Ошибки управления это ошибки на уровне

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

• предупреждать;

• обнаруживать;

• исправлять
  ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

• Латентные
  — (скрытые) ошибки (условия или события
  в прошлом, например, ошибки в конструкции
  ВС).

• Активные
  – непосредственные ошибки или
  действия, ставшие причиной ошибок
  (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

• с
  навыками;

• правилами;

• знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

• Стандартных Процедур (СП);

• Карт Контрольных Проверок (ККП);

• Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

• промахи – неумышленные действия,
  вызванные недостатком необходимого
  внимания в результате отвлечений,
  нарушения порядка или несвоевременных
  действий (например, пилоту была известна
  нужная частота, но он ошибочно установил
  другую);

• упущения– неумышленные действия
  по причине провалов памяти, когда
  забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

• заблуждения– преднамеренные
  действия, вызванные плохим планированием,
  а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:

• процедурная
  ошибка— непреднамеренная ошибка,
  которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

• ошибка
  связи— непреднамеренная ошибка в
  результате неправильной передачи
  или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

• ошибка,
  связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
  недостатком знаний или физических
  навыков;

• ошибка в принятии эксплуатационных
  решений— непреднамеренная ошибка
  при принятии решений, не связанная
  напрямую с выполнением авиационных
  правил или эксплуатационных процедур
  авиакомпании, то есть ошибка, которая
  неоправданно наносит ущерб безопасности
  полетов (например, решение экипажа
  пройти сквозь известную зону сдвига
  ветра во время захода на посадку);

• преднамеренное несоблюдение—
  намеренное отклонение от авиационных
  правил и/или эксплуатационных процедур
  авиакомпании. Если экипаж испытывает
  повышен- ную рабочую нагрузку или
  совершает ошибку только один раз,
  это, скорее всего, будет процедурной
  ошибкой. Однако если экипаж совершает
  одну и ту же ошибку неоднократно, или,
  если ошибка вызвана халатностью, тогда
  это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
  нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

• В
  зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – объект (машина)»неудачно
  расположен- ные или неправильно
  маркированные кремальеры и ручки могут
  вызывать замешатель- ство, ведущее к
  промахам.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – процедуры» могут
  случаться задержки и ошибки во время
  поисков жизненно важной информации
  в запутанной, недостоверной или
  чрезмерно загруженной документации
  или картах, что может приводить к
  промахам и заблуждениям.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – окружающая среда»
  факторы окружаю- щей среды или сбои
  в биологических ритмах могут влиять
  на способность сосредо- тачиваться,
  разумно мыслить и общаться, что
  влияет на отношение к другим членам
  экипажа или к самому выполнению
  полета, а все это может способствовать
  промахам, упущениям или заблуждениям.

• Неудовлетворительное взаимодействие
  «субъект (человек) – субъект
  (человек)» может снижать
  эксплуатационную эффективность и
  вызывать недопонимания, и, в конечном
  счете, приводить к промахам, упущениям
  и заблуждениям (например, неадекватная
  передача информации часто упоминается
  в отчетах об авиационных происшествиях
  как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

• конфликтующие между собой цели
  (например, предпочтение отдается
  своевремен- ности обслуживания или
  экономии топлива, а не обеспечению
  безопасности полетов);

• давление со стороны руководства
  авиакомпании (например, «Если ты не
  можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
  кто сможет»);

• давление, инициируемое внутри самого
  себя и со стороны коллег (например,
  «Прежний командир воздушного судна
  хорошо справлялся с этим, и я смогу»);

• конфликт между командиром ВС и
  руководством авиакомпании;

• ненадлежащие надзор и контроль;

• не отвечающие требованиям нормы
  (например, применение опасной практики
  коллегами по работе);

• ошибочное восприятие риска;

• безразличие, проявляемое руководством
  (например, молчаливое согласие с тем,
  что

отклонения от правил приемлемы);

• вера в то, что «авиационное происшествие
  не может случиться со мной»;

• нечеткие или бессмысленные правила;

• культура поведения «все могу»,
  требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

• Предшествовало ли намерение действию?

• Выполнялись ли действия по плану?

• Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

• Привычные;

• Ситуативные;

• Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

• не все ошибки приводят к значимым
  последствия;

• ошибки носят ненамеренный характер –
  никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректи­рующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.

---

Подборка по базе: курсовая Леонтьева П-430.docx, _Концепция личности А. Н. Леонтьева .docx, ПР № 3 Технологическая карта урока Леонтьева.doc, Какое количество теплоты выделяет за 5 минут нагреватель электро, LAB1 memel.МОДЕЛИ МЕЖОТРАСЛЕВОГО БАЛАНСА В. ЛЕОНТЬЕВА.docx, Реферат Философские аспекты исторического подхода Л.Н. Гумилева,, переодизация Леонтьев.docx, ВКР леонтьева гот.docx, тси леонтьева.docx, Психология Леонтьев Теориясы.pptx

---

А. А.Н. Леонтьев выделяет в становлении речи у детей

Ответ: 4 этапа

Б. Базисом формирования письменной речи является

Ответ: полноценное развитие устной речи

В. В акте чтения принимают участие следующие анализаторы:

Ответ: речеслуховой, речедвигательный, зрительный

В какой последовательности формируется фонематическое восприятие:

Ответ: дети учатся различать гласные, затем согласные

Восприятие читаемого текста происходит в момент:

Ответ: фиксации

В логопедии используются следующие формы обследования

Ответ: индивидуальная и фронтальная

В логопедическом заключении для указания степени и вида нарушений чтения и письма и их соотнесенность с состоянием устной речи используют

Ответ: клинико-педагогическую и психолого-педагогическую классификацию

В какой последовательности проводится работа по формированию навыков звукового анализа:

Ответ: с опорой на графическую схему, в плане громкой речи, в умственном плане

Выделение звука из начала и конца слова используют с целью:

Ответ: развития фонематического анализа и синтеза

Д. Для аграмматической дисграфии и дислексии характерно:

Ответ: неверное употребление родовых окончаний

Для оптической дисграфии характерны ошибки по типу:

Ответ: смешения графически сходных букв

Для коррекции какого вида дисграфии используют следующий вид заданий:

«Придумайте предложение с определенным количеством слов»

Ответ: дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза

З. Знание правила слогового деления позволит устранить и предупредить следующие ошибки чтения и письма:

Ответ: пропуски и добавления гласных

К. К предпосылкам формирования письменной речи не относится:

Ответ: сформированность общей моторики

Какая из операций фонематического анализа формируется у детей спонтанно:

Ответ: определение наличия звука в слове

К ошибкам звукового анализа на письме относится

Ответ: пропуск буквы

Какого вида дисграфии не существует?

Ответ: мнестическая

Какой вид дислексии не встречается у детей общеобразовательных школ:

Ответ: тактильная

Какой пример является иллюстрацией к случаям смешения букв, обозначающих звуки, имеющие акустико-артикуляционное сходство?

Ответ: любит — «лубит»

Контаминация является следствием

Ответ: грубого нарушения звукового анализа

К морфосинтаксическим аграмматизмам относятся ошибки

Ответ: в окончаниях слов

Какой вид дисграфии пропущен в перечне: акустическая, оптическая, аграмматическая, дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза?

Ответ: акустико-артикуляционная

Какой слог анализируется детьми легче:

Ответ: обратный

Л. Логопедическая работа по дифференциации смешиваемых звуков включает

Ответ: 2 этапа

Н. Настоящая скоропись вырабатывается только путем долгой практики

Ответ: в зрелости

Недоразвитие зрительного восприятия, памяти, анализа и синтеза, пространственных представлений приводит к

Ответ: оптической дисграфии

О. Овладение звуко-буквенными обозначениями является

Ответ: начальной ступенью формирования навыка чтения

Одной из специфических операций письма является

Ответ: «перешифровка» графемы в кинемы

Основной формой письменной речи является

Ответ: монолог

Обследование неречевых компонентов при нарушениях письменной речи

Ответ: включается в схему обследования

Ошибка «за зашиной» является примером

Ответ: персеверации

Одним из этапов дифференциации смешиваемых звуков является Ответ: предварительный этап работы над каждым из смешиваемых звуков Одной из причин семантической дислексии является:

Ответ: нарушение звуко-слогового синтеза

П. Письменная речь

Ответ: вторичная, более поздняя по времени возникновения, чем устная

Письменная речь как новый вид речи появляется

Ответ: в школьный период

Письменная речь осложнена

Ответ: орфографическими и пунктуационными правилами

Письменная речь формируется

Ответ: только в условиях целенаправленного обучения

Письменной речи свойственны

Ответ: сложные синтаксические конструкции, причастные и деепричастные обороты

Процесс письма обеспечивается согласованной работой

Ответ: речедвигательного, речеслухового, зрительного и двигательного анализаторов

При нарушении грамматического строя возникает

Ответ: аграмматическая дисграфия и дислексия

При обследовании письма

Ответ: Предлагаются различные виды письма

Письмо «сплошным текстом», то есть без выделения границ предложения, характерно

Ответ: дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза

При акустико-артикуляционной дисграфии работа начинается:

Ответ: с постановки дефектного звука

При фонематической дислексии ребёнок допускает следующие ошибки при прочтении фразы «Бобёр собрал ветки берёзы»

Ответ: «Бопёр сопрал ведки берёсы»

Прием объяснения значения прочитанных слов используют для коррекции:

Ответ: семантической дислексии

Р. Русское письмо относится

Ответ: к алфавитным системам письма

Р.И. Лалаева выделяет следующие виды дислексий: фонематическую, семантическую, аграмматическую, мнестическую, оптическую, тактильную на основании признака

Ответ: нарушения операций процесса чтения

С. Смысловая догадка начинает играть значительную роль

Ответ: на ступени становления целостных приемов восприятия

Смысловая догадка начинает часто употребляться ребенком на ступени:

Ответ: слогового чтения

Семантическая дислексия наблюдается

Ответ: при сохранной технической стороне чтения

Симптомами артикуляторно-акустической дисграфии являются

Ответ: пропуски букв, соответствующих отсутствующим в речи звукам

Сопоставление смешиваемых звуков производится

Ответ: в произносительном и слуховом плане

Т. Т.Г. Егоров выделяет

Ответ: четыре ступени формирования навыка чтения

Траектория кончика пера при письме

Ответ: не тождественна движениям кончиков пальцев, направляющих перо

Тактильная дислексия возникает у детей с нарушениями

Ответ: зрения

У. Успешное усвоение букв возможно при достаточной сформированности следующих функций:

Ответ: фонематического восприятия, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений, зрительного мнезиса

Укажите верный вариант классификации дисграфий:

Ответ: акустическая, акустико-артикуляционная, оптическая, аграмматическая, на почве нарушения языкового анализа и синтеза

Укажите правильную последовательность подачи речевого материала при выполнении задания на выделение звука [а] на фоне слова:

Ответ: аист, луна, ласковый, арбуз, кошка

Успешность развития дифференциации звуков повышается в случае сочетания этой работы

Ответ: с развитием фонематического анализа и синтеза

Устранению артикуляторно-акустической дисграфии предшествует работа

Ответ: по коррекции нарушений звукопроизношения

Ц. Цель логопедического обследования школьника

Ответ: выявление этиологии, симптоматики, механизмов нарушений чтения и письма

Ч. Чтобы провести полный звуковой анализ сколько раз необходимо произнести слово «кошка»?

Ответ: 5 (пять).

Практическое задание №1Кроссворд

1. Термин, обозначающий одновременное, синхронное, параллельное протекание каких-либо процессов Ответ: Симультанность
2. Звук речи в языковой системе

Ответ: Фонема

1. Функциональная асимметрия в деятельности парных сенсомоторных органов

Ответ: Латерализация

1. Речь, активно используемая в устной и письменной формах

Ответ: Экспрессивная

1. Нарушение процесса письма, при котором наблюдаются стойкие и повторяющиеся ошибки

Ответ: Дисграфия

1. Для этой формы речи характерен слуховой и кинестетический контроль

Ответ: Устная

1. Графическое изображение на специальном бланке данных исследования состояния слуха, проводимого с помощью аудиометра

Ответ: Аудиограмма

1. Термин, обозначающий последовательный, постепенный, следующий шаг за шагом какой-либо процесс

Ответ: Сукцессивный

1. Узнавание и воспроизведение звуков речи, обозначенных буквами

Ответ: Чтение

1. Этап в становлении речи у детей по А. Н. Леонтьеву, протекающий от 3 до 7 лет

Ответ: Дошкольный

1. Совокупность знаний о причинах возникновения и механизмах развития болезни

Ответ: Этиопатогенез

1. Потеря или ограничение способности осуществлять процесс чтения

Ответ: Алексия

1. Нарушение психофизиологических процессов, обеспечивающих упорядоченность речевой деятельности

Ответ: Аграмматизм

Практическое задание №2

1. Определите, какие составляющие входят в каждую группу специфических ошибок при нарушениях письма.

Ответ:

Ошибки при нарушение письма
Ошибки на уровне буквы и слога	Ошибки на уровне слова	Ошибки на уровне предложения
Смешение букв по кинетическому сходству	Раздельное написание частей слова	Трудности в обозначении границ предложения
Ошибки дифференциации фонем	Смещение границ слова	Ошибки согласования
Персеверации и антиципации	Морфемный аграмматизм	Ошибки управления

1. Методика оценки потенциальной готовности к овладению навыками письменной речи была разработана и апробирована под руководством д. пед. н., профессора Г. В. Чиркиной в рамках исследования проблемы обучения письменной речи.

Ответ: Г. В. Чиркиной

1. Скоростной нормой чтения для ребенка, обучающегося во 2 классе, в конце второго полугодия является 40‑50 слов/мин.

Ответ: 40‑50 слов/мин

1. П ри обследовании детей разных возрастных групп и разной степени обученности специалист должен руководствоваться одним из важнейших принципов — принципом комплексности, который заключается в необходимости участия в оценке речи ребенка многопрофильных специалистов.

Ответ: комплексности

1. Формы дислексии

Формы дислексии	Механизмы нарушения	Симптоматика
Фонематическая дислексия	Недоразвитие функций фонематической системы	Трудности усвоения букв, замена звуков, сходных акустически и артикуляторно, побуквенное чтение, искажения звуко-слоговой структуры слова
Аграмматическая дислексия	Недоразвитие грамматического строя речи, морфологических и синтаксических обобщений	Изменение падежных окончаний и числа существительных, неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного, изменение числа местоимения и т. п.
Мнестическая дислексия	Нарушение процессов установления связей между звуком и буквой, нарушение речевой памяти	Трудности усвоения букв, их недифференцированные замены. Невозможность воспроизведения в определенной последовательности ряда из 3 — 5 звуков или слов. А в случае воспроизведения — нарушение порядка их следования, сокращение количества, пропуски звуков, слов
Оптическая дислексия	Недоразвитие оптико-пространственного восприятия и оптико-пространственных представлений, а также нарушение зрительного гнозиса, зрительного анализа и синтеза	Смешение сходных графических букв, их взаимная замена

1. Форма дисграфии

Форма дисграфии	Механизмы нарушения	Симптоматика
Артикуляторно-акустическая дисграфия	Отражение неправильного произношения на письме, опора на неправильное проговаривание	Ребенок пишет так, как произносит
Акустическая дисграфия	Сложность процесса фонемного распознавания	В устной речи звуки произносятся правильно. Осуществляется замена букв, соответствующих фонетически близким звукам
Аграмматическая дисграфия	Недоразвитие грамматического строя речи, морфологические, синтаксические обобщения. Может проявляться на уровне слова, словосочетания, предложения и текста	Трудности в установлении логических и языковых связей между предложениями. На уровне предложения аграмматизмы на письме проявляются в искажении морфологической структуры слова, замене префиксов, суффиксов, изменении падежных окончаний, нарушении предложных конструкций, изменении падежа местоимений и т. п.
Оптическая дисграфия	Недоразвитие зрительного гнозиса, анализа и синтеза, пространственных представлений	Проявляется в заменах и искажениях букв на письме, заменяются графически сходные рукописные буквы

Практическая работа №3.

Цель: сформировать умение проводить дифференциальную диагностику нарушений письма и чтения, формулировать логопедические заключения; определять направления и подбирать средства коррекционно-развивающей работы при различных нарушениях письменной речи.

Задание 1. Проанализируйте примеры письменных работ, найдите специфические ошибки, определите вид/виды дисграфии и сформулируйте логопедические заключения.

Задание А Текст «Рыбная ловля»
Ошибки	Вид дисграфии
В работе допускается большое число пропусков букв в словах и не дописывание слов до конца (дедушка-дедука, держит-держи, верный-веный и т.п)	Дисграфия на почве языкового анализа и синтеза.
Большое число подобных ошибок говорит о дисграфии на почве нарушений языкового анализа и синтеза (в данном случае о нарушении фонематического анализа).
Слитное написание предлогов со словами, раздельное написание приставок.
Логопедическое заключение
Нарушение письма, обусловленное НВ ОНР. Дисграфии на почве нарушений языкового анализа и синтеза (в данном случае слитное написание слов, в т.ч. предлогов, разрыв слов, свидетельствует о нарушении языковогоанализа и синтеза на лексико-грамматическом уровне). Требуется коррекционная работа, направленная на развитие языкового анализа и синтеза: формировать умение определять количество, последовательность и место слов в предложении; развитие слогового анализа и синтеза: умение выделять гласные звуки в слове; развитие фонематического анализа и синтеза: — выделение звука на фоне слова — вычленение звука в начале, в середине, конце слова — определение последовательности, количества и места звука в слове

Задание Б Текст «Осенью»
Ошибки	Вид дисграфии
В работе большое количество замен (радуют-ратают, покрылась-покрилась,свежим-свеши, пестрым-бестрым).	Дисграфия на почве языкового анализа и синтеза.
Встречается не дописывание слова до конца (свежим-свеши).
Логопедическое заключение
Нарушение письма, обусловленное НВ ОНР. У ребенка дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза. Смешения букв т-д, п-б, г-х, ш-ж свидетельствует о нарушении дифференциации по признаку глухости-звонкости, а ошибки в обозначении мягкость – о нарушении дифференциации по признаку мягкости-твердости. Т.е. эти ошибки связаны с недоразвитием фонематического слуха. Это превалирующее нарушение. Слитное написание слов, в т.ч. предлогов, свидетельствует о нарушении языкового анализа и синтеза. Требуется коррекция дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза, что является коррекцией нарушенного механизма, формированием тех психических функций, которые обеспечивают нормальное функционирование операций процесса письма.

Задание 2. Прослушайте звуковые файлы, следя по тексту, и проанализируйте примеры чтения, найдите специфические ошибки, занесите их в таблицу, определите вид/виды дислексии и сформулируйте логопедические заключения.

Задание В

БАРСУКИ 

(текст-приложение к одноимённому звуковому файлу)

Светило яркое солнышко. Под сосной у реки была барсучья нора. У норы сидел барсук. Вот зверек издал слабый звук. Из темной норы стали выползать барсучата. Малыши были маленькие и жирные. Барсучата стали играть. Они перекатывались с боку на бок по сырой земле. Маленький барсучонок был самый веселый.

Компонент навыка чтения	Симптоматика нарушения чтения.	Примеры, количество ошибок
Способ чтения	побуквенное чтение	З-в-у-к
отрывистое слоговое чтение	Нола-нора Балуки-барсуки
плавное слоговое чтение	—
плавное слоговое чтение с целостным прочтением отдельных слов	—
чтение целыми словами
Правильность чтения	Замены букв по фонематическому сходству	сдали-стали нола-нора
Замены букв по оптическому сходству
Нарушения звуко-слоговой структуры	велесый-веселый
Пропуски букв, пропуски слогов	сонушко – солнышко балучата-барсучата соной-сосной
Добавления букв, слогов	—
Перестановка букв, слогов	велесый-веселый
Ошибки угадывания	—
Повторное считывание	—
Пропуск, потеря строки.	—
Повторы букв, слогов, слов	—
Нарушение согласования	—
Нарушение управления.	—
Выразительность чтения.	Отрывистое или слитное чтение	отрывистое
Отсутствие дифференциации в использовании пауз.	+
Нарушение интонационного оформления предложения.	+
Неправильное употребление логического ударения	+
Недостаточная громкость и внятность при чтении.	+
Отсутствие эмоционального отношения к читаемому.	+
Сознательность чтения:	Пересказ	Опускание смысловых частей текста.	+
Непоследовательность изложения.	—
Исключение, добавление, искажение фактов.	—
Отсутствие навыков самостоятельного воспроизведения прочитанного.	+
Понимание смысла прочитанного	Непонимание причинно-следственных отношений.	+
Непонимание временных отношений.	—
Трудности вычленения из текста новой информации.	+
Трудности выделения главной мысли произведения.	+
Скорость чтения.	Медленный темп чтения.	+
Быстрый темп чтения, нарушающий плавность и осознанность чтения.	—
Виды дислексии
1Фонематическая дислексия.
Логопедическое заключение
У ребенка : Смыслоразличительная функция (изменение одной фонемы приводит к изменению смысла) слухопроизносительная дифференциация фонем (фонематическое восприятие: каждая фонема отличается от всякой другой фонемы акустически и артикуляционно); Фонематический анализ (разложение слова на составляющие его фонемы) в процессе формирования устной речи у детей опора на семантику является одним из основных условий развития речевой функции. Недоразвиты функции фонематического восприятия, анализа и синтеза. Нарушение чтения, связанное с недоразвитием фонематического восприятия (дифференциации фонем), которое проявляется в трудностях усвоения букв, а также в заменах звуков, сходных акустически и артикуляторно. Искажения звуко-слоговой структуры слова проявляются в пропусках согласных при стечении ; во вставках гласных между согласными при их стечении; в перестановках  звуков; в пропусках и вставках звуков при отсутствии стечения согласных в слове; в пропусках, перестановках слогов.

Задание Г

ВЕЧЕРОМ В ЛЕСУ

(текст-приложение к одноимённому звуковому файлу)

Солнце село, но в лесу ещё светло. Воздух чист и прозрачен. Птицы болтливо лепечут. Молодая трава блестит весёлым блеском изумруда. В лесу постепенно темнеет. Алый свет вечерней зари скользит по стволам деревьев. Вот и верхушки потускнели. Повеяло тёплой сыростью. Птицы засыпают. В лесу все темней да темней. Деревья сливаются в большие чернеющие массы. На синем небе робко выступают первые звёздочки.

Компонент навыка чтения	Симптоматика нарушения чтения.	Примеры, количество ошибок
Способ чтения	побуквенное чтение	—
отрывистое слоговое чтение	+
плавное слоговое чтение	—
плавное слоговое чтение с целостным прочтением отдельных слов	—
чтение целыми словами	—
Правильность чтения	Замены букв по фонематическому сходству	черпеющие-чернеющие
Замены букв по оптическому сходству	+
Нарушения звуко-слоговой структуры	+
Пропуски букв, пропуски слогов	водух-воздух боливо-болтливо
Добавления букв, слогов
Перестановка букв, слогов	темпеет-темнеет
Ошибки угадывания	+
Повторное считывание	—
Пропуск, потеря строки.	—
Повторы букв, слогов, слов	—
Нарушение согласования	стволам деревья- стволам деревьев повяло сырость-повеяло сыростью
Нарушение управления.	+
Выразительность чтения.	Отрывистое или слитное чтение	отрывистое
Отсутствие дифференциации в использовании пауз.	+
Нарушение интонационного оформления предложения.	+
Неправильное употребление логического ударения	+
Недостаточная громкость и внятность при чтении.	+
Отсутствие эмоционального отношения к читаемому.	+
Сознательность чтения:	Пересказ	Опускание смысловых частей текста.	—
Непоследовательность изложения.	—
Исключение, добавление, искажение фактов.	—
Отсутствие навыков самостоятельного воспроизведения прочитанного	+
Понимание смысла прочитанного	Непонимание причинно-следственных отношений.	+
Непонимание временных отношений.	+
Трудности вычленения из текста новой информации.	+
Трудности выделения главной мысли произведения.	+
Скорость чтения.	Медленный темп чтения.	+
Быстрый темп чтения, нарушающий плавность и осознанность чтения.	—
Виды дислексии
1. Аграмматическая дислексия
Логопедическое заключение
Недоразвитие грамматического строя речи, морфологических и синтаксических обобщений. Изменение падежных окончаний и числа существительных; неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного; изменение окончаний, а также формы времени и вида. Общее недоразвитие речи разного патогенеза на синтетической ступени формирования навыка чтения.

Задание 3. Определите направления логопедической работы по устранению одного из выявленных в предыдущих заданиях нарушений письменной речи. Раскройте содержание работы по каждому направлению.

Дисграфия на почве языкового анализа и синтеза.

По характеру направленности методы коррекционной работы подразделяются на методы «прямого воздействия» и методы «обходных путей». Кроме методов, обеспечивающих успешность усвоения материала, на уроках можно использовать различные приёмы. Приёмы, помогающие запоминать зрительный образ буквы детям, допускающим оптические ошибки:
1.Развитие зрительных функций (гностических, мнестических). Проводится работа над расширением объема зрительной памяти, уточнением цветов и формы предмета. Ребенка учат узнавать предметы по контуру, выделять наложенные друг на друга изображения. В дальнейшем акцент смещается на узнавание и дифференциацию сходных букв, соотнесение образа буквы с предметами.

2.Формирование пространственных представлений. У детей с оптической дисграфией необходимо развивать пространственную ориентацию в окружающей среде, на собственном теле, на тетрадном листе. В рамках данного направления работают над дифференциацией понятий «слева-справа», «вверху-внизу», «спереди-сзади». Анализируют взаимное расположение предметов, букв, цифр.

3.Развитие графомотрных навыков. На начальном этапе выполняют упражнения пальчиковой гимнастики, самомассаж и массаж кистей, ладоней, суджок-терапию. Для подготовки кисти к письму полезны игры с использованием мелких предметов, лепка, штриховка, обводка по контуру и трафарету, собирание мозаики и конструкторов. Затем переходят к графическим диктантам, отработке написания элементов букв.

4.Формирование буквенного гнозиса. В рамках этого направления решается задача дифференциации букв, имеющих сходство по оптическим и кинетическим признакам. Учащиеся упражняются в конструировании букв, складывании букв из отдельных элементов, их узнавании на ощупь и пр. Доказанной эффективностью обладает корректурная проба Бурдона.

На заключительном этапе закрепляют связи между звуком и его графическим символом. Для тренировки используют различные письменные упражнения. Целесообразно приучать ребенка к письму с проговариванием сначала вслух, затем «про себя».
Приёмы, коррегирующие языковой анализ и синтез и устраняющие аграмматизмы:

— работа с деформированным текстом (тексты с нарушением структуры слов, тексты с нарушением структуры предложения или всего высказывания, тексты на восстановление порядка частей, предложений, грамматических связей между словами в предложении, порядка слов в предложении, тексты с исключением).
Для коррекции фонематического восприятия на уроках можно использовать следующие приёмы:

— звуко-буквенный анализ слов; игры со звуковыми и слоговыми деформациями слов;

— работа с деформированными текстами со вставками лишних букв, с неправильной разбивкой на слова;

— письмо по памяти;

— проговаривание при письме.

ОШИБКИ В УПРАВЛЕНИИ

Generic Error Modeling System (GEMS) представляет собой модель для описания и объяснения человеческих ошибок , что отличает три уровня когнитивного контроля действий: умение на основе, на основе правила и уровень знаний. Модель основана на предположении, что человеческие ошибки вызваны контролем действий и обработкой информации. Эта модель была первоначально разработана в 1990 году британским психологом Джеймсом Т. Ризоном ( Манчестерский университет ) и с тех пор получила широкое распространение.

Создание общей системы моделирования ошибок

GEMS возникла в результате комбинации Swiss Cheese Model и SRK Model ( SRK означает « Навык, Правило и Знание» и соответствует трем уровням когнитивного контроля действий в GEMS). Швейцарская модель сыра была основана в 1987 году Джеймсом Т. Ризоном и Джоном Вретхоллом (инженером из сектора атомной энергетики) и регулярно развивалась. Модель SRK была разработана в 1983 году датским психологом Йенсом Расмуссеном.

Разработка GEMS представляет собой переход от преимущественно теоретических исследований Reason по человеческим ошибкам (Swiss Cheese Model) к прикладным исследованиям (в форме GEMS). Этому изменению способствовала работа Reason в ядерном секторе.

Начало исследования человеческих ошибок

Источником исследования человеческих ошибок Reason была ошибка, сделанная самим Reason в 1977 году, когда он кормил свою кошку (он, как говорят, ошибочно принял кошачью миску для еды за свою чашку). Это так его поразило, что он начал вести дневник своих ежедневных ошибок. После того, как он в течение десяти лет занимался исследованием темы повседневных ошибок в качестве профессора когнитивной психологии , он наконец опубликовал таксономию небезопасных действий в 1987 году . Как эксперт в области человеческих ошибок, Ризон читал лекции по этой теме на различных международных конгрессах, где в 1981 году познакомился с инженером Джоном Вретхоллом. Они стали коллегами и хорошими друзьями.

Важность атомной отрасли для создания GEMS

Reason и Wreathall совместно работали над моделями предотвращения аварий, уделяя особое внимание исследованиям аварий в ядерной сфере труда. Причины для этого заключались, среди прочего, в том, что Wreathall уже работал в этом секторе, что в 1980-х годах на атомных электростанциях произошло несколько аварий (например, Чернобыль ), и Reason воспользовался возможностью использовать реальные данные из повседневной жизни для усиления ядерной энергетики. электростанции даже дальше. В сотрудничестве исследовательская группа разработала Швейцарскую модель сыра, которая предназначена для описания причин несчастных случаев, в которых участвуют люди.

Вскоре после разработки модели швейцарского сыра Reason представила новую расширенную модель ошибок — Систему моделирования общих ошибок. В дополнение к теоретическим предположениям швейцарской модели сыра, это должно отображать процессы, лежащие в основе поведения людей при решении проблем, обращаясь к конкретным работникам.

Определение человеческой ошибки

Причина определяет человеческую ошибку как общий термин, который должен охватывать все события, в которых запланированная когнитивная или физическая активность не приводит к желаемому результату, и если можно предположить, что этот сбой не был вызван случайностью. Неправильное применение причины различает хорошо спланированное действие, которое он определяет как промах или ошибку (английский: промахи и промахи ) с одной стороны, и правильное применение неправильного, однако, предлагаемого действия, которое он определяет как ошибку (английский: ошибки ) с другой стороны.

Описание модели

Создание ошибок: три уровня контроля когнитивных действий

В GEMS описаны три типичных типа ошибок, каждый из которых соответствует уровню управления действиями. На уровне навыков могут быть обнаружены промахи и упущения, на уровне правил допускаются ошибки между ошибками и ошибками распознавания, а на уровне знаний есть ошибки в рассуждениях и ошибках суждения.

Ошибки, основанные на навыках

В качестве введения можно сказать, что ошибки, основанные на навыках, возникают там, где есть строгие распорядки, то есть повторяющиеся аналогичные ситуации, в которых действия предпринимаются без больших когнитивных усилий. Ошибки, связанные с навыками, характеризуются тем фактом, что, хотя есть правильный план действий, выполнение этого плана является ошибочным.

Промахи случаются из-за невнимательности. Следовательно, z. Б. привычки приводят к промаху, то есть когда привычное действие все еще выполняется, хотя новый подход был бы правильным. Примерами этого могут быть переход на новую компьютерную программу или новое производственное предприятие.

Ошибки вызваны ошибками памяти. В случае ошибки первоначальная цель действия забывается во время действия, например Б. Если при обработке обширного списка задач забываются подпункты, отсутствие которых заметно не сразу. В частности, это может иметь место, если отдельные подэтапы или даже вся машина будут забыты во время работ по техническому обслуживанию.

Можно сделать вывод, что ошибки являются более серьезными ошибками, связанными с безопасностью, чем промахи. Причина этого в том, что ошибки труднее выявить и, следовательно, труднее исправить.

Ошибки на основе правил

Привычки также играют важную роль для ошибок, основанных на правилах; это противоположность ошибок, основанных на навыках, поскольку составлен принципиально неправильный план действий, но он выполняется правильно. В большинстве случаев причиной выбора неправильного плана является неправильная оценка ситуации. В свою очередь, причиной такого неправильного суждения обычно является чрезмерно упрощенное восприятие ситуации из-за предубеждений или отсутствия подходящего образа действий .

В случае ошибок путаницы ситуация классифицируется неверно, т. Е. Отнесена к неправильной, но обычно очень похожей категории, в результате чего выполняется действие, не подходящее для данной ситуации. Действие было бы подходящим для присвоенной категории, но категория в ситуации выбрана неверно. Пример типичной ошибки — использование воды для тушения масляного пожара.

В случае ошибок распознавания обратная связь из окружающей среды игнорируется или сбивается с толку, хотя ее легко распознать. Примером этого может быть случай, когда предупреждающий сигнал на машине игнорируется — например, B. Если машина находится в опасности перегрева, контрольная лампа указывает на это, но никакой реакции нет, и машина продолжает использоваться.

Ошибки, основанные на знаниях

Ошибки, основанные на знаниях, возникают в ситуациях, когда нет рутинных процедур для выполнения задачи, но решения должны разрабатываться независимо. Среди прочего, ошибки могут возникать, если в процессе планирования неправильно оценивать ситуацию, ставить неподходящие цели или забывать о важных частичных действиях. Ошибки, основанные на знаниях, возникают в основном из-за «ограниченной рациональности» людей, пытающихся решить проблемы. Люди склонны упрощать сложные задачи из-за ограниченных возможностей обработки информации. Однако это создает риск того, что что-то упускается из виду, не учитывается или не принимается во внимание, или что неполные или неоптимальные правила используются в качестве основы для принятия решений.

Если на этапе планирования возникает ошибка, связанная со знаниями, это называется ошибкой мышления . Как правило, здесь неправильно применяются знания, которые реально были бы доступны. Примером может служить случай, если при очистке системы не будет учтено, что определенные клапаны должны быть закрыты перед процессом промывки и что промывочная жидкость впоследствии улетучится.

Если ошибка возникает в фазе обратной связи действия, то есть если реакция или обратная связь системы с лицом, использующим ее, неверно истолкованы, говорят об ошибках суждения . Примером может служить то, что когда создается новый тип смеси жидкость-газ, температура кипения которой отличается от точки кипения ранее использовавшейся, отображение системы, которое будет указывать на это, неверно интерпретируется и, следовательно, существует риск взрыва.

Описание процесса решения проблем

Отдельные шаги для выполнения задач в смысле GEMS проходят через сложную последовательность, которая обычно схематически показана для лучшего понимания и кратко описана ниже.

Уровень на основе навыков

Когда люди занимаются своей работой, значительная часть работы обычно состоит из рутинных задач, требующих небольшого сознательного внимания. Тем не менее, рабочий регулярно проверяет, правильно ли работает рабочий процесс, и, если это так, задача продолжается в обычном режиме и выполняется на уровне навыков.

Уровень на основе правил

Однако, если выяснится, что возникла проблема — например, Это видно, например, по миганию светового индикатора — рабочий переходит на уровень, основанный на правилах. Там рассматриваемая проблемная ситуация анализируется, чтобы определить, является ли это известной проблемой, основанной на правиле по схеме «Если задана ситуация X, то должно быть выбрано действие Y». Если решение проблемы с помощью такого «правила если — то» возможно, работающий человек возвращается на уровень, основанный на навыках, чтобы продолжить и завершить рабочий процесс.

Уровень знаний

Если нет правила успешного решения проблемы, рабочий переходит на уровень знаний. Делается попытка выявить аналогии или частичные особенности проблемной ситуации с помощью существующих ментальных моделей, и на следующем этапе апробируются новые решения и отслеживаются их результаты. Этот процесс повторяется до тех пор, пока либо не будет найдено подходящее решение (после чего рабочий выполняет задачу на уровне навыков), либо подходящее решение не будет найдено даже после нескольких попыток, после которых рабочий обычно больше не один. чтобы знать и должен обратиться к кому-то.

12 принципов человеческой ошибки

Чтобы лучше понять человеческую ошибку, Джеймс Т. Ризон разработал двенадцать теоретических принципов. Знание об этом должно способствовать реализации эффективного управления ошибками. Эти принципы следует использовать профилактически и систематически. Двенадцать принципов перечислены ниже.

1. Человеческие ошибки универсальны и неизбежны

Человеческая ошибка — это не вопрос совести. Человеческая склонность к ошибкам может быть умеренной, но никогда не устраняется, и не должна этого делать, поскольку это часть человеческого бытия.

2. Ошибки сами по себе не плохи.

Успехи и ошибки имеют одно психологическое происхождение. Без успехов и ошибок люди не смогли бы учиться или приобретать навыки, необходимые для безопасной и эффективной работы. Ошибки можно понимать как ограничения, которые помогают найти правильный путь.

3. Это правда, что нельзя изменить состояние человека, но можно изменить условия труда, в которых работают люди.

В возникновении ошибки играют роль два аспекта: душевное состояние человека и ситуация, в которой он оказался. Состояние ума (например, невнимательность или эпизодическая забывчивость) изменить нельзя, но можно изменить ситуацию. Ситуации сильно различаются по степени провоцирования нежелательных действий. Выявление ситуаций, в особенности вызывающих ошибки, а также распознавание их характеристик являются важными подготовительными мерами в ходе эффективного управления ошибками.

4. Самые способные люди способны на худшие ошибки.

Никто не застрахован от ошибок. Заблуждение, что некоторые люди более склонны к неудачам, и их увольнение решает все проблемы. Даже человек с многолетним опытом может в какой-то момент совершить ошибку. Поскольку наиболее способные люди часто занимают наиболее ответственные должности, их ошибки могут иметь самые серьезные последствия.

5. Людям трудно избегать действий, которые они не совершают намеренно.

Обвинение людей в их ошибках может показаться удовлетворительным, но бесполезным. Наказания имеют смысл только в том случае, если вредное действие было совершено с плохим умыслом, но не в случае непреднамеренной ошибки. Не следует путать вину и ответственность. Каждый должен нести ответственность за свои ошибки, признавать эти ошибки и стараться избегать повторения.

6. Ошибки — это последствия, а не причины.

У ошибок есть своя история. Как правило, они возникают в результате взаимодействия сложных факторов (например, задач, людей, рабочих мест и организационных факторов). Обнаружение ошибки инициирует поиск причин, а не конца. Только когда мы поймем обстоятельства, мы можем надеяться ограничить вероятность повторения.

7. Многие ошибки связаны с повторяющимся поведением.

Различают ошибки, которые случаются один раз, и ошибки, которые повторяются снова и снова, например, из-за того, что укоренились неправильные привычки или недостаточно коммуникации внутри организации. Привычные ошибки включают Б. упускать из виду отдельные аспекты в сложной последовательности действий. Поскольку повторяющиеся ошибки возникают гораздо чаще, чем разовые ошибки, наиболее эффективными мерами в процессе управления ошибками являются меры, направленные на этот тип ошибок.

8. Ошибки, связанные с безопасностью, могут возникать во всех областях системы.

Ошибки могут возникать на всех уровнях организации — как среди так называемых квалифицированных рабочих, так и на уровне руководства. Поэтому методы управления неисправностями должны использоваться во всей системе.

9. Управление ошибками — это регулирование того, что также можно регулировать.

Ситуации и даже системы можно контролировать, но человеческая природа — в самом широком смысле — не может. У людей есть естественная склонность время от времени отвлекаться или невнимать, быть настолько сосредоточенными на чем-то, что они больше не замечают других вещей, или иногда что-то забывать. К сожалению, когда возникают ошибки, многие организации пытаются (безуспешно) устранить эти человеческие характеристики вместо того, чтобы что-то менять в системе или ситуации. Однако большинство доступных эффективных подходов к решению проблемы относятся в первую очередь к техническим, технологическим и организационным факторам, а не к чисто психологическим мерам.

10. Суть управления дефектами — сделать хороших людей хорошими.

Управление ошибками заключается не в том, чтобы делать людей, склонных к ошибкам, лучше, а в том, чтобы еще больше улучшать хорошо обученных и высокомотивированных людей. Это требует обучения и практики для приобретения как технических, так и умственных способностей. Умственная компетентность наиболее заметна в том факте, что люди с отличным поведением обычно обычно готовятся к потенциально сложной деятельности, мысленно проходя через различные ситуации и возможные варианты поведения. В результате у них развивается умственная готовность, позволяющая быстро и целенаправленно действовать в чрезвычайной ситуации. Методы, улучшающие способность обнаруживать ошибки, так же важны, как и информирование о том, как возникают ошибки.

11. Не существует «единственного» правильного пути.

Не существует универсальной концепции, которую можно было бы применить к любой организации и каждой неисправности. Ошибки имеют разные причины, поэтому разные проблемы требуют разных методов решения. Организации должны разработать индивидуальные концепции, основанные на этих двенадцати принципах, которые подходят их компании — это также увеличивает готовность сотрудников следовать мерам.

12. Эффективное управление ошибками требует постоянных улучшений, а не только локального исправления ошибок.

Именно потому, что часто велик соблазн сосредоточиться только на последних ошибках, произошедших в системе, важно знать, что это нецелесообразно. Скорее, для улучшения системы необходим непрерывный процесс. Это требует как улучшения условий труда для персонала, так и усиления или расширения мер безопасности в системе. Целью всегда должны быть меры, содержащие целые группы типов ошибок, а не только отдельные ошибки.

Индивидуальные доказательства

1. ^ Friedemann W. Nerdinger, Герхард Бликле, Никлас Шапер: Промышленная и организационная психология . 4-е издание. Springer-Verlag GmbH, Берлин 2019, ISBN 978-3-662-56665-7 , стр. 554-558 .
2. ↑ ^{а б в} Джеймс Т. Причина: человеческая ошибка . 1-е издание. Издательство Кембриджского университета, Кембридж 1990, ISBN 978-0-521-31419-0 .
3. ^ ^{A b c} Алан Хоббс, Джеймс Т. Причина: Управление ошибкой обслуживания: Практическое руководство . 1-е издание. CRC Press, Бока-Ратон 2003, ISBN 978-0-7546-1591-0 , стр. 96-101 .
4. ↑ ^{а б в г д} Джастин Ларузи, Франк Гварнери: от теории к практике: маршрут швейцарской модели сыра Reasons . CRC Press, Цюрих 2015, ISBN 978-1-138-02879-1 , стр. 817-824 .
5. ↑ Бернд Маркус: Введение в психологию труда и организационную психологию . В: Юрген Криз (ред.): Базовые знания психологии . 1-е издание. VS Verlag für Sozialwissenschaften, Висбаден 2011, ISBN 978-3-531-16724-4 , стр. 67 .
6. ↑ ^{б с д е е г ч я J к л м п о} Friedemann W. Nerdinger, Gerhard BLICKLE, Niclas Schaper: Промышленное и организационной психологии . 4-е издание. Springer-Verlag GmbH, Берлин 2019, ISBN 978-3-662-56665-7 , стр. 555-556 .
7. ↑ ^{a b} Дебра Бингхэм: Применение ^общей системы моделирования ошибок к усилиям по улучшению качества акушерских кровотечений . В: Журнал акушерства, гинекологии и ухода за новорожденными . Лента 41 , нет. 4 , 2012, с. 540-550 , DOI : 10.1111 / j.1552-6909.2012.01373.x .
8. ^ ^{А б} Алан Хоббс, Джеймс Т. Причина: Управление ошибкой обслуживания: Практическое руководство . CRC Press: Taylor & Francis Group, Boca Raton 2003, ISBN 978-0-7546-1590-3 , стр. 39-62 .
9. ↑ ^{а б в г д} США Департамент энергетики: повышение производительности труда . Справочник Том 1: Концепции и принципы . Area HFAC, Вашингтон, округ Колумбия, июнь 2009 г., гл. 2 , стр. 20-21 .
10. ↑ Aerossurance: 12 принципов управления ошибками Джеймса Ризона. В: Aerossurance Limited. Aerossurance Limited, 2 декабря 2014, доступ к 10 апреля 2021 .

Для осознанной
постановки и решения каждой из названных
ранее или обеих задач теории совместно
(когда одна сопутствует другой или они
некоторым образом взаимно проникают
друг в друга) необходимы три набора
информации: вектор целей, вектор
состояния, вектор ошибки управления.

Вектор³
целей управления (едино: самоуправления,
где не оговорено отличие), представляющий
собой описание идеального режима
функционирования (поведения) объекта
(процесса).

Вектор целей
управления строится по субъективному
произволу как иерархически упорядоченное
множество частных целей управления,
которые должны быть осуществлены в
случае идеального (безоши­боч­ного)
управления. Порядок следования частных
целей в нём — обратный порядку
последовательного вынужденного отказа
от каждой из них в случае невозможности
осуществления полной совокупности
целей. Соответственно на первом приоритете
вектора целей стоит самая важная цель,
на последнем — самая незначительная,
отказ от которой допустим первым.

Образно говоря,
вектор целей — это список, перечень
того, чего желаем, с номерами, назначенными
в порядке, обратном порядку вынужденного
отказа от осуществления каждого из этих
желаний. Если несколько целей представляются
равнозначными, то они в совокупности
образуют интегральную цель на
соответствующем приоритете вектора
целей.

Одна и та же
совокупность целей, подчинённых разным
иерархиям приоритетов (разным порядкам
значимости для управленца), образует
разные вектора целей, что ведёт и к
возможному различию в управлении, в том
числе и вследствие возникновения
различий в построении критериев
оптимальности управления и расчёте их
значений.

Дефективность
вектора целей может быть возможной
причиной низкого качества управления
(вплоть до полной потери управления).
Основные типы дефектов вектора целей
приведены ниже:

• выпадение
  из вектора некоторых целей, объективно
  необходимых для управления процессом;

• выпадением
  всего вектора или каких-то его фрагментов
  из объективной матрицы возможных
  состояний объекта;

• наличие
  в векторе объективно и субъективно
  взаимно исключающих одна другие целей
  или целей;

• наличие
  целей, неустойчивых в процессе управления;

• ошибки
  в иерархической упорядоченности целей
  в составе вектора:

• ошибочное
  задание приоритетов целей, в результате
  чего цели, приоритеты который для
  успешного решения задачи управления
  должны быть ниже, обладают более высокими
  приоритетами, чем действительно значимые
  цели (один из вариантов — привязка
  низкоприоритетных по их существу целей
  к высокоприоритетным, в результате
  чего приоритеты каких-то целей могут
  быть занижены, а каких-то завышены, и
  на каком-то из приоритетов вектора
  целей образуется дефективная интегральная
  цель);

• наличие
  нескольких экземпляров одних и тех же
  целей на разных приоритетах.

Схема 4.
Структурирование информации,

характеризующей процесс управления

Вектор (текущего) состояния
контрольных параметров вбирает в
себя информацию, характеризующую
реальное поведение объекта по параметрам,
входящим в вектор целей.

Названные два
вектора (це­лей и состояния) образуют
взаимосвязанную пару, в которой каждый
из этих двух векторов представляет
собой упорядоченное множество
информационных модулей, описывающих
те или иные параметры объекта, определённо
соответствующие частным целям управления.
Упорядоченность информационных модулей
в векторе состояния повторяет иерархию
вектора целей. Образно говоря, вектор
состояния это — список, как и первый,
но того, что воспринимается в качестве
состояния объекта упра­вления, реально
имеющего место в действительности.

Размерность вектора
состояния больше, чем размерность
вектора целей за счёт включения в него
параметров, информационно связанных в
матрице возможных состояний с параметрами,
включёнными в вектор целей. Эти
дополнительные параметры можно разделить
на две группы:

• В
  первую входят параметры, которые
  поддаются непосредственному их
  изменению. Это — непосредственно
  управляемые параметры, а их изменение
  влечёт за собой изменение параметров,
  включённых в вектор целей. Эти параметры
  образуют вектор управляющего воздействия.
  В ряде случаев непосредственно
  управляемые параметры могут входит в
  состав вектора целей (например на
  кораблях при больших скоростях хода,
  чтобы предотвратить недопустимый крен
  в процессе поворота, а то и опрокидывание
  корабля, могут налагаться ограничения
  на угол перекладки руля, который в
  задачах управления маневрированием,
  в отличие от угла курса, скорости
  хода, координат, обычно не входит в
  перечень контрольных параметров).

• Во
  вторую группу входят так называемые
  «свободные параметры», любые возможные
  значения которых в процессе управления
  признаются допустимыми (если на них
  накладываются ограничения, то они с
  этими ограничениями входят в вектор
  целей).

Поскольку восприятие
субъектом состояния объекта не идеально,
во-первых, — в силу искажения информации,
исходящей от объекта, «шумами» среды,
через которую проходят информационные
потоки; носит характер, обусловленный
особенностями субъекта в восприятии и
переработке информации, то вектор
состояния всегда содержит в себе
некоторую ошибку в определении истинного
состояния, которой соответствует
некоторая объективная неопределённость
для субъекта управленца. Неопределённость
объективна, т.е. в принципе не может
быть устранена усилиями субъекта.
Другое дело, что объективная неопределённость
может быть как допустимой, так и
недопустимой для осуществления целей
конкретного процесса управления.

Вектор ошибки
управления представляет собой
«разность» (в кавычках потому, что
разность не обязате­льно привычная
алгебраическая): «вектор целей» —
«вектор состояния». Он описывает
отклонение реального процесса от
предписанного вектором целей идеального
ре­жима и также несёт в себе некоторую
неопределённость, унаследованную им
от вектора состояния. Образно говоря,
вектор ошибки упра­вления это —
перечень неудовлетворённых желаний
соответственно перечню век­тора целей
с какими-то оценками степени
неудовлетворённости каждого из них.
Оценками могут быть построены на основе
соизмеримых друг с другом числено
уровней, либо числено несоизмеримых
уровней, но упорядоченных ступенчато
дискретными целочисленными индексами
предпочтительности каждого из уровней
в сопоставлении его со всеми прочими
уровнями.

Структура и
соотношение информации, входящей в
перечисленные вектора, характеризующие
процесс управления, показаны на схеме 4,
приведённой выше.

Задача управления
в своём существе — достичь целей, а
равно — обнулить вектор ошибки управления.
Реально вектор ошибки не может быть
сделан идеально нулевым как вследствие
объективных причин, так и вследствие
разного рода неточностей и запаздываний
в процессе управления, которые обусловлены
субъективными причинами в ходе организации
управления. Соответственно этому
обстоятельству реальное управление
может протекать в одном из трёх режимов:

• Нормальное
  управление — в нём реально ненулевые
  значения компонент вектора ошибки
  управления оцениваются как вполне
  приемлемые (они могут при этом находиться
  в пределах погрешности измерений — в
  этом случае достигаются значения
  «технического нуля» либо могут считаться
  приближённо равными нулю¹).

• Допустимое
  управление — в нём реально ненулевые
  значения компонент вектора ошибки
  находятся в пределах, признаваемых
  допустимыми.

• Аварийное
  управление — в нём те или иные компоненты
  вектора ошибки выходят за допустимые
  пределы, но катастрофа управления
  (необратимая потеря управления,
  повреждения разрушение объекта
  управления или нанесением им ущерба
  элементами внешней среды) ещё не
  наступила. В режиме аварийного управления
  главной целью управления становится
  возвращение объекта хотя бы в режим
  допустимого управления.

Аварийное управление
— один из тех случаев, в которых
иерархическая упорядоченность компонент
вектора целей, его состав могут изменяться
в процессе управления, что влечёт за
собой изменение и всей структуры
информации в задаче управления.

Разграничение
нормального и допустимого управления
носит либо субъективно обусловленный
характер, либо диктуется самой задачей
управления.

Также надо понимать,
что в силу субъективизма управленцев,
формула взаимосвязи трёх названных
векторов, приведённая на схеме 4
(«вектор целей» 
«вектор состояния» = «вектор ошибки
управления»), допускает обмен местами
в ней «вектора целей» и «вектора ошибки
управления»: т.е. тот вектор состояния,
который с точки зрения одного
субъекта-управленца — ошибка управления,
для другого — успешно достигнутая цель.

Соседние файлы в предмете Социология

• #
• #
• #
• #
• #