Почему врачи совершают ошибки

• 
  16. 07. 2015
• 
  

Дефекты образования, ампулы одного цвета, нехватка воли: врачи рассказали Дарье Саркисян о своих фатальных ошибках и объяснили, как их количество можно снизить

Атул Гаванде — практикующий хирург, профессор Гарвардской школы общественного здравоохранения и Гарвардской медицинской школы. Широко известен как эксперт в области оптимизации современного здравоохранения. За свои журнальные публикации о науке удостоен множества престижных наград. Его книга «Тяжелый случай: Записки хирурга» недавно вышла на русском языке в издательстве «Альпина Нон-фикшн». С разрешения правообладателей проект Здоровье Mail.ru публикует фрагмент одной из глав этой увлекательной книги — «Когда врачи ошибаются».

С точки зрения общественности — и, безусловно, адвокатов и СМИ — медицинская ошибка, по определению, — это вина лишь плохих врачей. В медицине, когда что-то идет не так, это обычно сложно заметить и, соответственно, верно истолковать. Действительно, ошибки бывают. Мы склонны считать, что они случайны, но это что угодно, только не случайность.

[…]

Один хирург общей практики забыл в брюшной полости пациента большой металлический инструмент, который прошел сквозь пищеварительный тракт и стенку мочевого пузыря. Онколог сделал биопсию не той части груди пациентки, из-за чего у нее диагностировали рак на несколько месяцев позже. Кардиолог пропустил маленький, но принципиально важный шаг при замене сердечного клапана и в результате убил пациента. Другой хирург общей практики осмотрел в отделении неотложной помощи мужчину, корчившегося от боли в животе, и, не сделав КТ, предположил, что у него камень в почке; через 18 часов сканирование показало разрыв аневризмы брюшной аорты, вскоре пациент умер.

Как можно людям, способным совершать настолько грубые ошибки, разрешать заниматься медицинской практикой? Мы называем таких врачей «некомпетентными», обвиняем их в нарушении этики и в преступной халатности. Мы хотим, чтобы их наказали. В результате сформировалась наша публичная система реагирования на ошибки медиков: судебное преследование, скандал в СМИ, временное отстранение, увольнение.

В медицине, однако, существует непреложная истина, оспаривающая устоявшееся представление об ошибках и тех, кто их совершает: все без исключения врачи иногда допускают ужасные промахи. Возьмем, к примеру, случаи, которые я только что описал. Я собрал их, просто расспросив знакомых уважаемых хирургов из ведущих медицинских школ о том, какие ошибки они совершили в последние годы. У каждого нашлось что рассказать.

В 1991 г. New England Journal of Medicine опубликовал цикл важных статей в рамках проекта, который называется «Гарвардское исследование медицинской практики» и представляет собой обзор более чем 30 000 случаев госпитализации в штате Нью-Йорк. Исследование обнаружило, что почти 4% пациентов больниц получили осложнения из-за лечения, которые увеличили время их пребывания в стационаре или привели к инвалидности или смерти, причем две трети этих осложнений были вызваны ошибками при оказании медицинской помощи. В одном случае из каждых четырех, то есть в 1% госпитализаций, действительно имела место небрежность. По имеющимся оценкам, в целом по стране до 44 000 пациентов в год умирают из-за ошибок медицинского персонала. Последующие изыскания подтвердили, что ошибки неизбежны. В небольшом исследовании результативности действий клинических врачей при внезапной остановке сердца пациента выяснилось, что 27 из 30 врачей неверно пользовались дефибриллятором — неправильно его зарядили или потратили слишком много времени, пытаясь понять, как устроена конкретная модель. Согласно исследованию 1995 г., ошибки в назначении лекарственных средств, скажем, когда дается не то лекарство или не в той дозировке, происходят в среднем примерно один раз на каждую госпитализацию, чаще всего без последствий, но в 1% случаев с тяжелыми негативными последствиями.

Исследования конкретных типов ошибок также показали, что проблемой являются не «рецидивисты». Дело в том, что практически каждый, кто имеет дело с пациентами стационаров, неизбежно ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность. Поэтому врачи редко приходят в неистовство, когда пресса описывает очередной ужастик из медицинской практики. Обычно у них другая реакция: на его месте мог быть я. Главная проблема заключается не в том, как не позволить плохим врачам навредить пациентам, а как не дать хорошим врачам навредить пациентам.

Как нам лгут врачи: хит-парад бессмысленных фраз — в нашей галерее:

Судить за врачебную ошибку — удивительно неэффективная мера. Тройен Бреннан, гарвардский профессор права и здравоохранения, отмечает, что исследования постоянно опровергают представление, будто судебные преследования снижают уровень ошибок в медицине, что отчасти объясняется тем, что это очень неточное оружие. При отслеживании пациентов в рамках «Гарвардского исследования медицинской практики» Бреннан обнаружил, что менее 2% больных, получивших не адекватное лечение, вообще подавали в суд. Напротив, среди судившихся лишь незначительное меньшинство пациентов действительно являлись жертвами врачебной небрежности. Вероятность победы пациента в суде зависит, прежде всего, от тяжести его состояния, чем бы оно ни было вызвано, болезнью или неустранимыми рисками при оказании медицинской помощи.

Более глубокая проблема, связанная с судебным преследованием за врачебную халатность, заключается в том, что, демонизируя ошибки, оно не позволяет врачам признавать и обсуждать их публично. Карательная система превращает пациента и врача в противников и заставляет каждого из них излагать сильно отредактированную версию событий. Когда что-то идет не так, врачу практически невозможно честно сказать об этом пациенту. Больничные юристы предупреждают докторов, что, хотя они, конечно, обязаны сообщать больным о причиненном ущербе, но ни в коем случае не должны признавать, что это их вина, иначе «признание» станет для суда изобличающим показанием в идеалистической черно-белой нравственной схеме. Самое большее, врач может сказать: «Я сожалею, что ситуация развивалась не так хорошо, как мы надеялись».

Лишь в одном месте врачи могут откровенно говорить о своих ошибках, если не с пациентами, то хотя бы друг с другом. Это совещание по вопросам заболеваемости и смертности, сокращенно — M&Ms (M&M — англ. Morbidity and Mortality (заболеваемость и смертность) — прим ред.), проводящееся обычно раз в неделю практически в любой клинической больнице США. Эта традиция до сих пор жива, потому что законы, защищающие материалы совещания от раскрытия информации по запросу, продолжают действовать в большинстве штатов, несмотря на частые попытки их оспорить. Особенно серьезно относятся к M&M хирурги. Здесь они могут собраться за закрытыми дверями и проанализировать ошибки, нежелательные явления и смерти, случившиеся во время их дежурств, найти ответственных и решить, что в следующий раз нужно сделать иначе.

Читайте также:

Смотрите наши видео:

Как-то ближе к вечеру, во время третьей за день операции мне на мобильный кто-то стал настойчиво звонить. Так, знаете, неприятно звонить: подолгу, с небольшими интервалами. После операции взял трубку и первым делом отчитал звонящего за наглость. И почти сразу очень пожалел об этом. Женщина на том конце принялась извиняться и оправдываться дрожащим голосом, что они сидят возле моего кабинета весь день, от них отказались во всех других местах, и нервы на пределе, и не мог бы я принять их прямо сейчас.

У моего кабинета сидели две женщины: хрупкая Аня лет тридцати и ее родственница, которая мне звонила.

Все началось как обычно: боль внизу живота, визит к гинекологу, УЗИ и банальный диагноз — киста яичника. Нужно удалять. Никто не заметил, что эта десятисантиметровая «киста» выглядит как метастаз. Девушку уже готовили к операции, брали анализы, сделали рентген легких… и вот на нем выяснилось, что у нее то ли туберкулез, то ли метастазы в легких. Конечно, операцию отменили и отправили Аню в научные онкологические учреждения, где ей подтвердили, что это метастазы в легких, а увидев ту самую загадочную «кисту» в животе, решили зачем-то сделать ее биопсию, то есть взять кусочек ткани. Диагноз «аденогенный рак», который ей в итоге поставили, не добавил ясности: такой рак может происходить из любого внутреннего органа. Ей порекомендовали сделать еще сто анализов и явно дали понять, что заниматься ей здесь не хотят. Действительно, как научное учреждение они формально не обязаны это делать.

И вот с этими результатами она пришла ко мне. Мне было очевидно из документов, что это точно рак не яичников, а чего-то другого. Мы начали искать, и оказалось, что источник всех метастазов — матка. Плюс обнаружили метастазы на брюшной стенке — явный результат той бессмысленной биопсии. Сейчас мы делаем ей химию, надеемся, что скоро сможем прооперировать. Правда, вероятность успеха на этом этапе уже не больше 10-15 процентов, но тридцатилетний пациент готов биться за каждый шанс. Итого мы имеем: неправильный результат УЗИ, биопсия, результатом которой были ноль полезной информации и новые метастазы, а, главное, после всего этого Аню просто бросили без внятного диагноза и плана лечения.

Я онкогинеколог и не очень представляю себе, как обстоят дела с врачебными ошибками в других областях медицины. Но с моими пациентами это происходит по одной схеме: хирург, не имеющий отношения к онкологии, берется за опухоль, злокачественную по всем признакам. Либо он искренне не понимает, с чем имеет дело, либо ему не позволяет раздутое эго отдать пациента специалисту. Так или иначе он совершает преступление, поскольку каждый врач должен понимать, где предел его компетенции, и при малейшей необходимости посылать пациента на консультацию к онкологу. Например, неопытный врач в частной московской клинике принял рак шейки матки на ранней стадии за безобидную эрозию, которая на самом деле даже не является патологией. Прижег его и отправил «наблюдаться». Наблюдали ее так, что когда через полгода эта женщина попала ко мне, у нее уже была огромная неоперабельная опухоль, с которой я послал ее на лучевую терапию.

Но еще хуже, когда пациента берут на операцию, разрезают, понимают, что не могут сделать ее в нужном объеме, удаляют часть опухоли, а в заключении пишут, что все сделали полностью.

Одну такую пациентку ко мне привел ее сын. Замечательная женщина Оксана шестидесяти лет: веселая, добродушная, полная, неизменно с яркой красной помадой. За год до нашего знакомства в каком-то военном госпитале ее обследовали, диагностировали опухоль, но решили прооперировать сами — бригадой гинекологов и общих хирургов. Судя по выписке, удалили матку, придатки и сальник. После операции ей сказали, что сделали, конечно, не все, но остальное «долечит химия». Хотя известно, что узелки крупнее сантиметра химия, как правило, не берет. Не удивительно, что через год Оксане снова стало хуже.

Я делаю ей повторную операцию. Открываю и вижу сальник, который, судя по выписке, должен быть удален — здоровенный кирпич, весь пораженный опухолью. Мы, конечно, ей все удалили, пролечили химией, но спустя четыре месяца после этого у нее начался рецидив. А это значит, что заболевание уже неизлечимо, и можно говорить только о продлении жизни. При этом если бы ей сразу сделали полноценную качественную операцию, вполне возможно, рецидивов могло бы не быть. Операция — это всегда травма, и если оставить часть опухоли, то она может начать расти еще агрессивнее, чем до вмешательства.

И это не худший вариант, я знаю о случаях, когда вместо удаления органа просто брали пробу для биопсии, и это выяснялось только после того, как человек попадал в более тяжелом состоянии на повторную операцию. Никак иначе это невозможно обнаружить: по документам все сделано в полном объеме, а врачи из команды друг друга просто покрывают.

В общем-то, открыть, ужаснуться и зашить пациента, не удалив ничего, могут и в Америке. Там это называется peek and shriek. Разница в том, что там об этом честно говорят. В России это бывает совсем иначе: человека либо оперируют не в полном объеме, либо вовсе не оперируют, а потом в истории болезни и выписке пишут, что сделали все по максимуму.

Что можно сделать в этой ситуации? Я бы посоветовал не ходить к плохим врачам. И как можно больше вникать в суть болезни, как можно больше читать и самому разбираться. Не бояться задавать вопросы, получать второе мнение. Это сильно повышает шансы на успех: подкованный пациент чаще выздоравливает.

Вот, например, пациентке удалили кисту и поставили диагноз: предраковая опухоль яичника. Хорошим тоном было бы показать препараты патоморфологу-онкологу. Этого никто не сделал. Пациентку выписали и отправили наблюдаться по месту жительства. Где, как водится, ее особенно не наблюдали. Женщина, к счастью, не успокоилась на этом, полезла в интернет, почитала литературу и сама решила сдавать кровь на маркеры — тест, по которому можно косвенно судить о прогрессии рака. И оказалось, что эти самые маркеры у нее постоянно растут, причем не просто растут, а удваиваются с каждым месяцем. На четвертом месяце она пришла ко мне. На повторной операции выяснилось, что у нее была не просто киста яичника, а рак матки, причем с метастазами. Удалили, пролечили химией. С тех пор прошло два года, и у нее нет никаких признаков рецидива. И это большая удача, учитывая, что она попала к нам на третьей стадии болезни, когда шанс выздороветь составляет 30-35 процентов.

Еще важно убедиться, что вас хорошо обследовали и поставили обоснованный диагноз. Часто бывает так: УЗИ-диагност берет на себя слишком много и ставит гистологический диагноз, то есть пишет в заключении то, что невозможно понять про опухоль без ее исследования под микроскопом. В итоге врач недооценивает заболевание, и больной так и не попадает к онкологу вовремя.

Впрочем, в Америке у меня был обратный случай — гипердиагностика, которая чуть не погубила пациентку. У американских врачей популярна стратегия CYA — cover your ass, прикрыть задницу дословно. В клинике, где я работал, у пациентки спустя два года после удаления рака матки выявили в легких на компьютерной томограмме какой-то узелок 4 мм. Долго пытались понять, что это, сделали биопсию. Дальше одно за другим: неудачная биопсия — воздух попал в плевральную полость, от этого случился коллапс легкого, чтобы восстановить давление в плевральной полости, ей поставили трубку, трубка вызвала нагноение, воспаление перекинулось на легкое, пришлось удалить половину легкого. К этому моменту как раз пришли результаты биопсии того узелка, с которого все началось. Оказалось ничего, просто соединительная ткань. В итоге женщина осталась без половины легкого только потому, что кто-то решил перестраховаться. Ну, хотя бы это у нас вряд ли возможно.

[heroes]

Часто врачи совершают ошибки по молодости, неопытности.

…Относительно молодой больной (лет сорока семи — сорока восьми) поступил с жалобами на боли в костях, плохое самочувствие. Обследование выявило резкое ускорение реакции оседания эритроцитов и небольшой белок в моче. Снимки тазовых костей, бедра показали лишь небольшие диффузные изменения (остеопороз). Диагноз долго оставался неясным, состояние же продолжало ухудшаться. В один из дней, придя на работу, врач-ассистент услышал шум в палате и зашел туда. Возле больного стояло несколько студентов. Он был возбужден и, увидев врача, закричал:
— Эти сволочи сломали мне руку!

Выяснилось, что студенты, обследующие больного, несколько грубовато потянули его за руку, пытаясь приподнять для выслушивания, и в это время раздался треск и появилась сильная боль в правом плече. Обследование подтвердило перелом плечевой кости. Кость в этом месте оказалась проеденной опухолью — миеломой. Последующий анализ показал: диагноз можно было бы поставить и до перелома, если бы у врача было больше опыта, если бы он помнил о том, что резко повышенная скорость оседания эритроцитов, остеопороз, слабость и белок в моче — важные признаки именно миеломной болезни. Но врач-ассистент только начал работать после аспирантуры, а такие больные встречаются довольно редко. Но это все из области оправданий. Ошибка же произошла.

…Как-то к профессору подошел молодой ассистент и попросил посмотреть больного.
—       Больной тяжелый?
—       Да нет, это тот случай, когда больному надо показать профессора…

При осмотре электрокардиограммы профессор обратил внимание на признаки возможного инфаркта задней стенки левого желудочка. Более того, врач-электрокардиолог писал, что не исключается инфаркт миокарда. Лечащий же врач и молодой ассистент выставили диагноз «правосторонний плече-лопаточный артрит». Когда привели больного, выяснилось, что его беспокоит боль не в области сердца, не в левой руке, как это характерно для большинства случаев стенокардии и инфаркта миокарда, а в правой половине грудной клетки.
—       Когда же она возникает?— спросил профессор.
—       При ходьбе и когда нервничаю. Вот сейчас я поднялся по лестнице, и болит вот так.— Больной провел рукой по правой половине грудной клетки и в конце охватил ладонью шею, демонстрируя, как боль его душит.

Было ясно, что речь идет о стенокардии с необычной локализацией болевого синдрома. Изменения на электрокардиограмме и ускорение СОЭ свидетельствовали о возможном инфаркте миокарда, что и подтвердилось впоследствии.

Ошибаются, конечно, и самые опытные и высококвалифицированные врачи. Хотя иные думают, что это не так. Объясняя ошибки врачей, один из терапевтов говорил, что не каждый терапевт может обладать искусством Михаила Петровича Кончаловского, не каждый хирург — эрудицией и талантом Сергея Ивановича Спасокукоцкого! Тем самым утверждается, что если бы все врачи были столь талантливы, то они бы не ошибались. Преклоняясь перед талантом выдающихся врачей, мы тем не менее уверенно можем утверждать, что сами они никогда не относили себя к непогрешимым. Никакие выдающиеся способности не могут избавить человека от ошибок. Более того, достигшие больших высот врачи ошибаются чаще. Известный советский патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере повышения квалификации… скорее увеличивается, чем падает».

Кандидат медицинских наук Павел Бранд – о врачебных ошибках и врачах, которые не ошибаются.

«Классическое определение врачебной ошибки исключает ее уголовную подсудность. Звучит это определение так: Врачебная ошибка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Как-то странно судить человека за заблуждения. Так можно и за религиозные убеждения начать судить…

Самое сложное – это определить отсутствие халатности и недобросовестности в действиях врача. К сожалению, иногда это почти невыполнимая задача. Сложность связана с тем, что врач, зачастую, принимает решение единолично, без возможности посоветоваться, заглянуть в литературу, отказаться от принятия решения. В то время как оцениваются его действия постфактум, когда данных больше и время не поджимает.

Для облегчения работы врача существуют стандарты, алгоритмы, протоколы, рекомендации, гайдлайны, но они работают далеко не всегда и имеют существенные ограничения применения из-за того, что каждый пациент уникален, медицина динамично развивается и стандарты за ней не поспевают, в гайдлайнах частенько встречаются нечеткие формулировки, такие как “может быть эффективно”, “недостаточно данных” и т.д… Хотя четкое соблюдение протоколов и алгоритмов в экстренной ситуации позволяет существенно сократить число врачебных ошибок. Беда в том, что в России не принята концепция доказательности в медицине, а соответственно, международные протоколы и гайдлайны не имеют юридической силы, те же, что приняты в России, в большинстве своем морально устарели, либо не имеют отношения к объективной реальности. Тем не менее, российские стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а теперь и клинические рекомендации, обязательны к исполнению, что само по себе может приводить к большому количеству ошибок.

Так чем же врачебная ошибка отличается от любой другой профессиональной ошибки?

Возьмем для наглядности те сферы профессиональной деятельности, где ошибки могут потенциально привести к человеческим жертвам. Строительство и авто/самолетостроение. Строители и инженеры тоже ошибаются. Их ошибки могут быть гораздо более опасны, чем ошибка врача, ведь падение высотного здания или авиакатастрофа могут унести сотни и тысячи жизней. Тем не менее, строителей и авиаинженеров судят за ошибки, а врачей нет. С чем же связана такая несправедливость? А связана она с тем, что все действия строителя и инженера поддаются математическому анализу. Все можно учесть и посчитать. Математика – точная наука, которая позволяет до сотых долей миллиметра рассчитать длину крыла или вычислить прочность балки. Если ошибся в расчётах и это привело к жертвам, добро пожаловать в суд. В математике дважды два всегда четыре. В медицине же, дважды два далеко не всегда четыре, чаще всего пять, периодически семь, а иногда и сто сорок восемь.

Одно и тоже заболевание может проявить себя совершенно по-разному у разных пациентов. Один и тот же симптом может встречаться при сотне заболеваний. Одно и тоже лекарство может прекрасно переносится одним пациентом и вызывать тяжелейшие побочные эффекты у другого. Анализы могут ничего не показывать при яркой клинической картине и быть совершенно ужасающими при внешнем благополучии. Во многих ситуациях врач вынужден опираться на опыт и интуицию, а не на расчеты или стандарты.

На производстве можно наладить контроль. Проверять каждую гайку, каждую деталь и делать это автоматически. И то, иногда случается брак. Мы знаем, что даже автомобили самых лучших брендов периодически отзываются из-за заводского брака. В медицине такой контроль невозможен. Критерии качества медицинской помощи неочевидны и, зачастую, неприменимы. Как, например, оценить качество паллиативной помощи? Или качество лечения рассеянного склероза, который имеет очень разные формы и их течение практически не зависит от врачей? Или качество химиотерапии, которая может вызывать и вызывает множество побочных эффектов, при этом совершенно необязательно продлевает жизнь? Ставить же контролера над каждым врачом экономически и медицински нецелесообразно…

Мы же не судим историков и синоптиков, не судим юристов и учителей, хотя их ошибки тоже могут приводить к фатальным последствиям, но всем понятно, что они имеют право на ошибку, ведь в их специальностях ничего нельзя сказать наверняка… Нам никогда не придет в голову судить сапера, которые не смог разминировать бомбу, взрыв которой привел к гибели людей. Даже если сам сапер выживет… Или пожарного, который не смог вынести ребенка из огня. Почему же мы хотим судить врачей за врачебные ошибки?

Особняком стоят водительские ошибки. Они тоже не поддаются расчетам и у водителя тоже может быть ограниченный временной промежуток на принятие решения, цена которого человеческая жизнь. Правда функций у водителя поменьше – руль вправо-влево, да 2-3 педали, плюс понятные и четко прописанные правила дорожного движения, которые должны быть выучены наизусть для получения прав.

Тем не менее водителей судят. А судят их потому, что водитель, садясь за руль добровольно берет на себя ответственность. Если плохо себя почувствовал или не в настроении может оставить машину и поехать на автобусе или на метро. Водители же профессиональные ограничены по времени беспрерывного вождения (обычно 8 часов), как раз во избежание ошибок. Врач же не имеет возможности не делать операцию в экстренной ситуации, поскольку будет обвинен в преступном бездействии. И всю необходимую для работы информацию выучить наизусть не может. Объема памяти не хватит… Длительность рабочего дня у врача от 6 до 36 часов.

Несомненно, существуют некомпетентные, грубые, халатные и недобросовестные врачи. Их немало. А вот определить такого врача бывает крайне непросто. Для того, чтобы выявлять таких врачей и отстранять от врачебной практики необходимо крепкое профессиональное сообщество, которого нет и в ближайшее время не предвидится, но это не означает, что его нужно заменить на Следственный Комитет.

Обсуждая врачебные ошибки следует помнить, что врачей, которые не ошибаются, не существует в природе. А главное, что врач тоже человек, а не богоподобное существо в белом халате», – написал Павел Бранд на своей странице в Фейсбук.

Как сообщалось ранее, доктор медицинских наук, врач-кардиолог Алексей Эрлих – об уголовном наказании за врачебные ошибки. Подробнее читайте: Об уголовном наказании за врачебные ошибки.