Типичная ошибка при венепункции

Манипуляции на преаналитическом этапе лабораторных исследований — основной источник ошибок и некорректных результатов. По данным литературы, погрешности на преаналитическом этапе являются причиной более 60% недостоверных результатов. На собственно аналитическом этапе исследования вносится, по тем же данным, не более 20% ошибок; при этом некоторая их часть также обусловлена предшествующими нарушениями на преаналитическом этапе (рис. 1).

Преаналитический этап начинается гораздо раньше, чем обычно описывается в учебных пособиях. Необходимо помнить, что любой лечебный процесс включает не только оценку диагностической ценности теста, но и необходимость назначения контролирующих, сопутствующих и дополнительных процедур и исследований. Поэтому назначение исследования и подготовку пациента к взятию биоматериала также следует рассматривать как составляющие преаналитического этапа.

Взятие биоматериала, транспортировка, хранение и пробоподготовка делятся на внелабораторную и лабораторную части. Основная задача этих этапов — обеспечение стабильности (сохранности) полученных биоматериалов и сведение к минимуму влияния различных факторов, изменяющих их качество.

Правильно проведенная преаналитическая подготовка — одно из основных условий точной лабораторной диагностики.

В настоящее время большинство клиник применяет вакуумный способ взятия венозной крови. Этот способ максимально удобен как для пациента, так и для медицинского персонала.

Компания «Greiner Bio-One» (Австрия) — один из ведущих производителей вакуумных систем для взятия биоматериала. Такие системы обеспечивают максимальную безопасность медицинского работника при взятии венозной крови благодаря тому, что полностью исключается контакт крови с окружающей средой. Однако даже при хорошем опыте работы с такими системами порой могут возникать проблемы.

Современные требования к получению биоматериала подробно описаны в Национальных Стандартах, однако, выполняя эти требования, медицинский персонал часто сталкивается с целым рядом сложностей:

1. Кровь не поступает в пробирку.

Возможно несколько причин этого, и для каждой из них существует свой способ решения:

2. При венепункции внезапно ток крови быстро прекращается, не наполнив пробирку.

В данном случае медицинский персонал должен обращать внимание на следующие возможные причины и знать пути решения проблемы:

3. Гемолиз в пробирке.

Гемолиз (повреждение эритроцитов во время взятия крови) — процесс повреждения эритроцитов, при котором гемоглобин выходит из них в окружающую среду. Кровь или взвесь эритроцитов превращается в прозрачную красную жидкость («лаковая кровь»). Гемолиз может сделать пробу непригодной для анализа. Основные причины и способы решения проблем следующие:

Подробнее остановимся на процедуре «прямого» переноса крови из шприца в вакуумную пробирку, когда пробку прокалывают иглой шприца, и кровь с усилием выдавливают поршнем. Данная процедура имеет ряд недостатков:

1. Перенос образца происходит под избыточным давлением, что приводит к вспениванию крови, гемолизу и денатурации белков.

Денатурация белков:

— искажает результаты, связанные с определением активности и концентрации всех белков и ферментов, активность которых напрямую зависит от сферической конфигурации молекулы белка;

— приводит к повышению мутности образца, что искажает результаты фотометрических методик;

гемолиз — основная причина отказа лаборатории принять образец к исследованию. Любая гемолитичная проба считается заведомо некорректной.

2. Перенос образца крови в пробирку с реагентами обусловливает необходимость точного дозирования, при выдавливании крови поршнем часто пробирка переполняется.

3. Манипуляции с открытой иглой несут риск ранения персонала контаминированной иглой.

Использование специального держателя для безопасного переноса крови из шприца в пробирку позволяет избежать этих проблем.

Держатель для переноса крови из шприца в пробирку из линии продукции VACUETTE предназначен для корректного переноса проб крови из шприцев. Конструкция держателя исключает риск травмы медицинского персонала и облегчает перенос крови без дополнительных манипуляций. Держатель соответствует рекомендациям H3-A5 CLSI (Институт клинических и лабораторных стандартов). Выполните следующие действия: наберите пробу крови в шприц, используя процедуру, принятую в Вашем медицинском учреждении (рис. 2, а),

вставьте пробирку в держатель для переноса крови из шприца в пробирку и надавите, чтобы игла держателя проколола пробку (рис. 2, б),как только проба перестанет поступать в пробирку, осторожно выньте пробирку из держателя, продолжая удерживать его другой рукой (рис. 2, в).

Кроме того, при исследовании ряда показателей возможны другие ошибки, связанные с невыполнением специальных требований к преаналитическому процессу для данного параметра.

1. Определенное время взятия крови. В некоторых случаях кровь необходимо брать в определенное время: при приеме некоторых лекарственных препаратов, натощак и/или вследствие суточных колебаний биологических параметров (циркадного ритма). Важно, чтобы взятие таких проб производилось в течение строго установленного промежутка времени. Следует дать необходимые указания персоналу, проводящему венепункции, чтобы он точно соблюдал эти правила.

Примеры исследований, при которых требуется взятие крови в определенный промежуток времени:

— исследования показателей, изменяющихся в течение суток (например, глюкоза, кортикостероиды и другие гормоны, железо сыворотки крови);

— мониторинг терапии (например, протромбиновое время, АЧТВ, концентрация салициловой кислоты, дигоксина и других лекарственных препаратов).

Во многих из перечисленных ситуаций необходимо точно записывать на бланке направления дозу препарата и время его последнего приема, а также время взятия крови.

2. Особенности взятия крови для отдельных исследований:

— определение содержания алкоголя в крови. При взятии пробы для определения содержания алкоголя в крови дезинфекцию места венепункции следует проводить не содержащим спирт веществом (например, мылом);

— образцы для культивирования крови. При взятии, транспортировке и хранении образцов для культивирования крови необходимо соблюдать определенные временные и температурные условия. Кроме того, существуют различия в объеме крови, необходимой для культивирования. Обычно на один анализ необходимо взять 10-20 мл крови взрослого и 1-2 мл крови новорожденного;

— микроэлементы. В линии продукции VACUETTE представлены специальные пробирки для определения концентрации микроэлементов.

3. Особенности взятия крови с помощью катетеров. Существует ряд систем, качество которых имеет большое значение при проведении лабораторной диагностики у пациентов в клиниках ургентных состояний. В первую очередь это касается катетеров и фистул.

Постоянные катетеры обычно устанавливаются пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, получающим массивную инфузионную терапию. Взятие проб крови из постоянных катетеров может привести к ошибочным результатам исследований из-за неполного промывания всей длины катетера. Это приводит к контаминации образца лекарственными средствами и/или разбавлению образца крови (рис.3).

Перед взятием пробы нужно удалить из катетера достаточное количество крови, чтобы быть уверенным, что проба не разбавлена и не контаминирована. Объем удаляемой крови зависит от внутреннего объема конкретного катетера. Для исследования системы гемостаза кровь рекомендуется сливать в количестве не менее 6 объемов катетера (5-7 мл), для других исследований — не менее 2 мл.

Если пациенту в экстренной ситуации при неотложной терапии установлена игла-бабочка с металлической силиконизированной иглой для внутривенного введения лекарственных препаратов или для взятия крови, то ее можно оставлять в вене на срок от 36 до 48 ч. Иглы-бабочки системы VACUETTE компании «Greiner Bio-One» (Австрия) предназначены для взятия венозной крови у детей и пациентов с труднодоступными венами для проведения быстрой и безболезненной венепункции. В линии продукции VACUETTE для взятия венозной крови есть как стандартные иглы-бабочки, так и иглы-бабочки SAFETY с механизмом защиты от укола иглой (рис. 4).

Если пациенту внутривенно вводятся растворы, по возможности не следует брать кровь из этой же руки. Показано, что кровь, взятая проксимальнее места внутривенной инфузии, разбавлена вводимым раствором. Кроме того, раствор может содержать исследуемый аналит. Результаты исследования крови в этом случае будут ошибочными. Необходимо найти место для взятия крови на другой руке. Иногда внутривенная инфузия может проводиться с обеих рук.

Удовлетворительные образцы могут быть получены при взятии крови дистальнее места внутривенной инфузии. Для этого рекомендуется следующее:

— отключить капельницу как минимум за 2 мин до венепункции;

— наложить жгут дистальнее места инфузии;

— выбрать вену, в которую не проводится инфузия;

— провести венепункцию.

На бланке направления должно быть отмечено, что этот образец брался из руки, в которую проводилась внутривенная инфузия.

Если вены недоступны, рекомендуется взять капиллярную кровь.

Из-за возможного возникновения ошибок при исследованиях следует избегать взятия крови из места внутривенной инфузии в течение первых 2 сут после ее отмены (рис. 5).

В заключение следует отметить, что в данной статье мы рассмотрели только некоторые вопросы, влияющие на преаналитический этап. Проблемы, связанные с преаналитическим этапом лабораторных исследований, не могут быть решены одним сотрудником и требуют совместных действий врачей, медицинских сестер и другого персонала лаборатории, участвующих в рабочем процессе лечебного учреждения. Надеемся, что рассмотренные выше ошибки, которые возникают при работе с вакуумными пробирками, и способы их решения, а также особенности взятия венозной крови позволят читателям произвести правильную оценку и повысить качество исследований.

Венепункция является одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых в ежедневной анестезиологической практике. Но иногда в процессе взятия крови у пациента может возникнуть стреляющая, иррадиирущая боль выше или ниже места пункции.

Похожий случай возник с 27-летним мужчиной, перенесшим венепункцию правой локтевой ямки иглой 20-го калибра при взятии крови на рутинные тесты. Во время взятия крови у пациента возникла стреляющая боль, похожая на электрический удар, распространяющийся по латеральной стороне предплечья: от локтевой ямки проксимально к правому латеральному запястью и основанию правого большого пальца. После окончания венепункции и извлечения иглы из вены боль постепенно исчезла.

Через 24 часа пациент снова заметил стреляющую боль, которая оценивалась по 11-бальной визуальной аналоговой шкале (VAS) как 8/10 (0=отсутствие боли, и 10=сильная боль) в правом дистальном латеральном отделе руки, в правом латеральном запястье и в основании большого пальца, сопровождаемая парестезиями. Боль усиливалась при сгибании в локтевом суставе, продолжалась несколько секунд и исчезала после прекращения сгибания руки. Интервальные осмотры через 24 часа и 7 суток после происшествия не выявили гематомы и местных признаков инфекционного воспаления.

В данной статье авторы пишут о том, что была проанализирована литература, согласно которой 70%, 90% и 96% повреждений нервов, связанных с венепункцией, восстанавливаются в течение 1, 3 и 6 месяцев.

Пациенту предоставили консультацию, и при последующем наблюдении было зафиксировано, что дизестезия уменьшилась примерно через 3-4 недели после первоначальной травмы; сообщений о сохраняющихся неврологических последствиях больше не поступало.

Авторами статьи отмечено, что до настоящего времени литературных данных о подобных повреждениях было достаточно мало. Эти повреждения характеризуются стойким жжением, стреляющей болью, болью электрического типа или парестезией в определенном отделе периферического нерва, которая начинается сразу же, пока игла находится на месте прокола, или может появиться через несколько часов после этого. Как правило, данные анамнеза во время процедуры свидетельствуют о сложной флеботомии (например, многократных попытках попасть в вену), травматической или септической (например, образование гематомы или, реже, абсцесса). Частота возникновения повреждения нервов среди доноров крови была описана между 1 на 21 000 и 1 на 26 000 венепункций, но большинство из них проходило спонтанно. Описаны хронические инвалидизирующие случаи (1 на 1,5 миллиона венепункций); необратимые повреждения были зарегистрированы у 87% пациентов, которым требовалась помощь специалистов по обезболиванию. При этом в 24% случаев на месте прокола была / была зафиксирована гематома.

Нервы в локтевой ямке классически располагаются сразу под венами и в непосредственной близости от них, что делает их уязвимыми во время флеботомии; также существует большой диапазон анатомических вариаций. Именно поэтому даже не травматичная, удовлетворительная венепункция может напрямую повредить эти нервы. Медицинский персонал должен знать об этом возможном осложнении, диагнозе и прогнозе, чтобы адекватно консультировать пациентов в случае возникновения таких повреждений.

Мнение специалиста:
Медработник, берущий кровь, должен уметь различать обычный дискомфорт и неординарную или чрезмерную боль. Ни при каких обстоятельствах нельзя продолжать венепункцию, если у пациента возникла стреляющая или похожая на удар током боль, иррадиирующая выше или ниже места пункции.

Статистика Онлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0

ВНУТРИВЕННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Препараты вводят струйно через инъекции и в виде инфузий — вливания. Внутривенная терапия — это асептическое введение через иглу в вену жидкостей: лекарственных препаратов, электролитов и питательных смесей. Цели: восстановление объема циркулирующей крови, нормализации водно-электролитного баланса и кислотно- щелочного равновесия организма; устранение явлений интоксикации при инфекционной патологии и отравлениях; введение в организм лекарств для их быстрой абсорбции; переливание крови (трансфузия). При внутривенных вмешательствах используют следующие растворы: изотонический раствор натрия хлорида, растворы глюкозы (5%, 10%, 40%), соды (2 — 4%), кровь, кровезаменители. Внутривенные растворы различают: изотонические; гипотонические; гипертонические. Тип раствора выбирает врач в зависимости от электролитного баланса пациента. Изотонические растворы — соответствуют концентрации водным средам организма, обеспечивают нормальный объем жидкости в теле человека, не меняя их концентрацию или электролитов. Нормальный физиологический раствор — 0,9% водный раствор поваренной соли (изотонический раствор). Гипотонический раствор — концентрация солей обычно ниже нормальных жидких сред организма. Гипертонические растворы — концентрация солей выше жидких сред организма (10% раствор хлорида натрия). ВНУТРИВЕННЫЕ ИНЪЕКЦИИ Рекомендации для медсестры: Объем вводимого препарата до 20.0 мл. Угол введения иглы — 15 градусов. Положение пациента — сидя, лежа. Места для инъекции: вены локтевого сгиба, предплечья, тыла кисти, стопы. При введении препарата на физрастворе или глюкозе (20 — 40%) в шприц набрать сначала лекарство, а затем — растворитель для максимального перемешивания. Необходимы емкости с дезинфектантом для обработки материала. Жгут накладывать: в средней трети плеча на салфетку или рубашку; при сохраненной пульсации лучевой артерии; в целях контурирования вен на время не более двух минут. Извлекать иглу без давления, прижимать шариком место пункции не менее 1 минуты и только затем сгибать руку в локте. Немедленное сгибание руки ведет к развитию гематомы в следствии «ухода» отверстия в стенку вены в глубь ткани. 9. Венепункцию обычно проводят в два приема: вначале прокалывают кожу параллельно вене, а затем вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно проводить одномоментно. Венепункция — прокол стенки периферической вены, наиболее распространенное из инвазивных вмешательств. Надежность венепункции определяется: квалификацией и опытом медсестры; технологией взятия (включая утилизацию игл). Типичные ошибки при венепункции: Длительное наложение жгута. Быстрое извлечение иглы из вены. Выполнение внутривенной инъекции в области локтевого сгиба Приготовить: шприц с препаратом в упаковке/стерильном лотке, ватные шарики, кожный антисептик, жгут, перчатки, емкости для отходов класса Б и класса А, дезраствор. Последовательность действий: Обработать руки, надеть перчатки. Усадить или уложить пациента, рука в разогнутом состоянии ладонью вверх, под локоть подложить валик. Наложить жгут на салфетку в области средней трети плеча. Попросить пациента поработать кулаком и зажать его. Обработать перчатки антисептиком. Приготовить три ватных шарика, смоченных антисептиком, взять в левую руку. Взять шприц в правую руку — указательным пальцем фиксировать канюлю иглы, остальными охватить цилиндр сверху. Контурировать вену. Последовательно обработать кожу двумя шариками: первым — большую зону и сбросить его, вторым — непосредственно место пункции и сбросить его, третий — зажать под пятым пальцем левой руки. Фиксировать большим или указательным пальцем левой руки пунктируемую вену, смещая ее к периферии. Пунктировать вену под углом 15 градусов срезом иглы вверх до ощущения «провала» («пустоты»), продвигая по току крови на 1 — 1,5 см. Аспирировать (потянуть) поршень на себя до появления в шприце крови (игла в просвете вены!). Ослабить жгут левой рукой, попросить пациента разжать кулак. Левой рукой надавить на поршень, не перекладывая шприца, медленно ввести препарат. Приложить ватный шарик к игле, осторожно извлечь иглу, прижать шарик к месту венепункции на 30-60 секунд. Через минуту попросить пациента согнуть руку в локте. Промыть шприц от баластных веществ, заполнить его дезинфектантом и положить в емкость для отходов класса Б. Через 3 — 5 минут сбрось шарик в дезинфектант. Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки. Наблюдать за пациентом. Зафиксировать выполнение манипуляции. При выполнении внутривенной инъекции в палате сестра сбрасывает отработанный материал в специально приготовленные контейнеры.

Календарь «  Июнь 2023  » Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс       1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Версия для печати

Случайная инфузия мимо вены — как выявить и что делать?

Вероятность инфильтрации и экстравазального введения значительно уменьшается, если медицинская сестра понимает причины этих явлений, правильно выбирает вену для пункции или катетеризации и оборудование, а также тщательно следит за пациентом.

В соответствии со стандартами сестринской практики, инфильтрацией называется непреднамеренное введение раствора лекарственного средства в ткани, окружающие вену. Такие лекарственные средства могу вызывать раздражение окружающих тканей, если они окажутся в подкожной клетчатке, если же они выливаются на кожу, может развиваться контактный дерматит. Экстравазация — это введение значительного количества раствора лекарства мимо вены, и в некоторых случаев она сопровождается даже тканевыми некрозами.

В связи с этим, надо помнить, что некоторые растворы лекарственных средств не предназначены для ведения в периферические вены. Инфильтрация и экстравазация возникают чаще всего тогда, когда катетер не полностью находится в просвете вены, или же в стенке вены есть разрыв, который способствует утечке раствора. Причины этого явления:

• Катетер введен в вену неправильно;
• Вена повреждена, вокруг имеется отек клетчатки, который препятствует правильному току крови, раствор задерживается и вытекает в окружающие ткани;
• Внутри вены или вокруг катетера формируется тромб, который задерживает раствор, он выходит в окружающие ткани. Также при этом развиваются флебит или тромбофлебит;
• Катетер прокалывает или развивает противоположную стенку вены, что также может сопровождаться флебитом или тромбофлебитом;
• Катетер вытягивается из просвета вены при движении пациента или вследствие ненадежной фиксации.

Хотя чаще всего инфильтраты и экстравазаты возникают при инфузии в периферическую вену, эти осложнения могут развиваться и при использовании центральных венозных катетеров и имплантируемых портов. В этом случае последствия могут быть катастрофическими вследствие большого объема используемого раствора, и еще потому, что эти устройства используются для введения концентрированных и вязких растворов.

В большинстве случаев инфильтраты не приводят к тяжелому поражению тканей, но для пациента они очень некомфортны. Также приходится удалять катетер из вены и устанавливать новый, что может уменьшить число потенциально доступных вен, отнимает время и увеличивает затраты.

Самые серьезные последствия наступают, когда вне просвета сосудов оказываются раздражающие растворы, например, содержащие кальций, калий или препараты для химиотерапии. Повреждение тканей может напрямую зависеть от рН раствора: сильно щелочные или кислые растворы вызывают самые настоящие химические ожоги. Значительно концентрированные лекарственные препараты могут даже вызывать некроз тканей.

Степень повреждения при инфильтрации или экстравазации может зависеть от того, как быстро будут предприняты все меры, так как даже небольшое количество жидкости создает компрессию и повреждение. При раннем выявлении и лечении инфильтратов и экстравазатов можно предупредить повреждение нервов и тканей, и предупредить хирургическое вмешательство. Неспособность своевременно распознать эти осложнения может привести к стойкой деформации, и потере функции, даже в том случае, если пациенту будет проведена реконструктивная операция. Часто такие ошибки заканчиваются судебным процессом.

Чтобы избежать проблем, нужно быть настороженным в отношении признаков и симптомов инфильтрации и экстравазации, которые включают в себя:

• «Надутую» кожу, которая выглядит блестящей, натянутой и плотной;
• Отек в месте введения иглы или катетера;
• Холодная наощупь кожа;
• Дискомфорт;
• Замедление или прекращение инфузии;
• Утечка раствора лекарственного препарата вокруг места введения или под повязкой;
• Если над местом инфузии наложить жгут, инфузия не прекращается;
• Нет тока крови по катетеру, если пережать вену и опустить пакет с раствором (наличие крови не исключает инфильтрацию).

Дискомфорт и жжение при инфузии раздражающего или вязкого раствора может указывать на повреждение сосуда. Жалоба на боль в месте установки катетера или иглы в вену — это основной признак того, что нужно быстро вмешиваться. В этом случае необходимо принять следующие меры:

• Прекратить инфузию;
• Если нет противопоказаний, установить катетер в вену на другой руке;
• При инфильтрате — наложить компресс, если произошла экстравазация, особенно хлорида кальция — срочно приглашайте врача.

До введения вязкого, могущего вызвать сужение сосуда, или токсичного раствора лекарственного средства, необходимо знать, какие нейтрализующие вещества (антидоты) применяются при экстравазации и инфильтрации.

Для предотвращения инфильтрации, нужно выбирать подходящую вену. Выбирайте гладкую и упругую вену, которая не похожа на веревку с узлами. Избегайте сгибательных поверхностей суставов, так как здесь смещение катетера происходит особенно часто. Если такое место — единственное, куда можно установить катетер, используйте шину. Если пациент в сознании, инфузия долгая, а ему хочется двигаться, и например, читать книжку, то лучше избегать использования вен кисти.

Чаще всего оптимально катетеризировать вены предплечья, особенно внутренней его части. Кости — это естественная шина, вены достаточно хорошо фиксированы, поэтому вероятность смещения катетера значительно уменьшается.

Начинайте выбирать вену на предплечье так низко, насколько это вообще возможно (не стоит использовать место сделанной недавно венепункции), но не стоит ипользовать вены на внешней поверхности предплечья около запястья, так как там близко проходят нервы. Лучше не использовать вены внутренней части ниже локтя (антекубитальная ямка) — инфильтрацию в этой зоне очень легко просмотреть и она бывает немаленькой. При значительно инфильтрации в антекубитальной ямке жидкость сдавливает важные анатомические структуры и может привести к повреждению нервов и некрозу тканей.

Чтобы раствор лекарственного препарата максимально смешивался с кровью, выбирайте катетер минимально возможного диаметра, это позволит крови смешиваться с инфузатом, и обеспечить его адекватное разведение.

Всегда водите иглу срезом вверх, чтобы уменьшить риск сквозного прокола вены, тщательно фиксируйте катетер, чтобы он не смещался, особенно у детей и пожитых.

После того, как врач установит катетер в центральную вену, или медсестра — периферическую, место пункции проверяют каждые час-два, особенно если проводится длительная инфузия. Убедитесь, что место пункции вены хорошо видно (лучше применять прозрачные заклейки, а не марлевые салфетки).

Регулярно проверяйте, не появилось ли напряжения и отека в месте введения катетера. Спрашивайте пациента, нет ли боли, если говорить он не может, проверяйте место пункции чаще. Если вы заметите инфильтрацию или экстравазацию, сразу же прекращайте инфузию, и проверяйте, что произошло. Если инфильтрат большой, или раствор был раздражающий — немедленно зовите врача. Если катетер остался на месте, можно попробовать шприцом аспирировать часть попавшей в ткани жидкости, также через катетер можно вести антидот.

После удаления катетера больную руку надо держать в приподнятом положении (например, на подушке), и приложить холодный компресс, если это лекарства для химиотерапии — то теплый компресс. Если появляется некроз (обычно через 2-3 суток), может быть необходимой консультация хирурга.

Как документировать осложнения инфузионной терапии

Во-первых, нужно измерить участок измененных тканей, чтобы потом можно было оценить эффективность лечения. Обязательно нужно отслеживать состояние кожи и мягких тканей, чтобы избежать тяжелых осложнений, также это помогает оценить качество медицинской помощи.

Применение устройств для фиксации конечности, особенно в детской и гериатрической практике, может давать удивительные результаты: частота смещения катетеров может снизиться до нуля, и не будет тяжелых последствий. Соблюдение описанных выше несложных приемов может предотвратить осложнение. Ну а если оно все-таки возникло, то последствия можно сделать минимальными, если быстро и адекватно реагировать на случившееся.

Отдельно — о центральных венозных катетерах и имплантируемых портах

В соответствии с международными стандартами, раствор лекарственного средства, имеющий рН менее 5 и более 9, не должен вводиться через периферические вены. Например, это — ванкомицин (pH, ∼2.4) и фенитоин (pH, ∼12). То же самое касается и растворов, содержащих более 5% гидролизата белков, или 10% глюкозы.

Поскольку экстравазация такого раствора может иметь катастрофические последствия, то все их вводят через центральный венозный катетер или имплантируемый порт. Если приходится однократно вводить такой раствор в периферическую вену, то его вводят через толстый катетер, через боковой порт во время инфузии физиологического раствора, предпочтительнее иметь отдельный катетер для таких целей.

При введении вязкого или раздражающего раствора через центральный венозный катетер, всегда следует проверять обратный ток крови по катетеру, и часто делать это повторно во время инфузии. Если обратного тока крови нет, то это можно указывать на выход катетера из просвета вены, и утечке раствора в окружающие ткани. Также может быть тромбоз катетера — в этом случае срочно останавливайте инфузию и зовите врача во избежание тяжелых последствий.

Иногда врач проводит контрастное исследование под контролем рентгена, чтобы убедиться в проходимости катетера и может растворить тромб.

Если венозный доступ осуществляется через имплантируемый порт, важно выбирать иглу адекватной длины, чтобы она не выскочила из порта, и раствор не ушел бы в окружающую клетчатку. Если же игла окажется слишком длинной, то это может привести к повреждению мембраны порта, в результате чего экстравазация будет происходить уже через мембрану.

Когда инфузия лекарственного средства проводится через имплантируемый порт, нужно часто осматривать место установки порта, как и при работе с периферическим венозным катетером, чтобы своевременно выявить любую утечку или отек подкожной клетчатки рядом с портом. Если пациент жалуется на ЛЮБОЙ дискомфорт, немедленно прекращайте инфузию и посмотрите, что случилось. При подозрении на проблемы с портом — срочно зовите врача. Иногда порт может отсоединяться от катетера, и в этом случае пациенту нужна немедленная операция.

Шкала оценки инфильтравии в месте инфузии (Journal of Infusing Nursing, 2006)

0 баллов — нет никаких симптомов
1 балл — напряженная кожа, отек до 2.5 см в диаметре, холодная наощупь кожа, боль может быть, а может и не быть
2 балла — Кожа натянута, отек от 2 до 12 см в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль может быть, а может и не быть
3 балла — кожа напряжена и просвечивает, большой отек — больше 15 см, в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль средняя или умеренная, может быть онемение
4 балла — Кожа напряжена, просвечивает, плотная, может быть даже повреждена, обесцвечена, имеется выраженный отек, более 15 см, в любом направлении, отек глубокий, есть нарушения кровотка, боль от умеренной до выраженной, могут быть синяки

К последней, самой тяжелой степени инфильтрации, также относится утечка любого препарата крови, раздражающего или очень вязкого раствора.

Список литературы

1. Hadaway LC. Preventing extravasation from a central line. Nursing2004. 34(6):22-23, June 2004.
2. Hadaway LC. Reopen the pipeline for I.V. therapy. Nursing2005. 35(8):54-63, August 2005.
3. Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing. 29(1S):S1-S92, January/February 2006.
4. Khan MS, Holmes JD. Reducing the morbidity from extravasation injuries. Annals of Plastic Surgery. 48(6):628-632, June 2002.
5. Luke E. Mitoxantrone-induced extravasation. Oncology Nursing Forum. 32(1), January 2005. http://www.ons.org/publications/journals/ONF/Volume32/Issue1/
6. Stranz M. Adjusting pH and osmolarity levels to fit standards and practices. JVAD. 7(3):12-17, Fall 2002.
7. Weinstein S. Plumer’s Principles and Practices of Intravenous Therapy, 8th edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2006.