Понятие медицинской ошибки

В архив ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» (далее РЦСМЭ) Минздрава России, начиная с 50-х годов прошлого века, поступают материалы уголовных и гражданских дел, касающиеся недостатков оказания медицинской помощи. В структуре поступающих материалов наибольшее количество составляет традиционная судебно-медицинская травматология и лишь некоторую часть — так называемые врачебные дела. Уже в 50-х годах «врачебным делам» уделялось значительное внимание. Так, в их производстве всегда участвовали главные специалисты, в РЦСМЭ это проф. Виктор Ильич Прозоровский (в то время главный эксперт Минздрава СССР, директор НИИ судебной медицины), Вячеслав Кириллович Дербоглав (тогда главный эксперт Минздрава РСФСР, начальник БГСМЭ МЗ РСФСР) и др.

Однако именно в последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению поступления в РЦСМЭ материалов уголовных и гражданских дел, а также материалов проверок, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи. Количество материалов по «врачебным делам» постепенно начинает превалировать над остальными, касающимися, например, нанесения телесных повреждений, т. е. находящихся в компетенции только судебно-медицинского эксперта. Так, в период с 2012 по 2016 г. ежегодно поступало около 350 материалов по «врачебным делам». Среди материалов гражданских дел подавляющее большинство представляли дела, связанные с исками к лечебным учреждениям в связи с недостатками в оказании медицинской помощи. В 2016 г. их было около 90% от всех поступивших гражданских дел (205 из 231). Во всех гражданских делах о недостатках в оказании медицинской помощи фигурирует понятие медицинской ошибки, которая может привести к наступлению гражданско-правовой ответственности.

Прежде всего необходимо определиться с понятием медицинской ошибки, которая приводит или может привести к наступлению гражданско-правовой или уголовной ответственности. Следует выявить те существенные признаки, которые помогут отнести или не отнести то или иное событие к медицинской ошибке.

Понятие — это форма мышления, которая отражает существенные свойства объектов и отношения между ними [1]. Понятия выражаются в виде отдельных слов («экспертиза») или словосочетаний («медицинская ошибка», «судебно-медицинская экспертиза»). Отечественный логик Е.К. Войшвилло так характеризует эту форму мышления: «понятие как форма (вид) мысли или как мысленное образование есть результат обобщения предметов некоторого класса, и мысленного выделения самого этого класса по определенной совокупности общих для предметов этого класса — и в совокупности отличительных для них — признаков» [2]. Таким образом, четкое определение понятия «медицинская ошибка» связано прежде всего с необходимостью представления, что в данное понятие входит, а что нет. Таким образом, необходимо выделить те существенные признаки понятия «медицинская ошибка», которые позволят охарактеризовать его как определенное понятие, имеющее ясное содержание и резкий объем.

В юридической и медицинской литературе встречаются два понятия, часто смешиваемые, а именно: «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка». Законодательно эти понятия никак не закреплены, что дает повод для их вольной трактовки.

А.А. Андреев в 2006 г. справедливо писал о некорректности смешения этих понятий. Он указывает, что врачебная ошибка — это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный зачастую психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть «врачебными ошибками». Термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. В общественном сознании принято считать врачебной ошибкой любое нанесение вреда пациенту, что абсолютно неверно. Более того, такую трактовку поддерживают средства массовой информации и даже некоторые медицинские работники [3].

Е.О. Костикова [4] в научной работе, посвященной ошибкам, использовала термин «медицинская ошибка» и определяла ее, как непреднамеренное ненадлежащее действие (бездействие) медицинского работника, повлекшее причинение вреда жизни или здоровью пациента, наступление которого медицинский работник имел реальную возможность избежать, действуя иначе. В данном случае автор определяет медицинскую ошибку через причинение вреда здоровью ненадлежащим действием или бездействием, с чем можно согласиться. Автор в определение медицинской ошибки включил и понятие причинно-следственной связи, которая должна быть между ошибкой и неблагоприятными последствиями (в данном случае причинение вреда жизни или здоровью пациента), и само наступление неблагоприятного исхода.

Следует указать, что к числу общих условий гражданско-правовой ответственности относятся следующие: 1) противоправный характер поведения (действие или бездействие) лица, на которое предполагается возложить ответственность (либо наступление иных, специально предусмотренных законом или договором обстоятельств); 2) наличие у потерпевшего лица вреда или убытков; 3) причинная связь между противоправным поведением нарушителя и наступившими вредоносными последствиями; 4) вина правонарушителя [5].

Е.О. Костикова дает чрезмерное определение, так как наличие причинно-следственной связи, которая должна быть между медицинской ошибкой и неблагоприятным исходом, и наличие у потерпевшего вреда являются частью условий наступления гражданско-правовой ответственности. Вернее сами по себе причинно-следственная связь и вред, являясь условиями наступления гражданско-правовой ответственности, не могут являться частью медицинской ошибки.

Н.А. Иванова [6] в диссертационной работе указывает, что с позиции гражданского права врачебная ошибка — это действие (бездействие) медицинского работника лечебно-профилактического учреждения, являющееся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности из-за недостатка врачебного опыта либо медицинского оборудования, неполноты собранной истории болезни, редкости заболевания, анатомических особенностей организма, способное повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения. В остальных случаях врачебную ошибку следует квалифицировать — как уголовно наказуемое деяние. Данное пространное определение врачебной ошибки включает, скорее, объективные причины возникновения этой ошибки, чем собственно само ее определение. Непонятно, в каких «остальных случаях» врачебная ошибка будет уголовно наказуема. С другой стороны, отсутствие упоминания вреда, который повлекла или могла повлечь изучаемая автором врачебная ошибка, является положительной стороной данного определения.

Согласно определению А.А. Старченко, «врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания» [7]. Приведенное определение отчасти совпадает с мнением Е.О. Костиковой, в том числе с точки зрения чрезмерности определения. По мнению А.А. Старченко, субъектом, допустившим ошибку, является врач (поэтому и ошибка врачебная). По мнению Е.О. Костиковой — это медицинский работник, следовательно, не обязательно врач.

А.А. Понкина в очень интересной и обстоятельной работе указывает, что «врачебная (медицинская) ошибка — это случившееся или эвентуальное (возможное при определенных условиях) событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременными действиями врача (или в ряде случаев — младшего медицинского персонала) при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее по крайней мере одно из неблагоприятных для пациента событий» [8]. В данном определении автором совмещены два понятия: «врачебная ошибка» и «медицинская ошибка», при этом из буквального прочтения определения следует, что врачебные ошибки допускают врачи (что очевидно), а вот медицинские ошибки — младший медицинский персонал, с чем нельзя согласиться, так как понятие «врач» является видовым по отношению к понятию «медицинский работник», которое включает и понятие «младший медицинский персонал». Автором использован малопонятный термин «ятрогенный дефект медицинской помощи», что не добавляет ясности к указанной дефиниции. В данное определение также внесены множественные понятия, которые вместе с собственно медицинской ошибкой составляют состав гражданско-правового правонарушения (вина, причинно-следственная связь, последствия), что вносит излишнюю путаницу в понимание термина. Не совсем ясен смысл упоминания «по крайней мере, одного из неблагоприятных для пациента событий». Очевидно, что их меньше одного быть не может (при их наличии), а их количество никак не влияет на факт наличия или отсутствия медицинской ошибки. Иначе говоря, медицинская ошибка — это часть состава гражданско-правового правонарушения, его частью являются также вина, причинно-следственная связь, последствия. Внесение их в понятие медицинской ошибки ставит знак тождества между понятиями «медицинская ошибка», являющейся частью состава и «состав гражданско-правового правонарушения», включающий медицинскую ошибку, что логически противоречиво.

В доступной иностранной литературе при характеристике ошибок используется термин «medical error», который можно перевести и как «медицинская ошибка», и как «врачебная ошибка». Так, например, Л.Т. Кон, Дж.М. Корригэн и М.С. Дональдсон считают, что медицинская ошибка («medical error») возникает, когда «не удалось выполнить запланированные действия, направленные на достижение определенной цели терапии, или был сделан неверный выбор плана для достижения указанной цели» (цит. по [8]). В данном определении авторы справедливо ограничились констатацией собственной ошибочности действий, не изменяя определение.

Близкое к приведенному определение медицинской ошибки дал американский ученый Б.А. Лайен: «неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту» (цит. по [8]).

В приведенных примерах зарубежные авторы определяют медицинскую ошибку через неудачу в выполнении запланированных действий или составление неверного плана действий. Сама по себе неудача в выполнении запланированных действий вряд ли является синонимом медицинской ошибки.

По мнению бразильского исследователя Л.М. Мартина, медицинской ошибкой (он использовал термин «erro médico», который с португальского переводится именно как медицинская ошибка в отличие от врачебной ошибки, которую можно перевести, как «extra-territoriais erro») являются неудачи, которые возникают в результате человеческого бессилия перед лицом природных явлений в ситуациях, не зависящих от любых медицинских действий, которые находятся в ведении врача, в том смысле, что ошибок можно было бы избежать, если бы фактические обстоятельства были иными» (цит. по [8]). С данным определением бразильского автора трудно согласиться, так как в данном контексте не фигурирует собственно ошибка, а наоборот, говорится о некой непреодолимой силе, приведшей к «неудаче» в оказании медицинской помощи. Именно эта непреодолимая сила «обеляет» врача даже при неблагоприятном исходе, так как именно объективные факторы, перечисленные автором, практически исключают возникновение вины за совершение медицинской ошибки.

Другие бразильские авторы — Ж.С. Мейреллеш Гомеш и Ж. Велосо де Франса определяют медицинскую ошибку как совершаемое медицинским работником некорректное действие (действие ненадлежащим образом) или бездействие (несовершение тех действий, которые следовало совершить) при исполнении им его профессиональных обязанностей, результатом которого является несоблюдение технических стандартов такой деятельности, которое может повлечь за собой причинение вреда жизни или здоровью пациента при отсутствии у медицинского работника намерения причинить вред (цит. по [8]). При всей похожести данного определения с определениями отечественных исследователей оно имеет одно кардинальное отличие, а именно: российские исследователи говорят о наступлении некоего неблагоприятного исхода, то бразильские — о возможности его наступления. С точки зрения Ж.С. Мейреллеш Гомеш и Ж. Веласо де Франса, ошибкой является отход от стандарта, который лишь гипотетически может привести к вреду пациенту. Очевидно, подобный подход к трактовке медицинской ошибки в нашей стране неприемлем хотя бы с точки зрения не обязательности, а лишь рекомендуемости стандартов оказания медицинской помощи, что закреплено в п. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее 323-ФЗ) от 21.11.11 [9]. В нем сказано, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи и методических рекомендаций.

Таким образом, приведенные даже несколько определений понятий «медицинская ошибка» и «врачебная ошибка» показывают неоднозначный подход к их толкованию. В связи с этим целесообразно определить, какой термин более приемлем. Исходя из буквального прочтения указанных терминов, можно утверждать, что «медицинская ошибка» охватывает ошибки, допускаемые при оказании медицинской помощи, которая в соответствии с п. 3 ст. 323-ФЗ представляет собой «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». Далее, раскрывая в пп. 4—8, 10 ст. 323-ФЗ понятия «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «профилактика», «диагностика», «лечение», «медицинская деятельность», законодатель нигде не оговаривает, что субъектом указанных мероприятий является именно врач, т. е. лицо, имеющее высшее медицинское образование и прошедшее соответствующую специальную подготовку, подтвержденную действующим сертификатом. Таким образом, медицинскую помощь может оказывать врач, средний медицинский персонал (медицинская сестра, фельдшер), лицо, обязанное ее оказывать в соответствии со специальным правилом (например, работник МЧС при работе на месте происшествия, кроме медицинского вмешательства, оказываемого именно медицинским работником).

Таким образом, «медицинская ошибка» относится ко всем субъектам, оказывающим медицинскую помощь, а «врачебная ошибка» — к имеющим высшее медицинское образование и прошедшим соответствующую специальную подготовку, подтвержденную действующим сертификатом. Понятие «медицинская ошибка» является более широким, чем понятие «врачебная ошибка», и первое включает второе. Именно поэтому правильнее говорить именно о «медицинской ошибке», а не о «врачебной», так как применяя термин «медицинская ошибка», мы не ограничиваем себя ошибками, допускаемыми именно врачами, но учитываем ошибки, допускаемые иными субъектами, за которые они также могут нести в том числе уголовную и гражданско-правовую ответственность.

Необходимо остановиться на содержании понятия «медицинская ошибка». Исходя из самого понятия, наиболее значимое в нем — ошибка, т. е. действие или бездействие, не соответствующее состоянию здоровья пациента, а также не соответствующее утвержденным правилам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи и методическим рекомендациям, т. е. неправомочное.

В русском языке существует множество трактовок слова «ошибка». С.И. Ожегов и Н.Ю. Шведова указывают, что ошибка — это неправильность в действиях, мыслях [10], а В.И. Даль определяет ошибку как погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо [11]. По мнению составителей толковых словарей русского языка, существенное в ошибке — это неправильность действий, при этом исход их неправильности никак не определяется и не изменяет суть ошибки.

Анализируя приведенные определения понятия «медицинская ошибка», можно выделить несколько составляющих, встречающихся в части из них:

— действие или бездействие;

— непреднамеренность;

— наличие неблагоприятного исхода;

— наличие причинно-следственной связи.

Медицинская ошибка, допускаемая при оказании медицинской помощи, может выражаться лишь в двух формах — в виде действия или в виде бездействия и никак иначе. В связи с этим в определении понятия «медицинская ошибка» они обязательно должны быть упомянуты.

Ошибка вообще и медицинская ошибка в частности не могут быть преднамеренным действием. Преднамеренность действия лишает его свойства именно ошибки, т. е. неумышленности. Таким образом, непреднамеренность является признаком медицинской ошибки.

Далее, медицинская ошибка не существует сама по себе, она объективно существует лишь применительно к последствиям, которые вызывает или может вызвать. Необходимо учитывать, что медицинская ошибка не всегда вызывает негативные последствия. Иногда ошибочные действия медицинских работников могут привести и к положительным результатам (например, диагноз поставлен неверно, неправильно проведено обследование, назначенное лечение лишь случайно оказалось соответствующим реальному состоянию здоровья и в этой связи оказало некоторое положительное воздействие и привело к улучшению состояния здоровья). Таким образом, наличие неких неблагоприятных последствий не является бесспорным атрибутом медицинской ошибки. Неблагоприятные последствия могут наступить и при правильно, без ошибок, оказанной медицинской помощи [12]. Существенный, по мнению многих авторов, признак медицинской ошибки — наступление неких неблагоприятных последствий таковым не является.

Третьим признаком медицинской ошибки, упоминаемым некоторыми авторами, является наличие причинно-следственной связи между действием или бездействием при оказании медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий. Как отмечалось, неправильные действия (бездействие) при оказании медицинской помощи не всегда приводят к неблагоприятным последствиям. Далее — причинно-следственная связь наряду с противоправным действием или бездействием (которым собственно и является медицинская ошибка) – это условия наступления гражданско-правовой ответственности. В связи с этим включение в понятие «медицинская ошибка» причинно-следственной связи является нецелесообразным.

Приведенные соображения относительно содержания понятия «медицинская ошибка» во многом очевидны и объяснимы, однако отнесение того или иного действия или бездействия именно к медицинской ошибке требует осторожного подхода. В настоящее время существует великое множество медицинских школ и направлений, которые в ряде случаев подходят с совершенно различных позиций к диагностике и лечению тех или иных патологических состояний. Так, если с точки зрения одного медицинского направления совершенные медицинским работником действия будут верными, то с точки зрения представителей другого направления — неверными. Например, в каком-то конкретном клиническом случае выздоровление пациента не подвигнет оппонентов на признание медицинской помощи правильной, а будет констатировано лишь случайное наступление благоприятного исхода. Необходимо определить, по какому именно критерию можно отнести те или иные действия или бездействие именно к ошибке, нарушение чего будет расценено как ошибка. В соответствии со ст. 37 ФЗ-323 в Российской Федерации «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи», т. е. порядки обязательны для исполнения, стандарты носят рекомендательный характер. Кроме указанных нормативно-правовых актов, общепризнанными и рекомендуемыми к применению являются «Национальные руководства», выпускаемые под редакцией главных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации по соответствующему профилю. По диагностике, лечению, реабилитации и профилактике тех или иных заболеваний также имеются соответствующие методические рекомендации. Таким образом медицинский работник, а также лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или со специальным правилом, должны руководствоваться, кроме имеющихся у них специальных познаний, порядками, стандартами, соответствующими руководствами и методическими рекомендациями.

Следовательно, можно выделить существенные признаки медицинской ошибки:

— медицинская ошибка является действием или бездействием;

— медицинская ошибка является неумышленным действием или бездействием;

— медицинская ошибка допускается медицинским работником (как с высшим медицинским, так и со средним медицинским образованием и соответствующей специальной подготовкой, подтвержденной действующим сертификатом) или лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или специальным правилом;

— медицинская ошибка не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий в виде ухудшения состояния здоровья, отсутствия улучшения состояния здоровья или смерти; иногда она может привести к случайному улучшению состояния здоровья;

— медицинская ошибка не включает понятие причинно-следственной связи;

— является отходом от порядков, стандартов, руководств и методических рекомендаций.

Таким образом, медицинская ошибка — это действие или бездействие медицинского работника или лица, обязанного оказывать медицинскую помощь в соответствии с законом или специальным правилом, не соответствующее реальному состоянию здоровья гражданина, нуждающегося в оказании медицинской помощи, а также порядкам, стандартам, руководствам и методическим рекомендациям.

Причин возникновения медицинских ошибок может быть огромное количество, но все их можно разделить на несколько групп:

— субъективные (связанные с оказывающим медицинскую помощь);

— объективные (связанные с тем, кому оказывают медицинскую помощь).

Наличие как субъективных, так и объективных причин возникновения медицинских ошибок или их отсутствие не меняет факта наличия медицинской ошибки и может учитываться лишь при оценке наличия или отсутствия состава гражданско-правового правонарушения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Врачи – те люди, которые посвятили свою жизнь охране здоровья сограждан. Именно они самоотверженно бросаются в жерло эпидемий, разрабатывают новые лекарства, проводят многочасовые операции. Врачебная деятельность изматывает и истощает. Уставший человек, как известно, склонен совершать ошибки. Иногда, к сожалению, происходит так, что ошибка врача стоит его пациенту жизни.

Понятие врачебной ошибки

Самого по себе понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве нет. Однако существует её бытовое понимание. Врачебной ошибкой называется ошибка медицинского специалиста в выполнении его обязанностей. Врачебную ошибку обуславливают халатность или небрежность действий. Помимо этого, в понятие «врачебной ошибки» входят ненадлежаще выполненные действия или бездействие медицинского работника. Суммируя, можно сказать, что медицинская ошибка – это неверные действия врача или иного медицинского персонала, которые повлекли за собой ухудшение здоровья пациента или его смерть.

Какие бывают врачебные ошибки

В целом, можно выделить шесть видов медицинских ошибок:

1. 1.Диагностическая ошибка. Пациенту изначально был поставлен неверный диагноз.
2. 2.Лечебно-техническая ошибка. Метод исследования, позволяющий поставить диагноз, был выбран неверно.
3. 3.Лечебно-тактическая ошибка. Результаты исследования были неверно интерпретированы.
4. 4.Организационная ошибка. В случае этой ошибки неверно был организован лечебный процесс, не хватало медицинского персонала.
5. 5.Документационная ошибка. Под этой ошибкой понимается ситуация, когда предпринятые в отношении пациента действия не были письменно зафиксированы, документация велась неверно.
6. 6.Ненадлежащее поведение медицинских служащих. Во время совершения этой ошибки, медицинский персонал пренебрег нормами этики и морали в отношении пациентов.

В России не ведётся официальная статистика медицинских ошибок, поэтому предположить, сколько людей в год погибает из-за халатности медицинского персонала не представляется возможным.

Ответственность за врачебные ошибки

Врач, совершивший ошибку, будет отстранен администрацией больницы от работы, уволен или вовсе окажется в местах лишения свободы. Медицинское учреждение, в котором работал провинившийся врач, должно будет возместить ущерб родственникам почившего в материальном эквиваленте. В случае нанесения вреда здоровью пациента это может быть бесплатное лечение, санаторий, приобретение инвалидной коляски или протеза и т.д. Если же в результате врачебной ошибки пациент умирает, то его семья получает денежную компенсацию в объёме, устанавливаемом судом.

Куда идти, если есть подозрение на врачебную ошибку?

Если вам кажется, что вашего близкого неправильно лечат, то вам следует посетить отделение главврача, где будет произведено назначение нового лечащего врача. Если этого не происходит, есть смысл обратиться в другое медицинское учреждение, где будет выдана справка о том, что лечение осуществлялось некорректно. Далее следует идти в Минздрав субъекта РФ или в Роспотребнадзор и заявлять о необходимости проверки в медицинском учреждении, не оказавшем должные медицинские услуги.

В результате врачебной ошибки может наступить и смерть. Если есть подозрение на ошибку, то вы не сможете отказаться от вскрытия почившего. Необходимо чтобы патологоанатом осмотрел его и вынес вердикт о наличии или отсутствии врачебной ошибки.

Когда уже поздно обращаться в суд?

Если вы хотите отстаивать свои права в суде, то нужно обратиться в него не позднее 3 лет с момента того как вы узнали о нарушении прав. В случае медицинских ошибок срок исковой давности начинает исчисляться начиная с дат неверных медицинских диагнозов, дат заключений других специалистов и т.д.

6 октября 2021

Возможно, вам будет интересно:

• Статистика смертности в России
• Как избежать смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
• Борьба с болью утраты

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Услуга	Цена
Устная консультация	3500 рублей за час занятости
Письменная консультация (справка)	3500 рублей в час, но не менее 14000 рублей
Правовая экспертиза предоставленных документов проверка законности сделки без выдачи письменного заключения	12000 рублей
Правовая экспертиза представленных документов, проверка законности сделки с выдачей письменного заключения	3500 рублей в час, но не менее 16000 рублей

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.