Ошибки при таб щитовидной железы

• Диагноз Фолликулярная аденома щитовидной железы
• Заключение по результатам ТАБ щитовидной железы
• Где выполнить биопсию щитовидной железы
• Аденома щитовидной железы лечение
• Диагностика аденомы щитовидной железы

ВНИМАНИЕ! Если Вы читаете эту статью потому, что получили заключение тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы, сформулированное как «Фолликулярная аденома щитовидной железы», «Атипическая фолликулярная аденома щитовидной железы» или просто «Фолликулярная аденома» или «Аденома щитовидной железы» — Вы должны знать, что диагноз по результатам тонкоигольной биопсии ВАМ УСТАНОВЛЕН НЕПРАВИЛЬНО. И вероятность того, что наше утверждение справедливо — 100%.

Всемирная классификация диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology

В современной всемирной классификации диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, последний из вариантов которой был принят на всемирном конгрессе патологов в городе Bethesda (США) в 2010 году диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» НЕТ ВООБЩЕ. И нет его там, стоит отметить, уже достаточно давно. И только в России — стране, авторы цитологических руководств в которой упорно продолжают игнорировать мировой опыт, такой диагноз сохраняется. В России активно используется классификация цитологических (биопсийных) диагнозов по Шапиро-Камневой — классификация нелогичная, абсолютно не связанная с окружающей действительность, содержащая массу неизвестных остальной науке заключений.

Поэтому если Вам был установлен диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» после проведения тонкоигольной биопсии (а затем, как это обычно бывает, рекомендована операция), то единственный способ для Вас получить качественную диагностику и, если потребуется, лечение в правильные сроки и в правильном объеме — это забрать свои цитологические препараты (в быту их называют часто «стеклами») из того центра, где проводилась биопсия и приехать для консультации в специализированный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — Северо-Западный центр эндокринологии в Санкт-Петербурге. Если Вам не отдадут цитологические препараты на руки (что является грубым нарушением прав пациента, но достаточно часто встречается в нашей стране) — приезжайте без «стекол», Вам проведут повторную биопсию прямо в Санкт-Петербурге, а результат ее будет готов уже на следующий день. Особо следует рекомендовать повторную консультацию результатов биопсии тем пациентам, кто получил в качестве заключения диагноз «Атипическая аденома щитовидной железы» — заключение, которое сразу наводит на мысли о некомпетентности цитолога (в нашей практике именно в этой группе заключений при повторной биопсии выявляется наибольшее число диагностических ошибок).

Почему мы так радикальны в своих высказываниях?

Вы можете задать вопрос — почему мы так категорично высказываемся о том, что другие специалисты поставили диагноз обязательно неверно, а также кто мы такие, чтобы высказываться так радикально? И почему мы рекомендуем не повторять биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать для повторного исследования в Санкт-Петербург? Давайте попробуем ответить на все три вопроса последовательно.

Почему мы так категоричны, так радикальны?

Ответим на первую часть Вашего вопроса — диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии поставлен быть не может просто потому, что это НЕВОЗМОЖНО. Никто в мире не может надежно установить диагноз фолликулярной аденомы — этот вопрос сейчас является основным научным направлением в диагностике узлов щитовидной железы.

Давайте поясним наше положение с использованием некоторых простых теоретических положений.

Когда мы, эндокринологи и эндокринные хирурги, выявляем у пациента узел в щитовидной железе, мы в первую очередь должны определиться с основным вопросом: «Является этот узел доброкачественным или злокачественным?» Если сказать еще проще и конкретнее: «Рак это или нет?»

Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы

Главным методом, позволяющим ответить на этот простой и в то же время крайне важный для пациента вопрос, является тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы. Именно она призвана разделять узлы на опасные для человека и не опасные. Многие пациенты удивятся, но основной целью биопсии является не назначение пациентам операций по удалению узлов, а избавление пациентов от операций. Биопсия позволяет сказать пациенту без всякой операции, что у него — доброкачественный узел (а доброкачественных узлов — 95%), и затем на основании заключения биопсии дать совет не удалять узел и не проводить никаких операций. В те времена, когда биопсии не существовало, врачи рекомендовали удалять все выявленные узлы — иначе они не могли гарантировать пациенту, что у него не будет «пропущен» рак. И сейчас во многих регионах нашей страны (в первую очередь там, где биопсию не делают, либо делают некачественно) врачи рекомендуют удалять практически все узлы. Но врачи при этом часто не могут понять, что к 50 годам у 50% женщин есть узлы в щитовидной железе, и если мы будем двигаться путем их удаления, то к определенному возрасту мы удалим щитовидную железу как минимум половине женщин нашей страны…

Биопсия щитовидной железы позволяет разделить узлы на те, которые необходимо удалять (к счастью, их немного — около 7-8%), и те, которые удалять не следует — их значительно больше, около 92-93%.

Как биопсия это делает?

Первое, что может биопсия — это разделить узлы на опухолевые и неопухолевые. Многие не знают, но все узлы в щитовидной железе делятся, в первую очередь, на опухоли и не-опухоли.

Не-опухоли, которых подавляющее большинство,- это так называемые коллоидные узлы, абсолютно доброкачественные округлые образования, похожие на опухоль, но с точки зрения микроскопического строения опухолью не являющиеся. Единственной проблемой этих узлов является тот факт, что они очень и очень похожи при проведении УЗИ или ощупывании щитовидной железы на опухоль — поэтому их и удаляют так часто. Качественная биопсия позволяет высказаться уверенно, что узел является коллоидным — а значит, не является раком и НИКОГДА в него не «переродится». Доброкачественные коллоидные узлы в рак не превращаются — этот факт наукой доказан уже достаточно давно. И коллоидные узлы составляют около 92-95% от всех узлов щитовидной железы — к большому счастью всего человечества.

Опухолевые узлы щитовидной железы отличаются от коллоидных неопухолевых узлов тем, что в опухолях всегда есть одна «материнская» клетка, в которой произошла вызывающая безудержное деление мутация ДНК. Размножение материнской клетки приводит к образованию узла в щитовидной железе, все клетки которого являются в том или ином поколении потомками материнской клетки (в коллоидном узле такого феномена нет — там делятся все клетки сразу, потому он и является неопухолевым).

Опухолевые узлы в щитовидной железе бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественный опухолевый узел иначе называют аденомой щитовидной железы, а злокачественный — раком щитовидной железы.

Вторая задача, которую призвана решать тонкоигольная биопсия — это разделение опухолевых узлов на злокачественные и доброкачественные. И с этой задачей биопсия пока может справиться не на 100%.

Ряд злокачественных опухолей биопсия позволяет выявить сразу — например, папиллярный рак, медуллярный рак, плоскоклеточный рак, анапластический рак, лимфому щитовидной железы, метастазы других опухолей в щитовидную железу.

Однако есть два вида опухолей, которые друг от друга по результатам тонкоигольной биопсии не отличимы. Речь идет о фолликулярной аденоме щитовидной железы (доброкачественной опухоли, происходящей из клеток фолликулов, вырабатывающих гормоны) и фолликулярной карциноме щитовидной железы (или фолликулярном раке — злокачественной опухоли щитовидной железы, растущей все из тех же вырабатывающих гормоны клеток фолликулов).

Почему биопсия не может отличить аденому от карциномы?

Дело в том, что клетки, образующие две эти опухоли, одинаковы
— это обычные клетки фолликулов щитовидной железы. При анализе мазка, полученного после тонкоигольной биопсии щитовидной железы, видны скопления фолликулярных клеток, которые активно делятся — и это все, что можно сказать по результатам биопсии. Видно, что узел имеет фолликулярное строение, что он состоит из клеток фолликулов, и эти клетки делятся — значит, речь идет об опухоли. Больше ничего не сказать.

Основным отличием фолликулярного рака от фолликулярной аденомы щитовидной железы является наличие инвазии капсулы в раковых узлах. Дело в том, что обе опухоли — и карцинома (рак), и аденома (доброкачественная опухоль) — покрыты капсулой, которая окружает узел, подобно тонкой оболочке. Клетки аденомы не способны разорвать оболочку и проникнуть в окружающие ткани, а клетки рака (карциномы) делают это достаточно легко. Именно поэтому наличие очагов разрывов капсулы узла с прорастанием (инвазией) клеток опухоли в окружающую ткань является основным признаком фолликулярного рака щитовидной железы. Это — незыблемый, никем не оспариваемый факт. Есть инвазия — это рак, нет инвазии — это фолликулярная аденома.

А теперь давайте подумаем, как можно выявить инвазию капсулы узла опухолью при проведении тонкоигольной биопсии? Ведь биопсия проводится очень тонкой иглой путем укола в ткань узла с последующим всасыванием содержимого узла в шприц, а затем выдуванием этого содержимого на стекло, и потом — размазыванием этого содержимого по стеклу с приготовлением тонкого мазка. Чем тоньше мазок — тем лучше видно отдельные клетки, тем качественнее взята биопсия и тем выше вероятность информативного ответа. Но капсулу узла при биопсии не высосать — это очевидно. И выяснить, как располагались клетки в узле до биопсии, тоже невозможно — ведь они перемешиваются и в игле, и в шприце, и на стекле при размазывании клеточного материала. Поэтому сказать, была ли инвазия опухолью капсулы узла по итогам тонкоигольной биопсии невозможно — для этого необходимо изучить всю капсулу, весь узел. Это так же невозможно, как пытаться выяснить, были ли, допустим, темные точки на шкурке апельсина, путем выпивания полученного из него апельсинового сока через трубочку — чтобы сказать что-то о шкурке апельсина, нужно изучать именно шкурку, а не сок.

Единственный способ сказать, есть ли инвазия опухолью капсулы узла (а значит, решить — является исследуемый узел фолликулярной аденомой щитовидной железы или фолликулярным раком) — это удалить узел целиком и тщательно исследовать всю его капсулу под микроскопом в поисках очагов инвазии, «дырок» в капсуле. Это — логично и это очевидно.

Из приведенных выше рассуждений следует, что по данным тонкоигольной биопсии установить диагнозы «Фолликулярная аденома щитовидной железы» и «Фолликулярный рак щитовидной железы» НЕВОЗМОЖНО. Невозможно не потому, что не хватает знаний врача или оборудования, а невозможно чисто технически. Поэтому такие диагнозы по результатам биопсии формулироваться не могут. И поэтому в современной всемирной классификации Bethesda system 2010-го года выпуска указано, что заключение необходимо формулировать так: «Фолликулярная опухоль щитовидной железы». Т. е. цитолог понимает, что это — опухоль из фолликулярных клеток, он также понимает, что отличить в данном случае рак от аденомы он не может в силу ограничений метода, поэтому он просто пишет общее заключение «Фолликулярная опухоль». Если узел будет удален (а так сейчас и принято поступать со всеми фолликулярными опухолями) и врач получит возможность оценить весь узел с его капсулой, диагноз будет уже установлен окончательно — или рак, или не рак (аденома).

Из этого длинного рассуждения следует два важных вывода.

Первый — диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» может быть установлен только после полного удаления узла

Второе — если цитолог этого не понимает и пишет заключение «Фолликулярная аденома щитовидной железы» по итогам тонкоигольной биопсии, значит, он не понимает самой логики данного метода диагностики, не ориентируется в современных классификациях и правилах установки диагноза, и следовательно — его заключениям доверять нельзя.

Вот именно поэтому мы и сообщили Вам в начале статьи, что диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по итогам тонкоигольной биопсии узла — это НЕВЕРНЫЙ диагноз, и никаких исключений из этого правила нет.

Вопрос второй — кто мы такие?

Мы — специалисты Северо-Западного центра эндокринологии, расположенного в Санкт-Петербурге и занимающегося диагностикой и лечением заболеваний эндокринных органов: щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников.

Мы — российские лидеры в области тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится анализ 25000 биопсий щитовидной железы. Мы также консультируем цитологические препараты из всех регионов Российской Федерации и из-за рубежа.

Мы — российские и европейские лидеры в области хирургии щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится более 5000 операций на щитовидной железе. По этому показателю мы находимся на первом месте в России и входим в тройку крупнейших европейских клиник эндокринной хирургии.

Мы — клиника, которая исповедует разумный подход к лечению пациентов с узлами щитовидной железы. Заметьте, мы проводим в год 25000 биопсий и оперируем только 5000 пациентов. Это соотношение между числом биопсий и числом операций (8% узлов удаляется после биопсии) совершенно точно повторяет данные мировых исследований о распространенности рака — 5% от всех узлов составляет рак щитовидной железы и еще 3-4% «дают» фолликулярные аденомы, которые также удаляются. Соотношение очень четкое, очень наглядное. Из него следует одно важное и очевидное заключение — мы практически не оперируем пациентов с доброкачественными коллоидными узлами щитовидной железы. Пациенты с доброкачественными узлами оперируются только в тех случаях, если узлы достигли большого размера и вызывают дискомфорт или косметический дефект (пациент в таком случае сам изъявляет желание удалить узлы), либо если узлы вырабатывают гормоны в излишних количествах и тем самым нарушают общий баланс гормонов (токсический зоб).

Все вышесказанное основано на еще одном положении.

Мы — клиника, которая доверяет результатам собственной тонкоигольной биопсии, потому что годы работы доказали нам самим — эндокринологам и хирургам-эндокринологам — что качество работы нашей цитологической службы находится на высоте. Именно поэтому мы и не оперируем всех подряд — у нас есть возможность отбирать для операции только тех пациентов, кому она действительно может спасти жизнь.

И последний, третий вопрос — почему мы рекомендуем не переделывать биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать в Санкт-Петербург?

За последние годы в 60% случаев консультация цитологических препаратов, доставленных к нам в центр из различных регионов России (от Калининграда до Камчатки и от Сочи до Мурманска), закончилась установлением другого диагноза. Только вдумайтесь в эту цифру — 60%! Можно долго демонстрировать здесь примеры диагностических ошибок — как в сторону установления несуществующего рака в доброкачественных узлах, так и в сторону пропуска явного рака — но вывод нам пришлось сделать один: необходимо самим иметь возможность сдать пациенту качественное УЗИ щитовидной железы, самим выбрать узлы, нуждающиеся в биопсии, самим эту биопсию провести и самим же изучить клеточный материал. Только в этом случае мы можем отвечать за качество биопсии в целом.

Фолликулярная аденома щитовидной железы — операция

Если же Вам потребуется в результате обследования по поводу диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» лечение
— мы можем гарантировать качество его проведения только в том случае, если все этапы — от подготовки к операции и предоперационного обследования до выписки из стационара и выдачи гистологического заключения — мы выполнили сами.

Кстати, если в результате обращения в нашу клинику с заключением «Фолликулярная аденома щитовидной железы» операция оказалась необходимой, и Вы решили госпитализироваться в наш центр — Вы проведете в клинике всего 2 суток (48 часов). В первый день Вы поступаете в клинику в 12 часов, после чего Вам проводятся необходимые обследования и осмотры анестезиолога, хирурга, терапевта; утром второго дня Вас оперируют, а утром третьего дня Вы уже покидаете клинику и можете отдохнуть в гостинице. Через 2 дня после выписки уже готово окончательное гистологическое заключение, по итогам которого Вас последний раз консультирует хирург-эндокринолог и дает Вам все необходимые советы — и Вы едете домой. Современные технологии и отработанная годами тактика лечения позволяет работать эффективно и быстро.

Ранняя выписка возможна потому, что мы практически никогда при операции не используем дренажи для выпуска остатков крови наружу, мы не пересекаем мышцы шеи и тем самым резко снижаем травматичность операции, а кожу после операции мы сшиваем косметическим швом рассасывающимися шовными материалами. На кожу накладывается специальный клей, который позволяет обходиться без повязки и дает возможность уже на следующий день принимать душ.

Объем операции в каждом случае определяется индивидуально. Подавляющему большинству пациентов необходимо удалить одну долю щитовидной железы — ту, в которой находится узел, однако есть и случаи, когда необходимо удаление всей щитовидной железы. Врачи нашего центра всегда помогут определиться в том, какой объем необходим именно Вам.

Годы работы показали, что наша работа нужна людям — за последние годы жителям практически всех регионов России проводилось повторное обследование в Санкт-Петербурге в связи с выявленным по месту жительства диагнозом «Фолликулярная опухоль щитовидной железы» + операция. Отзывы наших пациентов — и тех, кому операция оказалась не нужна, и тех, кому ее все же пришлось провести — показывают нам, что пациенты в итоге довольны, что они приехали к нам.

Фолликулярная неоплазия

Если Вы провели все исследования, при этом биопсия узла щитовидной железы закончилась получением заключения «Фолликулярная неоплазия», то, если говорить о результатах цитологического этапа диагностики, то при диагнозе «Фолликулярная неоплазия» риск злокачественности узла достигает 15-20%. У детей риск злокачественности при данном заключении цитолога может достигать 30%.

Обследование и лечение проводятся платно или бесплатно?

Амбулаторное обследование (биопсия, анализы на гормоны и онкомаркеры, консультации врачей) проводятся платно, но цены мы стараемся поддерживать очень умеренные.

При необходимости операции на щитовидной железе жителям всех регионов России стационарное лечение проводится бесплатно, по системе федеральных квот либо по полису обязательного медицинского страхования. Бесплатно — означает бесплатно полностью
(включая пребывание в клинике, операцию, наркоз, необходимые обследования). Даже при бесплатном лечении в нашем центре Вам будет обеспечен высокий комфорт пребывания (комфортабельные 2-3-местные палаты с санузлом, кондиционером, ТВ, беспроводным интернетом, качественное питание, качественный уход), использование только импортных расходных материалов при операции и высококачественного наркоза, за который с Вас никто не будет требовать дополнительной оплаты.

Вы можете заказать дополнительные платные услуги в клинике только в том случае, если Вам потребуются какие-либо особые сервисные услуги (отдельная одноместная палата (при наличии), особый режим питания, выбор какого-либо определенного хирурга в качестве оперирующего врача).

Как приехать к Вам на консультацию и биопсию?

Для записи на биопсию и консультацию хирурга-эндокринолога или эндокринолога Северо-Западного центра эндокринологии Вам необходимо позвонить по телефону Петроградского или Приморского филиалов Центра эндокринологии:

• (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных, Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31 (200 метров пешком налево от станции «Горьковская», в самом центре города, в 500 метрах от Петропавловской крепости). Для приезжающих на автомобилях есть парковка прямо перед входом в Центр.
• (812) 565-11-12, с 7.00 до 21.00 будни, с 7.00 до 19.00 — выходные, Санкт-Петербург, Савушкина ул., д.124, к.1 (250 метров направо от станции метро «Беговая»). Перед входом в Центр есть прилегающая парковка для автомобилей.

И напоследок…

Если Вам установлен по итогам тонкоигольной биопсии диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» — доверьте обследование, операцию и лечение в целом врачам, специализирующимся на этом заболевании. Только такой подход может обеспечить оптимальные результаты.

Мы ждем Вас!

• Операция на щитовидной железе, медиальная тиреоидэктомия

  Запись на операцию в Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — ведущую специализированную клинику по лечению заболеваний щитовидной железы России и Европы: +7 812 980-77-21, +7 921 189-74-84, +7 921 420-30-31 (будни, с 9 до 17 часов). Мы принимаем на лечение пациентов из всех регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

• Медуллярный рак щитовидной железы

  Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы.

• Удаление щитовидной железы

  Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию)

• Щитовидная железа. Заболевания щитовидной железы

  В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии — тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.

• Анализы в Санкт-Петербурге

  Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

• Анализ на гормоны щитовидной железы

  Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

• Консультация эндокринолога онлайн

  Если вам необходимо получить консультацию эндокринолога, но возможности очно посетить специалиста нет, то оптимальным решением станет оформление дистанционной консультации.

• Сделать биопсию

  Для чего же необходимо проведение биопсии узлов щитовидной железы?

• Операции на щитовидной железе, удаление щитовидной железы

  Северо-Западный центр эндокринологии — ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии.

• Консультация эндокринолога

  Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

• Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы

  Тонкоигольная биопсия — основной метод оценки морфологического строения узлов щитовидной железы. В ходе биопсии производится оценка клеточного состава узла, что дает возможность определения дальнейшей тактики лечения

• Экспертное УЗИ щитовидной железы

  УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

• УЗИ шеи, УЗИ сосудов шеи

  Информация об УЗИ шеи — входящие в него исследования, их особенности

• Консультация врача хирурга-эндокринолога

  Хирург-эндокринолог — врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)

• Интраоперационный нейромониторинг

  Интраоперационный нейромониторинг — методика контроля электрической активности гортанных нервов, обеспечивающих подвижность голосовых связок, во время операции. При проведении мониторинга хирург имеет возможность каждую секунду оценивать состояние гортанных нервов и соответственно менять план операции. Нейромониторнг позволяет резко снизить вероятность развития нарушения голоса после операций на щитовидной железе и околощитовидных железах. 

Щитовидная железа является важнейшим органом организма человека. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ, регуляцию температуры тела, работу сердца, аппетит. Удаление железы приводит к серьезным последствиям – гипотиреозу. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо пожизненно пить искусственные гормоны, чтобы компенсировать это состояние.

Когда необходимо удаление щитовидной железы?

В России теми или иными заболеваниями щитовидной железы страдает около 30% населения. При этом у женщин патология встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев заболевание удается взять под контроль с помощью консервативных методов лечения, но есть определенные ситуации, когда удаление железы необходимо:

• Злокачественные новообразования щитовидной железы (рак). В этом случае операция является первым этапом комплексного лечения.

• Когда щитовидная железа поражена узловыми новообразованиями. Сами по себе «немые» узлы (узловые новообразования, не обладающие избыточной секреторной активностью) не являются показанием к операции. Но при определенных условиях их необходимо удалять, например, если узлы имеют большие размеры и образуют зоб (выраженный эстетический дефект), или мешают глотанию, дыханию и голосообразованию.
• Лечение тиреотоксикоза.

Для лечения узлового зоба и тиреотоксикоза могут применяться и органосохраняющие операции, когда щитовидная железа удаляется частично. Но от них начинают отказываться, поскольку часто возникают сложности в плане последующего контроля уровня гормонов. При наличии остаточной ткани органа бывает сложно подобрать адекватную гормональную заместительную терапию.

Можно ли жить без щитовидной железы? Этот орган вырабатывает важные гормоны, без которых организм не может нормально функционировать. Но эти гормоны можно заместить с помощью лекарственных препаратов. После того как железа удалена, лекарства придется принимать пожизненно.

Последствия удаления щитовидной железы у женщин

Удаление щитовидной железы не является обширной и травмирующей операцией, поэтому достаточно легко переносится пациентами. Выписка из стационара производится на 5-7 сутки после вмешательства.

После операции на щитовидной железе остается рубец длиной около 7 см. Он располагается в области яремной ямки. Из-за травмирования тканей первое время может быть сложно двигать головой. Со временем болезненные ощущения пройдут и никакого дискомфорта не останется.

Если рассматривать побочные эффекты после удаления щитовидной железы, то самым главным из них и неизбежным является гипотиреоз – в организме перестают вырабатываться тиреоидные гормоны. Важно проводить коррекцию этого состояния. Пока не подберут оптимальную дозу тироксина, могут присутствовать симптомы гипо- и гипертиреоза:

• Повышенная нервная возбудимость, плаксивость, раздражительность, подавленное состояние.
• Головокружение.
• Выраженная слабость.
• Учащенное сердцебиение.
• Тремор рук.
• Изменение веса как в сторону увеличения либо уменьшения.
• Судороги.
• Ухудшение качества кожи и волос.

Следует помнить, что все эти трудности временные и по мере коррекции дозы тироксина пройдут без следа.

Помимо этого, когда выполнено удаление щитовидной железы, последствия могут быть связаны непосредственно с оперативным вмешательством:

• Изменение или частичная потеря голоса. Она происходит из-за повреждения гортанного нерва, проходящего рядом со щитовидной железой. В подавляющем большинстве случаев со временем он восстанавливается, и голос возвращается в норму.

• Резкое падение уровня кальция. Оно происходит из-за повреждения паращитовидных желез, в результате которого развивается гипопаратиреоз – состояние, сопровождающееся резким снижением уровня кальция в крови и костях, а также увеличением уровня фосфора в крови. В большинстве случаев ситуация со временем может компенсироваться самостоятельно. В других же придется принимать специальные препараты для коррекции гипопаратиреоза пожизненно.
• Кровотечения. Из-за повреждения крупных кровеносных сосудов, а также при наличии патологии свертываемости крови может развиться кровотечение. В тяжелых случаях кровь может попадать в дыхательные пути и вызывать их обструкцию и пневмонию. Чтобы этого не произошло, врач будет пристально следить за гемостазом во время и после операции.

Многих женщин волнует после полного удаления щитовидной железы последствие в виде послеоперационного шрама на видном месте. К сожалению, сделать его абсолютно незаметным невозможно. В лучшем случае он будет выглядеть как тонкая белесоватая полоска. У некоторых людей, например, при склонности к келоидным рубцам, после удаления щитовидки последствия могут включать заметные шрамы. Для их устранения применяются различные аппаратные косметологические процедуры.

Заместительная терапия после удаления щитовидной железы

Ключевым моментом при удалении щитовидной железы является резкое снижение уровня тиреоидных гормонов. Гормональное лечение после удаления щитовидной железы должно начинаться уже на следующий день после операции. Женщине необходимо принимать гормональную заместительную терапию сразу в полной дозировке. Если до операции уровень гормонов был в норме, назначат препарат из расчета 1,6 мкг тироксина на 1 кг веса. Для женщин средняя дозировка составляет 100 мкг. Это ориентировочная цифра, которая в дальнейшем будет корректироваться в соответствии с результатами анализов.

Гормоны после удаления щитовидной железы необходимо принимать строго натощак за пол часа до еды. Запивать таблетку нужно исключительно водой. Эти принципы очень важны, чтобы полноценному всасыванию тироксина ничего не мешало. Если пациент случайно забудет принять таблетку, нет необходимости на следующий день увеличивать дозу. Нужно продолжать принимать препарат в стандартном режиме.

Правильность дозы тироксина определяется по уровню ТТГ (тиреотропного гормона, который секретируется в особом отделе головного мозга – гипофизе). При адекватной гормонально заместительной терапии (ГЗТ) его цифры должны быть в пределах 0,4-4,0 мЕД/л. Исключение составляет некоторые виды рака щитовидной железы. Здесь необходим прием тироксина в супрессивных дозах, которые позволяют достичь уровня ТТГ не более 0,1 мЕд/л. Такие цифры позволяют вовремя отслеживать рецидивы заболевания.

В первый год после операции по удалению щитовидной железы необходимо измерять уровень ТТГ раз в 3-4 месяца. Чаще делать такие анализы нецелесообразно, поскольку это интегральный показатель, который отражает средний уровень тиреоидных гормонов в крови за последние 2-3 месяца. После того, как дозу гормонов подберут, необходимо будет проводить контроль ТТГ не реже 1 раза в год.

Особенности жизни после удаления щитовидной железы у женщин

А теперь поговорим об образе жизни и о том, что можно и что нельзя после удаления щитовидной железы.

Глобальных изменений образа жизни после удаления щитовидной железы у женщин не происходит, за исключением периода подбора терапии. В остальном жизнь проходит в обычном режиме, без ограничений. Даже наоборот, многие женщины отмечают улучшение самочувствия, поскольку уходят тягостные симптомы заболевания щитовидной железы. В целом единственное что нужно делать, это применять ГЗТ и своевременно проходить диспансерное наблюдение. В целом жизнь без щитовидной железы практически не меняется.

Итак, как люди живут без щитовидной железы? Расскажем об основных рекомендациях.

Диспансерный учет

Все пациенты, прошедшие операцию по удалению щитовидной железы, подлежат диспансерному учету, главной задачей которого является контроль и коррекция гормонального статуса. Сроки визитов к врачу и перечень необходимых исследований зависят от основного заболевания, которое послужило причиной тиреоидэктомии. Наиболее пристальное наблюдение осуществляется за пациентами, прошедшими лечение по поводу рака щитовидной железы.

В первый год после удаления железы они должны посещать врача каждые 3 месяца, во второй год — раз в четыре месяца, с 3 по 5 год — раз в 6 месяцев и далее раз в год. Во время визита врач проведет осмотр, уточнит наличие жалоб и назначит необходимое обследование (лабораторные анализы, УЗИ, рентген). При других заболеваниях такого пристального наблюдения не требуется. В первый год после удаления щитовидной железы осмотр врача проводится раз в 3-4 месяца, а затем однократно ежегодно. При правильно подобранной заместительной терапии необходимость в коррекции дозы возникает редко. Показания для пересмотра дозы тироксина:

• Существенное изменение веса пациентки.
• Беременность.
• Необходимость приема некоторых других лекарственных препаратов — гормональная контрацепция, препараты кальция и др.

Планирование беременности

Состояние после удаления щитовидной железы не является противопоказанием к беременности. Более того, данная операция может проводиться как один из этапов лечения бесплодия.

Планирование зачатия можно начинать через 6-8 недель после подбора оптимальной дозы ГЗТ. Исключение составляют ситуации, когда требуется дополнительная терапия радиоактивным йодом. В этом случае беременность придется отложить минимум на 8-10 месяцев.

Что касается ведения беременности, то потребуются регулярные консультации гинеколога-эндокринолога с мониторингом уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. При необходимости будет проводиться коррекция дозы принимаемого препарата. В остальном наблюдение такое же, как и за здоровыми женщинами.

Физические нагрузки

Физические нагрузки после удаления щитовидной железы не противопоказаны, когда подобрана ГЗТ. В некоторых случаях могут присутствовать ограничения относительно кардионагрузок.

В целом женщины после удаления щитовидной железы живут полноценной жизнью. Они могут заниматься спортом, путешествовать, меняя климатические пояса, рожать детей и в целом не иметь никаких ограничений помимо ежедневного приема таблетки. Современный уровень медицины позволяет без проблем обеспечить высокий уровень жизни таких пациенток.

Цитологическое исследование биоматериала пунктатов щитовидной железы (ЩЖ) при патологических процессах, включающее морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда (2017) для определения тактики лечения и прогноза. 

Синонимы: Жидкостная цитология ТАБ щитовидной железы с описанием по системе Бетесда. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology 2017. 

Краткое описание исследования Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

«Золотым стандартом» диагностики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является скрининговое ультразвуковое исследование с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ ЩЖ).

Результат цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы отвечает на один из наиболее важных вопросов, встающих перед врачом-эндокринологом на диагностическом этапе, – является патологический процесс злокачественным или доброкачественным. Большинство раков ЩЖ высокодифференцированные и имеют низкий уровень смертности при обнаружении на ранних стадиях.

ТАБ ЩЖ – безопасная технология. Одновременная УЗ навигация при пункции увеличивает эффективность процедуры. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность. На результативность метода существенное влияние оказывают квалификация врача-эндокринолога (онколога), проводящего пункцию, соблюдение правил к изготовлению цитологического мазка, квалификация врача-цитолога. Для улучшения качества проведения УЗ луча необходимо использовать спирт вместо УЗ геля, т. к. УЗ гель становится артефактом, затрудняющим просмотр клеток.

До 2009 г. не было унифицированной классификации, цитологическая интерпретация данных ТАБ носила описательный характер, заключения варьировали в зависимости от лаборатории, проводящей исследование. Нередкие расхождения вызывали вопросы у врачей-эндокринологов (клиницистов) и приводили к выбору неадекватной тактики ведения пациентов.

Для унификации описаний результатов цитологического исследования ВОЗ рекомендует использовать терминологическую классификацию Бетесда (Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, разработана в Национальном институте рака США в 2009 г., опубликована в 2010 г.), в которой выделено шесть диагностических категорий (диагнозов), позволяющих клиницисту определить тактику лечения. В каждой категории заложены предполагаемые (от 0-3%) либо очевидные (до 100%) риски малигнизации, каждая категория предполагает определенную тактику ведения пациента (например, ежегодный осмотр, повторная ТАБ, хирургическое вмешательство). В 2017 г. классификация была пересмотрена, а в 2018 г. опубликована новая версия, включены дополнительные описания и критерии для каждой категории. Основные изменения (категории 5 и 6) связаны с обновлением данных по рискам злокачественности и тактикам ведения пациентов. Кроме того, в рекомендации категорий 3 и 4 были включены молекулярно-генетические исследования.

Результаты цитологического исследования по системе Bethesda (2017 г.) могут использоваться при планировании лечения пациента в любой клинике – российской, европейской или американской, поскольку используемая терминология будет понятна всем специалистам в области хирургии щитовидной железы.

Категория I. Недиагностическая 

Полученный в результате биопсии материал не позволяет дать четкое заключение и поставить диагноз. Пример: присутствует только межклеточная жидкость, практически отсутствуют клетки и присутствуют элементы путевой крови. Риски злокачественности 5-10%, тактика – повторная ТАБ. 

Категория II. Доброкачественная 

Категория III. Атипия неясного генеза или изменения клеток фолликулярного эпителия неясной этиологии 

Второе издание классификации Behesda 2017 г. рекомендует в категории III подразделять атипию на несколько видов, даже если это не повлияет существенно на тактику ведения пациента. Предложена следующая номенклатура атипии:

 — клеточная атипия;

 — структурная атипия;

 — Гюртле-клеточная атипия;

 — атипия без дополнительного уточнения. 

Клеточная атипия диагностируется при очаговых изменениях ядер, атипии клеток выстилки кисты или гистиоцитоидных изменениях клеток. Структурная атипия диагностируется в пунктате материала с невысокой концентрацией клеток (малоклеточном) при определении микрофолликулярных структур. Наличие клеточной и структурной атипии не является взаимоисключающим. Гюртле-клеточная атипия неясного значения диагностируется при невысокой концентрации клеток Гюртля. Напротив, термин «атипия неясного значения» может применяться к умеренно- или высококлеточным мазкам, состоящим исключительно из клеток Гюртля, если клинические данные свидетельствуют о доброкачественности Гюртле-клеточного образования, например, при хроническом тиреоидите или многоузловом зобе. Категория атипии неясного значения должна стать категорией последнего выбора и в идеале составлять не более 7% (а реально 10%) всех цитологических заключений.

Риски злокачественности 6-18 %, тактика – молекулярно-генетический анализ или гемитиреоидэктомия. 

Категория IV. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию 

Классификация Bethesda пересмотра 2017 г. предусматривает некоторое изменение критериев IV диагностической категории в виде выделения группы «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». В соответствии с новой классификацией второго пересмотра, в IV категорию включены «образования фолликулярного строения со слабо выраженными ядерными изменениями (увеличение размера ядер, неправильные очертания ядерной мембраны, и/или просветление ядерного хроматина) при отсутствии сосочковых структур и внутриядерных псевдовключений». Примечательно, что некоторые ядерные признаки могут присутствовать как при фолликулярном варианте папиллярного рака, так и при неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа. Если цитологические признаки дают основания как для установления фолликулярного варианта папиллярного рака, так и для неинвазивной фолликулярной опухоли щитовидной железы с ядрами папиллярного типа, то может оказаться полезным предложение о «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа». Так как структурные признаки позволяют предположить фолликулярное новообразование, но некоторые из ядерных признаков не исключают инвазивный фолликулярный вариант папиллярного рака или его неинвазивный аналог – фолликулярную опухоль с ярами папиллярного типа, то дифференцировать их на этапе предоперационной диагностики не представляется возможным. Это относится только к той части образований категории фолликулярных новообразований, которые имеют слабо выраженные изменения ядер. Так же, как и в III диагностической категории, при атипии неясного значения риски злокачественности для образований, классифицированных как «фолликулярные новообразования», пересчитаны после удаления из категории категорично злокачественных опухолей «неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа» в сторону снижения до 10-40% (ранее были в пределах 25-40%). Предварительные результаты свидетельствуют, что неинвазивные фолликулярные опухоли с ядрами папиллярного типа (NIFTP) ранее составляли существенную часть категории «злокачественных новообразований». Включение NIFTP в категорию фолликулярных новообразований предполагает хирургическое их удаление, как правило, в объеме гемитиреоидэктомии. Перспективным направлением уточненной дооперационной диагностики IV категории фолликулярных опухолей является проведение молекулярно-генетического тестирования. 

Риски злокачественности 10-40 %, тактика – молекулярно-генетический анализ или гемитиреоидэктомия. 

Категория V. Подозрение на малигнизацию

Наличие неоспоримых морфологических признаков:

С какой целью проводят Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы с описанием по терминологической классификации Бетесда

Цитологическое исследование пунктата щитовидной железы проводят при наличии патологических процессов в органе. Результат исследования содержит морфологическое описание и заключение по унифицированной классификации Бетесда (2017) для определения тактики лечения и прогноза.

Интерпретация результатов биопсии

В нашем Центре интерпретацию результатов тонкоигольной биопсии проводят эндокринологи, онкологи и хирурги высшей категории. Кроме того, при необходимости всегда можно получить экспертную консультацию специалистов-морфологов.

Показатели Bethesda определяют дальнейшую тактику лечения пациента. При выявленной I и II категории, как правило, рекомендуется клиническое наблюдение. Если риск злокачественности выше, врач назначает специальную терапию или хирургическое вмешательство: частичное или полное удаление щитовидной железы (гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия).

Для записи на проведение тонкоигольной аспирационной биопсии в Центре хирургии «СМ-Клиника» звоните: +7 (495) 292-59-87.

Техника проведения тонкоигольной аспирационной биопсии

Доступ — через прокол

Анестезия — местная

Время операции — 10-20 минут

Пребывание в стационаре — не требуется

Тонкоигольная аспирационная биопсия – малотравматичная и практически безболезненная процедура, которую нормально переносит большинство наших пациентов. Мы проводим ТАБ в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии. Для того чтобы избежать повреждений окружающих тканей, в ходе процедуры осуществляется контроль с помощью УЗ-аппарата.

Проведение ТАБ включает в себя два этапа: непосредственно забор материала путем выполнения пункции и последующее цитологическое изучение клеток с помощью микроскопа.

Во время выполнения манипуляции пациент находится в горизонтальном положении. С использованием УЗ-сканера врач специальным шприцем с очень тонкой иглой прокалывает узел и медленно забирает его содержимое. Преимущество такого способа проведения биопсии – в слабой аспирации, что позволяет снизить количество крови, попавшей в забранное содержимое, и сохранить качество материала. Для получения максимально точной информации о клеточном строении узла врач делает 2–3 прокола в его разные участки. После извлечения иглы полученную жидкость наносят на стекло для анализа и отправляют в лабораторию для цитологического изучения. Длительность процедуры – от 10 до 20 минут.

После проведения ТАБ отсутствуют осложнения. В некоторых случаях может появиться отек и болезненность в области пункции.