Таблица медицинские ошибки

Автор: Е.Ю. Лудупова

Введение

Проблема врачебных (медицинских) ошибок является одной из древнейших в медицине. Оговоримся сразу: в рамках действующего российского законодательства такого понятия, как медицинская ошибка, нет. Официально медицинское сообщество перешло на другую терминологию: «дефекты», «неблагоприятные исходы», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Но в данном литературном обзоре будет использован именно этот исторически устоявшийся и активно применяющийся в повседневной практике термин — «медицинская ошибка», под которым подразумевается отсутствие признаков умысла и неосторожности, а имеют место заблуждение, связанное с различными причинами и, как следствие, неправильные действия врача.

Врачебные ошибки — общемировая проблема

Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно высок. Число умирающих в мире ежедневно от врачебных ошибок — это полный салон пассажиров Boeing 747, еще называемого Jumbo Jet (порядка 500 человек), на каждые 100 тыс. населения, но при этом авиакатастрофа вызывает массовое внимание, а тихие смерти в клинике остаются зачастую даже без анализа причин [1] (рис. 1). По данным исследования, недавно опубликованного BMJ в интернет-журнале «Качество и безопасность», ежегодно во всем мире происходит 43 млн медицинских ошибок [2].

Анализ мировой литературы свидетельствует, что проблема врачебных ошибок значима для всех без исключения стран. Приведем некоторые данные исследований из мировой практики [3]. Отметим, что статистические данные из разных источников иногда значительно различаются между собой.

Как следует из отчета Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывались только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход.

На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. В США, по различным данным, от врачебных ошибок умирают от 210 тыс. до 440 тыс. пациентов в год. Целенаправленные исследования вгоспиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов. Врачебные ошибки стали настолько значимой проблемой, что в 1990-е гг. в США при Министерстве здравоохранения был создан Институт IOM «To err is Human» («Человеку свойственно ошибаться»), в задачу которого входит сбор информации об ошибках. После публикации отчета института безопасность пациентов стала объектом медицинского и общественного внимания [4]. В отчете говорилось, что основная причина врачебных ошибок и летальных исходов, которых можно было бы избежать, заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах. Осознание и понимание причин медицинских ошибок получили быстрое распространение, в стране развернулось активное движение за безопасность пациентов, выступающее за повышение безопасности и качества медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.

Как отмечает главный государственный санитарный врач Великобритании, риск смерти в больнице врезультате врачебной ошибки в развитых странах мира составляет 1:300 (Guardian, 2006), при этом около 55% ошибок можно было предотвратить [5]. Национальная служба здравоохранения (NHS), оценивая смерть и серьезные травмы пациентов из-за врачебной ошибки в британских клиниках, подсчитала, что это 11 тыс. случаев в год (отчет парламента, 2008). А в 2014 г., по данным NHS, это число составляло уже 12 500 смертей в год, что на 1 500 больше. Вместе с тем в Британское национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) в 1996 г. поступили 24 382 сообщения о больных, получивших неправильную медицинскую помощь [6].

По данным медицинской печати, 1 из 10 пациентов в общественных больницах Новой Зеландии страдает от предотвратимых ошибок. Больничные инфекции убивают 30 тыс. человек ежегодно в Германии. Комплексное исследование Канадской медицинской ассоциации показало число предотвратимых медицинских ошибок между 9 тыс. и 24 тыс. в год (CBC, 2004). Примерно один из каждых 13 пациентов, поступивших в больницы в Канаде, в течение 2000 г. пережил одно или более неблагоприятных событий. В правительственном отчете Саудовской Аравии указано, что процент летальных исходов вследствие медицинских ошибок составляет 0,05%, т. е. 100 тыс. человек. Болгария, население которой всего 7,6 млн человек, сообщает о 7 тыс. смертей в год. Официальные австралийские правительственные отчеты показывают, что около 1 из каждых 9 смертей происходит в результате врачебных ошибок. В Нидерландах, по оценкам исследователей, около 2 тыс. смертей ежегодно происходит от предотвратимых побочных эффектов [3].

По данным ВОЗ по Европейскому союзу, от 8 до 12% от общего числа пациентов испытывают на себе последствия врачебных ошибок [7]. Таким образом, ошибки при оказании медицинской помощи затрагивают 10% населения земного шара. Данные ВОЗ также свидетельствуют о том, что в любой момент времени около 1,4 млн человек во всем мире страдают от внутрибольничных инфекций.

В РФ официальную статистику врачебных ошибок не ведет никто. По подсчетам общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тыс. человек. Сами медики признают, что каждый третий диагноз — неправильный. По данным центра «Независимая медико-юридическая Экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Пациенты также часто жалуются на терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, скудной зарплатой и перегруженностью медперсонала. В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки также часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии при эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации [8].

Классификация врачебных ошибок. Управленческие и человеческие факторы

По итогам исследований, проведенных американскими специалистами, в настоящее время в США смерть от врачебных ошибок является третьей по величине причиной, уносящей жизни пациентов, после сердечно-сосудистых заболеваний и рака [9].

Больницы стали областью распространения смертоносных инфекций. В США более 2 млн человек ежегодно страдают от внутрибольничных инфекций, и от 75 тыс. до 100 тыс. человек умирают в результате этого. Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции включают в себя: инфекции в результате забора крови; инфекции в результате катетеризации мочевыводящих путей; хирургические инфекции после операции. Большинство из этих случаев, вероятно, можно было бы легко предотвратить посредством инфекционного контроля и простых гигиенических процедур, например, мытья рук перед работой с каждым пациентом.

Негативное влияние на здоровье оказывает также неправильное использование антибиотиков, которое осложняется тем, что большую их часть население потребляет с пищей. На сельское хозяйство приходится около 80% всех антибиотиков, используемых в США. В ежегодном отчете Департамента здравоохранения и социальных служб США (United States Department of Health and Human Services) отмечается, что 22% резистентности к антибиотикам у людей на самом деле связаны с едой [10].

Среди факторов риска называются также уровень доходов населения и удаленность больницы от административного центра. В больницах, находящихся в отдаленных районах, вероятность ошибок выше. Регионы и страны с низким уровнем дохода имеют более высокую чувствительность к медицинским ошибкам [11]. К примеру, в недавней статье в Today отмечается, что вероятность того, что больные сахарным диабетом, живущие в районах с низким уровнем дохода, будут подвергнуты ампутации, более чем в 10 раз выше, чем у больных диабетом, проживающих в более благополучных районах [12].

По исследованиям авторов, причины ошибок можно условно разделить на несколько типов. По мнению Jastrow [13], Reason [14], Cacciabue [15], Peters [16], наиболее распространенной причиной медицинских ошибок является человеческий фактор. Авторы, считающие, что причина нарушения при оказании медицинской помощи — ошибочное назначение лекарственных препаратов, — Farferghauh SY [17], Bogner [18], Nohn [19], Vinsent [20]. Такие специалисты, как Rossentale and Sutcliffe [21], обозначили в качестве основных управленческие ошибки.

Анализ на предмет того, когда чаще всего происходят медицинские ошибки, показал, что в среднем 38% ошибок происходит во время лечения, в ходе администрирования — 43%, на этапе диагностики — 12%, в ходе выписки — 5% (рис. 2).
 

При этом некоторые авторы отмечают, что анализ медицинских ошибок требует рассмотрения в более широком контексте — с позиций эпидемиологии, традиций, процессов, культуры [22]. Специалисты из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование и сформулировали свои выводыпосле изучения 4 тыс. статей о больных во всем мире, которые получили некачественную помощь. Статьи были написаны за период с 1976 г. [23]. В итоге исследователи выделили семь различных типов врачебных ошибок, включая:

1) ошибочно выписанный препарат в рецепте;

2) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или от катетера;

3) инфицирование крови от катетера;

4) госпитальная пневмония;

5) тромбоэмболия;

6) падения;

7) пролежни.

В Греции специалистами была предпринята еще одна попытка классификации медицинских ошибок (табл. 1) [24].

Отчеты об ошибках показывают, что большинство из них (до 26%) связаны с медико-хирургическими отделениями, 22% — с аптекой. Третье направление, часто упоминаемое в отчетах об ошибках, — оказание неотложной помощи (10%).

Знаменитая клиника Mayo (США) недавно представила в журнале Surgery статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Согласно данным, сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции — в клинике Mayo это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять раз неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тыс. правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике встречается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Д. Бинджинер. Авторы публикации разделили ошибки на четыре категории:

1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.

2. Ко второй группе ученые отнесли опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.

3. Причиной грубых нарушений может стать плохо развитая система контроля.

4. Ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции [25].

Число ошибок, связанных с медицинскими препаратами, остается высоким как в развитых, так и в развивающихся странах [26—31]. Исследования показали, что почти одна треть лекарственных осложнений происходит именно из-за медицинских ошибок [32]. Из ошибок, связанных с медицинскими препаратами, до 80% возникают в ходе управления применением препаратов, 15% — в ходе закупок и 5% — в ходе мониторинга (табл. 2).

Другая причина лекарственных осложнений — недостаточная изученность препарата. Ряд авторов утверждают, что данные о широком диапазоне клинических испытаний лекарственных препаратов нередко являются ошибочными, фальсифицированными или сильно преувеличенными, в результате чего назначение тех или иных лекарств не устраняет проблему, а наносит вред пациенту [33].

Во многих источниках анализируются факторы, повышающие вероятность медицинской ошибки (табл. 3) [34].

Примерно в 6% случаев пациентов путают одного с другим, потому что оба пациента в прошлом получали один и тот же препарат. Около 3% ошибок связаны с устными распоряжениями. Международные организации рекомендуют использовать устные распоряжения только во время чрезвычайных ситуаций. Около 3% ошибок связаны с похожими фамилиями пациентов. Примерно 1,5% случаев — ситуации, когда пациента путали с выписанным, но лежавшим раньше на этом же месте, 1% — ошибки семьи и пациента.

Ошибки применения препаратов изучаются повсеместно. Американские специалисты выяснили, что зачастую имеет место отравление препаратами в результате передозировки или назначения неправильного препарата, когда лекарство давали по ошибке или когда препарат применялся по неосторожности. Отмечаются также несчастные случаи при использовании препаратов в ходе хирургического вмешательства [35].

Иранские авторы систематизировали управленческие и человеческие факторы, вызывающие врачебные ошибки, отметив при этом, что почти половина всех врачебных ошибок (49%) обусловлена проблемами в фармакологической подготовке медицинских работников [34] (табл. 4).

Немало врачебных ошибок связано с лабораторными исследованиями. По сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в лабораторной медицине уделялось мало внимания, и есть несколько причин такого упущения, приведенных в таблице 5.

Ошибки в лабораторной медицине по сути своей трудноопределимы, поскольку их нелегко идентифицировать, и даже после обнаружения понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим вмешательством, и другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения, лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их совершения непросто [36].

Признание собственной ошибки — признак силы или слабости врача?

В отечественной литературе уделяется мало внимания открытому обсуждению врачебных ошибок со стороны медицинского сообщества, не отработана система мониторинга и, к сожалению, налицо политика сокрытия. Но еще совсем недавно выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь совершенствования медицины. Известный немецкий хирург Теодор Бильрот утверждал, что «только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках». Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Советский терапевт и гематолог академик И.А. Кассирский писал: «Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «… если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» [37].

Основоположники отечественной медицины считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в кругу профессионалов, но и писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго. Издавались монографии об ошибках в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. Во всех профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности». Это было очень полезно для коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой и минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой теме, исчезли соответствующие разделы в журналах.

Основоположником отечественной деонтологии следует считать Н.И. Пирогова. Будучи еще молодым ученым, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное признание успеха и неуспеха в практике: «Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, скрывает истину». Пирогов говорил, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучать ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией [38].

Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в его «Записках врача», этом своеобразном пособии по медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале ХХ в., но не утратившем своего значения до сих пор. Автор подчеркивает, что врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей случаются профессиональные ошибки, у молодых, начинающих врачей их вероятность еще больше. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.

Академик И.В. Давыдовский, крупнейший ученый-патолог и философ в медицине, полагал, что единственно полноценным методом определения и изучения врачебных ошибок является клинико-анатомический анализ, в котором патологической анатомии по праву принадлежит первое место и первое слово, ибо данная дисциплина располагает таким бесспорным аргументом, как фактический материал, получаемый путем аутопсии. Именно он предложил ныне повседневно применяемый принцип сличения клинического и анатомического диагнозов и регистрацию врачебных ошибок. Рассматривая большинство ошибок как добросовестное заблуждение врача, Давыдовский указывал, что «всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить… Признание и познание врачом своих ошибок есть выражение его профессиональной честности и компетенции и в то же время самый верный путь их устранения и предупреждения. Сокрытие же, непризнание ошибок оборачивается прежде всего нарушением принципов врачебной этики и деонтологии, что наносит вред и больному, и врачу» [39]. Мерой предупреждения и разбора ошибок стало введение в Советском Союзе клинико-анатомических конференций, которые в 1930 г. начали проводиться И.В. Давыдовским, а начиная с 1935 г. были узаконены по всей стране.

О переживаниях хороших врачей и людей, случайно попавших в эту профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей» [40].

Профессор С.С. Вайль, один из организаторов прозекторского дела в нашей стране, автор широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» на страницах этой книги, в частности, подчеркивает, что добросовестное отношение врача к своей работе проявляется и в честном признании ошибок, допущенных им в распознавании или лечении болезни. Без самокритичного отношения к оплошностям в диагностике и лечении врачу трудно совершенствовать свои теоретические познания и практический опыт.

Можно привести поучительные примеры должного отношения к своим профессиональным ошибкам крупных ученых-клиницистов. Так, известный хирург профессор С.С. Юдин выразил его следующими словами: «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Трагические ошибки я не могу забыть десятилетиями, они так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня».

Ту же мысль высказывает и профессор М.Р. Рокицкий. По его словам, прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер по их предупреждению. Искушение скрыть свой просчет очень велико, возможностей избежать широкого обсуждения тоже немало, но врач должен помнить, что, утаив от коллег свою ошибку, он открывает возможность ее повторения, идет на сделку с совестью, попирает врачебную этику и долг. Отношение врача к своим ошибкам во многом определяет его человеческие и профессиональные качества. Поэтому каждая врачебная ошибка должна стать предметом серьезного обсуждения в коллективе, результаты изучения ошибок подлежат обобщению и широкому обсуждению с участием всех заинтересованных лиц.

При этом нельзя не согласиться с профессором Н.В. Эльштейном, который утверждал, что в медицине, как и вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок — необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению. И самое главное — какие уроки мы выносим из этого.

«Внутренняя картина болезни» и ятрогенные заболевания

Особо хотелось бы сказать о проблеме ятрогенных заболеваний, т. е. таких, причиной которых является врач (от греч. jatros — врач). Как отмечает профессор Р.А. Лурия, крупный советский терапевт: «…Разумеется, речь идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких ятрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом». Ученый настоятельно рекомендует более основательно изучать внутреннюю картину болезни; для врача обязательно методическое изучение больного с конечной целью поставить не только аналитический, но и синтетический диагноз, что облегчит распознавание заболеваний в их ранних и обратимых стадиях развития и вместе с тем позволит избежать ятрогенных заболеваний – этих невольных, но досадных ошибок врача.

Это очень подробно освещено в его книге, написанной в 1935 г. и неоднократно переизданной (в 1939, 1944, 1977 гг.), — «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», посвященной анализу путей целостного клинического исследования больного и проблеме ятрогенных заболеваний. Автор, исходя из лучших традиций русской и советской медицины, подчеркивает значение клинического исследования больного и его личности, вводит понятие «внутренней картины болезни» (как больной представляет и переживает свою болезнь), указывает на необходимость изучения врачом этой картины и обязательного учета ее в диагностике и лечении больных. Академик Е.И. Чазов в предисловии к данной книге пишет: «Величайшее значение научно-технического прогресса для медицины несомненно. Однако было бы большой ошибкой думать, что все это дает врачу возможность передоверить диагностику лабораторным методам исследования, считать, что они могут заменить взгляд умного врача-клинициста, который видит больного в целом, учитывает его индивидуальные особенности, понимает, как больной переживает свою болезнь, как он относится к перспективе излечения. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, — все это продолжает играть первостепенную роль в правильной оценке болезни, в ее диагнозе и прогнозе, позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного».

Профессор Лурия отмечал, что несмотря на все величайшие достижения медицинской техники нашей эпохи, задача врача состоит, прежде всего, в овладении методом рационального субъективного исследования больного, и что это играет часто доминирующую роль в синтетическом процессе мышления, результатом которого является правильный диагноз болезней. Понимание человека как специфической биосоциальной категории лучше всего объясняет нам, почему все успехи медицинской техники не устраняют и не могут устранить необходимость исследовать личность больного.

Р.А. Лурия обращает внимание на огромное значение слова медицинского работника: «Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают ятрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos».

Еще в довоенные годы профессор Лурия рекомендовал приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Он также отмечал большую роль патологоанатомической службы в работе над анализом врачебных ошибок для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Профессор А.В. Виноградов вместе с соавторами писал, что «изучение сущности и источников диагностических ошибок имеет не только практическое, но и теоретическое значение. При изучении случаев ошибочной диагностики иногда выявляются особенности течения и развития заболеваний в современных условиях, в частности, условиях применения новых лекарственных средств (антибиотиков, гормональных препаратов). Необходимо знать эти особенности и предвидеть возможность их развития, чтобы вовремя внести соответствующие изменения в лечение больного». В связи со сказанным выделение из общей картины болезни элементов «патологии терапии» или «болезней терапии» представляется весьма актуальным, а это возможно только при глубоком клиническом и патолого-анатомическом анализе наблюдавшихся явлений и изменений. Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос об ошибочных диагнозах не может быть сведен лишь к простой регистрации совпадений и расхождений диагнозов. Следует полностью согласиться с И.В. Давыдовским, который считал, что изучение причин и сущности ошибок является важной общемедицинской, научно-исследовательской проблемой.

В такой области, как медицина, представляющая собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными», решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным. Это скорее высшая математика, чем арифметика, это — не фотография, а живопись, где мятежная мысль и глаз врача могут быть пленены привлекательной идеей и уйти в сторону от истины.

Сотни ученых — клиницистов, патологоанатомов, статистиков (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, С.С. Вайль, А.А. Нечаев и др.), занимавшихся проблемой врачебных ошибок, придерживались такого же мнения. Работа врача очень сложна, часто она протекает в чрезвычайных обстоятельствах, требующих краткого времени для размышления и принятия рациональных решений. Врачу приходится у каждого больного сталкиваться не со стандартным, а с крайне индивидуализированным течением болезни, ибо «на больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни» (И.В. Давыдовский).

Государственная политика в отношении врачебных ошибок

В течение многих лет эксперты признают, что медицинские ошибки существуют, и общество идет на компромисс. Но стремление к уменьшению их количества — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранение страны [40]. Несмотря на серьезность и актуальность проблемы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах более или менее адекватны масштабам угрозы их безопасности [41]. Политика органов управления здравоохранением ряда стран Европы, а также Сингапура, США направлена на открытое обсуждение, активное выявление их с поиском оптимальных путей для своевременного предотвращения.

В настоящее время качество медицинской помощи и безопасность пациентов становятся основополагающими принципами всех систем здравоохранения, а безопасность пациента является фундаментом философии качества. Для борьбы с медицинскими ошибками предлагаются различные стратегии по снижению риска, в т. ч. внедрение стандартов качества и безопасности и идентификация пациентов [42].
По мнению автора известной книги Milos Jenicek «Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control» о проблемах врачебных ошибок, безопасность пациента — это, прежде всего, защита от врачебных ошибок. Автор призывает к глубокому изучению причин врачебных ошибок, открытости и грамотной организации процесса оказания медицинской помощи в целях снижения ее негативных последствий для пациентов [43].

Специалисты осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей. Ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине. Многочисленные аналитические исследования доказывают, что внедрение стандартов обеспечения качества положительно влияет на сокращение числа медицинских ошибок, а переход к открытому выявлению и изучению причин диагностических ошибок способствует активному использованию предупреждающих и корректирующих действий. В этом плане широко используются международные и в некоторых странах собственные (JCI, ANAES, CDFYI и т. п.) стандарты аккредитации, вследствие активного применения которых в США, Австралии, Саудовской Аравии, Германии сформирована система безопасности медицинской деятельности, направленная в первую очередь на риск-менеджмент.

Опыт показывает, что внедренные системы качества реально работают и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. К примеру, в лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007, являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики и существенным образом влияют на безопасность пациентов [36].

Правовед А.А. Арбузников поднимает вопрос о защите пациентов от врачебных ошибок, о проблеме раскрытия ошибок и их обнародования: «Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав человека при проведении биомедицинских исследований» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская инициатива, 2002), право на информацию рассматривается в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаимоотношений между врачом и пациентом» [41].

В зарубежном медицинском праве появилась тенденция принятия отдельных законодательных актов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В СШA сначала на уровне отдельных штатов, a потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на администрацию медицинской организации налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пенсильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события. Закон «О безопасности пациентов» в Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов.

Прогрессивное значение этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по иx раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным иммунитетом от некоторых негативных правовых последствий: врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Иммунитет не распространяется на случаи умышленного причинения вреда, халатности или небрежности. Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой законодательной защите врачи и медицинские сестры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой – в США они работают с 2002, в Европе – с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем очевидно, что принятие специальных законов o признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям между врачом и пациентом, что непременно сказывается на снижении количества совершаемых ошибок [41].

По мнению И.Н. Григович, необходима официальная система регистрации врачебных ошибок. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий [40].

Подводя итог, автор считает, что для предотвращения врачебных ошибок необходим системный подход, затрагивающий все уровни здравоохранения, включающий в себя дальнейшее предметное изучение, регистрацию и разработку мероприятий по предотвращению ошибок. На основе международного опыта необходима разработка нормативных документов на уровне страны по повышению качества и безопасности медицинской помощи (собственных стандартов аккредитации).

Нельзя не согласиться с академиком И.А. Кассирским, который с болью в сердце почти полвека назадписал в своей знаменитой книге «О врачевании»: «Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости обнародовать ее» [37].

Источники

1. Bart Windrum. It’s Time to Account for Medical Error in «Top Ten Causes of Death». Charts Commentary, 2013, April 24, 5.
2. Michelle Feil. Distractions and Their Impact on Patient Safety. Pa Patient Saf Advis, 2013 Mar, 10 (1): 1–10.
3. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, 6.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999.
5. Mark Graban. Statistics on Healthcare Quality and Patient Safety Problems — Errors & Harm Updated November 2014 http://www.leanblog.org/2009/08/statistics-on-healthcarequality-and.
6. Annie Yang, Pharm D. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10 (2): 41–9.
7. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety/data-and-statistics.
8. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок. Человек: преступление и наказание, 2010, 1.
9. How Many Die From Medical Mistakes In U.S. Hospitals? // http://www.npr.org/blogs/health/2013/09/20/224507654/how-many-die-from-medical-mistakes-in-u-s-hospitals.
10. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Summary US department of health and human service.
11. Dr. Mercola Data on Serious Hospital Errors Will Now Be Withheld from the Public//http://articles.mercola.com/sites/articles/2014/08/20/medical-errors-public-disclosure.aspx.
12. Stevens CD. Health Aff (Millwood). 2014;doi:10.1377/hlthaff.2014.0148.// Diabetes-related lower-extremity amputations 10 times more likely in lowincome areas http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7Bea7fd761-b616-41bb-a2a1 3add94fcd1f9%7D/diabetes-related-lower-extremity-amputations-10-times-more-likely-in-low-income-areas.
13. Jastrow J. The study of human errors: New York, 1936.
14. Reason J. Human Error Cambridge University Press, 1990.
15. Cacciabue Guide to Applying Human Factors Methods Human Error and Accident Management in Safety-Critical Systems, Springer London Ltd, 2004.
16. Peters &peters Human errors, causes and control, taylor and francis group, 2006.
17. Farferghauh SY Hazards in hospital care Ensuring patient safety San Francisco, 1996.
18. Bogner Human error in Medicine, Lawrence, 1996.
19. Nohn To error is human, building a safer health system Wahington, 2000.
20. Vinsent Clinical Risk management, London, 2001.
21. Rossentale and Sutcliffe Medical error: What we do know? San Francisco, 2001.
22. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control Talor &Francis group, 2011.
23. По данным Leon & Brothers http://www.medmalnj.com/Legal-Articles/43-million-medical-errors-occurring-worldwide-studysuggests.shtml33.
24. Athanassios Vozikis and Marina Riga Patterns of Medical Errors: A Challenge for Quality Assurancein the Greek Health System/Quality Assurance and Management/ InTech Europe.
25. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/06/02/902errors/
26. Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students in four Tehran. J Med Ethic Hist. 2009, 3(Suppl 1): 60–9.
27. Mihailidis A, Krones L, Boger J. Assistive computing devices: A pilot study to explore nurses preference and needs. Comput Inform Nurs, 2006, 24: 328–36 [PubMed].
28. Mrayyon MT, Shishani K, Al-faouri L. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: Nurses’ perspectives. J Nurs Manag, 2007, 15: 659–70 [PubMed].
29. Lehman CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: Online total pareteral nutrition calculater. Pediatrics, 2004,113: 748–53 [PubMed].
30. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: A literature review. J Nurs Manag, 2003, 11: 130–40 [PubMed].
31. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Medication administration practices of school nurses. J Sch Healt, 2000, 70: 371–6 [PubMed].
32. Hashemi F. Response ethics to nursing errors. J Med Ethic Hist, 2007, 4: 31–46.
33. John PA. Ioannidis Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med, 2005 Aug, 2(8): e124.
34. Mohammad Ali Cheragi Types and causes of medication errors from nurse’s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res, 2013 May-Jun, 18(3): 228-231.
35. Jennifer Lucado, MPH, Kathryn Paez, PhD, MBA., R.N, and Anne Elixhauser, PhD. Medication-Related Adverse Outcomes in U.S. Hospitals and Emergency Departments, 2008. STATISTICAL
BRIEF #109, 2011.
36. Mario Plebani. Выявление и предотвращение ошибок в лабораторной медицине (опубликовано в сети Интернет 01.12.2009).
37. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
38. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. М.: Педагогика, 1985.
39. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. М.: Советская медицина, 1941.
40. Григович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, 3: 6–11.
41. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике, 2013, 5: 129–137.
42. Annie Yang, PharmD,Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10(2): 41–9.
43. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control Talor &Francis group, 2011.

Источник: «Вестник Росздравнадзора», № 2 – 2016.
 

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

Диагностические ошибки в дерматологии неизбежны в силу объективных и субъективных причин. В основе всех кожных болезней лежат всего 8 первичных морфологических элементов, поэтому на каждый из них приходятся многие десятки и сотни дерматозов. Кроме того, меняющаяся клиническая картина (истинный или ложный полиморфизм) затрудняет представление о том, что же было в самом начале.

Причины диагностических ошибок многообразны. Им были посвящены многочисленные исследования, в том числе прекрасная книга «Ошибки в дерматологии», вышедшая в 1987 г. и ставшая библиографической редкостью [1]. В ней дан подробный анализ врачебных ошибок в дерматологии, их виды, классификация и причины возникновения. К ошибкам ведут недостаточная профессиональная подготовка врача, незнание клинических симптомов редко встречающихся дерматозов, самоуверенность, боязнь обсудить неясный диагноз с более опытными коллегами, плохо собранный анамнез, изменение течения заболевания в результате предыдущего лечения или самолечения, невозможность оперативно воспользоваться дополнительными методами инструментальной и лабораторной диагностики, излишнее доверие к их результатам. Ограниченное количество нозологических форм на повседневном поликлиническом приеме, повторяющееся из года в год, сужает клиническое мышление такого врача до двух десятков нозологических единиц, из которых самым распространенным диагнозом является «аллергический дерматит». Наиболее характерные ошибки представлены в таблице.

Постановка правильного диагноза — синтез всех этапов контакта врача с больным: расспрос, осмотр, обследование с помощью дополнительных методов исследования. Ошибки встречаются на каждом из этих этапов.

Ошибки при сборе анамнеза
. Расспрос больного позволяет выявить указания на генетические, профессиональные и другие средовые факторы, лежащие в основе впервые появившегося кожного заболевания или обострения ранее существующего. Например, у человека, ранее загоравшего на южных курортах без всяких последствий для здоровья, после кратковременной инсоляции вдруг возник солнечный ожог открытых участков кожного покрова. Причиной такой реакции обычно являются различные лекарственные препараты, обладающие способностью усиливать действие солнечных лучей. Без выявления пускового фактора лечение обречено на провал. Анамнез позволяет связать высыпания с характером питания (крапивница) или приемом лекарств (токсидермии). Обострение дерматоза и усиление зуда после нанесения на кожу раствора йода или употребления в пищу богатых йодом морепродуктов наводит на мысль о возможности герпетиформного дерматита Дюринга. Также необходимо учитывать общее состояние пациента, наличие у него соматических заболеваний или непереносимости к ряду лекарственных веществ. Отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения часто служит указанием на ошибочность предыдущего диагноза. Изменения характера высыпаний или субъективных ощущений под влиянием высокой или низкой температуры требуют исключения крапивницы, в том числе пигментной.

Приводим характерный случай.

У 51-летней женщины 2 года тому назад на коже бедер появились небольшие, не более 3 мм в диаметре, пятна красного цвета. Впоследствии такие же элементы возникли на коже туловища и верхних конечностей; пятна приобрели темно-бурый оттенок. Субъективные ощущения отсутствовали, но после интенсивного растирания мочалкой во время мытья и после пребывания в парной бане высыпания краснели, а зуд усиливался. Лечилась от дерматита, красного плоского лишая, затем от васкулита антигистаминными препаратами, тренталом, аскорутином, кортикостероидными мазями, но эффект отсутствовал. Больная обращалась к косметологам, затем прошла курс иглоукалывания в Китае и лечение травами также без какого-либо эффекта.

Процесс носил распространенный характер (включая туловище и конечности). На коже груди, спины, нижних и верхних конечностей локализовалось большое количество мелких (0,3—0,5 см в диаметре) пятен и лентикулярных изолированных папул буро-коричневого цвета, слегка выступающих над уровнем окружающей кожи, без блеска и признаков шелушения (рис. 1). Имеющиеся на руках результаты клинических анализов крови, мочи были в пределах нормы.

Механическое раздражение (энергичное растирание) вызвало набухание и покраснение элементов вследствие освобождения медиаторов воспаления из тучных клеток (симптом Унны—Дарье). Если бы врач обратил внимание на рассказ пациентки о том, что растирание мочалкой или посещение парной усиливают покраснение и зуд высыпаний, диагноз мог бы быть поставлен своевременно.

Возникновение мастоцитоза в зрелом возрасте может быть признаком системности заболевания, что требует дополнительных исследований в условиях специализированной лаборатории для исключения тучно-клеточного лейкоза.

Ошибки при осмотре больного
. Обнаружение первичного морфологического элемента — необходимое условие для постановки правильного диагноза. Однако, несмотря на кажущуюся простоту этого действия, врачу не всегда удается сделать правильный вывод. Визуального осмотра мало. Поскабливание элементов выявляет скрытое шелушение при парапсориазе или характерную триаду при псориазе; механическое раздражение коричневатых папул или пятен, нередко принимаемых за красный плоский лишай, позволяет увидеть их набухание (симптом Унны—Дарье) — характерный признак мастоцитоза. При боковом освещении выявляется характерный блеск папул красного плоского лишая, легкая атрофия. Без диаскопии нелегко поставить диагноз кожного туберкулеза или саркоидоза, а без дерматоскопии отличить меланому от доброкачественных пигментных образований. Пальпация позволяет обнаружить глубину залегания элемента, его консистенцию, субъективные ощущения. Дермографизм в ряде случаев служит дополнительным диагностическим признаком: красный — при экземе, белый — у больных атопическим дерматитом, уртикарный — у больных крапивницей. Важно помнить, что высыпания на коже могут быть проявлением различных соматических заболеваний или признаком развивающейся злокачественной опухоли — паранеоплазией. Непременное условие для диагностики — осмотр всего кожного покрова, а не только открытых участков с видимым косметическим дефектом, которые обычно предъявляют больные.

Приводим случай диагностической ошибки, обусловленный нарушением этого простого правила.

Мужчина 30 лет 7 мес назад заметил на лице красновато-синюшные пятна. Он получал внутрь антигистаминные препараты и антибиотики, наружно — кортикостероидные мази. В связи с отсутствием эффекта и продолжающимся прогрессированием процесса обратился к косметологам, которые, по его мнению, своими процедурами только ухудшили состояние кожи. Осмотр больного показал, что красновато-коричневые пятна и узелковые элементы, местами сливающиеся в бляшки до 2 см в диаметре, расположены не только на лице, но и на коже туловища и конечностей. На голенях элементы сливаются в сплошную обширную бляшку, занимающую всю нижнюю треть голени. При пальпации определяется инфильтрат элементов, субъективные ощущения отсутствуют (рис. 2).

Клиническая картина типична для саркомы Капоши. Но быстрота прогрессирования процесса, редкая для ее классической формы, локализация на лице, преобладание узелково-подобных элементов наводит на мысль о возможной связи саркомы Капоши с ВИЧ-инфекцией. Действительно, на прямо поставленный вопрос пациент ответил, что он уже несколько лет инфицирован этим вирусом. Никто из дерматологов и косметологов, у которых он ранее консультировался, такой вопрос не задавал.

Таким образом, неполный анамнез и осмотр только кожи лица привел к диагностической ошибке.

Ошибки из-за излишнего доверия к результатам лабораторных и инструментальных исследований.
Диагноз кожного заболевания базируется на анамнестических данных, клинической картине и результатах лабораторного исследования, если в этом есть необходимость. Например, четкая связь контакта кожи с агрессивным химическим агентом и возникновение на этом месте дерматита не требует лабораторного подтверждения. Напротив, врач не имеет права ограничиться только визуальным осмотром кожи и слизистых при постановке многих других диагнозов, которые без лабораторного подтверждения останутся только предположениями. Но в любом случае диагноз — синтез клинических и лабораторных данных, а не наоборот.

К сожалению, прослеживается закономерность: чем ниже квалификация врача, тем больше анализов, в том числе ненужных, ему требуется для диагностики. При этом результатам лабораторных исследований нередко придается решающее значение, в том числе и при очевидности клинической картины, противоречащей заключению лаборатории.

Приводим типичный случай диагностики по данным инструментального исследования, а не по клинической картине.

Больная 84 лет 4 мес назад заметила на лице небольшое пятно розового цвета, четко отграниченное от окружающей здоровой кожи. Субъективные ощущения отсутствовали. В связи с ростом пятна обратилась к дерматологу, который предположил микоз гладкой кожи, но лабораторный анализ не подтвердил этот диагноз. В лучах лампы Вуда характерное свечение также отсутствовало. Возможность дискоидной красной волчанки была отвергнута после отрицательного исследования на LE-клетки. Была назначена гидрокортизоновая мазь, но, несмотря на ее регулярное применение, пятно постепенно расширялось. Субъективные ощущения по-прежнему отсутствовали.

Небольшое пятно на лице, превратившееся под влиянием аппликаций кортикостероидной мази в бляшку размером 6×7 см, ограниченную прерывистым валиком красного цвета, не должно вызывать диагностических затруднений: так выглядит микоз гладкой кожи. Ошибка врача, справедливо заподозрившего микоз, заключается в излишнем доверии к результату однократного лабораторного исследования. При повторном анализе, после заклеивания очага лейкопластырем на сутки, был обнаружен мицелий гриба и назначено адекватное лечение (рис. 3).

Еще один пример излишнего доверия к заключению лаборатории.

У 84-летней женщины 3 года назад на теле и на лице появились зудящие высыпания в виде пятен и бляшек различного размера. Обратилась в дерматологическое учреждение, где были поставлены предположительные диагнозы: «экзема?», «Т-клеточная лимфома?» и проведена диагностическая биопсия. Заключение патоморфолога: хроническая экзема. За последние 2 года по поводу «хронической экземы» получала, в том числе в условиях стационара, инъекции глюконата кальция, тиосульфата, антигистаминные препараты, сорбенты, топические стероиды, но процесс продолжал прогрессировать. Он носит распространенный характер, бляшки достигали диаметра от 5 до 15 см, имели розовый и застойно-красный цвет, местами возвышались над окружающей кожей. При пальпации отмечалась инфильтрация. На месте левой брови, частично лишенной волос, образовалось опухолевидное образование, нависающее над верхним веком (рис. 4). Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы были плотные, безболезненные при пальпации, увеличенные до 2 см. Субъективно пациентка отмечала зуд, временами очень сильный.

Длительность и упорство течения «экземы», резистентность к проводимой терапии, резкие границы очагов поражения, их инфильтрация и увеличение периферических лимфатических узлов свидетельствуют в пользу злокачественной лимфомы. Сделав еще 3 года назад правильное предположение о возможности Т-клеточной лимфомы, врач пошел на поводу у патоморфолога, не обнаружившего ее признаков в препарате. Видя изменения клинической картины, нужно было направить пациентку в консультативно-поликлиническое отделение, а не ориентироваться на устаревший (или изначально неверный) патоморфологический диагноз, не позволивший своевременно применить адекватное лечение. Проблема заключается еще и в том, что Т-лимфома, начавшись с кожи, в терминальной стадии нередко поражает и внутренние органы, что встречается в 20—60% случаев на аутопсиях.

Преувеличение диагностических возможностей некоторых видов лабораторного исследования также ведет к ошибкам.

Женщина 43 лет считала себя больной в течение 2 мес, когда после пребывания за городом в солнечный день кожа открытых участков тела покрылась стойкими красными отечными пятнами (лицо, передняя поверхность груди, верхняя часть спины, плечевой пояс). Пятна сливались в более крупные очаги овальных полициклических очертаний с довольно четкими границами, слегка возвышались над уровнем окружающей кожи. Субъективно – больная отмечала незначительное чувство покалывания, без зуда (рис. 5). Она обратилась к дерматологу, назначившему по поводу «аллергического дерматита» антигистаминные препараты, инъекции 10% глюконата кальция, циндол, затем синафлан, однако лечение видимого эффекта не дало. В связи со стойким характером эритемы была заподозрена красная волчанка, но диагноз отвергли, так как в лучах лампы Вуда не было снежно-белого свечения, а в крови отсутствовали ЛЕ-клетки.

Отсутствие снежно-белого свечения в лучах лампы Вуда не противоречит диагнозу диссеминированной, подострой или системной красной волчанки, оно обусловлено наличием гиперкератоза, характерного для дискоидной формы. ЛЕ-клетки в крови обнаруживаются далеко не всегда: даже при системной форме их находят у 40—95% больных, да и то в острую фазу. Более надежный показатель — тест на антинуклеарные антитела (более 1:160).

Ошибки из-за недостаточной профессиональной подготовки врача.
Эти ошибки встречаются чаще всего. Они проявляются сразу же еще до осмотра больного, если в направлении написано «для диагноза» или указана группа заболеваний из десятков нозологических форм без их уточнения: «васкулит», «фотодерматоз», «кератодермия», «ихтиоз». Вариантов ошибочных диагнозов много, но принцип один: от более редкого дерматоза — к более частому. Грибовидный микоз (классическая форма Алибера—Базена) описывают как «псориаз», «парапсориаз» или «экзему», фигурные эритемы (Дарье, Венде, Гамела) — как «микоз гладкой кожи». Плохо диагностируют онкологические заболевания, расценивая панцирный рак молочной железы как «склеродермию», метастазы рака в кожу — как «пруриго», меланому — как «пигментный невус», болезнь Боуэна — как «псориаз». Себорейную пузырчатку путают с себорейным дерматитом, красный волосяной лишай Девержи — с псориазом, а псориаз складок — с микозом складок.

Приводим характерный случай.

Мужчина 74 лет в течение 3 лет безуспешно пытался избавиться от воспаления кожи в левой паховой области: сначала лечился от эпидермофитии, затем от кандидоза топическими противогрибковыми средствами, потом от экземы антигистаминными препаратами, инъекциями глюконата кальция и кортикостероидными мазями. По поводу последнего диагноза — «псориаза складок» — снова и также без малейшего эффекта применял топические кортикостероиды, в том числе с салициловой кислотой. В последний год усилились мокнутие в паховой складке, зуд и жжение (рис. 6).

Бляшка в левой паховой области имела четкие полициклические очертания. Местами на ее поверхности отмечались эрозии и неглубокие язвы, папилломатозные разрастания. На глаз, а особенно при пальпации, определялась инфильтрация. Клиническая картина, торпидное прогрессирующее течение болезни, а также отсутствие терапевтического эффекта от последовательного лечения «микоза складок», «псориаза складок» и «экземы» позволяет предположить экстрамаммарную форму болезни Педжета. Эта разновидность встречается много реже классической формы на соске молочной железы, но также представляет собой рак in situ. Характерно одностороннее расположение четко отграниченной бляшки, вначале эритематозной, затем покрывающейся чешуйками и корочками. В процессе своего развития бляшка увеличивается в размерах, на ней возникают эрозии, небольшие язвы и папилломатозные разрастания. Процесс может стать симметричным или распространиться на окружающие участки кожного покрова.

Сходные ошибки допускают и врачи за рубежом: при болезни Дарье выставляли диагноз «себорейная экзема» [2], при хронической красной волчанке — «витилиго», при меланоме — «себорейный кератоз» и «пигментные невусы» и так далее [3, 4]. Диагноз ограниченной склеродермии в группе из 50 детей был поставлен в среднем через 11 мес (от 2 до 79 мес), а до этого дерматоз считали атопической экземой, меланоцитарным невусом, микозом [5].

Ошибки из-за слишком узкой и односторонней специализации. На коже проявляются многие системные заболевания, в том числе онкологические, но они далеко не всегда распознаются врачами, рассматривающие пациента с узких позиций только своей специальности. И.А. Кассирский называл это «диагностической слепотой» [6]. Формально врач не совершает ошибки, назначая больному герпетиформным дерматитом Дюринга дапсон, а больному буллезным пемфигоидом — преднизолон. Однако если он не предупредил пациента о необходимости онкологического поиска, то проявил диагностическую слепоту: эти дерматозы бывают проявлениями паранеоплазии.

Женщина 43 лет 3 года назад заметила на коже левой молочной железы небольшое шероховатое красно-коричневое пятно. Субъективные ощущения отсутствовали, поэтому к врачам обратилась позже, когда пятно заметно увеличилось. Лечилась локальными антимикотическими средствами без эффекта. Затем был поставлен диагноз «импетиго» и назначена мазь с антибиотиком. Пятно продолжало расширяться, местами покрывалось корочками.

При осмотре на коже левой молочной железы обнаружила плоскую шероховатую бляшку диаметром до 3,5 см красно-коричневого цвета, овальных очертаний, с четкими границами и слегка приподнятым краем. Поверхность бляшки была неровная, зернистая, частично покрытая коричневыми плотно сидящими корками. Внутри бляшки заметны участки непораженной кожи. При пальпации определялась легкая инфильтрация. Клиническая картина была типична для болезни Боуэна (рис. 7) — рак in situ.

Еще хуже, если все высыпания на коже врач считает дерматозами. Например, 45-летняя женщина 7 мес назад заметила на коже правой молочной железы розоватые пятна и легкое уплотнение. Процесс постепенно прогрессировал, что вынудило пациентку обратиться к дерматологу. Больше 1 мес больная лечилась от дерматита антигистаминными препаратами и локальными кортикостероидными кремами без эффекта. С подозрением на склеродермию она была направлена на консультацию. Из анамнеза стало известно, что 6 лет назад по поводу рака правой молочной железы пациентке была произведена радикальная мастэктомия; 3 года назад из косметических соображений была сделана пластика правой молочной железы и установлен имплантат. Кожа над ним имела деревянистую плотность, не собиралась в складку, как панцирем покрывала почти всю правую сторону грудной клетки (рис. 8). Субъективно больная отмечала чувство стягивания и умеренную болезненность кожи над очагом поражения.

В данном случае даже указания на онкологический анамнез и типичная клиническая картина не заставили дерматолога искать диагноз вне рамок своей специальности.

Нам приходилось видеть «диагностическую слепоту» у некоторых трихологов. В частности, 45-летняя женщина 3 года лечилась от «очаговой алопеции», несмотря на очевидные признаки дискоидной красной волчанки: остатки эритемы на периферии очага, фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия в центре (рис. 9).

Мы надеемся, что приведенный анализ причин ошибочных диагнозов позволит врачам избежать повторения подобных ситуаций. Дерматолог на поликлиническом приеме бывает поставлен в такие жесткие условия, когда на опрос, осмотр и принятие решения о диагнозе ему отводятся считанные минуты. Однако это не может служить оправданием допущенных ошибок. Интернет дал нам возможность пополнять свои знания, не выходя из дома, этим надо регулярно пользоваться. Для московских дерматологов ежемесячно проводятся лекции и клинические разборы. Нельзя замыкаться в рамках только своей узкой специальности, и следует помнить о том, что на коже отражаются многие соматические болезни, в том числе онкологические. Нет ничего постыдного в обсуждении сложного для диагноза пациента с коллегами. Не стоит забывать, что LЕ-клетки при интегументных формах красной волчанки обнаруживаются редко, а количество эозинофилов в пузырной жидкости не позволяет с уверенностью отличить герпетиформный дерматит Дюринга от пемфигоида Левера. Важно понимать, что результаты клинических и лабораторных данных оцениваются комплексно, дополняя друг друга, а их толкование и принятие решения о диагнозе и лечении лежат на враче, как и ответственность за ошибки.