Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.
План статьи:
- Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
- Этапы определения центрального соотношения
Подробно:
- Формирование протетической плоскости
- Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
- Методы фиксации ЦО после её определения.
- Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.
Начнём наш рассказ.
1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…
Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.
Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей
Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.
Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:
- Передняя
- Задняя
- Боковые (левая и правая)
- и Центральная
Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).
Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение.
Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.
Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.
В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.
Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.
Высота покоя и высота прикуса
Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.
Прикус может быть завышенным или заниженным. Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее
Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.
Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.
2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:
- Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
- Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
- Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).
3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.
4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.
5) Далее стоматолог формирует вестибулярную поверхность воскового валика. Он обрезает или наращивает его так, чтобы губа пациента смотрелась нормально. То есть не выпячивалась и не западала.
6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.
7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.
Формирование протетической плоскости
«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»
© Геометрия
Окклюзионная плоскость
— плоскость, которая проходит через:
1) точку между нижними центральными резцами
2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.
1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра
Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.
Протетическая плоскость
– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?
После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.
Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).
Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.
Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.
Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.
После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться
аппаратом Найша.
Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.
Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.
Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.
Далее врач переходит к определению высоты нижнего отдела лица. И снова немного теории.
Определение высоты нижнего отдела лица
Стоматологи делят лицо пациента на трети:
Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.
Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.
Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.
Все трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
- Анатомический
- Антропометрический
- Анатомо-физиологический
- Функционально-физиологический (аппаратурный)
Анатомический метод
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.
Антропометрический метод
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.
Анатомо-физиологический метод
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.
Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.
Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).
Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.
Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.
Функционально-физиологический метод
Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.
Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.
В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.
Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.
Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.
9) Далее врач припасовывает нижний валик к верхнему. Они должны плотно прилегать друг к другу. Не должно быть ступенек.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
Определение центрального соотношения челюстей
На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».
Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.
11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.
Фиксация центрального соотношения челюстей
Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.
Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения. Его придумали Черных и Хмелевский.
На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.
12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.
13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.
На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.
Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.
Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.
Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.
В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.
Тонкости определения центральной окклюзии и возможные погрешности
Данный термин берет свое начало из латыни и обозначает «закрытие».
Центральная окклюзия – это состояние равномерно распределенного напряжения челюстных мышц, при обеспечении единовременного контакта всех поверхностей элементов зубных рядов.
Необходимость определения центральной окклюзии заключается в том, чтобы корректно изготовить частичный или съемный протез.
Основные признаки
Специалистами определены следующие показатели центральной окклюзии:
- Мышечные. Синхронное, нормальное сокращение мышц, отвечающих за функционирование нижней челюстной кости.
- Суставные. Поверхности суставных головок нижней челюсти располагаются непосредственно у оснований скатов суставных бугорков, в глубине суставной ямки.
- Зубные:
- полный контакт поверхностей;
- противоположные ряды сводятся так, что каждая единица контактирует с одноименной и следующим элементом;
- направление верхних фронтальных резцов и аналогичное направление нижних лежат в единой сагиттальной плоскости;
- перекрытие элементами верхнего ряда фрагментов нижнего в передней части составляет 30% длины;
- передние единицы контактируют таким родом, что края нижних фрагментов упираются в небные бугорки верхних;
- верхний моляр вступает в контакт с нижним так, что две трети его площади совмещаются с первым, а остальная часть – со вторым;
Если рассматривать поперечное направление рядов, то их щечные бугорки перекрываются, при этом бугры на небе ориентированы продольно, в фиссуре между щечными и язычными нижнего ряда.
Признаки правильного контакта рядов
Общие:
- ряды сходятся в единой вертикальной плоскости;
- резцы и моляры обоих рядов имеют пару антагонистов;
- происходит контакт одноименных единиц;
- нижние резцы в центральной части антагонистов не имеют;
- верхние восьмые антагонистов не имеют.
Относятся только к передним единицам:
- если условно разделить лицо пациента на две симметричных части, то линия симметрии должна проходить между передними элементами обеих рядов;
- перекрытие верхним рядом фрагментов нижнего в передней зоне происходит на высоту в 30% от общего размера коронки;
- режущие кромки нижних единиц контактируют с бугорками внутренней части верхних.
Относятся только к боковым:
- щечный дистальный бугорок верхнего ряда базируется в промежутке между 6 и 7 молярами нижнего ряда;
- боковые элементы верхнего ряда смыкаются с нижними таким образом, что попадают строго в межбугорковые борозды.
Используемые методы
Центральная окклюзия определяется на стадии изготовления протезирующих конструкций при потере нескольких единиц.
Это необходимо для обеспечения нормального функционирования изделия и исключения возникновения отклонений, проблем в работе височно-челюстных суставов.
Большое значение в данном случае имеет показатель высоты нижней трети лица. Однако, при отсутствии большого количества единиц, этот показатель может быть нарушен и его необходимо восстанавливать.
В случае если у пациента частичная адентия, применяют несколько вариантов определения показателя.
Наличие антагонистов с обеих сторон
Метод применяется, когда антагонисты имеются во всех функциональных зонах челюстей.
При наличии большого количества антагонистов высота нижней трети лица сохраняется и является фиксированной.
Показатель окклюзии определяется, опираясь на как можно большее количество зон контакта одноименных единиц верхнего и нижнего ряда.
Такой вариант наиболее прост, так как не требует дополнительного использования окклюзионных валиков или специализированных ортопедических шаблонов.
Наличие трех окклюзионных пунктов между антагонистами
Данный метод применяется, если у пациента сохранились антагонисты в трех основных зонах контакта рядов. При этом малое количество антагонистов не позволяет нормально позиционировать гипсовые слепки челюсти в артикуляторе.
В таком случае естественная высота нижней трети лица нарушается, и для корректного сопоставления слепков применяются окклюзионные валики из воска или термопластичного полимера.
Валик укладывается на нижний ряд, после чего пациент сводит челюсти. После того, как валик извлекается из ротовой полости, на нем остаются отпечатки зон контакта антагонистов.
Данными отпечатками впоследствии пользуются техники в лаборатории для позиционирования слепков и создания полнофункционального и корректного, с ортопедической точки зрения, протеза.
Отсутствие антагонирующих пар
Наиболее трудоемкий вариант развития событий – полное отсутствие одноименных элементов на обеих челюстях.
В данной ситуации вместо положения центральной окклюзии определяют центральное соотношение челюстей.
Процедура включает в себя следующие шаги:
- Работа по формированию протетической плоскости, которая позиционируется вдоль жевательных поверхностей боковых едиинц и является параллельной лучу. Он строится от нижней точки носовой перегородки к верхним краям слуховых проходов.
- Определение нормальной высоты нижней трети лица.
- Фиксирование мезиодистального соотношения верхней и нижней челюсти за счет восковых или полимерных базисов с окклюзионными валиками.
Проверка центральной окклюзии при имеющихся парах одноименных элементов выполняется за счет смыкания зубов и проводится следующим образом:
- тонкая полоска воска укладывается на уже подготовленную и припасованную контактную поверхность окклюзионного валика, приклеивается;
- полученная конструкция нагревается до размягчения воска;
- подогретые шаблоны помещаются в ротовую полость пациента;
- после сведения челюстей вместе, зубы оставляют на восковой полосе отпечатки.
Именно эти отпечатки используются в процессе моделирования центральной окклюзии в лабораторных условиях.
Если в процессе определения окклюзии смыкаются поверхности верхнего и нижнего валиков, специалист корректирует их контактные поверхности.
На верхнем выполняются вырезы в форме клина, а с нижнего срезается некоторое количество материала, после чего на обработанную поверхность наклеивается восковая полоса. После повторного сведения рядов, материал полосы вдавливается в вырезы.
Изделия извлекаются из ротовой полости пациента и отправляются в лабораторию для последующего изготовления протеза.
Расчеты для ортопедических целей
В процессе создания протезирующих конструкций при нарушениях прикуса, специалистом-ортопедом выполняются замеры высот нижней трети лица пациента с применением анатомо-физиологического метода.
Для этого измеряется высота прикуса в состоянии полного сведения челюстей, при центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя.
Порядок проведения расчетов:
- В нижней точке носа, на уровне носовой перегородки, строго по центру ставится первая метка. В некоторых случаях специалист ставит метку на кончике носа пациента.
- В центре подбородка, в его нижней зоне ставится вторая метка.
- Между нанесенными метками выполняется замер высоты в состоянии центральной окклюзии челюстей. Для этого в ротовую полость пациента помещаются базисы с валиками для прикусывания.
- Выполняется повторный замер между метками, но уже в состоянии физиологического покоя нижней челюсти. Для этого специалист должен отвлечь пациента, чтобы он действительно расслабился. В некоторых случаях, пациенту предлагается стакан воды. После нескольких глотков мышцы нижней челюсти действительно расслабляются.
- Результаты фиксируются. Однако от показателя высоты в состоянии покоя отнимается стандартизированный показатель нормальной высоты прикуса, который равен 2—3 мм. И если после этого показатели будут равны, можно говорить о нормальной высоте прикуса.
Если при замере высоты по результатам расчетов получается отрицательный результат – нижняя треть лица пациента имеет занижение. Соответственно, если результат отклоняется в положительную сторону – прикус завышен.
Приемы для правильности постановки нижней челюсти
Правильное позиционирование челюсти пациента в положении центральной окклюзии предполагает применение двух методов постановки: функционального и инструментального.
Основное условие корректной постановки – миорелаксация мышц челюсти.
Функциональный
Порядок проведения данного метода следующий:
- пациент немного отводит голову назад до напряжения мышц шеи, что препятствует выпячиванию челюсти;
- дотрагивается языком до задней части нёба, как можно ближе к горлу;
- в это время специалист помещает указательные пальцы на зубы пациента, слегка надавливая на них и при этом немного отводит в разные стороны уголки рта;
- пациент имитирует глотание пищи, что практически в 100% случаев приводит к миорелаксации и предотвращает выпирание челюсти;
- при сведении челюстей специалист касается поверхностей зубов и удерживает уголки рта до полного его закрытия.
В некоторых случаях процедура повторяется несколько раз до тех пор, пока не будет достигнута полная миорелаксация и корректное сведение обоих рядов.
Инструментальный
Выполняется с применением специализированных устройств, которые копируют движения челюстью. Применяется только в крайне серьезных ситуациях, когда отклонения прикуса значительные и необходима корректировка положения челюсти с применением физических усилий специалиста.
Чаще всего, при проведении данного метода применяется аппарат Ларина и специальные ортопедические линейки, позволяющие зафиксировать движения челюсти в нескольких плоскостях.
Допускаемые ошибки
Создание протезирующей конструкции в условиях нарушений прикуса – сложнейшая ортопедическая процедура, качество выполнения которой на 100% зависит от квалификации специалиста, ответственного подхода к работе.
Нарушения при определении положения центральной окклюзии могут привести к возникновению следующих проблем:
Прикус завышен
- Складки лица сглажены, рельеф носогубной зоны слабо выражен;
- лицо пациента имеет удивленный вид;
- пациент чувствует напряжение при закрытии рта, во время сведения губ;
- пациент ощущает, что во время общения зубы стучат друг об друга.
Прикус занижен
- Складки лица сильно выражены, особенно в зоне подбородка;
- нижняя треть лица визуально становится меньше;
- пациент становится похож на пожилого человека;
- уголки рта опущены;
- губы западают;
- неконтролируемое слюноотделение.
Постоянная передняя окклюзия
- Между передними резцами наблюдается заметный зазор;
- боковые элементы не контактируют нормально, бугоркового сведения не происходит.
Постоянная боковая окклюзия
- Завышение прикуса;
- зазор со стороны смещения;
- смещение нижнего ряда в сторону.
Причины возникновения подобных проблем
- Некорректная подготовка восковых шаблонов.
- Недостаточное размягчение материала для снятия слепков и оттисков.
- Нарушение целостности восковых форм из-за преждевременного их извлечения из ротовой полости.
- Излишнее давление челюсти на валики во время снятия слепков.
- Ошибки и нарушения со стороны специалиста.
- Ошибки в работе техника.
В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.
Выводы
Процедура определения положения центральной окклюзии – лишь один этап сложной и длительной процедуры создания протезирующей конструкции для пациента. Но этап этот с уверенностью можно назвать самым значительным и ответственным.
Именно от квалификации, профессионализма и опыта специалиста-ортопеда зависит комфорт дальнейшей эксплуатации изделия пациентом и отсутствие проблем со стороны височно-нижнечелюстного сустава.
Ведь различные нарушения в его работе хоть и поддаются лечению, но занимают значительный отрезок времени, причиняя дискомфорт, болезненные ощущения и неудобства пациенту.
Следите за своими зубами, обращайтесь своевременно за помощью в кабинет стоматолога, чтобы сохранить здоровье ротовой полости и зубного ряда на долгие годы. Кроме того, забота о зубах и деснах позволит избежать столь неприятных процедур, описанных в нашей статье.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Все права защищены, © 2016 orto-info.ru Sitemap XML
Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет
квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!
1.
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра ортопедической стоматологии
Возможные ошибки и осложнения при
определении и фиксации центрального
соотношения челюстей, их проявления
в клинике при проверке конструкции протеза
и методы их исправления.
Лекция №6
4 курс, 7 семестр
Минск, 2012 г.
2. ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ
Проверка конструкции полных съемных протезов – важный и
ответственный клинический этап их изготовления, т.к. на этом этапе
проводят оценку результатов всех предыдущих клинико-лабораторных
этапов. Все необходимые коррективы и изменения конструкции протезов
должны быть сделаны именно в этот момент.
После завершения лабораторных этапов по изготовлению полных
съемных протезов нет никакой возможности внести значительные
изменения в конструкцию протезов, тогда как на этапе проверки
конструкции любые необходимые изменения могут быть легко
произведены.
3.
ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ВНЕ ПОЛОСТИ РТА (НА МОДЕЛИ):
• расположение моделей в артикуляторе (окклюдаторе);
• качество рабочих моделей (отсутствие пор, трещин и сколов);
• разметка анатомических ориентиров на рабочих моделях;
• качество гравировки и изоляции соответствующих анатомических
областей;
• соответствие границ базисов протезов границе клапанной зоны;
• форма зубных рядов (в/ч — парабола, н/ч — полуэлипс);
• соответствие постановки зубов с учетом анатомических ориентиров;
• окклюзионные взаимоотношения (согласно избранной окклюзионной
схеме);
• выраженность компенсационных кривых Шпее и Вилсона;
• наличие и топография армирующих элементов;
• наличие индивидуальных характеристик базиса протеза.
4. ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА:
1. Проверка конструкции верхнего протеза.
2. Проверка конструкции нижнего протеза.
3. Оценка правильности определения вертикального
компонента
окклюзии.
4. Оценка окклюзионных взаимоотношений верхнего и нижнего
протезов в соответствии с избранной окклюзионной схемой:
— в положении центральной окклюзии;
— при протрузии нижней челюсти;
— при боковых смещениях нижней челюсти.
5. ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ В ПОЛОСТИ РТА
АНАЛИЗ ЭСТЕТИЧЕСКИХ КАЧЕСТВ
ПРОТЕЗОВ:
Совпадение средней линии лица с
линией, проходящей между центральными
резцами верхней и нижней челюсти;
Соответствие формы зубов типу лица
пациента;
Цвет искусственных зубов;
Соответствие размеров искусственных
зубов;
Высота центральных резцов;
Ширина фронтальной группы зубов;
Правильность наклона осей
фронтальных зубов;
Ориентация окклюзионной плоскости;
Наличие симметрии в постановке зубов;
Адекватная компенсация западения
мягких тканей лица (губ и щек);
Индивидуализированная постановка
искусственных зубов.
1
2
3
4
5
6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Y
Z
X
Суть этапа определения центрального
соотношения челюстей состоит в фиксации
положения нижней челюсти относительно верхней в
горизонтальной и сагиттальной плоскостях (X+Z) при
заданном вертикальном компоненте окклюзии (Y).
7.
Центральное соотношение
— это наиболее дистальное положение нижней челюсти
по отношению к верхней при определенной высоте
окклюзии, при котором суставные головки находятся
в ненапряженном крайнем задневерхнем и
срединносагиттальном положении в суставных ямках.
Из этого положения нижняя челюсть может
совершать боковые движения и осуществляется
вращение вокруг терминальной оси перед
совершением поступательных движений.
8. ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Ошибки при нахождении и
фиксации
вертикального компонента
окклюзии
(Vertical Dimension of
Occlusion, VDO)
Ошибки при фиксации
положения
нижней челюсти относительно
верхней
(связаны со смещением
нижней челюсти в сагиттальной и
горизонтальной плоскостях)
Ошибки связанные со смещением и
деформацией
шаблонов с окклюзионными валиками
9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА (ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ)
тонус
мышц
сила тяжести
сила тяжести
Положение
физиологич.
покоя:
сила тяжести
уравновешена
тоническим
сокращением
мышц.
VDR
высота физиологического покоя
VDR-VDO=
VDO
центральная
окклюзия
обычно
=2-4мм
вертикальный компонент
окклюзии
Высота нижнего отдела лица = высота физиологического покоя – 2-4мм
10. НАХОЖДЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
II класс
VDO = VDR ─ [4-6мм]
I класс
VDO = VDR ─ [2-4мм]
III класс
VDO = VDR ─ [0-3мм]
VDR — высота физиологического покоя
VDO — вертикальный компонент окклюзии
(высота нижнего отдела лица)
11. ОШИБКИ ПРИ НАХОЖДЕНИИ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
При нахождении и фиксации высоты нижнего отдела лица могут быть
допущены два основных типа ошибок:
VDO определен
правильно
фонетическая проба:
VDO завышен:
звуки • “удивленное” выражение лица;
“с”,”з” • увеличение нижней трети лица:
• напряженность лицевых мышц;
1,0-1,5мм
• губы напряжены;
• сглажены носогубные и
подбородочная складки;
• стук зубов при фонетической
пробе;
• может отсутствовать разница
При произнесении звуков “с”,”з” между VDO и VDR (<2-4 мм).
расстояние между режущими
краями верхних и нижних зубов
должно составлять 1-1,5 мм
VDO занижен:
• «старческое»
выражение лица;
• опущены углы рта и
крылья носа;
• выражены носогубные
и подбородочная
складки;
• ощущение недостатка
места для языка;
• увеличена разница
между VDO и VDR (>24мм)
12. ОШИБКИ ПРИ НАХОЖДЕНИИ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С НЕПРАВИЛЬНЫМ НАХОЖДЕНИЕМ
ВЕРТИКАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОККЛЮЗИИ (VDO)
Оценить правильность постановки зубов
верхнего протеза
Постановка зубов на
верхнем протезе
произведена правильно
VDO изменен вследствие
неправильной постановки зубов
на нижнем протезе
Изготовить новый нижний
шаблон с прикусными
валиками
Переопределить VDO и
зафиксировать центральное
соотношение челюстей
Произвести повторную
постановку зубов нижнего
протеза
Постановка зубов на
верхнем протезе
произведена неправильно
Изготовить новые
шаблоны с прикусными
валиками на верхнюю и
нижнюю челюсть
Переопределить VDO и
зафиксировать
центральное соотношение
челюстей
Произвести повторную
постановку зубов
верхнего и нижнего
протезов
13.
ОШИБКИ ПРИ ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ
СМЕЩЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕЙ
СМЕЩЕНИЕ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ ВПЕРЕД
(фиксация протрузии
нижней челюсти):
БОКОВОЕ СМЕЩЕНИЕ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(фиксация правой или
левой боковой окклюзии):
СМЕЩЕНИЕ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ НАЗАД
клинические проявления на этапе проверки конструкции
•прогнатическое
соотношение иск. зубов;
• сагиттальная щель;
• бугровое смыкание
боковых зубов;
•повышение высоты
нижнего отдела лица на
высоту бугров.
•отсутствие контакта
между боковыми зубами
на стороне смещения;
•смещение центра
нижнего зубного ряда в
противоположную
сторону;
• бугровый контакт зубовантагонистов на
противоположной
стороне;
•повышение высоты
нижнего отдела лица на
высоту бугров.
подобная ошибка
является казуистической,
т.к. при определении и
фиксации центрального
соотношения
используются приемы и
так устанавливающие
нижнюю челюсть в
наиболее заднее
положение.
14.
МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ОШИБКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ
СМЕЩЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВПЕРЕД
фиксация протрузии
нижней челюсти
установка моделей в
артикулятор
и постановка иск. зубов
проверка
конструкции
в полости рта
Общий диагностический критерий: на этапе проверки
конструкции повторение ошибки, допущенной при
определении и фиксации центрального соотношения
челюстей, приводит к нормализации окклюзии.
15.
АЛГОРИТМ УСТРАНЕНИЯ ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ СО СМЕЩЕНИЕМ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЕРХНЕЙ
Вне зависимости от характера смещения нижней челюсти
(при условии правильной постановки зубов на верхнем протезе)
Убрать искусственные зубы с нижнего
базиса и изготовить новый прикусной
валик или изготовить новый нижний
шаблон с прикусным валиком
Переопределить и зафиксировать
центральное соотношение
челюстей
Произвести повторную
постановку зубов нижнего
протеза
16.
ОШИБКИ ПРИ ФИКСАЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО
ВЕРХНЕЙ
ВЫЗВАННЫЕ
ОТХОЖДЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ ОТ
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
СВЯЗАННЫЕ СО СМЕЩЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ
ВЫЗВАННЫЕ
ДЕФОРМАЦИЕЙ
ШАБЛОНОВ
клинические проявления на этапе проверки конструкции
отсутствие плотного
равномерного контакта
между зубами
антагонистами в
различных отделах
зубного ряда
•при смещении нижнего
шаблона вперед –
прогнатическое, назад –
прогеническое соотношение
зубных рядов;
• при смещении верхнего
шаблона вперед прогеническое, назад –
прогнатическое соотношение
зубных рядов;
• бугровое смыкание боковых
зубов;
•повышение высоты нижнего
отдела лица на высоту бугров
отсутствие плотного
равномерного контакта
между зубами
антагонистами в
различных отделах
зубного ряда (бугровый
контакт в боковых
отделах, нарушения
окклюзии во
фронтальном отделе)
Общий диагностический критерий: на этапе проверки конструкции
попытки изменения положения нижней челюсти не приводят к
нормализации окклюзии
17.
ОШИБКИ ПРИ ФИКСАЦИИ ПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО
ВЕРХНЕЙ
ВЫЗВАННЫЕ
ОТХОЖДЕНИЕМ ШАБЛОНОВ
ОТ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
СВЯЗАННЫЕ СО СМЕЩЕНИЕМ
ШАБЛОНОВ
ВЫЗВАННЫЕ
ДЕФОРМАЦИЕЙ
ШАБЛОНОВ
основные предпосылки к возникновению ошибки
•отсутствие плотного
равномерного контакта
между верхним и нижним
прикусными валиками;
•несоответствие между
шаблоном и протезным
ложем.
•неблагоприятные анатомические
условия в полости рта (атрофия
альвеолярных отростков II-III
степени);
•неплотное прилегание восковых
базисов к модели и протезному
ложу.
•отсутствие
армирования восковых
базисов;
• чрезмерный разогрев
базисов с прикусными
валиками
алгоритм устранения ошибок
1. фиксация окклюзии в
полости рта
2. перегипсовка и
установка моделей в
артикулятор
3. повторная
постановка зубов
1. изготовление новых базисов с 1. изготовление новых
прикусными валиками
базисов с
прикусными
2. определение центрального
валиками
соотношения челюстей
2. определение
3. повторная постановка зубов
централь-ного
соотношения
челюстей
3. повторная
постановка зубов
18. СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ
1. Применение жестких базисов
вакуум-формованный
Фотополимеризованный
2. Использование для изготовления прикусных валиков восковых
композиций с высокой конечной твердостью и соответствующим
диапазоном рабочих температур (t в полости рта: 34-40°С, t плавления
воскового валика: 53-58°C)
19. СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК, СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ
3. Мануальный контроль за позиционированием шаблона
4. Тщательная адаптация и контроль конгруэнтности верхнего и
нижнего валиков
20.
СПОСОБЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ МИНИМИЗИРОВАТЬ РИСК ОШИБОК,
СВЯЗАННЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ И СМЕЩЕНИЕМ ШАБЛОНОВ С ПРИКУСНЫМИ
ВАЛИКАМИ
5. Использование гелей (кремов) для фиксации полных съемных
протезов на этапе фиксации соотношения челюстей
6. Применение регистраторов окклюзии на этапе фиксации
положения челюстей
материалы на основе PVS
восковые композиции
типа “Aluwax”
21.
НАХОЖДЕНИЕ И ФИКСАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ
ЧЕЛЮСТЕЙ МЕТОДОМ “GOTHIC ARCH TRACING”
gothic arch (arc gothique) tracing
запись готического угла (готической арки)
Alfred Gysi (1865-1957).
«Beitrag zum Artikulationsproblem» (1908)
“The problem of articulation. Part 2”(1910)
Метод позволяет позиционировать нижнюю челюсть относительно
верхней в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и основан на
внутриротовой графической записи движений нижней челюсти –
“готический угол”, по вершине которого и определяется
центральное соотношение челюстей.
При этом осуществляется одноточечный контакт опорного штифта
с регистрирующей пластиной, который обеспечивает рефлекторную
центровку нижней челюсти по принципу устойчивого
трехпунктного контакта: правый и левый ВНЧС и контакт опорного
штифта.
Внутриротовая запись готического угла – единственный точный,
сравнительно легко осуществимый и научно обоснованный способ
нахождения центрального соотношения челюстей.
22.
НАХОЖДЕНИЕ И ФИКСАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ
ЧЕЛЮСТЕЙ МЕТОДОМ “GOTHIC ARCH TRACING”
АППАРАТЫ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ВНУТРИРОТОВОЙ ЗАПИСИ ГОТИЧЕСКОГО УГЛА:
внутриротовой балансер
Coble
внутриротовой
регистратор Massad-Davis
Centrofix (Artex)
внутриротовой
балансирующий
регистратор окклюзии
(Swissdent)
Gnathometer M
(Ivoclar/Vivadent)
внутриротовой
регистратор Gerber SM
105
23.
ЭТАПЫ ВНУТРИРОТОВОЙ ЗАПИСИ ГОТИЧЕСКОГО УГЛА
1
2
установка пластины для
опорного штифта
5
3
установка
опорного штифта
установка регистрирующей
пластины
6
юстировка опорного
штифта
9
4
маркировка
регистрирующей пластины
7
контроль VDO
8
запись
готического угла
установка
центрирующего диска
B
10
C
D
A
фиксация положения
шаблонов VPS
извлечение шаблонов из
полости рта
A – положение центрального соотношения,
С-A и D-A – боковые движения нижней челюсти,
B-A – протрузионное движение нижней челюсти
24. Лицевые дуги
Принципиально все системы регистрации и переноса
можно представить в виде следующей классификации:
• среднеанатомические, «быстроориентируемые»
лицевые дуги;
• лицевые дуги с возможностью регистрации
шарнирной оси вращения;
• пантографические системы.
В практике чаще всего используются
«быстроориентируемые» лицевые дуги, имеющие
конструкцию кронциркуля (например, SAM-АТВ,
WhipMix, Quick Mount, Panamount-bogen, BioArt, Hager
Werken) либо работающие по принципу выдвижения
(например, Arcus KaVo, Rotofix Girrbach или UTS-bogen,
Ivoclar Slide Matic, Denar). Кроме того, имеются жесткие
конструкции лицевых дуг, фиксирующиеся только
посредством подвижных, пружинящих ушных пелотов
(например, Hanau-Springbow и Dentatus-AEB).
25. Расположение верхней и нижней моделей в пространстве артикулятора с помощью лицевой дуги
Лицевая дуга состоит из следующих
основных элементов:
— рама лицевой дуги: U-образно
изогнутая дуга, которая идет от области
височно-нижнечелюстных суставов до
центральных резцов верхней челюсти,
отступая от кожного покрова на 20- 30 мм;
— ушные (составные) пелоты: части,
которые контактируют с кожей в области
височно-нижнечелюстных суставов, в
зависимости от того, монтируется ли
лицевая дуга на суставы или на
наружные слуховые проходы;
— прикусная вилка; при отсутствии
зубов может используется специальная
вилка для прикусного валика;
— переходное устройство;
— носовой упор;
— орбитальная стрелка (с ее помощью
лицевая дуга ориентируется по желаемой
плоскости).
26.
Среднеанатомическая лицевая дуга фиксируется на голове
пациента при помощи суставных (ушных) упоров приблизительно
в точке оси вращения мыщелков; в то время, как кинематическая
лицевая дуга позволяет определять ось вращения более точно.
Среднеанатомический перенос широко применяется в полном
съемном протезировании и считается наиболее подходящим для
этих целей. Возможные способы применения лицевой дуги:
1. При среднеанатомическом переносе суставов сначала
необходимо найти приблизительный центр вращения мыщелка.
Он находится на линии, соединяющей наружный угол глаза с
вершиной козелка уха, примерно 13 мм. вперед от
наружнослухового прохода. Если расположить суставной упор по
этим ориентирам, то погрешность в нахождении истинной оси
вращения мыщелка нижней челюсти составит не более 2 мм.
27.
2. При среднеанатомическом переносе с
наружногослухового прохода суставной упор
предварительно заменяют на ушной упор в виде
ушной оливы. На лицевой дуге и на
артикуляторе соответственно должны быть
сделаны гнезда для монтажа дуги, как с
сустава, так и с наружного слухового прохода.
Расстояние между этими гнездами должно быть
откалибровано в 13 мм, как это описано выше.
Монтаж лицевой дуги по наружному слуховому
проходу удобный и быстрый, поэтому на
сегодняшний день он наиболее общепринятый.
Прикусная вилка на среднеанатомической дуге
крепится на верхний восковой валик (верхний
зубной ряд). Таким образом,
среднеанатомический перенос является самым
простым приблизительным переносом
положения верхней челюсти и переносом оси
вращения нижней челюсти в артикулятор.
28.
На сформированный верхний
окклюзионный валик укрепляют
прикусную вилку для беззубых
челюстей и вводят в полость рта.
Затем монтируют лицевую дугу и
соединяют ее при помощи
регулирующих механизмов с
прикусной вилкой.
29.
Имеются специальные конструкции
лицевых дуг, с помощью которых
отсоединяется регулируемое
фиксирующее приспособление
вместе с прикусной вилкой, где
данная вилка жестко
зафиксирована и передается в
зуботехническую лабораторию без
лицевой дуги.
Среднеанатомические лицевые
дуги, как правило, монтируют в
пространстве артикулятора. Затем
рабочую модель верхней челюсти
фиксируют к верхней раме
артикулятора
30.
Если применялась среднеанатомическая лицевая дуга, ее
демонтируют с прикусной вилкой. Далее в полости рта
фиксируют центральное соотношение челюстей. Рабочую
модель нижней челюсти подгипсовывают к нижней раме
артикулятора при помощи оттисков верхней и нижней
челюстей, фиксированной в положении центрального
соотношения челюстей. Далее проводится этап постановки
искусственных зубов.
Применение лицевой дуги
позволяет воссоздать
правильное расположение
верхней и нижней челюстей в
трехмерном пространстве по
отношению к ВНЧС, что
способствует улучшению
функциональных свойств
полных съемных протезов.
31.
Вопросы?