Ошибки терапевтов при проведении кризисной антисуицидальной терапии

Методические аспекты кризисной терапии

…

ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ

Не будь у меня свободы покончить жизнь самоубийством, я бы давно застрелился.

Эмиль Сьоран

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.

Свой классический труд «Война с самим собой» Карл Меннингер завершает терапевтическими рекомендациями. Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения. Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства. «Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов» (Меннингер, 2000, с. 457). Работа завершается замещением «вредных» установок «полезными».

Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска ее нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в создании психологических условий для личностного роста пациента.

Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей — может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни:

1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения;

2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта;

3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить. Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого — кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас — когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя — тогда кто я?»

Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них — материальное обогащение — как дело условное и ненадежное и второй — физическое совершенствование — как не позволяющее провести различие между человеком и животным. Третий путь — нравственное совершенствование — он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так:

Что будешь делать без меня, Господь? Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть) И дать мне сгнить (твоя я плоть). Я твой наряд (ты можешь распороть). Но ты при этом свой утратишь разум.

Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально-психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему. Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) — повышение уровня адаптации. Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно-ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

— снятие симптомов;

— восстановление докризисного уровня функционирования;

— осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

— выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

— осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

— освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания.

Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах. Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд этапов, которые в суицидологической практике могут частично перекрываться: установление контакта, оценка, формулирование, договор, планирование, вмешательство и окончание.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

— установить отношения доверия и взаимопонимания;

— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

— осознавать фрустрированные потребности пациента;

— воздерживаться от оценки его системы ценностей;

— выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента ,,& к анализу ситуации;

— исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

— организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

— принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.

К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

— недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью;

— навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

— бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

— взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

Авторы подчеркивают, что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно, чем он воспринимает сам себя. Кризис следует не смягчать словами и лекарствами, а углублять. Смысл кризиса предстоит найти самому пациенту. Выписывать больничный лист и тем самым лишать пациента рабочего места можно в самом крайнем случае. Необходимо выявить партнера пациента по кризису и оказать ему соответствующую помощь. В кризисной терапии должны быть восстановлены трудности, которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису. Альтернативные решения надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность.

М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:

1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.

2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.

3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.

4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.

5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.

6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.

7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью). Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих). Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро). Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации). Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи). Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор — оказывать помощь или нет — сделан уже при выборе профессии консультанта). Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней). Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные; необходима супервизия или личный анализ).

Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. ( Feierstein et al, 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90% повторных госпитализаций против 30% живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно-личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.

Неотложной интенсивной психотерапии при острых суицидоопасных реакциях посвящен ряд отечественных работ. В них анализируются особенности первого этапа кризисной терапии с использованием Телефона Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова, Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с соавт., 1980;

Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапии суицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986).

Заслуживают внимания оригинальные методы кризисной терапии, разработанные сотрудниками Суицидологического центра: аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и когнитивной кризисной терапии, способствующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками (Понизовский, 1983). Описаны также модификации аутогенной тренировки, ролевого тренинга и пневмокатарсиса для кризисных пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина, 1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен таким специфическим формам кризисной терапии, как групповая (Ларичев, 1983), семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова, Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев, 1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич, Заярная, 1986).

В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет интерес вывод R. D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой вероятностью суицида в будущем.

Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально-психологической адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидо-опасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию — когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).

В диссертационной работе К.А. Пойш (1973), выполненной на большом материале (813 больных, госпитализированных в психиатрическую больницу после суицидной попытки), основным принципом катамнестического обследования служит профессиональная реабилитация суицидентов. А.К. Агафонов (1985) для определения эффективности реабилитационных мероприятий в процессе катамнеза учитывает наряду со степенью социализации суицидента степень его удовлетворенности своей жизнью. При этом выявлена важная роль психологической адаптации в определении степени суицидального риска по сравнению с социальной. Эффективность комплексной психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) составила 87% против 72% в контрольной группе.

Катамнестические исследования, проведенные И.В. Поляковой (1987), обнаружили зависимость уровня социально-психологической адаптации от клинической формы суицидоопасного состояния. Наиболее быстрое становление периода реадаптации и его устойчивость наблюдались после перенесенных реакций дезорганизации и демобилизации, что почти исключало риск повторных суицидальных действий. Однако при реакциях демобилизации адаптация пациентов отличалась пассивными личностными установками, что требовало продолжения психотерапии. В случаях пессимистических реакций наступление стойкого адаптационного периода затягивалось, в связи с чем сохранялся риск совершения повторного суицида, особенно при отсутствии адекватной медико-социальной помощи. У больных психогенными депрессиями риск повторных покушений на самоубийство наиболее высок при «отставленной депрессии».

В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико-психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных состояний в отечественной литературе не ставился.

Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем кризисной терапии, по-видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально-психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проблем. Необходима также разработка адекватных критериев оценки результатов, применяемых в ходе терапии и на протяжении достаточно длительного катамнеза.

Источник

Показаниями
для кризисной терапии являются:
суицидоопасные состо­яния, обусловленные
кризисной ситуацией (социально-психологическими
утратами), проявляющиеся в сфере
аффективных реакций субклинического
и клинического уровня и развивающиеся
у практически здоровых лиц, больных с
пограничными нервно-психическими
расстройствами и сохранных душевнобольных
вне связи с эндогенными механизмами
заболевания.

Кризисная
терапия осуществляется в индивидуальной,
семейной и груп­повой формах.
Индивидуальная помощь является основой
для других форм кризисной терапии и
включает ряд этапов, которые в
суицидологической практике могут
частично перекрываться: установление
контакта, оценка, формулирование,
договор, планирование, вмешательство
и окончание.

Эдвин
Шнейдман (2001) перечисляет следующие
приемы индивидуаль­ной антисуицидальной
терапии:

—
установить отношения доверия и
взаимопонимания;

—
идентифицировать суицидогенную
проблему и фокусироваться на ней;

—
избегать всего того, что может помешать
терапевтическому контакту;

—
быть внимательным к эмоциональным
запросам клиента, поощрять его и
подкреплять его открытость;

—
осознавать фрустрированные потребности
пациента; >д

—
воздерживаться от оценки его системы
ценностей; ,9

—
выражать несогласие с суицидальным
решением пациента; ,,

—
разъяснять свою терапевтическую
позицию и побуждать пациента ,,& к
анализу ситуации;

—
исследовать и интерпретировать
попытки пациента справиться с проблемой;

—
отслеживать и подчеркивать его
потенциальные возможности по вы­ходу
из кризиса;

—
организовать практическую помощь
пациенту, направленную на удов­летворение
фрустрированных потребностей, являющихся
для него жизненно важными;

—
проявлять бдительность к возможному
усилению суицидального риска, своевременно
его оценивать;

—
принимать оценку своих терапевтических
усилий пациентом;

—
получать обратную связь и поддержку
от коллег; консультироваться у старших
товарищей.

К.
Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее
частые ошибки при проведении кризисной
терапии:

—
недостаточное внимание к сигналам
пациента о его суицидальных намерениях,
которое обычно связано со страхом
терапевта перед смертью;

навязывание
пациенту позитивного решения, чтобы
успокоить собственный страх;

—
бесконечные расспросы, скрывающие от
пациента страх и недоста­точную
эмпатию;

—
взятие на себя полной ответственности
за жизнь пациента, активные профессиональные
воздействия без учета их влияния на
пациента, которому остается пассивная
роль.

Авторы
подчеркивают, что терапевт должен
воспринимать пациента более серьезно,
чем он воспринимает сам себя. Кризис
следует не смягчать словами и лекарствами,
а углублять. Смысл кризиса предстоит
найти самому пациенту. Выписывать
больничный лист и тем самым лишать
пациента рабочего места можно в самом
крайнем случае. Необходимо выявить
партне­ра пациента по кризису и оказать
ему соответствующую помощь. В кризисной
терапии должны быть восстановлены
трудности, которые привели пациента в
его обыденной жизни к кризису.
Альтернативные решения надо опробовать
в терапевтической среде и затем перенести
в повседневность.

М.Я.
Соловейчик (2002) предупреждает консультанта,
работающего с суицидальным клиентом:

1.
Не впадайте в замешательство и не
выглядите шокированным.

2.
Не пытайтесь спорить или отговаривать
от суицида, вы проиграете спор.

3.
Не пытайтесь преуменьшить боль,
переживаемую другим. Высказы­вания
типа: «Нет причин лишать себя жизни
из-за этого» лишь показывают человеку,
что вы его не понимаете.

4.
Не пытайтесь улучшить и исправить
состояние клиента. Ему больно, и важно
показать, что вы это понимаете.

5.
Не предлагайте простых ответов на
сложные вопросы. Принимайте проблемы
человека серьезно, говорите о них открыто
и откровенно, оценивайте их значимость
с точки зрения этого человека, а не со
своей собственной или общепринятой.

6.
Не говорите: «Подумай, скольким людям
гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть
благодарен судьбе за все, что имеешь!»
Эти слова не ре­шат проблемы, а усугубят
у человека чувство вины, поэтому они
могут принести только вред.

7.
Никогда не обещайте держать план
суицида в секрете.

И.А.
Акиндинова (2001) описывает наиболее
частые эмоциональные реакции кризисного
терапевта, мешающие оказанию им
профессиональной помощи суициденту.
Паника: «Я не в силах чем-либо помочь»
(однако готов­ность быть с человеком
в трудную минуту уже является помощью).
Страх: «Что, если я даже помогу чем-то,
а он все равно сделает это?» (каждый
человек имеет право сам распорядиться
своей жизнью независимо от действий
окружа­ющих). Усталость: «Опять длинный
и тяжелый разговор» (если помощь ведется
в сторону снижения эмоциональной
интенсивности, она может быть

методические
аспект!

оказана
достаточно быстро). Злость: «Неужели
можно быть настолько слабо­вольным,
чтобы решиться на такой поступок?»
(рождается беспомощностью консультанта
в конкретной ситуации). Обида: «Его
намерения не выглядят серьезными,
наверное, он использует меня» (не следует
забывать, что любые разговоры о суициде
являются просьбой о помощи). Внутренний
конфликт: «Если человек чего-то хочет,
вряд ли кто-то вправе его остановить»
(на самом деле выбор — оказывать помощь
или нет — сделан уже при выборе профессии
консультанта). Безвыходность: «Эта
ситуация безнадежна, что я могу сделать?»
(если ситуация слишком запутанная, надо
выбрать главную проблему и со­средоточиться
на ней). Отречение: «В такой ситуации я
вел бы себя так же» (так проявляются
собственные непроработанные проблемы,
в том числе суицидогенные; необходима
супервизия или личный анализ).

Кризисная
терапия применяется в амбулаторных и
стационарных усло­виях, а также по
телефону и на дому. До широкого
распространения методов кризисной
терапии основной формой превенции
суицидов являлась госпи­тализация в
психиатрическую больницу, которая
практически не влияла на повторность
суицидных попыток. Отто Кернберг (2000)
при решении вопроса о госпитализации
особое внимание обращает на терапевтическую
установку пациента и отношение к нему
окружающих. Когда есть показания для
госпитализации, а пациент от нее
отказывается, терапевт должен мобили­зовать
все социальные и юридические ресурсы,
чтобы минимизировать суицидогенные
аспекты ситуации. Попытки амбулаторной
терапии суици-дента нередко отражают
бессознательное желание «быть Богом»
или опасную наивность, которая мешает
увидеть серьезность разрушительных
тенденций пациента и его семьи.
Определенное значение для риска повторной
госпи­тализации придается внутрисемейным
конфликтам. Так, по наблюдениям А.
Файерстайна с соавт. (Feierstein
et
al,
1971) среди живущих с родителями
регистрируется 90% повторных госпитализаций
против 30% живущих отдель­но. В связи
с этим, а также с ведущей ролью
семейно-личных конфликтов в происхождении
кризиса большое значение придается
семейной форме терапии. Семейная
кризисная терапия проводится для детей
и членов их семей, а также в группах,
составленных из конфликтных семей или
пар, переживающих супружеский конфликт.
Осуществляется также групповая кризисная
терапия подростков с семейным конфликтом
и отдельно роди­телей с проблемами в
отношении детей, групповая кризисная
терапия одино­ких матерей малолетних
детей после развода или разделения.

Неотложной
интенсивной психотерапии при острых
суицидоопасных реакциях посвящен ряд
отечественных работ. В них анализируются
особен­ности первого этапа кризисной
терапии с использованием Телефона
Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова,
Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных
службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с
соавт., 1980;

Собчик,
1986). Сообщается о положительном опыте
применения кризисной терапии суицидентов,
находящихся в реанимационном отделении
(Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и
в кризисном стационаре (Арнольд с соавт.,
1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с
соавт., 1986).

Заслуживают
внимания оригинальные методы кризисной
терапии, разра­ботанные сотрудниками
Суицидологического центра: аксиопсихотерапии,
направленной на перестройку системы
ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и
когнитивной кризисной терапии,
способствующей осознанию пациентом
связи суицидальных переживаний с
определенными неадаптивными установ­ками
(Понизовский, 1983). Описаны также модификации
аутогенной трени­ровки, ролевого
тренинга и пневмокатарсиса для кризисных
пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина,
1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен
таким специфическим формам кризисной
терапии, как групповая (Ларичев, 1983),
семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова,
Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев,
1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич,
Заярная, 1986).

В
качестве критериев эффективности
превентивных мероприятий обычно
используются два: совершение повторной
попытки самоубийства и госпита­лизация.
Выделены факторы, предрасполагающие к
повторению попытки: межличностные
конфликты, семейная дезорганизация,
плохая социальная адаптация, склонность
к правонарушениям (Morgan
et
al.,
1976; Конончук, 1978). В этой связи представляет
интерес вывод R.D.
Goldney
(1981) о кор­реляции, имеющейся между
необходимостью в интенсивных мерах
реанима­ции после попытки самоубийства
и высокой вероятностью суицида в будущем.

Отечественными
исследователями собран обширный материал
о состо­янии больных, состоящих на
психиатрическом учете. Ими выделены
опреде­ленные уровни социально-психологической
адаптации, ответственные за суи­цидальное
поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун,
1984). Более детально рассмотрены способы
адаптации после суицидных попыток у
лиц без психотических нарушений в
работах ленинградских авторов (Мягер,
1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова,
1985). Исследования Н.В. Ко­нончук с
соавт. по данным катамнеза позволили
выделить следующие спо­собы и стили
адаптации у лиц, перенесших непсихотическую
суицидо-опасную реакцию: истинную
(активную и пассивную), когда успешное
приспособление к жизни произошло за
счет изменения отношений личности;
псевдоадаптацию — когда адаптация
поддерживается за счет благоприятного
изменения ситуации и дезадаптацию
(полную или частичную). Выделены
прогностически позитивные и неблагоприятные
черты; к последним отне­сены ригидность
мотивации, эмоциональная вязкость и
импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская,
1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова,
1984).

В
диссертационной работе К.А. Пойш (1973),
выполненной на большом материале (813
больных, госпитализированных в
психиатрическую больницу после суицидной
попытки), основным принципом
катамнестического обсле­дования
служит профессиональная реабилитация
суицидентов. А.К. Агафо­нов (1985) для
определения эффективности реабилитационных
мероприятий в процессе катамнеза
учитывает наряду со степенью социализации
суици-дента степень его удовлетворенности
своей жизнью. При этом выявлена важная
роль психологической адаптации в
определении степени суицидаль­ного
риска по сравнению с социальной.
Эффективность комплексной психо­терапии
(индивидуальной, семейной, групповой)
составила 87% против 72% в контрольной
группе.

Катамнестические
исследования, проведенные И.В. Поляковой
(1987), обнаружили зависимость уровня
социально-психологической адаптации
от клинической формы суицидоопасного
состояния. Наиболее быстрое становление
периода реадаптации и его устойчивость
наблюдались после перенесенных реакций
дезорганизации и демобилизации, что
почти исклю­чало риск повторных
суицидальных действий. Однако при
реакциях демо­билизации адаптация
пациентов отличалась пассивными
личностными установками, что требовало
продолжения психотерапии. В случаях
пессими­стических реакций наступление
стойкого адаптационного периода
затягива­лось, в связи с чем сохранялся
риск совершения повторного суицида,
осо­бенно при отсутствии адекватной
медико-социальной помощи. У больных
психогенными депрессиями риск повторных
покушений на самоубийство наиболее
высок при «отставленной депрессии».

В
заключение следует отметить, что
синдромальный уровень диагно­стики,
свойственный зарубежным работам,
приводит к несравнимости ре­зультатов
исследований. Указанный недостаток
преодолен отечественной школой
суицидологии, стоящей на позициях
клинико-психологического анализа
суицидального поведения; однако вопрос
о создании единой система­тики
суицидоопасных состояний в отечественной
литературе не ставился.

Материалы
исследований, проведенных за последние
десятилетия в раз­личных странах,
показывают адекватность методов
кризисной терапии специ­фическим
потребностям лиц, находящимся в состоянии
психологического кризиса. Дальнейший
прогресс в решении проблем кризисной
терапии, по-ви­димому, лежит на пути
дальнейшей дифференциации
социально-психологи­ческой и клинической
оценок кризисных пациентов; углубленного
исследо­вания роли неадаптивных
установок в развитии суицидоопасных
реакций; создания эффективных методов
коррекции указанных установок и тренинга
навыков, недостающих для разрешения
кризисных проблем. Необходима также
разработка адекватных критериев оценки
результатов, применяемых в ходе терапии
и на протяжении достаточно длительного
катамнеза.

ТЕЛЕФОН
ДОВЕРИЯ

Телефонный
разговор находится на полпути между
искусством и жизнью. Это разговор не с
человеком, а с образом, который складывается
у тебя, когда ты его слушаешь.

Андре
Мору а

Российская
ассоциация телефонов экстренной
психологической помощи РАТЭПП является
ассоциированным членом Международной
федерации служб неотложной телефонной
помощи IFOTES.
Международные нормы федерации определяют
цели, принципы и методы работы Телефонов
Доверия.

Цели.
Службы неотложной телефонной помощи
прилагают усилия, чтобы страдающий,
отчаявшийся или думающий о самоубийстве
человек имел возможность установить
немедленный контакт с человеком, готовым
выслу­шать его как друга и имеющим
навыки оказания помощи в ходе беседы
при уважении полной свободы абонента.
Эта помощь распространяется не только
на первый телефонный контакт, но
продолжается в течение всего
психоло­гического кризиса, пока
человеку требуются совет и поддержка.
По желанию абонента служба может связать
его с другим человеком, компетентным в
ре­шении именно его проблемы. Любая
помощь, оказанная службами телефон­ной
неотложной помощи, имеет целью поддержать
в абоненте мужество для дальнейшей
жизни и возможности преодоления
психологического кризиса, с которым он
столкнулся.

Принципы.
Абонент должен быть уверен в полной
конфиденциальности. Никакая информация,
полученная от него, не может быть вынесена
за пе­ределы службы без его специального
разрешения. Ни абоненты, ни работники
служб неотложной телефонной помощи не
должны подвергаться конфессио­нальному,
религиозному, политическому или
идеологическому давлению. Работники
принимаются в службы только после
тщательного отбора и обуче­ния; они
отбираются прежде всего на основании
способности понимать другого человека,
эмпатии и чувства солидарности с ним.
На абонента не воз­лагается никаких
финансовых или каких-либо иных
обязательств. Никто из работников службы
не может давать показания представителям
власти и правопорядка, не получив
предварительного разрешения абонента,
а также руководителей данной службы.

Методы.
Штат службы неотложной телефонной
помощи может состоять как из оплачиваемых
работников, так и из волонтеров, причем
последние играют основную роль в
деятельности службы. Они работают как
единая команда. Сотрудники службы
проходят начальный курс обучения, после
которого они работают в условиях
продолжительной супервизии одного или
нескольких человек, выделенных для этой
цели в службе. Квалификация

работников
повышается путем постоянно продолжающегося
обучения. Каждой службе должны быть
доступны профессиональные консультанты
разного профиля. Они могут быть как
штатными сотрудниками службы, так и не
состоять в ней.

Первый
контакт с абонентами обычно устанавливается
по телефону. ■ Он может также происходить
по почте или при личном посещении
клиента. В принципе, именно клиент
инициирует, поддерживает, прекращает
или восстанавливает контакт. Как клиент,
так и работник службы имеют право на
анонимность. Со своей стороны, служба
может оказаться вынужденной заявить
клиенту, что она более не находит
возможным помогать ему. Тем не менее,
служба обычно стремится к созданию
всевозможных условий для установления
контактов с клиентом. Одной из основных
особенностей служб неотложной телефонной
помощи является их круглосуточная
доступность. Если в интересах абонента
необходимо сотрудничество с другими
специали­зированными службами, то
перед установлением контактов с ними
необхо­димо получить его согласие.

Г.
Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи
кризисного консультанта, работающего
на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы»,
оповещающие о наличии суицидальных
мыслей или тенденций; 2) оценить степень
суици­дального риска; 3) проявить
мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте,
помочь в принятии решения в пользу
образа действий, исключающего самоубийство,
хотя бы на данный момент времени.

Автор
описывает «плохого слушателя»: Он
перебивает меня или течение моих мыслей.
Он меняет тему беседы. Он думает о своем
ответе, когда я еще говорю. Он дает мне
совет, а не занимается совместно поисками
ответа. Он обобщает, говоря, что я такой
же, как все остальные. Он приходит к
скоро­спелым выводам или перебивает.
Он старается «решить» мою проблему.
Своим умом и эмоциями он находится вне
моей ситуации. Он говорит: «То же самое
случилось со мной». Он считает своим
долгом заполнять все паузы в бе­седе.
Он игнорирует мои вопросы.

Напротив,
«хороший слушатель» говорит мне «да»,
открывая себя и при­нимая меня. Я и он
общаемся друг с другом тепло и естественно.
Он слушает паузы. Он не претендует на
то, чтобы узнать всю правду. Он переживает
то же, что чувствую я. Он входит в мою
ситуацию и положение. Он отражает мои
мысли и чувства. Он принимает меня таким,
каков я есть, и не осуждает. Он позволяет
мне спотыкаться в словах. Он откладывает
в сторону собствен­ные заботы и
проблемы.

В.Ю.
Меновщиков (2002) подчеркивает важность
умения как можно дольше поддерживать
разговор с потенциальным суицидентом,
поскольку это помогает установить с
ним эмпатийные отношения. Излишняя
заботли­вость, как и оспаривание
высказываний абонента, вызывают у него
опасение,

что
у него хотят отнять контроль над принятием
решений. Безразличие и ироническая
провокация одинаково увеличивают риск
совершения суици­да. Прямые вопросы
о местонахождении и личности абонента
могут быть ис­толкованы им как попытка
«схватить» его. Если клиент уже принял
таблетки или предпринял другие
суицидальные действия, поддержание
контакта с ним позволяет определить
его местонахождение, связаться с
родственниками, скорой медицинской
помощью и службой спасения.

Психологическая
помощь по телефону обладает рядом
преимуществ, которые, по сравнению с
традиционной очной терапией, весьма
значимы для кризисных пациентов
(Амбрумова, Полеев, 1986, 1988). Пространственные
особенности. Телефонная связь позволяет
оказывать психотерапевтическое
воздействие на абонента, находящегося
на любом расстоянии от психо­терапевта.
Временные особенности. Абонент может
в любое удобное для него время
незамедлительно соединиться с
психотерапевтом, что особенно важно
для лиц с низкой выносливостью к
психологическому стрессу. Максимальная
анонимность. Даже при обращении к врачу
без предъявления документов анонимность
обратившегося не является полной: врач
видит пациента, может в дальнейшем его
узнать. Контакт по телефону обеспечивает
максимальную анонимность пациентов,
что для многих из них является существенным.
Возможность прервать контакт. Телефонный
абонент может прервать беседу с
психотерапевтом в любой момент. Подобная
возможность контро­лировать ситуацию
общения имеет большое значение для лиц,
нуждающихся в психологической
безопасности. Эффект ограниченной
коммуникации. Исключительно акустический
характер телефонной коммуникации
способ­ствует вербализации, а тем
самым и лучшему осознанию переживаемой
ситуации. Это, наряду с возможностью
аффективного отреагирования, помогает
пациенту интеллектуально овладеть
травмирующей ситуацией, уменьшает
чувство тревоги, облегчает реалистическое
принятие ситуации и переход к конструктивной
личностной позиции. Эффект доверительности.
Голос телефонного терапевта звучит в
непосредственной близости от або­нента,
что придает особую интимность беседе,
быстро формирует ее довери­тельную
атмосферу, облегчает раскрытие глубоко
личных проблем.

Цель
телефонной терапии — предотвратить
дальнейшее развитие остро воз­никших
кризисных состояний, помочь разрешить
психотравмирующую ситуа­цию и тем
самым предотвратить возможное покушение
на самоубийство. Данная цель определяет
две основные задачи телефонной терапии:
1) помощь в овладе­нии и преодолении
актуальной психотравмирующей ситуации,
включая эмпати-ческую поддержку и
когнитивное руководство; 2) коррекция
неадаптивных личностных установок,
обусловливающих развитие кризисных
состояний и суи­цидальных тенденций.
В свою очередь решение указанных задач
требует соблю­дения определенных
принципов экстренной телефонной
психотерапии.

Анонимность
абонента укрепляет в пациенте нарушенное
психотрав-мирующим событием чувство
безопасности, повышает доверительность
при обсуждении интимно-личных проблем.
Установление взаимоотношений
«сопереживающего партнерства» необходимо,
поскольку эмоционально-ней­тральные
взаимоотношения воспринимаются
кризисными пациентами как проявления
неприятия и отвержения. Доступность
психотерапевта, дости­гающаяся
сообщением абоненту графика работы
телефонного терапевта и приглашением
к обращениям, купирует переживания
одиночества и беспо­мощности, обладающие
большой суицидогенностью. Последовательность
этапов терапии особенно важна, поскольку
переход к очередному этапу помощи без
завершения предыдущего ведет к нарастанию
чрезмерных требо­ваний к пациенту,
усиливает тем самым чувство его
несостоятельности, снижает самооценку
и, соответственно, усиливает суицидальный
риск.

Первая
психотерапевтическая беседа с острым
кризисным пациентом имеет решающее
значение в предотвращении дальнейшего
кризиса. Она скла­дывается из нескольких
последовательных этапов, каждый из
которых имеет свою специфическую задачу
и определенный спектр терапевтических
приемов.

Главная
задача начального этапа беседы —
установления контакта — убедить пациента
в эмоциональном принятии и сочувствии,
а также в облада­нии необходимыми
профессиональными знаниями и жизненным
опытом. Необходимо обеспечить клиенту
вентиляцию чувств, принять его злость
и го­товность к манипулятивным
действиям. Следует дать клиенту гарантию
того, что терапевт может быть полезен
ему и заинтересован в продолжении
разго­вора. Сам факт обращения абонента
можно использовать для подкрепления
позитивных настроений, выразив свое
удовлетворение тем, что он поступил
именно так. Как правило, на данном этапе
пациент может раскрыть свои суицидальные
переживания, что способствует повышению
его ответственности за свое суицидальное
поведение и уменьшает вероятность
совершения попытки самоубийства —
прием вербализации суицидальных
переживаний.

При
реакции острого горя, вызванного
переживанием необратимой утраты
значимого другого, высказывания терапевта
должны носить характер сострадательной
эмпатии, что пробуждает у абонента
жалость к себе, кото­рая купирует
аутоагрессию. В любом случае терапевт
должен продемон­стрировать признание
страданий пациента, со всей серьезностью
относясь к его чувствам и проблемам,
после чего можно заявить: «Тот факт, что
вы позвонили мне и обсуждаете тему
самоубийства, ясно говорит, что вам
плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда
я это знаю, нет нужды причинять себе
вред, давайте лучше обсудим, как вам
помочь».

В
процессе беседы проводится исследование
суицидального риска; для этого позвонившего
спрашивают, собирается ли он совершить
суицид, готов ли у него план, имеется ли
доступ к средствам самоубийства. Риск
повышается, если

абонент
находится в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения, и существенно
уменьшается, если он готов заключить
договор об отказе от самоубийства.
Заключение договора завершает первый
этап работы.

Второй
этап направлен на интеллектуальное
овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно
выслушивая обратившегося, уменьшает
эмоцио­нальную напряженность; задавая
соответствующие вопросы, формирует в
сознании пациента объективную и
последовательную картину психотрав-мирующей
ситуации в ее развитии — прием
структурирования ситуации. Во многих
случаях у обратившихся имеется
представление об уникальности их
ситуации, страданий, личностных
особенностей и ошибочных действий.
Терапевт должен тактично подчеркнуть,
что аналогичные ситуации и пережи­вания
встречаются достаточно часто — прием
преодоления исключительности ситуации.
При острых кризисных ситуациях
психотравмирующее событие зачастую
воспринимается личностью как неожиданное,
не имеющее понят­ных причин и поэтому
непреодолимое. Раскрывая последовательность
ситуации, терапевт показывает ее связь
с предшествующими событиями и,
следовательно, возможность ее изменения
— прием включения в контекст жизненного
пути.

Обратившиеся
часто считают, что критические
обстоятельства требуют от них немедленного,
сиюминутного решения. В таких случаях
терапевт подчеркивает, что у абонента
есть время на обдумывание и принятие
адекват­ного решения — прием снятия
остроты ситуации. Рассказывая о своем
жизненном пути, пациент сообщает о своих
трудностях, которые ему удава­лось
преодолевать, о своих достижениях и
психологических возможностях. Терапевт
тактично подчеркивает эти позитивные
механизмы, являющиеся мощным, но не
всегда осознанным антисуицидальным
фактором — прием терапии успехами и
достижениями.

Кроме
того, на протяжении второго этапа беседы
используются следующие психотерапевтические
приемы. Повторение содержания высказывания:
абонен­ту сообщается, что его внимательно
слушают и правильно понимают. Прием
позволяет пациенту уточнить или
переформулировать свои высказывания.
Отражение и разделение эмоций: терапевт
высказывает сочувственное разделе­ние
таких суицидоопасных переживаний, как
отчаяние, тревога, горе, чувства стыда,
обиды и унижения. Прием стимулирует
более открытое проявление эмоций,
особенно показан при тоске, подавленности.
Поиск источников эмоций: абоненту
предлагается установить непосредственные
причины своего эмоцио­нального
состояния с помощью вопросов типа: «Что
именно в этой ситуации вас так ранит?»
Прием помогает пациенту осознать связь
между поступками значимого другого и
собственными эмоциями.

Второй
этап беседы можно считать завершенным,
когда терапевт, обоб­щив всю полученную
информацию, высказывает точную
формулировку

переживаемой
пациентом ситуации — прием формулировки
ситуации. Ука­занный прием помогает
пациенту рационализировать происходящее,
интел­лектуально овладеть ситуацией
и реалистически принять ее. Кроме того,
благодаря данному приему, пациент знает,
что его проблема понята другим человеком,
что уменьшает переживания одиночества
и безвыходности.

Третий
этап — планирование действий, необходимых
для преодоления критической ситуации.
Основываясь на достигнутом ранее
интеллектуаль­ном овладении и
реалистическом принятии ситуации,
пациент подводится к осознанию того,
какое разрешение ситуации наиболее для
него прием­лемо — прием идентификации
целей. На этом этапе некоторые пациенты
пытаются уйти от сути проблемы к
обсуждению своего состояния, в этом
случае терапевту необходимо вернуть
абонента к обсуждению конкретных планов
— прием фокусирования на ситуации.

Специфическими
психотерапевтическими приемами данного
этапа являются интерпретация, планирование
и удержание паузы. Интерпретация:
терапевт высказывает гипотезы о возможных
способах разрешения ситуации. Планирование:
побуждение пациента к вербальному
оформлению планов предстоящей
деятельности. Удержание паузы: молчание
терапевта имеет целью предоставить
пациенту возможность проявить инициативу,
стимули­ровать вербализацию
разрабатываемых им планов поведения.

Четвертый
этап — коррекция суицидальных установок
абонента. Обязательным является убеждение
пациента в следующем:

—
Тяжелое эмоциональное состояние,
переживаемое им в настоящий момент, —
это временное состояние, в процессе
терапии оно улуч­шится; другие люди
в аналогичных обстоятельствах чувствовали
себя так же тяжело, но потом их состояние
полностью нормализовалось.

—
Жизнь пациента нужна его родным,
близким, друзьям; его уход из жизни
станет для них тяжелейшей травмой.

—
Каждый человек имеет право распоряжаться
своей жизнью, но решать этот вопрос
лучше после восстановления душевного
равновесия.

При
этом необходимо стимулировать воображение
пациента перспек­тивами оптимистического
будущего — терапия апперцепцией. Этот
прием требует от терапевта умения
«рисовать словами», не столько рассказывать
о будущем, сколько его «показывать».

У
многих потенциальных суицидентов
обнаруживаются представления о
всемогуществе суицида как средства
воздействия на значимого другого. Эта
суицидогенная установка корригируется
следующим образом. Терапевт пытается
понять, что именно хочет сообщить
значимому другому пациент своей попыткой
самоубийства, и совместно с пациентом
разрабатывает иной способ донесения
до партнера этого сообщения.

Д/

Завершение
терапии, как правило, вызывает у пациентов
тревогу, которую необходимо разделить;
следует укрепить уверенность пациента
в своих силах и обсудить, каким образом
опыт разрешения данной кризисной
проблемы будет полезен ему для преодоления
жизненных трудностей в будущем.

А.Н.
Моховиков (2001) указывает на запрещенные
приемы телефонного консультирования.
Высказывания-решения, перекладывающие
ответствен­ность с абонента на
консультанта: 1) указания, приказы,
направления; 2) пред­упреждения, угрозы,
убеждения; 3) морализирование, поучения,
наставления; 4) советы, предложения,
решения; 5) убеждение путем спора,
инструктиро­вание, лекции.

Высказывания,
снижающие самооценку собеседника: 1)
осуждение, критика, несогласие, обвинение;
2) чрезмерное восхваление, манипулятивное
согласие, лицемерное одобрение, обещание
награды; 3) высмеивание, стремление
при­стыдить; 4) интерпретация, анализ,
постановка диагноза; 5) разубеждение,
формальное утешение, поддержка как
«заговаривание зубов»; 6) рассле­дование,
допрашивание.

Высказывание
отрицания с целью снизить значение
переживаний або­нента: уход от проблемы,
отвлечения, насмешка.

Автор
предостерегает от типичных ошибок
телефонного диалога. К ним относятся:
чрезмерно быстрое определение проблемы;
беседа о проблеме, а не о человеке;
неприятие ценностей абонента; обсуждение
ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное
отождествление, обвинение и позиция
эксперта.

Автор
приводит также основания для прекращения
беседы. Это может быть полезным, когда
абонент предпочитает вести беседу с
консультантом определенного пола;
настойчиво интересуется личностью или
деталями жизни консультанта; требует
наставлений; настаивает на встрече с
консуль­тантом или просит перезвонить
ему; на множество предложенных
консуль­тантом решений и альтернатив
реагирует по типу «да, но…»; рассказывает
различные истории или болтает о мелочах;
просит: «Подождите, пока я…»; все время
повторяется; ждет гарантий или стремится
переложить всю ответ­ственность на
консультанта и, наконец, когда консультант
исчерпал все свои внутренние резервы
и нуждается в завершении разговора.

Авторская
программа кризисной терапии

Определенный
опыт кризисной психотерапии накоплен
за рубежом. Однако использование его
затруднено из-за отсутствия четких
клинических критериев, наличие которых
выгодно отличает отечественную
суицидологию. В то же время эти критерии
использовались лишь для диагностики
суицидоопасных состояний, а исследований
по разработке дифференцированной
программы психотерапии лиц, переживающих
суицидоопасный кризис, к сожалению, в
нашей стране не проводилось.

В
доступной зарубежной литературе
отсутствуют систематизированные
исследования методов, направленных на
расширение адаптационных возмож­ностей
суицидентов и тем самым — на профилактику
рецидивов суицидаль­ного поведения
в будущем. Лишь незначительное число
работ посвящено разработке таких форм
психотерапии суицидентов, как семейная
и групповая. Об эффективности терапии
судят обычно по степени дезактуализации
суицидальных переживаний, не приводя
данных о нозологической при­надлежности
пациентов, не исследуя терапевтической
динамики состояний и не приводя данных
катамнестических исследований.

Работа
в Кризисном стационаре Федерального
научно-методического суицидологического
центра дала нам возможность изучить
широкий спектр суицидоопасных проявлений
на разных этапах их развития и при
различной степени суицидального риска.
Типологический анализ изученного
материала позволил нам разработать
принципиально новую программу
дифференциро­ванной кризисной
психотерапии, направленную на купирование
суицидо­опасных состояний и их
профилактику в будущем.

Наиболее
важными типообразующими факторами для
нас являются следующие: отсутствие или
наличие клинических проявлений, характер
последних, сфера фокусирования
психологических расстройств
(эмоцио­нальная, когнитивная,
поведенческая), а также суицидологические
критерии

(длительность
пре- и постсуицида, степень суицидального
риска, тенденция к рецидивированию
суицидального поведения).

Отличительными
особенностями разработанной нами
программы диф­ференцированной
кризисной терапии являются следующие:

1.
Неотложный характер помощи, связанный,
во-первых, с наличием

жизненно
важной для пациента проблемы, требующей
немедленного активного вмешательства
психотерапевта в ситуацию и, во-вторых,
с выраженной потребностью пациента в
эмпатийной поддержке и на первых порах
— руководстве его поведением.

2.
Нацеленность на выявление и коррекцию
неадаптивных установок,

приводящих
к развитию суицидальных переживаний и
способ­ствующих рецидиву суицидоопасного
кризиса.

3.
Поиск и тренинг неопробованных пациентом
способов разрешения

актуального
межличностного конфликта, которые
повышают уро­вень социально-психологической
адаптации, обеспечивают рост личности
и выносливость индивида к будущим
кризисам.

Выделенным
отличиям соответствуют три метода
кризисной терапии: 1) кризисная поддержка,
2) кризисное вмешательство и 3) повышение
уровня адаптации, необходимое для
разрешения ситуации.

Программа
кризисной терапии применяется
дифференцированно в за­висимости от
актуальности суицидальных переживаний
и типа реакции. Острота суицидальных
переживаний, как правило, наиболее
выражена при обращении пациента за
помощью, в дальнейшем актуальность
суицидальных тенденций снижается.
Поэтому упомянутые методы кризисной
терапии осу­ществляются поэтапно:
кризисная поддержка — кризисное
вмешательство — повышение уровня
адаптации. Пациентам с высоким суицидальным
риском показана необходимая кризисная
поддержка, фаза выхода из острого кризиса
служит показанием для кризисного
вмешательства. Посткризисные пациенты
без суицидальных тенденций, находящиеся
в условиях неразрешенной высоко­актуальной
ситуации, нуждаются в тренинге навыков
адаптации.

Оценка
суицидального риска проводится с помощью
прямых вопросов о наличии и выраженности
суицидальных тенденций. Для уточнения
природы кризиса по возможности
привлекается объективная информация.
Принима­ется во внимание наличие
предыдущих кризисов, их связь с
травмирующими ситуациями, возрастными
кризисами или хронической недостаточностью
навыков адаптации, отличие текущего
кризиса от прошлых. Нозологической
оценке придается скорее прогностическое
значение, на выработку терапевти­ческого
плана она оказывает второстепенное
влияние.

С
помощью разработанной нами шкалы
суицидальный риск оценивается путем
сложения баллов. Низким считается
суицидальный риск до 10 баллов, средним
— от 10 до 15, высоким — более 15 баллов.

VJ

ШКАЛА
СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Факторы

Баллы

А.
Постоянные факторы риска:

1.
Женщина 15-30 лет

1

2.
Мужчина 20-35 лет

1

3.
Отягощенная наследственность

1

4.
Дисфункциональная первичная семья

1

5.
Неправильный тип воспитания

1

6.
Одна суицидная попытка более года
назад

3

7.
Повторные суицидные попытки в анамнезе

4

8.
Суицидная попытка в текущем году

5

Оценка
постоянных факторов риска

Б.
Переменные факторы риска:

9.
Фрустрация доминирующей потребности

1

10.
Сочетание сфер конфликта

1

Н.Неразрешенность
кризиса

1

12.
Длительность суицидальных тенденций
1-2 мес.

1

13.
Непереносимость фрустрации

1

14.
Импульсивность

1

15.
Ригидность аффекта

1

16.
Категоричность мышления

1

17.
Симбиотические тенденции

1

18.
Однобокость системы ценностей

1

Оценка
переменных факторов риска

В.
Антисуицидальные факторы:

19.
Гедонистические тенденции

_
л

20.
Творческие планы

-1

21.
Надежда на улучшение ситуации

-1

22.Забота
о близких

-1

23.
Чувство долга

-1

24.
Боязнь осуждения суицида

_
J

25.
Страх боли, ущерба для здоровья

_
^

26.
Эмоциональная привязанность к
значимому другому

-1

27.
Наличие источников поддержки

-1

28.
Конструктивная лечебная установка

-1

Оценка
антисуицидальных факторов

Оценка
риска суицидной попытки

В
структуре суицидоопасных реакций мы
выделяем три компонента: аффективный,
когнитивный и поведенческий. Как правило,
у кризисных пациентов наблюдается
повышенная аффективная напряженность;
они пе­реживают эмоциональную изоляцию,
обиду, тоску, тревогу, чувство безысход­ности
и отчаяния. В ряде случаев отмечаются
апатия, ощущение бессилия, стремление
к покою и уединению. Наибольшая
выраженность данного компонента
наблюдается в рамках реакции оппозиции,
при истерической и фобической невротической
реакции, а также при аффективной и
истериче­ской психопатической реакции,
психогенной депрессии и дистимии.
Пациен­там данной группы показана в
первую очередь кризисная поддержка.

Когнитивный
компонент кризисного состояния включает
представление о собственной ненужности,
несостоятельности, бесцельности и
мучитель­ности дальнейшей жизни,
вывод о невозможности разрешить кризис
из-за отсутствия времени или возможностей.
Ведущую роль описанные факторы играют
у пациентов с пессимистическими реакциями
и невротическими ипохондрическими
реакциями, им необходимо кризисное
вмешательство.

Поведенческий
компонент, кроме различных форм
суицидального поведе­ния, может
включать высокую активность по разрешению
кризисной ситуа­ции, бегство в
алкоголизацию и наркотизацию, агрессию
и правонарушения, а также пассивность
и бездеятельность. На первый план
подобные явления выходят у пациентов
с реакцией демобилизации, астено-невротической
реакцией и психопатической астено-апатической
реакцией. Этим пациентам нужен тренинг
навыков адаптации.

Принимается
во внимание, что, в отличие от принятия
помощи практиче­ского характера,
кризисное вмешательство требует от
кризисного индивида: а) достаточно
высокого уровня критичности и рефлексии,
обеспечивающего ему возможность
исследовать совместно с психотерапевтом
кризисную ситуацию в свете собственного
участия в развитии кризиса; б) достаточно
выраженной мотивации к возвращению на
докризисный уровень функциони­рования,
а при необходимости — и к улучшению
адаптации и в) сохранности личностных
ресурсов, необходимых для рассмотрения
рекомендаций психо­терапевта, принятия
и выполнения собственных решений.

Наконец,
учитывается уровень терапевтической
установки: 1) конструк­тивный — с
ожиданием помощи в самостоятельном
разрешении конфликта; 2) симптоматический
— с мотивацией лишь к ликвидации
симптомов; 3) ма-нипулятивный — с попыткой
использовать влияние психотерапевта
для улучшения отношений к себе участников
конфликта и других выгод; 4) демо­билизующий
— с отказом от психотерапии, пассивной
позицией пациента.

Эффективность
применения программы кризисной
психотерапии в зна­чительной степени
зависит от учета следующих аспектов:
типа и структуры суицидоопасного
состояния; личностного радикала; позиции
индивида

и
значимых других лиц из его ближайшего
окружения; характера антисуи­цидальных
факторов. В связи с этим кризисная
психотерапия должна быть комплексной
и включать в себя методы антисуицидальной
индивидуальной, семейной и групповой
психотерапии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Пусть
же врач пропишет больному как лекарство
именно напряжение рассудка. Кто страдает
от нехватки себя, может быть исцелен,
только если ему пропишут его же самого.

Фридрих
Новалис

Кризисная
поддержка является основным подходом
кризисной терапии на ее 1 этапе.
Терапевтическими мишенями данного
этапа служат: а) чувство тоски,
непреодолимости конфликтной ситуации;
б) чувство тревоги, неопре­деленности,
ожидания беды; в) чувство обиды,
враждебности к обидчику; г) чувство
бессилия, беспомощности. Кризисная
поддержка включает ряд приемов, которые
на практике могут частично перекрываться.

Установление
терапевтического контакта требует,
чтобы пациент был выслушан терпеливо
и сочувственно, без сомнения и критики.
Необходимо создать у пациента уверенность,
что психотерапевт компетентен в вопросах
терапии вообще, разобрался в особенностях
индивидуального кризиса па­циента в
частности и готов применить адекватные
виды помощи. В результате психотерапевт
воспринимается как понимающий, чуткий
и заслуживающий доверия, благодаря чему
ликвидируются чувства эмоциональной
изоляции и безнадежности.

Раскрытие
суицидоопасных переживаний происходит
в условиях безу­словного принятия
пациента, что повышает его самопринятие,
сниженное в результате психологического
кризиса. Сочувственное выслушивание
об­легчает отреагирование пациентом
подавляемых негативных эмоций, что
уменьшает аффективную напряженность.
Не имеющий прямого отношения к кризисной
ситуации материал игнорируется с помощью
избирательного выслушивания. В некоторых
случаях применяется прояснение для
пациента связи симптомов кризиса с
вызывающим событием, что приводит к
умень-‘■ шению тревоги и способствует
кризисной ориентации терапии. Наличие
и выраженность суицидальных тенденций
определяется с помощью прямых:, вопросов,
что облегчается готовностью кризисных
пациентов обсуждать подобные вопросы
в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация
личностной защиты производится путем
актуализации антисуицидальных факторов
(родительские чувства, представление
о неис-

ciiviivm
лрилисиии герапИИ

пользованных
жизненных возможностях, страх смерти
и осуждения и т. п.), а также прошлых
достижений в значимых для пациента
областях. Рассматри­ваются способы
адаптации, успешно применявшиеся
пациентом в прошлом, а также возможность
использовать внешние источники
психологической и практической поддержки.
Таким образом достигается повышение
самоува­жения пациента и уверенности
его в своих возможностях по разрешению
кризиса. Проявления личностной
несостоятельности пациента в кризисной
ситуации (роль больного, иждивенческие
установки, шантажное поведение)
игнорируются и тем более не критикуются,
чтобы не снижать самооценку пациента
и не усиливать суицидоопасные переживания.
Во избежание нару­шения терапевтического
контакта игнорируется, но не интерпретируется
также психологическое сопротивление
пациента лечению.

Заключение
терапевтического договора предусматривает
локализацию кризисной проблемы,
формулирование ее в понятных пациенту
терминах, договоренность о кризисной
ориентации терапии и сроках лечения,
разделе­ние ответственности за
результат совместной работы с признанием
за пациен­том способности самостоятельно
контролировать свои суицидальные
тенден­ции и отвечать за принятие
решений и их выполнение. Оговаривается
также посредничество психотерапевта
в контактах с другими людьми: близкими,
друзьями, должностными лицами.

Кризисный
пациент чувствует себя так, будто он
находится в состоянии цейтнота; он
жаждет немедленного решения проблемы.
Чтобы снизить на­пряжение пациента,
терапевт может поддаться искушению
быстрее перейти к планированию действий.
Однако в этом случае может быть упущен
важный материал, поэтому необходимо
вначале максимально полно исследовать
сложившуюся ситуацию. При этом следует
«вывести за скобки» хронические,
исторически сложившиеся проблемы.
Планирование работы с кризисной ситуацией
осуществляется в соответствии с уровнем
терапевтической уста­новки, без
опережения готовности пациента к
внутренним изменениям.

Задачи
кризисной поддержки считаются
выполненными, когда купи­руются
аффективные расстройства, что значительно
снижает актуальность суицидоопасных
тенденций и позволяет перейти к
когнитивной перестройке, осуществляемой
на втором этапе кризисной терапии —
этапе кризисного вмешательства. Период
выхода из острого кризиса является
оптимальным для когнитивной перестройки
потому, что в это время суицидальный
риск сведен к минимуму, готовность к
внутренним изменениям еще достаточно
высока и, кроме того, сохраняется
характерная для кризисного состояния
пластичность личностных структур,
необходимая для подобной перестройки.

Кризисное
вмешательство является основной
стратегией кризисной терапии на ее 2
этапе и имеет своей целью реконструкцию
нарушенной микросоциальной сферы
пациента. Кризисное вмешательство
нацелено

в
первую очередь на следующие терапевтические
мишени: а) представление о целесообразности
суицида; б) независимость в принятии
решений; в) бес­компромиссность; г)
наивная доверчивость. При этом решаются
следующие задачи.

Рассмотрение
неопробованных способов решения
кризисной проблемы, как правило, включает
поиск лиц из ближайшего окружения, с
которыми пациент мог бы сформировать
новые, необходимые ему высокозначимые
от­ношения, облегчающие ему
микросоциальную адаптацию. Попытки
пациента вернуться к обсуждению симптомов
преодолеваются с помощью фокусиро­вания
на намеченной задаче. При выраженном
сопротивлении пациента вмешательству
может быть использована конфронтация
позиций (не лично­стей!) психотерапевта
и пациента. Терапевтический контакт
обычно сохраня­ется благодаря тому,
что на этапе вмешательства для кризисного
пациента важна не столько мягкость
психотерапевта, сколько его усилия по
оказанию действенной помощи в скорейшем
разрешении психологического кризиса.

Выявление
неадаптивных установок, блокирующих
оптимальные спосо­бы разрешения
кризиса, имеет важное значение, поскольку
данные установки являются одной из
основных причин суицидоопасных реакций
на кризисную ситуацию. Как правило,
подобные установки формируются в раннем
детстве под влиянием неблагоприятных
условий воспитания, глубоко
интериоризи-руются, что затрудняет для
пациента осознание их неадаптивности
и препят­ствует их психотерапевтической
коррекции. В качестве неадаптивных
устано­вок чаще всего выступает
неприятие даже на непродолжительное
время одиночества, а также представление
об отсутствии у себя возможностей,
необходимых для создания и сохранения
пары.

Коррекция
неадаптивных установок осуществляется
прежде всего в отно­шении суицидогенной
установки — представления о большей,
чем собствен­ная жизнь, значимости
той или иной ценности. Снизить значение
доминиру­ющих ценностей удается путем
актуализации антисуицидальных факторов.
Необходимо отметить, что попытки прямой
девальвации ценности, конкури­рующей
для пациента с ценностью его жизни,
могут привести к нарастанию аффективной
напряженности и психологического
сопротивления психотера­певтическому
вмешательству. У пациентов с акцентуацией
характера, приво­дящего в условиях
межличностного конфликта к развитию
суицидоопасных реакций, необходимой
оказывается выработка мотивации к
перестройке коммуникационной сферы.

Кризисное
вмешательство в этой ситуации направлено
на анализ практи­ческих проблем,
возникающих в результате утраты
высокозначимых отноше­ний, и поиск
способов их решения. Повышается значимость
взаимоот­ношений с лицами из ближайшего
окружения с целью ликвидации страха
расставания, связанного в представлении
кризисного индивида с одиноче-

Источник

Психотерапия суицидального поведения включает в себя, как индивидуальную, так и групповую и семейную помощь. В зависимости от тяжести состояния, помощь может оказываться, как в амбулаторных, так и стационарных условиях. В некоторых случае требуется сочетание психофармакотерапии. [3]

Тактика кризисной терапии сводится к исследованию значения стрессора для аддикта, проявления сочувствия, к социальной и микросоциальной поддержке. Стоит добавить, что нельзя ограничиваться лишь эмоциональной поддержкой пациента, так как это может подкрепить его суицидальное поведения скрытыми манипулятивными мотивами.

Как правило, кризисный пациент теряет смысл жизни, и вместо его поиска — отказывается от жизни вообще. В ходе терапии предстоит помочь пациенту отказать от старой системы смыслов и ценностей, и помочь найти ему новые. Для этого терапевту необходимо создать такие психологические условия, в которых пациент смог бы развить свою личность.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

— снятие симптомов;

— восстановление докризисного уровня функционирования;

— осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

— выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

Подписывайтесь на социальные сети проекта «Не молчи»::

— осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами; — освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

— установить отношения доверия и взаимопонимания;

— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

— осознавать фрустрированные потребности пациента;

— воздерживаться от оценки его системы ценностей;

— выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации;

— исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

— организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

— принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.

Кризисная терапия суицидального синдрома по Г. В. Старшенбауму

Основными этапами кризисной терапии по Г. В. Старшенбауму являются [10]:

— кризисная поддержка.

— кризисное вмешательство.

— повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Во время первого этапа терапии (кризисная поддержка) ведётся работа терапевта с чувствами пациента:

— чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

— чувство неопределённости, тревоги, ожидания беды;

— чувство обиды или наоборот враждебности к обидчику;

— чувство беспомощности и бессилия.

Терапевту необходимо установить контакт с пациентом. Для этого пациент должен быть выслушан терапевтом сочувственно и без критики. Пациент должен увидеть, что терапевт не только понимает его, но и компетентен в его вопросе. Благодаря чему выработается чувство доверия к терапевту.

Безусловное принятие клиента способствует и самопринятию самого пациента. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги.

Мобилизация личностной защиты ведётся путём актуализации антисуицидальных факторов, таких как родительские чувства, страх смерти, неиспользованные жизненные возможности. Так же вспоминаются и актуализируются прошлые достижениях в важных для пациента областях. Это повышается самооценку пациента и помогает в разрешение кризиса. Во избежание снижения самооценки ни в коем случае нельзя критиковать пациента, а несостоятельность личности в кризисной ситуации — игнорируется.

Стоит добавить, что пациент может желать быстрее перейти к каким-то действиям, чтобы как можно скорее решить проблему. Но терапевт должен не спешить завершать первый этап, иначе может быть упущен важный материал.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии — этапе кризисного вмешательства.

На втором этапе терапии (кризисное вмешательство) терапевт нацелен на следующие мишени:

— представление о целесообразности суицида;

— независимость в принятии решений;

— бескомпромиссность;

— наивная доверчивость.

Одними из основных задач этого этапа можно назвать:

— поиск лиц из ближайшего окружения для установления с пациентом высокозначимых связей;

— выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, так они являются одними из основных причин суицидального поведения;

— дальнейшая коррекция выявленных неадаптивных установок с помощью актуализации антисуицидальных факторов;

В целом, нужно понимать, что на данном этапе терапии пациенту важна не мягкость терапевта, а скорее его действия по разрешению кризисной ситуации у пациента.

Многие неадаптивные установки пациента идут корнями из детства из-за неблагоприятной обстановки при воспитание. Из-за чего пациенту достаточно сложно осознать их неадаптивность.

В ходе кризисного вмешательства терапевт обязательно поощряет зрелость пациента и его успехи в выполнение терапевтического плана.

Третий этап (повышение уровня адаптации) включает в себя формирование навыков адаптации, когда пациент принял решение об изменений своей позиции в конфликте. По окончанию терапии суммируются достижения, составляется реалистичный план на будущее, обсуждается как этот опыт поможет пациенту при возможных будущих кризисах.

Групповая кризисная терапия

Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной терапией [10]. В первую очередь, находясь вместе с братьями по несчастью, пациент больше прислушивается к их эмоциональный окрашенным речам, нежели к терапевту при индивидуальной терапии. Так как терапевт может рассматриваться им, как человек «просто делающий свою работу». Групповая терапия позволяет пациенту не только преодолевать свой кризис, но и помогать другим участникам группы. Это несомненно увеличивает его значимость в своих глазах, что однозначно помогает в преодоление кризиса. В конце концов, помощь другим людям может так же расценивать как новый смысл для пациента.

Показаниями к групповой терапии могут служить следующие факторы:

— наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления;

— потребность в психологической поддержке, необходимость построения высокозначимых отношений, разработка и опробование новых способов адаптаций;

— готовность и желание обсуждать свои проблемы в группе, желание слушать и воспринимать мнение других участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризисной ситуации.

Этапы групповой кризисной терапии схожи с индивидуальной и вкратце характеризуются следующими моментами:

— пациент получает необходимую ему поддержку и помощь со стороны других участников;

— происходит поиск оптимальных вариантов разрешения конфликтной ситуации;

— тренинг навыков адаптаций.

Семейная кризисная терапия

Семейно-личностные проблемы являются одними из распространённых причин психологического кризиса. Можно выделить две категории проблем: супружеский конфликт и конфликт между родственниками. Семейная кризисная терапия возможна только при желание и активном участие членов семьи.

В случае супружеского конфликта предполагается три установки партнеров:

— Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие способы адаптации использовались в докризисной ситуации и почему они перестали работать теперь. Выявленная угроза отношениям может быть как внешней, так и внутренней. При внешней угрозе (изменение состава семьи, отсутствие помощи в семье) должно быть сформировано более эмпатичное отношение близких к пациенту. А при внутренней угрозе (ухудшение отношений между партнёрами) необходимо решить как текущие проблемы, а так же обратить внимание на требования партнёров друг к другу, которые могут вступать в конфликт.

— Сохранение неустойчивого равновесия. Обращение за помощь в данной ситуации чаще всего происходит при временном разделение партнёров. В ходе терапии не даются рекомендации по сохранению или прекращению отношений. Это решение остаётся за партнёрами. Терапия направлена на то, чтобы выяснить нерешённые конфликты между партнёрами. В случае, если разделение супругов спровоцировано другими родственниками, необходимо предложить супругам пересмотреть отношения с ними.

— Чёткое и окончательное разделение. Данный вариант чаще всего встречается у женщин. В его основе лежит неудовлетворённость интимно-личными отношениями, страх расставания, страх невозможности создания новых взаимоотношений. Неадаптивной установкой зачастую является непринятие статусу одинокой женщины. В случае принятия решения о разрыве отношений с супругом, терапевту необходимо вместе с другими членами семьи обеспечить сочувственное разделение негативных эмоций, будь то горе, обида или унижение в случае, когда партнёр разорвал отношение с пациентом. Необходимо понимать, что у пациента вероятнее всего возникнут сомнения в собственной привлекательности, что вероятнее всего породит страх одиночества и непринятия себя. Особое внимание в данной ситуации обращается на повышение уровня самооценки пациента. Так же терапевту необходимо перестроить в сознание пациента мысль о невозможности существования вне пары.

В случае конфликта с родственниками терапевт выполняет роль посредника. Он не берёт на себя роль судьи и не занимает чьей-либо позиции. Его внимание направлены на улучшение семейной атмосферы в интересах обоих сторон.

В ходе бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на причины конфликтов, проводят обсуждения с целью нахождения общей позиции по актуальным проблемам. В случае сильного недоверия членов семьи, составляется семейный договор для совместных действий.

Используемая литература:

3. Ефремова Н. А., Гирич Т. М. Психотерапевтическая помощь суицидентам: виды, формы и методы [Текст] / Н. А. Ефремова, Т. М, Гирич. — Омский психиатрический журнал. — 2014.

10. Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия [Текст] / Г. В. Старшенбаум. – Когито-Центр: Москва, 2018. — 376 с.

Источник

Год издания и номер журнала: 

Комментарий: Глава из книги «Когнитивная терапия депрессии», вышедшей в свет в издательстве Питер. 

Оценка суицидального риска

Чрезвычайно серьезной проблемой при депрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные и эффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всего необходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможность совершения столь страшного шага.

Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству. Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мы обнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и, поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекает из разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства.

Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентом попытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что они учитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были бы поддерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохое настроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь у него было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта и близких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальные мысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различно воспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.

При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с собой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет ли доступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидального риска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Иными словами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальных намерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства и оказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершения суицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данном случае является мощным терапевтическим ресурсом.

О наличии суицидальных намерений можно судить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность или внезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такие заявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидных мыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Я устал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда не поправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальные намерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть понят только ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиники домой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или «Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи» говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершивших самоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку в течение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения (Yessler, Gibbs, Becker, 1961).

Как показывают данные некоторых систематических исследований, решение о совершении самоубийства может сопровождаться периодом умиротворения (Keith-Spiegel, Spigel, 1967). Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опасным знаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Это неверное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счете облегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение как континуум

Силу суицидального намерения или степень его выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данного континуума — это твердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерением продолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разные формы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка, воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины, принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Таким образом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет. Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они не преследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя за такими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», не обязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том, что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, от тягостных раздумий и переживаний.

Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему о том, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершению суицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодически страдавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращаться за поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь, отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной записке он написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашу неудач и разочарований.

Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к нему неожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло его пересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивов суицида

Как будет показано в следующей главе, терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первой беседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какими мотивами руководствуется пациент, совершившивший суицидную попытку или вынашивающий подобные планы.

Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».

Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.

Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась та или иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходности и депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациенты с низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попытку преимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman, 1975).

Первым и важнейшим шагом в работе с суицидальным пациентом является проникновение в его мир. Направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостной ситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходности и негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальные основания для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдает серьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но если всеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают из искаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, то терапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочных представлений и иррациональных убеждений пациента.

В тех случаях, когда суицидная попытка совершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какие конкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви и понимания от окружающих, или желал отомстить кому-то, или пытался таким образом выразить свои враждебные чувства? Не связано ли это с рападом конвенциональных способов межличностной коммуникации? Если обнаруживается, что суицидная попытка вызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений, необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеют дезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения с людьми.

Терапевт должен уметь «вжиться» во внутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние и безысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптировать терапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он «понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациента настолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными». Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинноследственных связей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу по поиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидального импульса.

Склонить чашу весов против суицида

Вначале задача терапевта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у пациента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь. Столь же бессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, в котором тот обязуется «отложить» на две-три недели исполнение суицидальных намерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его не остановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациента мотивацию к продолжению исследования.

Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Так же как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается при перевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия на том, чтобы создать перевес в пользу жизни.

Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизни и доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии трудно привести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло его жить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать эти доводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевт просит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем или могут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонны аннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни: они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациенту вспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовес его многочисленным доводам в пользу смерти.

Впрочем, считаем нужным предостеречь терапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, что терапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем может проснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить дух экспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены в правильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснить ваше отношение к ним».

После перечисления позитивных факторов терапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результате этой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, и доводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми, как раньше.

Приведенные пациентом доводы в пользу смерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет права отмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными. Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя». Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувством безысходности

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы. 
1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни. 
2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив. 
3. Это единственная возможность положить конец страданиям. 
4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.

Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.

В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».

Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.

Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.

Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терепевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою позицию.

Пациентка испытывала сильное желание умереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считает суицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуции, женщина ответила: «Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ: «Я не смогу жить без мужчины».

Терапевт поинтересовался, всегда ли ей для нормального сущестования было необходимо присутствие мужчины, и именно этот вопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдруг призналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период, когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жила одна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволило пациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепенно пациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать о самоубийстве.

Еще одной иллюстрацией того, как терапевт может подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений, служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попытки продолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, она считала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобы получить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудить пациентку мыслить более логично.

Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?

Пациентка. Без Раймонда я ничто… Я никогда не буду счастлива без него… Но я не могу сохранить наш брак.

Т. Ваша супружеская жизнь была счастливой?

П. Нет, у нас с самого начала все пошло наперекосяк… Раймонд всегда изменял мне… В последние пять лет я почти не видела его.

Т. Вы сказали, что без Раймонда никогда не будете счастливы… А сейчас, с Раймондом, вы счастливы?

П. Нет. Когда мы встречаемся, мы тут же начинем ругаться. Это не жизнь.

Т. Тогда почему вы считаете, что не сможете жить без Раймонда?

П. Потому что без него я — ничто.

Т. Вы не могли бы произнести это еще раз?

П. Без Раймонда я — ничто.

Т. И как вам самой эта идея?

П. …Ну если подумать, то это не совсем так.

Т. Вы сказали, что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тоже чувствовали себя «ничем»?

П. Нет. Я знала, что что-то представляю из себя.

Т. Не следует ли из этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда?

П. Ну да, наверное. Да, я могу.

Т. Если вы чувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь, чтобы чувствовать себя личностью?

П. (озадаченно). Хм…

Т. Я полагаю, вы имели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.

П. Да. Я просто не верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.

Т. У вас были друзья-мужчины до встречи с Раймондом?

П. Да. Я пользовалась тогда успехом у мужчин.

Т. Если я правильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и они влюблялись в вас. Так?

П. Угу.

Т. Почему вы считате, что не сможете найти себе мужчину теперь?

П. Я уже не так привлекательна, как прежде.

Т. С тех пор как вы вышли замуж, какие-нибудь мужчины проявляли к вам интерес? П. Да, многие пытались ухаживать за мной, но я игнорировала их.

Т. Вы допускаете, что если бы вы не были замужем, мужчины были бы более настойчивы в своих ухаживаниях, зная, что вы свободны?

П. Может быть.

Т. Допускаете ли вы, что среди них может найтись мужчина более постоянный, чем Раймонд?

П. Не знаю… Возможно.

Т. Как вы думаете, есть ли вокруг вас мужчины столь же хорошие, как Раймонд?

П. Я думаю, есть мужчины получше Раймонда. Раймонд не любит меня.

Т. Вы сказали, что не допускаете мысли о том, чтобы развестись с Раймондом. Правда ли, что в последние пять лет вы почти не видите вашего мужа?

П. Да, это так. Он уже давно живет в другом месте.

Т. Есть ли хоть малейший шанс, что вы опять начнете жить вместе?

П. Нет… у него другая женщина. Я не нужна ему.

Т. В таком случае, что вы теряете, если разведетесь с ним?

П. Не знаю.

Т. Вы не допускаете, что ваше самочувствие может улучшиться, если вы покончите с этим браком?

П. Трудно сказать.

Т. Можно ли назвать ваш брак настоящим?

П. (Плачет.) Наверное, нет.

Т. Можно ли предположить, что вы найдете другого мужчину?

П. Я понимаю, к чему вы ведете, и знаю, что вы правы. На самом деле я и сама думала об этом… Зачем цепляться за Раймонда, если он не хочет меня. Думаю, нам надо поставить точку в наших отношениях.

П. Как вы считаете, если вы окончательно порвете с Раймондом, вы сможете полюбить другого мужчину?

П. Но я же влюблялась раньше.

Т. Так как вы считаете — вы сможете полюбить другого?

П. Да, думаю, смогу.

В этот момент стало очевидно, что пациентка уже не так угнетена, как прежде, и способна найти выход из сложившейся ситуации. Терапевт построил беседу таким образом, чтобы показать пациентке, что она ничего не теряет, если оформит развод с Раймондом (поскольку их отношениям уже давно пришел конец), и что развод, напротив, открывает для нее массу других возможностей.

После этой беседы настроение пациентки улучшилось, и можно было считать, что суицидальный кризис миновал. В одном из последующих интервью пациентка призналась, что поворотным пунктом в той беседе был момент, когда терапевт подверг сомнению ее идею, что без Раймонда она — «ничто». В самом деле, разве может быть это правдой, если еще до встречи с Раймондом она чувствовала себя состоявшимся человеком и была вполне довольна своей жизнью? Несколько раз прокрутив в уме беседу с терапевтом, пациентка приняла твердое решение об оформлении развода.

Итак, в данном случае целями опроса стали следующие заблуждения пациентки: а) что она не сможет быть счастлива без мужа; б) что ее брак жизнеспособен; в) что развод будет означать для нее необратимую потерю; г) что она не сможет жить без мужа. Пациентка сумела признать свои заблуждения и осознать губительные последствия слишком категоричного образа мыслей.

Совместное решение житейских проблем

У многих суицидальных пациентов чувство безысходности и желание умереть развиваются в результате неразрешенных житейских проблем. Средовые факторы охватывают широкий диапазон человеческих проблем, однако все эти проблемы могут быть сведены в несколько общих категорий.

По нашим наблюдениям, у пациентов мужского пола суицидные попытки обычно бывают связаны с проблемами на работе или в учебе. Расхождения между ожиданиями и реальными результатами приводят к резкому падению самооценки и пессимизму. Низкая самооценка приобретает генерализованное звучание; пациент начинает думать: «Я ничтожество. Я ни к чему не способен, у меня ничего не получается. Мне не остается ничего другого, как покончить с собой».

Следующие две истории дают нам типичный пример «мужских» стрессогенных факторов. Двенадцатилетний мальчик, посещавший привилегированную частную школу, в результате неаттестации по нескольким предметам оказался под угрозой исключения. Ситуация вызвала у него сильнейшую тревогу. Он думал:

«Мама будет ругаться… Мне придется ходить в обычную школу… Я ничего не добьюсь в жизни… Я неудачник». Мальчик пытался повеситься, но был спасен соседями.

Мать мальчика, питая необоснованно высокие ожидания в отношении сына, действительно, была разочарована его «провалом». Поэтому одна из задач терапии сводилась к тому, чтобы умерить требования матери и смягчить ее негативную реакцию на неудачу сына. Что касается самого мальчика, то перед ним стояли две задачи. Во-первых, ему необходимо было решить, как поступить — перевестись в обычную школу, где нет столь жесткой конкуренции между учениками, или остаться в этой школе, где он сможет получить более качественное образование. Иными словами, он должен был осознать, что ситуация не такая уж катастрофичная и что в каждой из имеющихся возможностей содержатся свои «плюсы». Во-вторых, ему предстояло понять, что он сам отвечает за свою жизнь, и научиться противостоять требованиям матери.

Герой второй истории — взрослый мужчина, глава семьи, который пытался покончить с собой после того, как потерял работу. Он мыслил в обычной для суицидального пациента последовательности: «Я неудачник. Жене и детям будет лучше, если я умру». Мужчине предстояло решить две проблемы: а) найти работу и б) раздобыть средства к существованию на тот период, пока у него нет работы. Терапевтическое вмешательство сводилось в данном случае к тому, что пациент по просьбе терапевта перечислил, что выиграют его близкие, если он умрет, и затем записал, какие чувства они испытают в результате его кончины. Сыграв роль одного из членов семьи, пациент смог понять, как много горя доставила бы близким его смерть.

Мы обнаружили, что у женщин суицидной попытке обычно предшествуют трения или разрыв отношений со значимым человеком. Так например, одна пациентка была обеспокоена тем, что ее муж все реже бывает дома. Ее мысли разворачивались от идеи «Я теряю Тома» до идеи «Мне лучше умереть». В данном случае реалистическая проблема заключалась в том, что у женщины сложились действительно непростые отношения с мужем. Пациентке пришлось учиться более эффективным способам общения с супругом.

В этих историях мы видим три типа «реальных житейских» проблем: а) необходимость выбора между разными учебными заведениями; б) необходимость поиска новой работы и средств к существованию; в) необходимость исправления неудовлетворительных отношений с супругом.

Предлагая возможные решения для такого рода проблем, терапевт должен иметь в виду, что любая конструктивная альтернатива может оказаться погребенной под мощным слоем пессимистических ожиданий и представлений пациента. Поскольку депрессивный пациент видит будущее исключительно в мрачных тонах, терапевт не должен принимать на веру заявления пациента о невозможности предлагаемого решения. Выбор суицида как способа решения проблемы зачастую определяется дихотомизмом («либо-либо») мышления пациента: «Либо муж вернется ко мне, либо я покончу с собой».

Вакцинация против стресса

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Почему одни люди, сталкиваясь с проблемой, начинают думать о суициде, тогда как другие пытаются решить проблему или просто примиряются с неприятной ситуацией? К сожалению, мы не знаем точного ответа на этот вопрос, однако данные клинических исследований позволяют выдвинуть некоторые предположения.

Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне неуверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»). Среднестатистический индивидуум, не имея готового решения проблемы, хотя и огорчается, в целом вполне терпимо относится к отсутствию определенности: «Может, я решу проблему, а может — нет». Более того, он пытается опробовать различные решения. Другое дело — суицидальный индивидуум. Этот чрезвычайно плохо переносит неопределенные ситуации. Если он не может сразу решить проблему, ему рисуется цепь будущих неурядиц и поражений, и в его сознании вспыхивает идея: «Единственный выход — смерть».

Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является своего рода наркотиком, единственно возможной и желанной формой «избавления».

Именно суицидальная склонность должна быть основной мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить пациента а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными пациентами. Пациент должен: 
1. Представить себя в безвыходной ситуации. 
2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы. 
3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.

После этого пациенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Примерно те же принципы лежат в основе подхода, который использует доктор Кейт Хотон в Оксфорде. Он готовит пациента к будущим кризисным ситуациям следующим образом. Терапевт представляет пациенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых пациент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний.

Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого-нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: «Я не могу жить без любви», «Если меня не любят, значит, я ничтожество».

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

Источник

По данным ВОЗ в мире каждые 40 секунд совершается один суицид, а ежегодно происходит всего более 800 тысяч суицидов. При этом мужчины совершают суициды вдвое чаще, чем женщины, а женщины в четыре раза чаще совершают покушения на самоубийства, чем мужчины.

Обратитесь за помощью!

Если у вас или близкого человека возникло ощущение, что не стоит жить, появились мысли о самоубийстве — скорее обратитесь за помощью к специалистам.

Перейти к списку телефонов доверия

В России ежегодно происходит в среднем 19,5 случаев суицида на каждые 100 тысяч жителей страны, но ситуация сильно различается по регионам: если в Москве совершается в среднем от 4 до 6 суицидов на каждые 100 тысяч жителей, то в Сибири и на Дальнем Востоке происходит более 30, а на Алтае, в Бурятии, Туве и Ненецком автономном округе и на Чукотке — более 60 случаев суицида на каждые 100 тысяч человек.

Эти показатели могли бы быть намного ниже, если бы родственники людей, которые предпринимают попытки совершения суицида, своевременно заметили психологические проблемы своих близких и обратились за психологической помощью к специалистам. Несмотря на то, что по статистике только одна из 20 попыток самоубийств заканчивается смертью, нельзя слепо надеяться, что суицидальное поведение не приведет к трагическому концу.

Какое поведение считается суицидальным

Большинство попыток самоубийств у взрослых являются следствием серьезных психических расстройств — глубокой депрессии, шизофрении, биполярного расстройства, деменции, психопатии и других психических патологий. У подростков попытки суицида чаще всего бывают спровоцированы желанием привлечь к себе внимание. Независимо от того, что заставило человека задуматься о суициде, стремление наложить на себя руки происходит не сразу: им всегда предшествует определенный период времени, в который поведение человека из обычного становится суицидальным.

Суицидальное поведение отличается следующими признаками:

  • Несвойственная ранее усталость, вялость, безразличие или внезапное спокойствие.
  • Хронические нарушения сна, бессонница, потеря аппетита, психологические проблемы.
  • Тревожность, агрессия, страх, нарушение психологического равновесия.
  • Пренебрежительное отношение к своему внешнему виду.
  • Разговоры о суицидах и о смерти, повышенный интерес к случаям суицида, посещение сайтов с описаниями самоубийств.
  • Употребление алкоголя или наркотиков.
  • Приобретение средств, которыми можно совершить суицид (огнестрельного оружия, медикаментов и т.п.).
  • Предыдущие или недавние попытки совершения суицида.
  • Случаи суицида в семье или в близком окружении.
  • Наследственная предрасположенность к депрессии или психическим расстройствам.

Психологическая помощь при суицидальном поведении

Своевременная психологическая помощь при суицидальном поведении поможет не только предотвратить суицид и сохранить жизнь пациенту, но и выяснить причины, вызвавшие такое поведение. Если вы заметили в поведении кого-то из ваших близких психологический дисбаланс, описанные выше признаки или другие психологические отклонения, не теряйте времени и срочно обращайтесь за психологической помощью к психотерапевту. Чем раньше вы обратитесь за консультацией, тем легче и быстрее можно будет скорректировать поведение пациента и вернуть его к нормальной жизни. Психологическая помощь специалиста в данной ситуации заключается в ранней диагностике психосоматических заболеваний, нервно-психических расстройств и психических отклонений, обуславливающих суицидальные мысли и поступки, выяснение причин, которые могут привести к суициду, коррекция выявленных расстройств и связанных с ними психологических проблем с поведением.

Суицидальный риск бывает особенно высоким в тех случаях, если в прошлом пациент уже проходил лечение от психического заболевания, если у него раньше уже были намерения суицида или в прошлом он когда-либо отказался от лечения психиатрического заболевания или прервал его. Риск возрастает также при рецидивах психического заболевания и критических перемен в жизни такого пациента.

Суицидальное поведение подростков

Особенно важна своевременная психологическая помощь при суицидальном поведении подростков. Нельзя забывать, что в подростковом возрасте психологические мотивы, толкающие подростка к самоубийству, могут быть совершенно незначительными с точки зрения взрослых и абсолютно неадекватными относительно размера проблемы. Такие «трагедии» как двойка и угроза наказания за нее, жестокая шутка или издевательство сверстников, запрет родителей на дружбу с каким-то определенным человеком или на пользование интернетом могут резко изменить поведение подростка и привести его к импульсному решению совершить суицид.

Оценить тревожные психологические отклонения в детском и подростковом возрасте без помощи психологом или психотерапевтов довольно сложно: дети часто смешивают игру и реальную жизнь, и суицидальные намерения могут остаться незамеченными. Нужно помнить, что в группу риска входят подростки из неблагополучных семей, дети с эмоциональной неустойчивостью и повышенной внушаемостью, склонные к импульсивным и необдуманным поступкам, а также подростки, употребляющие алкоголь, наркотики и другие токсические вещества. Склонность родителей к депрессиям, психозам и другим психическим расстройствам также повышает вероятность суицида у подростка. Плохие отношения с родителями также увеличивают вероятность появления суицидальных настроений. Есть и еще один важный фактор, провоцирующий у подростков психологическую неуравновешенность и опасные психологические изменения — это интернет-зависимость. Если подросток практически перестал общаться с «реальными» друзьями и целыми днями сидит в интернете, это очень тревожный сигнал. Интернет-зависимость сродни наркотической зависимости и также может довести подростка до непоправимой трагедии.

Есть один очень важный момент: зачастую подростки воспринимают смерь нереально — не как конец жизни, а просто как переход в другое состояние, как сон, после которого можно проснуться и снова вернуться к жизни. Есть и еще один важный фактор, с которым необходимо считаться: суицидальное поведение у подростков заразительно. Если кто-то из молодежных кумиров, друзей или знакомых совершает суицид, это часто провоцирует всплеск суицидальных настроений у целой группы молодежи, и в результате может произойти целый ряд трагедий, обусловленных групповым поведением.

Если подросток начинает проявлять агрессию, замыкается в себе, теряет аппетит или перестает следить за своей внешностью, если он слишком долго сидит в интернете — это признак того, что пора обратиться к помощи психолога. Опасными признаками являются также нелюдимость подростка, отсутствие у него друзей, правонарушения, участие в неформальных группировках, неосознанные стремления причинить себе боль (грызет ногти и пальцы, выдергивает волосы, часто появляются порезы, царапины и ушибы), а также склонность к безрассудному риску — например, чрезмерное увлечение экстремальными видами развлечений. Осложнить ситуацию может сложная обстановка в семье (развод родителей, появление отчима или мачехи, конфликты между родителями или близкими родственниками и т.п.).

Признаки того, что у подростка начинает формироваться суицидальные наклонности, могут быть следующими:

  • Пассивность и безразличие к происходящему.
  • Низкая самооценка, неудовлетворенность собой, своим положением среди сверстников и своим внешним видом.
  • Неумение найти себе интересное занятие или увлечение.
  • Психологические или эмоциональные нарушения: неуравновешенность, агрессивность, импульсивные поступки, психологический дисбаланс
  • Психические нарушения: депрессии, навязчивые идеи, фобии и т.п.
  • Мрачные настроения, трагические мысли, разговоры о смерти, повышенный интерес к смертям и трагедиям в кино, литературе и новостях.
  • Негативная оценка настоящего и пессимистические настроения относительно будущего
  • Социальное отторжение (отсутствие друзей в школе, плохие отношения с родителями, издевательства сверстников и т.п.).
  • Трудности с концентрацией внимания, рассеянность, забывчивость.
  • Прием наркотиков, «спайсов», каких-либо токсических веществ или алкоголя.

Необходимо помнить, что истинную глубину проблемы может оценить только специалист, поэтому при появлении тревожных признаков у подростка не следует терять время и нужно срочно обратиться к помощи психолога. Психолог определит степень риска суицида у подростка, сориентирует его на поиски выхода из создавшейся сложной ситуации или поможет изменить отношение к тем проблемам, которые решить невозможно.

Если случилась очень острая ситуация, единственным выходом из которой подросток считает уход их жизни, то в этом случае необходима экстренная консультация психотерапевтов или психиатров, которая может потребовать психотерапевтического или медикаментозного лечения. Своевременное оказание медицинской помощи поможет не только предотвратить трагедию, но и вернуть пациента к нормальной полноценной жизни.

Попытка суицида: психологическая помощь пациенту

Профессиональная помощь суициденту — пациенту, совершившему попытку суицида — должна оказываться в экстренном порядке и включать несколько этапов. Наиболее эффективным методом выведения пациента из критического состояния являются индивидуальные беседы с психотерапевтом, который всесторонне займется психологическими проблемами пациента.

На первом этапе психологической помощи целью психотерапевта является установление эмоционального контакта с пациентом и предоставление ему возможности выговориться. Как правило, после неудачного покушения на самоубийство пациент охотно изливает свои чувства в длительном монологе, после чего его состояние становится более спокойным, и психотерапевт может перейти к следующему этапу помощи — выяснению причин, которые послужили пациенту поводом для глубокого психологического кризиса. На этом этапе задача психотерапевта состоит в том, чтобы увести пациента от суицидальных мыслей, избавить его от ощущения безысходности, поднять его самооценку и убедить его в том, что все его психологические проблемы и тяжелое эмоциональное состояние — явление временное, и все трудности, с которыми он столкнулся, преодолимы, а его уход из жизни не решит проблем, но станет тяжелым ударом для родных и друзей. После того как психотерапевт убедит пациента в том, что все его психологические проблемы преодолимы, начинается следующий этап помощи — выработка мер для преодоления кризисной ситуации.

На этом этапе психотерапевт помогает пациенту уделить особое внимание психологическим проблемам, поверить в свои силы и составить план преодоления проблемной ситуации. Конструктивный пошаговый план дальнейших действий, которые можно предпринять вместо самоубийства, поможет суициденту эффективнее преодолеть возникшие психологические проблемы и быстрее найти выход из неразрешимой, по его мнению, ситуации. Когда при помощи психотерапевта состояние пациента изменится с пассивного бездействия на попытку самостоятельного решения проблемы, психотерапевт будет всячески поддерживать.

Психологическая помощь при суициде

Если близкие не проявили должного внимания к суициденту и не сумели предотвратить трагедию, то в этом случае родственникам тоже могут потребоваться психологические консультации. Такие трагедии как суицид всегда вызывают у близких чувство вины за бездействие и в свою очередь могут привести к депрессии и глубоким эмоциональным расстройствам. В случае если суициденту удалось выжить после инцидента, задача психотерапевта заключается в том, чтобы защитить пациента от повторения суицидальных покушений и членовредительства, улучшить его субъективное восприятие качества жизни и перспектив на будущее, а также снизить чувство безнадежности ситуации и бессмысленности жизни, которое толкнуло его на отчаянный шаг.

Необходимо также помнить, что лучше всего решить любые психологические проблемы может только специалист, поэтому при первых же тревожных признаках у кого-то из близких не стоит терять время и нужно немедленно обратиться за консультацией к психологу, психотерапевту. Раннее выявление психологического дисбаланса и возможных психических отклонений поможет пациенту преодолеть психологический кризис и избавит в будущем от многих проблем.

Телефоны организаций, которые оказывают помощь при суициде

Организация Телефон Сайт
Кризисная линия доверия (круглосуточно) 8 (800) 100-49-94
«Горячая линия» Центра экстренной психологической помощи МЧС России (Москва) 8 (495) 626-37-07
Государственная скорая психиатрическая помощь (Москва) 8 (495) 620-42-30
Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева (Москва), приемное отделение 8 (495) 952-91-61 Сайт
Психиатрическая клиническая больница № 4 имени П.Б. Ганнушкина (Москва), справочная 8 (495) 963-11-02 Сайт
Центральная клиническая психиатрическая больница (Москва), приемный покой 8 (495) 614-19-11 Сайт
Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Ошибки укладки кирпича
  • Ошибки тер штегена
  • Ошибки укладки бруса
  • Ошибки теплосчетчика пульсар
  • Ошибки указателя воздушной скорости