Ошибки при обтурации корневого канала

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

•  Избыточное давление при прохождении корневого канала;
•  Перфорация стенок или ослабление их;
•  Инфицирование канала или пульповой камеры;
•  Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
•  Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

•  подготовительном;
•  механическая обработка корневого канала;
•  наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

•  закупорка корневого канала частицами дентина;
•  нарушение просвета корневого канала;
•  неправильное расширение корневого канала;
•  разрушение корня зуба или пульповой камеры;
•  нарушение анатомического строения;
•  поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

•  головная боль;
•  слабость;
•  повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!

Лечение корневых каналов: пломбирование гуттаперчей

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно: в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов  –

Этапы лечения корневых каналов  –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений.  Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов  –

1. Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2)  –
   при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
2. Удаление пульпы зуба  –
   пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
3. Определение длины каждого корневого канала  –
   у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
4. Механическая обработка корневых каналов (рис.3)  –
   необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
5. Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4)  – 
   это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала  –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

• Корневой канал будет недопломбирован  –
  это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

• Корневой канал будет перепломбирован  –
  пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня. 

Важно: апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов  –

Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

• Ручными инструментами (рис.10)  –
  такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

  

• С помощью эндодонтического наконечника (рис.11)  –
  в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

     

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

• Качество обработки канала во много раз выше  –
  поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

• Безопасность  –
  в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

  Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей  –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

• Метод одной пасты  –
  просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

• Метод одного штифта  –
  после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
• Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи  –
  смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
• Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи  –
  представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

  Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи  –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема)  –

1. Подбор основного гуттаперчевого штифта  –
   штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
2. Наполнение корневого канала силером  –
   силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
3. Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером  –
   процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
4. Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е)  –
   только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

      

5. Рентгенологический контроль пломбирования   –
   если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.
6. Удаление излишков гуттаперчи и силера  –
   после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.
7. Временная пломба  –
   после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1)  Канал должен быть запломбирован до верхушки корня  –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2)  Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером  –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20)  –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

]Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении

Ошибки и
осложнения эндодонтического лечения
можно распределить на две группы:
диагностические ошибки и ошибки в
процессе лечения [КодуковаА. и др., 1989].

Диагностические
ошибки.
Часто возникают при наличии лицевых
болей, которые нередко иррадируют в тот
или иной зуб. Многие врачи встречают в
своей практике случаи невралгии II, 111
ветвей тройничного нерва при удаленных
зубах. При стомалгии (глоссалгии) нередко
пациент указывает на «причинный»
зуб, требуя его лечения или удаления. В
таких случаях основным критерием
необходимости удаления пульпы или зуба
является тщательное клиническое
обследование с использованием
одонтометрии. С другой стороны, наличие
невыявленного зуба с воспаленной пульпой
(как правило — моляра, реже — премоляра)
диагностируется как невралгия II или Ш
ветвей тройничного нерва. Должно стать
правилом, что в случае подозрения
неврита, невралгии, стомалгии необходимо
полностью исключить возможность
воспаления пульпы или периодонта.

Вторая
группа диагностических ошибок связана
с интерпретациен рентгенограмм в области
верхней челюсти, когда происходит
наложение контуров верхнечелюстной
пазухи (рис. 9-1), резцового отверстия на
верхушку корня. Сохранение непрерывности
периодонтальной щели на фоне верхнечелюстной
пазухи указывает на то, что данный зуб
не является причиной деструктивных
изменений костной ткани. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда
принимается за деструктивные изменения
костной ткани. В таких случаях требуется
тщательно оценить рентгенограмму (рис.
9-2, 9-3). Наличие непрерывности периодонтальной
щели у верхушки корня «подозреваемого»
зуба указывает на его непричастность
к очагу данного изменения. Однако
решающими являются определение состояния
пульпы — «электроодонтодиагностика»,
а также попытка препарирования зуба,
особенно при наличии кариозной полости
или пломбы, без анестезии. Наличие
болевых ощущений при препарировании
указывает на нормальное состояние
пульпы.

Рис. 9-1.
Сохранение непрерывности периодонтальной
щели второго моляра и первого премоляра
на фоне верхнечелюстнои пазухи.
Рентгенограмма.

Рис. 9-2.
Ментальное отверстие проецируется на
верхушку корня первого премоляра.
Рентгенограмма.

Рис. 9-3.
Проекция ментального отверстия на
верхушку второго премоляра нижней
челюсти. Коронка зуба без кариозного
повреждения. Непрерывность периодонтальной
щели не нарушена. Рентгенограмма.

Особый
подход требуется в первые дни после
травмы зуба. Если произошел отлом коронки
с обнажением пульпы или горизонтальный
перелом корня на любом уровне, то под
анестезией производится удаление
пульпы. Удаление пульпы также необходимо
в случае разрыва сосудистого пучка, что
определяется по изменению цвета коронки,
она становится розовой. Если же уверенности
в разрыве сосудистого пучка нет, хотя
имеются болевые ощущения и перкуссия
болезненна, то следует выждать 3-4 дня.
Затем необходимо определить состояние
пульпы. После чего решают вопрос о её
сохранении или удалении. Если
чувствительность пульпы отсутствует,
то производится трепанация с удалением
некротизированной пульпы и последующим
эндодонтическим лечением. Важно
произвести удаление в ближайшие после
травмы дни, чтобы исключить возможность
окрашивания дентина. Следует помнить,
что в случае горизонтального перелома
зуб можно сохранить. Для этого необходимо
удалить пульпу из корневого канала на
всем протяжении и подготовить штифт
для иммобилизации фрагментов корня. В
настоящее время с этой целью используется
термафил с носителем из титана или
нержавеющей стали. Медикаментозная
обработка корневых каналов производится
препаратами гидрооксида кальция. Мы
использовали для этого биокалекс. Его
жидкая консистенция обеспечивает
проникновение в промежуток между
фрагментами (рис. 9-4).

Рис. 9-4.
Горизонтальный поддесневой перелом на
уровне шейки зуба. Рентгенограмма:
а
— в корневой канал на всю рабочую длину
введен верификатор;
б — пломбирование
корневого канала термофилом.

Рис. 9-5.
Перфорация дна полости нижнего моляра
и введение пломбировочного материала
на глубину длины корня. Рентгенограмма.

Вывих
зуба может быть с незначительным
смещением. В таких случаях важно
определить состояние пульпы и с учетом
этого принимать решение. При травме,
сопровождающейся выпадением зуба (как
правило, это резцы), зуб трепанируется
через коронку, пульпа удаляется, канал
обрабатывается и пломбируется по
общепринятой методике. Затем под
анестезией обрабатывается лунка зуба,
промывается антисептическими растворами,
и в неё вводится зуб с обтурированным
каналом. Заключительным этапом является
шинирование зуба, что при наличии
композитов не представляет трудности.
Как правило, клиническое течение проходит
спокойно, и зуб нормально функционирует.
Рентгенологический контроль проводится
через 3, 6, 12 мес. С другой стороны, как
правило, наблюдается неблагоприятный
исход, когда вывихнутые зубы хорошо
фиксировались в лунке, но пульпа зуба
не удалялась. Во всех наблюдаемых случаях
имело место воспаление с разрушением
костной ткани и отторжением зубов.
Ошибки в процессе лечения. 

1. Перфорация
стенок и дна полости зуба.

1.1.
Перфорация дна полости зуба в результате
плохой ориентации и обозрения. Чаше
всего это наблюдается при недостаточном
снятии навесов над полостью зуба (рис.
9-5).

1.2.
Перфорация на уровне шейки зуба ( под-
или наддесне-вая), что также наблюдается
при плохом обозрении, а также в результате
препарирования без учета положения
зуба (рис. 9-6, 9-7).

Рис. 9-6.
Пришеечная перфорация коронки моляра
нижней челюсти в результате препарирования
без учета наклона зуба. Рентгенограмма.

Рис. 9-7.
Перфорация медиального корня моляра
нижней челюсти и введение пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал.
Препарирование проводилось без учета
наклона зуба. Рентгенограмма.

Следует
отметить, что диагностика перфорации
не представляет большого затруднения.
Появление обильной кровоточивости в
сочетании с большей или меньшей
болезненностью однозначно указывает
на создание перфорации. В таком случае
необходимо произвести рентгенологический
контроль. При этом желательно в
предполагаемое перфорационное отверстие
ввести рентгеноконтрастный материал.
Наиболее подходящим материалом является
гуттаперчевый штифт. В большинстве
случаев, врач не считает нужным
информировать об этом пациента и сделать
соответствующую запись в истории
болезни, что является также ошибкой.

2. Перфорация
корневого канала. Встречается, по
некоторым данным, до 9 % случаев всех
ошибок. Причины этого могут заключаться
в следующем.

2.1.
Недостаточное раскрытие полости зуба
или попытка препарирования корневого
канала без обеспечения прямого доступа
эндодонтического инструмента в канал.

2.2.
Неправильный выбор эндодонтического
инструментария. При расширении
искривленных каналов целесообразно
использовать инструменты с тупой
верхушкой из никель-титанового сплава
(профайлы), которые обладают большой
гибкостью (рис. 9-8).

Рис.
9-8. Перфорация медиального корня в
результате использования негибкого
файла с активной (острой) верхушкой.
Рентгенограмма.

3. Отлом
эндодонтического инструмента в канале
корня (рис. 9-9).

Рис. 9-9.
Отлом каналонаполнителя в корневом
канале (а) (файлом удалось обойти отлом
инструмента) и отлом инструмента во
втором премоляре (б). Рентгенограммы.

3.1.
Отсутствие прямого доступа к корневому
каналу.

3.2. Нарушение
последовательности применения
эндодонтического инструментария.

3.3.
Отсутствие или недостаточный контроль
за состоянием эндодонтического
инструментария. При первых признаках
изменения структуры витков (раскручивание
или закручивание) инструмент подлежит
замене.

3.4.
Приложение значительного усилия на
инструмент во время ручной или машинной
обработки.

3.5. Нарушение
технологии пользования инструментом.
Внедрение инструмента на значительную
глубину при вращении инструмента на
несколько оборотов часто приводит к
заклиниванию, а затем и облому инструмента.
Инструмент должен вращаться не более,
чем на 120-180 градусов.

3.6. Попытка
расширения корневого канала не
эндодонтическим наконечником. При
вращении только по часовой стрелке
происходит глубокое внедрение в канал
корня и, как следствие, отлом.

3.7. Работа
в сухом канале.

3.8.
Поспешность в работе.

4. Применение
неадекватных методов лечения и обработки
корневых каналов. Как следует из первой
главы, научная эндодонтия берет начало
в конце прошлого столетия, а, следовательно,
с полным основанием можно говорить о
столетии её развития. Это немалый срок.
За это время получен огромный клинический
опыт, который в сочетании с научными
достижениями позволяет дать оценку
некоторым существующим методам. До сих
пор нередко продолжают применять методы,
которые, мягко говоря, применять не
следует. Вот некоторые из них.

4.1.
Резорцин-формалиновый метод, компоненты
которого (формальдегид + резорцин)
оказывают раздражающее действие на
ткани и, вызывая сенсибилизацию, не
обеспечивают гарантированного лечения
(рис.9-10). но более 80 % врачей продолжают
его применять.

Рис. 9-10.
Деструктивные изменения в периодонте
моляра после проведения резорцин-формалинового
метода. Рентгенограмма.

4.2.
Пломбирование одной пустой не гарантирует
надежность обтурации корневого канала,
но применяется большинством врачей.

4.3.
Пломбирование корневых каналов фосфат
цементом также значительно распространено.

4.4.
Медикаментозная обработка каналов, в
большинстве случаев, проводится не
струёй раствора, а турундами. Так же
турундами, а не бумажными штифтами,
производится высушивание корневых
каналов. Применение указанных методов
заранее обусловливает осложнения в
процессе лечения или в отдаленные сроки.

5.
Некачественное пломбирование корневых
каналов. Как указывалось выше, даже при
идеальном пломбировании корневого
канала на 1,5-2 мм не доходя до верхушечного
отверстия, в 5-7 % случаев возникают
осложнения. При нарушении качества
заполнения корневого канала, процент
осложнений возрастает. Если учесть наши
данные, что доля качественного
пломбирования корневых каналов составляет
только 18 % от всех леченых зубов (а у
моляров только 3 %), то становится очевидной
необходимость выяснения факторов,
которые обусловливают данную ситуацию.
Пломбирование корневого канала, не
доходя более 2 мм до верхушечного
отверстия, может быть обусловлено
следующим. 5.1. Не пройден корневой канал.
Анатомические особенности корневого
канала, искривление, низкое разветвление
канала, отложение петрификатов, наличие
дополнительных каналов — могут обусловить
их непроходимость. Однако в подавляющем
большинстве случаев это вызвано:

а)
отсутствием доступа к устью корневого
канала (рис. 9-11, 9-12);

б)
пренебрежением информацией о наличии
дополнительных  над корневых каналов;

Рис. 9-11.
Сохраненная крыша полости зуба (навес)
не позволила пройти медиальные корневые
каналы. Рентгенограмма.

Рис.
9-12. Навес дентина над полостью зуба
затруднил доступ и обработку медиальных
каналов. Рентгенограмма,

 в)
отсутствием полного набора эндодонтического
инструментария;

г) не
владением методом инструментальной
обработки корневых каналов.

5.2.
Отсутствует контроль прохождения
корневого канала — не проводится
определение рабочей длины корневого
канала (рис. 9-13).

Рис. 9-13.
Контроль прохождения корневого канала
с учетом (а) и без учета (б) рабочей длины
корня, следствием чего является
проникновение инструмента в окружающие
зуб ткани. Рентгенограммы.

Эти факторы
подверглись достаточно полному обсуждению
по ходу изложения материала. Однако
анализ ошибок указывает на то, что в
процессе работы часто пренебрегают
рядом положений. Доля случаев правильного
раскрытия полости моляров нижней челюсти
не превышает 20-25 %, а верхней — 30-33 %. Это
значит, что при препарировании большинства
моляров по собственной вине возникают
затруднения с поиском и прохождением
канала. При анализе качества заполнения
628 моляров ( по данным анализа
ортопантомограмм) ни в одном случае не
наблюдали пломбирование 4 каналов, в то
время как у верхнего первого моляра, по
данным литературы, 4 канала встречаются
не менее чем в 40 % случаев. Ряд врачей,
как это следует из анкетирования, не
имеют полного комплекта эндодонтических
инструментов. В таком случае каналы не
могут быть обработаны так, как этого
требует современная технология. Однако
беда в том, что большинство врачей и при
наличии полного комплекта эндодонтического
инструментария каналы полностью не
препарируют. Это обусловлено не владением
технологией препарирования корневого
канала.

Одной из
причин низкого качества заполнения
корневого канала является отсутствие
контроля его прохождения. Рабочая длина
зуба — это тот критерий, который
необходимо знать при препарировании
зуба, его медикаментозной обработке,
подготовке центрального штифта и
пломбировании.

5.3. Применен
метод пломбирования корневого канала
одной пастой, который не гарантирует
полноценной обтурации корневого канала
до верхушечного отверстия, так как
отсутствует методика контроля количества
вводимой пасты, и часто нарушается
технология пользования каналонаполнителем.
Длительное удерживание его в канале
приводит к выведению пасты за верхушечное
отверстие, а плотность заполнения канала
может быть недостаточной. При выведении
каналонаполнителя при выключенной
машине паста извлекается из корневого
канала (рис. 9-14, 9-15, 9-16).

Рис. 9-14.
Выведение пасты в очаг деструкции
костной ткани. Рентгенограмма.

Рис.
9-15. Выведение пасты в ткани периодонта
при неполной обтуpaцuu канала. Рентгенограмма.

Рис. 9-16.
Заполнение нижне-челюстного канала на
всю длину при пломбировании корневого
канала первого моляра нижней челюсти.
Рентгенограмма.

5.4.
Использован метод одного (центрального)
штифта. При этом часто не создается упор
у верхушечного сужения, что приводит к
частичному заполнению корневого канала
штифтом или выходу его за верхушечное
отверстие (рис. 9-17).

Рис. 9-17.
Гуттаперчивый штифт: а — доведен до
упора у апиакального сужения; б —
продвинут за апиакальное сужение; в—не
доведен до апиакального сужения.
Рентгенограммы.

Выведение
за верхушечное отверстие заполнителя
при пломбировании канала термафилом
обусловлено неточным определением
размера длины канала или избыточным
введением в канал заполнителя.

5.5.
Неправильно фиксирован штифт для
реставрации в корневом канале (рис.
9-18, 9-19, 9-20).

Рис. 9-18.
Фиксация штифта в непломбированном
канале. Рентгенограмма.

Рис. 9-19.
Введение штифта в перфорационное
отверстие привело к резорбции корня
(а) и межкорневой перегородки (б).
Рентгенограммы.

Рис. 9-20.
Продольный перелом (раскол) 24 и 38 при
попытке фиксации в канале штифта
юниметрик путем ввинчивания вследствие
приложения избыточного усилия.
Рентгенограмма.

Повторное
лечение корневых каналов — процедура
сложная и не всегда завершается успешно.
Поэтому каждый случай требует
индивидуального подхода и строгой
оценки возможности проведения.

Прежде
чем приступить к повторному лечению,
необходимо сделать рентгенограмму, с
помощью которой следует определить
количество каналов, их структуру, степень
проходимости, состояние пародонта,
локализацию перфорации или расположение
обломков инструмента.

Повторное
лечение показано при:

— неэффективности
проведенного лечения, что клинически
проявляется при полной обтурации канала;

— деструктивных
изменениях в костной ткани прогрессируют;

— обломе
инструмента в канале или наличии
перфорации;

— неполной
обтурации корневого канала и наличии
деструктивных изменений в костной
ткани.

Сюльтан
с соавт. (1998) указывает, что повторное
лечение иногда является безуспешной
затеей, а потому к нему следует подходить
осторожно. Необходимо знать предел
своих технических возможностей. В особо
сложных случаях предпочтение следует
отдавать хирургическому методу [Балин
В. Н., 1995].

Л. А.
Григорьянц, М. А. Подойникова (1998)
указывают, что из зубосохраняющих
операций наиболее часто применяются
резекция верхушки корня, гемисекция,
ампутация корня зуба, коронорадикулярная
сепарация. В последнее время стали
удалять обломки инструмента и закрывать
перфорационное отверстие. Из этого
следует, что хирургические методы
являются надежным и эффективным вариантом
эндодонтического лечения.

Одним из
методов, открывающим новые возможности
при необходимости повторного лечения,
является метод депофореза, о котором
речь шла выше.

Литература

Ingle J J.,
Bakland Z K. Endodontis: Forth edition. — Malvern, PA, USA:
Williams and Williams, 1994. — 814.

Ъалин В.
Н. Практическая периодонтология. — С.
П., 1995.

Боровский
Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов:
проблемы и их решения //Стоматология. —
1999. — 1. — 21-24.

Григорьянц
Л. А., Подойникова М. А. Клиника, диагностика
и лечение перфораций зубов //Клин.
стоматология. — 1998. — 4. — 58-60.

Кнаппвост
А. Депофорез гидроокиси меди-кальция.
Научно-обоснованная альтернатива в
стоматологии //Клин. стоматология. —
1998.-2.- 14-15.

Кодукова
А., Величкова П., Дачев Б. Периодонты. —
М.: Медицина, 1989. — 256с.

Сюльтан
П., Бенату М., Бенсуан К. Необходимость
и возможность перелечивания корневых
каналов //Клин. стоматология. —
1998.-4.-26-28.

130