Ошибки при определении эритроцитов

Галерея 1

Галерея 2

Библиографическое описание:

Тактаева, Е. В. Группа крови человека и проблемы при ее определении / Е. В. Тактаева. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 2 (240). — С. 64-66. — URL: https://moluch.ru/archive/240/55598/ (дата обращения: 06.06.2023).

Группа крови — это генетически наследуемые признаки, не меняются в течение жизни в естественных условиях и описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов, которые определяют с помощью методов идентификации специфических групп углеводов и белков, помещенных в мембраны эритроцитов человека или животного. Группа крови также характеризует системы эритроцитарных антигенов, или агглютиногенов (веществ, которые организм человека рассматривает как чужеродные, потенциально опасные, против которых начинает производить собственные антитела, см. агглютиноген), которые контролируются определенными локусами (конкретный участок в хромосоме), содержащие различное количество аллельных (варианты последовательности нуклеотидов ДНК в локусе) генов, таких, например., как A, B и 0 системе AB0. Наличие у людей разных Группа крови обусловлена ​​генетическими факторами, которые содержатся в длинном плече 9-й хромосомы.

К началу 20-го века никто и не подозревал, что кровь может быть разной. Переворот в этой области знаний сделал австрийский врач Карл Ландштейнер, который обнаружил и исследовал три антигены А, В и С. В 1901 году он поставил необычный эксперимент: он принимал сыворотки крови одних людей и смешивал с эритроцитами других, а именно взяв кровь себе и пяти своих сотрудников, отделив сыворотку от эритроцитов с помощью центрифуги и смешал отдельные образцы эритроцитов с сывороткой крови разных лиц и собственной. Некоторые сыворотки склеивали эритроциты, а некоторые — нет. И в зависимости от наличия или отсутствия этой реакции (агглютинации) были обнаружены группы крови.

В совместной работе с Л. Янским по наличию или отсутствию агглютинации Ландштейнер разделил все образцы крови на три группы: А, В и 0. Два года спустя ученики Ландштейнера, А. Штурли и А. Декастелло, открыли четвертую группу крови — АВ. Общепринятым является буквенно-цифровое обозначение Группы крови: первая — 0 (I), вторая группа — А (II), третья группа — В (iii), четвертая группа — АВ (IV). В среднеевропейской популяции по системе AB0 около 43 % людей имеют первую группу крови, 42 % — вторую, 11 % — третьего и около 4 % — четвертую. Группа крови по системе АВ0 отличают по наличию антигенов (агглютиногенов) на эритроцитах и ​​антител (агглютининов) в сыворотке крови (табл. 1).

Эритроцит может обладать только антигеном А (II группа крови), только антигеном В (III группы крови) или и А, и В одновременно (IV группа крови). Если же на поверхности эритроцитов нет ни одного из этих антигенов, значит, он относится к клеткам I (0) группы крови.

Кровь всегда готова к тому, что у нее могут попасть посторонние эритроциты. Если у человека есть антиген А (II группа крови), то в плазме обязательно присутствуют антитела бета. Как только в организм попадает эритроцит, что несет на себе антиген В, антитела тут же прилепятся чужака, как метка. Это передаст иммунной системе сигнал об опасности. У обладателей антигена В (III группы крови) функцию антитела играют альфа распознают эритроциты с А-антигеном.

Таблица 1

Основные факторы, обусловливающие групповую принадлежность крови по системе АВ0

Антигены системы АВО развиваются на эритроцитах еще до рождения ребенка. Например, антиген А находится на эритроцитах 37 дневного плода. Но полное развитие антиген получает после рождения, через несколько месяцев. У взрослых людей кроме антигенов А, В еще имеется антиген Н. Он предшественник антигенов А, В, но может быть и на поверхности эритроцитов первой группы.

В 1911 г обнаружены две подгруппы антигена А, а именно А1 и А2. Между собой они могут отличаться как качественно, так и количественно. Качественно — это особенности в биохимической структуре сахаров. А количественно — это большее количество детерминант в антигене А1. Поэтому факту определены подгруппы А2 и А2В.

Распознать А2 подгруппу можно по сильной активности взаимодействия анти-Н с А2 клетками чем с А1.

Для клинической практики наибольшее значение имеют две классификации Группа крови человека: система AB0 и резус-система (Rhesus) — вследствие того, что эти системы обладают наибольшей антигенной силой. При каждом переливании крови от человека к человеку обязательно учитывают совместимость именно с этими двумя системами, поскольку в случае переливания человеку другой (несовместимой) группы крови происходит агглютинация (склеивание) и гемолиз (разрушение) эритроцитов, что может привести смерти.

Наследование различных групп крови АВО-системы определяется различным сочетанием трех аллелей одной аллеломорфных группы генов, которые обозначаются как JA, β и I ‘и расположены в девять паре хромосом.

Аллель JA определяет образование антигена А на поверхности эритроцитов и агглютинина β в плазме крови, аллель JB — образование антигена В на эритроцитах и агглютинина α в плазме и, в конце концов, за аллеля J отсутствуют антигены А, В на поверхности эритроцитов и содержатся агглютинины α и β в плазме.

Генетические исследования показали, что в этой системе существуют следующие соотношения между генотипом и его фенотипическим проявлением:

‒ генотипы JAJA и JAJ0 дают одинаковый фенотип А с антигеном А и агглютининов β;

‒ генотипы JBJB и JBJ ° обусловливают одинаковый фенотип В с антигеном В и агглютининов α;

‒ генотип JAJB определяет фенотип АВ с антигенами А и В, но без агглютининов α и β;

‒ генотип J ° J ° вызывает фенотип 0 без антигенов А и В, но с агглютининами α и β.

Гены JA и JB в отношении гена J ° ведут себя доминантно.

Группы крови человека можно определить стандартными эритроцитами, цоликлонами (моноклональные антитела) как на плоскости, так и гелевыми технологиями. При определении могут возникнуть ошибки. Технические (например, неправильная маркировка крови и реагентов, неправильное соотношение, срок годности и т. д.), невысокое качество реактивов. Но самое важное это ошибки, обусловленные индивидуальными особенностями антигенов эритроцитов АВО. Поскольку антигены имеют сложную химическую структуру — гликолипиды, гликопротеины, гликозидные остатки, прикрепленные к олигосахаридным цепочкам. Даже сами олигосахаридные цепочки различны у антигенов А и В. Поэтому важно применять широкий спектр антител для определения антигенов. Количество детерминант на эритроцитах различное. При большом их количестве реакция агглютинации сильнее. Окружающая среда может влиять на модификацию антигенов. Детерминанты ослабевают или утрачиваются у онкологически больных людей, лейкозами. Эти изменения мало изучены. Они играют роль в нарушении синтеза трансфераз, ответственных за формирование антигенных детерминант А и В. Так же изменения имеют место при вирусной и бактериальной природе. При таких случаях возможно приобретение, например, В -подобного антигена. Он образуется вследствие влияния микроорганизмов взамен антигена А на мембране эритроцитов. Микроорганизмы выделяют ацетилазы, которые воздействуют на антиген А и последний становится похожим на антиген В. И что интересно, приобретенный антиген В не агглютинирует собственными анти-В антителами. Часто ошибки происходят при не выявлении антигена А2 в группе крови А или в группе крови А2В. Существуют ошибки, связанные со специфической и неспецифической агглютинацией. Это может связано наличием аутоантител как на эритроцитах, так и в сыворотке аллоантител.

Литература:

1. Лавряшина М. Б., Толочко Т. А., Волков А. Н. Аллоантигены крови человека: Учеб. пособ. — Кемерово, 2006; Практическая трансфузиология / Под ред. Г. И. Козинке. — М., 2005.
2. Википедия — статья «Группа крови».
3. Минеева Н. В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. Санкт-Петербург 2010 г. Издание 2-е.

   Лабораторная практика традиционно делится на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический. 

     Преаналитическая фаза включает в себя правильный отбор образцов, предоставление информации о пациенте, сбор и маркировку образцов, обработку образцов, сортировку, титрование и центрифугирование. Любой из этих шагов может быть пропущен, что приведет к неточным результатам, которые приписываются преаналитической фазе.

      Преаналитические ошибки при исследовани общего анализа крови чаще всего вызваны неверным пониманием запроса на анализ, неправильной маркировкой, контаминацией места отбора, гемолизом, сгустками, недостаточным количеством образцов, проблемами хранения и несоответствующей пропорцией крови к антикоагулянту или неправильным выбором антикоагулянта.

   Общая частота неточностей в лабораторных работах, согласно G. Lippi et.al. (2010), варьируется от 0,1% до 3,0%.  Считается, что преаналитические ошибки составляют от 46% до 68,2% ошибочных диагнозов, в то время как аналитические ошибки, которые были в центре внимания более ранних исследований, составляют лишь около 10% всех ошибочных диагнозов (Hammerling J., 2013). Кроме того, преаналитические ошибки составляют от 18,5% до 47% всех лабораторных ошибок. 

    Наиболее распространенными преаналитическими ошибками являются отсутствие медицинской информации, неподходящие контейнеры и потерянные образцы.

   Несмотря на то, что существуют международные стандарты отбора проб крови и стандартизации процесса тестирования, соблюдение руководящих принципов здесь крайне низкое, особенно тогда, когда лабораторный персонал не привлекается, а медсестры или врачи выполняют забор крови, частота преаналитических ошибок становится очень высокой. 

   Кроме того, критерии отбраковки образцов различаются в разных лабораториях.  Не хватает профессиональных данных по отчетности, анализу первопричин и стратегиям предотвращения лабораторных ошибок (Lima-Oliveira G, et.al., 2012).

   Наиболее распространенной преаналитической ошибкой являются изменения условий хранения из-за задержки при транспортировке, на которые приходится 19,45%, за которыми следуют пробы, забракованные из-за неверных медицинских записей- 19,16%. Общее количество забракованных разбавленных проб составляет 16,35%, а количество забракованных проб из-за неправильных пробирок составляет 16,01%). Отклоняется гемолизированных образцов — 15,13%. Немеченые образцы отклоняются в количестве 10,01%, а образцы со сгустками составляют 3,88% от общего числа забракованных образцов (Toor N., et. al., 2023)

    Низкая удовлетворенность пациентов напрямую связана с лабораторными ошибками и высокими затратами как для пациентов, так и для системы лабораторных услуг. 

    Негативное влияние лабораторных ошибок на лечение пациентов не ограничивается тем фактом, что они увеличивают время обработки, требуют дополнительных заборов крови и приводят к неточным диагнозам и неподходящим лекарствам; они также наносят ущерб репутации лаборатории и подрывают доверие пациентов к диагностическим услугам. Было подсчитано, что лабораторная ошибка оказывает негативное влияние на результаты лечения пациентов до 24,4% (Lippi G., et.al., 2006).

     Этот процесс приводит к увеличению финансовой нагрузки на систему здравоохранения. Согласно исследованию S. Green (2013), расходы на преаналитические ошибки составляют от 0,23% до 1,2% всего операционного бюджета больниц.  

Сбор крови

       Количество и концентрация дикалийэтилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) в пробирке для сбора крови требуют, чтобы кровь собиралась до определенной отметки на пробирке. Если собрано слишком мало крови, разбавление образца может привести и к изменению параметров. Относительный избыток EDTA в таких случаях также влияет на морфологию клеток крови. 

Транспортировка крови

     Транспортировка образца должна исключать высокую температуру. Фрагментация эритроцитов при этом является признаком избыточного тепла. Ложно высокое количество лейкоцитов (WBC) при высокой температуре встречается чаще, чем ложно низкое. Известно, что в определенных ситуациях гематологические анализаторы обеспечивают ложное PLT, когда истинное количество тромбоцитов является адекватным. 

Физиологические и физические факторы, влияющие на показатели общего анализа крови

      Несколько физиологических и физических факторов могут повлиять на результаты CBC и затруднить установление референтных значений. Физиологические факторы включают возраст, этническую принадлежность, пол, сезон, время суток, питание, болезни, стресс, травмы др.

    К важным физическим факторам относятся место забора крови, наличие и тип антикоагулянта, а также обработка и подготовка образцов (Dyer D.Cervasio S.,2008). Любая интерпретация результатов должна учитывать эти факторы.

Преаналитические ошибки результатов общего анализа крови

Потеря образца

Отсутствие полноценного запроса на анализ

Неправильная маркировка (19,16% преаналитических ошибок)

Сбор крови

Контаминация места, в котором производится забор крови

Недостаточное количество образца крови

Неправильный выбор антикоагулянта, относительный избыток или дефицит EDTA (16,45% преаналитических ошибок)

Неправильные пробирки (16,01%)

Гемолиз in vitro (15,13% преаналитических ошибок)

Наличие сгустков крови (3,88% преаналитических ошибок)

Транспортировка

Задержка транспортировки (19, 45% преаналитических ошибок)

Неподходящие контейнеры

Высокая температура окружающей среды при транспортировке

<RBC (фрагментация эритроцитов)

WBC >

Неправильное хранение

Высокая температура окружающей среды при хранении

<RBC (фрагментация эритроцитов)

WBC >

Первоначальное замораживание с последующим охлаждением

Нарушение срока хранения образца крови при определенной температуре

Хранение крови

    Отложенный анализ проб по организационным, техническим причинам или проверке сомнительных результатов, которые необходимо уточнить — не редкость в клинической практике. Кроме того, реорганизация лабораторных служб по всему миру влечет за собой объединение небольших лабораторий в более крупные, что особенно важно в эпоху новых инициатив в области общественного здравоохранения. Большое количество образцов отправляется из периферийных центров в централизованную лабораторию на большие расстояния, тем самым происходит задержка на 12-24 часа или даже более. Более того, в выходные дни этот интервал может превышать 36 часов.  Это важно уситывать в связи с тем, что CBC является наиболее часто проводимым лабораторным тестом, дающим основную и ценную информацию не только для облегчения диагностики и направления дальнейшего тестирования, но и для мониторинга состояния пациента, включая оценку эффективности терапии.

   В большинстве случаев мы не можем сразу провести анализ, поэтому информацией о том, как долго мы можем хранить образцы для получения надежных результатов, должны владеть как сотрудники лаборатории, так и врачи. 

    В литературе большинства производителей автоматических анализаторов часто упоминается, что образцы крови, хранящиеся либо при комнатной температуре, либо при 4 ± 2°C (в холодильнике) до 24 часов, как правило, дают надежные результаты для общего анализа крови и автоматизированного дифференциального подсчета лейкоцитов. Однако, хранение при комнатной температуре может вызвать изменения этилендиаминтетраацетата (EDTA) и количественное влияние хранения на кровь, поскольку известно, что клеточные элементы обладают ограниченной стабильностью в EDTA. В то же время, было отмечено, что хранение в холодильнике крови с антикоагулянтом EDTA улучшает стабильность общего анализа крови (Gulati G., et.al., 2002).

   В соответствии с рекомендациями Международного комитета по гематологической стандартизации, максимальные интервалы хранения для общего и лейкоцитарного подсчета с автоматическим дифференциальным подсчетом стабильны при 4°C в течение как минимум 24 ч или даже до 72 ч, при этом существенные различия зависят от типа автоматизированного анализатора клеток крови.

     Для CBC образцы можно надежно хранить в течение 24 часов. Для более длительного хранения лучшим выбором будет охлаждение (при 4 °C). Интересно, что в некоторые моменты времени (1, 2 и 4 часа) PLT немного ниже. Хранение при 4 °C показало гораздо большую стабильность. За исключением 8 часов, до 3 дней статистических изменений не было. Преимущества холодильной камеры (4 ° C) очевидны для длительного хранения. Стоит отметить, что хранение образцов более 12 часов для метаболической панели может привести к ненадежным результатам. Разные авторы сообщают, что некоторые анализы крови стабильны до 72 часов после сбора, если хранить их при 4 ° C в холодильнике.

   Повреждение эритроцитов при хранении тесно связано с их внутренним энергетическим метаболизмом. Поскольку в эритроцитах нет митохондрий, полностью зависящих от гликолиза для получения энергии, молочная кислота, образующаяся в процессе гликолиза, будет снижать внутреннее значение рН клеток, тем самым снижая уровень метаболизма клеток и уменьшая производство АТP, что приводит к снижению уровня фосфорилирования фосфопротеинов и утрате деформируемости клеточной мембраны. Снижение уровня АТP в свою очередь уменьшает синтез 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, а уменьшение значения рН и концентрации 2-магне3-дифосфоглицериновой кислоты сдвигает кривую кислородной диссоциации гемоглобина влево. АТP также является агонистом NO-синтазы. NO и гемоглобин в эритроцитах объединяются с образованием SNOHb и Hb(Fe~II) NO, которые участвуют в транспорте и метаболизме NO. Уменьшение АТP также влияет на ионный насос на клеточной мембране, что приводит к увеличению уровня К + в депонированной крови (Li L., et.al., 2022).

     Некоторые параметры, связанные с эритроцитами, такие как RBC, HB и MCHC менее стабильны при хранении при 4 °C, на что может повлиять первоначальное замораживание с последующим охлаждением (Lombardi G., et al., 2011). RDW значительно увеличивается после 24-часового хранения при комнатной температуре. Возможной причиной этого изменения может быть повышенный MCV (de Baca M., et.al., 2006).

    По данным D. Gunawardena et.al. (2017) среди параметров CBC лейкоциты (WBC), эритроциты (RBC), HB, MCH, нейтрофилы и лимфоциты стабильны при всех температурах (4 ± 2°С, 23 ± 2°С и 31 ± 2°С.) до 48 часов. Моноциты, эозинофилы, MCH, HCT и SV-RDW показали статистически значимые изменения при 23 ± 2°C и 31 ± 2°C. Значительное снижение количества тромбоцитов (PLT) и увеличение MPV и количества базофилов наблюдались при всех исследуемых температурах вплоть до 48 часов.

    Увеличение MPV наблюдается при всех температурах, причем этот показатель не считается очень стабильным для образцов крови, хранящихся в течение длительного времени. Его значения изменяются в первый период времени (1 час) и не имеют различий для температуры хранения (Wu D-W., et.al., 2017).  Четыре дня при 4 °C изменяют морфологию, движение и агрегацию тромбоцитов (Mahmoodi M., et al., 2006). MPV может иметь отношение к изменениям формы тромбоцитов, связанным со временем и формой, от дисковидной до сферической и набухания. Возможно, что тробмоциты, которые показывают повышение MPV, не будут подсчитаны машиной как тромбоциты, а будут помечены отдельно, что приведет к снижению PLT. Это говорит о том, что лучше всего оценивать PLT в течение 6 часов после забора крови.

     Во всех случаях результаты CBC обычно более стабильны, чем различные биохимические, например, метаболические панели и предоставляют надежные результаты даже через 24 часов хранения.

      Эритроциты, хранящиеся с добавлением прогестерона, имеют более высокие уровни АТP, меньший спонтанный лизис, более высокую осмотическую резистентность и более высокое поглощение метиленового синего в течение времени хранения, чем клетки, хранение которых происходит без добавления прогестерона. Этот гормон, по-видимому, находится в устойчивом равновесии между плазмой и эритроцитами в течении 42 дней хранения, и его количество в плазме почти вдвое больше, чем в клетках. После повторных промываний солевым раствором около 10% прогестерона остается прикрепленным к эритроцитам. Специфическая связь прогестерона с популяциями эритроцитов различной плотности показывает, что высокая удельная активность достигается в популяциях клеток низкой плотности (молодые клетки) в течение всего времени хранения (DeVenuto F., S M Wilson S.,1976).

.

Трансфузиология

   Во время хранения компонентов крови ex vivo биореактивные вещества, накопленные в среде хранения и вызвавшие изменения в эритроцитах, предоставили постоянные доказательства непрерывных изменений, приводящих к дисфункции эритроцитов и способны оказывать неблагоприятное воздействие на переливаемого хозяина (Gacko M., et.al., 2004). Удаление лейкоцитов и тромбоцитов как источника свободных радикалов в компонентах эритроцитов влияет на защиту оксидоредуктивного баланса в компонентах эритроцитов во время хранения.

Лейкоредуцирование или лейко-истощение относится к снижению количества лейкоцитов менее чем 5 × 10 6 остаточных донорских лейкоцитов в конечном продукте крови при сохранении 85% жизнеспособного исходного RBC.  Наличие лейкоцитов в компонентах крови является причиной нескольких осложнений.

    Лейкоредуцирование предотвращает фебрильные реакции, накопление цитокинов / хемокинов, избегая фебрильной негемолитической реакции трансфузии (FNHTR), уменьшая передачу цитомегаловируса и невосприимчивость к переливанию тромбоцитов (в концентратах тромбоцитов).

    Несмотря на использование аддитивных растворов, изменения морфологии и метаболизма эритроцитов ожидаются при хранении пакетов с кровью с лейко-редукцией и без нее. Хранение эритроцитов вызывает некоторые сложные структурные и биохимические изменения, которые называются поражением хранения эритроцитов (RCSL) 

   Биохимические изменения включают снижение активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) в качестве антиоксидантного фермента, увеличение везикуляции эритроцитов, потеря мембран эритроцитов, лизис мембран эритроцитов, снижение уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3- DPG), аденозинтрифосфат (АТФ) и снижение уровня глутатионредуктазы (GSH). Эти процессы сопровождаются снижением рН, увеличением активности фермента ЛДГ и концентрацией лактата.

  Эти изменения приводят к снижению функции и выживаемости эритроцитов после переливания. G6PD является важным ферментом в метаболизме эритроцитов и ключевым ферментом окислительного пентозофосфатного пути (PPP). В PPP никотинамид-аденин-динуклеотид-фосфат (NADP) превращается в его восстановленную форму, NADPH, которая необходима для GSH-опосредованной защиты от окислительного стресса поддерживая целостность эритроцитов.

    Также наблюдаются некоторые биохимические изменения концентратов эритроцитов при анаэробном гликолизе. В частности, наблюдается увеличение уровней калия (K +) и лактата и одновременное снижение уровней pH, глюкозы и натрия (Na +). Время хранения не влияет на уровни кальция (Ca ++) в концентратах RBC.

   Активность ферментов лактатдегидрогеназы и К + в эритроцитах значительно выше (в 20-160 раз), чем в плазме, и можно ожидать, что гемолиз приведет к увеличению этих аналитов.

       Cтатистически значимое увеличение активности лактат дегидрогеназы было показано в течение периода хранения в нефильтрованных эритроцитах. Активность фермента LDH в нефильтрованном эритроците по сравнению с LR-RBC увеличилась с 14-го дня хранения и была статистически признана значимой. Такие показатели, как MCV, MCH и MCHC, меньше всего влияли на хранение.  Другие авторы обнаружили, что MCV увеличился, а MCHC значительно снизился в течение периода хранения, которые оценивались каждую неделю. (Grezelbash B., et.al., 2018).

     J. Latham et al. (1982) наблюдали увеличение концентрации не только лактата, лактатдегидрогеназы, но и гемоглобина во время хранения. Консистенция свободного Hb и скорость гемолиза также были выше в нефильтрованном RBC по сравнению с LR-RBC во время хранения. Эти наблюдения указывают на возможное вовлечение лейкоцитов в большее повреждение эритроцитарной мембраны и благоприятное влияние лейкоредуцирования на качество сохраняемых единиц эритроцитов. Эти различия могут быть связаны с биологически активными веществами, такими как цитокины и гистамин, которые высвобождаются из лейкоцитов во время хранения, что оказывает непосредственное воздействие на мембрану эритроцитов и приводит к некоторым структурным и биохимическим изменениям.

     Согласно предложению Castro O., et.al. (2003), общая концентрация гемоглобина, лактатдегидрогеназа и концентрация лактата являются маркерами гемолиза.

      Sonker А. et.al. (2014) также сообщили, что лейко-фильтрованный RBC показывает меньшее повышение K +, LDH и гемолиза к концу периода хранения по сравнению с их нефильтрованными единицами. Присутствие лейкоцитов может быть причиной усиленного окислительного стресса. Эти авторы отметили, что активность ферментов LDH, гемолиз и повреждение клеточных мембран (калий, LDH, свободный гемоглобин) усиливаются в компонентах крови с высоким содержанием лимфоцитов.

Дельта – проверки

     Преаналитические ошибки, которые могут повлиять на результаты CBC, включают смешивание образцов, неправильное получение образца и нарушение целостности образца между моментом, когда образец был получен и когда он был доставлен в лаборатории. 

       Дельта-проверки — процесс маркировки различий в конкретных аналитах между последовательными анализами, являются одним из способов выявления таких проблем. Такие проверки эффективны при обнаружении некоторых вариантов преаналитических ошибок. 

    Среди обычно оцениваемых показателей CBC средний объем клеток, или MCV, и средняя концентрация клеточного гемоглобина, или MCHC, пригодны для дельта -проверок лучше всего. И тот, и другой показатель чрезвычайно стабильны в течении короткого срока — 24 часа. Например, суточный биологический коэффициент вариации MCV у здоровых людей составляет всего 0,5%.  Даже в ситуациях быстрого изменения других параметров эритроцитов, таких как острое кровоизлияние, MCV и MCHC не будут значительно изменяться в течение суток, поскольку ответ ретикулоцитов на острую кровопотерю не начинается в течение первых двух-трех дней.   За исключением переливания эритроцитов и редко острого внутрисосудистого гемолиза, нет неотложных ситуаций в состоянии пациента, которые бы значительно изменили эти показатели в краткосрочной перспективе. В случае острого гемолиза с гемоглобинемией, MCHC может быть изменен, в отличие от MCV, который будет оставаться стабильным.

    Из других проблем, связанных с анализом образца, гемолиз образца также поддается обнаружению с помощью дельта-проверок на основе MCHC. В этом сценарии RBC уменьшается, без изменений в HB и MCV, что приводит к увеличению MCHC.

     Загрязнение образцов внутривенной жидкостью и изменения количества клеток из-за свертывания образцов теоретически могут быть обнаружены дельта-проверками HB и HCT, а также изменениями значений RBC, WBC и PLT.  Однако нецелесообразно использовать дельта-проверки любого из этих показателей для обнаружения такого образца, поскольку быстрые изменения любого из них являются обычными у госпитализированных пациентов, причем, частота ложноположительных результатов будет здесь неприемлемо высокой. Тем не менее, внутривенное загрязнение приводит к пропорциональному снижению всех этих показателей.

    Следует также отметить, что выполнение дельта-проверок на MCHC имеет дополнительное преимущество для обнаружения неисправности анализатора, поскольку MCHC рассчитывается на основе трех параметров эритроцитов RBC, HB и MCV, которые измеряются непосредственно на большинстве гематологических анализаторов. Следовательно, проблемы в любом из этих измерений будут влиять на MCHC. Выбор пределов достоверности для дельта-проверок зависит от ряда факторов, в том числе от желаемого баланса чувствительности и специфичности и оцениваемой популяции пациентов. Статистический подход к дельта-проверкам может быть достигнут путем получения пар точек данных пациентов из репрезентативной популяции. Пределы, охватывающие желаемую долю населения (например, 95% или 99%), могут быть легко выбраны (Savage R., 2006).

Температура хранения

   Гемоглобин, количество эритроцитов, количество лейкоцитов, средний корпускулярный гемоглобин остаются стабильными   в течение по меньшей мере 24 часов при температуре 33 ° C. Гематокрит, средний корпускулярный объем и количество тромбоцитов стабильны в течение менее четырех часов при 33 ° C. Все вышеперечисленные параметры стабильны при 22 ° С и 4 ° С. Дифференциальная оценка HCT, MCV, PLT показала нестабильность в течение четырех часов при температуре 33 ° C.

     Некоторые параметры, связанные с эритроцитами, такие как RBC, HB и MCHC, менее стабильны при хранении при 4 ° C, поскольку на них может повлиять первоначальное замораживание с последующим охлаждением Изменение HCT и MCHC, несомненно, является следствием изменения MCV, поскольку эти параметры частично получены из последнего показателя.

Гемолиз in vitro

         Термин «гемолиз» происходит от латинского слова hemo (кровь) и лизиса (взломать) и означает разрушение клеток крови. Лаборанты обычно ограничивают значение понятия «гемолиз» эритроцитами (процесс, называемый эритролизом), которые составляют наибольший процент эритроцитов крови и игнорируют состояние других клеток крови. В связи с этим подходом методы оценки гемолиза зависят «исключительно» от измеренного количества свободного гемоглобина (fHB), выделившегося из разрушенных эритроцитов.  Напротив, небольшое количество авторов описывают «гемолиз» как разрушение всех типов клеток крови, а именно панцитолиз и заявляют, что лейкоциты и тромбоциты также могут поддвергаться гемолизу. Стоит отметить, что лейкоциты могут способствовать повышению уровня калия в состоянии лизиса.

        Гемолиз может происходить in vivo, при патологических состояниях или in vitro в связи с преаналитическими ошибками. 

          Гемолиз in vitro в преаналитической фазе является основной проблемой, с которой сталкиваются клинические лаборатории. Определяемый как разрыв мембраны эритроцита с экстравазацией гемоглобина и других внутриклеточных компонентов в окружающую плазму, гемолиз можно обнаружить визуально во время лабораторной оценки из-за изменения окраски плазмы от розового до красного после центрифугирования образца.

     Гемолиз in vitro обычно возникает в результате неадекватного забора крови, включая такие факторы, как использование игл малого диаметра, попадание остатков спирта с кожи в образец, трудности с поиском венозного доступа, маленькие и хрупкие вены, которые легко травмируются, и попытки неудовлетворительной пункции. Кроме того, неправильное обращение с образцами, такое как недостаточное заполнение пробирки для сбора, приводящее к избытку антикоагулянта, сильное встряхивание образца, воздействие чрезмерно высоких или низких температур и центрифугирование на очень высокой скорости в течение длительного периода времени, также являются факторами, которые могут нарушить структурная целостность клеток крови (Lippi G., et.al., 2008).

Факторы, способствующие гемолизу in vitro вследствие неадекватного забора крови

Использование игл малого размера

Попадание остатков спирта с кожи в образец

Трудности с поиском венозного доступа

Маленькие и хрупкие вены, которые легко травмируются

Неоднократные попытки плохой пункции

     Было показано, что с течением времени количество эритроцитов значительно снижается из-за гемолиза. Повышенная проницаемость клеток будет определяться увеличением MCV —  индекса, отражающего набухание эритроцитов. Изменение HCT и MCHC явно является следствием изменения MCV, поскольку эти параметры частично получены из MCV (Buoro S., et al., 2016).

    В работе G. de Longe et.al. (2018) образцы с высокой степенью гемолиза превышали спецификации качества для желаемой систематической ошибки, демонстрируя снижение эритроцитов (4,7%), гематокрита (6,6%), MCV (0,6%) и увеличение параметров: RDW (1,3%), MCH (1,5%), MCHC (2,5%) и количество тромбоцитов (36,7%). В то время как образцы с легкой степенью гемолиза имели умеренное увеличение MCH (0,6%), MCHC (0,7%) и количества тромбоцитов (1,4%). Авторами было замечено, что RCB имел погрешность -6,4% (от -22,8% до 10,0%), а HCT — погрешность -8,3% (от -25,7% до 9,2%), превышающую допустимые нормы ±1,7% для проб с высокой степенью гемолиза. Так, эти показатели могут быть занижены до 22,8% для эритроцитов и до 25,7% для HCT или завышены до 10,0% и 9,2% соответственно.

  Стоит отметить, что принцип измерения MCV сильно различается в зависимости от используемого гематологического анализатора. с помощью метода импеданса образцы с высокой степенью гемолиза могут демонстрировать умеренное изменение MCV (увеличение на 0,6%) с последующим увеличением RDW на 1,3%, что представляет собой широкий разброс примерно в 12%, оценивая пределы согласия и их доверительные интервалы.

Гемолиз образца крови, взятого для CBC

Высокая степень гемолиза

Снижение RBC (4,7%), HCT (6,6%), MCV (0,6%)

Увеличение RDW (1,3%), MCH (1,5%), MCHC (2,5%)

Отсутствии изменений HB

Увеличение PLT (36,7%)

Низкая степень гемолиза

Увеличение MCH (0,6%), MCHC (0,7%), PLT (1,4%)

    Сравнение образцов с разной степенью гемолиза показало снижение количества эритроцитов и гематокрита и увеличение средней концентрации корпускулярного гемоглобина и количества тромбоцитов в образцах с высокой степенью гемолиза. Согласно принятой клинической точке зрения, образцы с высокой степенью гемолиза превышают желаемую погрешность, демонстрируя снижение RBC, HCT и MCV, а также увеличение RDW, MCH, MCHC, PLT. Однако образцы с легкой степенью гемолиза показали лишь незначительное увеличение среднего корпускулярного гемоглобина, средней концентрации корпускулярного гемоглобина и количества тромбоцитов. (de Jonge G., et.al.,2018).

         Выяснение интерференционных механизмов гемолиза необходимо для более точного решения проблемы гемолиза in vitro. Гемолизированные образцы влияют на результаты испытаний по нескольким механизмам, таким как: композиционные помехи (из-за разницы между внутриклеточной и внеклеточной концентрацией аналитов), помехи сигнала в инструментальных измерениях и химической помехи в аналитических реакциях. Эти интерференционные механизмы могут сосуществовать в различных сочетаниях. Отказ от результатов анализа гемолизированных образцов может привести к задержке в диагностике, что угрожает безопасности пациента, а запрос дополнительного образца увеличивает рабочую нагрузку лаборанта и стоимость исследования.

     Вполне возможно, что клеточный дебрис и строма, образующиеся в результате распада эритроцитов, могут вызывать существенные аналитические помехи в подсчете тромбоцитов

Общий клинический анализ крови (показатели)

Самый распространенный анализ, сдавать который приходилось каждому человеку. Это исследование позволяет оценить количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), насыщенность крови гемоглобином. Различные заболевания довольно быстро отражаются на клиническом анализе крови. Например, при развитии аппендицита поднимается количество лейкоцитов, а при кровотечении снижается количество эритроцитов, «падает» гемоглобин.

Для анализа забор крови производится в вакуумные пробирки типа «Vacuette ®» с ЭДТА.

Специальной подготовки к исследованию не требуется.

• Функции. Кровь — это жидкая ткань, выполняющая различные функции, в том числе, транспорта кислорода и питательных веществ к органам и тканям и выведения из них шлаковых продуктов. Состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
• Общий анализ крови включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов, подсчет лейкоцитарной формулы, тромбоцитарных индексов.
• Показания к назначению анализа: Общий анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.
• Подготовка к исследованию: взятие крови проводят утром, натощак.
• Материал для исследования: цельная венозная кровь (с ЭДТА).
• Метод определения: автоматический счетчик крови: подсчет форменных элементов и определение MCV по изменению импеданса; гемоглобин — цианметгемоглобиновый метод; гематокрит, MCH, MCHC — расчетные методы.

Гемоглобин (Hb, hemoglobin)

Гемоглобин — дыхательный пигмент крови, участвующий в транспорте кислорода и углекислоты, выполняющий также буферные функции (поддержание рН). Содержится в эритроцитах (красные кровяные тельца крови). Состоит из белковой части — глобина — и железосодержащей порфириновой части — гема. Это белок с четвертичной структурой, образованной 4 субъединицами. Железо в геме находится в двухвалентной форме.

Физиологические формы гемоглобина:

1. оксигемоглобин (HbО2) — соединение гемоглобина с кислородом образуется, преимущественно, в артериальной крови и придает ей алый цвет (кислород связывается с атомом железа посредством координационной связи);
2. восстановленный гемоглобин или дезоксигемоглобин (HbH) — гемоглобин, отдавший кислород тканям; 3) карбоксигемоглобин (HbCO2) — соединение гемоглобина с углекислым газом; образуется, преимущественно, в венозной крови, которая вследствие этого приобретает темно-вишневый цвет.

Патологические формы гемоглобина:

1. карбгемоглобин (HbCO) — образуется при отравлении угарным газом (СО), при этом гемоглобин теряет способность присоединять кислород;
2. метгемоглобин — образуется под действием нитритов, нитратов и некоторых лекарственных препаратов (происходит переход двухвалентного железа в трехвалентное с образованием метгемоглобина- HbMet).

При цианметгемоглобиновом методе определения содержания гемоглобина в крови двухвалентное железо гемоглобина окисляется до трехвалентного железа метгемоглобина, затем метгемоглобин переводится в стабильный цианметгемоглобин цианидом. Таким образом, этим методом определяются все формы гемоглобина без их дифференцировки.

Содержание гемоглобина в крови у мужчин несколько выше, чем у женщин. У детей первого года жизни наблюдается физиологическое снижение концентрации гемоглобина. Снижение содержания гемоглобина в крови (анемия) может быть следствием повышенных потерь гемоглобина при разного рода кровотечениях или повышенном разрушении (гемолизе) эритроцитов. Причиной анемии может быть нехватка железа, необходимого для синтеза гемоглобина, или витаминов, участвующих в образовании эритроцитов (преимущественно В12, фолиевая кислота), а также нарушение образования клеток крови при специфических гематологических заболеваниях. Анемия может возникать вторично при разного рода хронических соматических заболеваниях.

Повышение уровня гемоглобина:

1. заболевания, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов (первичные и вторичные эритроцитозы);
2. сгущение крови;
3. врожденные пороки сердца;
4. легочно-сердечная недостаточность;
5. физиологические причины (у жителей высокогорья, летчиков после высотных полетов, альпинистов, после повышенной физической нагрузки).

Понижение уровня гемоглобина:

1. анемии различной этиологии (основной симптом).

1.2. Гематокрит (Ht, hematocrit)

Гематокрит — это доля (%) от общего объема крови, которую составляют эритроциты. Гематокрит отражает соотношение эритроцитов и плазмы крови, а не общее количество эритроцитов. Например, у пациентов в состоянии шока за счет сгущения крови гематокрит может быть нормальным или даже высоким, хотя, вследствие потери крови, общее число эритроцитов может значительно снижаться. Поэтому гематокрит нельзя использовать для оценки степени анемии вскоре после потери крови или гемотрансфузии. Гематокрит может несколько снижаться при взятии крови в положении лежа. Ложно повышенные результаты могут наблюдаться при длительном сжатии вены жгутом во время взятии крови. Ложное снижение гематокрита может наблюдаться вследствие разведения крови (взятие крови из той же конечности непосредственно после внутривенных введений).

Повышение гематокрита:

1. эритремия;
2. симптоматические эритроцитозы (врожденные пороки сердца, дыхательная недостаточность, гемоглобинопатии, новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина, поликистоз почек);
3. гемоконцентрация при ожоговой болезни, перитоните, дегидратации организма (при выраженной диарее, неукротимой рвоте, повышенной потливости, диабете).

Понижение гематокрита:

1. анемия;
2. гипергидратация;
3. вторая половина беременности.

1.3. Эритроциты (красные кровяные тельца, red blood cells, RBC)

Эритроциты — форменные элементы крови, содержащие гемоглобин, транспортирующие кислород и углекислый газ. Зрелые эритроциты не содержат ядра, имеют дисковидную форму. Средний срок жизни эритроцитов — 120 дней. У новорожденных размер эритроцитов несколько больше, чем у взрослых. Увеличение количества эритроцитов называется эритроцитозом (полиглобулией). Снижение количества эритроцитов (и гемоглобина) — анемией.

Физиологический эритроцитоз отмечается у новорожденных в первые дни жизни, при стрессовом состоянии, повышенной физической нагрузке, усиленном потоотделении, голодании. Количество эритроцитов может физиологически несколько снизиться после еды, в период между 17.00 и 7.00, а также при взятии крови в положении лежа. После длительного сжатия жгутом возможно получение ложно завышенных результатов.

Кроме определения количества эритроцитов в диагностике используют ряд морфологических характеристик эритроцитов, которые оцениваются с помощью автоматического анализатора (см. Эритроцитарные индексы MCV, MCH, MCHC).

Макроцитоз — состояние, когда 50% и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Отмечается при В12 и фолиеводефицитных анемиях, болезнях печени.

Микроцитоз — состояние, при котором 30-50% составляют микроциты. Наблюдается при железодефицитной анемии, микросфероцитозе, талассемии, свинцовой интоксикации.

Анизоцитозом называют присутствие эритроцитов разного размера.

Более детальное описание морфологии эритроцитов, в частности, изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз) — овалоциты, шизоциты, сфероциты, мишеневидные эритроциты и пр., наличие включений, присутствие ядерных форм эритроцитов — нормоцитов, изменения окраски, и т.д. выполняется с помощью микроскопии врачом-лаборантом при подсчете лейкоцитарной формулы.

Повышение уровня (эритроцитоз — >5,5×10¹²/L):

1. эритремия, или болезнь Вакеза — один из вариантов хронических лейкозов (первичный эритроцитоз);
2. вторичные эритроцитозы:
1. абсолютные — при гипоксических состояниях (хронические заболевания легких, врожденные пороки сердца, стимуляции эритропоэза (гипернефрома, болезни Иценко-Кушинга, гемангиобластома мозжечка), когда происходит стимуляция эритропоэза и рост числа эритроцитов;
2. относительные — при сгущении крови (избыточная потливость, рвота, понос, ожоги, нарастающие отеки и асцит), когда уменьшается объем плазмы при сохранении количества эритроцитов.

Понижение уровня (эритроцитопения — < 3,5×10¹²/L):

1. дефицитные анемии разной этиологии — в результате дефицита железа, белка, витаминов, апластических процессов;
2. гемолиз;
3. лейкозы, миеломы;
4. метастазы злокачественных опухолей.

1.4. Эритроцитарные индексы

Эритроцитарные индексы — это расчетные величины, позволяющие количественно характеризовать важные показатели состояния эритроцитов.

1.4.1. MCV — средний объем эритроцитов (mean cell volume)

Вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм³ крови на число эритроцитов. Это более точный параметр, чем визуальная оценка размера эритроцитов (изменение диаметра эритроцита на 5% приводит к изменению его объема на 15%). Однако он не является достоверным при большом количестве эритроцитов с измененной формой (MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациента одновременно выраженного макро- и микроцитоза). Следует помнить, что микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем их чаще остается в норме, поэтому необходимо всегда производить микроскопию мазка крови.

На основании значения MCV различают анемии микроцитарные (дефицит железа, талассемия), нормоцитарные (апластическая анемия) и макроцитарные (В12- и фолиеводефицитные, апластические анемии).

Повышение MCV (макроцитоз):

1. мегалобластная анемия (В12-, фолиеводефицитная);
2. макроцитоз (апластическая анемия, гипотиреоз, болезни печени, метастазы злокачественных опухолей);
3. курение и употребление алкоголя.

Понижение MCV (микроцитоз):

1. гипохромные и микроцитарные анемии (анемия при дефиците железа, хронической патологии, талассемия);
2. гемоглобинопатии;
3. гипертиреоз (редко).

1.4.2. MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin)

Вычисляется в абсолютных единицах делением величины концентрации гемоглобина на число эритроцитов. Этот параметр определяет среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и аналогичен цветовому показателю, но более точно отражает его уровень в эритроците.

На основании этого индекса анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные. Нормохромия характерна для здоровых людей, но может встречаться и при гемолитических и апластических анемиях, а также анемии, связанной с острой кровопотерей. Гипохромия обусловлена уменьшением объема эритроцитов (микроцитоз) или снижением уровня гемоглобина в эритроците нормального объема. Т.е. гипохромия может сочетаться как с уменьшением объема эритроцитов, так и наблюдаться при нормо- и макроцитозе. Гиперхромия не зависит от степени насыщения эритроцитов гемоглобином, а обусловлена только объемом красных кровяных клеток, т.к. повышение концентрации гемоглобина выше физиологического может закончиться кристаллизацией его и гемолизом эритроцита.

Повышение МСН:

1. мегалобластные анемии (витамин В12 и фолиеводефицитные);
2. заболевания печени;
3. ложное повышение (множественная миелома, гиперлейкоцитоз).

Понижение MCH:

1. железодефицитная анемия, талассемия.

1.4.3. MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin concentration)

Рассчитывается путем деления концентрации гемоглобина крови (в г/100 мл) на гематокрит и умножения на 100. Показатель отражает насыщение эритроцита гемоглобином (концентрацию гемоглобина в одном эритроците); характеризует отношение количества гемоглобина к объему клетки. Не зависит, таким образом, от объема клетки, в отличие от МСН, и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования.

Повышение МСНС фактически быть не может, т.к. повышение концентрации гемоглобина выше физиологического может закончиться кристаллизацией его и гемолизом эритроцита.

Поэтому повышение МСНС свидетельствует об:

1. ошибках на аналитическом этапе при измерении данной пробы (погрешности определения гемоглобина или среднего объема эритроцитов);
2. ошибках на преаналитическом этапе (частичный гемолиз эритроцитов).

Понижение МСНС:

1. железодефицитная анемия;
2. талассемия;
3. некоторые гемоглобинопатии.

При В12- и фолиеводефицитной анемиях МСНС будет в норме, а гиперхромия в данном случае будет обусловлена увеличением объема эритроцитов.

1.4.4. RDW – ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width)

Показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее, чем при визуальном просмотре мазка крови. В то же время, показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому, при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы.

1.6. Лейкоциты (белые кровяные тельца, white blood cells, WBC)

Лейкоциты — форменные элементы крови, отвечающие за распознавание и обезвреживание чужеродных компонентов, иммунную защиту организма от вирусов и бактерий, устранение отмирающих клеток собственного организма. Образование лейкоцитов (лейкопоэз) проходит в костном мозге и лимфоузлах.

Число лейкоцитов в течение дня может изменяться под действием различных факторов, не выходя, однако, за пределы референсных значений.

Физиологическое повышение уровня лейкоцитов (физиологический лейкоцитоз) возникает при поступлении их в кровеносное русло из кровяных депо, как например, после приема пищи (поэтому желательно проводить анализ натощак), после физической нагрузки (не рекомендуются физические усилия до взятия крови) и во второй половине дня (желательно взятие крови для анализа проводить утром), при стрессах, воздействии холода и тепла. У женщин физиологическое повышение количества лейкоцитов отмечается в предменструальный период, во второй половине беременности и при родах.

Реактивный физиологический лейкоцитоз обеспечивается перераспределением пристеночного и циркулирующего пулов нейтрофилов, мобилизацией костномозгового пула. При стимуляции лейкопоэза под действием инфекционных агентов, токсинов, под действием факторов воспаления и некроза тканей, эндогенных токсинов число лейкоцитов растет за счет увеличения их образования в костном мозге и лимфоузлах.

Некоторые инфекционные и фармакологические агенты могут вызывать снижение содержания лейкоцитов (лейкопению). Отсутствие лейкоцитоза в острой фазе инфекционного заболевания, особенно при наличии сдвига влево в лейкоцитарной формуле (увеличенным содержанием молодых форм) является неблагоприятным признаком.

Лейкоцитоз может развиваться в результате опухолевых процессов в кроветворной ткани (лейкозной пролиферации клеток с появлением бластных форм). Гематологические заболевания могут проявляться также и в лейкопении. Лейкоцитозы и лейкопении обычно развиваются как следствие преимущственного увеличения или снижения отдельных видов лейкоцитов.

Повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз — >10×10⁹/L):

1. реактивный (физиологический) лейкоцитоз:
• воздействие физиологических факторов (боль, холодная или горячая ванна, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, воздействие солнечного света и УФ-лучей);
• состояние после операционного вмешательства;
• менструация;
• период родов;
2. лейкоцитоз в результате стимуляции лейкопоэза:
• инфекционно-воспалительные процессы (остеомиелит, пневмония, ангина, сепсис, менингит, флегмона, аппендицит, абсцесс, полиартрит, пиелонефрит, перитонит) бактериальной, вирусной или грибковой этиологии;
• интоксикации, в том числе эндогенные (диабетический ацидоз, эклампсия, уремия, подагра);
• ожоги и травмы;
• острые кровотечения;
• оперативные вмешательства;
• инфаркты внутренних органов (миокарда, легких, почек, селезенки);
• ревматическая атака;
• злокачественные опухоли;
• глюкокортикоидная терапия;
• острые и хронические анемии различной этиологии (гемолитическая, аутоиммунная, постгеморрагическая);
3. опухолевый лейкоцитоз:
• миело- и лимфолейкоз.

Понижение уровня лейкоцитов (лейкопения — <4,0×10⁹/L):

1. некоторые вирусные и бактериальные инфекции (грипп, брюшной тиф, туляремия, вирусный гепатит, сепсис, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, милиарный туберкулез, СПИД);
2. системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др. коллагенозы;
3. прием сульфаниламидов, левомицетина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, тиреостатиков, цитостатиков;
4. воздействие ионизирующего излучения;
5. лейкопенические формы лейкозов;
6. спленомегалия, гиперспленизм, состояние после спленэктомии;
7. гипо- и аплазия костного мозга;
8. болезнь Адиссона -Бирмера;
9. анафилактический шок;
10. истощение и кахексия;
11. пернициозная анемия;
12. синдром Фелти (спленомегалия, пигментные пятна на коже конечностей, гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения) – вариант системного течения ревматоидного артрита у взрослых;
13. болезнь Гоше – наследственное заболевание, сопровождающееся накоплением глюкоцереброзидов в макрофагах с развитием гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, разрушением костной ткани, поражением ЦНС;
14. пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

1.7. Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула включает в себя определение относительного количества (%) нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов.

Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными — они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных.

Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей).

Метод определения: микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом лейкоцитарной формулы на 100 клеток.

Лейкоциты (белые кровяные тельца, white blood cells)
По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют 5 основных видов лейкоцитов — нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. Кроме того, лейкоциты различаются по степени зрелости. Большая часть клеток-предшественников зрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты, промиелоциты, бластные формы клеток), а также плазматические клетки, молодые ядерные клетки эритроидного ряда и др. в периферической крови появляются только в случае патологии.

Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление патологических клеточных форм, описание характерных изменений морфологии клеток, отражающих изменение их функциональной активности, несет ценную диагностическую информацию.

Некоторые варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы:

Сдвиг влево (в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов) может указывать на:

1. острые инфекционные заболевания;
2. физическое перенапряжение;
3. ацидоз и коматозные состояния.

Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) может указывать на:

1. мегалобластную анемию;
2. болезни почек и печени;
3. состояния после переливания крови.

Значительное омоложение клеток

1. так называемый «бластный криз» — наличие только бластных клеток: острые лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических лейкозов;
2. «провал» лейкоцитарной формулы – бластные клетки, промиелоциты и зрелые клетки, промежуточных форм нет: характерно для дебюта острого лейкоза.

Изменение уровня отдельных популяций лейкоцитов:

Нейтрофилез — увеличение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофилов.

Нейтропения — уменьшение содержания нейтрофилов.

Лимфоцитоз — увеличение содержания лимфоцитов.

Лимфопения — уменьшение содержания лимфоцитов.

Эозинофилия — увеличение содержания эозинофилов.

Эозинопения — уменьшение содержания эозинофилов.

Моноцитоз — увеличение содержания моноцитов.

Монопения (моноцитопения) — уменьшение содержания моноцитов.

1.7.1. Нейтрофилы

Нейтрофилы — наиболее многочисленная разновидность белых кровяных телец, они составляют 50-75% всех лейкоцитов. Названы так за внешний вид цитоплазматических гранул при окраске по Гимза. В зависимости от степени зрелости и формы ядра в периферической крови выделяют палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Более молодые клетки нейтрофильного ряда — юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты — появляются в периферической крови в случае патологии и являются свидетельством стимуляции образования клеток этого вида. Основная их функция — защита от инфекций путем хемотаксиса (направленного движения к стимулирующим агентам) и фагоцитоза (поглощения и переваривания) чужеродных Повышение уровня нейтрофилов (нейтрофилез, нейтрофилия):

1. инфекции (вызванные бактериями, грибами, простейшими, риккетсиями, некоторыми вирусами, спирохетами);
2. воспалительные процессы (ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит, тиреоидит);
3. состояние после оперативного вмешательства;
4. ишемический некроз тканей (инфаркты внутренних органов — миокарда, почек и.т.д.);
5. эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов);
6. физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе, гневе, радости;
7. онкологические заболевания (опухоли различных органов);
8. прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, препаратов наперстянки, гепарина, ацетилхолина;
9. отравление свинцом, ртутью, этиленгликолем, инсектицидами.

Понижение уровня нейтрофилов (нейтропения):

1. некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы, бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха), простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф), затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей;
2. болезни системы крови (гипо- и апластические, мегалобластные и железодефицитные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, гиперспленизм);
3. врожденные нейтропении (наследственные агранулоцитозы);
4. анафилактический шок;
5. тиреотоксикоз;
6. воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов;
7. лекарственные нейтропении, связанные с повышенной чувствительностью отдельных лиц к действию некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, антиконвульсантов, антигистаминных препаратов, антибиотиков, противовирусных средств, психотропных средств, препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему, мочегонных, антидиабетических препаратов).

1.7.2. Лимфоциты

Лимфоциты — это популяция лейкоцитов, обеспечивающая иммунный надзор (распознавание «свое-чужое»), формирование и регуляцию гуморального и клеточного иммунного ответа, обеспечение иммунной памяти.

Лимфоциты составляют 20 — 40% от всего числа лейкоцитов. Они способны к распознаванию различных антигенов благодаря наличию на поверхности клеток специальных рецепторов. Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные функции — обеспечивают эффективный клеточный иммунитет (в том числе отторжение трансплантата, уничтожение опухолевых клеток), гуморальный ответ (в виде синтеза антител к чужеродным белкам — иммуноглобулинов различных классов). Лимфоциты посредством выделения белковых регуляторов — цитокинов участвуют в регуляции иммунного ответа и координации работы всей иммунной системы в целом, эти клетки связаны с обеспечением иммунологической памяти (способности организма к ускоренному и усиленному иммунному ответу при повторной встрече с чужеродным агентом).

ВАЖНО!
Следует иметь в виду, что лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное) содержание лейкоцитов различных видов, и увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, а быть следствием снижения или повышения абсолютного числа лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов). Поэтому необходимо всегда учитывать абсолютное количество лимфоцитов, нейтрофилов и др. клеток.

Повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз):

1. инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха, ВИЧ-инфекция;
2. заболевания системы крови: острый и хронический лимфолейкоз; лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей — болезнь Франклина;
3. отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода;
4. лечение такими препаратами, как леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики.

Понижение уровня лимфоцитов (лимфопения):

1. острые инфекции и заболевания;
2. милиарный туберкулез;
3. потеря лимфы через кишечник;
4. лимфогранулематоз;
5. системная красная волчанка;
6. апластическая анемия;
7. почечная недостаточность;
8. терминальная стадия онкологических заболеваний;
9. иммунодефициты (с недостаточностью Т-клеток);
10. рентгенотерапия;
11. прием препаратов с цитостатическим действием (хлорамбуцил, аспарагиназа), глюкокортикоидов, введение антилимфоцитарной сыворотки.

1.7.3. Эозинофилы

Эозинофилы (цитоплазматические гранулы окрашиваются кислыми красителями) — это лейкоциты, участвующие в реакции организма на паразитарные, аллергические, аутоиммунные, инфекционные и онкологические заболевания. Эозинофильные сдвиги в лейкоформуле встречаются при включении аллергического компонента в патогенез заболевания, который сопровождается гиперпродукцией IgE. Эти клетки участвуют в тканевых реакциях, в которых принимают участие паразиты или антитела класса IgE, они оказывают цитотоксическое действие на паразитов.

Оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса имеет прогностическое значение. Эозинопения (снижение количества эозинофилов в крови менее 1%) часто наблюдается в начале воспаления. Эозинофилия (рост числа эозинофилов >5%) соответствует началу выздоровления. Однако ряд инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются эозинофилией после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. В то же время снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания зачастую свидетельствует о тяжести процесса и является неблагоприятным признаком. В целом изменение количества эозинофилов в периферической крови является результатом дисбаланса процессов продукции клеток в костном мозге, их миграции и распада в тканях.

1. аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия);
2. лекарственная аллергия (часто на следующие препараты — аспирин, эуфиллин, преднизолон, карбамазепин, пенициллины, левомицетин, сульфаниламиды, тетрациклины, противотуберкулезные средства);
3. заболевания кожи (экзема, герпетиформный дерматит);
4. паразитарные — глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и.т.д.);
5. острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, гонорея);
6. злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом);
7. пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфома, полицитемия, миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии, гиперэозинофильный синдром);
8. воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия);
9. заболевания легких — саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера);
10. инфаркт миокарда (неблагоприятный признак).

Снижение уровня (эозинопения):

1. начальная фаза воспалительного процесса;
2. тяжелые гнойные инфекции;
3. шок, стресс;
4. интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.

1.7.4. Моноциты

Моноциты — самые крупные клетки среди лейкоцитов, не содержат гранул. Участвуют в формировании и регуляции иммунного ответа, выполняя функцию презентации антигена лимфоцитам и являясь источником биологически активных веществ, в том числе регуляторных цитокинов. Обладают способностью к локальной дифференцировке — являются предшественниками макрофагов (в которые превращаются после выхода из кровяного русла). Моноциты составляют 3-9 % всех лейкоцитов, способны к амебовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную и бактерицидную активность. Макрофаги способны поглотить до 100 микробов, в то время как нейтрофилы — лишь 20-30. Они появляются в очаге воспаления после нейтрофилов и проявляют максимум активности в кислой среде, в которой нейтрофилы теряют свою активность. В очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микробы, а также погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая очаг воспаления и подготавливая его для регенерации. За эту функцию макрофаги называют «дворниками организма».

Повышение уровня моноцитов (моноцитоз):

1. инфекции (вирусной, грибковой, протозойной и риккетсиозной этиологии), а также период реконвалесценции после острых инфекций;
2. гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит (неспецифический);
3. системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит, узелковый периартериит;
4. болезни крови (острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз);
5. отравление фосфором, тетрахлорэтаном.

Понижение уровня моноцитов (моноцитопения):

1. апластическая анемия (поражение костного мозга);
2. волосатоклеточный лейкоз;
3. пиогенные инфекции;
4. роды;
5. оперативные вмешательства;
6. шоковые состояния;
7. прием глюкокортикоидов.

1.7.5. Базофилы (Basophilis)

Наиболее малочисленная популяция лейкоцитов. Гранулы окрашиваются основными красителями. Базофилы участвуют в аллергических и клеточных воспалительных реакциях замедленного типа в коже и других тканях, вызывая гиперемию, формирование экссудата, повышенную проницаемость капилляров. Содержат такие биологически активные вещества, как гепарин и гистамин (аналогичны тучным клеткам соединительной ткани). Базофильные лейкоциты при дегрануляции инициируют развитие анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Референсные значения: 0 – 0,5%

Повышение уровня базофилов (базофилия):

1. хронический миелолейкоз (эозинофильно-базофильная ассоциация);
2. микседема (гипотиреоз);
3. ветряная оспа;
4. гиперчувствительность к пищевым продуктам или лекарственным средствам;
5. реакция на введение чужеродного белка;
6. нефроз;
7. хронические гемолитические анемии;
8. состояние после спленэктомии;
9. болезнь Ходжкина;
10. лечение эстрогенами, антитиреоидными препаратами;
11. язвенный колит.

1.7.6. Количество или процент средних клеток

Современные гематологические анализаторы при подсчете количества лейкоцитов распределяют эти клетки по объему и подсчитывают каждую фракцию отдельно. Но соотношение размеров клеток в приборе и в окрашенных мазках крови различно. Это связано с тем, что для подсчета концентрации лейкоцитов необходимо разрушить эритроциты, поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов. Для этого к фракции крови добавляется гемолитик, который разрушает мембраны эритроцитов, лейкоциты же остаются целыми. После такой обработки лизирующим раствором различные формы лейкоцитов претерпевают изменения размеров в разной степени. Область малых объемов формируется лимфоцитами, которые под действием гемолитика значительно уменьшаются в объеме. Нейтрофилы, напротив, расположены в области больших объемов. Между ними имеется зона так называемых «средних лейкоцитов», в которую попадают базофилы, эозинофилы и моноциты.

Нормальные показатели средних клеток говорят о правильном соотношении видов лейкоцитов в этой популяции. При патологических показателях необходимо

Лейкоцитарная формула (процентное содержание лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов) подсчитывается методом просмотра окрашенного мазка крови под микроскопом врачом-лаборантом.

1.8. Тромбоциты (кровяные пластинки, platelets)

Тромбоциты — форменные элементы крови, участвующие в гемостазе. Тромбоциты — мелкие безъядерные клетки, овальной или круглой формы; их диаметр 2-4 мкм. Предшественником тромбоцитов являются мегакариоциты. В кровеносных сосудах тромбоциты могут располагаться у стенок и в кровотоке. В спокойном состоянии (в кровотоке) тромбоциты имеют дисковидную форму. При активации клеток тромбоциты приобретают сферичность и образуют специальные выросты (псевдоподии). С помощью подобных выростов кровяные пластинки могут слипаться друг с другом или прилипать к поврежденной сосудистой стенке. Тромбоциты обладают следующими способностями: к агрегации, адгезии, дегрануляции, ретракции сгустка. На своей поверхности они могут переносить факторы свертывания (фибриноген), антикоагулянты, биологически активные вещества (серотонин), а также циркулирующие иммунные комплексы. Адгезия и агрегация тромбоцитов позволяют обеспечивать гемостаз в мелких сосудах: они скапливаются в области повреждения, прилипают к поврежденной стенке.

Стимуляторами агрегации тромбоцитов являются тромбин, адреналин, серотонин, коллаген. Тромбин вызывает агрегацию кровяных пластинок и образование псевдоподий. В гранулах тромбоцитов содержатся факторы свертывания, фермент пероксидаза, серотонин, ионы кальция Са2+, АДФ (аденозиндифосфат), фактор Виллебранда, тромбоцитарный фибриноген, фактор роста тромбоцитов. Ретракция кровяного сгустка — это свойство тромбоцитов к уплотнению тромба и отжатию сыворотки. При этом тромбоциты прилипают к нитям фибрина и высвобождают тромбостенин, который осаждается на нитях фибрина, в результате последние уплотняются и скручиваются, образуя первичный тромб.
Количество тромбоцитов изменяется в зависимости от времени суток, а также в течение года. Физиологическое снижение уровня тромбоцитов отмечается во время менструации и в период беременности, а повышение — после физической нагрузки.

Повышение уровня тромбоцитов (тромбоцитоз — >300×10⁹ клеток/L):

1. функциональные (реактивные) тромбоцитозы — временные, вызваны активацией гемопоэза:
2. спленэктомия;
3. воспалительные процессы (системные воспалительные заболевания, остеомиелит, туберкулез);
4. анемии разного генеза (после кровопотери, железодефицитная, гемолитическая);
5. состояния после хирургического вмешательства;
6. онкологические заболевания (рак, лимфома);
7. физическое перенапряжение;
8. острая кровопотеря или гемолиз;
9. опухолевые тромбоцитозы:
10. миелопролиферативные расстройства (миелолейкозы);
11. идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия;
12. эритремия.

Понижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения — <100×10⁹ клеток/L):

• врожденные тромбоцитопении:
• синдром Вискотта — Олдрича;
• синдром Чедиака — Хигаси;
• синдром Фанкони;
• аномалия Мей — Хегглина ;
• синдром Бернара — Сулье (гигантских тромбоцитов);
• приобретенные тромбоцитопении:
• идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
• лекарственная тромбоцитопения;
• системная красная волчанка;
• тромбоцитопения, ассоциированная с инфекцией (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз);
• спленомегалия;
• апластическая анемия и миелофтиз (замещение костного мозга опухолевыми клетками или фиброзной тканью);
• метастазы опухолей в костный мозг;
• мегалобластные анемии;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• синдром Evans (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
• ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
• массивные гемотрансфузии, экстракорпоральное кровообращение;

Цена: 475 руб.

Срок готовности: 1 раб.д.

Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.

Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.

Под действием физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кроветворения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием выраженных повреждений. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.

Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.

При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.

В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.

На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO — анизоцитоз, MICRO — микроцитоз, L SHIFT — смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.

Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.

Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН — mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов — RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.

Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.

Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·10¹²/л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:

— нарушение синтеза гемоглобина;

— снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;

— уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).

Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.

На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.

В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.

Нормальные величины — результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.

Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.

Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:

— выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— измерение параметра Х у доноров;

— статистическая обработка полученных результатов.

Видно, что точное определение норм — весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:

1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.

2. Калибровка прибора — отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).

3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.

4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.

5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:

— нижняя граница нормальной величины = Хсреднее – 2·CV,

— верхняя граница нормальной величины = Хсреднее + 2·CV,

т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!

Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе

Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах

Здесь и далее данные взяты из следующих источников:

1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.

2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Пер. с англ. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Издательство «Лабинформ» 1997. 960 с.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Гемоглобин — основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции — газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема — соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.

Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.

Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.

Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:

— повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;

— гипербилирубинемии;

— криоглобулинемии;

— высокого лейкоцитоза;

— избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).

Повышение концентрации

Первичные и вторичные эритремии

Обезвоживание

Снижение концентрации

Анемии

Гипергидратация

Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.

У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).

Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы — около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Эритроциты — являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.

У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни — 100-120 сут.

Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.

Определение количества эритроцитов проводят в счетной камере и с помощью счетчиков или анализаторов клеток крови. Используя так называемое «правило трех», можно по количеству эритроцитов (RBC) оценить концентрацию гемоглобина и показатель гематокрита. 3·RBC=Hb, 3·Hb=Ht. Эту зависимость можно использовать для оценки параметров крови, но только в тех пробах, где эритроциты имеют правильное строение.

В результате ряда последовательных клеточных превращений из эритробласта образуется эритроцит. Процесс сопровождается накоплением гемоглобина и изменениями ядра (конденсация хроматина, исчезновение ядрышек), а заканчивается выталкиванием ядра из клетки. Когда ядро покидает клетку, оставшегося содержимого клетки объемом 90 фл недостаточно, чтобы заполнить клеточную мембрану, площадь которой составляет 150 мкм², а вместимость около 180 фл. В результате эритроцит приобретает форму двояковогнутого диска (дискоцит) диаметром 7-8 мкм и толщиной 1,8-2,0 мкм (рис. 1).

Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.

Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.

В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).

Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.

Ложный «эритроцитоз» наблюдается при наличии в крови:

— гигантских тромбоцитов (с объемом >30 фл);

— криоглобулинов.

Ложное занижение количества эритроцитов сопровождает:

— агглютинацию эритроцитов;

— выраженный микроцитоз эритроцитов.

Увеличение

Реактивные эритроцитозы, вызванные недостатком О2 в тканях:

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Легочное сердце

Эмфизема легких

Пребывание на значительных высотах

Реактивные эритроцитозы, вызванные повышенным образованием эритропоэтинов

Поликистоз почек

Водянка почечных лоханок

Новообразования (гемангиобластома, гепатома, феохроцитома)

Влияние кортикостероидов

Болезнь и синдром Кушинга

Лечение стероидами

Эритремия

Дегидратация

Уменьшение

Анемии

Острая кровопотеря

Поздние сроки беременности

Гипергидратация

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСV — средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах (фл). Значения, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл — как микроцит, а выше 100 фл — как макроцит.

На рис. 2 показаны типичные виды кривых распределения эритроцитов по объемам.

Имеется прямая зависимость между количеством эритроцитов в крови и средним объемом эритроцита (MCV) (рис. 3).

Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в крови регулируются организмом так, чтобы обеспечивалось их относительное постоянство, поэтому с увеличением содержания эритроцитов в определенных пределах пропорционально уменьшается их объем.

Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объемом от 30 до 250-300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, результаты могут быть выражены графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему.

MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (фл) = Нt (%)·10/RВС (·10¹²/л).

Следует обратить внимание, что гематологические анализаторы вычисляют значение гематокрита, исходя из количества эритроцитов и их среднего объема.

MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 77-79 фл, затем значения стабилизируются.

МСV является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 6-7%.

MCV количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5% приводит к увеличению их объема на 15%. Поэтому значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.

Можно сказать, что MCV, а не диаметр является независимой характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. Колебания размеров эритроцитов в течение дня достигают 8%. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств крови. Усредненное значение осмолярности плазмы эквивалентно 0,93% раствору хлорида натрия со значением рН от 7,4 до 7,5. Кровь при автоматическом анализе разводится в изотоническом разбавителе, имеющем стабильные физико-химические параметры, поэтому измерение прибором MCV и анизоцитоза эритроцитов позволяет избежать артефактов визуальных методов оценки.

Однако существует ряд состояний, при которых оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем может быть в пределах нормы. В этом случае остается актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации MCV может быть ложно завышен, что устраняется хранением и анализом пробы при температуре +37 °С. Еще MCV может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. При разведении пробы крови изотоническим дилюентом анализатора происходит быстрое набухание эритроцитов, отсюда — макроэритроцитоз. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)

Значение МСV <80 фл

Микроцитарные анемии

Железодефицитные анемии

Талассемии

Сидеробластические анемии

Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Значение МСV >80 фл и <100 фл

Нормоцитарные анемии

Апластические анемии

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Анемии после кровотечений

Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом

Регенераторная фаза железодефицитной анемии

Миелодиспластические синдромы

Значение МСV >100 фл

Макроцитарные и мегалобластные анемии

Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты

Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом

Миелодиспластические синдромы

Гемолитические анемии

Болезни печени

Изменения МСV могут служить для определения нарушений водно-электролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, тогда как понижение значений МСV — о гипертоническом нарушении.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСV (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСV, полученными с помощью гематологических анализаторов, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определен унифицированным методом с помощью центрифугирования.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов: МСН (пг) = Нb (Г/л)/RBC(·10¹²/л).

МСН в эритроците и используемый ранее ЦП выражают одну и ту же характеристику клеток — среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель дает абсолютное значение в пикограммах, а второй дает содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах: ЦП = Hb (Г/л)/RBC (·10¹²/л).

Значение ЦП можно вычислить по следующей формуле: ЦП = МСН (пг)/33,4.

Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять ЦП, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически. Кроме того, МСН в эритроците более объективный параметр, чем ЦП, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приводит к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Снижение MCH до величин менее 27 пг называется гипохромией и может быть следствием как снижения MCV, так и ненасыщенности эритроцитов гемоглобином. Таким образом, гипохромия может быть и при нормоцитозе и даже при макроцитозе.

МСН в эритроците является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 5-6%. Как диагностический параметр МСН является вторичным, зависящим от MCV и самостоятельной диагностической ценности не имеет. МСН коррелирует со значениями МСV и МСНС. Все состояния, приводящие к уменьшению объема и завышению количества эритроцитов, а также к занижению гемоглобина, приводят также и к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците. Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.

По уровню MCH анемии делят на нормохромные, гипохромные и гиперхромные.

Повышение

Гиперхромные анемии

Мегалобластные анемии

Анемии, сопровождающие цирроз печени

Снижение

Гипохромные анемии

Анемии при злокачественных опухолях

Коэффициенты пересчета: 1/дл·0,62=ммоль/л; ммоль/л·1,61=г/дл.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСНС отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т.е. отношение содержания гемоглобина к объему клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита: МСНС = Нb (г/дл)·100/Нt (%).

Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5%. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях, поэтому снижение этого показателя имеет большую ценность в диагностике железодефицитной анемии, талассемии, свинцовой интоксикации, некоторых гемоглобинопатий.

МСНС имеет хорошо определенный верхний предел, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит часто к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Как характеристика клетки средняя концентрация гемоглобина в клетке весьма стабильный параметр. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется.

И поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Этот параметр эффективен для контроля качества. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора, полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34±2 ед.

Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита, приводит к завышению MCHC, поэтому этот параметр больше используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию, при выполнении разведения.

Повышение

Гиперхромные анемии — сфероцитоз, овалоцитоз

Гипертонические нарушения водно-электролитной системы

Снижение до уровня <31 г/дл

Гипохромные анемии

Гипотонические нарушения водно-электролитной системы

Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше

37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз в пробе.

Для определений нарушений в водно-электролитной системе следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.

Нормальные значения: 11,5-14,5%.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

RDW является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) и характеризует колебания объема эритроцитов. Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12%. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель подсчитывается большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW (%) = SD/MCV (фл)·100%, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения.

Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.

Гематологические анализаторы улавливают анизоцитоз значительно эффективнее, чем это делается с использованием визуальных методов. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов.

Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). При наличии в крови измененной, но достаточно однородной популяции эритроцитов (микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы. RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарных анемий. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют большинство современных гематологических анализаторов. Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.

Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с

данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.

Значение МСV >80 фл, RDW в норме:

Анемии при хронических заболеваниях

Талассемия

Значение МСV >80 фл, RDW высокое:

Железодефицитные анемии

Сидеробластические анемии

Повышенное RDW отмечается при:

Макроцитарных анемиях

Миелодиспластических синдромах

Костно-мозговой метаплазии

Метастазах новообразований в костный мозг

Регистрируемые с помощью анализаторов эритроцитометрические кривые не соответствуют кривым Прайс-Джонса, которые можно получить при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом (с помощью окулярного микрометра в мазке крови измеряют диаметр не более 300 эритроцитов за 4-6 ч рабочего времени). Дело в том, что диаметр эритроцитов при высыхании мазка уменьшается на 10-15%, в толстых мазках диаметр эритроцитов меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперек. Кондуктометрический метод отражает объем клеток, поэтому нельзя сопоставлять кривые распределения эритроцитов по объему и по диаметру. Гистограмма распределения эритроцитов по объему имеет ряд особенностей при сравнении с таковой по диаметру:

1. Кривая распределения объемов значительно шире, коэффициент вариации при определении объема в 3 раза выше, чем при определении диаметра.

2. Кривая распределения диаметров эритроцитов является симметричной (Гауссова кривая), а распределение клеток по объему имеет сдвиг вправо, пропорционально коэффициенту вариации диаметров.

3. Если кривая распределения диаметров является полимодальной (имеет несколько пиков), то гистограмма распределения эр

Эритроциты или красные кровяные тельца – основной компонент крови, переносящий кислород. Наиболее часто выполняемый лабораторный тест, оценивающий состояние эритроцитов — анализ морфологии крови. Благодаря ему можно узнать, есть ли отклонения от нормы.

Что такое эритроциты

Эритроциты — это элементы крови — красные кровяные тельца (греч. Erythros – красный, kytos – клетка). Впервые эритроциты были описаны в 17 веке отцом микробиологии, голландским натуралистом Антони ван Левенгуком.

Благодаря содержанию гемоглобина, эритроциты выполняют в организме человека несколько важных функций, например, они переносят кислород. От их состояния зависит самочувствие и здоровье, поэтому нужно регулярно делать анализ эритроцитов, особенно после 50 лет.

Структура эритроцитов

Эритроцит выглядит как небольшая (7,5 на 2) круглая ячейка, имеющая форму двояковогнутого диска.

Такая конструкция обеспечивает некоторые преимущества:

• увеличивает соотношение поверхности к объему, облегчая присоединение и выделение кислорода;
• расстояние центрально расположенного гемоглобина от поверхности клетки короче, за счет чего его использование эффективнее;
• клетка легче преодолевает сужения и изгибы в кровеносных сосудах.

Эритроциты включают минимум органелл. При созревании теряется ядро, зарождаются и исчезают митохондрии, центриоли и аппарат Гольджи, благодаря чему минимизируется метаболизм и не потребляется переносимый кислород. Эритроциту не нужно большое количество энергии, она поступает за счет гликолиза — анаэробного процесса в цитоплазме. 

Эритроциты аполнены гемоглобином – красным красителем, который содержит ион железа (Fe2 +) и обратимо связывает кислород. За форму клетки крови отвечает клеточный каркас, состоящий из спектрина и анкирина, а также ферментов, например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Кроме того, эта клетка крови содержит множество других ферментов, а на ее поверхности находится множество мембранных белков, в том числе антигены группы крови (системы AB0 и Rh), являющиеся гликопротеинами. Именно наличие этих соединений и их системы определяет группу крови человека.

Функции эритроцитов

Эритроциты ответственны за перенос кислорода из легких в периферические ткани благодаря присутствию гемоглобина. Именно гемоглобин обладает способностью нестабильно связывать кислород там, где его много, то есть в легких, и отдавать его там, где его мало, — в других тканях.

Добавление кислорода связано с изменением степени окисления железа, содержащегося в гемоглобине, с Fe2 + на Fe3 +. Окисленный гемоглобин называется оксигемоглобином. Отказ от кислорода вызывает противоположную реакцию и возвращает железо на вторую стадию (Fe2 +) и, таким образом, возникает готовность повторно присоединить кислород. Весь процесс происходит много раз.

Иногда бывает, что к эритроциту присоединяется иное вещество, кроме кислорода. Если это окись углерода, которая имеет гораздо большее сродство к гемоглобину, из него вытесняется кислород, и связь становится необратимой. В результате эритроцит теряет способность выполнять свою функцию, и в результате образуется карбоксигемоглобин.

Если, с другой стороны, гемоглобин подвергается воздействию окислителя, например, поступающего с лекарством, также невозможно добавить кислород, потому что железо из Fe2 + постоянно превращается в Fe3 +, который не может быть более окислен. Эта форма гемоглобина называется метгемоглобином.

Обе аномальные формы гемоглобина можно лечить высокими дозами чистого кислорода, но шанс на выздоровление есть только в том случае, если его количество в кровотоке мало.

Еще одна важная задача эритроцитов – регулирование pH крови – эритроциты являются одним из основных буферов крови. 

Менее важная функция красных кровяных телец – переносить углекислый газ. Гемоглобин лишь незначительно переносит углекислый газ из тканей в легкие, эта форма называется карбаминогемоглобином и, как и оксигемоглобин, представляет собой нестабильную ассоциацию. Большая часть углекислого газа растворяется в плазме.

Производство и разложение эритроцитов

Процесс образования эритроцитов называется эритропоэзом, а клетки, из которых они возникают – эритробластами. Эритроциты вырабатываются и созревают в красном костном мозге, то есть в эпифизах длинных и плоских костей. Внутриутробно эритроциты также образуются в селезенке, в печени и в желточном мешке.

В кровь попадают только зрелые формы и небольшой процент незрелых ретикулоцитов, если их слишком много или в крови есть более ранние стадии развития, имеет место производственное нарушение или слишком быстрая потеря клеток крови из кровообращения, такая ситуация требует диагностики.

Каждую минуту образуется около 2,6 миллиона эритроцитов. Для правильного производства клеток крови необходим ряд ингредиентов:

• в основном железо – эритроциты содержат до 80% железа, присутствующего в организме, то есть около 3,5 граммов;
• витамин B12;
• фолиевая кислота;
• витамин C;
• витамин B6;
• витамин Е.

Этот процесс стимулируется эритропоэтином, секретируемым почками. В меньшей степени на него влияют:

• глюкокортикостероиды;
• щитовидная железа;
• адреналин.

Эритроциты живут около 120 дней, после чего они захватываются печенью и селезенкой, последняя действует как фильтр, удаляя старые и аномальные клетки крови. Компоненты, из которых состоят эритроциты, «перерабатываются» – они перерабатываются и используются для производства новых клеток крови.

Гемоглобин метаболизируется в печени с образованием билирубина, придающим желчи цвет. Затем из билирубина образуются уробилиноген, стеркобилин и уробилин, являющиеся красителем стула и мочи. Большая часть железа в гемоглобине используется повторно, лишь небольшое количество выводится из организма.

Эритроциты: норма

Морфология крови – это базовый тест, его часто проводят не только при различных заболеваниях, но и для элементарной оценки общего состояния организма у людей без признаков болезни. Результат этого исследования содержит несколько данных, правильная интерпретация которых многое говорит об эритроцитах – их структуре, процессе производства и производительности.

Важный параметр — количество эритроцитов, в норме значения колеблются:

• от 4,2 млн до 5,4 млн клеток крови / мкл у мужчин;
• от 3,5 млн клеток / мкл до 5,2 млн клеток / мкл у женщин.

Но самое главное – это количество гемоглобина (HGB или HB), его нормы различаются:

• от 14 до 18 г / дл у мужчин;
• от 12 до 16 г / дл у женщин.

Этот параметр оценивает количество гемоглобина в заданном объеме крови и учитывается, например, при принятии решения о переливании крови.

Следующая величина – это гематокрит (HT или HCT), это отношение объема эритроцитов к объему всей пробы крови, его нормальные значения:

• от 40% до 54% ​​у мужчин;
• от 37% до 47% у женщин.

Эритроциты выше нормы

Увеличение количества эритроцитов называется эритроцитозом (т.е.эритроциты выше нормы). Чаще всего это вызвано обезвоживанием, увеличение просто связано с конденсацией крови.

Причиной эритроцитоза также может быть длительная легкая гипоксия организма, имеющая место в различных ситуациях:

• нахождение в горах, где в воздухе намного меньше кислорода;
• курение, приводящее к появлению небольшого количества окиси углерода, из-за чего некоторые эритроциты не выполняют свои функции, и организм уравновешивает это состояние, производя дополнительные клетки крови;
• синдром обструктивного апноэ во сне, заключающееся в перебоях в дыхании и отсутствии поступления кислорода в легкие;
• заболевания легких (например, ХОБЛ), снижающие эффективность переноса кислорода из легких в кровь.

К случайным причинам относятся:

• врожденные пороки сердца, при которых дезоксигенированная кровь смешивается с оксигенированной кровью;
• прием лекарств, например, глюкокортикостероидов;
• истинная полицитемия, то есть неконтролируемое увеличение количества эритроцитов превышающее верхнюю границу нормы в несколько раз.

Увеличение количества эритроцитарных клеток (мегалоцитоз) может быть связан с рядом заболеваний:

• алкоголизм;
• апластическая анемия;
• химиотерапия;
• гемолитическая анемия;
• повышение уровня глюкозы (гиперосмолярная кома);
• гемолитическая болезнь новорожденных;
• гипотиреоз;
• лейкемия;
• лимфома;
• метапластическая карцинома;
• миелофиброз;
• миелома
• рефракторная анемия;
• дефицит B12, связаный с аномальным синтезом клеточной ДНК и нарушением деления.

Эритроциты ниже нормы

Пониженные результаты показателей эритроцитов называются эритроцитопенией (т.е. эритроциты ниже нормы) и указывают на анемию.

У этого состояния есть много причин, наиболее распространенные из которых:

• дефицит железа;
• недостаток витамина B12;
• дефицит фолиевой кислоты. 

Это состояние также возникает при хронических заболеваниях и после кровотечения. Самыми редкие — гемолитические анемии, связанные с разрушением клеток крови. Анемия также может указывать на гипергидратацию и иногда возникает во время беременности.

Уменьшение количества эритроцитарных клеток (микроцитоз) может указывать на:

• гемоглобинопатию (болезнь HbC);
• гемолитическую анемию;
• унаследованный сфероцитоз;
• воспаление;
• ферродефицитную анемию;
• талассемию.

Следует помнить, что небольшие отклонения в морфологии могут встречаться и у полностью здоровых людей. Однако каждый результат этого теста стоит обсудить с врачом.

Эритроциты и другие параметры морфологии

Если анемия обнаруживается на основании количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, другие морфологические данные могут значительно помочь в диагностике причины состояния. Вот эти значения:

• Среднее содержание гемоглобина в клетке крови (МСН), т.е. масса этого соединения, которое содержится в одном эритроците. Здесь норма находится в пределах 27-31 пг.
• Средняя концентрация гемоглобина в клетке крови (MCHC), т.е. масса гемоглобина в данном объеме эритроцитов. Норма 32-36 г / дл.

Если эти значения снижаются, главным подозревается железодефицитная анемия. Но она также может быть вызвана хроническими заболеваниями или талассемией.

Увеличение MCH и MCHC наблюдается при сфероцитозе — заболевании, при котором эритроциты имеют аномальную форму. 

Средний объем кровяных клеток (MCV) или просто их размер должен находиться в диапазоне 82-92 мкл. Снижение MCV подтверждает диагноз железодефицитной анемии, но оно также встречается, хотя и гораздо реже, при талассемии и хронических заболеваниях.

Увеличение этого параметра наблюдается при анемии, вызванной дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. Недостаток этих микроэлементов может быть вызван недостатком в питании, заболеваниями желудка и кишечника, а также циррозом печени и алкоголизмом. MCV также увеличивается при гипотиреозе и в результате химиотерапии, а иногда и во время беременности.

Два параметра менее важны для общей оценки: содержание ретикулоцитов и коэффициент вариабельности объемного распределения эритроцитов

Содержание ретикулоцитов (Ret.). Их норма составляет 0,5-1,5% от количества эритроцитов, а в абсолютных количествах 20-100 тыс./мкл. Это ювенильные незрелые формы красных кровяных телец, только что вышедших из костного мозга. Их присутствие связано с восполнением недостающего пула эритроцитов, которые физиологически разрушаются. 

• Повышение указывает на компенсацию избытка кровяных телец. Оно возникает в случае: гемолитической анемии, кровотечения, а также после правильного лечения анемии. 
• Уменьшение наблюдается при нарушении процесса выработки эритроцитов, то есть при апластической анемии и витаминно-дефицитной анемии. Это очень точный индикатор правильности процесса производства клеток крови.

Коэффициент вариабельности объемного распределения эритроцитов (RDW-CV). Норма составляет 11,5-14,5%. Этот показатель определяет, насколько разные эритроциты отличаются друг от друга по размеру. Результат выше 14,5% может быть результатом дефицита железа, витамина B12 или фолиевой кислоты, а также после переливания крови.

Если лабораторные исследования не определяют причину нарушений количества или структуры эритроцитов, проводится биопсия костного мозга и оценивается процесс образования этих клеток крови.

Эритрограмма — оптическая оценка клеток крови

В настоящее время все анализы крови проводятся с помощью автоматических анализаторов, но термины, описывающие появление эритроцитов, все еще существуют, их используют, например, для точного описания характера анемии.

Размер эритроцитов

По размерам есть:

• микроциты – маленькие эритроциты;
• макроциты – большие красные кровяные тельца;
• мегалоциты – гигантские эритроциты.

Если, однако, соотнести эти понятия с параметрами, описанными выше, можно сделать вывод, что они соответствуют MCV, то есть объему эритроцитов.

Анизоцитоз – это наличие в кровотоке эритроцитов разного размера. По неправильной форме можно выделить:

• сфероциты – круглые эритроциты;
• лептоциты – тонкие эритроциты;
• овалоциты – эритроциты овальной формы;
• акантоциты и эхиноциты – эритроциты с выступами;
• шизоциты – фрагменты эритроцитов;
• эритроциты щитовидной железы.

Форма эритроцитов

Явление возникновения различных форм эритроцитов называется пойкилоцитозом. Каждое из вышеупомянутых проявлений клеток крови характерно для заболевания, при котором возникают такие эритроциты, например, шизоцитов при микроангиопатической анемии и лептоцитов при талассемии.

Изменения формы эритроцитов наблюдаются при наличии этих состояний: 

1. Наследственное заболевание крови:

• элиптоцитоз;
• стаффиновая анемия;
• сфероцитоз;
• талемия;
• гемоглобинопатия.

2. Механического повреждения эритроцитов:

• в случае физической травмы;
• при контакте с химическими веществами; 
• из-за медикаментозного лечения.

Сфероцитоз проявляется при наличии:

• гемолитической анемии и о-клеток Хайнца;
• микроангиопатической гемолитической анемии;
• вторичной изоимунической анемии; 
• переливании некачественной крови.

Акантоциты могут быть обнаружены при диагнозах:

• алкогольный цирроз печени;
• Абеталипопротеинемия;
• гемолитическая анемия;
• нарушения липидного обмена при неонатальном гепатите;
• малабсорбционная болезнь;
• метастатическое поражение печени;
• после операции по удалению селезенки;
• при наличии дефицита пируваткиназы.

Эхиноциты обнаруживаются, если присутствуют:

• почечная недостаточность;
• дефекты сердечного клапана;
• синдром ДВС;
• накопление фибрина в венах;
• метастатическое заболевание;
• уремия.

Кодоциты могут быть обнаружены, если диагностируется:.

• гемоглобинопатия;
• ферродефицитиновая анемия;
• обструкционные заболевания печени;
• осложнение после операции по удалению селезенки;
• таласемия;
• гемоглобинопатия.

Дакриоциты (каплевидные эритроциты) могут быть обнаружены при наличии.

• метастаз в костном мозге;
• миелоидной метаплазии;
• анемии;
• аплазии, гипоплазии, истощении костного мозга;
• талассемии;
• туберкулеза.

При наличии эхиноцитов можно обнаружить:

• уремию; 
• дефицит пируваткиназы;
• язвы желудка и поражения слизистой оболочки;
• последствия переливания старой крови; 
• гипокалиемию.

Шистоциты (шлемовидные эритроциты) могут быть обнаружены при наличии:

• ожогов;
• заболевания сердечного клапана;
• ДВС;
• гломерулонефрита;
• гемолитической анемии;
• микроангиопатической гемолитической анемии;
• отторжения трансплантата почки;
• тромбоцитопенической пурпуры;
• васкулита;
• маршевой гемоглобинурии.

Стоматоциты (эритроциты полости рта) присутствуют при:

• заболеваниях печени;
• рожденном стоматоцитозе.

Аннулоциты (кольцевидные эритроциты) могут быть обнаружены при наличии:

• железодефицитной анемии;
• при других гипохромных микроцитарных анемиях.

Дрепаноциты (серповидные эритроциты) могут быть обнаружены при наличии:

• гемоглобинопатии;
• SS, C, SC гемоглобина.

Цвет эритроцитов

Цвет эритроцитов также имеет соответствующие термины для его описания:

• гипохромия – более слабое окрашивание с увеличением центральной светимости;
• гиперхромия – сильная окраска и отсутствие яркости внутри;
• полихроматофилия – неоднородная окраска одной клетки крови;
• анизохромия – это одновременное появление правильно и неправильно окрашенных кровяных телец.

Цвет эритроцита связан с содержанием гемоглобина, то есть MCH и MCHC, и эти значения косвенно определяют их внешний вид.

Гипохромия может наблюдаться при:

• железодефицитной анемии;
• талассемии;
• сидеробластной анемии;
• микроцитарной анемии.

Гиперхромия связана с:

• микрихромией часто увеличивающейй MCV и MCH вместе;
• мегалобластной анемией;
• гемолитической анемией.

Включения в эритроцитах

Также стоит знать о некоторых других аномалиях, которые могут возникать в эритроцитах:

• Эритробласты. Незрелые эритроциты, содержащие клеточное ядро. Они появляются в кровообращении в случае повышенной продукции эритроцитов или при раке крови.
• Кольца Кебота. Появляются при: мегалобластной анемии, отравлении свинцом, когда эритроциты расщепляются до того, как они высвободятся из костного мозга.
• Рулонизация клеток крови. Происходит, когда они переполняются антителами.
• Пункция базофильных эритроцитов. Возникает при нарушениях синтеза гемоглобина, талассемии, мегалобластной анемии, хроническом алкоголизме, сидеробластной или любой другой тяжелой формы анемии, при отравлении свинцом, мышьяком или другими тяжелыми металлами. Часто наблюдается при полихроматофилии.
• Паразиты в эритроцитах. Паразиты обнаруживаются в эритроцитарных клетках при малярии (Plasmodium falciparuim) и бабезиозе.
• Тельца Хауэлла-Джолли. Остатки клеточного ядра и иногда могут быть замечены при серповидной, гемолитической, мегалобластной анемии, гемолизе, после спленэктомии или при отсутствии селезенки после рождения.
• Тела Хайнца. Поврежденный гемоглобин, присутствующий при талассемии и метгемоглобинемии.
• Клетки Папенгеймера. Обнаруживаются, если есть: сидеробластная анемия, талассемия, рефрактерная анемия, дисеритропоэтическая анемия, гемосидероз, гемохроматоз.

Тельца Хауэл-Джолли и Хайнца вместе называются внутриэритроцитарными включениями.

Особенности оценки морфологии эритроцитов

Морфология крови – это простой, широко доступный тест, оценивающий не только эритроциты, но также лейкоциты и тромбоциты. Интерпретацию результатов следует оставить на усмотрение врача, поскольку для правильной оценки требуются знания и опыт.

Единичные небольшие отклонения обычно не вызывают беспокойства. Но любые отклонения в анализе крови необходимо проверять, повторяя анализ.

Чрезвычайно важна методика подготовки к обследованию. Нельзя заниматься спортом или долго стоять перед обследованием. Также требуется голодать в течение 8 часов перед тестом.