Ошибки ведения медицинской документации относятся к

3.1.

Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.1.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

0,1

0

3.1.2.

приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

0,3

0

3.1.3.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

0,4

0,3

3.1.4.

приведшее к инвалидизации;

0,9

1

3.1.5.

приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов);

1

3

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

0,1

0

3.2.2.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,4

0,3

3.2.3.

приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,9

1

3.2.4.

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

1

3

3.2.5.

рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;

0,9

1

3.2.6.

по результатам проведенного диспансерного наблюдения

0,9

1

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

0,5

0,6

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

0,5

0,3

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация).

0,3

0

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

0,8

1

3.7.

Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

1

0,3

3.8.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

1

0,3

3.9.

Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов.

1

0,3

3.10.

Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 — 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме).

0,9

0,5

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.11.

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

0,5

0

3.12.

Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача.

0

0,3

3.13.

Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

0,5

0,6

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.14.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе:

(п. 3.14 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.1.

с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

1

(п. 3.14.1 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.2.

с последующим ухудшением состояния здоровья;

2

(п. 3.14.2 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.3.

приведший к летальному исходу.

3

(п. 3.14.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.

Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе:

(п. 3.15 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.1.

с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

1

(п. 3.15.1 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.2.

с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения);

2

(п. 3.15.2 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.3.

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения).

3

(п. 3.15.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ

ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.

ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.

Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления

врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,

— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:

— диагностические ошибки,

— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,

— ошибки в организации медицинской
помощи,

— ошибки в ведении медицинской
документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.

Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.

Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.

Диагностические ошибки.

Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.

Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.

Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.

Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.

Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:

— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый

гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Publication in electronic media: 13.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/529
Publication in print media: Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А.Пашиняна. – Москва 2011

---

О.И.Косухина

Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ, г.Москва

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) — источник точной и достоверной информации и является основным юридическим документом. Оформленная в том или ином лечебном учреждении, данная документация характеризует лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы (1,2).

Следует отметить, что любой медицинский документ, в том числе и медицинская карта стационарного больного, прежде всего, является юридическим документом. То есть, он в любую минуту он может стать предметом следственного и судебного разбирательства.

Поэтому заполнение медицинской карты стационарного больного, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение.

Медицинская документация позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления благоприятного исхода. Так же медицинская документация свидетельствует о недостаточном уровне знаний врача.

Следует помнить, что исправления, использование штриха, наклейки в медицинских документах рассматриваются, как сделанные задним числом.

Существуют определенные стандарты и правила заполнения медицинской документации, однако, проведенный анализ медицинских документов в терапевтическом и кардиологическом отделении одной из клинических больниц города Москвы, выявил ряд недостатков по их оформлению.

В ходе проведения исследования было проанализировано 40 медицинских карт стационарного больного из кардиологического отделения и 54 из терапевтического отделения. Проведенный анализ выявил следующие нарушения ведения медицинской документации:

1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. В терапевтическом отделении в 6 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило – 11,11%, а в кардиологическом отделении в 2 из 40, что составило -5%.

Примером вышесказанному может служить следующие наблюдения: У пациентки К., 82 лет не указаны вообще перенесенные заболевания. У пациента А., 57 лет, находящегося на лечении в терапевтическом отделении отсутствует запись о сопутствующем заболевании (хронический пиелонефрит, ремиссия), о чем свидетельствует выписка из стационара, в котором пациент находился на лечении двумя годами ранее.

2. Отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций. В терапевтическом отделении этот факт был отмечен в 9 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило 16,67%, а в кардиологическом отделении 7 медицинских картах стационарного больного из 40, что составило -17,5%.

3. Небрежное ведение записей. В терапевтическом отделении это было отмечено в 16 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 29,62%; в 7 медицинских картах стационарного больного (12.96%) были обнаружены исправления в дневниках, а также использование штриха. В кардиологическом отделении небрежное ведение записей было отмечено в 9 медицинских картах стационарного больного из 40 (22,5%), в 4 медицинских картах стационарного больного (10%) выявлены исправления, записи на полях о ежедневных назначениях были обнаружены в 3 медицинских картах стационарного больного (7,5%).

4. Необоснованное сокращение в записях. Так терапевтическом отделении слово «норма» фигурировало в 46 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 85, 19%. Примером этому может служить такая запись в медицинской карте стационарного больного пациентки Е., 63 лет: «физиологические отправления в N». Сокращения в записях было отмечено в 23 медицинских картах стационарного больного из 54, что составило — 42,59%. В кардиологическом отделении подобные сокращения было отмечено в 12 медицинских картах стационарного больного из 40 (25,7%). В дневниковых записях встречались фразы типа — «Общее состояние без особенностей». Также в кардиологическом отделении были отмечены сокращения в записях в 8 медицинских картах стационарного больного из 40 (20%). Примером этому может служить медицинская карта стационарного больного З., 56 лет: «Состояние на момент осмотра уд-ное, Ps 68 в ‘; Ч ДД- 16 в ‘; АД-140/70. Жалобы abs…».

5. В медицинских картах стационарного больного не было освещено лечение проводимое ранее. В терапевтическом отделении было выявлено 2 случая из 54, что составило 3,7%. При анализе медицинской документации в кардиологическом отделении подобных случаев не обнаружено.

6. Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов. Так в терапевтическом отделении отсутствовало обоснование в 2 случаях из 54 (3,7%). Примером этому может служить сведения из медицинской карты стационарного больного К., 55 лет, которому было назначено УЗИ брюшной полости и почек, но нет обоснования лечащего врача или специалистов- консультантов. Отсутствия результатов дополнительных методов исследования выявлено не было. При анализе медицинской документации случаев отсутствия обоснования выявлено не было. Однако, было отмечено отсутствие результатов лабораторных исследований, так в 1 медицинской карте стационарного больного был назначен общий анализ крови от 24.12.10, а результата нет (срок проведения исследования и выдача результатов -1 день). Помимо того в 1 медицинской карте стационарного больного отмечено, что было проведено ЭХО-КГ, но нет описания результата данного метода исследования.

7. Несоответствие указанного диагноза, описанной в клинике заболеваний. Так в терапевтическом отделении в одной медицинской карте стационарного больного из 54 , пациентке Р.,54 лет был поставлен диагноз: «Очаговая С4-С5 нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести». Однако, объективно описано следующее: «Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплен, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный…» Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии, а описание притупления перкуторного звука необходимо проводить по анатомическим линиям. Следует отметить тот факт, что в кардиологии данных нарушений не выявлено.

8. Отсутствие данных об аллергоанамнезе, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах. При анализе медицинских карт стационарного больного в терапевтическом отделении подобные сведения отсутствовали в 6 случаях из 54 (11,11%). В кардиологии: данные сведения отсутствовали в 3 медицинских картах стационарного больного из 40 (7,5%). Несоответствие данных было выявлено в 1 случае из 40 (2,5%). Так в медицинской карте стационарного больного А., 62 лет из выписки ГКБ 40, в которой он находился в 2008году, по поводу операции аппендэктомия, указано непереносимость новокаина в виде аллергической реакции (отек Квинке). При настоящей госпитализации данные сведения отсутствуют.

9. Неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам. В кардиологическом отделении было отмечено 10 случаев из 40 (25%), выявлено неполное описание в обследовании пациента с существенными сокращениями в виде фраз: « без особенностей… и в норме…». В терапевтическом отделении отмечено 12 подобных случаев из 54 (22, 22%). Однако, следует отметить правильность и полноту оформления диагнозов в кардиологическом отделении.

Примером может служить случай с больной А., 53 лет., которой был выставлен клинический диагноз: «ИБС: Острый Q образующий передний распространенный инфаркт миокарда от 23.12.2010г. Атеросклероз, кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. НК1 . ГБ 3 стадии. М КБ. Гистерэктомия в 1983 году. Секторальная резекция левой молочной железы по поводу мастопатии.». Не менее полными были выставлены клинические диагнозы и другим больным: «Острый вирусный миокардит. НК1. Гиперхолистеринемия. АГ 3 стадии, 4 степени, очень высокий риск. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма средней тяжести течения, вне обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 2 степени. Холицистэктомия в 2003 г. Удаление матки с придатками в 2008 г. Обострение хронического фарингита. Ожирение 1 степени», «ИБС: не Q образующий переднее-боковой инфаркт миокарда от 16.12.10г. Атеросклероз коронарных артерий. Пароксизм. Форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 16.12.2010г. НК 2 А. АГ 3 степени. 4 стадии, высокий риск. Хронический необструктивный бронхит, ремиссия. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН 3 степени. Язвенная болезнь 12-и перстной кишки. Ушивание прободной язвы 12-и перстной кишки в 1975 году. Хроническая гипохромная анемия средней тяжести. ДЭП, компенсация».

На основании вышеизложенного можно сделать выводы о ведении медицинской документации в терапевтическом стационаре:

1. Небрежное ведение записей, неразборчивый почерк, исправления.
2. Неполное обследование больных при описании в дневниках ежедневных осмотров.
3. Отсутствие данных о перенесенных заболеваниях, наследственности, аллергооанамнезе.
4. Выставленный диагноз не соответствует описанной клинической картине.

Следует отметить, что при изучении медицинской документации, что практически в 100% случаев имеются дефекты при их оформлении. Диапазон ошибок крайне широк — от недочетов до серьезных нарушений, которые могут повлечь за собой:

• неверно установленный диагноз;
• несоответствие диагноза описанию клинической картины;
• неверно выбранный метод лечения.

На основании проведенного исследования и вышеизложенного материала, можно сделать вывод о том, что в ряде случаев становится невозможно разобраться в истиной ошибке врача, как в ошибке в диагностики, так и в неправильном последующим лечении. В любом случае, нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача стационара. Для суда, такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов.

Использованные источники

1. Fine M.J., Auble T.E., Icaly D.M. et al/New.Engl.J.Med-1997- V.336- Р.243-250.
2. Бова А.А., Метельский С.М. Стандарты диагностики и лечения больных пневмониями в вооруженных силах. – МО РФ., 2001.