистрации положения протетической плоскости.

После определения индивидуального положения протетической плоскости контроллер выдает данные для настройки стойки по индивидуальным параметрам (рис. 8).

Рис.8. Гипсовка модели в/ч с использованием стойки в артикулятор Protar.

Для того, чтобы учесть все индивидуальные параметры при гипсовке, мы пользуемся дополнительным модулем КТ (рис. 9).

Рис.9. Модуль КТ для гипсовки (Prosystom).

Данный модуль позволяет измерить индивидуальное расстояние от резцов верхней челюсти до суставных головок для последующего переноса в артикулятор. В данной методике используется 3 ориентира: межрезцовая точка в области режущего края центральных зубов в/ч и точки в области суставных головок. Примечание: необоснованно ставить ориентир шарнирной оси пользуясь только КТ, это продиктовано серьезными различиями в строении суставных головок н/ч человека и артикулятора (рис.10).

Рис.10. Сравнительный анализ строения анатомии головок н/ч и суставных головок нижней рамы артикулятора.

Поэтому точку в области суставов мы ставим на вершине суставов. Определение точки на суставных механизмах артикулятора также не вызывает сложности. После того, как модели правильно загипсованы в артикуляторе с учетом индивидуальных параметров, можно перейти к его настройке.

II этап: Программирование артикулятора по индивидуальным параметрам, применение электронных систем записи артикуляции н/ч, ошибки, возникающие при применении электронных аксиографов

Вторая часть статьи посвящена программированию артикуляторов: мы раскроем некоторые нерешенные проблемы при использовании электронных аксиографов, т.к. данные системы являются наиболее точными. Остается открытым вопрос, касающийся дороговизны электронных аксиографов. Данное оборудование является второстепенным при работе и нужно всего лишь для записи траекторий движения н/ч и их цифровых значений. Электронные системы регистрации представлены на рынке давно, но до сих пор они не являются особо востребованными. Почему? Высокая цена, недостаток доступной информации для врачей, погрешности при их использовании в сложных клинических случаях, некоторые аппараты имеют достаточно сложное строение. Таким образом существуют отрицательные нюансы…

НО… Электронные системы записи при правильном использовании являются единственным оборудованием, позволяющим:

зарегистрировать любые траектории движения н/ч;
получить индивидуальные данные для программирования артикуляторов;
получить трехмерное отображение артикуляции н/ч;
работать в виртуальном пространстве с индивидуальными параметрами;
получить данные для анализа динамической окклюзии с применением виртуальных моделей;
использование данных аппаратов позволяет проводить динамическое наблюдение пациентов при длительном лечении.

Механические, электронные и виртуальные артикуляторы являются в этом списке основным оборудованием, т.к. с их применением изготавливаются конструкции. А аксиографы являются вспомогательным оборудованием, необходимым для настройки артикуляторов.

Наиболее распространенными электронными системами являются ультразвуковые. У этих систем существуют слабые стороны:

1. Строение параокклюзионной вилки для фиксации ультразвукового датчика (рис. 11).

Рис.11. Расположение параокклюзионной вилки на зубном ряду н/ч.

Глубокое резцовое перекрытие служит относительным противопоказанием к проведению точной регистрации артикуляции н/ч. Также, при низкой клинической высоте коронковой части зубов н/ч, при патологической истираемости фронтальной группы зубов н/ч вилка может препятствовать привычному смыканию зубных рядов. Мы считаем это серьезным недостатком, особенно при диагностике пациентов с дисфункциями ВНЧС, т.к. это приводит к размыканию зубных рядов: контакт остается, в основном, между резцами в/ч и параокклюзионной вилкой, что в свою очередь может приводить к неконтролируемому смещению н/ч.

В таком случае, зарегистрировать траектории движения н/ч возможно, но практически будет невозможно определить, где находились суставы в начале траекторий (рис. 12). Артикуляционный анализ для получения цифровых данных при программировании артикулятора по индивидуальным параметрам будет бессмысленным, т.к. классические траектории с участием зубных рядов будут изменены.

Рис.12. Траектории движений н/ч: открывание-закрывание и латеротрузия.

2. Получение разных траекторий у одного пациента при нескольких исследованиях с временным промежутком.
Сначала аксиограф фиксируется на голове пациента, проводится запись траектории (например, открывание-закрывание рта), и далее на экране отображаются траектории (рис.13).

Рис.13. Траектории открывание-закрывание рта.

В последующем аксиограф полностью снимается с головы пациента и такое же исследование проводится через 15 минут. Но при следующем исследовании были получены иные траектории (рис. 14).

Какие данные из этих исследований являются правильными?

Как решается эта проблема?

Рис.14. Траектории, зарегистрированные через 15 мин. Открывание-закрывание рта.

Так же провели регистрацию движений н/ч с учетом зубных направляющих для получения цифровых значений углов и получили разные данные (рис. 15).

По каким данным программировать артикулятор?

Рис. 15. Разные данные для программирования артикулятора.

Данные ошибки возникают, в первую очередь, из-за различий в фиксации ультразвукового аксиографа на голове пациента при вышеописанных измерениях. Чтобы частично решить эти проблемы, необходимо сохранять регистрат, получаемый вилкой с зубного ряда в/ч, и не изменять расположение параокклюзионной вилки при исследованиях с временными промежутками.

Решение проблем, возникающих при электронных аксиографии

Основным результатом наших исследований явилось создание более точного и доступного аппарата для регистрации движений н/ч и корректировка самой методики проведения электронной аксиографии (рис. 16). Мы разработали аппарат Dentograf (Prosystom).

Рис. 16. Оптический аппарат для регистрации артикуляции н/ч Dentograf (Prosystom).

Сегодня Dentogaf является самым компактным и простым в обращении аппаратом для регистрации траекторий. Это оптический аппарат, использующий в своей работе всего одну камеру.

Учитывая вышеописанные проблемы, возникающие с креплением датчика на н/ч, мы спроектировали специальные маркеры, позволяющие проводить исследования практически при любой патологии зубных рядов. Теперь глубокое резцовое перекрытие не является помехой для исследований (рис. 17).

Рис. 17. Расположение параокклюзионной вилки и боковых маркеров аппарата Dentograf.

Один центральный датчик, который служит для определения индивидуального положения протетической плоскости, и два боковых (рис. 18). Один боковой маркер крепится к зубу в/ч, другой к зубу н/ч. В данной методике мы полностью отказались от применения среднеанатомических лицевых дуг и тем самым значительно повысили точность диагностики.

Рис. 18. Комплект датчиков аппарата Dentograf.

Появилась возможность без каких-либо проблем проводить исследования у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение с применением брекет-систем (рис. 19).

Рис. 19. Расположение боковых датчиков у пациентов с брекет-системой на зубах.

Все вышеописанные методики и оборудование компании Prosystom позволяют проводить прецизионную диагностику и планировать лечение в реальном пространстве.

III этап: Использование виртуального артикулятора при первичной функциональной диагностике (работа с виртуальными моделями)

Следующая важная задача, которую мы постарались решить – применение наших возможностей в виртуальном пространстве, а именно работа с виртуальными моделями.

Что нового появилось с появлением виртуальных артикуляторов?

Механический артикулятор позволяет воспроизвести 3 траектории: протрузию, латеротрузию вправо и влево.
Виртуальный артикулятор позволяет воспроизвести 3 траектории: протрузию, латеротрузию вправо и влево.
Виртуальные артикуляторы являются полным подобием механических, поменялось лишь пространство – реальное на виртуальное.

Насколько необходимы имеющиеся виртуальные артикуляторы, если функциональные возможности их ограничены?

Например, почему отсутствует возможность в виртуальном пространстве воспроизводить любые траектории и что этому мешает?

Этому мешают имеющиеся на сегодняшнее время в программном обеспечении виртуальные артикуляторы, а точнее их строение (рис. 20).

Рис. 20. Виртуальный артикулятор.

Решение проблем, возникающих при применении виртуальных артикуляторов.
Для работы в виртуальном пространстве, учитывая индивидуальные параметры пациента, необходимы: компьютерная томография, виртуальные модели, траектории движения и правильная ориентация виртуальной модели в/ч и н/ч.

Если попробовать исключить артикулятор при работе в виртуальном пространстве, то появляются новые перспективные возможности:

1. Индивидуальное соотношение виртуальных моделей и суставов н/ч. Для этого нужно использовать КТ головы пациента и виртуальные модели. Соединить КТ и модели не представляет на сегодняшнее время больших сложностей (рис.21).

Рис. 21. Объединение КТ и виртуальных моделей.

2. Воспроизведение любых траекторий артикуляции н/ч с применением виртуальных моделей (рис. 22). Для этого мы используем аппарат Dentograf.

Рис. 22. Траектории движения н/ч и виртуальные модели.

3. Ориентация моделей в виртуальном пространстве. Применение центрального маркера позволяет расположить модель в/ч в виртуальном пространстве так же, как у пациента (рис.23).

Рис.23. Применение центрального маркера для позиционирования моделей в виртуальном пространстве.

Проведение функциональной диагностики ВНЧС (Заключение)

Нами разработана комплексная методика и новое оборудование при проведении первичной функциональной диагностике ВНЧС. Данное оборудование является универсальным для работы в реальном и виртуальном пространствах с минимальными погрешностями.

Статья Евгения Рощина.

http://stomanet.ru/

Источник