Ошибки при постановке диагноза рак молочной железы

Как часто женщине нужно проверяться на рак груди?

Здесь нет однозначного ответа. Никто точно не скажет, как часто молодой здоровой женщине до 40 лет нужно ходить к врачу. Когда врач сидит на 10-минутном приеме, ему легче сказать: «Приходите раз в год. Все, до свидания, следующий, заходите». У меня прием длится полчаса, и я специально оставляю хотя бы пять минут в конце, чтобы объяснить, что нет универсальных рекомендаций. Нужно уделять внимание своей груди, осматривать ее, но как часто это делать — тоже никто не знает. Самообследование не приводит к снижению смертности от болезни, но при этом каждую четвертую опухоль женщины находят сами. На сегодня мы еще не изобрели таких диагностических методов, которые нам до биопсии скажут: с грудью все ок или не ок.

После 40 лет все более-менее понятно: с этого возраста риск заболеть раком молочной железы достоверно увеличивается. Одни медицинские организации говорят, что скрининг (Обследование здоровых людей с целью выявить у них заболевание, которое пока никак себя не проявляет. — Прим. ред.) пора делать с 40 лет, другие — с 45 лет. Частота обследований тоже отличается. Рекомендации немного расходятся в зависимости от системы здравоохранения. В Америке есть как минимум две организации, которые занимаются разработкой программы скрининга: Рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) и Американское онкологическое общество. У них разные рекомендации, потому что в некоторых штатах преобладает афроамериканское население, которое болеет тяжелее. В Великобритании проверяют с 50 лет раз в три года.

Сам скрининг проводят до 75 лет, это связано с продолжительностью жизни. Нет смысла проводить скрининговое обследование, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет. Потому что, скорее всего, то, что мы обнаружим, не сократит жизнь этого человека, а медицинской системе обойдется дорого.

В России насчет скринингов все говорят разное. Например, некоторые гинекологи считают, что после 40 лет маммографию нужно делать ежегодно или хотя бы раз в два года, а после 50 лет — ежегодно. Но на самом деле мы не знаем, как часто нужно проходить маммографию. Поэтому пропагандировать, что это надо делать раз в год, без объяснения того, что это за исследование и что делать с его результатами, — неправильно.

И каждый раз думаю: боже, сколько неправильных действий могут повлечь за собой какие-либо рекомендации. Из-за этого я завела свой блог. Мне кажется, что основная проблема не в том, делаем мы маммографию или не делаем, а в том, что мы не общаемся с пациентами. У меня много пациенток, которые приходят с болью или находят у себя уплотнение, и тогда мы с ними прицельно разбираемся, что боль в молочной железе — это не спутник онкологического заболевания, что уплотнение — это просто локальный фиброаденоматоз, так ведет себя железистая ткань. Мы можем сходить с пациенткой на УЗИ и уточнить это или понаблюдать динамику.

Рекомендации — это такая штука, которая нас может поддержать. Но принимаем решение мы сами: врач и пациент. У меня была молодая пациентка, которая прошла химиотерапию, операцию и была вынуждена принимать препарат, вызывающий искусственную менопаузу. В какой-то момент она сказала, что больше не может, мы обсудили все риски и приняли решение отказаться от лекарства, тем самым повысив вероятность рецидива. Но это было общее решение. Без желания пациента его лечить никто не будет.

Кому-то дают странную рекомендацию ходить каждые полгода на УЗИ. Вот пациентка ходит, делает очередное УЗИ, ей говорят, что все нормально, проходит два месяца, и она приходит ко мне с шишкой. А там рак. И она сидит в слезах на приеме: «Я ходила каждые полгода, потому что мне так сказали». Скрининг направлен на то, чтобы поймать рак, когда еще нет симптомов. Но не всех можно поймать.

Есть такая фраза, что мы скринингом пытаемся поймать «орлов» и «зайцев» — это быстрые, стремительные, очень внезапные раки, а ловим «черепашек», потому что они ползут-ползут и вот в какой-то момент мы находим их на маммографии.

«Черепашек» нужно лечить или можно их не трогать?

«Черепашки» — это не камни, которые не двигаются. Они все равно прогрессируют. Мы никогда не узнаем, как они себя поведут, потому что неэтично не лечить рак. Нет критериев, которые бы сказали, можно злокачественную опухоль наблюдать или ее нужно сразу же лечить. Вот есть карцинома in situ, это неинвазивный рак. После того, как его обнаружили, у женщины в восемь раз увеличивается риск инвазивного рака.

Инвазивный рак — один из основных раков молочной железы, это порядка 70% случаев. Пока опухоль внутри молочного протока — это нулевая стадия рака, он не может метастазировать. Инвазивный рак — это уже опухоль, которая вышла за пределы протока и у нее появляется шанс дать метастазы. И вот, казалось бы, что карциномы in situ можно наблюдать без вмешательства, но нет, потому что они могут развиваться в инвазивную опухоль.

А вот дольковая карцинома in situ не является злокачественной опухолью. Это стало понятно совсем недавно — в 2017 году, до этого к ней относились так же, как к внутрипротоковой карциноме. А теперь стало понятно, что она доброкачественная и ее не нужно оперировать. На сегодня нет таких форм рака молочной железы, которые этично наблюдать, в отличие например от некоторых видов рака предстательной железы.

Как врач определяет, рак перед ним или не рак?

В тот момент, когда мы ловим что-то в груди, мы не знаем, что это. Это кот в мешке. Биопсия все решает, и без нее лечение от рака никто не начнет. Даже пункция (Подвид биопсии, когда берут взвесь клеток, а не кусочек ткани. — Прим. ред.) не является основанием для лечения.

Решение о том, проводить биопсию или нет, принимают согласно критериям BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System. Это шкала от нуля до шести, по которой рентгенолог ставит балл на основании маммографии, УЗИ или МРТ. BI-RADS 0 означает, что нужен дополнительный анализ, BI-RADS 2 — что опухоль доброкачественная, BI-RADS 4 — что есть подозрение на рак. С этим результатом пациентка приходит к онкологу или клиническому рентгенологу, и он принимает решение, делать биопсию или нет.

Рентгенолог может поставить BI-RADS 3. Это меньше 2% вероятности того, что есть рак молочной железы. Если BI-RADS больше, то нужно будет принять решение о биопсии, но образование совершенно не обязательно окажется раком. На биопсии рак уже нельзя перепутать с чем-то. Если это опухоль, это опухоль.

Если посмотреть на графики заболеваемости раком груди и смертности от него в России, видно, что заболеваемость растет, а смертность нет. Как это можно объяснить, по-вашему?

Это реально так. Проблема в том, что мы не можем понять достоверно: это потому, что мы делаем скрининг и лечим лучше, чем раньше, или только потому, что просто лечим лучше? Прерывать то или другое для того, чтобы выяснить причину, — неэтично, потому что от рака умирают.

Основной плюс маммографии не только в том, чтобы держать смертность под контролем. Маммография сильно влияет на объем лечения. Когда мы обнаруживаем опухоль на первой стадии, без симптомов, у нас есть возможность пролечить минимально: прооперировать и назначить профилактические таблетки. Когда этот же рак доходит до стадии клинических симптомов, мы уже не можем только этим обойтись. Тогда мы должны прооперировать еще подмышку, что увеличивает риски лимфатического отека, провести химиотерапию, которая снижает качество жизни, и так далее.

Может ли врач пропустить рак?

Конечно, это огромная проблема. В трети случаев рак может быть не найден при маммографии. Есть, во-первых, рентгенонегативные раки, которые на рентгене не видны. Именно поэтому очень важно сначала осмотреть пациента, а потом назначать исследования. А то может прийти 45-летняя женщина на маммографию, и ей напишут по результатам снимка: все ок. И она думает: ага, значит, эта шишечка — ничего страшного.

Да, бывает, что доктор ошибается, считает, что в анализах нет ничего страшного и не надо делать биопсию, или получает неинформативную биопсию и назначает какую-нибудь травку, просто чтобы пациента не оставлять без наблюдения. Хорошо, если пациент придет на следующее обследование пораньше.

А может врач, наоборот, перестраховаться там, где не надо?

У меня сейчас наблюдается пациентка. Что-то ее забеспокоило, закололо, и она пришла. Ей сделали маммографию, рентгенолог написал, что все нормально, а я вижу на снимке скопление кальцинатов (солей кальция) и тень в этом месте. То есть то ли он не видел, то ли он просто копипаст сделал, не понятно. И вот здесь начинаются минусы гипердиагностики.

Я говорю: «Вы знаете, тут что-то подозрительное, надо идти и делать не скрининговую маммографию, а прицельную, на которой сомнительное место фотографируют при увеличении». Естественно, пациентка волнуется. Она записывается на процедуру, ждет. По результатам снимка ей пишут BI-RADS 4, то есть нужно делать биопсию. Я тоже нервничаю, потому что недавно в том же самом месте писали, что все нормально, BI-RADS 2, а теперь когда я отправила эту пациентку досмотреть, пишут 4.

Потом мы идем на УЗИ, там ничего нет. Она записывается на МРТ — опять ожидание, ведь МРТ делают в определенный день цикла, а он у нее скачет. Она получает результат МРТ, там все нормально, но я прошу коллегу пересмотреть.

Мультимодальных диагностов молочной железы, которые владеют всеми методами диагностики, у нас в стране немного. Мне говорят: «Тут ничего нет, это нормальные кальцинаты, не подозрительные. Понятно, почему они тебя заинтересовали, но на прицельном снимке все ок». Я отвечаю: «Но рентгенологи BI-RADS 4 ставят, что они там видят-то?» Пациентка все это время была как на пороховой бочке.

Вот что происходит из-за гипердиагностики. Биопсию ей мы делать не стали. Но через полгода все нужно повторять, потому что я не могу отпустить ее на два года до следующего осмотра.

Это проблема интерпретации снимков?

Да, это проблема чтения снимков. Не знаю, может, я запустила эту волну и коллеги напугались, может, смотрел кто-то не совсем опытный. Проблема в том, что у нас нет метода диагностики до биопсии, который отвечает на вопрос: да-да, нет-нет.

В скандинавских странах одна из образцовых систем скрининга: там сидят два опытных рентгенолога и отсматривают снимки. Если их мнение совпадает, пациентке выдают диагноз. А если у них мнение не совпадает, то с ними проводят работу над ошибками. А у нас на скрининге, наоборот, сидят люди, которые вчера выпустились, потому что опытным интереснее где-нибудь еще.

Маммограмму еще нужно качественно отснять. Даже с прицельной маммограммой можно ошибиться. Но, каким бы ни было качество снимка, если человек не умеет интерпретировать, у него недостаточно опыта или он перестраховывается — от ошибок не уйти.

Еще надо понимать, что у одного доктора может быть этих маммограмм тридцать штук за день. Это же нереально. Человек может принять до семи, максимум девяти взвешенных решений, если он себя круто прокачал. А у нас люди продолжают сидеть, принимать по тридцать человек и отсматривать по тридцать снимков.

Какие еще есть минусы у гипердиагностики помимо лишних обследований и волнений?

Человек может проходить ненужную биопсию, ведь кто-то сделал бы биопсию в случае с моей пациенткой, о котором я рассказывала выше. Рентгенолог же поставил BI-RADS 4. Каждый рентгенолог может ошибиться, не только неграмотный или тот, который перестраховался.

Бывают более неоднозначные случаи. У меня была пациентка из государственной поликлиники, которая пришла с заключением BI-RADS 4 с обеих сторон груди. Я смотрю ее на УЗИ — там ничего. Смотрю маммограмму — ну да, есть скопление кальцинатов, но даже я вижу, что ничего страшного, хотя я не рентгенолог.

Ей вполне могли сделать биопсию, лечить бы не лечили, но понервничать заставили. Гипердиагностика неприятна именно из-за ненужных процедур, ненужных биопсий и больших переживаний по этому поводу.

Еще есть проблема в том, что в некоторых клиниках просто так назначают обследования. До «Чайки» я работала в клинике, где после каждого пациента меня вызывали на ковер и спрашивали: «Почему вы не назначили пациентке анализ крови, мочи, кала, где УЗИ?» Я говорю: «Без симптомов УЗИ делать не надо». А они ссылаются на рекомендации акушеров-гинекологов, на внутренние протоколы, которых никто никогда не видел. Онкомаркеры — это вообще любимейшая тема. «Почему вы ей не назначили онкомаркеры?» — говорят. Потому что их никому не надо назначать.

Так что я представляю себе этот кошмар, с которым пациентки могут встретиться. Поэтому лучше идти в клинику и к врачу, которому доверяешь

Рак молочной железы

Одним из основных типов первичного рака, за лечением которого пациентки обращаются в Клинику МИБС, является рак груди (рак молочной железы). Учитывая важность проблемы для общества, мы подготовили материал о типичных ошибках в диагностике и лечении рака молочной железы (РМЖ), которые резко снижают ожидаемый эффект и ухудшают прогноз даже при условии последующего высокотехнологичного лечения.

Фактор стадии опухоли имеет наибольший вес в эффективности лечении любого онкологического заболевания. Рак молочной железы — не исключение. Но его отличает относительная доступность выявления на начальной стадии.

Вопреки бытующему мнению, ранняя диагностика рака груди в России может быть эффективной. Но чтобы выявить заболевание на ранних стадиях, необходимо ответственное отношение пациентки к своему здоровью, ее готовность к регулярной профилактической диагностике, незамедлительное обращение к врачу при появлении подозрительных симптомов. При соблюдении этого простого алгоритма опыт врачей ведущих клиник России и имеющиеся в их распоряжении диагностические возможности позволяют распознать рак груди на ранних стадиях.

К сожалению, далеко не все пациентки пользуются этими возможностями, упуская драгоценное время на заблуждения “это не рак” или “само пройдет”, а после того, как диагноз уже установлен, — на преодоление страха перед лечением, или на “лечение” рака груди методами “народной медицины”.

Раннее обращение за профессиональной помощью — самый главный ресурс в лечении рака молочной железы

Из-за вышеназванных действий (или бездействия) новообразование в груди развивается до значительных размеров, не только активно прорастая в пределах железы, но и распространяясь через сосуды лимфатической и кровеносной систем (среди последних наиболее часто регистрируются метастазы рака груди в головной мозг и метастазы в легкие).

Как повысить вероятность метастазирования и рецидивов рака груди?

Вторая важная группа ошибок, приводящих к снижению эффективности лечения рака молочной железы связана с неточностью в постановке и подтверждении диагноза.

Типичные ошибки на различных этапах диагностики:

• Недостаточная первичная диагностика РМЖ

  К сожалению, далеко не все онкоцентры России используют возможности диагностической визуализации для быстрой и точной постановки диагноза в том объеме, в котором они доступны врачам Онкологической клиники МИБС. Предупредить этот вид ошибки пациентка может только владея полной информацией об актуальных стандартах диагностики, принятых в мире.

  Не следует полагаться на ограниченные технические возможности: если один метод диагностики не дает точного ответа о наличии и клеточном составе новообразования, необходимо использовать дополнительные методы диагностической визуализации: цифровая маммография, УЗИ, МРТ молочных желез, провести высокоточную биопсию и выполнить экспертную морфологическую диагностику полученного образца опухоли. И если лечебное учреждение не может предложить достаточный объем услуг — незамедлительно менять клинику на более современную, выбирая обследование в специализированных диагностических центрах.

• Ошибки в дифференциальной диагностике рака груди

  Недостаточный уровень онконастороженности врача первичного звена (или халатное нежелание передать пациентку с опухолью молочной железы для дообследования и лечения в профильное учреждение) приводит к долгому и безуспешному лечению от одной из доброкачественных опухолей (фиброаденома, липома, внутрипротоковая папиллома), дисгормональных заболеваний (мастодиния, мастопатия, гинекомастия) и др., позволяя раку груди развиваться и метастазировать. Не менее опасны и противоположные ошибки, приводящие к назначению травмирующего лечения (в том числе хирургии и химиотерапии) при доброкачественной опухоли или других заболеваниях.

• Отсутствие или низкая точность морфологического исследования клеток новообразования

  Проведенная в МИБС по современным стандартам морфологическая диагностика образца опухоли точно определит тип опухолевых клеток и их агрессивность. Это сводит к минимуму вероятность рецидивов и метастазирования, так как лечение рака груди начинается без промедления, а его план учитывает все специфические особенности конкретной опухоли. Кроме того, иммуногистохимическое исследование полученных при биопсии образцов опухоли (называемое среди пациентов “иммуногистохимия”) выявит уязвимости конкретного типа рака перед высокотехнологичным лекарственным лечением (таргетными препаратами и иммунотерапией), что в ряде случаев может стать альтернативой токсичной химиотерапии и травмирующей хирургической операции.

•  

К сожалению, далеко не все онкологические клиники России могут похвастаться наличием службы морфологической диагностики такого уровня, каким обладает собственная Морфологическая лаборатория МИБС. Та информационная кампания по информированию региональных врачей о важности морфологической диагностики, которую ведет МИБС, дает свои результаты: обращения к нам после удаления в другой клинике небольшой опухоли молочной железы, предварительно отнесенной к доброкачественным без морфологического подтверждения, встречаются все реже. Но обращения пациенток с рецидивами рака груди после ошибочно определенной в стенах другого учреждения “доброкачественности” удаленной опухоли — все еще обычная практика.

Необходимо проверить точность морфологической диагностики опухоли молочной железы? Звоните сейчас, чтобы узнать больше об услуге “второе мнение” морфологической лаборатории МИБС!

Нарушение международных протоколов лечения РМЖ

Но наибольшее количество непоправимых ошибок, не только ведущих к повышению вероятности метастазирования и рецидивов опухолей молочной железы, но и затрудняющее последующую терапию, снижая ее эффективность, происходит на этапе непосредственно лечения первичной опухоли.

На первый взгляд, лечение рака груди в России не должно уступать в эффективности медицине других стран: одинаковы методики, оборудование, препараты. Тем не менее, значительное число обращений в Клинику МИБС связано с метастазами рака молочной железы у пациенток, ранее получивших лечение первичного рака груди в других лечебных учреждениях, которое оказалось безуспешным.

Объясняется это просто: соблюдение современных протоколов онкологической помощи при раке груди требует компетенции в комплексной онкологической помощи, современные стандарты которой требуют сочетания различных методов: хирургического вмешательства, лучевого лечения, таргетной и иммунотерапии, химиотерапии. А их включение в программу терапии и порядок применения определяется особенностями конкретного случая.

Поэтому недостаточная компетенция выбранного онкологического центра в комплексном персонифицированном подходе может быть причиной, по которой лечение рака груди не будет максимально эффективным. Например, применяются не все необходимые методы, а лишь доступные в конкретном лечебном учреждении технологии (напр., хирургическая клиника может не иметь отделения лучевой терапии) и оборудование (напр., устаревшие аппараты для дистанционной лучевой терапии, не позволяющие безопасно облучить весь требуемый объем).

И, как показывает практика обращения пациенток в МИБС, такая проблема актуальна не только в России, но и в других странах: как соседних (Латвия, Литва, Белоруссия, Украина), так и более отдаленных (Великобритания, Испания, Израиль).

Сомневаетесь, что назначенное или проведенное в другой клинике лечение рака груди учитывает все возможности современной онкологии? Звоните сейчас, чтобы узнать больше об услуге “второе мнение онколога” Онкологической клиники МИБС!

Наиболее часто нарушения протоколов, приводящие к снижению эффективности лечения рака груди в целом, выглядят так:

• недостаточный объем резекции опухоли

  Уменьшение объема удаляемых хирургическим путем тканей для минимизации косметических дефектов и облегчения реконструкции внешнего вида молочной железы у пациенток с раком груди — важное направление современной маммологии. И во многих случаях профессионально выполненная лампэктомия или секторальная резекция (частичное удаление сегмента пораженной железы) может быть не менее эффективно, чем тотальная мастэктомия (полное удаление грудной железы и окружающих ее структур). Но хирург обязан учесть все факторы риска и индивидуальные особенности случая, что возможно только при точном определении границ распространения опухоли.

  На этом этапе возможен и обратный вариант: при отсутствии надлежащих возможностей диагностики у врачей конкретного лечебного учреждения пациентка рискует получить удаление большего, чем требует клинический случай, объема тканей.

  Вторым важным источником вероятных рисков является удаление недостаточного объема пораженных лимфатических узлов в которые может распространиться опухоль. Тут также решающее значение имеет квалификация хирурга и возможности предварительной диагностики, позволяющей точно установить границы и стадию новообразования.

• нарушение стандартов назначения лучевого лечения

  Это касается как предварительного воздействия ионизирующего излучения с целью уменьшения опухоли и снижения активности ее клеток перед хирургическим вмешательством (неоадъювантная лучевая терапия) так и облучения ложа удаленной опухоли и возможных путей ее регионарного метастазирования (адъювантная лучевая терапия). При лечении рака груди не в специализированных онкологических учреждениях, а в клиниках общего профиля, в которых нет линейных ускорителей, пациентки часто не получают лучевую терапию — вместо нее назначается химиотерапевтическое лечение, что, как правило, является грубым нарушением протоколов.

• недостаточное качество лучевой терапии

  Современное лучевое лечение опухолей любой локализации требует не только оснащенности высокотехнологичным оборудованием, работающим под управлением высококлассных специалистов, но и неукоснительного соблюдения сроков начала и расписания лучевой терапии, а также равномерного покрытия дозой, необходимой для уничтожения опухолевых клеток конкретного типа.

Несвоевременное начало лучевого лечения, как и значительные перерывы между отдельными фракциями лечения и их курсами, приводит к развитию устойчивости опухолевых клеток к ионизирующему излучению (радиорезистентности опухоли), что ухудшает прогноз и сужает спектр возможностей для дальнейшего лечения.

Наиболее распространены следующие причины, влияющие на возможность, график и сроки проведения лучевого лечения рака груди:

• отсутствие линейных ускорителей в лечебном учреждении, в котором проводилось хирургическое вмешательство;
• ожидание окончания срока ремонта/профилактики имеющегося оборудования;
• очереди или отсутствие квот.

Менее явным для пациента, но не менее значимым для снижения эффективности комплексной терапии при рак молочной железы является недостаточная доза радиации, подводимая к опухоли или к тканям прилегающим к удаленной опухоли, в которой могут оставаться единичные опухолевые клетки.

Основная причина этому — неравномерность покрытия заданного объема требуемой дозой облучения, вызванная как техническими ограничениями устаревших аппаратов для дистанционной лучевой терапии, все еще работающих во многих онкологических центрах России, так недостаточной квалификацией врачей, работающих на современном оборудовании, но не полностью реализующих его потенциал. Неравномерность проявляется или подведении избыточной дозы в некоторые части опухоли и окружающих тканей (вызывает лучевые реакции из-за повреждения здоровых тканей), или в намного более опасном недооблучении некоторых участков опухоли, в котором опухолевый процесс может продолжиться (рецидив рака молочной железы).

Устаревшие аппараты для лучевой терапии не дают возможности разделить требуемую дозу на значительное количество полей облучения различных форм, подаваемых с разных положений (это обеспечивается современными линейными ускорителями). Поэтому чаще всего проводится лечение двумя-четырьмя квадратными полями, из которых формируется зона высокой дозы радиации, имеющая пространственную форму, близкую к кубу. На этом этапе и возникает опасность: при лечении крупными полями приходится либо облучать значительный объем здоровых тканей, либо снижать дозу, учитывая расположение вблизи молочных желез различных критических структур организма, облучение которых чревато серьезными повреждениями (например, сердце, особенно при лечении рака левой груди).

К сожалению, и на современном оборудовании, при недостаточной квалификации специалистов или чрезмерной загрузке на фоне недостатка персонала в некоторых онкоцентрах встречается упрощение планов лучевого лечения до нескольких крупных полей. Результатом становятся рецидивы рака груди, лечение которых осложняется устойчивостью патологических клеток к ионизирующему излучению.

Звоните сейчас, чтобы узнать об отличиях высокоточной лучевой терапии, доступной пациентам Онкологической клиники МИБС!

Немотивированый отказ от проведения лекарственного лечения

В зависимости от особенностей клинического случая, международные протоколы лечения рака груди предусматривают различные виды лекарственного лечения. Наиболее часто применяется адъювантная химиотерапия после удаления первичной опухоли, неоадъювантная химиотерапия (предшествует хирургическому вмешательству), все более широкое распространение получает гормонотерапия, таргетное лечение и иммунотерапия.

При анализе историй лечения, после которого пациентки приходят в Онкологическую клинику МИБС за лечением рецидивов или метастазов рака груди, встречаются различные варианты неполного использования всего потенциала современных лекарственных средств. Например:

• не проведена неоадъювантная химиотерапия, поэтому объем хирургического вмешательства был настолько велик, что пришлось ограничивать количество удаляемых тканей; это помешало полному удалению опухоли и привело к редициву;
• таргетное лечение не было назначено, так как клиника, в которой проводилось лечение, не имела возможностей для морфологической диагностики на должном уровне (не проведена иммуногистохимия), пациентка получила лечение, но опухолевый процесс не удалось остановить и она обратилась в Онкологическую клинику МИБС с метастатическим раком;
• курс химиотерапии был прерван ввиду тяжелых побочных эффектов от введения химиопрепаратов; при этом в клинике МИБС удалось провести курс химиотерапии в полном объеме, проведя мероприятия по контролю побочных эффектов и реакций организма (контроль за тошнотой, имплантация венозных портов для сохранения сосудов при длительных курсах химиотерапии и др.).

Ненадлежащее качество лекарственного лечения

Лечение рака груди, в зависимости от особенностей конкретного случая, может потребовать конкретного препарата, обладающего максимально подходящими свойствами. В структуре комплексных онкологических центров, примером которого является МИБС, работают специальные подразделения, планирующие и осуществляющие регулярные закупки наиболее востребованных препаратов, а также срочные поставки редких препаратов от любого производителя. К сожалению, более громоздкая модель государственной страховой медицины не всегда может учесть уникальные потребности пациенток со специфическими особенностями клинического случая: нужного препарата просто может не оказаться на складе аптеки в государственном учреждении, а имеющиеся в наличии будут дженериками (копиями препаратов от сторонних производителей, в том числе из Индии и Китая), которые далеко не всегда обладают всеми свойствами оригинального препарата. Для того, чтобы получить максимально эффективное лечение, задайте своему лечащему врачу вопрос об имеющихся у Вас вариантах выбора лекарственных препаратов.

Метастазы рака груди: типичные ошибки диагностики и лечения

Первичная опухоль по всем данным побеждена. Но радость победы через некоторое время могут омрачить новые симптомы, которые снова приводят пациентку к врачу. Как показывает анализ историй пациенток клиники МИБС, обратившихся с метастатическим раком молочной железы после полученного ранее лечения в стенах других центров, можно выделить основные ошибки, приводящие к метастазированию, усложняющему задачу последующего лечения и ухудшающему прогноз:

• неверное стадирование

  Сюда следует отнести не выявленные перед началом лечения первичной опухоли метастазы, находящиеся в организме. Причин может быть масса. Это невнимание к наиболее вероятным органам-мишеням и путям регионарного метастазирования, невозможность проведения качественного выявления возможных метастазов и отказ от имеющихся в других клиниках возможностей (например, ПЭТ-КТ).

• нарушение методики контроля качества лечения

  Обязательной составляющей современных протоколов лечения рака груди является регулярная контрольная диагностика, которую пациентка обязана проходить с заданной периодичностью на протяжении длительного срока после того, как лечение первичного рака завершено. В отличие от других онкологических заболеваний, метастазы рака молочной железы могут появляться через значительное время после лечения первичной опухоли. Игнорирование рекомендаций врача, нарушение графика обследований, отказ от регулярного прохождения контрольной диагностики ранее указанного срока и даже простая экономия (например, контрольное МРТ головного мозга проводится без контрастирования, или на низкопольном томографе, не обеспечивающем достаточную разрешающую способность снимков) могут привести к обнаружению метастазов на тех этапах, когда лечение не будет эффективным.

Комплексное лечение рака молочной железы в Онкологической клинике МИБС

Современное лечение рака груди и его метастазов требует сложной комбинации методов и тщательного соблюдения качества на каждом из этапов оказания помощи. Поэтому достигнуть высокой эффективности лечения в МИБС помогает не только оснащенность современным оборудованием и препаратами, но и экспертность специалистов конкретного лечебного учреждения в диагностике, разработке и тщательной реализации процесса лечения.

Именно комплексный подход является предметом гордости руководства Онкологической клиники МИБС и залогом высокой эффективности предоставляемого лечения. Наши врачи имеют все необходимое оснащение для реализации самых прогрессивных международных протоколов, используя все существующие в мире возможности для победы над болезнью. В стенах Клиники пациентка может получить квалифицированное лечение на любом этапе — от диагностики первичной опухоли до лечения ее метастазов.

Остались вопросы? Звоните сейчас, не дайте заболеванию ни одного лишнего дня!

Вам поставили диагноз: рак молочной железы?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака молочной железы.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи и Отделения онкопластической хирургии МНИОИ имени Герцена, Отделения новых медицинских технологий с группой лечения рака молочной железы – филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России под редакцией заведующих отделениями Азиза Зикиряходжаева, Евгения Трошенкова и Мрины Киселёвой.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака молочной железы. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 70000 новых случаев заболевания раком молочной железы. Ещё больше удручают показатели смертности от данного онкологического заболевания. Ежегодно Российская Федерация теряет более 22 000 своих женщин, многие и которых находились в репродуктивном возрасте.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Обзор рака молочной железы

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. Экономические потери связаны со значительными затратами на социальное обеспечение и страхование в связи с высокой стоимостью лечения, профилактических и реабилитационных мероприятий, длительной, часто необратимой утратой трудоспособности. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2017 г. рак молочной железы составлял 21,1%. Кумулятивный риск развития рака молочной железы с 2007 по 2017 увеличился с 4,81 до 6,02. Среди женщин наиболее социально активной категории (в возрасте от 20 до 59 лет) рак молочной железы в 2017 г. был диагностирован в 30818 случаев, что составило 43,7% от общего числа впервые диагностированных случаев (70569). В 2017 г. число пациентов, у которых были диагностированы I-II стадии заболевания составили 69,9%. . Однако всегда ли рак молочной железы означает приговор? Разумеется, нет, поскольку современная медицина разработала немало эффективных способов лечения этого заболевания. Однако здесь многое зависит и от самой женщины. Ведь умение вовремя распознать симптомы недуга облегчит врачам процесс исцеления больной.

Распространенность рака молочной железы

Рак молочной железы известен еще со времен древних цивилизаций. Например, заболевание, имеющее типичный набор признаков рака молочной железы, описывается в древнеегипетских папирусах. В ту эпоху болезнь считалась неизлечимой и приводящей к быстрой смерти. Однако в прежние времена этот недуг, скорее всего, был редкостью. В настоящее время наблюдается стремительный рост числа заболевших. Статистика утверждает, что в развитых странах примерно каждая десятая женщина сталкивается с раком молочной железы. Ежегодно только в России злокачественные опухоли в данном органе обнаруживаются у 50 тысяч женщин. А во всем мире это число превышает миллион. И статистика по выживаемости также пока что неутешительна. Почти половина случаев заболевания у женщин оканчивается летальным исходом.

Описание рака молочной железы

Молочная железа – это парный орган, являющийся отличительной чертой класса млекопитающих, к которому принадлежит также и человек. Способность выкармливать свое потомство молоком, содержащим легкоусвояемые питательные вещества, дало млекопитающим огромное конкурентное преимущество перед другими ветвями животного царства. Однако за все надо платить. Молочные железы – это также и сложно устроенные органы, чья работа зависит от воздействия половых гормонов. Малейшие отклонения в биохимических процессах, происходящих в организме, сказываются на молочной железе.

Этот орган состоит из множества собранных в доли альвеол, в которых вырабатывается молоко. По специальным протокам молоко поступает к соску, где и выделяется при лактации. Также в груди немало жировой и соединительной ткани, присутствуют кровеносные и лимфатические сосуды.

Женщины прекрасно знают, что их груди подвержены различным заболеваниям – маститам и мастопатиям. Не редкость и доброкачественные опухоли молочных желез, например, аденомы. При определенных обстоятельствах они могут перерождаться в злокачественные. Однако рак молочных желез может появляться и сам по себе, без связи с другими заболеваниями. Опухоль, по сути, представляет собой конгломерат разросшихся железистых клеток, постоянно растущий и распространяющий свое патогенное влияние на другие органы.

Следует отметить, что грудные железы отнюдь не являются женской привилегией, в отличие от других женских половых органов. Под сосками мужчины скрыты такие же в физиологическом отношении железы, как и у женщин, хотя многие мужчины и не подозревают об этом. Однако, в отличие от женщин, железы у мужчин находятся в «спящем» состоянии и не активны, поскольку для активизации желез необходимы женские гормоны. Тем не менее, сходство мужских молочных желез с женскими означает то, что мужчины также могут страдать опухолями молочных желез. Рак данного органа, однако, у сильного пола наблюдаются примерно в 100 раз реже, чем у дам.

В нозологическом плане злокачественные опухоли молочной железы представлены двумя основными разновидностями – это протоковая карцинома и дольковая карцинома. Всего же существует больше 20 разновидностей опухолей, образующихся в тканях молочных желез. Опухоли могут иметь инвазивный характер, то есть, очень быстро распространяться на другие ткани и неинвазивный. Также раковые опухоли делятся на те, которые восприимчивы к женским гормонам и активно на них реагируют, и те, которые не восприимчивы к гормонам. Последняя категория опухолей молочных желез считается наиболее трудно излечимой.

Причины рака молочной железы

Как и в случае многих других онкологических заболеваний, точные причины рака груди до сих пор неизвестны. Однако существует предположение, что во многом рак данного органа связан с нарушением гормонального баланса в организме, прежде всего, с повышением уровня эстрогенов выше нормального. В соответствии с этой теорией, в группу риска попадают женщины:

• никогда не рожавшие детей ,
• не кормившие детей своим молоком,
• неоднократно делавшие аборты ,
• принимавшие длительное время эстрогены,
• у которых рано начались менструации ,
• у которых поздно наступил климакс (в 50 лет и старше).

Значимость данных факторов объясняется легко – чем больше у женщины было менструальных циклов, тем большему воздействию со стороны эстрогенов подвергается в течение жизни ее организм. Эстрогены стимулируют регенерацию тканей многих органов, в том числе, и молочных желез, а это значит, что вероятность мутаций в этих тканях повышается.

Также в некоторых случаях рак груди является генетически обусловленным заболеванием. Обнаружены гены, повреждение которых с 50% вероятностью вызывает заболевание у их носительниц. Однако генетически обусловленный рак составляет лишь незначительную долю всех случаев болезни.

В группе риска также, по всей видимости, находятся женщины:

• пожилого возраста, вступившие в период менопаузы;
• страдавшие онкологическими заболеваниями других органов;
• имевшие доброкачественные опухоли молочных желез;
• страдающие ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом;
• имеющие вредные привычки – употребляющие никотин и алкоголь;
• имевшие контакт с канцерогенными веществами или часто подвергавшиеся радиационному облучению;
• употребляющие в пищу большое количество жиров животного происхождения.

Также существует теория, связывающая многие случаи опухолей молочных желез с негативным воздействием некоторых вирусов.

Иногда бытует мнение, что к злокачественным опухолям молочных желез могут приводить механические травмы груди. Однако на самом деле нет обоснованных доказательств о наличии подобной связи.

В большинстве случаев злокачественные опухоли груди встречаются у пожилых женщин. Пик заболевания приходится на 60-65 лет. Доля женщин младше 30 лет, у которых было обнаружено это заболевание, невелика. И в большинстве случаев опухоль у них не особо агрессивна. А у девочек-подростков болезнь встречается лишь в единичных случаях.

Диагностика рака молочной железы

Злокачественные опухоли груди – это одно из немногих онкологических заболеваний, где чрезвычайной эффективностью обладает самодиагностика. Это означает, что женщина зачастую сама может обнаружить опухоль при осмотре своих молочных желез. При этом необходимо знать лишь набор симптомов, которыми сопровождается данное заболевание. И действительно, примерно в 70% случаев опухолей груди, подозрительные образования первоначально были обнаружены самими пациентками, а не выявлены при медицинском осмотре.

Следовательно, любая женщина должна взять за правило проводить самостоятельный осмотр своих грудных желез. Эта процедура несложна и должна проводиться каждый месяц после окончания менструаций.

При обследовании первоочередное внимание необходимо обращать на следующие параметры:

• симметричность грудей,
• их размер,
• цвет кожи,
• состояние кожи.

Если обнаружен подозрительный симптом или образование непонятной природы, то следует обратиться к врачу-маммологу. Он проведет мануальное обследование груди и может назначить дополнительные процедуры, такие, как УЗИ, маммография (рентгенография области грудных желез), дуктография (маммография с контрастным веществом). Если подозрения в злокачественности образования все еще остаются, то проводится биопсия с последующим исследованием клеточного материала. Также проводится анализ крови на онкомаркеры.

Симптомы рака молочной железы

Как уже указывалось выше, женщина зачастую может сама определить, все ли в порядке у нее с грудью, во время самоосмотра. Однако для этого необходимо знать набор симптомов, которым сопровождается онкологическое заболевание.

Стоит иметь в виду, что боль не является в данном случае определяющим симптомом. Опухоли молочной железы в большинстве случаев развиваются на ранних стадиях практически безболезненно. Если женщина при самообследовании обнаруживает болезненное уплотнение, то в большинстве случаев оно является доброкачественным образованием.

Однако существуют и исключения из этого правила. Симптомы рожистоподобной, панцирной и воспалительной диффузной опухолей обычно включают сильные боли в груди. Для этих форм болезни нередко характерны также такой набор симптомов, как высокая температура и воспаление, из-за чего их можно спутать с какими-то инфекционными заболеваниями. Признак подобных опухолей – отсутствие четких границ и быстрое распространение на большую площадь. При панцирной форме рака опухоль может сдавливать поверхность груди, благодаря чему та уменьшается в размерах.

Основные признаки рака молочной железы – это твердая поверхность и неровные контуры опухоли. Ровные и круглые опухоли, как правило, являются доброкачественными образованиями. Обычно злокачественная опухоль неподвижна и лишь немного смещается при надавливании. Еще один симптом опухоли – изменение внешнего вида кожи, расположенной над ней. Кожа может втягиваться, на ней могут образовываться морщины и складки.

При развитии заболевания раковые клетки могут попадать в лимфатические узлы, поэтому те могут увеличиваться в размерах. Эти признаки – увеличение лимфатических узлов, их неровная поверхность, также должны настораживать. В большинстве случаев лимфатические узлы, пораженные раковыми клетками, остаются безболезненными.

Кроме того, частый симптом опухолей желез – выделениями из сосков, не связанные с лактацией. Эти выделения, как правило, носят патологический характера и содержат кровь или гной.

Система стадий рака молочной железы TNM

Также нередко стадии рака молочной железы обозначают по системе TNM, в которой индекс T определяет размер опухоли, N – степень поражения лимфоузлов, M – наличие отдаленных метастазов.

Индекс T может принимать значения от 1 до 4:

• Стадия Т1 – размер опухоли до 2 см,
• Стадия Т2 – размер опухоли от 2-5 см,
• Стадия Т3 – размер опухоли более 5 см,
• Стадия Т4 – опухоль распространяется на грудную стенку и кожу .

Индекс M принимает значения от 0 до 3:

• N0 – нет метастазов в лимфоузлах;
• Стадия N1 – метастазы в подмышечных лимфоузлах 1 и 2 уровня, не спаянные между собой;
• Стадия N2 – метастазы в подмышечных лимфоузлах 1 и 2 уровня, спаянные между собой, либо поражение внутреннего маммарного лимфоузла;
• Стадия N3 – метастазы в подключичных лимфоузлах 3 уровня или метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфоузлах, метастазы в надключичных лимфоузлах.

Индекс M может принимать лишь два значения – 0 и 1 M0 – не обнаружены удаленные метастазы, M1 – обнаружены удаленные метастазы.

Лечение рака молочной железы

Приоритет современной клинической онкологии – функционально-щадящее и органосохраняющее лечение. Основной объем контингента онкологических больных формируется из пациентов со злокачественными опухолями молочной железы.

Успехи клинической онкологии привели к излечению многих тысяч онкологических больных, однако при этом возникла сложная проблема адаптации и реабилитации пациентов, перенесших противоопухолевое лечение. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений. Именно устранение или уменьшение последствий противоопухолевого лечения может радикально улучшить показатели реабилитации онкологических больных.

Возможность реабилитации конкретного больного рассматривают индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, ее морфологического строения, характера проведенного лечения, степени анатомо-функциональных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик – возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье и т.д.

Один из основных принципов функционально-щадящего лечения – совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип применим в настоящее время для больных I-II стадией и большей части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации больных раком молочной железы включает комплекс мер реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить внешний вид органа, его эстетические параметры. Данный компонент может быть представлен использованием как аутотрансплантатов, так и искусственных материалов.

Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы вплотную связана с улучшением качества жизни.

В отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи представлены все направления хирургической реабилитации больных раком молочной железы.

I НАПРАВЛЕНИЕ

Органосохраняющее лечение

В отделении ОРПХ молочной железы и кожи разработаны новые методики органосохраняющего лечения рака молочной железы в виде онкопластических резекций на основе авторских методик редукционных маммопластик, позволяющих получить не только хорошие онкологические, но и эстетические результаты. Получены патенты на изобретение. 90% женщин оказались удовлетворены послеоперационными эстетическими результатами.

Методика определения сторожевого лимфатического узла, применяемая в большинстве случаев при органосохраняющих операциях, позволяет отказаться от необоснованной лимфаденэктомии и снизить риск развития послеоперационного осложнения в виде постмастэктомического отека верхней конечности. Операции с определением сторожевого лимфатического узла малотравматичны, соответствуют стандартам оказания онкологической помощи и способствуют более ранней реабилитации больных раком молочной железы.

Варианты органосохраняющих операций на молочной железе, которые могут быть выполнены больным с начальными стадиями рака молочной железы или у пациенток после эффективного неоадьювантного лекарственного лечения при соответствии с требованиями, предъявляемыми к органосохраняющему лечению рака молочной железы.

Варианты органосохраняющих операций:

1) Резекция молочной железы с определением «сторожевого лимфатического узла»

2) Радикальная резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией широчайшей мышцей спины

3) Радикальная резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией фрагментом большой грудной мышцы

4) Онкопластическая резекция молочной железы

Схема одного из вариантов онкопластических резекций

Для достижения отличного или хорошего эстетического результата при желании пациентки мы рекомендуем выполнять симметризирующие операции на контралатеральной молочной железе. Мы заинтересованы в том, чтобы наши пациенты ко дню выписки из стационара были не только здоровые, но и красивые и были готовы вернуться к социально-активной жизни, в семью, общество.

Поэтому одним из вариантов органосохраняющего хирургического лечения и одномоментной хирургической реабилитации являются:

5) Онкопластическая резекция молочной железы с симметризирующей операцией на контралатеральной молочной железе

6) Симметризирующая (корригирующая) операция на контралатеральной молочной железе

Пациентка может обратиться для выполнения симметризирующей операции на контралатеральной молочной железе также и после завершения противоопухолевого лечения.

В случае невозможности выполнения органосохраняющей операции или нежелании пациентки сохранить молочную железу будут показаны радикальная мастэктомия или реконструктивно-пластическая операция в зависимости от стадии заболевания и желания пациентки восстановить молочную железу.

Этапы радикальной мастэктомии

Вид пациентки после радикальной мастэктомии

II НАПРАВЛЕНИЕ

Реконструктивно-пластические операции

Первичные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы

Первичные реконструктивно-пластические операции на молочной железе – операции, выполняемые по поводу рака и заключающиеся в удалении всей ткани молочной железы с удалением лимфатических узлов I-III уровней или определением сторожевого лимфатического узла в зависимости от стадии заболевания с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Варианты первичных реконструктивно-пластических операций на молочной железе с одномоментной реконструкцией:

Кожесохранная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса

Подкожные/кожесохранные радикальные мастэктомии с одномоментной реконструкцией:

· аутологичным лоскутом (TRAM-лоскутом, торакодорзальным лоскутом, DIEAP-лоскутом, SGAP-лоскутом)

· аутологичным лоскутом и имплантатом (силиконовым, тканевым экспандером),