Тактические ошибки при ортопедическом лечении

Лечение больных с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами (без использования имплантатов) проводится по общепринятой в ортопедической стоматологии схеме.

На этапе диагностики возможны следующие ошибки:

•ошибки в выборе метода фиксации съемного протеза полного зубного ряда;

•не выявлено наличия тяжей, экзостозов, не диагностированы сложные клинические условия, как следствие — отсутствие подготовительного этапа протезирования;

•не проведен или неправильно проведен анализ податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа;

•не выявлены:

—психические нарушения (приводящие к возникновению необоснованных претензий и конфликтов; эпилепсия требует обучения специальным правилам пользования протезами);

—эндокринная патология (например: сахарный диабет сопровождается быстро прогрессирующей атрофией альвеолярной кости и, как следствие, ухудшением фиксации протеза);

—аллергические заболевания (могут приводить к непереносимости материала базиса и требуют его индивидуального подбора);

• отсутствует информированное согласие пациента на предложенный план лечения.

На этапах ортопедического лечения могут возникать тактические и технические ошибки, а

также ошибки, связанные с нарушением этапности лечения.

• Тактические и технические ошибки:

—ошибки в выборе метода получения функционального оттиска;

—снятие только анатомического оттиска без последующего изготовления индивидуальных ложек;

—ошибки в выборе оттискного материала;

—ошибки в выборе метода регистрации центрального соотношения челюстей;

—гравировка модели;

—неправильное определение уровня протетической плоскости;

—ошибки при определении границ базиса протеза;

—отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

—отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нѐбного валика;

—удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

—повреждение гипсовой модели;

—деформация модели при прессовании пластмассового теста;

—ошибки при проверке конструкции протеза;

—неумение правильно оценить качество протезов;

—нечетко проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров.

• Осложнения ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов:

—1. Общего характера:

—аллергическая реакция на материалы;

—обострение патологии сердечно-сосудистой системы;

• психоэмоциональная травма.

—2. Местного характера:

—нарушение тактильной, температурной, вкусовой и т.д. чувствительности;

V нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту).

—3. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах:

—дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

—стуки от соприкосновения искусственных зубов во время функции;

V нарушение дикции;

V эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов; верхние зубы не видны при разговоре или сильно выступают из-под губы);

V нарушения окклюзионных контактов;

V снижение или завышение высоты нижнего отдела лица;

V плохая фиксация и стабилизация протезов;

V балансирование базиса протеза;

V декубитальные язвы, эрозии;

V травматический папилломатоз;

V образование «болтающегося» альвеолярного гребня;

V множественные коррекции.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что изготовление протезов невозможно без применения индивидуальных ложек.

Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки индивидуальной ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта не только фиксации, но и стабилизации протезов.

К ошибочным действиям врача относится и гравирование гипсовых моделей, особенно в зоне мягкого нѐба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют формой крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как проводится без учета возможностей (степени податливости) тканей и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

На следующем этапе определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состоит из определения и воссоздания на окклю-зионных валиках основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.

•Оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклю-зионными валиками.

•Оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня протетической плоскости окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев передних зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости.

•Формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзион-ного валика на верхнем базисе.

•Определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии.

•Определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа в переднем отделе.

•Проверка правильности размеров высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центральном соотношении.

•Фиксация центрального соотношения челюстей.

•Проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков в переднем участке в соответствии с соотношением интеральвеолярных линий (соотношения вершин альвеолярных гребней).

•Нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (средней линии лица, линии клыков, линии улыбки).

•Проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей. Из-за неправильного определения уровня расположения верхних и нижних

искусственных зубов, т.е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенным ориентирам, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.

Для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть уменьшение выраженности носогубных складок и симметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от вершины альвеолярного гребня вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого ориентира, что в процессе пользования таким протезом ведет

к развитию «болтающегося» альвеолярного гребня за счет ускоренной атрофии костной ткани.

Неправильное определение и нанесение на восковые валики средней линии лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой сторон, но также окклюзионных контактов и, как следствие — нарушение эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по средней линии лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с серединой лица.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей могут возникать вследствие плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками в полости рта. Кроме того, при введении в

полость рта инородного тела больной часто не может уставить нижнюю челюсть в правильном положении.

Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышечной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей, могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на 4 основные группы.

1.Фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении.

2.Фиксация центрального соотношения в момент смещения одного из восковых базисов.

3.Фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика.

4.Фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

В первой группе ошибок возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т.е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти, и между ними отсутствует окклюзионный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фиссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой стороне зубы разобщены, и отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в артикуляторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей состоит в снятии искусственных зубов с нижнего воскового базиса, изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центрального соотношения челюстей.

Во второй и третьей группе ошибок отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного контакта может быть следствием деформации базисов или их смещения во время фиксации центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов: смыкание боковых

и разобщение передних зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт — с другой и т.д.

В четвертой группе ошибок при наложении на беззубую челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзионной плоскости состоят в снятии всех зубов с базиса на нижней челюсти, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых базисов, иногда жестких.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и правильности постановки зубов. При выявлении ошибок, связанных со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзии, установленной при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т.д.), то можно

считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуля-торе, то повторно допущена та же ошибка.

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Наложение же протезов, искусственные зубные ряды которых неправильно восстанавливают ок-клюзионные контакты (в первую очередь — контакты в центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных контактов, в результате которой могут произойти снижение высоты нижнего отдела лица и, как следствие, полное сошлифовывание жевательных бугорков, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным.

Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной техник, необходимо проводить лабораторным путем.

Не подлежат фиксации и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазирования с помощью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением этих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным ингредиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных протезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса качественного по всем параметрам протеза химическим способом наносят тонкий слой серебра.

При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разгружающего метода получения оттиска, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягким эластичным слоем базиса). Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно применить гальваническое покрытие базиса протеза из бесцветной пластмассы золотом или изготавливается цельнолитой базис (лучше из титанового или кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки остаточным мономером, выходящим из толщи базиса. Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений — химическое повреждение и аллергическую реакцию.

В случаях аллергической реакции к акриловой базисной пластмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В настоящий момент в России разработаны материалы и методики изготовления протезов из полиуретана, используется

импортная методика прессования из полиамида. В редких случаях помогает применение неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена пластмассового базиса металлом с применением фарфоровых зубов. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирования слизистой оболочки.

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия оттисков, выбор базисного материала и высококачественные материалы могут снять аллергические явления.

Реабилитационно-профилактический этап

Плохое состояние гигиены полости рта, отсутствие контроля атрофии костной ткани под базисом протеза может свести на нет все успехи ортопедического лечения. При лечении больных с полным отсутствием зубов необходимо выполнение ряда мероприятий.

•Проведение коррекции базиса протеза при наличии жалоб у пациента и выявлении зон острого воспаления в течение первых 1-3 ч пользования.

•Тщательное обучение пациентов правилам пользования протезами, хранения и ухода за ними.

•Контрольные осмотры 1 раз в полгода:

—для контроля правил пользования протезом;

—для контроля устойчивости протеза (при необходимости — лабораторное перебазирование);

—для контроля окклюзионных контактов искусственных зубных рядов и высоты нижнего отдела лица;

—при значительном истирании искусственных зубов и снижении высоты нижнего отдела лица — переделка протеза.

9.2.10. Диагностические, тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении больных с заболеваниями пародонта

Несъемные и съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение для лечения заболеваний пародонта. Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопедических средств стало понятным после того, как было доказано (Копейкин В.Н., 1977), что шинирующие аппараты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном методе шинирования терапевтический эффект заключается в нормализации кровотока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки. Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения пародонтита — съемный или несъемный вид лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос — значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую подвижность зубов и травматическое воздействие (нарушающее кровообращение в пародон-те) жевательной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта. При изготовлении несъемных протезов для качественного исполнения искусственных коронок требуется

сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площади видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что недостаточное препарирование ведет к изготовлению широких коронок и фиксация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причиняемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть — это применение экваторных или колпачковых коронок (спаянных или литых, являющихся опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или колпачковых коронок при генерализованной форме пародонтита и интактных зубных рядах? При таком подходе необходимо препарирование всех имеющихся зубов. Это предопределяет 3 варианта решений, как правило, ошибочных:

1)отказ от применения шинирующего аппарата;

2)применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов;

3)применение моноблочной шины на весь зубной ряд по дуге, которая не обеспечивает надежной стабилизации зубов или неточно прилегает к препарированным тканям (из-за технической сложности безусадочного изготовления протеза большой протяженности).

При генерализованном пародонтите, как при интактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита частичной потерей зубов, резервные силы па-родонта снижены у всех зубов, и степень снижения различна. Это говорит о том, что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна. Метод выбора — шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге в сочетании с па-

расагиттальной стабилизацией путем комбинации несъемных и съемных видов шин.

При очаговом пародонтите любой локализации и особенно при прямом и отраженном травматических узлах ортопедические лечебные мероприятия сводятся:

•к устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит;

•шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом, при снижении или полной потере резервных сил пародонта;

•предупреждению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.

Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном паро-донтите шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимающих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении. Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер коронок зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть процесса. К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследования глубины перио-донтального кармана с вестибулярной и оральной стороны.

При развившемся очаговом пародонтите с потерей или значительным снижением резервных сил устранение только причин, вызвавших поражение па-родонта, неэффективно. Даже нормальное давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов в пародонте. При лечении больных с развившейся стадией очагового пародонтита необходимо использовать постоянные лечебные аппараты, которые:

•снимают травмирующее действие жевательного давления;

•равномерно распределяют это давление по пародонту пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил — объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы;

•создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов;

•способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного процесса несъемными видами протезов, если у дистально ограничивающих дефект опорных зубов поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шинирующая система неподвижна). Но этот вид шин не устраняет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызывает обострение процесса в пародонте опорных зубов, усиливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбранных опорных зубов.

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Многозвеньевой кламмер является важным фактором, обеспечивающим жесткость системы, иммобилизацию зубов и перераспределение жевательного давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления. Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из-за стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорбции кости.

При лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, также показано изготовление шин-протезов с применением искусственных зубов из фарфора.

При концевых дефектах жесткое (без амортизатора жевательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего момента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого момента зависит от уровня атрофии альвеолярного гребня и направления наклона его по отношению к зубам, ограничивающим дефект.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеолярных отростков и альвеолярной части, свода нѐба и бугров верхней челюсти. Применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без

вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса. Это обусловлено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от смещения при окклюзионных контактах. Смещение увеличивается и за счет пищевого комка, попадающего между кламмером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке нѐба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов — от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

При небольших по размеру коронках передних зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки, применение дуги не показано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Существенную роль в повышении эффективности ортопедического лечения с помощью съемных шинирующих аппаратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются

врачебные ошибки, которые подчас усугубляются технологическими. В основе этих ошибок лежат следующие причины:

•недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров и их составных частей;

•неправильное соподчинение выбранных конструктивных особенностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба;

•неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и выведения шинирующего аппарата;

•несоблюдение выбранного пути введения аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечивающей удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет перераспределить вертикальный и угловой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту нагрузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между зубами и другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикально, но при введении в шину нескольких таких элементов нагрузка распределяется на все зубы, а следовательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его пародонт обязательно действует опрокидывающий компонент жевательного давления,