Ошибки при выполнении ивл

Сердечно-легочная реанимация[править]

Причины, которые могут повлечь к критическому состоянию организма, связанные с органами грудной клетки[править]

• Разрыв стенки сердечной сумки и гемотампонада перикарда
• Инфаркт миокарда
• ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
• Расслоение аневризмы аорты
• Легочная недостаточность различной этиологии
• Обтурация верхних дыхательных путей — асфиксия
• Отек легких
• Различные другие нарушения, связанные с интоксикацией, нарушением иннервации и т.п.

В конечном итоге все вышеперечисленные патологии могут привести к прекращению деятельности органов дыхания и кровообращения. Грамотная и своевременная реанимация обеспечивает наименьшие повреждения в организме и быстрое его восстановление.
В условиях минимальной технической оснащенности — т.е. до прибытия бригады Скорой Помощи — наибольшее значение придается искусственной вентиляции легких для поддержания газового состава крови и искусственному кровообращению для поддержания должного уровня оксигенации тканей, в первую очередь головного мозга. До прибытия бригады СП искусственная вентиляция легких обеспечивается дыханием «рот в рот», «ртом в нос и в рот», «рот в нос», а искусственное кровообращение — непрямым массажем сердца.

Искусственная вентиляция легких[править]

В бытовых условиях у здорового человека необходимость реанимации легочной деятельности возникает как правило при асфиксии — закупорки верхних дыхательных путей инородным телом (куском пищи, мелкими предметами), утоплении, обморочных состояниях, рвоте (при заглатывании содержимого желудка — аспирации), эпилептическом статусе и т.п.

Предреанимационные мероприятия[править]

Перед началом реанимационных мероприятий уложите пострадавшего на землю. Для эффективной вентиляции легких необходимо освободить верхние дыхательные пути. Для этого применяется тройной прием Сафара. Запрокиньте голову пострадавшего назад, обхватите руками так, чтобы указательные пальцы оказались на углу нижней челюсти и выдвините нижнюю челюсть вперед. Проведите ревизию полости рта и видимых дыхательных путей. В случае обтурации дыхательных путей, освободите полость рта от слизи пальцем, предварительно защитив его тканью. Важно учитывать также, что при обмороках, эпилепсии и др. обтурация происходит из-за западения языка. Зафиксируйте голову и челюсть одной рукой, а другой зафиксируйте язык, прижав его к нижней челюсти. После удаления причины асфиксии дыхание может восстановится самостоятельно, без ИВЛ, однако в большинстве случаев требуется проведение дальнейших мероприятий.

Искусственная вентиляция легких[править]

Метод «рот в рот» Применяется при реанимации взрослых. Перед началом убедитесь в проходимости верхних дыхательных путей, т.к. в противном случае могут развиться осложнения (например, аспирационная пневмония в результате попадания рвотных масс в альвеолы). Положение головы больного лучше зафиксировать. Если рядом нет других людей, попробуйте подложить под голову валик из одежды. По прежнему фиксируйте язык у нижней челюсти. Помните, что нормальное количество дыхательных движений у человека — до 18 в минуту. В выдыхаемом воздухе достаточный объем кислорода, чтобы обеспечивать оксигенацию. Положите на рот пострадавшего платок или ткань. Вдохните и выдохните в рот пострадавшего. При этом наблюдайте за грудной клеткой пострадавшего. Она должна подняться, что является подтверждением того, что воздух попадает в легкие, а не в желудок через пищевод. В противном случае слегка надавливайте на гортань (перстневидный хрящ) при выдохе. Выдыхать следует не слишком быстро. После сделанного выдоха наблюдайте за грудной клеткой. Следующий выдох следует делать только после того, как грудная клетка пострадавшего опустилась. Продолжайте ИВЛ до тех пор, пока не восстановится дыхание или до прибытия бригады СП.

Метод «рот в нос» Аналогичен выше приведенному методу ИВЛ, проводится в случае неустранимого препятствия при обычной ИВЛ.

Метод «рот в нос и рот» Также ничем не отличается от метода «рот в рот», наиболее часто проводится у детей.

Наиболее частые ошибки при проведении ИВЛ[править]

Нерациональная вентиляция Состояние, когда объем кислорода либо недостаточен для нормального функционирования организма больного, либо количество кислорода избыточно. Недостаточная вентиляция возникает чаще всего при неправильной технике проведения ИВЛ вследствие малого количества дыхательных движений либо вследствие попадания воздуха через пищевод в желудок. В первом случае следует увеличить частоту дыхательных движений до 15-20 в минуту. Во втором — убедится, что голова больного расположена правильно. Она должна быть в положении максимального затылочного разгибания, в этом случае гортань становится в положении максимальной вентиляции.
Избыточная вентиляция возникает из-за непрофессионализма врача. В данном случае объем дыхательных движений пациента превышает 20 в минуту и следующий акт ИВЛ начинается до выдоха больного.

ИВЛ при утоплении имеет свои определенные особенности. При утоплении развивается отек легких (механизм его образования при утоплении в пресной и соленой воде различен). Отек легких проявляется выделением изо рта пострадавшего стойкой белой «пушистой» пены. При утоплении в пресной воде ни в коем случае не надо пытаться освободить легкие от воды полностью — в этом случае отек легких только усилится и состояние больного может стать критическим. При утоплении в соленой воде отек легких развивается почти мгновенно при попадании воды в легкие. В этом случае освобождение легких от жидкости является первоочередной задачей врача. ИВЛ после предреанимационных мероприятий проводится как обычно.

Преждевременное окончание ИВЛ Частой ошибкой врача является снятие больного с ИВЛ до восстановления нормальных дыхательных показателей. Восстановление обычных произвольных дыхательных движений у больного не свидетельствует о восстановлении дыхательной функции.

Коникотомия При неустранимой закупорке верхних дыхательных путей для проведения ИВЛ показана трахеотомия. Однако в полевых условиях очень часто врач оказывается в ситуации, когда такая операция невозможна по причине недостаточного обеспечения инструментами. В таких случаях проводится кликотомия. Для проведения операции как правило используют ручку с откручивающейся верхним колпачком. Врач находит щитовидный хрящ (у мужчин его найти гораздо легче, у женщин находится пальпаторно). Щитовидный хрящ соединяется связкой с перстневидным хрящем. В область проекции перстнещитовидной связки наносится резкий и достаточно сильный удар ручкой. Однако надо помнить, что пробить необходимо только переднюю стенку трахеи, при прободении задней возможны такие осложнения как гнойные воспаления клетчатки. После этого ручку раскручивают и вынимают стержень. Как правило, этого становится достаточно для того, чтобы больной начал дышать самостоятельно, т.к кликотомия проводится в 90% случаев при закупорке дыхательных путей инородным телом, т.е. легочная ткань сохраняет свою анатомическую и физиологическую целостность

Противопоказания к ИВЛ[править]

• Наличие в верхних дыхательных путях мелких инородных тел, т.к. в случае проведения ИВЛ они могут закупорить мелкие бронхи ниже по бронхиальному дереву.

Закрытый (непрямой) массаж сердца[править]

Массаж сердца — реанимационное мероприятие, проводимое в случае отсутствия или недостаточности кровообращения.

Предреанимационные мероприятия[править]

Больного обязательно укладывают на твердую поверхность, в противном случае массаж сердца будет неэффективен.

Массаж сердца одним реаниматологом[править]

Массаж сердца всегда сочетается с искусственной вентиляцией легких (см.). В случае, если помощь оказывает один врач, необходимо четко следовать инструкциям.

1. Голову больного запрокидывают, под плечи укладывают валик.
2. Врач занимает положение слева от больного
3. Начинают с ИВЛ методом рот в рот или другим. Делают два — три движения.
4. Левую руку реаниматолог кладет на нижнюю треть грудины, так, чтобы она лежала над проекцией сердца на грудной стенке.
5. Массаж проводится не кистью, а запястьями. Вторая рука кладется запястьем на запястье левой руки.
6. Делается 30 ритмичных надавливаний на грудную клетку. При этом руки реаниматолога должны быть выпрямлены в локтях, движения обеспечиваются наклонами туловища врача.
7. Затем производятся 2 акта ИВЛ.
8. Возвращаются к массажу сердца.

При такой реанимации каждое надавливание на грудную клетка пациента должно быть менее одной секунды и при этом достаточно сильное.
Массаж сердца продолжают до полного восстановления кровообращения.

Массаж сердца командой врачей[править]

При реанимации двумя врачами и более, один из врачей проводит массаж сердца с регулярностью 70-80 над/мин. Второй врач проводит ИВЛ на каждые 5 циклов массажа. При этом массаж сердца не останавливают.

Противопоказания к непрямому массажу сердца[править]

• Открытая проникающая рана грудной клетки
• Ранение сердца
• Множественные переломы ребер.

Возможные осложнения при закрытом массаже сердца[править]

• Гематомы груди
• Переломы ребер (одиночные и множественные)
• Пневмоторакс
• Повреждения печени, селезенки, желудка вследствие непрофессионализма реаниматора

Осложнения ИВЛ – это негативные последствия искусственной вентиляции легких, возникающие сразу после ее начала или являющиеся результатом длительной респираторной поддержки. Симптоматика определяется типом нарушений. Могут выявляться признаки дыхательной недостаточности, эмфизема, воспалительные явления, изменения в работе внутренних органов. Патология диагностируется на основании клинической картины и данных объективного обследования: рентгенографии, УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, определения pH крови. Специфическое лечение включает настройку параметров аппаратуры, купирование воспаления, ушивание повреждений легочной ткани, дренирование грудной полости.

МКБ-10

T88.4 T88.8

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы осложнений ИВЛ
• Диагностика
• Лечение осложнений ИВЛ
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Осложнения респираторной поддержки при ее правильном проведении встречаются сравнительно редко. Чаще всего у пациентов, длительно находящихся в ОРИТ, развиваются застойные пневмонии. Аспирационная разновидность воспаления легких иногда диагностируется у больных, находящихся на поддержке неинвазивного типа (через лицевую маску) более суток. При неправильном выборе режима в 100% случаев обнаруживается газовый ацидоз или алкалоз различной степени тяжести. Аппаратное дыхание на протяжении 2-3 недель и более потенцирует формирование патологических процессов во внутренних органах. Баротравма является наиболее редкой разновидностью осложнений, встречается преимущественно у детей и пациентов астенического телосложения.

Осложнения ИВЛ

Причины

Как правило, сопутствующие патологические состояния становятся результатом нарушения правил вентиляции. При отсутствии таких нарушений трудности, обусловленные неизбежными изменениями в организме, выявляются у отдельных пациентов, вынужденных продолжительное время находиться на внешнем жизнеобеспечении. Подобное происходит при тяжелых травмах, экзо- или эндотоксическом поражении дыхательного центра, крупозных пневмониях. Осложнения ИВЛ развиваются по следующим причинам:

• Высокое давление на вдохе. Повышенное давление провоцирует разрывы легочной ткани, обычно возникает при показателе выше 50 мм рт. ст., однако может иметь место и при более низких цифрах, если вентиляция проводится пациентам пожилого возраста или маленьких детям. Неправильный выбор давления – одна из причин, приводящих к наиболее тяжелым сбоям в работе организма.
• Нарушение гигиены дыхательных путей. Удаление слизи, скопившейся в интубационной или трахеостомической трубке, должно производиться каждые 2-3 часа либо по мере необходимости. Если данное правило не соблюдается, слизь, содержащая в себе бактериальные штаммы, скапливается в трахее, бронхах, легких, что повышает вероятность развития инфекционных процессов.
• Нерегулярный контроль КЩС. Определение кислотно-щелочного равновесия и содержания электролитов в плазме крови является основным видом лабораторного контроля состояния пациента. По его результатам оценивают pH внутренней среды, до развития клинических проявлений определяют наличие ацидоза или алкалоза, корректируют режим работы аппарата. При отсутствии данных этого исследования невозможно диагностировать осложнения ИВЛ на раннем этапе.
• Недостаточный визуальный контроль. Если сотрудники лечебного учреждения не обеспечивают постоянный визуальный контроль состояния аппаратуры и больного, повышается риск того, что пациент самостоятельно отсоединит дыхательный контур, удалит интубационную трубку, подвергнется гипоксии и погибнет. Особого внимания требуют больные, страдающие энцефалопатией любого происхождения и находящиеся в постнаркозном состоянии.
• Длительный аппаратный газообмен. Приводит к постепенному расстройству обменных процессов, дезадаптации дыхательного центра, нарушению электролитного баланса. Предотвратить подобные явления практически невозможно, поскольку они являются естественной реакцией организма на долговременное аппаратное дыхание и недостаточную подвижность.

Патогенез

Патогенез осложнений ИВЛ определяется их характером и причинами. Инфекционные процессы развиваются при скоплении в альвеолах и бронхах большого количества мокроты, содержащей патогенные микроорганизмы. Ослабление иммунитета вследствие основной патологии резко увеличивает вероятность воспаления пораженных участков. Аспирационные разновидности пневмонии становятся следствием неполного расправления легкого при недостаточном объеме вдоха и длительном лежачем положении. При этом в плохо вентилируемых участках быстро развивается анаэробная флора.

Респираторные ацидозы возникают при снижении уровня оксигенации и повышении парциального давления углекислого газа. Происходит сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо, растет концентрация H+, pH смещается в кислую сторону. Обратный процесс, связанный с гипервентиляцией, снижением pCO2 и уровня H+ приводит к формированию алкалоза газового типа. При баротравме патогенез основан на механическом разрыве тканей легкого с выходом воздуха и крови в окололегочное пространство и подкожную жировую клетчатку. Легкое может поджиматься излившейся жидкостью и газом, что инициирует его неполное участие в процессе дыхания.

При самостоятельном отсоединении от аппаратуры основной проблемой является отсутствие адекватного газообмена в легких и развитие гипоксии. Нарушаются окислительные процессы в клетках, происходит накопление углекислого газа. Головной мозг и миокард испытывают кислородное голодание, завершающееся гибелью больного. Если отсоединение произошло по причине удаления интубационной трубки, возникают травмы трахеи. Это провоцирует отек и механическую непроходимость дыхательных путей. Повторно интубировать пациентов удается не всегда, зачастую врачу приходится прибегать к экстренной трахеостомии.

Классификация

Все осложнения ИВЛ считаются тяжелыми и могут угрожать жизни пациента, поэтому систематизация по степени тяжести не используется. Может применяться классификация по скорости течения, в соответствии с которой все состояния делят на молниеносные (самостоятельная экстубация на фоне отсутствия спонтанного дыхания, баротравма), острые (пневмонии), хронические (стрессовые язвы, отеки). Подобный принцип деления крайне условен и не имеет клинического значения. На практике специалисты обычно основываются на систематизации по патогенетическому принципу:

Симптомы осложнений ИВЛ

Баротравма проявляется резкой болью в груди, признаками дыхательной недостаточности на фоне продолжающейся вентиляции. Грудная клетка больного может визуально увеличиваться в объеме, принимать бочкообразную форму. Кожа цианотичная или бледная, покрыта потом. При формировании подкожной эмфиземы пальпация позволяет выявить характерный хруст, возникающий за счет скопившихся в подкожной клетчатке пузырьков воздуха. Аппарат может работать нормально или сигнализировать о нарушении расчётных параметров. При большой кровопотере возникает тахикардия, гипотония, нарушения сознания, в тяжелых случаях – кома.

Пневмония проявляется повышением температуры тела, общим ухудшением самочувствия, болью и ломотой в мышцах, гиперемией лица на стороне воспаления, чувством нехватки воздуха. Могут наблюдаться нарушения гемодинамики, развитие инфекционно-токсического шока. У ослабленных пациентов клинические проявления выражены слабо, картина смазанная. По интубационной трубке отделяется большое количество зловонной гнойной мокроты. Возможна рвота. Больной испытывает жажду, много пьет, если это позволяет сделать аппаратура.

Клинические проявления нарушений КЩС и обменных сбоев варьируют в широких пределах. Симптоматика зависит от вида и степени поражения того или иного органа. Наиболее часто возникает анурия, диарея или запоры, изменяется окраска стула, кожа приобретает желтоватый оттенок. Отмечается тошнота, позывы на рвоту. Пациент отказывается от пищи, воды. Выявляется тахиаритмия, брадикардия, экстрасистолия, снижение уровня АД. Обнаруживаются признаки энцефалопатии эндотоксического генеза. Патомимия, сопровождающаяся прекращением подачи дыхательной смеси, приводит к появлению признаков острой дыхательной недостаточности: цианоза кожи и губ, редкого или полностью отсутствующего дыхания, угнетения сознания.

Диагностика

Диагностика производится врачом анестезиологом-реаниматологом. Требуются консультации других специалистов, в частности – гепатолога, пульмонолога, кардиолога. Помимо этого, пациенту в палате проводят рентгенографическое обследование, УЗИ, электрокардиографию. Мероприятия по определению осложнений должны быть реализованы в короткие сроки, оптимально – в течение 1-2 часов с момента появления симптомов. Затем начинают неотложную терапию или транспортируют больного в операционный блок. К числу диагностических мероприятий относят:

• Осмотр и физикальное обследование. При осмотре обращают внимание на клинические признаки недостаточности дыхания, кровообращения, работы почек или печени. При пневмотораксе перкуссия выявляет тимпанит, звук надтреснутого горшка, при эмфиземе – коробочный звук. При пневмонии в легких выслушиваются хрипы, дыхание проводится не во все отделы. При самостоятельной экстубации отмечаются симптомы удушья.
• Лабораторное обследование. В результатах анализа на КЩС определяется повышение или понижение pH, нарушения в газовом и электролитном составе крови. Обычно чем сильнее выражены лабораторные изменения, тем более тяжелым является состояние пациента. В биохимическом анализе отклонения от нормы возникают при развитии системных патологических процессов. Возможен рост активности печеночных ферментов, увеличение концентрации креатинина и мочевины.
• Инструментальное обследование. При пневмонии рентгенография легких позволяет выявить очаги воспаления, которые визуализируются как участки затемнения. При разрывах легкого просматривается смещенное средостение, коллапс органа. Травмы дыхательных путей обнаруживаются при проведении бронхоскопии. Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию пораженного участка.

Лечение осложнений ИВЛ

Лечение баротравмы осуществляется хирургическими методами. При пневмотораксе показана пункция плевральной полости с установкой дренажа. Для расправления легкого используется торакоцентез. Для остановки кровотечения показаны гемостатические препараты. Если малоинвазивное лечение оказывается неэффективным, пациента транспортируют в оперблок для проведения торакотомии и ревизии органов грудной клетки. Дефект ушивают, выполняют коагуляцию, удаляют из плевральной полости скопившийся экссудат и кровь.

Осложнения ИВЛ инфекционного характера требуют назначения антибактериальных и муколитических препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Допустимо применение иммуностимулирующих средств, бактериофагов. Обязательным условием является своевременная санация трахеи с удалением отделяющейся мокроты. Стимулировать ее отхождение можно с помощью вибромассажа, постукивания в области лопаток. При необходимости назначается лечебная бронхоскопия.

Коррекция нарушений КЩС производится путем настройки дыхательного аппарата. При ацидозе объем и частоту вдоха увеличивают, при алкалозе – снижают. Оксигенация путем увеличения процентной доли кислорода в дыхательной смеси более чем до 40% допускается только на короткое время (не более 5-10 минут), в противном случае возникает так называемая кислородная интоксикация. Метаболические нарушения во время пребывания пациента в реанимации устраняют посимптомно. При отеках вводят петлевые диуретики, при функциональном холестазе – желчегонные препараты. Запоры требуют назначения слабительных средств и проведения очистительной клизмы. При почечной недостаточности показан гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от типа и тяжести нарушения. В большинстве случаев своевременно обнаруженные негативные изменения удается купировать без серьезных последствий. Профилактика заключается в грамотном подборе режимов вентиляции, регулярной очистке дыхательных путей, ранней активизации больного в пределах постели. Пациенты в состоянии психомоторного возбуждения должны быть фиксированы к кровати, альтернативным вариантом действий реаниматолога в подобных случаях является введение психотропных препаратов и гипнотиков. При использовании искусственной респираторной поддержки всем больным требуется круглосуточный надзор со стороны среднего медицинского персонала.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении осложнений ИВЛ.

Источники

1. Структура осложнений при длительной ИВЛ/ Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Серебренникова Е.В. и др.// Медицина в Кузбассе. — 2012 — Т11, №3.
2. Основы ИВЛ/ Горячев А.С., Савин И.А. — 2009.
3. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Руководство для врачей/ Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. — 2004.
4. Методы и режимы современной искусственной вентиляции легких/ Брыгин П.А. — 2000.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/