Примеры ошибки выбора пути введения лекарственного средства

Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 В.К. Лепахин*, А.В. Астахова, Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова
*Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)
Кафедра общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, Москва

Проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов.

Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий [1, 2].

Масштаб проблемы

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств [3]. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм [2].

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев — серьезные и в 1,4% — летальные [4]. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии [5].

Согласно данным Pirmohamed и et аl. [6], 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции — это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема.

Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [3]. Общие годовые затраты только на лечение предотвратимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн. долл.

В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд. долл. в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств [7].

По данным исследования Moore et аl. (1998), затраты, связанные с побочными реакциями, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц 181.

Зарубежный опыт изучения проблемы побочного действия лекарств свидетельствует о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок.

Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов вследствие нерационального применения и врачебных ошибок — это только один из наиболее часто встречающихся видов медицинских ошибок. К медицинским ошибкам относят также:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения
• неиспользование предписанного диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских предписаний.

Проблема медицинских ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. [9]. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины [10].

По завершении данного исследования в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении» [11]. В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516).

Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [11].

С медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. В отчете Института медицины отмечается, что медицинские ошибки обходятся США примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них около 17 млрд. долл. связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половины этих средств расходуется на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок [11].

Реакция на полученные Институтом медицины данные последовала со стороны руководства страны на самом высоком уровне уже в декабре 1999 г. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000 г. [12].

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций [7].

Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных [13].

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок. Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению [14].

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций». В основном это связано с недостаточностью специальных исследований и фактических данных поданному вопросу.

ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Ошибки врачей при фармакотерапии

Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем, врядли будет преувеличением сказать, что эта проблема актуальна и для нашей страны.

К числу врачебных ошибок, как составляющей медицинских ошибок относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по медицинскому применению [15].

По данным Classen et аl. [1], полученным при активном мониторинге использования лекарств в стационаре, среди типов врачебных ошибок в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа ошибки составили 56%. Второе место заняли врачебные ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств — 34%. Наделю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате врачебных ошибок, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств.

Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Службы контроля безопасности лекарств.

После «талидомидовой трагедии» в 60-е гг. в разных странах стали создаваться специальные службы фармаконадзора с целью выявления и профилактики осложнений лекарственной терапии. Основу этих служб составляли национальные центры по изучению побочного действия лекарств. В 1969 г. в Советском Союзе был организован Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарств Минздрава СССР, выполняющий весьма важные функции по выявлению, анализу и систематизации сообщений о побочных реакциях, подготовке предложений для Минздрава СССР об ограничении или запрещении применения отдельных препаратов, а также по предоставлению медицинским и фармацевтическим работникам информации по вопросам безопасности лекарственных средств и профилактики возникновения лекарственных осложнений.

После распада СССР в течение 6 лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Часть функций центра в течение указанного времени выполнял Фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств, организованный на базе кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета дружбы народов, основным научным направлением которой является изучение вопросов безопасности лекарств и их рационального применения.

В 1997 г., благодаря усилиям сотрудников кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Минздрав России создал на ее базе Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Центр организовал и возглавил работу по созданию в России службы фармаконадзора, основными задачами которой являются выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией [16].

За короткий срок на территории Российской Федерации было создано несколько региональных центров по изучению побочных действий лекарств. Эти центры являются первичным звеном в процессе сбора и оценки сообщений о побочных реакциях лекарств, а также распространения информации о возможных осложнениях лекарственной терапии. В настоящее время в различных регионах России действует 29 таких центров.

Работа Федерального центра получила высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и в конце 1997 г. Россия была принята в качестве полноправного члена в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

В результате последующей реорганизации с 1999 г. функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ.

Юридические основы контроля безопасности лекарств в нашей стране были заложены в «Законе о лекарственных средствах», принятом в 1998 г. В ст. 41 Закона указывается, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Сообщения, поступающие в виде заполненных индивидуальных карт учета НПР, подвергаются всестороннему анализу и заносятся в специальную базу данных [17].

Результаты анализа сообщений о НПР в России

С целью выяснения роли врачебных ошибок в возникновении неблагоприятных побочных реакций был проведен анализ спонтанных сообщений, поступивших в Центр за 1997-2000 гг.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что на долю сведений о лекарственных осложнениях вследствие врачебных ошибок приходилось 27,4%.

Выявлены следующие типы врачебных ошибок (рис. 1):

• непереносимость лекарственного препарата в прошлом;
• неоправданный выбор лекарственного средства, в том числе в результате их назначения при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования препарата, включающие передозировку в случае назначения одного и того же препарата под разными названиями, либо превышения суточной дозы в условиях монотерапии;
• одновременное применение двух и более препаратов одной группы;
• одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Рисунок 1. Распределение сообщений по группам в зависимости от типа врачебных ошибок

Неоправданный выбор лекарственных средств, связанный с игнорированием противопоказаний к применению, — второй по частоте тип врачебных ошибок.

Меньшая часть ошибок-связана с передозировкоП при назначении одного и того же препарата под разными фирменными наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) былодопуще но врачами при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов — до 54% [18].

Анализ сообщений в данном исследовании показал, что 20% из них содержали сведения о том, что больные получали 12 лекарственных препаратов одномоментно, 40,9% — 8 лекарственных средств.

В условиях монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных побочных эффектов в результате ошибок врачей были противомикробные (в основном антибиотики разных групп), нестероидные противовоспалительные, сердечно-сосудистые и местно-анестезирующие лекарственные средства.

Наиболее частыми нерациональными комбинациями лекарственных средств являлись:

• применение двух и более нестероидных противовоспалительных средств на фоне гастрита и язвенной болезни, что приводило к обострению хронической патологии и/или развитию желудочно-кишечных кровотечений;
• комбинации антибиотиков группы аминогликозидов и других нефротоксических средств (например, цефалоспоринов) с развитием острой почечной недостаточности;
• назначение комбинации ЛС, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (например, аспирина, агапурина и эскузана);
• использование комбинации препаратов, способных вызывать агранулоцитоз (например, левомицетин и фенилбутазон).

Из числа спонтанных сообщений с информацией о развитии неблагоприятных побочных реакций вследствие ошибок врачей 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.

Сравнительный анализ числа серьезных побочных реакций, возникших в связи с врачебными ошибками, и в остальных случаях (в которых ошибок врачей не было) выявил большую встречаемость их в прецедентах несоблюдения рекомендаций инструкций по медицинскому использованию лекарств (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение сообщений о серьезных побочных реакциях лекарств, возникших в результате врачебных ошибок и в других случаях

К категории серьезных неблагоприятных реакций, согласно принятой ВОЗ терминологии, относятся реакции, которые приводят к летальным исходам, представляют угрозу для жизни, приводят к госпитализации больных или удлиняют ее сроки, тератогенные и канцерогенные эффекты лекарственных средств.

Выявленные серьезные лекарственные осложнения вследствие ошибок врачей клинически проявлялись:

• аллергическими реакциями (22,4% числа врачебных ошибок), включавшими анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные виды сыпи;
• сердечно-сосудистыми реакциями (12,0% от чиcла сообщений с врачебными ошибками) в виде коллапса, преходящей ишемии и инфаркта миокарда, аритмий, асистолий, изменений артериального давления, тромбофлебитов, и острого отека мозга;
• нарушениями деятельности ЦНС (2,7% числа сообщений с ошибками врачей) — судороги, галлюцинации, острый психоз, дискоординация движений;
• поражениями желудочно-кишечного тракта (7,7% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде обострения хронического гастрита, желудочно-кишечных кровотечений, обострений язвенной болезни желудка, и профузной диареи;
• нарушениями системы кроветворения и гемостаза (7,1% числа сообщений с ошибками врачей): геморрагический синдром, гипохромная анемия и внутренние кровотечения, панцитопения и агранулоцитоз, гипохромная анемия;
• поражениями почек (2,2% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде острой почечной недостаточности;
• снижением слуха и остроты зрения (1,1 и 0,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей соответственно);
• поражениями печени (4,4% числа сообщений с врачебными ошибками), проявлявшимися гепатотоксическими реакциями и гепатитами;
• прочими осложнениями (18,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей), например маточными кровотечениями, некрозом слизистой ротовой полости, синдромом Рея, иммуноденрессантными реакциями, которые явились причиной развития сепсиса, рецидивирующего фурункулеза и абсцесса корня языка и др.

Среди лекарств, вызвавших анафилактический шок. были препараты разных групп, однако на долю местно-анестезирующих средств приходилось большее число сообщений, затем следовали антибактериальные, НПВС и комбинированные препараты.

Обращает на себя внимание нерациональное использование антибиотиков и прежде всего аминогликозидной группы (гентамицина, канамицина, амикацина), которые применялись у больных с наличием противопоказаний, без учета неблагоприятных последствий взаимодействия. В результате у больных развивались острая почечная недостаточность и нефриты.

Приведем некоторые клинические примеры врачебных ошибок.

Случай 1. Больная Ш., 71 года, находясь в стационаре с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг 3 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг трижды в сутки, фуросемид по 40 мг в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Через 10 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. В анамнезе — хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

В данном случае имеет место врачебная ошибка, так как не был принят во внимание факт повышения нефротоксичности гентамицина при одновременном применении этого препарата с фуросемидом у больной с факторами риска — старческий возраст и хронический пиелонефрит в анамнезе. Информация о взаимодействии препаратов содержится в соответствующих разделах инструкции по их применению.

Случай 2. Больному С., 57 лет, в плановом порядке была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая: гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин (надропарин кальций) по 300 ЕД один раз в сутки подкожно, ципрофлоксацин по 200 мг дважды в сутки, цефантрал (цефотаксим) по 1 г 2 раза в сутки, рибоксин (инозин) по 10 мг 3 раза в день внутривенно. Спустя двое суток состояние больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря (тромбоциты — 68 х 109/л, время свертывания цельной крови — 44 мин). Проведена релапаротомия. После операции больной находился в коме в течение недели с признаками прогрессирующей пневмонии и отека мозга. Смерть наступила спустя 15 сут после проведенной плановой операции. Из анамнеза известно, что 6 лет назад пациенту была произведена операция по поводу сложного порока сердца и в течение последних 6 лет он постоянно получал терапию антикоагулянтом непрямого действия — фенилином (фениндоин) по 0,03 2 раза в сутки.

В данном случае возникшее у больного кровотечение с последующим летальным исходом могло быть результатом того, что не было принято во внимание несколько факторов риска развития кровотечения:

• не учтен прием пациентом в течение длительного времени антикоагулянтного препарата длительного действия, способного вызывать кровотечение; на фоне терапии фенилином больному в послеоперационном периоде назначена терапия прямыми антикоагулянтами гепарином и фраксипарином;
• не учтено, что все цефалоспорины могут вызывать гипопрoтромбинемию за счет влияния на протромбиновое время и торможения синтеза витамина К, что может приводить к кровотечениям и кровоизлияниям. Именно с этим связаны рекомендации проводить определение протромбинового времени у больных, получающих препараты данной группы, и назначать витамин К для коррекции гипопротромбинемии. Пожилые и ослабленные пациенты, а также больные с дефицитом витамина К составляют особую группу риска;
• не учтено взаимодействие цефотаксима с гепарином. В результате одновременное применение нескольких препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, привело к фатальному исходу.

Случай 3. Ребенку 2-месячного возраста назначен фуразолидон (по 1/4 таблетки — доза не указана — 3 раза в день) для лечения дисбактериоза, который, как отмечал педиатр, проявлялся жидким стулом (без патологических примесей). Через 5 дней от начала лечения препаратом у ребенка выявлены желтушность кожных покровов, повышение уровня ферментов печени.

Ребенок поступил в стационар для исключения врожденного гепатита. При УЗИ обнаружено увеличение печени (в динамике +1 см; +1,5 см; +2 см). Эхоструктура однородна. Показатели функции печени: в 2 раза повышение содержания АЛТ, диспротеинемия, билирубин — 25,1 мкмоль/л (за счет непрямого билирубина).

Из анамнеза известно, что в течение 1 мес после рождения у ребенка отмечалась желтушность кожных покровов, ему были назначены активированный уголь и сульфат магния перорально. Затем в связи с появлением жидкого стула участковый врач назначил фуразолидон для коррекции кишечных нарушений.

В результате отмены препарата и проведенного лечения липоевой кислотой, витамином Е, сорбитом, димедролом состояние ребенка нормализовалось, и показатели функции печени пришли к норме. Диагноз врожденного гепатита был отвергнут.

Анализ данного случая позволяет предположить, что поражение печени было вызвано фуразолидоном. В пользу лекарственного происхождения осложнения свидетельствовали улучшение состояния и регресс симптомов после отмены препарата. Известно, что фуразолидон является высокотоксичным препаратом, способным поражать многие органы, в том числе и печень. Обращает на себя внимание то, что препарат назначен для лечения дисбактериоза — заболевания, которого нег в перечне показаний к назначению фуразолидона.

У ребенка появился жидкий стул без патологических примесей. Нельзя исключить, что причиной его возникновения был сульфат магния, который обладает слабительными свойствами. Остается неясным, на каком основании поставлен диагноз «дисбактериоз» и почему для его коррекции выбран фуразолидон.

В данном случае не было учтено и то, что фуразолидон не рекомендуется применять у детей до 1 месяца из-за риска развития гемолитической анемии вследствие недостаточного развития ферментных систем у таких детей.

И хотя препарат был назначен ребенку двух месяцев, нельзя исключить наличия у него ферментной недостаточности, так как у больного отмечались признаки отягощенного анамнеза, что могло способствовать развитию данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуютотом, что проблема НПР в результате ошибок врачей весьма актуальна для практического здравоохранения России. Примерно треть всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности (инвалидности), представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти больных.

Если учесть тот факт, что сообщаемость о случаях возникновения НПРв нашей стране чрезвычайно мала и значительно уступает таковой в странах с развитой системой контроля безопасности лекарств (число сообщений на численность населения), то правомерно предположить, что мы имеем гораздо большее количество лекарственных осложнений, в том числе и связанных с ошибками врачей.

Основные направления в решении проблемы профилактики осложнений лекарственной терапии, связанных с врачебными ошибками

Анализ специальных исследований, посвященных вопросу изучения медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарственных средств в частности, свидетельствует о том, что в их основе лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов, а также недостатки в организации и функционировании систем контроля безопасности лекарств [14, 15, 19].

Результаты проведенной нами работы позволяют предположить, что в основном те же причины определяют осложнения фармакотерапии и в нашей стране.

Для решения проблемы осложнений фармакотерапии вследствие врачебных ошибок нам представляется целесообразным предложить следующие три основные направления:

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рыноклекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкре гному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно влечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские и фармацевтические работники практического здравоохранения. Ни в коем случае нельзя «загонять» проблему ошибок при фармакотерапии вглубь и прятать ее.

Практика и отдельные исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего препятствуют активному участию в этой работе большинства специалистов [20]. В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Участие врачей, медицинских сестер, провизоров и фармацевтов в этой работе является их гражданским и профессиональным долгом и в конечном итоге может спасти жизнь и сохранить здоровье тысячам людей. Не случайно в «Этическом кодексе врача», одобренном на II Пироговском съезде, сказано, что сообщение о побочных действиях лекарств является профессиональным долгом медицинского работника.

Abstract

The problem of adverse drug events is very actual problem I at present. Its prevalence causes deep concernment in practitioners and patients. The popularization of spontaneous messages method is the first attempt in this course. Besides that it is impossible to solve the problem of medical mistakes without medical society involvement. That is why this problem requires a big attention and the specialist’s employment. One of the main factors is the practitioner’s activity in the accounts of adverse drug effects and medical mistakes. Only such information might be the base of recommendations for medical workers and can prevent ialrogenic drug complications.

Литература:

1. Quality of Health Care in America Committee. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm. Med. Gen. Med., September 19, 2000.
2. Seeger J.D., Kong S.X., Schumock G. T. Characteristics associated with ability to prevent adverse-drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, Nov-Dec, 18(6), 1284-1289.
3. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med., 1995, Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
4. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiaincc. Therapie 1999; 54 (1), 21-27.
5. Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drug safety, 1997, 6, Suppl.3, 71-77.
6. Pirmohamed U., Breskenridge A.M., Kiteringham N.R. et al. Adverse drug reactions. BMJ, 1998, 316, 1295-1298.
7. UK Department of Health. An organization with a memory. 2000, December.
8. Moore N.D., Lecaintre D., Noblet C. et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998, 45 (3), 301-308.
9. Leape L., Brennan Т., Laird N. etal. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. New Engl. // J. Med., 1991, 324, 377-384.
10. Billings С. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting systems. A Tale of Two Stories: (contrasting Views of Patient Safety. National Patient Safety Foundation, American Medical Association, Chicago Illinois, 1998.
11. Olsen P.M., Lorentzen H., Thomsen K., Fogtmann A. Medication errors in a pediatric department. Ugeskr. Laeger. 1997, Apr 14, 159 (16), 2392-2395.
12. Adverse Drug Events. Substantial problem but magnitude uncertain. US General Accounting Office. 2000, February, 1-12.
13. Wllson R., Runciman W., Gibberd R. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., 1995, 163, 458-471.
14. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB, 109, 16.
15. Thomas P., Lombardi D. Closing the Loop — Implementing Quality Improvement Processes and Advances in Technology to Decrease Medication Errors. FASHP.
16. Астахова A.B., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.
17. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.
18. Истратов С.Ю., Брайцева Е.В., Вартанян И.Р. Взаимодействие лекарственных средств // Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.
19. Vincent С., Knox E. Clinical risk modification, quality, and patient safety: interrelationships, problems, and future potential. Best. Pract. Benchmarking. Healthc. 1997, Nov-Dec, 2(6), 221-226.
20. Williams D., Kelly A., Feely J. Drug interactions avoided a useful indicator of good prescribing practice. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, Apr. 49(4), 369-372.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Сестринские ошибки лекарственной помощи» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

---

1. Анальгин — частая причина анафилактического шока. Назовите международное непатентованное наименование анальгина

1) амидопирин;
2) баралгин;
3) баралгин М;
4) метамизол;+
5) парацетомол.

2. Больному назначены два препарата для закапывания в глаза. Какое минимальное время должно пройти между закапыванием первого и второго препарата?

1) 1 час;
2) 15 минут;
3) 3-5 минут;+
4) 30 минут;
5) можно закапывать сразу.

3. Важные меры, которые должна предпринять медсестра, чтобы снизить угрозу осложнений лекарственной терапии

1) спросить у пациента, какие препараты ему нельзя применять ни при каких условиях;+
2) проблема осложнений находится в компетенции врача, а не медсестры;
3) уточнить возможные противопоказания;+
4) изучить инструкцию к препарату;+
5) наблюдать за больным после введения препарата.+

4. Врач назначил внутримышечные инъекции Цефтриаксона и велел разводить его 1% раствором Лидокаина. Пациент купил в аптеке Лидокаин -Буфус 100мг/мл. Как можно использовать этот препарат?

1) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 0,1% раствор Лидокаина, он непригоден для использования в качестве растворителя;
2) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 1% раствор Лидокаина. Его можно использовать для разведения Цефртиаксона;
3) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 10% раствор Лидокаина. Его надо развести в 10 раз, чтобы получить назначенную врачом концентрацию растворителя;+
4) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл — это 5% раствор Лидокаина, он может быть использован при разведении в 2,5 раза;
5) Лидокаин-Буфус 100 мг/мл можно использовать в качестве растворителя.

5. Врач назначил ребенку лекарство в дозе 50 капель 3 раза в день. Родители не купили пипетку и хотят использовать чайную ложку объемом 5 мл. Сколько ложек препарата следует давать ребенку на один прием?

1) 0,5 чайной ложки;+
2) 1 чайную ложку;
3) 1,5 чайные ложки;
4) 2 чайные ложки;
5) 2,5 чайные ложки.

6. Выберите правильное обращение к пациенту при его идентификации

1) Ваше фамилия «Иванов»?
2) Ваше фамилия «Иванов»? Сергей Степанович?
3) Вы Сергей Степанович?
4) Вы пациент из палаты №15?
5) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию имя и отчество.+

7. Выберите правильно заданный вопрос к пациенту при его идентификации

1) Назовите, пожалуйста, вашу фамилию и имя/отчество;+
2) Ваше фамилия Иванов, Сергей Степанович;
3) Вы Сергей Степанович;
4) Вы пациент из палаты №15;
5) Ваша фамилия Иванов.

8. Идентификация пациента — это

1) первичное знакомство медсестры с пациентом;
2) проверка присутствия пациента в отделении;
3) просьба назвать свое имя, чтобы затем вежливо обращаться к пациенту в ходе медицинской процедуры;
4) установление личности пациента и ее соответствия медицинским документам, которое осуществляется перед любой медицинской процедурой;+
5) установление номера истории болезни пациента.

9. Как часто следует менять инфузионную систему у больного, получающего постоянную инфузионную терапию?

1) каждую смену;
2) каждые 12 часов;
3) каждые 24 часа;+
4) каждые 8 часов;
5) после того, как система опустеет.

10. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации больных?

1) адрес;
2) год рождения;
3) номер палаты и номер койки;+
4) фамилию и адрес;
5) фамилию и имя отчество.

11. Какие из перечисленных идентификационных признаков нельзя использовать при идентификации пациента перед проведением медицинского вмешательства?

1) фамилию и имя/отчество;
2) адрес;
3) номер палаты и номер койки;+
4) год рождения;
5) фамилию и адрес.

12. Какой из перечисленных вопросов называют закрытым?

1) Когда у вас возникли боли?
2) От чего у вас усиливаются боли?
3) У вас болит спина?+
4) Что вам помогает от болей в спине?
5) Что у вас болит?

13. Какой из перечисленных вопросов называют открытым?

1) Боли возникают после физической нагрузки?
2) Боли облегчаются после отдыха?
3) Вам помогает анальгин?
4) У вас болит спина?
5) Что у вас болит?+

14. Какой из перечисленных вопросов является закрытым?

1) От чего у вас усиливаются боли;
2) Что у вас болит;
3) Когда у вас возникли боли;
4) Что вам помогает от болей в спине;
5) У вас болит спина.+

15. Какой из перечисленных вопросов является открытым?

1) Что у вас болит;+
2) Вам помогает анальгин;
3) Боли облегчаются после отдыха;
4) У вас болит спина;
5) Боли возникают после физической нагрузки.

16. Какой из перечисленных ниже препаратов не относится к группе препаратов, опасных при ошибочном применении?

1) 10% раствор хлорида натрия;
2) 10% хлористого калия;
3) 40% раствор глюкозы;
4) инсулин;
5) физиологический раствор.+

17. Какой из перечисленных ниже препаратов относят к группе опасных при ошибочном применении?

1) 40% раствор глюкозы;+
2) 5% раствор глюкозы;
3) гемодез;
4) реополиглюкин;
5) физиологический раствор.

18. Какой из перечисленных ниже препаратов считают особенно опасным при ошибочном применении?

1) физиологический раствор;
2) 5% раствор глюкозы;
3) 40% раствор глюкозы;+
4) реополиглюкин;
5) гемодез.

19. Какой микроорганизм является причиной псевдомембранозного колита у пациентов, принимающих макролиды?

1) дизентерийная палочка;
2) клебсиелла;
3) клостридиум дифициле;+
4) стафилококк;
5) энтеровирус.

20. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет, чтобы она простояла всю ночь (8 часов), а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 1000 мл;
2) 2000 мл;
3) 400 мл;
4) 500 мл;+
5) 700 мл.

21. Какой примерный объем капельницы понадобится, если врач хочет чтобы она простояла сутки, а скорость введения составляла 20 капель в минуту?

1) 700 мл;
2) 2000 мл;
3) 450-500 мл;
4) 1400 -1500 мл;+
5) 400 мл.

22. Маркировка — это

1) бумажная обертка;
2) запись в истории болезни;
3) запрещающие дорожные знаки;
4) нанесение надписей (условных знаков, букв, цифр, графических знаков) на объект, с целью его дальнейшей идентификации (узнавания), указания его свойств и характеристик;+
5) указатель направления движения.

23. Маркировка инфузионной системы после ее заправки лекарственным препаратом?

1) ФИО больного;
2) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель;
3) ФИО больного, время и дата приготовления, лекарство и растворитель, скорость введения;+
4) ФИО больного, лекарство и растворитель, скорость введения;
5) емкость не подписывают.

24. Опасное осложнение эритромицина

1) бессонница;
2) крапивница;
3) псевдомембранозный колит;+
4) пульмонит;
5) стоматит.

25. Основные принципы лекарственной безопасности в сестринской практике:

1) должный способ введения;+
2) контроль влияния медикаментов на состояние пациента;+
3) нужная дозировка;+
4) нужная лекарственная форма;+
5) нужное время;+
6) нужное лекарство;+
7) нужный больной;+
правильное ведение медицинской документации.

26. Первый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;+
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

27. Почему 10% хлористого натрия относят к опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) вызывает аллергические реакции;
3) может вызвать остановку сердца;
4) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
5) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни.

28. Почему 10% хлористый кальций относят к препаратам, опасным при неправильном применении?

1) вызывает резкое падение артериального давления;
2) может вызвать тяжелый анафилактический шок;
3) может применяться только под наблюдением врача;
4) попадая в ткани, вызывает их некрозы;+
5) требует проверки на переносимость.

29. Почему 10% хлористого натрия относят к особо опасным при ошибочном применении?

1) внутривенное введение гипертонических растворов в больших количествах опасно для жизни;+
2) он может вызвать остановку сердца;
3) он оказывает раздражающее действие при попадании под кожу;
4) это гипотонический раствор, введение которых опасно для жизни;
5) он вызывает аллергические реакции.

30. Почему запрещено пересыпать (переливать) лекарственные препараты из емкости (упаковки) изготовителя в другую емкость (упаковку)?

1) использование «чужой емкости» запрещено, так как это нарушение санитарно-противоэпидемического режима;
2) использование «чужой емкости» может привести к ошибкам в применении препаратов;+
3) переливание и пересыпание препаратов ведет к нерациональному использованию емкостей и упаковок;
4) переливание и пересыпание препаратов опасно для здоровья медицинского персонала;
5) при переливании и пересыпании препаратов они теряют свое качество.

31. Почему не рекомендовано хранение на одной полке (в соседних ячейках «скоропомощного ящика») 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
2) хлористый кальций – препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, совместное хранение может привести к ошибкам при их применении;+
3) у них разная температура хранения;
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) у них разные режимы хранения.

32. Почему не рекомендовано хранение на одной полке 10-миллилитровых ампул сернокислой магнезии и хлористого кальция?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) хлористый кальций — препарат, опасный для пациента при неправильном применении. Ампулы с сернокислой магнезией и хлористым кальцием внешне похожи, что может привести к ошибкам при их применении;+
4) эти препараты имеют разное назначение и должны храниться в разных местах;
5) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания.

33. Почему при идентификации пациента нельзя задавать закрытие вопросы?

1) закрытые вопросы занимают больше времени;
2) закрытые вопросы могут быть восприняты как оскорбление;
3) закрытые вопросы повышают вероятность ошибки идентификации;+
4) ответы на закрытые вопросы не дают нужной информации;
5) пациенты не любят, когда им задают закрытые вопросы.

34. Почему специалисты по лекарственной безопасности не советуют совместно хранить на одной полке флаконы гепарина и инсулина?

1) у них разная температура хранения;
2) у них разные режимы хранения;
3) флаконы с этими препаратами часто бывают внешне похожими, и это может привести к ошибкам при их применении;+
4) это неразумная рекомендация, которая не имеет под собой основания;
5) это режимные препараты, требующие хранения в разных местах.

35. Правило пяти «П» регулирует вопросы

1) взаимоотношений медсестер и врачей;
2) взаимоотношений с пациентом;
3) лекарственной безопасности;+
4) охраны труда;
5) санитарно-противоэпидемического режима.

36. Правильное суждение о профилактике лекарственных ошибок медицинской сестры

1) чем строже наказание тех, кто совершает ошибку, тем выше безопасность лекарственной помощи;
2) изучение объективных и субъективных причин лекарственных ошибок позволяет сделать вывод: чтобы ошибки не повторялись, необходим системный подход;+
3) нужно создать систему, которая будет работать надежно с учетом средней внимательности персонала и возможных искажениях восприятия;+
4) необходимо быстро выявлять виновников ошибок и строго их наказывать;
5) опытные медсестры, с большим стажем работы, которые смогли довести свои действия до автоматизма, никогда не ошибаются.

37. Правильное суждение об ошибках при проведении инсулинотерапии

1) лекарственные ошибки при введении инсулина не представляют серьезных проблем для здоровья пациентов;+
2) инсулин относят к числу препаратов, при введении которых могут совершаться опасные для пациента ошибки;+
3) жесткий контроль гликемии, стремление держать ее уровень на нормальных цифрах часто ведет к развитию гипогликемии;
4) помимо инсулина, лекарственные ошибки опасные для пациента часто регистрируются при введении катехоламинов, вазопрессоров, препаратов, влияющих на свертываемость крови, седативных средств;+
5) инсулин требует точной дозировки и мониторинга гликемии; даже небольшие нарушения его введения способны причинить существенный вред здоровью пациента.+

38. Препарат, с которого начинают лечение анафилактического шока

1) адреналин;+
2) димедрол;
3) пипольфен;
4) преднизолон;
5) эуфиллин.

39. Препараты, ошибки с которыми особо опасны для жизни и здоровья пациентов

1) прямые антикоагулянты;+
2) морфин;+
3) инсулин;+
4) витамины;
5) антибиотики.

40. При введении этих препаратов могут совершаться опасные для жизни и здоровья пациента ошибки

1) витамины;
2) препараты, влияющие на свертываемость крови;+
3) вазопрессоры (адреналин, норадреналин и др.);+
4) инсулин;+
5) седативные препараты.+

41. Примеры ошибки выбора пути введения лекарственного средства

1) закапывание в глаза новорожденному нестерильных капель;
2) проглатывание таблетки для сублингвального применения;+
3) подключение подачи кислорода в подключичный катетер;+
4) введение энтеральных растворов вместо назогастрального зонда в подключичный катетер;+
5) неправильный расчет дозы химиопрепарата.

42. Принципиальный подход в профилактике ошибок лекарственной терапии основан на

1) правильном ведении документации;
2) правильном подборе руководящих кадров;
3) создании безопасной системы;+
4) на индивидуальной работе с тем, кто совершил ошибку;
5) тщательном поиске и наказании конкретного виновника ошибки.

43. Причины ошибок лекарственной терапии на этапе передачи информации

1) недопонимание, возникшее, когда врач отдает устные распоряжения;+
2) ошибки при переписывании назначений в процедурную тетрадь;+
3) ошибки, связанные с похожим написанием разных лекарственных веществ;+
4) недопонимание, вызванное неразборчивым почерком врача;+
5) сбои в программе компьютера.

44. Рекомендация принять таблетку натощак означает, что пациент должен принять ее

1) когда испытывает голод;
2) на пустой желудок, т.е. за несколько минут до любого приема пищи;
3) утром, после того как выпьет немного жидкости, но до завтрака;
4) перед завтраком;
5) утром, до того как пациент что-либо съест или выпьет.+

45. Системные причины лекарственных ошибок

1) несовершенство организационных процедур фармакологического процесса;+
2) неопределенность в названиях лекарств или их маркировке, инструкциях по применению, медицинских сокращениях или написании;+
3) у ошибок нет системных причин, виноваты конкретные медсестры, которых необходимо наказывать;
4) перегруженность и низкая квалификация медицинских сестер;+
5) несовершенная коммуникация.+

46. Системные причины ошибок, связанных с Лидокаином

1) внешняя схожесть упаковок и ампул с Лидокаином разных концентраций;+
2) безответственность медсестры;
3) широко распространенная «офф-лейбл» практика использования Лидокаина в качестве растворителя для антибиотиков;+
4) безграмотность медсестры, делающей инъекцию;
5) трудности в перерасчетах концентраций растворов.+

47. Системные причины ошибок дозирования инсулина

1) для введения инсулина могут использоваться шприцы с различными шкалами;+
2) инсулиновые шприцы имеют нечеткую шкалу;
3) плохая маркировка флаконов с инсулином;
4) инсулин выпускается в форме различных препаратов, с разным содержанием активного вещества в единице объема и с различной продолжительностью действия;+
5) при использовании инфузоматов, регулирующих скорость введения лекарственных средств, могут допускаться ошибки при настройке скорости.+

48. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 100 мл жидкости за 1 час?

1) 100 капель в минуту;
2) 20 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 30-35 капель в минуту;+
5) 50 капель в минуту.

49. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 200 мл жидкости за 1 час?

1) 10 мл, или 200 капель в минуту;
2) 1мл, или 20 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 3,3 мл, или 60-70 капель в минуту;+
5) 5 мл, или 100 капель в минуту.

50. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 300 мл жидкости за 1 час?

1) 1 мл, или 20 капель в минуту;
2) 10 мл, или 200 капель в минуту;
3) 2 мл, или 40 капель в минуту;
4) 5 мл, 100 капель в минуту;+
5) струйно.

51. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 600 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 100 капель в минуту;
3) 10 мл в мин, 200 капель в минуту;+
4) 20 капель в минуту;
5) 30-35 капель в минуту.

52. С какой скоростью следует производить внутривенную капельную инфузию, если врач хочет ввести 60 мл жидкости за 1 час?

1) 50 капель в минуту;
2) 30-35 капель в минуту;
3) 200 капель в минуту;
4) 1 мл в мин, 20 капель в минуту;+
5) 100 капель в минуту.

53. Сколько времени может пройти от момента приготовления лекарственного раствора до его введения пациенту?

1) не более 10 минут;
2) не более 3 часов;
3) не более 30 минут;+
4) не более суток;
5) раствор должен быть введен в течение рабочей смены.

54. Сколько идентификационных признаков используют при идентификации пациента?

1) 1;
2) 2;+
3) 3;
4) 4;
5) 5.

55. Сколько капель содержится в 1 мл водного раствора?

1) 10;
2) 20;+
3) 25;
4) 30;
5) 50.

56. Сколько капель содержится в 10 мл водного раствора?

1) 100;
2) 1000;
3) 200;+
4) 300;
5) 500.

57. Сколько капель содержится в 100 мл водного раствора?

1) 1000;
2) 10000;
3) 2000;+
4) 20000;
5) 500.

58. Сколько мл водного раствора содержится в 100 каплях этого раствора?

1) 100мл;
2) 10мл;
3) 1мл;
4) 50мл;
5) 5мл.+

59. Сколько мл водного раствора содержится в 200 каплях этого раствора?

1) 50 мл;
2) 1 мл;
3) 5 мл;
4) 100 мл;
5) 10 мл.+

60. Сколько мл водного раствора содержится в 40 каплях этого раствора?

1) 100 мл;
2) 2 мл;+
3) 50 мл;
4) 1 мл;
5) 5 мл.

61. Сколько мл водного раствора содержится в 60 каплях этого раствора?

1) 3 мл;+
2) 1 мл;
3) 100 мл;
4) 10 мл;
5) 50 мл.

62. Сколько уровней контроля осуществляет медсестра процедурного кабинета при работе с лекарствами?

1) 1;
2) 2;
3) 3;
4) 4;+
5) 5.

63. У пациентки аллергия на Анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) парацетамол;+
2) метамизол натрия;
3) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
4) баралгин М (чистый метамизол);
5) пенталгин, содержащий парацетамол, коффеин и спазмолитик;+
6) пенталгин, содержащий метамизол натрия, коффеин и спазмолитик.

64. У пациентки была аллергическая реакция на анальгин. Какой из перечисленных ниже анальгетиков можно назначить этой пациентке, не опасаясь аллергической реакции?

1) баралгин (содержит метамизол и спазмолитик);
2) баралгин М (чистый метамизол);
3) метамизол;
4) парацетомол;+
5) пенталгин с метамизолом натрия.

65. Формула перевода капель водного раствора в мл?

1) число капель:10;
2) число капель:20;+
3) число капель:25;
4) число капель:30;
5) число капель:50.

66. Цена деления в шприце – это

1) объем шприца;
2) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 1 маленькое деление;+
3) объем жидкости, набираемый в шприц, когда поршень шприца сдвигают на 5 маленьких делений;
4) стоимость шприца;
5) объем жидкости, набираемой в шприц, при сдвигании поршня на большое деление, состоящее из 10 маленьких.

67. Цена деления инсулинового шприца для набора инсулина, содержащего 100 ед. в 1 мл

1) 10 мл;
2) 0, 001 мл;
3) 1 мл;
4) 0,1 мл;
5) 0, 01 мл — содержит 1 ед. инсулина.+

68. Частые причины лекарственных ошибок, требующие системных мер по их устранению

1) совместное хранение лекарств, опасных при неправильном применении;++
2) небрежное ведение листов назначений, например, в листе назначения легко перепутать мг и мл;++
3) системных мер снижения риска ошибок не существует, необходимо работать индивидуально с каждым конкретным виновником, совершившем ошибку;
4) невнимание к сбору аллергоанамнеза;
5) ошибки при устной передаче информации.

69. Четвертый уровень контроля при работе с лекарствами гласит:

1) проверяй надпись на ампуле перед тем, как набрать шприц;
2) проверяй надпись на шприце (флаконе) перед введением препарата больному;+
3) проверяй надпись на шприце (флаконе) после введения препарата больному;
4) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее из шкафчика с лекарствами;
5) проверяй надпись на этикетке упаковки, когда берешь ее, чтобы достать ампулу.

Специальности для предварительного и итогового тестирования:

Общая практика, Операционное дело, Организация сестринского дела, Организация здравоохранения и общественное здоровье, Сестринское дело, Скорая и неотложная помощь, Стоматология, Управление сестринской деятельностью.

---

„Человеку свойственно ошибаться, но также свойственно искать решения, находить новые альтернативы и добиваться поставленных задач“

Больше информации

Исследования показали, что на ошибки применения лекарств приходится значительный процент, если не большинство, как общих медицинских ошибок, так и несчастных случаев, приводящих к смертности. Таким образом, ошибки применения лекарств являются важной подгруппой медицинских ошибок, что обусловлено их частотой, вероятностью значительного вреда для пациентов, а также возможностью предотвращения ⁶. Исследование показало, что противоопухолевые препараты были второй по частоте причиной фатальных ошибок применения лекарств ¹⁰. Противоопухолевые препараты вошли в класс средств, которые чаще всего связаны с ошибками применения, следующими после антибактериальных препаратов ⁷.

Из всех зарегистрированных ошибок применения лекарств в химиотерапии 39 % составили ошибки, связанные с дозой (передозировка либо недостаточная доза), 21 % — это нарушения режима и времени получения лекарства, введение несоответствующего химиопрепарата — 18 %, и в 14 % случаев химиотерапия проводилась не тому пациенту. Менее распространенные ошибки — это нарушение скорости введения, пропуск лекарств или гидратации и неправильное приготовление препаратов. 10 % этих ошибок потребовали медицинских вмешательств и продление сроков госпитализации пациентов ⁸.

Ошибка в дозировке химиопрепарата может случиться на всех этапах лечения. В течение двухлетнего периода (2003–2004), Форд⁶ провел проспективное исследование, предметом которого были ошибки применения лекарств в онкологическом отделении больницы общего профиля. В результате была выявлена 141 ошибка, 38 из которых были классифицированы как «некорректная дозировка». Из них 1 ошибка произошла во время назначения лекарственного препарата, 20 — во время распределения и 17 — во время введения. Другие 18 ошибок определены как «лекарства не даны».

Неточности в показателях скорости внутривенной инфузии достаточно распространены и, по-видимому, не воспринимаются персоналом как что-то важное. Инфузионные насосы в химиотерапии показаны для соблюдения точности скорости инфузии. Rooker at al.¹³ провели исследование скорости внутривенной инфузии у пациентов, которым требовалось постоянное внутривенное введение растворов в течение месяца. Время, в течение которого внутривенно вводили кристаллоиды, сравнивалось с назначенным временем. Результаты исследования приведены на картинке ниже.

Большинство химиотерапевтических препаратов вводится внутривенно, то есть напрямую в венозную систему. Периферический венозный доступ можно применять, однако для введения высокотоксичных препаратов (группа ирритантов и препаратов кожно-нарывного действия) предпочтительнее использовать центральный венозный доступ. Сверхгрубой ошибкой является несоответствие путей введения инструкциям препарата, например, когда вместо венозного доступа используют интратекальный.

Больше информации

Некоторые режимы химиотерапии требуют специальных видов доступов — внутриартериальный доступ для изолированной химиотерапевтической перфузии отдельно пораженного органа (например, при метастазах в печени), или интратекальный доступ (введение лекарств в спинномозговой канал через люмбальную инъекцию).

Цитарабин (Ara-C) можно использовать интратекально для лечения карциноматозного менингита, вызванного лимфомой или лейкемией, а Метотрексат вводят интратекально для лечения карциноматозного менингита, вызванного раком молочной железы и бронхов ¹⁵.

Например, пациент со злокачественной неходжкинской лимфомой с карционматозным менингитом обычно получает винкристин 2 мг внутривенно и метотрексат 10–15 мг интратекально.    

Карциноматозный менингит

Некоторые виды рака могут привести к метастазированию мозговых оболочек — это называется карциноматозным менингитом. Это часто происходит у пациентов с лейкемией или лимфомой, но также бывает при раке молочной железы, раке бронхов или злокачественной меланоме.

Пациенты с солидными опухолями и карциноматозным менингитом имеют плохой прогноз. Без лечения средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет всего несколько недель.

Важность правильно выбранного доступа

Винкристин — это противоопухолевый препарат, алкалоид растения барвинок розовый, предназначенный только для внутривенного введения. Никогда не следует вводить винкристин подкожно, внутримышечно или интратекально, так как это приводит к некрозу ¹⁴.  Случайное введение винкристина в спинной мозг (интратекально, через люмбальную пункцию или интравентрикулярно, через «резервуар Оммайя») вызывает быструю сенсорную и моторную дисфункцию, обычно сопровождающуюся энцефалопатией, комой и летальным исходом ¹⁶.

Таким образом, необходимо убедиться, что при комбинированной химиотерапии каждое лекарственное средство вводится в соответствующий доступ пациента.

Ошибки выбора доступа

Ошибки выбора доступа составляют 5 % от всех ошибок применения лекарств ¹⁷, интратекальное введение винкристина является одним из примеров. Есть и много других, таких как внутривенное введение бензатина-пенициллина, хотя он должен вводится внутримышечно и медленно всасываться с высвобождением из депо бензилпенициллина.

Специфические риски неправильного введения винкристина были выявлены в 1960-х годах ¹⁸. Тем не менее, с тех пор произошло еще 58 случаев подобных ошибок введения винкристина, которые были тщательно проанализированы ^{18, 14}. В результате непреднамеренного интратекального введения винкристина выжили только восемь пациентов, большинство из которых были парализованы ¹⁴. Отчеты по этим случаям опубликованы ^{19, 20}.

Профилактические мероприятия

Меры предосторожности, применяемые для предотвращения введения определенных лекарств интратекально ²¹

Во многих больницах действуют строгие правила по предотвращению введения винкристина и других алкалоидов барвинка в спинномозговую жидкость. Например, правила больницы Грейт-Ормонд-стрит для детей в Лондоне.

• Цитотоксические препараты назначает только соответствующе обученный специалист.
• Дозу алкалоида барвинка следует разбавлять по крайней мере до 10 мл, чтобы отличить ее от лекарств, предназначенных для интратекальной инъекции, для которых такой большой объем крайне редко используется.
• Все устройства для введения винкаалкалоидов должны иметь маркировку: «Осторожно! Vin… (название препарата): только для внутривенного применения!»
• Интратекальные препараты следует вводить в специально отведенном месте, например, в операционной.
• Лекарства для интратекального применения должны доставляться в отделение из аптеки в другое время, чем все остальные препараты, упаковываться и храниться отдельно.
• Никакие другие цитотоксические препараты не следует доставлять или хранить в этом специально отведенном месте.

Меры профилактики, позволяющие избежать ошибок

Управление по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA), в 2001 году, в рамках «Проекта дифференциации наименований» запрашивали производителей шестнадцати пар созвучных наименований лекарственных препаратов, добровольно пересмотреть написание их названия, чтобы свести к минимуму ошибки при приеме лекарств, возникающих из-за этой путаницы.

Было рекомендовано пересмотреть этикетки и маркировку, когда визуально можно было бы отличить наименования лекарств, с использованием больших букв (жирного шрифта) ²⁵.

Этот список был принят и расширен Институтом безопасных медицинских практик (ISMP) ²⁶, включая, помимо прочего, противоопухолевые препараты.

Необходима двойная проверка документов перед приготовлением фармацевтом лекарственного препарата для введения ²⁷.

„Primum nil nocere (Не навреди)“

«Человеку свойственно ошибаться, но также свойственно искать решения, находить новые альтернативы и добиваться поставленных задач». В своей знаменитой публикации в 1999 г. Кон и коллеги из Института медицины Национальных академий США (IOM) призвали весь сектор здравоохранения пересмотреть некоторые вопросы ²⁸. После изучения деятельности человека в рабочей среде группа экспертов IOM предложила рассматривать ошибки применения лекарств с точки зрения принципов когнитивной психологии и наличия человеческого фактора. Усовершенствования в авиации и других отраслях, ориентированных на безопасность, таких как химическая инженерия, обрабатывающая промышленность и ядерная энергетика, показали, что основными источниками ошибок являются не отдельные люди, а сами сложные системы организации, и целью усовершенствования должны быть упрощение, стандартизация и применение современных технологии ³⁰.

Череда ошибок, которые могут привести к катастрофе, получила название «Модель швейцарского сыра». Каждая дырка в ломтике — это отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Именно поэтому необходимо несколько последовательно расположенных средств защиты (барьеров) для предотвращения ошибок (дырок в сыре), при контакте с пациентом ²⁹. Эта модель послужила концептуальной основой для разработки системы отчетности и оповещения в критические моменты, а также изучения инцидентов и их предпосылок.

Неправильные техники введения включают множество аспектов. Например,

„Паклитаксел — это химиотерапевтический препарат, в основном используемый при раке молочной железы, яичников и бронхов. Препарат может образовывать микропузырьки и твердые частицы. Производители рекомендуют использовать встроенный внутривенный фильтр при введении этого препарата (Инструкция к препарату паклитаксел (Paclitaxel)). Неиспользование встроенного фильтра может привести к попаданию частиц в организм пациента³³.“

Случаи, связанные с ошибочной идентификацией пациента не редкость в онкологической практике. Многие из этих инцидентов были возможны, но не произошли, или ошибки были устранены уже непосредственно перед лечением пациента. Показатель неправильной идентификации пациента занижен, а его частота неизвестна ³⁴.

Предотвращение ошибок, связанных с «неправильным пациентом»

В 2002 году Совместная Комиссия (JCI) сформировала Национальные цели по безопасности пациентов. Приоритет № 1: повышение точности идентификации пациентов. Для достижения этой цели в лечебных учреждениях используют как минимум два идентификатора пациента — обычно это имя и дата рождения. Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Общество онкологических медсестер совместно разработали стандарты безопасности введения препаратов, чтобы снизить риск ошибок при лечении взрослых пациентов, получающих химиотерапию, и заложить основу для наилучшей практики лечения рака.

Краткий обзор ³⁴

• Неправильная идентификация пациента может произойти практически в любой момент работы с ним.
• Меры безопасности могут уменьшить, но не полностью устранить ошибку «неправильный пациент», потому что уход за пациентом всегда ассоциирован с возможностью ошибок, связанных с человеческим фактором.
• Надлежащая идентификация пациента начинается с регистрации пациента.